T, IL

. xamen des signes d'après lesquels on doit prononcer si l'enfant renfermé dans le sein de sa mère est vivant ou mort.

Cet examen esl aussi difficile qu'il est important. Pour se convaincre combien doivent être quelquefois incertains les signes d'après lesquels on doit prononcer si lenfant est vivant ou mort, il suffirait de se rappeler l'embarras où l’on se trouve quelquefois lorsqu'il s’agit de décider si l'enfant qui vient de naître dans un état de stupeuret d’immobilité est réellement morl,ous’il présente seulement les apparences de la mort, quoique l'irritabilité existe encore chez lui : cependant, de tout temps les accoucheurs ont connu que l'étude des phénomènes qui attestent si l’enfant qui vient de naître est vivant ou mort, mérite la plus grande attention , et n’ont rien négligé pour dissiper ces doutes. En effet ? celte connaissance influe sur la détermination des dispositions eiviles relatives aux successions. Si, lorsqu'on peut voir et toucher l'enfant, il est si dificile de distinguer celui qui est asphyxié de celui qui est réellement mort, combien ne doit-on pas craindre de se tromper lorsqu'on est obligé de porter son jugement en ne touchant que quelques points de sa surface, comme cela arrive toujours lorsque le bassin est rétréci au point d'exiger une opéralion extrême pour extraire l'enfant! Aussi plusieurs exemples apprennent qu'il est quelquefois arrivé à des accoucheurs de se tromper sur l’état des enfans, et d'appliquer sur eux des crochets , parce que des apparences assez bien fondées les portaient à les regarder comme moris , quoique , après avoir élé arrachés du sein de leur mère, ils aient encore pu agiter leurs membres et pousser même des gémissemens.

Il est des signes qui font présumer que l'enfant est vivant ou mort pendant le cours de la grossesse ; il en est d’autres qui font connaître ce même état de vie ou de mort pendant le travail même de Penfantement.

On juge communément que Vente est vivant pendant le cours de la grossesse, lorsque le ventre de la femme s’accroît progressivement, lorsqu'elle jouit d’une bonne santé , qu’elle sent, après le quatrième mois, les mouvemens de l’enfant , ou que l'accoucheur croit les distinguer en appliquant une main sur l'abdomen ; Mais ces signes, qui paraissent d’abord très-décisifs , PEU-

DE L'ACCOUCHEMENT APTIFICIEL. 3

vent cependant quelquefois induire en erreur : il n’en est aucun qui ne puisse se rencontrer lorsque l'enfant est mort, quelque: fois même lorsqu'il n’existe qu’une fausse grossesse.

Le volume du ventre peut s’accroitre progressivement après la mort de l'enfant, et même dans les cas où la grossesse est produite par des substances étrangères à la conception. De deux femmes dont l'enfant est vivant, l’une est bien portante , et l’autre est en proie à différentes infirmités : labsence des niouvemens ne prouve pas que l'enfant est mort: En traitant du toucher , j'ai fait observer que les mouvemens pouvaient n'être pas perçus par la femme pendant le cours de la grossesse, quoique l'enfant fût bien portant. Les femmes hystériques peuvent au contraire éprouver des mouvemens assez ressemblans à ceux d’un enfant pour leur en imposer, ét même à l’accoucheur qui ; pour porter son jugement, se bornerait à l’application de la main sur l’abdomen: J'ai été témoin plusieurs fois que des femmes qui ont mis au monde des enfans putréfiés ; ont cru quelquefois les sentir remuer peu de temps avant d’accoucher:

Quelle que soit la cause qui donne la mort à l'enfant pendant le cours de la grossesse, comme un coup, une chute , ou bien une maladie dont la femme serait atteinte pendant la durée de la gestation ; comme convulsions, pléthore sanguine, il se mani: feste ordinairement dés signes que l’on a regardés comme propres à indiquer que l'enfant a perdu la vie. Quand ces signes commémoratifs pourraient prouver que l’enfant est mort lorsque cet ac:

cident survient quelque temps avant laccouchement , ils ne pourraient pas le faire connaître quand il ne paie que pendant le travail de lenfantement.

Si l'enfant périt pendant la grossesse ; et que la femme tarde quelque temps à s’en délivrer , elle: éprouve un sentiment de pesanteur dans lutérus, dont il est peut-être difficile de rendre raison : d’après eelle sensation seule de pesanteur , un grand nombre de femmes ont coutume de prédire que leur enfant est mort ; et qu'elles sont menacées d’avortement. Lorsqu’elles se couchent sur le côté ; l’enfant en s'y portant y exerce une percussion qu’elles comparent à la sensation qu’elles ressentiraient si un corps étranger tombait sur cette partie; le mouvement de ballottement devient plus sensible, et en même temps plus incommode : la femme ne ressent plus les mêmes mouvemens qu'auparavant

4 DE L'ACCOUCHEMENT APTIFICIEL.

son ventre s’affaisse ; le plus communément les seins deviennent douloureux, et se gonflent pendant quelques jours ; mais ils ne tardent pas à S’aflaisser comme l’abdomen : bientôt après son visage pâlit, son-regard est languissant et abattu ; ses yeux sont caves ; et.ses paupières bordées d’un cercle livide et comme plombé ; par la suite elle éprouve des nausées , des vomissemens , des syncopes, des lassitudes spontanées; chez d’autres femmes, il survient des bâillemens; des maux de tête, des bourdonnemens et des tintemens d’oreilles ; la plupart sont tourmentées d’une fièvre lente pendant tout le temps qu'elles conservent leur enfant mort:

Quoique le plus grand nombre de ces phénomènes se manifestentiassez constamment lorsque l’enfant perd la vie, si la mère le conserve encore quelque temps, ils ne peuvent cependant pas servir à prouver sa mort, de manière à ne laisser aucun doute, puisqu'on les voit survenir à la suite d’une chute , d’une agitation considérable, qui menacent la femme d’avortement , quoiqu’elle ne laisse cependant pas, dans quelques cas, d’accoucher à terme et d'un enfant vivant : on peut seulement conjecturer d’après ces signes que l'enfant est mort. Il résulte de là qu’il serait téméraire d’imiter la conduite de ceux qui veulent que lon accouche la femme dès que lon croit que l'enfant est mort, parce qu'ils craignent qu'ilne vienné à se putréfier dans la matrice, et qu'il ne donne lieu à des accidens qui pourraient causer la mort de la mère. ax % Quelques-uns des sighes qui se manifestent dans le temps de Faccouchement sont un peu moins équivoqués ; mais parmi ceux dont on a fait mention, il en est de très-incertains, comme la couleur des eaux , que l’on croit être troubles et fétides lorsque Penfant est mort; l’irrégularité des douleurs et leur lenteur, la sortie du méconium. Les eaux peuvent être claires , quoique l’enfant soit mort ; et dans les cas où il est bien portant, elles sont quelquefois d’une couleur foncée , et plus ou moins fétides : l'irrégularité des douleurs et leur lenteur peuvent avoir lieu lorsque l'enfant est vivant comme lorsqu'il est mort; la sortie du mécohium peut dépendre de la présence des fesses à l’orifice de la matrice , quoique lenfant soit vivant.

Les signes qui se déduisent de l'état où se trouve la partie qui se présente à l’orifice de la matrice méritent beaucoup d’atten-

tion, parce qu’ils sont les moins équivoques de tous. Je suppose que la tête se présente (et ce que je vais dire de cette partie est également applicable à toutes les autres }: si l'enfant est vivant , 1l se forme sur la tête, qui est pressée contre la marge du bassin pendant les efforts du travail, une tuméfaction plus ou moins considérable , laquelle est toujours en proportion de la difficulté qu’elle éprouve à s'engager à raison de l’étroitesse du bassin , en supposant que la somme des forces expulsives soit la même. Cette tumeur élastique ne pourrait pas survenir si l'enfant était mort une seule minute avant l'écoulement des eaux : le gonflement qui survient à la suite d’une ligature appliquée sur une partie suppose qu’elle est vivante. Si cette tuméfaction augmente pendant le cours du travail, il est certain que l'enfant jouit encore de la vie.

Mais on ne peut pas regarder , avec Levret, l’absence de cette tumeur comme un signe certain de la mort de l'enfant; car les contractions de la matrice peuvent n'être pas assez fortes pour appliquer le corps de l'enfant contre le rebord du bassin ; cette ‘tumeur peut aussi cesser d'augmenter sans que l'enfant ait perdu la vie, comme le prétend Levret : pour cela, il suflit que les dou leurs se ralentissent; la tumeur , dans ce cas , ne peut pas augmenter ni conserver son élasticité, parce qu'il n'y a point de ligature , ni de la part du détroit supérieur , n1 de la part de l’orifice de la matrice.

Lorsque l'enfant vient à périr pendant le cours du travail, cette tumeur s’amollit et devient flasque; mais la perte de l'élasticité dont jouissait auparavant celte tumeur ne caractérise pas cerlainement l’état de mort : outre que ce défaut d’élasticité peut tenir à la cessation ou à la diminution des douleurs, l’épanchement des fluides, qui n'étaient auparavant qu'infltrés, peut donner lieu à cette flaccidité; cette mollesse peut dépendre de la rupture de quelques vaisseaux sanguins , qui donne lieu à une tumeur sanguine.

On cherche à exciter les mouvemens de l'enfant ; avec la main trempée dans l’eau froide, on presse la-matrice à travers les tégumens du bas-ventre : la gêne qu'il éprouve, s’il est encore vivant, le sollicite à exercer quelques mouvemens. Tandis qu'avec une main on presse la matrice en dehors, on peut, avec quelques doigts de l’autre, la presser en dedans; on agite la matrice en

6 DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL.

iout sens afin de déterminer l'enfant à se mouvoir. Quoiqu’on ne puisse pas réussir à exciter les mouvemens du fœtus, on ne peut cependant pas en conclure avec certitude que l'enfant est mort, puisqu'on a vu des femmes chez lesquelles il était impossible de les exciter, de quelque manière que l’on s’y prit, à diverses époques de la grossesse ; d’ailleurs , après l'écoulement des eaux, l'enfant est comprimé par la matrice, et il ne peut plus mouvoir ses membres.

On a conseillé d'introduire la main dans la matrice quand on le peut, et d'appliquer les doigts sur la région du cœur s'ils peuvent y parvenir, afin d’en exciter les mouvemens, de toucher le cordon s’il est à la portée du doigt, pour s'assurer si les pulsations se soutiennent et s’il conserve sa chaleur; de porter un doigt dans la bouche pour reconnaître les mouvemens de la langue : ces parties se présentent rarement à l’orifice de la matrice, ee qui est cependant nécessaire pour que l’on puisse explorer ces régions au moyen du doigt. Lors même que l’on viendrait à bout de toucher la région du cœur , d'introduire le doigt dans la bouche , cel examen ne pourrait éclairer que faiblement l’accoucheur dans le diagnostique qu'il doit porter sur l’état de vie ou de mort de l'enfant. On ne peut reconnaitre si le cordon ombilical conserve encore des pulsations qu’autant qu'il forme une anse qui sort au dehors. Dans les cas où un moyen extrême devient nécessaire pour terminer l'accouchement, l’étroitesse du bassin ne permet pas ordinairement d'introduire une main dans la matrice. On doit cependant se garantir de l'erreur de Levret, qui regardait Les opérations extrêmes que lon pratique sur la mère comme contre-indiquées toutes les fois qu’il était possible de porter la main dans la matrice ; l'opération césarienne , ou la section du pubis, peuvent encore êlre nécessaires , quoique la main puisse parvenir au-dessus de la marge du bassin.

Lorsqu'il s’agit de décider si un enfant est vivant ou non, on peut s’aider des indices fournis par le stéthoscope. Il: est vivant si on.entend bien les battemens de son cœur; mais si l’on n’entend rien, on doit rester dans le doute. La faiblesse du fœtus suflit pour donner lieu à Ja suspension de ces mouvemens. Aucun symplôme, pris en particulier, ne caractérise d'une manière certaine la mort de l'enfant ; ce n’est que d’après la réunion du plus grand nombre d’entre eux que l’on est autorisé à agir

comme s'il était mort. La putréfaction seule est un signe pathognomonique de la mort de l'enfant ; on reconnait qu’elle existe par la réunion des signes suivans : lorsque les eaux sont troubles, bourbeuses , chargées de méconium , les os du crâne trèsmous, la peau qui les couvre très-lâche et comme pendante ; que lépiderme se détache et reste appliqué sur le doigt; que Von rencontre une espèce de poche remplie d’une eau roussâtre, la mort de l'enfant est certaine. La chute de l’épiderme, si ce signe existait seul, ne pourrait pas être regardée comme un indice certain de fa mort de l'enfant : la maladie vénérienne , quand le fœtus en est affecté depuis long-temps dans le sein de sa mére, peut altérer l'épiderme et le disposer à se détacher : souvent ces enfans , quoique encore vivans, naissent avec des points de la surface de leur corps, plus ou moins étendus , dépourvus d'épiderme ; on le voit s’enlever par le simple contact des langes qui enveloppent ces enfans.

Mais tous ces signes ne peuvent pas avoir lieu si l'enfant n’est mort qu'a l’époque de l'accouchement : lorsqu'il ne perd la vie que dans ce dernier moment , ce n’est qu’avec la plus grande réserve que l’on doit prendre un parti; car sa mort n'apporte pas dans le premier instant des changemens bien sensibles. Lorsqu'il s’agit de décider , dans ce cas, si l'enfant est vivant ou mort, il vaut mieux , par timidité, traiter comme vivant celui qui est mort, que de regarder témérairement comme mort celui qui serait encore vivant. On ne peut cependant pas attendre, pour prendre un parti, que la putréfaction, qui est le seul signe infaillible de mort, survienne : en attendant la réunion des signes qui indiquent qu’elle a lieu , on exposerait la vie de la mére Si l'enfant n’était mort que pendant le travail de Paccouchement. Souvent même, quoique la mort du fœtus ait précédé de plusieurs jours l'époque de sa sortie, la putréfactiou ne s’en empare pas : on à vu des enfans se conserver presque dans leur état naturel au milieu des eaux de l’amnios pendant plusieurs mois; d’autres se sont comme desséchés. Puzos cite l'exemple d’un fœtus qui s’est conservé intact dans les eaux de l’amnios, quoiqu'il fût mort depuis six mois. J’ai aussi été témoin qu’un enfant s'est ainsi conservé intact pendant trois mois au moins depuis sa mort : la femme était à la fin du neuvième mois de sa grossesse, et l'enfant out au plus de cinq mois à cinq mois et demi,

comme le prouvait non - seulement sa couleur, sa longueur et son développement, mais encore le point de l’abdomen où se trouvait le milieu du corps , qui était très-rapproché de l’extrémité sternale , en mesurant l'enfant, après l'avoir étendu , du sommet de la tête à la plante des pieds.

Tout récemment un fait de ce genre s’est présenté à moi. Une dame qui s'était crue grosse pendant plusieurs mois, et à laquelle M, Bruno, son médecin, el moi avions fait garder le lit pour prévenir une fausse couche dont nous la croyons menacée à raison d’une hémorrhagie utérine qui se répétait fréquemment et de douleurs habituelles dans la matrice , cessa de prendre des précautions parce que son venire ne se développa pas. Elle se rendit même à la campagne. Au bout de sept mois de cet état douteux, madame montant en voiture pour se rendre à Paris, sentit un corps franchir la vulve avec quelque liquide. Elle se garnit convenablement et continua sa route. Elle me fit appeler sur-le-champ, Je reconnus que le corps qui avait franchi la vulve était un fœtus de deux mois et demi au plus. Il tenait encore au cordon ombilical , qui ne s'était pas rompu. Le col de l'utérus était si exactement resserré, qu'il fut impossible de s’occuper d’opérer la délivrance : elle se fit attendre plus de quinze jours. Si ee retard n’eût pas inquiété cetie dame, le séjour du placenta n’eût pas .occasioné le plus léger désordre ; mais son anxiété amena une fièvre nerveuse vers les derniers jours. On aperçut à cette même époque, sur les linges, des taches d’une couleur qui semblait annoncer que le placenta commençait à éprouver une sorte de dissolution. Examiné après son expulsion , son volume parut celui d’une grossesse de six à sept mois; sa couleur était encore vermeille : il s'était conservé intact parce que son parenchyme était consistant et peu gorgé de sang.

Quand le fœtus a perdu la vie et qu'il se conserve long-temps intact dans la matrice , ce viscère ne prend plus d’extension : aussi le col reste-t-il dans l’état naturel. M. Morlanne , de Metz, dit avoir eu occasion de faire la même observation plus d’une fois. Le col de la matrice ne s’efface , dans ce cas, qu’une quinzaine de jours avant l'époque à laquelle l'expulsion du fœtus doit avoir lieu. Si le médecin-accoucheur ignorait qu'un enfant mort peut se conserver quelquefois intact dans le sein de sa mère, méme pendant plusieurs mois , il pourrait faire soupçonner la fidélité

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIELA Q

de quelques femmes , sil jugeait toujours du terme de la grossesse par le développement Au fœtus. Si la petitesse de lPavorton faisait naître des doutes sur la fidélité de la femme dans l'esprit du mari, qui est absent depuis un temps qui supposerait que le fœtus doit avoir acquis plus de développement, on doit linstruire que, quoique son volume soit propre à lui inspirer des soupcons , il serait cependant injuste de les croire fondés , puisqu'on connaît plusieurs exemples de femmes qui ont porté pendant plu-

sieurs mojs des fœtus qui se sont conservés intacts dans les eaux.

PREMIER GENRE. Des causes qui , pour terminer l'accouchement ,

peuvent nécessiter de porter l'instrument tranchant sur les paries de la mère.

En traitant des causes qui peuvent exiger de diviser les parlies de la mère pour extraire l'enfant, je n’entends parler que de celles qui ne laissent de ressource que dans l'emploi d'opérations extrêmes , qui font courir à la mère de très - grands dangers de perdre la vie. La mauvaise conformation du bassin est ordinairement la cause qui oblige de recourir à l’une de ces opérations; elle n’est cependant pas la seule : les callosités du col , qui s’opposent à sa dilatation , l'absence de l’orifice au moment du iravail, sont aussi des complications qui forcent à porter l’instrument tranchant tantôt sur le col , tantôt sur Le corps de l'utérus, pour pouvoir exlraire l'enfant.

On peut réduire à cinq les opérations graves que l’on est quelquefois obligé de pratiquer sur la femme pour pouvoir extraire l'enfant : l'hystérotomie (incision de l'utérus), à laquelle on à recours lorsque les détroits du bassin n'opposent aucun obstacle à la sortie de la téte de l'enfant , et que la mauvaise conformation du col de la matrice est la seule cause qui s’oppose à son issue. J'ai indiqué ailleurs que l’on doit alors inciser tantôt le col, tantôtle corps de l’utérus , la gastro-tubotomie , dénomination qui indique que l’on pratique une incision sur l'abdomen et sur la trompe ; elle sert aussi à désigner les cas où l’on inciserait les ovaires, parce que le fœtus s’y serait développé. Cette opération compliquée est désignée d’une manière moins impropre par l'expression de gastro-tubotomie , qui indique Le lieu et l'organe sur lesquels

elle se fait, que par celle d'opération césarienne. J’ai traité ailleurs de cette opération. La gastro-hystérotomie et la symphyséotomie ont été conseillées lorsque l’étroitesse du bassin s’oppose à la sortie de l'enfant renfermé dans la matrice. Lorsque , dans ce cas, on préfère retirer l'enfant par une voie artificielle , il faut inciser l'abdomen et la matrice ; l'opération devenant plus compliquée ne pourrait être suffisamment exprimée par le mot hystérotomie, que quelques modernes emploient en remplacement du mot opération césarienne. Si on opère pour extraire l’enfant qui a pris naissance dans la cavité abdominale , ou qui est passé dans cetie cavité à travers une rupture de la matrice, des trompes ou des ovaires , on n’a alors que l'abdomen à inciser, et l'expression de gastrotomie , déjà adoplée par plusieurs auteurs, me paraît très - convenable. Il me semble qu’il y aurait un avantage à adopter celte réforme dans le langage médical , puisqu'on substitue à des mots vagues des expressions qui indiquent le lieu et les organes sur lesquels se font ces opéralions.

Il est aussi difficile qu'il serait important, dans l’art des accouchemens , de fixer d’une manière précise le terme où l’ouverture du bassin cesse d’étre proporlionnée au volume du fœtus , et où Ton doit regarder l'accouchement comme physiquement impossible par les voies naturelles. Si le volume de la tête était invariable ; si elle était en même temps incompressible ; si le bassin, défectueux , n’était pas susceptible quelquefois de s’agrandir par une diduction survenue simultanément à toutes ses symphyses, il serait facile de déterminer ce degré : ce serait lorsque la cavité du bassin cesserait d’avoir une ouverture égale au volume de la ile; mais cette dernière varie en volume et en flexibilité : cette mobilité fait varier la réduction dont elle est susceptible. IL est impossible de déterminer rigoureusement de combien peut s'agrandir la cavité du bassin pendant les efforts de l'accouchement, parce que les symphyses ne se relichent pas toujours, ni de la même quantité , quand cette diduction a lieu. Je sais qu'il en est qui prétendent que cet accroissement est si léger , que Pon doit le regarder comme nul sil n’y a pas destruction de lune ou de plusieurs symphyses ; mais j'ai déjà indiqué ce que l’on doit penser de celte opinion. Quoique la nature use quelquefois en méme temps de lune et de l'autre de ces ressources pour rétablir le tap-

port convenable entre les dimensions de la tête et celles du bassin, il arrive cependant, chez plusieurs femmes , qu’elles sont insuffisantes pour parvenir à ce but, et que l'accouchement ne peut pas encore se faire

La mauvaise conformation du bassin ne présente pas toujours les mêmes indications relativement à l'accouchement : le procédé opéraioire se tire du degré auquel est porté le rétrécissement. Le détroit supérieur est plus souvent resserré que l'inférieur ; c'est presque toujours de devant en arrière que le détroit abdominal est trop élroit : au contraire, c’est le plus souvent d’un côté à l’autre que le rétrécissement existe au détroit périnéal.

Le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur , et le diamètre transversal du détroit inférieur, peuvent avoir un demi-pouce de moins sans cesser d’être en rapport avec une téle de volume ordinaire ; cette dernière ne présentant , entre les protubérances pariétales, que trois pouces et demi, tant que le rétrécissement du bassin n’est pas porté au-dessous de ce terme , il n’y a point de conformation vicieuse relativement à l’accouchement; au-dessous de trois pouces et demi, où commence la conformalion vicieuse qui peut apporter des obstacles à l'accouchement , on distingue des nuances extrêmement variées : quelquefois le diamètre n'est en défaut que de quelques lignes , et d’autres fois de plusieurs pouces : il est des bassins qui présentent du pubis au sacrum trois pouces et un quart, d’autres trois pouces, trois pouces moins un quart. Il est des femmes chez lesquelles l'ouverture du bassin est réduite à deux pouces et demi, et même deux pouces ; audessous de deux pouces , les vices de conformation peuvent présenter des nuances également variées : mais elles sont inutiles à considérer relativement à l’accouchement , parce qu’elles présentent toujours la méme indication, une fois que le rétrécissement est parvenu à ce degré.

Quoique j'aie déjà exposéailleurs , d’une manière détaillée, ce qu'il convient de faire dans quelques-uns de ces rétrécissemens , il n’est peut-être pas inutile de réunir, dans un cadre étroit, la méthode que l’on doit adopter pour terminer l'accouchement, suivant le degré auquel est porté le rétrécissement du bassin.

On peut réduire à sept les différens procédés qui ont été conseillés dans le cas de conformation vicieuse du bassin ; savoir : 1°. le résime pendant la grossesse ; 29, l’extraction de l'enfant par

les pieds ; 3°. par le forceps; 4°. par les crochets ; 5°. l’accouchement prématuré; 6°. l'opération césarienne ; 7°. la section du pubis.

De tous les moyens qui ont été conseillés pour faciliter l’accouchement dans le cas de disproportion , le régime est le plus doux de tous ; mais aussi 1l est le plus inutile. Je crois que , dans les cas même où les dimensions du bassin auraient éprouvé très-peu d’altération , on ne peut rien espérer du régime que lon ferait observer à la femme : le développement de l'enfant n’est pas ordinairement en raison de la quantité et de la qualité d’alimens dont a usé la mère , ce qui serait cependant nécessaire pour qu'un régime sévère pût prévenir les difficultés qu'apporterait à l’accouchement l’étroitesse du bassin. L’on voit tous les jours des femmes d’une constitution faible, ou épuisées par le défaut de nourriture ou par de longues maladies , mettre au monde des enfans forts et vigoureux ; tandis que d’autres qui sont fortes , qui ont beaucoup d’embonpoint , et qui sont nourries splendidement , accouchent d’enfans faibles et valétudinaires. Ce défaut de rapport entre la vigueur de la constitution de la mère et celle de l'enfant ne prouve pas leur indépendance , comme le soutient Louis , en traitant des naissances tardives ; mais seulement que la matrice, aui forme un système à part, jouit, chez les femmes faibles , d’une activité suffisazte pour y attirer les fluides nécessaires pour opérer convenablement le développement de l’enfant ; tandis que chez d’autres femmes qui, d’après leur embonpoint, paraissent jouir d’une bonne santé , la matrice n’a pas le degré d'énergie suflisant pour appeler vers elle les fluides qu’elle doit transmettre au fœtus pour servir à son développement.

Quand on adinettrait que le régime que l'on fait garder à la femme pendant la grossesse peut borner l'accroissement de l’enfant, on ne pourrait le compter parmi les ressources de lart, et le considérer comme un moyen de prévenir les dificultés que la mauvaise conformation du bassin oppose à l'accouchement , qu'aulant que cette difformité ne serait pas extrême. En admeltant son influence sur le développement de l'enfant la plus grande possible, il est évident qu'il ne pourrait pas procurer à la femme l'avantage de se délivrer lorsque le bassin ne présente que deux pouces et demi, deux pouces, et même moins, d'avant en arrière.

L’extraction de l'enfant par les pieds est une faible ressource lorsque le bassin est vicié, et qui ne doit être employée que lorsque la disproportion est de quelques lignes seulement; car si le défaut de proportion était considérable, sans parler des accidens qui accompagnent nécessairement tout accouchement où l'enfant vient au monde en présentant les pieds les premiers, méme quand Le bassin jouit de sa grandeur naturelle, l'enfant serait victime de son extraction par les pieds , si on allait les chercher dans le dessein d'ajouter aux contractions de la matrice en tirant dessus ; les efforts qu’il faudrait exercer pour forcer la tête à s’affaisser produiraient des tiraillemens dans la moelle épinière. Si on retourne l'enfant lorsque le défaut de proportion qui existe entre les dimensions de la tête et celles du bassin est médiocre, ce n’est pas dans le dessein de seconder les contractions de la matrice en tirant sur les parties qui sont au dehors , mais parce qu’on est dans lopinion que la tête s’engage plus aisément et s’affaisse de même lorsque l'enfant vient par les pieds, que lorsque l4 tête avance la première. Les dangers qui accompagnent toujours l'extraction de l’enfant par les pieds, quoiqu'il n'existe aucun rétrécissement , me font penser que, dans le cas où il existe une si petite disproportion , il serait plus avantageux de temporiser et d'abandonner l'accouchement à la nature : la tête peut encore franchir sans que la mère et l'enfant courent autant de dangers. L’épuisement de la femme, ou la présence d’un accident, me paraissent seuls exiger que l’on retourne l'enfant. Il est douteux que la tête se dégage plus facilement du détroit supérieur lorsque l'enfant avance par les pieds, si la nature seule fait les frais de son expulsion ; la matrice ne l’embrasse pas d’une manière aussi exacte, el tend, pour ainsi dire, à augmenter sa largeur , parce qu’elle la comprime plus spécialement du vertex à la base. | |

Le forceps, que les femmes redoutent davantage, est, pour ordinaire , bien plus avantageux pour l'enfant , qu'il est difficile de retourner quand les eaux de l’amnios sont écouiées depuis long-temps , et souvent plus doux même pour la mère, parce que les parties en sont moins irritées que par l'introduction de la main ; Son usage n’est pas aussi borné que lorsqu'on extrait l’enfant par les pieds. Quoique le bassin n'ait que trois pouces de diamètre, on peut encore, avec le forceps, amener l'enfant vi-

14 DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIÉL.

vant; mais lorsque le rétrécissement est porté à ce degré, son usage est dangereux pour l’enfant ; il expose encore la mère à dés accideñs graves : au-dessous de trois pouces, on peut regarder comme probable qu’il donnera la mort à l'enfant. Si on l’a appliqué quelquefois avec succès lorsque le rétrécissement était porté à ce degré, c’est que la tête ne présentait pas, dans ce cas, trois pouces et demi d'épaisseur entre les deux bosses pariétales , ou qu’elle était très-molle. On voit des tétes qui n’ont que trois pouces uñ quart, et même trois pouces. Quand le détroit n’a pas au moiris deux pouces et demi d’étendue , le forceps ne peut pas extraire l'enfant , méme après Jui avoir ee la mort, la base du crâne étant incompressible, et présentant au moins Eu pouces el demi de largeur dans son centre.

Le resserrement extréme du bassin, dont il s’agit spécialement ici, est le cas le plus embarrassant que lon puisse rencontrer dans l'exercice de l’art des accouchemens. Pour délivrer la femme dans cette fâcheuse circonstance, où la nature paraît en eontradiction avec elle-même, en refusant toute issue à l'enfant, trois procédés ont été conseillés par les accoucheurs : 1°. Fopération césarienne ; 2°. celle de la symphyse du pubis ; 3°. l’extraction de Penfant au moyen d’instrumens tranchans appliqués sur son corps.

Quelques accougheurs voyant qüe les trois prémiers moyens dont j'ai parlé offraient si peu de ressource dans le cas de mauvaise conformation extrême , que les instrumens tranchans , ap= pliqués sur le eorps de l'enfant , ne pouvaient pas s’employer sans lui donner la mort, et que l'opération césarienne et la section du pubis, dont il me reste à parler , étaient extrêmement dangereuses pour la mère, ont proposé l'accouchement prématuré pour éviter ces opérations: On voit, disent-ils, des enfans nés au huitième, et même au septième mois, se développer comme s'ils élaient venus au monde au terme de neuf mois, et présenter par la suite une constitution robuste. Ils pensent que lorsqu'il existe chez une femme une mauvaise conformation du bassin qui doit rendre l’accouchement impossible au terme ordinaire , il serait avantageux pour elle de solliciter l’accouchement au terme de sept ou de huit mois, Penfant pouvant vivre à ce terme, comme le prouvent plusieurs exemples, plutôt que d’avoir reeours à des opérations si dangereuses.

J'observerai d’abord que les accouchemens où les enfans se sont bien développés par la suite, quoique nés à sept mois; ne sont pas aussi communs que le voudraient faire entendre les partisans de cette opinion ; car souvent les femmes se trompent sur le terme de leur grossesse, et s’imaginent étre accouchées à sept mois, quoiqu’elles ne se soient délivrées qu’à neuf , parce qu’elles ont été réglées pendant les deux premiers mois de leur grossesse; d’ailleurs , quelquefois les femmes qui prétendent étre accouchées à sept mois ont intérêt à tromper sur le terme de leur grossesse, qu’elles savent souvent elles-mêmes être de neuf mois.

Ces exemples, fussent-ils aussi réels ; aussi communs qu'ils le prétendent, on ne pourrait pas s’en autoriser pour recourir par l’art à l'accouchement prématuré. On ne peut établir aucune parité entre un accouchement prématuré qui survient naturellement, et celui qui est sollicité par l’art : les dispositions où se trouve la matrice dans ces deux cas ne sont pas également favorables , et les effets qui en résultent, soit pour la mère, soit pour l'enfant , sont très-différens. F

Dans l'accouchement prémaluré qui arrive naturellement en tout point, le col de la matrice se dilate plusieurs mois à l'avance, comme dans celui qui a lieu au terme de neuf mois; la nature n’opère celle dilatation que par degrés insensibles : d’après le développement prématuré du col, qui perd sa longueur et sa consistance avant l’époque ordinaire , on peut annoncer que l’accouchement se fera plus ou moins de temps avant le terme naturel, suivant l’époque de la grossesse où se sont manifestés ces changemens, quoique d’une manière aussi régulière et aussi conforme aux lois de la nature, que si la délivrance n'avait eu lieu qu'à neuf mois. Les douleurs ou les contractions de la matrice ne se déclarent, comme. dans l’accouchement naturel , que lorsque l'équilibre entre les fibres du corps et du col est rompu. Par une diposition particulière. de l'organe utérin, la réaction des fibres du corps et du fond de la matrice triomphe plus promptement de celles du col, parce que leur souplesse étant plus grande que dans l’état naturel, leur résistance est moindre : la cause qui à provoqué les douleurs étant dans l’ordre de la vature, elles marchent plus graduellement et se soutiennent mieux,

16 DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL.

Mais lorsqu'on se décide, à eause de la mauvaise conformation du bassin, à procurer l’accouchement au térme dé sept à huit mois, le col de la matrice conserve encore son épaisseur et sa consistance ; il faut procurer; tout au plus dans Pespace de quelques jours, uné dilatation que la nature n’opère qu'après avoir assoupli pendant plusieurs mois le col de la matrice , et l’a< “voir ainsi disposé à s’entr’ouvrir.

Les douleurs ne se déclarent que par une irritation accidentelle, toujours très-dangereuse pour la mère, soit qu’on la procure par des moyens externes ; soit qu’elle soit le produit dé médicamens internes : les dangers que courent la mère et l’enfant sont en raison de la violence du moyen que l’on emploie pour les solliciter. Gette irritation mécanique étant contraire au vœu de la nature, les douleurs ne peuvent pas se succéder régulièrement; elles se suspendent très-souvent , à moins que l’on ne continue à les exciter par une irritation nouvelle. Si pour les renouveler on rompt la poche des eaux, ce qui est le moyen le plus sûr et peut-être lé moiris dangereux pour la femme , l'enfant n’étant plus protégé par la présence salutaire des eaux , est presque toujours victime de l’action immédiate de la matrice sur lui ; il suécombe toujours avant que la dilatation soit suffisante pour son passage.

La femmie périt ordinairement d’une péritonite occasionée par les médicamens incendiaires dont elle a fait usage ; ou si la cause est externe , elle est atteinte d’une inflammation de la matrice, qui est une suite du travail contre nature et des eflorts nécessaires pour ouvrir le col, qui ne se trouve pas disposé favorablement. Si elle ne suceombe pas aux accidens primitifs , elle est exposée par la suite aux squirrhes , aux ulcères, aux cancers de la matrice, qui lui rendent la vie à charge , et lui feraient préférer d’avoir. respecté la grossesse , au risque de s'être exposée aux dangers qu’aurait pu lui faire courir l’une des deux opérations qui deviennent nécessaires pour opérer la délivrance dans ces rétrécissemens extrêmes. RE

L'accouchement prématuré sollicité par ces moyens doit donc être proscrit par les gens dé l’art, puisque tous ceux employés jusqu'ici pour y parvenir sont homicides. Mais si l'avortement pouvait être provoqué par des bains multipliés, administrés seuls au terme de sept ou de huit mois , ainsi que le prétendent plu-

sieurs praticiens , qui citent des exemples de fausses couches produites par un usage immodéré des bains , aucun accident n'étant à craindre pour la mère dans l’avortement procuré par ce moyen doux , l'accouchement pouvant se faire sans que l'enfant en soit victime, ne serait-il pas permis de les employer chez les femmes contrefaites , pour leur éviter l'opération césarienne ou la section du pubis? Si ce moyen pouvail réussir , ne serait-ce pas un bienfait de l’art pour ces femmes, de les faire accoucher prématurément à une époque où l'enfant, quoique né avant terme , mais sans cause violente, est LR très-viable , et à ll il est rarement assez he pour ne pas Manet le bassin sans dangér ?

Quand on regarderait l’accouchement prématuré comme une ressource, ce ne serait que dans les cas où la mauvaise conformation du bassin ne serait pas extrême : on ne peut rien espérer de ce moyen si le bassin présente moins de deux pouces de diamètre. Quoique l’on soit d'autant plus sûr de conserver l’enfant que l’on aura recours plus tard à l’accouchement prématuré , puisqu'il est d'autant plus viable qu’il approche du terme de neuf mois, l’on serait cependant obligé de le solliciter plus tôt ou plus tard , suivant le degré d’étroitesse du bassin: En effet, chez une femme, la mauvaise configuration du bassin peut ane plus d’obstacle à la sortie de l'enfant au terme de sept mois, que chez une autre dont les dimensions ont éprouvé moins d’altération au terme de huit mois.

Les crochets , les perce-crânes , et autres instrumens trans chans appliqués sur le corps de l’enfant , ne peuvent s’employer que lorsqu'on a la certitude de sa mort, puisqu'ils la Jui donneraient nécessairement. Comme il est rare d'acquérir cette certitude , et que le plus souvent l’on a des doutes sur la mort de l'enfant, on ne doit recourir à ces instrumens qu'autant que le forceps ne peut pas être appliqué avec avantage pour la mére, Quoique la mort de l’enfant soit certaine, on doit encore , si la tête se présente convenablement , préférer le forceps , à moins que le fœtus ne puisse pas sortir entier à travers le bassin , ou que la tête ne soit fortement enclavée : dans ce dernier cas, les instrumens destinés à donner issue au cerveau sont indiqués , parce qu'ils font cesser les points du contact de la tête avec le bassin ;