PAU

8 Dé L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. ce que ne fait pas le forceps : on ménage par là les parties qui ont été déjà beaucoup froissées. 4

Les crochets courbes, terminés par une pointe arrondie, s’appliquent d’une manière plus convenable sur la surface de la téte que ceux qui sont droits. Pour en tirer tout le parti possible, il faut donner deux pouces de profondeur à la courbure qu’on imprime à la tige , et les construire de manière qu'on puisse les réunir. C’est avec ratson que MM. Brulatour et Maygrier ont rappelé à l’attention des élèves l'emploi des crochets coutbes et réunis, dont Mesnard, accoucheur français, et Smellie en Angleterre, nous avaient déjà donné Pidée. C’est d’après ce principe qu'ont été construits ceux qui terminent le forceps de M. Dubois. Mais les crochets proprement dits sont plus aisés à employer.

Examen comparatif de la Gastro - hystérotomie et de La Symphyséotomie.

Il me reste encore deux procédés à apprécier ; je m’attacherai spécialement à les examiner comparativement, et à fixer les circonstances où l’une des deux opérations doit être employée exclusivement ; et dans les cas où l’une et l’autre peuvent également donner la facilité d’extraire l’enfant, je tâcherai de déterminer laquelle doit mériter la préférence pour la mère ou pour l'enfant. M. Siébol, dans une dissertation latine publiée en 1779, et qui a pour titre : Comparalio inter sectionem cæsaream...…. et synchondrotomiam , ‘s'est déjà occupé de la comparaison à établir entre ces deux opérations dans le cas où l’étroitesse du bassin rend l'accouchement impossible. Sa conclusion est que la synchondrotomie n’est ni dangereuse ni si cruelle que l'opération césarienne ; mais son travail devait nécessairement laisser beaucoup à désirer, puisqu'il a écrit dans les premiers temps où cette dernière opération fut proposée.

La plus ancienne de ces deux opérations est celle que l’on connaît sous le nom d'opération césarienne : il m’a paru qu’elle serait désignée plus convenablement par l’expression de gastrohystérotomie , qui indique que , pour extraire l'enfant renfermé dans la matrice, lorsque l’étroitesse du passage s'oppose invinciblement à sa sortie, il faut inciser l'abdomen et l'utérus, ce qui ne serait pas suffisamment exprimé par le mot hystérotomie: par

à on donne À cette opération un nom qui indique sur-le-champ le lieu et les organes sur lesquels elle se fait; elle consiste à ou vrir à l'enfant contenu dans le sein de sa mère , à travers l’abdomen et le tissu même de la matrice, une autre voie que celle que la nature lui avait destinée.

L'origine de cette opéraiion et très-obseure ; on en trouve des traces dans les temps fabuleux. La mythologie nous apprend qu’Apollon retira Esculape , le dieu de la médecine, du ventre de sa mére Corinnis , qu’on avait déjà placée sur le bûcher. Plusieurs ne la font remonter qu’à la naissance de Jules-César , d’où elle aurait pris son nom; d’autres , au contraire, regardent comme bien plus probable que César a pris le sien de l'opération qui a été pratiquée pour l’extraire du sein de sa mère , qui était morte avant d’accoucher , et qui se pratiquait , bien long-temps avant sa naissance , pour extraire du sein de [a femme morte Penfant que Jon présumait être encore vivant, Ceite opinion a été accréditée par Pline, qui dit, dans son Histoire naturelle (lib. vir ; cap. 1x), primusque Cæsar a Cæso matris utero dictus. Les noms tirés de quelque circonstance remarquable qui avait accompagné la naissance étaient très-communs chez les Romains : c’est ainsi qu’ils appelaient Agrippa les enfans qui venaient au monde par les pieds, parce que, depuis Hippocrate , ils regardaient ces aecouchemens comme très-difliciles, et qu'ils pensaient qu’ils se faisaient contre le vœu de la nature ( quasi ægre ):

Il est impossible d’assigner l’époque où l’opéralion césarienne a été pratiquée pour la première fois ; il est certain qu’elle était en usage dès les temps les plus reculés pour extraire l'enfant du sein de sa mère lorsqu'elle avait péri avant d’accoucher ; mais le premier exemple bien avéré qu’elle ait été pratiquée sur la femme vivante ne remonte qu'à l'an 1500: Gaspard Bauhin rapporte qu’un châtreur la pratiqua sur sa propre femme , qui ne pouvait accoucher; quoiqu’elle fût en travail depuis long-temps. Ge fut en 158r que Rousset publia un traité sur cette opération, qu'il intitula , de l’'Hystéro-tomotokie.

Mauriceau et tous les praticiens de son temps n’osaient pas la pratiquer , parce qu'ils la regardaient comme nécessairement mortelle. Mauriceau traitait de fables les opérations césariennes dans lesquelles on disait que la femme avait survéeu , et ‘que Rousset avait consignées dans son traité de Partu Cæsareo ; en sorte qu'il

20 DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL.

conseillait , dans les rétrécissemens extrêmes , d'attendre la mort de la femme pour lui ouvrir le sein , ou de sacrifier l'enfant. Denman regarde l'opération césarienne comme si funeste, qu’il voudrait qu'on n’y eût recours que lorsque le bassin est tellement vicié qu'il ne pourrait pas permettre l'issue de l'enfant , méme après avoir vidé le crâne. Si l’on est forcé d'admettre que l'opération césarienne est très-dangereuse , on ne peut cependant pas la regarder comme nécessairement mortelle, ainsi que le prétendent encore quelques accoucheurs modernes. On voit dans les recherches de Simon, tôm. x et 11 de l’Académie de Chirurgie , que Sonnius, médecin de Bruges, au rapport de Rhoonhuisen, la fit sept fois $ur sa femme : il cite plus de soixante exemples dans lesquels on voit que la femme a survécu à l’opération. Tenon, membre de l'Académie des Sciences , et chirurgien de la Salpétrière., assure que depuis que lopération césarienne a été pratiquée par Baühin, ‘on avait sauvé soixante - dix femmes à PHôtel-Dieu de Paris parce moyen. Le docteur Michel offre aussi un catalogue assez ample d'opérations césariennes pratiquées avec succès , dans ‘une Dissertation dans laquelle il recherche quels sont les avantages que l’on peut retirer de la synchondrotomie dans un accouchement difhcile (1). M. Weideman , de Dusseldorf , a rassemblé dans une thèse l'histoire de tous les cas de gastro-hystérotomie qui existent , et a fait connaître le succès qu’ils ont eu. Depuis 1750, sur soixante-dix observations reeueillies par M. Baudelocque , vingt-quatre ont été faites avec succès:pour la femme : parmi ces dernières, on voit que Lauverjeat l’a faite deux fois avec succès ; on doit surtout rappeler les deux opérations qui ont été faites depuis peu d'années sur la même femme à Nantes, par M. Baqua. M. le Maistre , chirurgien à Aix, département de Ja-Haute- Vienne; M. Dariste aîné , de la Martinique ; ont aussi communiqué en 1807, à la Société de la Faculté de Médecine , chacun une observalion sur une opération césarienne. pratiquée pour la-seconde fois sur'la même femme. On ne peut pas , sans affecter un pyrrhonisme absolu , révoquer en donte ces faits récens: dont j'ai connu plusieurs témoins oculaires.

Les crochets ne-:pouvant pas séemployer :sans donner la mort à l'enfant, lopération césarienne ayant été funeste au plus grand

(x) Dissert. inquirens synchondrotomicæ pubisutilitätem in partu difficüli.

nombre des femmes chez lesquelles on lPavait pratiquée , on a cherché de tout temps un moyen pour lPépargner à la femme. Severin Pineau paraît être le premier qui ait conçu Pidée d’agrandir le bassin dans la vue de faciliter l'accouchement ; pour obtenir ectte ampliation , il a non-seulement donné le conseil de relâcher les symphyses des os par des bains , des lotions émollientes , qu'il croyait propres à favoriser leur écartement , mais encore il avait connu la possibilité d'agrandir cette cavité en coupant la symphyse du pubis sur la femme vivante. On voit par le passage de son ouvrage où il donne ce précepte, qu'il avait puisé l'idée de cette opération dans Galien , qui dit, en parlant des parties eontenantes et extérieures : Von tantum dilatari , sed et secart tuto possunt, ut internis succurratur. Deux siècles s’écoulérent sans que personne ait osé diviser la symphyse des os pubis pour agrandir le bassin par Fécartement que l’on opérerait entre les os. Sigault est le premier qui ait pensé à exécuter ce projet ; frappé des avantages que parut lui présenter la section de la symphyse des os pubis , il soumit, en 1768, au jugement de l’Académie de Chirurgie , le projet qu’il avait eonçu de séparer les os pubis pour agrandir le bassin. Gette société, sans avoir pris le temps de consulter l’observation, désapprouva solennellement celle opération sur la simple proposition qui lui en fut faite. Une opinion émise par un simple étudiant en chirurgie, comme l'était alors Sigault, ne lui parut pas mériter un examen approfondi, Louis, qui en était alors secrétaire , en écrivit à Camper comme d’un projet ridicule qui était entré dans une jeune tête. Le médecin hollandais s’abstint de prononcer , et attendit pour répondre à Louis qu'il se füt assuré, par des expériences faites sur diverses espèces d’animaux, si les os pubis s’écartaient après la section du cartilage qui les unit , de manière a agrandir le bassin, et s'ils pouvaient se réunir après avoir été divisés. S’étant convaincu, par un grand nombre d’expériences , que ce double elfet avait lieu , il répondit alors à Louis que, loin de regarder ce projet comme ridicule , il pensait , au contraire, que cette découverte pourrait un jour procurer les résultats les plus heureux. Si avant d'admettre la section du pubis comme une ressource, il était naturel d'attendre que l’expérience eût prouvé qu’elle pouvait faciliter la sortie de l'enfant sans exposer la mère à des inconvéniens plus graves que ceux qui sont la suile constante de l'opé-

ralion césarienne, on aurait dû également , avant de la proscrire, s'assurer , par l’expérience., que sur un nombre égal de femmes soumises à ces deux procédés, il en périssait beaucoup plus après la synchondrotomie que des suites de la gastro-hystérotomie. Il ne suffisait pas, dans unecirconstance si épineuse, pour proscrire . la section de la symphyse des os pubis , de prouver que des femmes qui y avaient élé soumises avaient succombé, puisque le plus grand nombre des femmes chez lesquelles on pratique l'opération césarienne sont également victimes.

Malgré le jugement défavoräble de l’Académie de Chirurgie, Sigault n’abandonna pas son projet ; il en fit le sujet de la thèse qu’il soutint en 1775 aux Ecoles d'Angers , pour se faire recevoir médecin : elle portait pour titre : An ën partu contra naturam , section symphyseos ossium pubis, sectione cæsarc& promptior et tutior ? Il pratiqua en 1777 cette nouvelle opération sur la femme Souchot : à peine eût-elle été pratiquée que l’Europe entière retentit du nom de son inventeur. Le Gouvernement lui accorda une pension, et la Faculté de Médecine fit graver une médaille en son honneur. Les médecins et les chirurgiens constituant alors deux corps, il était naturel que la chirurgie vit avec peine que cette opération ne partit pas deson sein. L’Académie de Chirurgie , en particulier , dut être peu flatiée de l’idée avantageuse que l’on concevait d’une opération qu'elle avait désapprouvée d’une manière si absolue. Je ne crains pas d’assurer que ces deux eirconstances sont la vraie cause qu’elle n’a pas encore été soumise jusqu’à présent à un examen impartial en France.

La première idée qui se présente à celui qui s'occupe de l’examen comparalif de l’opéralion césarienne et de la sestion du pubis , est de déterminer si le médecin prudent et sage peut, dans tous les cas , adopter exclusivement un de ces procédés. N’est-il pas nature] , avant de proscrire l’une de ces opérations , de rechercher s’il n’exislerait pas des circonstances où l’une des deux, quoique plus dangereuse par elle-même que l’autre, serait cependant évidemment indispensable pour extraire l'enfant? Comme je l'ai dit dans un Mémoire sur ce sujet , l'historien de l’ancienne Société royale de Médecine, convaincu que la symphyséotomie peut étre souvent utile , avait témoigné le désir, dans le premier volume qu'elle a publié, « que l’on établit au plus tôt et d'une ma- » niêre plus précise les eas où elle convient , el ceux dans lesquels

DE L'ACCOUCHEMENT ABTIFICIEL, 23

» elle est insuflisante : celui, dit-il, qui remplira ces vues aura le » plus grand mérite qu’il soit possible d’avoir après celui de l'inven- » tion. » Mais ilme semble qu’il est une autre manière d’envisager celte opération, qui n’est pas indiquée ici , et que je regarde comme plus importante encore : ce serait d'examiner sl n’est pas des circonstances où la section du pubis peut seule donner la facilité d'extraire l'enfant vivant , et où , par conséquent , on devrait l’employer exclusivement , quoiqu’elle füt d’ailleurs plus dangereuse que l'opération césarienne , qui, dans les cas ordinaires , mériterait la préférence.

Pour offrir le complément des connaissances que lon peut dé : sirer sur la section du pubis , je diviserai en six paragraphes les réflexions qui n’ont paru propres à répandre quelque lumière sur celte matière importante : dans le premier, je ferai connaître les considérations qu’a présentées M. le professeur Thouret dans un Mémoire sur l'Opération de la symphyse du pubis, dans lequel il fait pressentir , d’après l’analogie , les avantages que devrait attendre de cette opération, pour faciliter lasortie de l'enfant dans le cas de disproportion, celui qui s’occuperait de cet examen, en le supposant reporté à une époque où elle n'aurait pas encore été pratiquée. Dans le second, je prouverai que, dans un grand nombre de cas, la section du pubis agrandit suffisamment le bassin pour faciliter la sortie de l'enfant. Dans le troisième , j’exposerai les circonstances où la section du pubis peut seule procurer la facilité d'extraire l’enfant vivant. Dans le quatrième, je me propose de développer les conformations vicieuses dans lesquelles peut convenir plus particulièrement la section du pubis, parce que l'écarlement des os qui devient alors nécessaire étant peu considérable , il ne peut pas produire les désordres que l’on croit de-

voir être la suite de leur séparation portée à un degré très-grand.

Dans le cinquième , je ferai connaître les cas où la section du pubis est insuflisante, et l'opération césarienne indispensable , quelque graves que puissent paraître les dangers qu’elle fait courir à la mère. Quand il serait constant que l'opération de la symphyse des os pubis peut présenter des avantages, elle ne peut pas convenir dans toutes les circonstances. Dans le sixième , je m’eflorcerai de déterminer , dans les cas où l’une ou l’autre opération pourrait également faciliter la sortie de l’enfant , laquelle des deux doit mériter la préférence. La discussion de ce point de pratique,

un des plus essentiels de l’art des accouchemens, et sur lequel les accoucheurs sont encore partagés d’opinions, doit naturellement intéresser davantage que celle des questions précédentes ; car la conformation du bassin qui peut exiger l’un de ces procédés, en laissant à l’opérateur le choix d’opter entre l’un ou l’autre , suivant qu'il juge qu'il doit être moins dangereux pour la mère , est plus fréquente que celle qui ne laisse de ressource que dans Fun des deux , qui devient alors nécessaire, quel que soit d’ailleurs le danger qui l’accompagne.

$ I. Diverses considérations déduites de. l’'analogie font pressentir que l’on doit retirer des avantages de la symphyséotomie. è

M. Thouret, dans un Mémoire sur l'Opération de la Symphyse du pubis , tome 11, p. 213 des Mémoires de la Société médicale d’'Emulation de Paris, a présenté des considérations qui sont

bien propres à disposer en faveur de cette opération celui qui ignorerait encore les discussions auxquelles elle a donné lieu et les tentativés qui ont été faites, et à enhardir à consulter lPexpérience, qui peut.seule mettre à même de prononcer sur l’utilité ou les inconvéniens de cette découverte. Je vais présenter ici le sommaire de ces considérations.

Lorsqu'il existe, dans un accouchement laborieux, un défaut de proportion entre le bassin de la mère et la tête de l'enfant, ce genre d'accouchement offre toujours plus ou moins de difliculté , et les gens dé l’art se sont occupés de trouver des moyens propres à les surmonter. Dans quelques circonstances , ces moyens sont doux et ne compromettent ni les jours de la mère ni ceux de l’enfant; d’autres fois, ils sont violens et exposent plus ou moins l’un des deux individus pour conserver l’autre : ces diverses méthodes s’exercent ou sur la mère ou sur l'enfant.

Les méthodes douces auxquelles l’art, qui ne doit étre qu’une imitation de la nature, a eu recours pour vaincre le degré de disproportion qui existait, sont fondées sur les ressources que la nature elle-même emploie pour aider le travail de l’accouche- ‘ment : tantôt, pour le favoriser, elle affaisse la tête de l'enfant ;

! jantôt elle agrandit et dilate le passage. Dans le cas de défaut de | proportion , l'art doit donc chercher à lever l'obstacle à l'accou-

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 25 * chement , soit en comprimant le crâne, soit en dilatant le bassin, dont l’union n’est point essentielle à la vie, si le vice existe dans celte cavité ; car il est naturel de chercher à réparer le vice dans la partie même qui forme l'obstacle, surtout s'il est moins dangereux de le faire vers ce lieu.

C’est la compression et l’affaissement de la tête de l'enfant que homme de l’art se propose d'obtenir lorsque, par la méthode d’expectation, on abandonne la tête aux efforts de la nature pendant un temps suffisant pour qu’elle s’amollisse et qu’elle puisse ensuite se mouler. Quelques exemples infiniment rares prouvent que des femmes qui avaient été regardées par des accoucheurs instruits comme étant dans limpossibilité physique d’accoucher par les voies naturelles , se sont cependant délivrées heureusement ; mais on ne peut pas en conclure, avec un accoucheur moderne , que la rature trouve toujours dans ses propres forces des eltorts suflisans pour forcer la tête à s’allonger.

C’est encore dans la vue d’affaisser la tête que lon donne des remèdes stimulans, soit vomitifs, soit purgatifs , des lavemens âcres, des cordiaux pour réveiller les douleurs ou pour les augmenter , et ajouter ainsi à énergie des contractions de l'utérus, qui est Pagent qui opère la compression de la tête : en augmentant les efforts du travail, on porte Paplatissement de la tête à un degré plus grand qu’il ne l’eût été sans cette augmentation.

Quand la nature ne suffit pas pour diminuer le volume de la tête , l’art a cherché à la suppléer et à augmenter laflaissement du crâne en exerçant de plus erands efforts : c’est ce que l’on obtient par l'emploi du forceps appliqué convenablement sur la tête. Je ne range pas dans cette classe les tractions exercées sur le corps de l'enfant lorsque l’on va chercher les pieds ; car, par ce procédé, on ne diminue pas le volume de la tête, on fait seulement qu’elle se présente plus favorablement.

Lorsque ces moyens ne peuvent pas encore triompher des obstacles , des auteurs proposert de diminuer le volume de la tête en ouvrant le crâne, si cette partie est la seule dont là grosseur soit disproportionnée à l'ouverture du bassin, et de démembrer l'enfant dans le séin de sa mère si le rétrécissement est tel que le tronc ne puisse pas sortir entier. La céphalotomie, qui est un procédé très-convenable si l'enfant est mort, ne peur plus étre employée s’il est vivant, lors même que cette section suffirait poux

faire cesser la disproportion : l'opération césarienne , qu’ils conseillent lorsqu'il est vivant , et que la plupart des modernes proposent de substituer au morcèlement d’un enfant mort dans le sein de sa mère, consislant à ouvrir une voie artificielle à l’enfant , ne paraît pas puisée dans la nature, que l’art doit cependant toujours prendre pour guide.

Quand on ne peut plus rien espérer de la dépression de la tête sans faire périr lPenfant, Part doit naturellement tendre à dilater la voie naturelle : ce qui constitue la seconde ressource que Ja nature emploie dans l'accouchement ; ce n’est qu'après que l’on s’est convaincu qu’elle ne peut pas présenter l'avantage d’amener lenfant vivant qu'il peut être permis d'employer des instrumens qui le tuent, ou de pratiquer une opération toujours si dangereuse pour la mère.

Il existe des méthodes connues des anciens, et même des modernes, qui , pour favoriser l'accouchement, ont pour effet de dilater le passage, comme les onctions et les fumigations, si l'humidité dont les parties sont abreuvées dans l’état naturel ne suffit pas; mais on ne se borne pas toujours, pour favoriser la dilatation des parties par où doit passer l'enfant, à ces moyens ainsi qu'aux Cataplasmes , aux fomentations, aux bains, que Severin Pineau croyait même propres à opérer l'agrandissement du bassin lui-même , en relächant les symphyses. Si ces premiers moyens ne suffisent pas pour dilater les parties trop étroites, tantôt on applique le forceps, qui, formant un plan incliné, les force à glisser et à s’écarter ; tantôt on divise , par le moyen des instrumens , les parties trop étroites, soit qu'elles soient telles naturellement, soit qu’elles ne le deviennent qu’accidentellement.

La division des parties molles par l'instrument tranchant, dont on a reconnu la nécessité lorsqu'on n’a pas pu les dilater suflisamment par des moyens plus doux, devait porter naturellement, par analogie, à ne pas respecter davantage les parties dures lorsque l'obstacle existe vers ce point, et que l'intégrité de leurs symphyses s’oppose à la sortie de la tête. Si la dépression que produit là nature dans les os du crâne a porté les gens de Part à opérer eux-mêmes un aplalissement plus grand en employant le foreeps, l’écartement spontané des symphyses, que lPouvertnre des cadavres apprend survenir , dans quelques circonstances,

= DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 27 vers da fin de la grossesse, ne devrait-il pas de même conduire, par induction, à diviser la symphyse du pubis pour agrandir artificiellement le bassin? La rétropulsion du coccyx, à laquelle on a quelquefois recours lorsqu'il s’oppose à la sortie de la tête, aurait encore dû mettre sur la voie de tenter cette section. N était il pas naturel de penser que la division du cartilage qui unit les os pubis, en permettant leur écartement, pourrait procurer Île méme avantage pour favoriser l'accouchement que celui que Pon obtient, dans quelques cas, en repoussant, en luxant même le COCCYX ?

$ Il. La section du pubis peut faciliter l'issue de l'enfant dans des rétrécissemens qui sont assez considérables pour exiger l'opération césarienne.

IL résulte des expériences faites par M. Giraud pour s’assurer s’il était possible d’écarter les os pubis , que la section pratiquée chez des sujets morts dans un âge avancé ne produit que peu d'écartement. On obtient aussi peu d’écartement par la seciion du pubis chez des femmes adultes, si on ne la pratique que vingtquatre ou trente heures après la mort. L'âge de la femme étant le même, on obtient plus d’écartement chez celle qui est morte pendant les couches que chez celle qui a péri hors de cet état, quoique chez l’une et chez l’autre la section ail été pratiquée immédiatement après la mort. Si on a différé l'opération sur une, femme morte en couches, l’écartement est plus grand si, avant de la tenter , on a l’attention de la mettre dans le bain pour assouplir les parties. Si on pratique la section immédiatement après sa mort, on obtient facilement deux pouces , deux pouces et demi, et quelquefois méme trois pouces d’écarlement entre les os pubis. Le degré de la diduetion qui arrive enire ces os varie suivant l’âge du sujet et l'intensité de l’infiltration que la grossesse a produite vers les sympliyses sacro-iliaques. Plus la femme est âgée, moins celle opération convient, parce que la rigidité qui survient vers les symphyses fait que les os s'écartent moins facilement el d’une quantité moindre. Je conviens que, dans quelques cas , 1] peut arriver que cette section soit inutile, parce que l’un ou les deux os des iles peuvent s'être soudés avec l'os sacrum , et

sopposer à l'écartement des os pubis : c'est à celle circonstance

28 DE L'ACCOUCHEMENT APTIFICIEL.

que lon doit attribuer la rétraction inégale que l’on a observéé quelquefois à la suite de cette opération. Il résulte de ces considérations que les expériences qui ont éte tentées par la plupart des accoucheurs pôur déterminer quel est le degré d’écartement qui a lieu entre les os pubis après la section du cartilage qui les unit sont peu concluantes, parce qu’en général on n’a pas observé les précautions qui sont indispensables pour en assurer le succés et éviter des déchirutes vers lies Symphyses sacro-iliaques : le plus souvent, ils ont pris des sujets au hasard, sans distineon de sexe et d’âge, et les ont soumis, sans aucune préparation, à une époque déjà reculée de la mort, à la section du pubis. C’est aussi d’après ces considérations que l’on conçoit pourquoi ceux qui se sont occupés de délerminer cet écartement par l’ouverture des eadavres ont offert des résultats si variés : cela devait nécessairement avoir lieu , puisqu'ils ont divisé la symphyse dans des circonstances qui n'étaient pas également favorables pour le succès de cette opération.

Des expériences multipliées ont prouvé qu'il faut un pouce d’écartement entre lés os pubis pour accroître de deux lignes le diamètre sacro-pubien du détroit supérieur; le second pouce d’écartement ne donne aussi qué deux lignes d’accroissement à ce méme diamètre; mais lorsqu'on le porte au-delà de ce degré, le diamètre antéro-postérieur croît dans une proportion plus grande. La forme particulière du bassin fait aussi varier l’accroissement du diamètre qui va dü pübis aü sacrum; c’est ce que prouvent les expériences téntéés par MM. Giraud et Ansiaux, qui se sont occupés de déterininer quélle est l'étendue qu’acquière le diamètre sacro-pubien lorsqu'on écarte successivement les os. Pour donner plus d'authenticité aux résultats qu'il obtiendrait, M. Giraud présenta à la Société de Médecine un bassin dont le diamètre antéro-postérieur était de trois pouces : à un pouce d’écartement, le sacro-pubien s’accrut de deux lignes ; à deux pouces , de quatre lignes ; à trois pouces , de huit lignes ; à quatre pouces, de douze lignes. L'auteur remarque expressément qu’un écarlement aussi grand fut obtenu sans rompre les ligamens sacro-coxaux. Quoiqu'on puisse, dans des cas rares; écarter les os pubis de quaire pouces , il faut convenir que ces exemples ne peuvent pas servir de guide, parce que rarement on obtiendrait un tel avantage, Dans une expérience faite par M. Ansiaux, sur

un bassin qui n'avait que deux pouces etun quart d'avant enarrière, à trois pouces d’écartement entre les os pubis ; le diamètre sacropubien s’est accru de dix lignes ; ce qui prouve que ce diamètre s’allonge d'autant plus que le bassin est plus vicié.

Ces données m'ont paru nécessaires à rappeler pour faire senur toute la force de l’objection de ceux qui prétendent que la section du pubis ne peut pas faciliter l'issue de l'enfant dans les cas où le rétrécissement du bassin est assez considérable pour exiger la gastro-hystérotomie ; elles me serviront aussi pour prouver qu’elle n’est pas fondée , quelque spécieuse qu’elle puisse paraître au premier abord.

Pour donner un libre passage à l’enfant , disent les adversaires de la symphyséotomie, ce n’est pas la circonférence du bassin qu’il faut augmenter , mais seulement le diamètre qui manque de l'étendue nécessaire : or , c’est presque toujours le seul diamètre antéro-postérieur du détroit abdominal qui est rétréci. Mais dans la section du pubis , on augmente beaucoup le diamètre transversal du bassin, qui est déjà trop étendu, tandis que le diamètre qui s’étend du pubis à la saillie du sacrum croît de très-peu de chose. L’arcade du pubis et le diamètre transversal s’élargissent , à quelques lignes près , de toute la quantité dont les os pubis se sont écartés. Cette objection, en la supposant sans réplique, n’est pas applicable à tous les cas de rétrécissement assez considérable pour s'opposer à la sortie de l'enfant sans un moyen extrême ; elle ne convient qu'à ceux où l’étroitesse existe dans la direction du diamètre antéro-postérieur de l’un des détroits. Mais il existe des configurations vicieuses où l'obstacle se rencontre dans la direction du diamètre transversal de l’un des détroits. Ici les adversaires conviendraient volontiers que la section du pubis peut agrandir le diamètre trop étroit de manière à faire cesser la disproportion ; et s’ils rejettent cette opération dans celte circonsiance , c’est qu'ils pensent qu’une diduction aussi grande que celle qui deviendrait nécessaire ne peut pas avoir lieu sans produire des délabremens vers les symphyses sacro-iliaques. Il est des cas où l’un des diamètres obliques seulement est vicié : dans celui-ci, où le diamètre ne perd de son étendue que par le rapprochement de l’une des cavités cotyloïdes de la base du sacrum , Les adversaires conviendraient encore facilement que la symphyséotomie agrandit le diamètre trop étroit d’une quantité notable. En sépa-

30 DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICTEL:

rant les os pubis , on éloigne les deux cavités colyloïdes du se= crum dans la même proportion que l'on allonge le diamètre transversal. L'étendue du côté large du bassin étant aussi augmentée ; Ja tétese dirige vers ce point pour franchir le détroit abdominal.

Je reviens à l’objection, qui conserve jusqu'à présent toute sa force lorsque le diamètre aniéro-postérieur est celui qui est trop étroit, ce qui est le plus ordinaire. On doit observer, pour la présenter dans tout son jour , qu'un écartement de trois pouces ; qui est le plus grand qu’on puisse obtenir sans déchirures, ne donnerait que six lignes d’agrandissement au diamètre sacro-pubien du détroit abdominal. Comme je Le disais il n’y a qu’un instant , des expériences nombreuses ont prouvé que ce diamèire ne eroit que de deux lignes environ par chaque pouce d’écartement emre les os pubis : quoiqu'au-delà de deux pouces cet allongement soit un peu plus considérable, je n’en tiendrai pas compte, pour qu’on ne me reproche pas d’avoir cherché à aflaiblir ou à éluder cette objection. Mais un allongement de six lignes ne peut pas faire cesser la disproportion qui existe entre le détroit et la iéte lorsque l’opération césarienne est indiquée. Lorsqu'il n°y à que six lignes de différence entre les dimensions de la tête et celles du bassin , enfant peut encore sortir spontanément , ou on peut Vextraire avec le forceps.

Si, pour faciliter la sortie de la tête , il était nécessaire d’allonger le diamètre sacro-pubien de toute la quantité dont il est irop court, il serait démontré que , par la section du pubis, on ne peul jamais préparer à l’enfant une issue facile ; mais le bénéfice que l’on obtient de la symphyséotomie dépend beaueoup moins de l'allongement du diamètre antéro-postérieur que de ce que la partie épaisse de la tête passe dans le vide qui a lieu entre n les os pubis. Get écartement fait qu’une portion moins épaisse de la tête passe entre les branches de chaque os pubis écarté’ et le sacrum. Plus l’écartement est grand ; moins la portion qui passe entre ces deux points a d'épaisseur : elle est plus rapprochée de Focciput et du front. Or, à partir des protubérances pariétales, la tête va en diminuant d'épaisseur à mesure que l’on se rapproche de ses extrémités, Lorsque les os pubis sont écartés de deux pouces eldemi , une tête de trois po uces et demi d'épaisseur ne présente plus que deux pouces deux ou trois lignes si on la mesure dans

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 3x

Vendroit où elle correspond aux os pubis : or, il est extrémement rare que le rétrécissement soit porté à ce degré.

On conçoit comment la portion centrale de la tête peut franchir le détroit si le rétrécissement du bassin n’est pas porté audessous de deux pouces et un quart : une partie de la disproportion est surmontée par l'agrandissement de six lignes qui survient au diamètre sacro-pubien. Je compte six lignes seulement ; quoique des expériences exacies aient prouvé qu'à trois pouces d’é-

cartement entre les os pubis, le diamètre antéro-postérieur s'agrandit de huit et quelquefois de dix lignes, lorsque le bassin est trèsresserré. L'autre partie de la disproportion disparaît si on a la précaution , en entraînant l’enfant, d'engager une bosse pariétale dans l’espace qui se trouve entre les deux pubis écartés, et de faire passer l’autre au-devant de l’une des symphyses sacroiliaques. Lorsqu'on a l'attention de faire présenter la tête diagonalement , ni l’une ni l’autre des bosses pariétales ne passent entre les points resserrés du bassin. Il faut par conséquent retrancher du volume de la tête dans son centre celui des deux protubérances , dont l’une se trouve hors de la cavité pelvienne, et l’autre sur les côtés du sacrum : ce qui peut être évalué à cinq ou six lignes pour chacune d’elles. En partant des chances les moins favorables , on obtient au moins un pouce et un quart; savoir, six lignes pour l'agrandissement qui survient au diamètre sacropubien , et six lignes pour la manière avantageuse dont on engage es protubérances pariétales. Quoique le bassin ne présentât que deux pouces, la tête pourrait encore sortir, soit parce qu’elle éprouve une réduction, soit parce que les circonstances étant plus favorables , le diamètre sacro-pubien s’est accru de huit lignes , et que le volume de la tête a été diminué de six lignes à

chaque extrémité de son diamètre transversal. . Si quelquefois on a pu réussir dans un rétrécissement du bassin porté au-dessous de deux pouces dans son diamètre antéropostérieur , c’est qu’alors la tête était plus petite qu’elle ne l’est ordinairement , ou qu’il est survenu un écartement plus grand que celui que l’on doit attendre raisonnablement lorsque l’on se déeide à pratiquer cette opération. Quand on à osé entreprendre Ja section de la symphyse au-dessous d’un rétrécissement porté à deux pouces, comme dans le bassin de la femme Vespres , qui n'avait qu'un pouce dix ligues d'avant en arrière ; dans l’exemple

rapporté par Duchaussoi , où le petit diamètre n’était que d'un

pouce sept lignes, les suites en ont été des plus fâcheuses. Il est aussi survenu des accidens dans l'opération pratiquée par Cam-

bon, quoique le bassin eût environ deux pouces dans son diamètre

antéro-postérieur.

Pour expliquer comment la portion centrale de la tête peut franchir un bassin dont le diamètre sacro-pubien du détroit ab= dominal est resserré de manière à ne présenter que deux pouces et un quart, deux pouces dans les cas les plus favorables, j'ai admis que , lors de séparation des os pubis, ce diamètre s'accroît de six lignes, et j'ai tiré parti de cet allongement pour donner une idée du mécanisme qui facilite la sortie de la tête ; mais on a objecté que cet agrandissement n’élait pas réel, parce que la base du sacrum se porte en avant à mesure que les os pubis s’éloignent. On a cru que lorsqu'on écartait les os pubis , les os des iles devaient nécessairement presser la base du sacrum pour la porter en-dedans. On avait. même imaginé des bassins en carton pour prouver que cet avancement du sacrum vers l’intérieur de la cavité pelvienne avait lieu pendant que les os pubis s’écartent ; mais il est aisé de voir que l’on ne peut pas conclure que ce qui se passe.dans cette figure doit égalemeni s’observer dans le bassin frais dont la forme est celle d’un triangle curviligne , tandis que les accoucheurs qui proposent celte objection lui attribuent une forme elliptique qui paraît propre à favoriser l’idée des auteurs qui pensent que le sacrum se porte en avant pendant que les os pubis s'écartent. On ne peut pas établir de parité entre le bassin naturel et le bassin artificiel en carton que l’on emploie pour cette expérience. Dans ce dernier , lorsqu'on écarte la partie antérieure il n’y a aucun corps qui s'oppose à l’avancement du sacrum : au

contraire, lors de la diduction des os pubis tentée au moment où.

le travail.est dans toute sa force, pour faciliter la naissance de l'enfant , la tête est, pour l'ordinaire, engagée en partie dans l'excavation. Sa présence.est plus que suffisante pour contre-balancer la force quipousse le sacrum en avant. Ce déplacement ne serait possible qu’après la sortie de la tête. Dans Le bassin artificiel il n’y a point de vide en arrière ; dans le bassin naturel , l’espace qui se trouve en arrière dans l'articulation de l'os des iles avec le saërum , fait que , lorsqu'on écarte les os pubis , los des iles presse moins la base du sacrum de derrière en devant pour

Ro

Ja porter en dedans. Le levier que forme los des iles par rapport

à ce dernier a son bras le plus court en arrière, ce qui diminue jes dangers pour les symphyses sacro-iliaques : en eflet, le bras le plus long , qui est en avant, peut parcourir un espace assez long , pendant que l’autre en parcourt un très-pelit. # $ III. Conformation vicieuse du bassin, et circonstances particulières où la section du pubis peut seule convénir pour extraire l'enfant vivant.

Preniter cas. La sectioti du pubis est nécessaire lorsque la tête d’un enfant vivant a franchi, avec de grandes difficultés, le détoit supérieur qui est resserré, et qu’elle ne peut pas traverser le déttoit périnéal par les seuls efforts de la nätute ni par le moyen du forceps. |

L'obstacle peut dépendre de ce que les deux détroits sont en fiéme témps rétrécis dans leur diamètre antéro-postérieut, ou bien de ce que, pendant que le détroit supérieur est resserré, le rapprochement des deux tubérosités ischiatiques est assez considéräble pour rendre la soïtie de la tête impossible avant d’avoir vidé le crâne. [l'est rare , à la vérité , que les deux détroits soient en même temps rétrécis dans leur diamètre antéro-postérieur ; cat, pour l'ordinaire , lorsque le sacrum se porte en avant; le bassin est plus large dans le diamètre qui s'étend de la pointe du coccyx au bord de la symphyse du pubis ; il est, au contraire, rétréci dans ce même diamètre au détroit périnéal si le sacrum se porte trop en arrière. Cette disposition ne s’observe que chez les femmes dont le sacrum pèche par un excès de courbure dans

E excavalion : je lai déjà rencontré deux fois sur la femme vi-

vante ; elle est d’ailleurs prouvée par l'ouverture des cadavres. Le profésseur Baudeloëque possédait dans sa collection plusieurs bassins viciés par excès de eourbure du sacrum ; qui ne présen « taient que trois pouces environ d’étendue dans les diamètres sacro et coccy-pubiens de Fur et de l’autre détroit. Mais toutes les fois que le sacrum offre cet excès de courbure dans l’excavation, on observe en même temps un rétrécissement proportionnel dans le diamètre d’avant en arrière des détroits supérieur et inférieur.

Dans cette conformation particulière du bassin, la tête peut

AU d

encore descendre dans l’excavation, parce que, dans ce eas , le détroit supérieur est ordinairement moins resserré que l’inférieur. Mais lorsque Ja courbure du sacrum est très-considérable, la pointe du coccyx est tellement rapprochée de l’arcade du pubis qu’il est impossible qu’elle traverse le détroit périnéal lorsqu’elle viendra s’y présenter. La hauteur de l’arcade devenant moindre à raison du prolongement du sacrum, la tête se trouve arrétée par cet obstacle avant que l’occiput puisse s'engager. Si l'enfant est encore vivant, la section du pubis est la seule ressource que puisse offrir l’art pour opérer la délivrance , sans diminuer le volume du crâne par une ponction. Mais j'établirai bientôt que l’accoucheur n’est jamais réduit à la cruelle nécessité de donner la mort à l'enfant , comme le conseillait Mauriceau, pour sauver la mère, dont la perte lui paraissait inévitable sans cette espèce de barbarie commandée par la circonstance ; quand on serait même dans l'opinion que l’on peut sacrifier l'enfant pour sauver la mère , on ne pourrait prendre ce parti qu'autant qu'il n’y aurait point de moyen d'extraire l'enfant sans exposer manifestement les jours de la mère; mais l'opération que je propose eûtelle des inconvéniens graves pour elle dans les cas ordinaires , elle n’en présenterait pas autant dans le cas dont il s’agit ici, comme je vais le faire voir. :

On pratiquerait en pure perte la gastro-hystérotomie. En effet, pour quelle pût offrir une ressource dans celte circonstance, il faudrait que la tête pût rétrograder : or, lorsqu'elle a éprouvé de grandes difficultés pour parvenir dans l’excavation , à raison du resserrement du détroit abdominal, ce qui l’a forcée à s’affaisser, il est impossible de la ot On peut consulter les prenves que j'en ai données , tome 11 , à l’article où j'ai traité des indications que présente une téle arrêlée au passage. Il serait d’ailleurs inutile de m'’arréter long-temps à prouver l’impossibilité de remonter dans ce cas la tête au-dessus du détroit, puisque c'est un fait avoué par M. Baudelocque lui-même, qui reconnaît, tom 11, pag 284, « que dans les cas de cette espèce, » l’opération césarienne laisserait après elle de grandes difi- » cultés à lever pour l'extraction de la tête ». Il est encore plus positif, tome 11, page 280 , lorsqu'il indique en quoi diffère une tête qui est seulement arrétée au passage de celle qui est véritablement enclavée ; il établit que la tête ne peut pas rétro-

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIÈL. 35

grader et être repoussée pour aller prendre les pieds ; « lors: » qu’elle a déjà franchi le col de la matrice , ou qu'elle n’a tra- » versé le détroit supérieur plus ou moins resserré qu'avec une » extrême difficulté. » On trouve, à la page 276, une observation communiquée , en 1788 , à l’Académie de Chirurgie, qui doit évidemment être rapportée au cas d’une courbure trop considérable dont il s’agit ici, qui avait en méme temps rétréci les deux diamètres , par laquelle on voit qu’un chirurgien, après avoir fait l'opération césarienne , ne put jamais faire remonter la tête, qui occupait le fond du bassin , et qui avait déjà franchi l’orifice de la matrice. Ceite dernière circonstance de l’observalion prouve en même temps , ce qui a été contesté par quelques auteurs , que lorsque l’étroitesse du détroit inférieur est assez considérable pour s'opposer à la sortie de la tête et à lapplication du forceps , le détroit supérieur n’est pas toujours suffisamment évasé pour qu’elle puisse aisément rétrograder.

Cette disposition particulière de la tête de l'enfant qui a franchi l’orifice de la matrice , est un nouvel obstacle qui viendrait s'opposer à la réussite de la gastro-hystérotomie pratiquée dans cette circonstance : elle doit se rencontrer assez souvent dans ce cas ; car latête, en descendant dans l’excavation , entraîne d’autant plus difficilement au-devant d'elle le col , que le bassin est plus resserré : je sais cepéndant qu’on a vu , dans quelques cas, le col être entraîné par la tête jusqu’à la vulve, quoique le détroit fût très-rétréci. Les dificultés qui s’opposent au refoulement de la tête seraient bien plus grandes si elle avait exécuté le mouvement de rotation lorsqu'on s'efforce de la repousser. On tendrait à faire . passer un grand diamètre par le plus petit du détroit si on la re-

poussail dans ce sens. Je veux bien admettre, comme le prétendent quelques accoucheurs, que le mouvement de rotation est impossible lorsque le sacrum pèche par excès de courbure : du moins rien ne s'oppose à ce qu'il n'ait lieu lorsque le rapprochement des tubérosités ischiatiques est la cause qui fait que le forceps lui-même ne peut pas triompher de l’obstacle que rencontre la têle au détroit péritonéal.

L'opération de la symphyse du pubis est la seule qui puisse assurer les jours de l'enfant : elle me paraît en outre ne devoir pas être accompagnée des mêmes inconvéniens que dans les cas ordinaires où on la pratquerait :: de l’aveu des praticiens qui re=

86 DE L'ACCOUCHEMENT ÆNTIFICIEL,

jettent cette opération, elle n’est dangereuse que parce qu’on est obligé de beaucoup éearter les os. F’on eonvient assez généralement que les deux os pubis peuvent s'éloigner l’un de l’autre d'un pouce et. demi, sans que la femme soit exposée à aucun accident. Si Pon regarde la plupart des opéralions de la symphyse qui ont élé praliquées jusqu'alors comme peu probanies , c'est que l’on prétend que le bassin de ces femmes n’offrant pas lé degré de rétrécissement qui pouvait la rendre nécessaire , On à très-peu écarté les os ; et qu'il n'est pas étonnant qu’il ne soit pas survenu les aceidens qui doivent être la suite d’un écartement assez considérable pour agrandir suffisamment un bassin trop étroit pour permettre la sortre de la tête : or, soit que Fobstacle qui retient la tête dépende du rapprochement des tubérosités ischiatiques , ou d’une courbure trop considérabte du sacrum qui repproche la pointe du coccyx de l'arcade du pubis, un écartement modéré suflrait pour obténir sa sortie. Le premier cas est uñ de ceux où la section du pubis, la seule convenable pour extraire l'enfant vivant , doit présénter le moins d’inéonvéniens. Un rélrécissemeñt extrême du diamètre transvérsal n’exigerait qu’un écirtement médiocre ; car on agrandit ce diamètre , qui manqué de l'étendue suffisante , presque dé toute la quantité dont on sé pare les os pubis: S'il existait une courbure trop considérable du sacrum, on ne se proposerait pas d’allonger le diamètre d'avant en arrière d’une quañtilé sufisañte pour faire cesser la disproportion : dans ce cas, le suecès de l’opération ; le bénéfice qu’on en espère, dépendent uniquement de l’écartément qui à heu entre tes deux branches de l’arcade du pubis, lequel augmente sa hauteur. Les deux os pubis écartés, Parcade gagne vers la partie supérieure ce que lui avait fait perdre par en bas le rapproche+ ment du coccyx ; l’occiput peut alors s'engager sous Parcadé du pubis prolongée süpérieurement , quoique fa tête porté encore sur la partie inférieure du sacrum , qui s'oppose dans le premier instant à ce que la partie la plus basse de cette arcade ne serve à lui livrer passage. Dès que les os pubis sont écartés d'üné quantité égale à la largeur que présente Parcade supérieurement, Pocciput peut s’y engager. À trois pouces d’écartement entre les o5 , il passe dans le vide toute la portion de la téte qui, dans Fordie naturel, serait contenue sous l'arcade , depuis l'endroit où les branches sont distantes de trois pouces jusqu'à son 50m-

met. Une fois que l’occiput peut s'engager sous l’arcade du pubis, peu importe la longueur du diamètre du détroit périnéal , mesuré du coceyx au bord inférieur de la symphyse du pubis : dans le premier moment , la tête passe en dessus pour sortir , et dès qu’elle se présente au-devant de ce diamètre , sa longueur est indéfinie à sa parlie antérieure , puisque la tête peut s'engager de plus en plus sous l’arcade. | Un des reproches les plus solides que lon ait faits à la symchondrotomie , c’est qu’elle n’est qu’une opération préparatoire. L'écartement des os obtenu , on est encore obligé d'aller chercher l'enfant par les pieds, manœuvre qui n’est jamais sans présenter des dangers pour la vie de l'enfant. En supposant que l’on doive aller chercher les pieds dans les cas où la tête est encore au-dessus du détroit , lorsqu'on pratique la symphyséotomie , ce que je suis loin de conseiller , comme on le verra par la suite, le même inconvénient n’aurait pas lieu dans le cas dont il s’agit ici, puisque la tête est déjà dans l’excavation ; on pourrait confier à la nature l’expulsion de lenfant : l’écartement étant opéré lentement et graduellement par les contractions ulérines , on aurait bien plus d'espérance d'éviter les dépôts vers les symphvses sacro-1liaques que produit une distension violente. C’est sans fondement que l’on à prétendu que la vivacité des douleurs qui serait la suite de cette section s’opposerait à ce que la femme se livrât aux eflorts nécessaires : si son épuisement ne permeltait pas d'abandonner le travail aux efforts naturels , il serait facile de saisir la tête avec le forceps.

Deuxième cas: I] peut exister à la base du‘sacrum une exostose qui ne permette à la tête de franchir le détroit abdominal qu'avec la plus grande difficulté, et qui s'oppose à ce que, lorsqu'elle est parvenue dans l’excavation, elle puisse être refoulée au-dessus de la marge du bassin : la femme qui présenterait cette configuralion accidentelle pourrait offrir en méme temps une élroi= tesse extrême de l’un ou de l’autre diamètre du détroit périnéal qui s’opposerait à la sortie de-l’enfant, même en secondant les efforts de la nature par lapplication du forçceps : la tête ne pouvant plus remonter au-dessus de la marge du bassin, ce qui serait nécessaire pour que l’on püût tenter la gastro-hystérotomie, cette circonstance me parait ençore devoir étre comptée parmi celles

où la synchondrotomie peut seule procurer l’avantage d'amener l'enfant vivant. |

Troisième cas. La tête à franchi l’orifice de la matrice; mais l’étroitesse du détroit inférieur est telle qu’elle s'oppose à ce qu’elle puisse sortir par les seuls efforts de la nature , ou à ce qu’elle puisse étre entiainée en appliquant le forceps sur ses parties latérales. Si l'enfant est vivant, la section du pubis est encore la seule admissible, quoique , dans cette circonstance, le détroit supérieur , qui est également large et peut-être davantage que dans l’état naturel, soit assez évasé pour que la tête puisse aisément rétrograder. Pour que l'opération césarienne fût praticable, il faudrait que la tête, qui a franchi le col et qui est à nu dans le vagin, fût susceptible de rentrer dans la matrice, ce qui est impossible : on s’exposerait, comme l'établit M. Baudelocque, à déchirer le vagin dans l’endroit où il s’'unit avec la matrice si on refoulait la tête au-dessus du détroit supérieur ; la tête passerait plutôt dans le bas-venire que de rentrer dans la matrice : d'où il conclut qu’il n’est plus possible de retourner l'enfant et de l’amener par les pieds. Mais si la tête ne peut pas rentrer lorsque l’accoucheur se propose d’aller chercher les pieds, elle ne le pourrait pas plus lorsqu'il a pratiqué la gastro-hystérotomie : la difficulté pour rentrer et les dangers qui en seraient la suite doivent toujours étre les mêmes , quelle que soit l'intention de l'opérateur : si cette opération donne de plus la facilité d'agir sur les pieds et le tronc, il est évident que des tractions fortes exercées sur ces parties donneraient la mort à l'enfant, * Quatrième cas. L’enclavement de la téte.

Je ne rangerai pas parmi les circonstances qui exigent de nécessité la section du pubis cette espèce d’enclavement dans lequel la tête se serait moulée à la forme du bassin, et serait partout en. contact avec lui d’une manière assez étroite pour qu'il fût impossible de passer de toutes parts un corps très-mincé entre la tête et les parois de cette cavité. M. le professeur Baudelocque convient que si l’on pouvait admettre un enclavement de cette sorte, la symphyséotomie présenterail alors plus d'avantage que l'opération césarienne , qui serait dangereuse et inutile; mais cet enclavement dans lequel la tête serait étroitement serrée de toutes parts , eL que Rœderer appelait paragomphose , estune supposition chimérique si la tête jouit da sa consistance ordinaire. Pour qu’une téte enclavée fût en Contact avec tous les points du bassin , il faudrait qu’elle

fât molle comme une vessie : ce cas pourrait tout au plus se présenter dans une hydrocéphale interne três-considérable. Mais s’il existait une hydrocéphale portée au point de rendre l’accouchement impossible , parce que la tête est enclavée avec tous les points du bassin , l'enfant a si peu de jours à vivre que l’on ne devrait pas hésiter , pour faire cesser les points de contact, de donner issue aux eaux par une ponction pratiquée au crâne, plutôt que de recourir à la section du pubis pour l’amener vivant.

Je veux indiquer ici un enclavement de la tête suivant sa longueur qui s’opposerait à son extraction avec le forceps , et à ce qu’on püût la remonter au-dessus du détroit à l’aide de ce moyen : un enclavement aussi exact n’est pas chimérique , quoique trèsrare. On trouve dans le Journal de Médecine ( an 11 ) une observation de cette espèce communiquée par M. Mansuy , un de mes élèves. M. Baudelocque n’est pas très-éloigné de croire qu'il soit possible de trouver des cas où une tête enclavée ne puisse pas être entrainée par le forcèps. Dans l'endroit où il donne le précepte d'extraire, dans le cas d’enclavement , la tête avec le forceps lorsque l'enfant est vivant , il dit : les cas , s’'ilenexiste , où il ne puisse pas sufre , doivent étre excessivement rares. Ce cas admis comme possible, on conçoit que la gastro-hystérotomie ne peut pas offrir une ressource pour extraire l'enfant vivant; car , après avoir incisé la matrice , on ne peut pas davantage se promettre que les tentatives que l’on ferait seraient suflisantes pour retirer la tête, qui est assez fortement serrée pour qu’on n'ait pas pu réussir à laremonter à l’aide du forceps. Les tractions que l’on exercerait sur le ironc , dans la vue de dégager la tête, donneraient nécessairement la mort à l'enfant si elles étaient assez fortes pour produire cet effet.

Cinquième cas. L’enclavement de la tête suivant son épaisseur , lorsque l'enfant est vivant, est encore une de ces circonsiances où l'opération de la symphyse du pubis me paraît exclusivement indiquée. On pourrait croire que ce cas est le méme que celui dont je viens de parler : il en diffère cependant dans un point essentiel. Dans le cas précédent , où je suppose la tête enclavée suivant sa longueur, on doit appliquer le forceps , lorsque l’enfant est vivant , toutes les fois qu'il peut suffire pour l’extraire ; au lieu que , dans cette circonstance où la tête est enclavée suivant s0n épaissour,, je soutiens que l’on ne doit pas employer le for-

ceps pour extraire l'enfant vivant, lors même qu'il pourrait surmonter la résistance, parce qu’il me paraît prouvé qu’il doit nécessairement lui donner la mort, puisque l’une des branches porterait sur la face et l’autre sur l’occiput. ( Cons. , tom. 11, article Enclavement.)

J'ai fait connaître les cas où la section du pubis peut devenir pécessaire pour extraire l’enfant lorsque la téte avance la première ; elle peut encore être exelusivement indiquée dans quelques circonstances, quoiqu'il se présente par les pieds et que le ironc soit déjà au dehors.

Sixième cas. Les pieds de l'enfant se sont présentés les premiers à l’orifice de la matrice, et par les seuls efforts de la nature, ou au moyen de tractions méthôdiques exercées sur les membres abdominaux ; ils se sont engagés , ainsi que le tronc, de manière que Ja tête est parvenue dans l’excavation. Quelque rapprochée qu’elle soit de la vulve, elle peut cependant trouver un obstacle insurmontable à sa sortie dans l’étroitesse de l’un ou de l’autre diamètre du détroit inférieur, mais plus fréquemment de çelui qui s'étend d'une tubérosité ischiatique à l’autre. Si le rétrécissement est assez considérable, comme deux pouces et demi et même moins ; pour que le forceps ne puisse pas déprimer Ja tête suffisamment pour vaincre la disproportion qui existe, la symphyséotomie est certainement la se ule ressource que l’art puisse offrir à la femme pour . assurer ses jours ainsi que ceux de son enfant. L'opération césarienne ne pourrait pas étre proposée, puisque le plus souvent , dans ce cas , l'enfant est entièrement hors dela matrice : lers même que la tête, en descendant dans l’excavation , aurait entraîné avee elle le col dont elle serait enveloppée ( ce qui doit arriver rarement dans celte circonstance ) , elle serait également contre-indiquée. La difficulié d’agir sur la tête parvenue dans le fond du bassin, impossibilité de faire rentrer les épaules dans l'utérus prouvent que ce serail inutilement que l’on ferait courir à la femme les dangers attachés à celte opération.

Je ferai voir dans le quatrième paragraphe que l'opération de la symphyse des os pubis, pratiquée dans ce cas de nécessité , ne serait pas aussi dapgereuse pour la mêre que lorsque la disproportion existe dans le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal.

Septième cas. Les fesses sont engagées dans l'exçayation et ont

franchi l’orifice de la matrice. L'étroitesse de l’un ou Pautre diamètre périnéal qui serait réduit , par exemple, à moins de deux pouces, peut résister à tous les efforts naturels ; et'à ceux que l’accoucheur exercerait pour extraire les fesses : ni les doigts indicateurs repliés en forme de crochets et portés dans le pli de laine, ni les crochets mousses, ni le forceps particulier destiné à saisir les fesses, proposé d’abord par M. Baudelocque et exéguté par M. Dubois, ne pourraient surmonter une disproportion aussi considérable. Convainçcu de l’insufhisance de ces moyens pour dégager les fesses si l’on se proposait de les repousser pour aller saisir les pieds, on rencontrerait les mêmes difheultés pour extraire la tête lorsqu'elle serait parvenue dans l’excavation, et l’on serait également forcé de recourir à un moyen extrême pour vaincre la disproportion,

Un moyen extrême devenant nécessaire , dans cette circonslance, pour opérer la délivrance, l'opération césarienne serait plus dangereuse que dans les cas ordinaires ( lors même qu'elle serait possible, parce que les fesses seraient encore susceptibles de rentrer dans la matrice); la section du pubis, au contraire, présenterail moins d’inconvéniens qu’au détroit supérieur ; ce qui me détermine à lui accorder , dans ce cas fâcheux, Ja préférence sur la gastro-hystérotomie. Les eaux étant écoulées , les fesses hors de la matrice, la saillie que fait ce viseère sur l’abdomen est moins considérable, ce qui diminue d’autant la facilité de Pincision : la matrice étant déjà beaucoup revenue sur elle-meme , l’ingision en intéressera une plus grande étendue, et exposera davantage la femme à l’hémorrhagie et aux épanchemens intérieurs. L’on sait que la plupart des auteurs qui ont traité de l'opération césarienne ont pensé qu’il était plus favorable d'ouvrir la matrice avant l'écoulement des eaux : par ce moyen on lincise dans une moindre étendue. Les tentatives que l’on ferait pour renirer dans la matrice les fesses lorsqu'elles ont franchi son orifice, seraient probablement infructueuses ; et quand on pourrait y reussiÿ en employant de très-grands efforts, ce ne serait pas sans un grand danger que l’on viendrait à bout de les refouler..Si on employait la force qui deviendrait nécessaire , on verrait souvent la femme périr par l'effet des violences. Au danger plus grand de J'apération césarienne dans celle circonstance, si l’on sur-ajoute mois d'inconvéniens de fa part de la symphyséotomie, l'on aura

L2 DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL.

un motif bien sufhsant pour accorder la préférence à cette dernière. La section du pubis offrirait moins de danger, parce que le resserrement existant le plus souvent dans le diamètre transversal, un pelit écartement jourrait agrandir suffisamment le bassin Ai la direcuon où il se trouve trop étroit.

Huitième cas. Lorsque l'enfant se présente par les pieds , la tête peut s'arrêter au détroit supérieur et s’y enclaver , soit suivant sa longueur , soit suivant son épaisseur. Si la tête, qui présente sa longueur entre le pubis et le sacrum , est assez étroitement en= gagée pour qu’on ne puisse pas l’entraîner avec le forceps, ou la remonter à l’aide de ce moyen au-dessus de la marge du bassin, la section du pubis serait exclusivement indiquée pour extraire l'enfant s’il est encore vivant. Après avoir incisé la matrice , on ne réussirait pas davantage à dégager la tête , qui est serrée entre le pubis et le sacrum , à moins d'exercer des tractions qui donneraient nécessairement la mort à l'enfant; et lorsqu'il aurait été possible de la refouler ; on ne réussirail AROHEBI emEnt pas à faire rentrer les épaules dans la matrice ; ce qui serait cependant nécessaire pour que l’opération césarienne püt être de quelque utilité. Un enclavement aussi exact que celui que je viens de supposer n'est pas chimérique. On voit, dans une observation de Paean , qu'il ne put pas ébranler avec le forceps une tête enclavée dans un bassin de trois pouces et un quart.

Si la tête était enclavée suivantson épaisseur , pendant que le ironc est au dehors , le forceps lui-méme ne pourrait pas être employé pour extraire la tête lorsque l’enfant est vivant, quoiqu’il fût possible , à l’aide de ce moyen , de triompher de la résistance. Outre que l'application des branches , faite d’après ces principes , lui causerait la mort, comme j'ai tâché de le prouver ailleurs, elle ferait en même temps courir de très-grands dangers à la mère. La tête, se présentant par la base du crâne dans cette circonstance , celte partie est enclavée ; et comme elle est incompressible dans l’ordre naturel , elle résisterait aux efforts que l’on exercerait avec le forceps pour l’extraire. La base du crâne n'élant pas susceptible d’être réduite entre les serres de l’instrument , si On réussissail à la déplacer en employant des efforts considérables , la femme périrait victime de cette manœuvre violente, par laquelle on contondrait les parties molles qui tapissent le bassin à l'endroit des points de contact. On ne peut même pas tou-

DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL, 43

jours se promettre , en employant cet instrument, d'obtenir l'affaissement de la voûte osseuse au niveau äe là base , surtout dans un cas où la tête s’est tuméfiée considérablement , à raison de la ligature qu’exerce sur elle le détroit supérieur. Il est si constant que la tuméfaction de la tête, dans le cas d’enelavement , augmente les obstacles, qu'il a sufh , dans des cas de cette espèce, que l'enfant vint à périr pour que lon püût dégager la tête, parce que sa mort en avait procuré l’affaissement.

Je crois pouvoir dire avec autant de vérité, de la section du pubis dans la plupart des cas exposés dans cette section , que M. Baudelocque l’a dit de opération césarienne (tom. v du Kecueil périodique de la Société de Médecine ) : « La nécessité de » cette opération n'est plus un problème; elle ne peut paraître » douteuse aujourd’hui qu'aux hommes qui ont intérêt de la com- » battre, n'importe par quel motif. »

Les circonstances ne peuvent-elles pas quelquefois étre telles que l’on doive employer la symphyséotomie , quoique le fœtus ait perdu la vie? La perforation du crâne, que les auteurs conseillent dans ce cas , serait insufhisante si la base du crâne elleméme élait enclavée et étroitement fixée. La ponction du crâne ne peut favoriser la sortie de l’enfant qu’autant qu’elle ferait cesser les points de contact : or, cette ponction produit uniquement l’aplatissement de la voûte en l’affaissant au niveau de la base , et ne fait cesser en aucune manière la disproportion qui existe entre l'ouverture du bassin et la base du crâne. Après avoir vidé le cerveau , la base peut encore, à cause de sa solidité , résister aux efforts que l’on ferait pour lentraîner lorsqu'elle est étroitement enclavée. Pour diminuer la largeur de la base , outre la perforation , il faudrait encore morceler les parties. Les efforts nécessaires pour désunir les pièces qui forment la base du crâne seraient très-dangereux. En consultantles auteurs , je me suis aperçu . que je n'étais pas le premier auquel les vues que je viens de proposer s'étaient présentées. Hunter était aussi convaincu qu'après la perforation du crâne , la base pouvait offrir, dans certains cas d'enclavement, assez de largeur pour opposer un obstacle insurmontable. Pourassurer le succès de l’opération dans certains cas de disproportion, sice premier moyen élaitinsufhisant, il pensait qu'il serait souvent ulile d'employer la section de la symphyse. Smeilie regardait aussi la ponction du crâne comme une méthode absolu-

ment inapplicable lorsque sa’ base s'était enclavée dans un bassin qui n'avait pas au moins deux pouces et demi , parce qu’elle ne pourrait pas favoriser la sortie de l'enfant , la plus petite largeur de la base étant au moins de deux pouces et demi , et s'étendant jusqu’à trois. |

$ IV. Conformations vicieuses du bassin dans lesquelles la section du pubis paraït convenir plus particulièrement , parce qu ‘elle serait accompagnée d’ accidens moins graves que dans toule autre circonstance.

Avant d'entrer dans le détail de ces différens cas , je crois devoir répondre à l’objection de ceux qui soutiennent qu'il existe toujours, lors de la division du cartilage qui unit les deux os pubis , une rétraction si subite qu’elle produit des déchirures , quelque petit qu’ait été l’écartement. Si la séparation des os pubis est accompagnée de désordres parce qu’elle s'opère d’une manière violente , on peut s’opposer à cette rétraction subite et la graduer à volonté par un moyen mécanique qui ne serait pas difhcile à imaginer. Cette précaution me paraît nécessaire toutes les fois qu'on pratique cette opération. L'observation communiquée par M. Mansuy prouve qu'une force énorme ne serait pas nécessaire pour s'opposer à celte rétraction subite , puisque les seuls faisceaux ligamenteux transverses qui n'étaient pas incisés ont produit cet effet , quoique la symphyse füt exaetement divisée.

Premier cas. Lorsque le rétrécissement qui s'oppose à la sortie de la tête , même par l’action du forceps, existe dans le diamètre transversal de l’un ou de l’autre détroit, la symphyséotomie doit étre accompagnée de moins d’accidens que dans beaucoup d’autres conformations vicieuses. Si cette disposilion s’observe rarement au détroit supérieur, elle est assez commune au détroit périnéa! , dont les tubérosités ischiatiques sont plus souvent rapprochées Pune de l’autre que le coceyx du pubis. Ici on ne peut pas objecter, comme dans les ças ordinaires, que cette opération ne peut pas donner un libre passage à l'enfant , parce qu’en écartant les os pubis on augmente très-peu le diamètre qui manque seul de l’étendue nécessaire : dans ce cas , il est évident que, par la section du pubis, on augmente le diamètre transversal , qui est celui qui est trop étroit, pour ainsi dire dans la même propor ion que l'on éçarie les deux os.

DH L'ACCOUCHEMENT ARTPFICIEL. 45

Quelque considérable que soit le rapprochement dés deux tubérosités ischiatiques , comme deux pouces et même plus ; l’écartement nécessaire pour faire cesser la disproportion sera toujours assez modéré pour ne produire aucun désordre vers les symphyses sacro-iliaques ; si on a Fattention de n'opérer l'écartement que d’une manière lente, et de le laisser se faire graduellement par les contractions utérines, qui, chez une femme forte , seraient assez énergiqües pour agrandir suffisamment le passage ; sans étre obligé de pousser en arrière sur les crêtes iliaques, comme on le fait communément : l’écartement obtenu, la tête peut sortir spontanément , ou bien il est aisé d’appliquer le forceps si l'épuisement de la femme, ou bien la présenée de quelque accident, ne permettent pas de confier la délivrance à la nature. Celte opération ne présente pas les mêmes inconvéniens pour l'enfant, puisque lon n’est pas obligé de le retourner pour Pamener par les pieds.

Deuxième cas: Un rapprochement des branches de l’areade du pubis assez considérable pour rendre la sortie de la tête impossible, soit par les efforts naturels , soitau moyen du forceps, est encore une de ces conffgurations vicieuses où la section du pubis me paraît plus avantageuse pour la mère que ne Le serait la gastro-hystérotomie, lors même que Pen pourrait y recourir sans exposer en aucune manière l'enfant, dont l’expulsion pourrait être maturelle. E’obstacle à l'accouchement consisterait dans un défaut de largeur de l’arcade : les mêmes raisons doivent déterminer dans éelte circonstance, comme dans le cas précédent, à accorder la prééminence à l'opération de la symphyse du pubis, parce qu’elle élargit arcade du pubis presque d’autant que les os pubis sont écartés. On peut également obtenir, à la longue, par la contraction seule des organes musculaires de la femme, l'écartement nécessaire entre chaque branche de l’arcade pour permettre à l'enfant de s'engager à travers. Dans le cas où l’on serait forcé d'agir, à cause de l'insuffisance des efforts de la mère, qui serait épuisée, ou à raison d’aecidens qui ne permettraient pas de confier le travail à la nature , qui agirait trop lentement , et qui, par sa lenteur, compromettrail Les jours de la mère et ceux de Penfant, l'application du forceps serait également innocente pour l’un et Pautre in-

dividu,

Troisième cas. Le prolongement extraordinaire de la sÿm< physe du pubis qui s’opposerait à la sortie de la tête, méme en em: ployant le forceps , serait encore, à mon avis , une de ces circonstances où la symphyséotomie semblerait offrir plus d’avantage que l'opération césarienne. Les accoucheurs disent vulgairement que les femmes chez lesquelles cette disposition se rencontre sont barrées. Ici Le vice du bassin, qui exige un moyen extrême pour la sortie de l'enfant, consiste dans un défaut de hauteur de l'arcade du pubis : un très-petit écartement des os pubis suffirait pour augmenter sa hauteur ; parce que l’occiput peut alors s'engager en partie dans le vide que laissent entre eux les os écartés; l’écartement ne serait porté qu'à un pouce et demi et même moins , que l'occiput pourrait commencer à s’y introduire; car le sommet de l’arcade du pubis auquel l’occiput s'adapte immédiatement lorsque la tête veut franchir le détroit inférieur , a encore moins de largeur dans un bassin bien conformé. La symphyse divisée, on se comporterait, pour la terminaison de l’accouchement, comme dans les deux cas précédens.

Quatrième cas. On peut rencontrer dans l'intérieur du bassin des tumeurs assez volumineuses pour s’opposer à la sortie de la tête : si l’on craignait en les extirpant de faire courir plus de danger à la mère que si l’on pratiquait l'opération césarienne , parce que ces tumeurs ont une base large et des adhérences avec le col de la vessie, l'intestin rectum ou la matrice , ne pourrait-on pas encore , dans quelques cas, tirer un parti plus avantageux pour la mère de la section du pubis? Si ces tumeurs occupaient un des côtés du bassin, l'opération de la symphyse, qui agrandit considérablement le diamètre transversal dans la direction duquel se trouve l'obstacle, parait la plus convenable, et ne pas devoir exposer aux inconvéniens ordinaires, attendu qu’un écartement médiocre serait suffisant.

Cinquième cas. On pourrait encore ranger , parmiles circonsiances propres à déterminer l'opérateur à préférer la symphyséotomie à la gastro-hystérotomie, la présence d’une exostose considérable à la face interne d’une des tubérosités ischiatiques , ou le long de lune des branches de l’arcade du pubis, et qui diminuerait les dimensions du bassin au point d'exiger un moyen extrême pour pouvoir délivrer la femme : dans ce cas, qui

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 47 n’est pas plus hypothétique que les précédens (1) (car il peut survenir des exostoses dans ces parties comme à la base du sacrum}), l’obstacle se trouvant dans la direction du diamètre transversal , la section du pubis convient plus spécialement, parce que, pour agrandir suffisamment le bassin rétréci accidentellement, on n’est pas obligé de beaucoup écarter les os pubis : or, tout le danger de celte opération consiste dans l'étendue de cet écartement et dans la manière brusque dont il s'opère ; inconvéniens que l’on peut éviter dans cette circonstance comme dans les précédentes.

Je crois devoir faire connaître la manière dont Plessman se comporta dans un cas où une exostose considérable s’opposait à la sortie de la téte, quoique la conduite qu’il tint ne soit peutêtre pas un exemple à suivre , ou du moins qu'elle ne puisse s’appliquer qu'à un petit nombre de cas. IL détruisit l'exostose par le feu ; il en vint à bout, parce que la tumeur n’était que couenneuse dans son intérieur : pris au dépourvu, le besoin lui donna de l’industrie. « Pour atteindre avec le cautère actuel l’exostose » sans endommager les parties voisines , il arracha la queue d’un » poélon de terre , qui formait une espèce de tube ou de cylindre » creux, dont il porta l'extrémité la plus mince sur la tumeur, » qui s’y engagea toute entière; il fit ensuite rougir le manche » d’une petite pelle de fer, et l’introduisit dans le cylindre jusque » sur la tumeur. »

Sixième cas. Le rapprochement du coccyx du bord inférieur de la symphyse du pubis qui resserrerait le détroit inférieur au point de s'opposer à la sortie de la tête et à l’application du forceps, ne mériterait-il pas encore d’être mis au nombre de ces configurations vicieuses dans lesquelles la symphyséotomie serait plus avantageuse pour la mère que l'opération césarienne , à laquelle on pourrait cependant recourir, parce qu’ordinairement ne AL 7 cr, ER

(1) Severin Pineau rapporte qu'une femme mourut sans avoir pu accoucher , et qu’à l’ouverture du cadavre, on trouva une éminence osseuse fort grosse au .côté droit du pubis. (Lib. 11, de Notis Virginitatis. )

« M. Lassus rapporte avoir trouvé sur un cadavre de femme deux pro- » longemens en forme d’apophyse styloide , longs chacun de deux à trois » pouces, un peu courbés à leur pointe, et qui naïssaient de la face in-

» terne de l’un et l’autre os pubis près la symphyse. » ( Pathol. chirurg., tom.1, p. 564.) IL eût fallu emporter ces appendices.

le détroit supérieur est très-évasé, et que la tête pourrait aisé mént rétrograder ? On pourrait croire que la préférence que je donne à la section du pubis n’est peut-êtié pas établie sur dés raisons aussi solides et aussi péremptoirés qué pour les vices dé conformation déjà exposés ; il semblerait qué ,; dans ëe éas ; lé défaut détendue se trouvant dans le diamètre antéro-poslérieur , un pelit éearlement ; le seul qui puisse être sans inéonvéniens graves pour la mère, ne doit pas sufbre poùr faire cesser l’obstacle. Si pour faire disparaître la disproportion, on croyait devoir préférer l'opération de la symphyse, je pense qu’il ne serait pas nécessaire d’éearler les os pubis au point d’agrandir d’une manière sensible ke diamètre coccy-pubien, qui est eeluï qui est trop élroil : quoiqu'il ne soit presque pas allongé , la tête pourrait cependant sortir : elle passerait alors au-dessus de ce diamèlre , parce que l’occiput s’engägerait dans l’écarlement que laissent entre eux les os divisés, l’arcade du pubis gagnant par cette diduction beaucoup plus supérieurement qu’elle ne perd inférieurement par le rapprochement du coeeyx:

6 V. Cas où la section du pubis est insuffisante ; et la gastro: hystérotomie de nécessité absolue.

Quand on accorderait que là syÿnchondrolomie est moins dan gereuse que Popération césarienne, et que par conséquent elle doit lui être substituée dans les cas ordinaires , parce qu’elle péut également permettre d'extraire l'enfant malgré la mauvaise conformalion du bassin ; elle ne peut pas convenir dans toutes les configurations vicieuses indistinetement.

Premier cas. La section du pubis ne peut pas donner Ja facilité d'extraire l’enfant lorsque la mauvaise conformation du bassin est extrême. Jai prouvé ; dans le chapitre second ; qu’elle est contre-indiquée toutes les fois que le bassin ne présente pas environ deux pouces et un quart, deux pouces au moins dans les cas les plus favorables ; soit à raison de la petitesse de la tête, soit à raison de l'étendue de l’écartement qui surviendra.

Si le bassin n’a qu’un pouce troïs quarts, un pouce et demi et même moins (on a vu des bassins qui n’avaient que six lignes d’avant en arrière), l'opération eésarienne est évidemment indispensable pour sauver l'enfant, quoiqu’elle soit beaucoup plus

dangereuse pour la mère. Serait-il il vrai que les femmes succombent toujours à la suite de l'opération césarienne , comme le soutenait Mauriceau, on devrait encore la pratiquer pour conserver l'enfant, si elle était la seule, comme de son temps, par laquelle on püt l'extraire; ce qui aurait lieu dans la circonstance fâcheuse dont il s’agit ici, quelques avantages que püût présenter d’ailleurs la symphyséotomie dans Les conformations vicieuses du bassin moins défavorables pour la sortie de l'enfant. Peut-on, comme Mauriceau , sacrifier volontairement l’un des deux individus pour sauver l’autre, si, dans celte même circonstance , il existe un genre de procédé par lequel on aurait pu les conserver tous les deux, en y ayant recours à temps, quoiqu’on ne puisse pas disconvenir qu’il ferait courir quelque danger à la mère? ‘Or, l'opération césarienne , quelque fâcheuse qu’on la suppose, offre incontestablement quelquefois cette ressource : négliger d'y avoir recours dans ce cas extrême, ce serait sacrifier l'enfant sans motif, puisqu'il n'est pas vrai de dire que la conservation de la vie de sa mère exige le sacrifice de la sienne. Dans ces rétrécissemens extrêmes, il ne suffirait pas d'ouvrir le crâne pour opérer la délivrance ; il serait nécessaire de morceler l’enfant dans le sein de sa mère, Mais plusieurs auteurs pensent que l’'embryotomie fait courir à la mère au moins autant de danger que la gastro-hystérolomie : recourir à ce morcèlement de l'enfant vivant plutôt que de pratiquer l'opération, ce serait le sacrifier sans aucun avantage réel pour la mère.

Si on laissait périr la mère avant de recourir à la gastro-hystérotomie, comme le conseillait Delamotte, on aurait le regret de voir périr aussi l’enfant , dont la mort devance ordinairement celle de la mère. En se comportant comme Delamotte, on verrait souvent.périr deux individus pour s'être refusé sans molif à l'emploi d’un procédé qui, en même temps qu’il aurait assuré les jours de la mère ou de l’enfant , aurait pu les sauver tous deux : la femme périrait encore plus promptement et plus sûrement par la violence du travail en ne la pratiquant pas, que des suiles de l’opé-

ration en y ayant recours. L

On a cependant proposé contre ces rélrécissemens extrêmes une objection digne de réponse. Si les bassins pouvaient étre viciés au point de ne présenter que six lignes dans le diamètre antéro-postérieur , la matrice ne pourrait pas s'élever au-dessus du

détroit abdominal à trois mois de grossesse, l'épaisseur seule de la matrice, lors même qu’elle ne serait pas développée à lPoccasion de la conception, surpassant de beancoup l'étendue de ce diamètre. Je présume que dans ces cas, comme chez le fœtus j l'utérus se trouve au-dessus du détroit même dans l’état de vacuité, à cause de l'étroitesse de la cavité pelvienne.

Si le bassin n’a qu’ un pouce el demi et même moins (l’on a trouvé des bassins dont le diamètre qui s’étend du pubis au sacrum était réduit à six Hate l'opération césarienne ne serait-elle: pas indiquée lors même que l'enfant serait mort? Les crochets ne peuvent pas extraire l'enfant entier; il ne peut sortir que par morceaux. La mère, comme je le dirai plus bas (article Æmbryrotomie), courrait peul-être plus de danger si l’on démembrait ainsi l'enfant dans son sein, que si on pratiquait la gastro-hystérotomie.

Deuxième cas. L'opération césarienne peut devenir nécessaire chez une femme qui aurait déjà accouché naturellement , sil survient à la base du sacrum une exostose assez considérable pour s'opposer à la sortie de la tête ; lors méme qu’on aurait recours au forceps. On trouve dans les collections plusieurs bassins ainsi conformés : plusieurs exemples attestent que l'accouchement n’à pas pu se terminer en pareil eas et que les femmes ÿ ont suceombé. M. Molé m'a rapporté, dans le temps qu’il suivait mes cours, qu'un cas de cette espèce s'élait présenté dans une commune des environs de Brest. Quoique la femme se fût déjà dé- Hivrée dans une autre circonstance par les seuls efforts de la nature, laccoucheur qui lui donnait des soins reconnut qu’une exoslose très-volumineuse rendait la sortie de la tête impossible sans employer un moyen extrême : il proposa la gastro-hystérotomie , el assura que ce procédé seul pouvait donner la faculté d’extraire Penfant, qui fut victime, ainsi que sa mère, du refus opiniatre que fit cette dernière de se soumettre à l'opération césarienne dont on lui avait annoncé la nécessité pour assurer ses jours ainsi que ceux de sop.enfant. M. Duret, praticien distingué de Brest, possède ee bassin dans sa collection. La section du pubis ne pourrait pas procurer la facilité d’extraire l'enfant , parce qu'en méme temps que celte tumeur accidentelle rétréeit le diamètre antéro-postérieur, elle s'étend, pour Pordinaire, sur les côtés du bassin ,-dont elle occupe une grande étendue.

DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL. 5Ù :

Tous les corps qui s'engagent en même temps que la tête du fœtus dans la cavité pelvienne, comme les ovaires squirrheux ou parvenus à létat stéatomateux, et qui peuvent par leur volume s'opposer à la délivrance, exigent nécessairement l’opération césarienne. M. le professeur Baudelocque fait mention d’une tu: meur de cette espèce formée par les ovaires ; qui avait six à sept pouces de long sur un pouce et demi d'épaisseur (1).

Troisième cas. La gastro-hystérotomie est encore nétessaire si la matrice, dans le commencement d’une grossesse, s'était échappée par une des ouvertures naturelles de l'abdomen , comme dans l'exemple rapporté par Sennert , où un accident semblable arriva à la femme d’un tonnelier dE tegut un coup violent vers l’aîné gauche en aidant son mari À ployer une perche : il survint à la suité de cet accident une tumeur à l’aîne dans laquelle était contenue la matrice. L'enfant ayant pris de l’accroissement , il fut impossible de faire la réduction de l'utérus; et la femme porta son enfant dans ce sac et hors du ventre jusqu’au terme de neuf mois, L'opération césarienne , qui fut conseillée par $ennert ; était évidémment la seule qui pût permettre l'extraction de l’enfant, quand on l'aurait supposé mort. Ces déplacemens de la matrice sont rares , et on ne cile que deux Ou trois exemples où une disposition semblable ait rendu l’accouchement impossible par la voie naturelle. On trouve un autre exemple de celte hernie dé matrice par les anneaux des muscles du bas-ventre, dans Ruisch ; et un troisièmé dans Fabrice d’Aquapendente (2):

Quatrième cas: Si des tumeurs squirrhéuses à base large et qui auraient des adhérences avec le col de la vessie, la matrice ou l'intestin rectum ; bouchaient en partie le vagin d'avant en arrière ; l’opération césarienne ne serait-elle pas préférable à l’ex-

(1) Art des Accoucliemens , t. 11, p. 375:

(2) Une pièce fournie par M. Lallemant, et dont le modèle en cite a été placé dans le cabinet anatomique de l'École de Médecine de Paris, prouve qué lamatrice , en s’échappant, avait formé une tumeur dans laine chez une femme qui avait déjà eu plusieurs enfans. Je ne parle de ce cas que parce que observateur , en le rapportant, a donné le signe pathognomonique de ce déplacement. En introduisant le doigt dans le vagin , on reconnaissait qu'il avait une obliquité contre nature : on ne trouvait plus le museau de tanche et la partie supérieure du vagin qui s’y implante; ils avaient franchi l’anneau,

eision de ces tumeurs ? L'existence de tumeurs semblables assez volumineuses pour s'opposer à la sortie de l'enfant, et que l’on ne pourrait pas entreprendre d'enlever sans témérité , dont les auleurs avaient entreyü depuis long-temps la possibilité , est aujourd’hui rigoureusement prouvée par l’ouvertures des cadavres. MM. Baudelocque et Coutouly ont trouvé en ouvrant le cadavre de la femme Denos, qui avait succombé le cinquième jour à l'opération césarienne dont ils avaient reconnu la nécessité, « qu’elle > portait depuis long-lemps une tumeur dure, squirrheuse, dont » Ja base étroitement liée à l’un. et l’autre os pubis, au bas de » lilium droit et à l'ischium , comprenait environ les deux tiers

» de la surface interne du bassin. » Dans un autre accouchement on avait été contraint de dépecer la téte pour extraire l’enfant : depuis, la tumeur avait encore augmenté de volume, et rendait le même moyen plus difhcile. « Cetie tumeur avait trois » pouces cinq lignes de hauteur, deux pouces dix lignes dans » la direction du pubis au sacrum , et trois pouces trois lignes » d’un côté à l’autre du bassin. » Celui-ci n'avait que trois pouces trois lignes de diamètre de la symphyse du pubis au sacrum; en sorte que ce diamètre n’excédait que de cinq lignes les dimensions de la tumeur squirrheuse mesurée dans cette direction.

Cinquième cas. — Monstruostté de l'Enfant. En traitant des instrumens tranchans que l’on applique sur le corps de l'enfant, j'examinerai si, dans les cas où une conformation monstrueuse, de quelque nature qu’elle soit, s'oppose à la sortie de l'enfant par le seules forcés de la mère, il ne serait pas plus avantageux pour elle de pratiquer la gastro-hystérotomie , qui peut seule procurer la faculté de délivrer la femme, plutôt que de chercher à le démembrer dans son sein.

La doctrine que j'ai exposée dans ce cinquième chapitre sur l'insuffisance de la symphyséotomie dans les divers cas qui y sont énoncés , est assez généralement admise par les accoucheurs ; j'ai eru devoir, en conséquence , m'y arrêter beaucoup moins.

Cette matière a été l’objet de discussions trop longues et trop vives pour espérer de réunir tous les suffrages , quoique l’opinion que j'ai cherché à établir dans les paragraphes précédens soit trèspropre à rapprocher les deux partis, qui n’ont peut-élre été di-

visés que , parce qu’en admettant lune de ces opérations, on n’a pas cherché à prouver en même temps que celle que lon regardait comme la plus fâcheuse pouvait, dans quelques circonstances, présenter des avantages que lon ne pourrait pas obtenir de l’autre.

$ VI. Dans les cas où la symphyséotomie et la gastro-hystérotomie peuvent également faciliter la sortie de l'enfant, laquelle des deux doit mériter la préférence ?

1°. Si lon considere l'opération césarienne sous le rapport unique de la conservation de l'enfant , c'est le moyen le plus sûr que l’on puisse employer : par cette opération, sa sorlie est plus facile et moins dangereuse que dans laccouchement méme naturelle , soit par la tête , soit par les membres abdominaux, où la violence du travail peut le faire périr : il est à l'abri de tout accident par cette opération ; en sorte que toutes les fois que la femme est morte , c’est par la gastro-hystérotomie que l’on doit extraire l'enfant , à moins qu’elle n’ait succombé pendant le travail et qu’il n'y ait des dispositions favorables pour l’entrainer par la voie naturelle, On doit cependant excepter de cette règle gé- nérale, comme l’observe M. Marc, le cas où la tête de Penfant aurait franchi avec de grandes difficultés le détroit supérieur qui est resserré , et où elle ne pourrait traverser le détroit périnéal par le moyen du forceps. Quoique la mort de la femme soit certaine , la synchondrotomie me paraît exclusivement indiquée si l'enfant est présumé vivant, Si on pratiquait l'opération césarienne dans ce cas, les efforts qu’il faudrait employer pour faire rétrograder la tête seraient plus dangereux pour le fœtus que Papplication du forceps après la section du pubis.

Les médecins-légistes ne sont pas d'accord sur le terme dela grossesse où l’on doit ouvrir Pabdomen des femmes qui succombent : les uns veulent que l’on ouvre toules les femmes enceintes qui meurent avant d’accoucher , ou que l'on présume mortes ; d’autres veulent que Pan n’ait pas recours à celte section avant que la grossesse ne soit parvenue à mi-lerme , et que la mère n’ait été averlie de la vie de son enfant par des mouvemens sensibles. Lin certitude où lon est si souvent sur la véritable date de la grossesse doit décider à recourir à celte section dès qu'on soupçoune

qu'une femine est morte enceinte. Je conviens qu'avant le terme de six mois on ne peut guère espérer de trouver l'enfant doué d'une vie assez grande pour pouvoir le conserver ; mais, dans la religion catholique , ce motif n’est pas le seul qui porte à ouvrir une femme enceinte qui vient de périr : on se propose encore ; par cette opération , d'assurer le salut éternel des enfans , qui, sans cela , mourraient sans recevoir le baptême. Or, le plus léger signe de vie, quels que soient leur imperfection.et leur défaut de viabilité, suffit pour leur procurer ce bienfait céleste. On voit tous les jours des enfans naître vivans avant le terme de leur maturité. On doit opérer immédiatément après la mort de la femme enceinte , puisque si l’enfant ne périt pas en même temps que sa mère , à raison de l'interruption de la circulation , il ne peut pas Jui survivre long-temps s’il reste dans son sein. Les exemples d’enfans qui ont élé trouvés vivans long-temps après le décès de leur mère sont si rares, qu'ils n’autorisent pas à différer cette section pour attendre les signes non équivoques de la mort, ou pour avoir le temps de s'assurer de la réalité du décès par diverses ‘épreuves. Quoiqu’on n'ait pas la certitude que l'enfant est vivant, on ne doit pas négliger d'opérer de suite après la mort de Ja mère ; s'il l'était encore, on pourrait imputer sa mort à celui qui aurait négligé de la faire en pareille occasion : Quemdum potuisté servare ,; non servasti ; illum occidisti. I vaut mieux ouvrir infruglueusement un grand nombre de femmes , puisqu'il n'y a aucun danger à courir pour elles, que de laisser périr un seul enfant pour avoir négligé d'opérer, ou pour ne l'avoir pas fait à temps. Il serait à désirer que les hommes de l'art, dans les campagnes , fussent plus pénétrés de l'importance de se conformer à çe préceple, dont le sénat de Venise avait fait une loi que Melli a rapportée dans son livre de Arte Obstetriciä , de Pañrtu cæsareo, el qui ordonnait d'ouvrir le ventre aux femmes mortes grosses , ou réputées l'être , et de le faire méthodique ment, comme sur la femme vivante. Il faut instruire le vulgaire du but d'utilité de cette pratique ; car les préjugés dont sont imbus l'époux qui survit ainsi que les assistans | peut les porter à faire une fausse déclaration sur le terme de la grossesse pour éviter l'ouverture du cadavre , qui leur répugne: Comme des faits bien avérés prouvent que des enfans ont survécu un grand

4 RUE à fe R é $ nombre d'heures au trépas de leur mère, on doit y recourir,

DE* L'ACCOUCHEMENT ARTIPICIEL. 55

quoique cette dernière ait succombé depuis long-lemps. Je citerai seulement deux faits, mais très-propres à établir la nécessité de se conformer à ce précepte. Une femme fut assassinée par son mari à coups de couteau , dont un pénétra dans la matrice et blessa le fœtus qui y était renfermé. Il fut retiré vivant par l'opération césarienne, qui ne fut pratiquée que quarante-buit heures après la mort de la mère. Tout Paris sait que la malheureuse princesse Pauline de Schwarzemberg, dans une fête donnée chez l'ambassadeur d'Autriche , son beau-frère , périt des suites d’une brûlure : elle était enceinte , et l'enfant fut trouvé vivant, quoiqu’elle n’ait été ouverte que le lendemain de l'accident, L'impossibilité physique d'extraire lenfant par la voie naturelle peut seule autoriser son extraction par l'instrument tranchant dans le cas de mort de la mère. Aussi toutes les fois que l'orifice est suffisamment dilaté, ou susceptible de l'être facilement chez une femme qui est morte pendant le travail, on doit préférer de terminer l'accouchement par les voies ordinaires, soit en appliquant le forceps si la tête est suffisamment engagée pour pouvoir être saisie avec cet instrument, soit en allant chercher. les pieds si une autre partie se présente. Comme celle manœuvre serait également nécessaire quand on parviendrait à ranimer la femme, 1l vaut mieux la pratiquer pendant la durée de Pasphyxie pour lui épargner les douleurs. Pourquoi ce qui se pratique chez une femme vivante ne pourrait-il pas avoir lieu chiez une autre, quoiqu'elle füt morte ; puisque la disposition respective des partes est la même? Il est si difficile de distinguer un état d’asphyxie d'une mort réelle, qu'on pourrait croire la femme morte quoiqu'elle ne le füt pas.

| C'est ce que prouve un fait inséré dans le Journal des Savans, du mois de janvier 17949, par Rigaudeaux, chirurgien deThàpital militaire de Douai. Cet accoucheur n'ayant pas pu se rendre sur-le-champ auprès d’une femme de campagne qui l'avait mandé, trouva, en arrivant , qu’elle était morte depuis deux heures. Il reconnut , après avoir enlevé le suaire, que le corps avait conservé de la chaleur et les membres de la souplesse. Trouvant l'orifice suflisamment dilaté, au lieu de faire l'opération césarienne, il se décida à aller chercher les pieds, et à tirer l'enfant par la voie ordinaire; ce qu’il exécuta avec facilité. IL fit donner des soins à la mère et à l'eufant. Ce dernier, qui élait né dans un a

état de mort apparente, se ranima au bout de deux heures. Rigaudeaux trouvant les membres de la mère encore souples au momext de son départ , recommanda expressément de ne l’ensevelir que lorsqu'ils seraient froids et roides. Avant la fin du jour on vint lui annoncer qu’elle était aussi revenue à la vie deux heures après son départ. Gelte femme et son enfant vivaient encore trois ans aprés, quand Kigaudeaux publiait son observaton.

Il résulte de ce fait, non-seulement qu’on ne doit recourir à lPopération césarienne pour extraire l'enfant , même dans le cas de mort de la mère, qu’autant que les parties ne sont pas favorablement disposées , mais encore qu’on doit la pratiquer avec autant de précautions que si la femme était vivante. Peu , célèbre accoucheur de Paris , avoue que, pratiquant la gastro-hystérotomie sur une femme grosse, de la mort de laquelle il croyait s'être assuré par plusieurs épreuves, il reconnut qu'il s'était trompé dès que l'instrument commença à pénétrer. Les Annales de la Médeeine nous offriraient sans doute d’autres exemples de méprise aussi terribles , si ceux qui y sont tombés , animés d’une candeur égale à celle de Philippe Peu , avaient eu la franchise de les divulguer. On peut prendre pour une mort réelle ce qui n’est quelquefois qu’un état d’asphyxie , une forte syncope , au bout de laquelle la femme revient à la vie. Si, comme je l’ai dit en traitant de l'hystérie, on a vu des femmes qui n’élaient pas grosses tomber , par l'effet de cette affection , dans des syncopes tellement prolongées que des hommes instruits ont cru que la mort était réelle, quoiqu'elles aient été ensuite rappelées à la vie ; ces accidens ne peuvent-ils pas encore avoir lieu plus facilement chez celles qui sont enceintes ou en travail , dont la sensibilité est augmentée par la violence des douleurs ? Ges circonstances sont très- “propres à ag= graver l'affection hystérique.

°. L'opération césarienne , que j'ai dit mériter la préférence. si Von m'avait pour but que la conservation de l'enfant, ne me parait pas présenter les mêmes avantages si l’on se propose de conserver la mère , qui a le même droit à la vie, et peut-être un droit mieux fondé : elle est accompagnée d’un. grand nombre d’accidens. qui en sont la suite ordinaire , et qui doivent Ja rendre presque: toujours mortelle pour la femme.

Dans cette opération , on incise l'utérus à une époque où il est

chargé de fonctions dont les dérangemens ont une influence trôsmarquée sur toute l’économie de la femme. Les dangers les plus grands que courent les femmes à la suite des couches dépendent des lésions dont sont atteints cet organe et l'abdomen. On voit périr le plus grand nombre de celles chez lesquelles le péritoine a été enflammé. Or , linflammation de la matrice, celle de la membrane séreuse qui enveloppe les viscères du bas-ventre, sont une suile nécessaire de la gastro-hystérotomie. La fièvre survient; la suppuration s'établit et s’'épanche dans le bas-ventre ; Pinflammation s'oppose à l'écoulement des lochies et à la sécrétion du lait : or , les médecins savent que toute suppression violente des vidanges et du lait doit faire craindre pour les jours de la femme. Quand je considère les fonctions que la matrice a à remplir après l'accouchement, je suis plus étonné que quelques femmes survivent à celte opéralion, que de voir le plus grand nombre périr de ses suites. Tels sont les accidens attachés à l’incision de la mairice.

Si on attend pour opérer la femme qu’elle soit dans un état d’abattement et d’épuisement , aux accidens fâcheux dont je viens de parler , il peut s’en sur-ajouter d’autres : une hémorrhagie foudroyante peut étre la suite de cette opération et devenir la cause de la mort de la femme , si la matrice ne se contracte pas après Ja section ; ce qui arrive assez souvent , parce qu'on attend ordinairement pour la faire que la femme soit expirante. Aussi quand on a reconnu que la gastro-hystérotomie est nécessaire, il faut y recourir dès que les douleurs se sont soutenues avec assez de force pour opérer l’expulsion du fœtus par les voies naturelles, si on n'apercoit aucune disposition dans la tête qui indique qu’elle doit se mouler à la filière rétrécie du bassin. En différant trop , le secours que l’on administre peut être inutile à l'enfant , qui est mort victime de la violence du travail ; on fait courir à la femme les dangers d’une rupture de La matrice ; l’état d'épuisement où elle se trouve rend presque toujours cette opéralion funeste pour elle.

Dés que l'opération césarienne est si souvent funeste aux femmes sur lesquelles on la pratique, on doit l’abandonner si l’on peut lui en substituer une autre qui soit moins dangereuse et qui puisse également faciliter l'extraction de l'enfant. Ambroise Paré n'ayant vu de son temps que des suites fâcheuses toutes les fois

. que l'on avait pratiqué lopéralion césarienne, Ja fit rejeter par

le Collége de Chirurgie; la Faculté de Médecine en fit autant : ce que lon proscrivit alors comme un moyen homicide , M. Baudelocque la fait adopter de nos jours comme un bienfait, par la Société de Médecine. Malgré ce jugement, les praticiens continuent à regarder la gastro-hystérotomie comme une opéraralion si dangereuse qu'on ne doit l’entreprendre que lorsqu'il ne se présente aucune autre ressource.

Pendant long-temps M. Baudelocque a regardé V opération cé<

sarienne comine si dangereuse, qu'il établissait que, sur dix femmes , à peine s’en sauvait-ilune. Boerhaave la regardait comme bien plus fâcheuse encore , puisqu'il assure que sur quatorze femmes sur lesquelles on la pratique , on n’en sauve qu’une seule. Mais le premier auteur, dans un traité publié postérieurement à son ouvrage sur l’art des accouchemens, a conçu une idée plus avantageuse de celte opération ; car il établit que moilié à-peu-près des opérations ont été couronnées du succès : comme il ne parle que de celles dont la connaissance esl parvenue à l’Académie et autres Sociétés savantes, le merveilleux de cette asserlion disparaît : en effet, on ne fait part que de ses succès ; celui qui a pratiqué une bbétatiôs infruclueusement ne donne pas pour l'ordinaire de publicité à sa tentative. On ne peut donc pas partir de ce rapprochement fait par M. Baudelocque pour fixer le rapport qui existe entre les opérations césariennes pratiquées avec succès , et celles où l’on a sacrifié la mère. 3%, Lorsque la section du pubis peut donner la facilité d’exiraire l'enfant, elle doit être préférée à l'opération césarienne, si l’on se propose de conserver la mère , parce qu’elle laisse plus d'espérance qu’elle échappera.

Il est facile de prouver que la section de la symphyse du pubis présente pour la mère des avantages réels. Dans celte opération on n'intéresse aucun organe essentiel à la vie, et chargé de fonetions importantes à la suite des couches; l’on ne divise que les iégumens , les graisses et Le cartilage qui unit les deux os pubis; ce dernier se ramollissant constamment pendant la grossesse , acquérant plus d'épaisseur, comme on peut s’en convaincre en comparant le bassin d’une femme morte vers les derniers temps de la grossesse ; ou peu de temps après étre accouchée , avec ce- Jui d'une femme qui n’a pas encore eu d’enfans , on trouve bien plus de facilité à couper ce cartilage; tandis que si on tente ce.

DB L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL. 59

Le diviser chez celle qui n’est pas morte dans l'état de grossesse; il est si dur qu'il résiste en quelque sorte à l’action du scalpel. L'on n’a point d'hémorrhagie grave à craindre, parce que les vaisseaux que l’on ouvre sont trop pelits pour fournir beaucoup de sang; d’ailleurs, les vaisseaux divisés étant extérieurs, il serait facile de placer une ligature, ou d’arréter le sang par une compression ; mais ce qui me paraît le point capital, c'est que l'on n'incise pas la matrice, et que l’on n’expose pas le péritoine au contact de Pair. Il né peut pas se former dans le bas-ventre d’épanchemens de matières purulentes ou des lochies , lesquels épanchemens porlent presque toujours une impression fâcheuse sur les viscères contenus dans la cavité abdominale. La section des pubis n'expose pas la femme aux hernies consécutives comme l'opération césarienne ; voilà des avantages avoués de tout Île monde, et qui me paraissent suflisans pour déterminer à lui accorder la préférence.

La section du pubis peut certainement laisser après elle des accidens ; mais ils ne doivent la faire rejeter qu'autant qu'ils seraient plus graves que ceux qui accompagnent l'opération césarienne. Il ne sufhit pas , dans un cas si fâcheux , de prouver, pour proscrire la section de la symphyse des os pubis, que des femmes qui y ont élé soumises ont succombé ; car on devrait également, si on accorde quelque valeur à cette objection, proscrire la gastro-hystérotomie , puisque le plus grand nombre des femmes chez lesquelles on la pratique en sont les victimes. On aurait done di , avant de proscrire la section du pubis , s'assurer par l’expérience que sur un nombre égal de femmes soumises à ces deux procédés , il en périssait beaucoup plus après la symphyséotomie que des suites de la gastro-hystérotomie. Mais l’examen que je vais faire de chacun des accidens que les adversaires prétendent être une suite de la synchondrotomie va prouver qu’ils ne sont Ni aussi conslans ni aussi fâcheux que ceux que praduil la gastro hystérotomie. La section du pubis est aussi bien moins eflrayante que l'opération césarienne. Les exemples de femmes soumises à l’une et à l’autre de ces opéralions prouvent que la symphyséotoumie est bien moins dangereuse pour la mère que la section utéro-abdominale. Sur un nombre égal on en sauve beaucoup plus par ce dernier procédé : sur quarante-trois femmes qui ont subi opération de la symphyse, vingt-neuf ont été. conservées;

Go DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL.

quatorze seulement.ont succombé. La gastro-hystérotomie , de l’aveu méme de ses partisans, est bien loin de présenter un résultat aussi avantageux. De nos jours on a pratiqué, à l’hospice de la Maternité de Paris, deux fois l'opération césarienne et deux fois la section du pubis. Dans cette dernière une des femmes a survécu ; dans l’autre elles ont succombé toutes deux.

Parmi les accidens que l’on a prétendu se manifester à la suite de la symphyséotomie, il en est plusieurs qui lui sont étrangers, el qui n’ont été déterminés que par la longueur du travail , le mode d'accouchement, les efforts nécessaires pour extraire l’enfant, ou par la maladresse du chirurgien, qui a divisé la symphyse ; mais. il ne faut pas proscrire une opération parce qu’elle a été quelquefois mal pratiquée , ou parce qu’on n’a pas apporté assez de précautions dans l'emploi de la main ou des instrumens propres à extraire l'enfant. Il est évident que c’est à cette dernière circonstance que l’on doit attribuer la contusion, le déchirement, l'inflammation que l’on dit avoir rencontrés à la partie antérieure de la vulve à la suite de cette section , ou bien à ce qu’on a écarté les cuisses ou les crêtes iliaques trop brusquement. Il est facile de remédier à ces lésions par des saignées locales et par des applications émollientes. |

Première objection. Lors de l'écartement des os pubis il survient un délabrement dans le tissu cellulaire qui unit la vessie à La partie postérieure des os pubis. Ce désordre est réel et inévitable ; mais peut-il étre assimilé à celui qui est la suite de l’incision des enveloppes de labdomen et de la matrice? S'il déterminait un suintement purulent, la matière trouverait une issue au dehors.

Quelques auteurs ont attribué au délabrement qui survient, à la suite de cette opération , dans le tissu cellulaire qui unit la vessie à la face interne des os pubis, les ulcérations de la vessie et la destruction de la paroï antérieure de cet organe par la gangrène que l’on a eu l’occasion d’observer quelquefois à l'ouverture du cadavre des femmes qui ont succombé. Il est fait mention de lésions de cette espèce dans le Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris, 1809, n° 1. Mais il me semble évident qu’elles sont indépendantes de l'opération ; qu’elles ont été déterminées par la longue et forte pression exercée par la tête du fœtus sur ce viscère : elles auraient également existé quoique l’accouchement eûx élé Lerminé par tout autre moyen,

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL, Gt

Deuxième objection. Après cette section, la vessie fait hernie entre les os pubis. Si on entend parler du temps du travail, on peut dire avec quelque vérité que la vessie fait hernie , parce que la protubérance pariétale, en s’engageant dans l'écartement qui se trouve entre les os pubis, pousse cet organe au-devant d’elle ; mais elle n’est que momentanée, et il ne peut en résulter aucun: inconvénient , parce qu'il cède et n’est pas rudement comprimé. L'accouchement terminé, cet accident n’a plus lieu quand on a l'attention de tenir les os en contact par un bandage. M. Savey, médecin à Versailles , a présenté à la Faculté, en 1807, un modèle de brayer propre à tenir réunis les os pubis qui ont été séparés , et à prévenir la claudication qui en résulte. Camper a prouvé, par diverses expériences, que les os divisés se réunissent. Les hernies connues sous le nom d’éventrations sont, au contraire, un effet ordinaire après l'opération césarienne.

Troisième objection. Après la symphyséotomie , la femme est sujette toute sa vie à une claudication. Je conviens que cet accident a été observé chez quelques sujets ; mais il n’arriverait pas si Pon avait l'attention de tenir les os en contact au moyen d’un bandage , et de faire garder à la femme le repos jusqu’à parfaite consolidation : ces précautions sont indispensables si on veut éviter une marche chancelante. L'observation communiquée par M. Mansuy prouve que quand la femme garde assez long-temps le repos el que les cuisses ont été exactement rapprochées , il ne reste pas par la suite de claudication. Il n’est pas étonnant que cet accident arrive quand on n’emploie pas de bandage pour empêcher lécartement des cuisses, d’après le conseil donné par M. le professeur Alphonse-Leroy , qui le regarde non-seulement comme inutile , mais qui soutient qu'il y a des inconvéniens derapprochertrop exactement les cuisses : par là, dit-il, on se prive de Pagrandissement qui serait survenu dans le bassin, et qui aurait favorisé par la suite l’accouchement. « Quand onn’emploie pas de bandage, dit M. Les- » cure, dans une Dissertation dont M. Alphonse-Leroy a avoué » les principes comme conformes à sa doctrine, le cartilage vé- » gèle avec beaucoup de rapidité : il s’allonge et agrandit le bas- » sin ; de sorte que quand on n’a mis aucun bandage , la sym- » physe est plus large et le bassin est agrandi ». L’espérance de favoriser l'accouchement par cette végélalion du cartilage est entiérement chimérique , puisque l'expérience prouve qu’une aug-

62 DE L'ACCOUCHEMENT ARTITICIEL.

mentation d’un pouce dans la largeur de la symphyse n'accroftrait que de deux lignes le diamètre d’avant en arrière. On soppise aux inconÿéhiens qui peuvent résulter du séjour trop prolongé des lochies , qui sont exposées à s’aliérer et à se putréfier quand on rapproche trop les cuisses par un bandage , en faisant de temps en temps des injections.

Quatrième objection. On reproche à la section du pubis de produire linflammation de la matrice et de son col. Mais il est évident que si on l’a rencontrée chez quelques femmes soumises à celle opération , elle n'avait pas été produite par elle, ei qu’on doit lattribuer ; soit à la longueur du travail laborieux qui l'a pré« cédée , soit à la violence qu'a soufferte le col , parce qu’on est allé chercher les pieds avant qu’il ÿ eût une dilatation suffisante pour l'introduction facile de la main. On ne doit opérer que quand Porifice de la matrice est dilaté de manière à permettre d’y porter la maih sans user de violence : comme pour l'opération césarienne ; le moment le plus favorable pour entreprendre cette opération est celui où l’on trouve réunies les conditions requises pour que l’aecouchémerit puisse se terminer spontanément , ou en al= ant chercher les pieds si on ne peut pas abandonner Ha sortie de lenfaht aux contractions utérines.

Cinquième objection. On a reproché à la section du pubis de laissér à sa suite une incontinence d'urine produite par la lésion du canal de l’urètre ou du corps de la vessie. Lorsque cet accident a lieu , il tient à un vice dans lé procédé opératoire ou à la inaladresse de l'opérateur. Si Sigault, plus habitué à opérer ; avait introduit une algalie dans le canal de l’urètre pour le déjeter sur le côté droit ; s’il se fût servi d’un instrument dont l'extrémité eût été obtuse ; il eût évité ces deux accidens dans la première opération de la symphyse qu'il a pratiquée. Cette Incontinence d’urine ne peut-elle pas être quelquefois la suite de la compression exercée par la têle avant que lon se fût décidé à recsurir à ce procédé? Dans ce cüs, elle aurait également existé quand l’accouchement se serait terminé par les seuls efforts naturels. D’ailjeurs, si on avait coüpé une partie du canal de urètre , on peut remédier à cet accident en y introduisant une sonde , qu’on laisse pendant quelques jours dans le canal. |

Sixième objection. On assure avoir trouvé à l'ouverture des cadavres, chez des femmes soumises à cette-opération, des dépôts-

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de matières purulentes dans le bas-ventre et dans le tissu cellulaire du bassin. Mais ces accidens surviennent sans qu’on ait pratiqué aucune opération , et il n’est pas raisonnable d’atttibuer à la section du pubis tous les accidens qui se manifestent chez üne femme morte en couche , quand tout semble indiquer qu'il n'y a point entre eux de corrélation de cause à effet : on ne peut pas exiger qu'elle melte la femme à l'abri d’accidens ordinaires à la suite des couches. Ces épanchemens se rencontrent bien plus spécialement après l'opération césarienne , dont ils sont la suite ; tandis qu’on ne voil pas comment la section du pubis pourrait y donner lieu.

‘ Septième objection. On ne peut pas séparer les os pubis sans :

que les symphyses sacro-iliaques ne se déchirent. Cette objection est , de toutes celles qui ont été proposées , la mieux fondée , la plus plausible : aussi est-ce sur elle que l’on insiste plus spécialement. Il est vrai que les os pubis ne peuvent pas s’écarter d’une manière notable sans qu’il ne survienne une diduction entre l'os sacrum et l'os des iles; quelquefois ces symphyses sont même entr’ouverles de quatre à cinq lignes ; mais cet écartement peut avoir lieu sans produire la rupture du périoste et des ligamens qui entourent celle articulation. Si l’on se rappelle que j'ai établi, d’après l’observation, en traitant des symphyses du bassin, que chez toutes les femmes grosses, dès l'instant de la conception , les ligamens des articulations s’amollissent, et que ; dans les derniers

temps de la gestation , 1! y a toujours un relâchement et une mo-,

bilité plus ou moins grande dans ces parties , on verra disparaître, comme l’a très-bien observé M. Monfort, un des inconvéniens les plus graves qu’on ait reprochés à la section de la symphyse. L’abreuvement des ligamens et du périoste les dispose à céder et à s’allonger avec moins d’inconvéniens ; et à permettre aux deux surfaces qui composent celle articulation et qui sont simplement contigués , de s’écarter sans que ces parties membraneuses éprouvent de déchirures. Mais quelque grand que soit l’abreuvement que la grossesse produit vers les symphyses sacro-iliaques , Le plan membraneux large et mince qui recouvre la surface concave que présentent en devant ces deux articulations postérieures serail encore exposé à être tiraillé, déchiré lorsque les os des iles s cloignent du sacrum , s’il restait appliqué à la surface de ces os, comme cela à toujours lieu hors de l’état de grossesse ; mais ces

64 DÉ L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL.

parties membraneuses se trouvant ramollies ; relâchées par lim bibition que produit la grossesse, se soulèvent ; se détachent de la surface concave des os auxquels elles étaient attachées par du tissu cellulaire ; qui , participant à la même infiltration , n’oppose aucune résistance à son décollement. En se séparant de la surface des os, au moment où les symphyses postérieures sont forcées de s’entr’ouvrir antérieurement ; parce que les os pubis se sont écartés, elles affectent une ligne droite qui prévient le tiraillement qu’elles auraient'éprouvé ; lorsque les os des iles s'éloignent du sacrum , si elles étaient restées appliquées à la surface de ces os. Comme observe judicieusement M. Thouret dans son Mémoire sur la Structure des symphyses postérieures du bassin, c’est cette disposition qui prévient tous les inconvéniens. Ce n’est que dans les cas où la diduclion est portée à un degré considérable que ce plan ligamenteux et le périoste qui lui est uni et qui se soulève avec lui , se déchirent. Pour éviter des répétitions, je dois renvoyer à l’article Symphyses postérieures du bassin , où j'ai indiqué que le détachement des ligamens de leur surface concave, et leur soulèvement lorsque les os qui les forment viennent à s’écarler , sont prouvés par l'observation. Ce détachement et ce soulèvement doivent encore être plus faciles à obtenir , et plus marqués pendant la vie ; si l’écartement s’opère avec la lenteur convenable.

Les ligamens de l’intérieur de l'articulation, où plutôt le tissu intermédiaire qui unit d’une manière plus ou moins forte et ferme lune et l’autre surface articulaire et cartilagineuse , doivent, disent les adversaires, nécessairement se rompre. d’avoue que la déchirure de ce tissu intermédiaire a quelquefois lieu ; elle n’arrive cependant pas toutes les fois que lon écarte les os pubis. L'abreuvement que produit constamment la grossesse dans ce tissu le dispose à s’allonger ; d’ailleurs , il occupe le centre de l’articulation , où la diduction est bien moins sensible que dans la portion antérieure. Il s’allonge assez souvent spontanément, de manière à permettre un hiatus de plusieurs lignes dans la partie antérieure des symphyses postérieures ; mais cette rupture, celle des ligamens extérieurs et du périoste , s’il arrivait quelquefois que ces parties se déchirassent lorsque les os pubis s’écartent , feraient-elles courir autant et surtout plus de dangers à la femme que lPincision de l'utérus et l’inflammation qui l'accompagne ? ce

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL: 65 qui serait nécessaire pour faire rejeter l'opération qui produirait ces accidens. Or , l’analogie indique que la rüpture dé ces parties peut avoir lieu sans causer la mort. La rupture des ligamens hé parait pas très-dangereuse. On trouve dans les fastes de la chirurgie plusieurs exémples qui fournissent la preuve que, dans des luxations , les ligamens ont été déchirés même dans l'intérieur de l’articulation , comme dans celle du fémur , sans qu'il en soit résulté des accidens graves, et que l’articulation n’a pas laissé dé se rétablir par la suite. M. Giraud dit avoir eu occasion de donner des soins à des malades qui avaient bien évidemment ces ligamens rompus, et qui ont parfaitement guéri. >”

On a vu, dans quelques cas , les os des hanches se déplacer , chevaucher sur le sacrum , la crête iliaque s'élever et s’abaisser alternativement ; ce qui produisait un allongement et un raccours cissement successifs dans le membre correspondant, et cependant les malades ont güéri. En effet, M. le professeur Boyer a fait connaître dans son ouvrage, indispensable à tout praticien , qué les os iliaques peuvent s’écarter , soit spontanément à raison d’üné disposition sérophuleuse , soit à l’occasion d’an coup, d’üne chute , d’un exercice soutenu pendant trop long-temps. Cette màladie a été observée tantôt sur des enfans , tantôt sur des adoôléscens. Quand elle se manifeste spontanément , elle fait des progrès très-lents. L'expérience a prouvé que lon peut obtenir la guérison par une compression forte , exercée pendant long-temps, quoique la maladie ait été négligée au point de permettre à l’un dés os de la hanche d’exécuter dés mouvemens fort étendus, de mariièré que la crête iliaque du côté malade est tantôt plus haute, tantôt plus basse; en sorte que le membré de cé même côté paraît alternativement plus long ou plus court. Ces changemens sont un des signes les plus propres à faire reconnaître cel écartement des os iliaques. La difficulté de la marche, d’étendre la jambe et la cuisse , la douleur ét l'engourdissement qui se font sentir aux fesses , à la hanche et dans toute l'étendue du membre COrrespondant peuvent se rencontrer dans d’autres affections. Les fractures nous prouvent tous les jours que le périoste peut se rompre sans qu'il en résulte d’accidens. C’est À expérience à confirmer ou à rendré nulles les craintes que l’on cherche à inspirer pour la mère à raison de la diduction des symphyses. Le raisonnement semblant assurer la prééminence à celle opération , on est auto-

PUR es)

risé à l'essayer jusqu'à ce qu’elle ait prononcé , puisque celle qu’on lui substilue est, de l'aveu de ses partisans , extrêmement fàcheuse.

Ce qui porte surtout les adversaires de cette ie à la proscrire, ce sont les dépôts purulens que doivent occasioner la rupture ou la distension des ligamens sacro-iliaques , et que l’on regarde comme extrémement funestes. Ces dépôts n’ont lieu qu’autant que l’écartement se fait d’une manière trop brusque ; d’ail- . leurs, l’expérience prouve que lorsque ces collections purulentes ont lieu, elles ne sont pas aussi graves qu’on le prétend. Si ces: dépôts se forment le plus souvent dans le lieu des symphyses déchirées ; on a va quelquefois le pus fuser dans le tissu cellulaire du bassin et le long du muscle psoas ; on a même vu la matière purulente se porter jusque dans les muscles de la cuisse.

Dans l’observation rapportée par M. Mansuy , on voit qu'au vingt-sixième jour après l'opération, il survint un dépôttrès-considérable à la fesse droite : « On l’ouvrit , et le stylet porté dans l’in- » cision allait directement à la symphyse sacro-iliaque du même » Côté : » néanmoins , dans l’espace d’un mois la cicatrisation eut lieu. M. Giraud (1) rapporte aussi que les os pubis s'étant écartés subitement lors de l’extraction de l'enfant , il se forma un dépôt à la région de la symphyse sacro-iliaque gauche ; il fut ouvert, et le stylet, porté au fond du foyer, fit distinguer clairement l'écartement qui existaitentre le sacrum et l'os des iles. La femme, dit-il , fut guérie , et a depuis accouché fort heureusement. Chez une femme que j’accouchais avec le forceps en présence de plusieurs de mes confrères , on entendit un bruit lors du passage de la tête : j'ai appris par la suite qu'il est survenu un dépôt : elle a élé guérie, mais il est resté claudication. Le traitement de ces dépôts ne présente rien de particulier ; sinon que l’on doit avoir soin de faire de très-petites incisions pour les ouvrir ; comme je l’ai dit ailleurs : quand ces dépôts ont été mortels, c'est qu'ils étaient accompagnés de contusion à los. | |

Iuitième objection. La dénudatien, la carie des os pubis ont élé observées après cette opération. Si la femme garde le repos assez long-temps, et qu’on maintienne les substances divisées

(1) Journal de Médecine, par MM. Corvisart , Leroux et Boyer , fructidor an 11

D£ L'ACCOUCHEMENT ARTIPICIEL: 67 dans un rapport exact au moyen d’un bandage convenable , ces deux accidens n’empéchent pas la consolidation ; ils rendent seu: lement la guérison plus lente, parce que les os doivent s’exfolier, et que ce travail est en général très-long. Il est rare que cet ae cident'arrive sans une lésion primitive de ces cartilages.

Neuvième objection. L'opération de la symphyse du pubis n'est, dit-on, qu’une opération préparatoire ; il faut ensuite re tourner l'enfant pour l’amener par les pieds ; manœuvre qui n’est jamais sans présenter des dangers pour la vie de l'enfant : aussi plusieurs accoucheurs ; convaincus que l’on veillerait à la conservation de l’enfant en le faisant venir par la tête, ont-ils donné le précepte ; comme je l'ai toujours enseigné dans mes cours , d'abandonner aux contractions de la matrice l'expulsion de l'en : fant après la section du pubis , si la tête se présentait convenaz blement. En même temps que l’on assurerait les jours de l'enfant, lécartement étant opéré lentement et graduellement par les contractions utérines, on veillerait aussi à la conservation de la mére; car tout ce qui tend à prévenir une séparation trop subite donné plus d’espérance que l’on évitera les dépôts vers les symphyses sacro-iliaques que produit une distension violente. S'il était nécessaire de terminer par l’art; on devrait appliquer le forceps ; qui , outre qu'il assurerait les jours de Penfant , serait préférable pour la mère, parce que la réduction qu'il opérerait sur la tête exigerait un écarlement moindre:

Les adversaires prétendent que la terminaison spontanée n’est pas possible , soit parce qu'après la division des os pubis les mus:, cles abdominaux ne trouvent plus un point d'appui suffisant pour leur action , soit parce que la violence des douleurs s’opposerait à ce que la femme se livrât aux eflorts nécessaires. Pour qu'on ne me reproche pas d’avoir cherché à affaiblir cette objection , j'ajouterai que les os pubis ne peuvent pas s’écarter sans qu'il n’y ait distension, tiraillement des parties membraneuses et ligamen= teuses qui forment les symphyses sacro-iliaques. Or; Bichat a prouvé > par plusieurs expériences ; que ces organes, qu'on avait regardés pendant long-temps comme insensibles , donnent lieu à. la douleur la plus vive lorsqu'ils éprouvent un liraillement. J'ai déjà indiqué que ce n’est pas aux dépens du liraillement , de l’al- Jongenient de ces parties, que les os pubis s’écartent, mais en vertu de leur décollement de la surface concave que présentent

en devant les symphyses postérieures# ce qui leur permet , en se soulevant, d’aflecter une ligne droite au lieu de la courbe qu’elles décrivent tant qu’elles restent appliquées sur ces os. Le soulèvement de ce plan ligamenteux au-dessus du niveau des os fait qu'il . acquière plus de longueur et peut permettre aux os de s’écarter. Ces douleurs vives n’ont lieu que lorsque ces parties sont violemment traillées , comme dans les cas où l'écartement est dû à un coup , à une chute , à une déchirure. Les relâchemens spontanés qui surviennent vers les derniers temps de la grossesse ne se compliquent pas de ces douleurs vives. Le relâchement que produit vers les symphyses l’état de grossesse , qui favorise le dé-. collement du plan ligamenteux el HER qui recouvre leur surface antérieure , permet aux os de s’écarter sans qu’il soit exposé à être violemment tiraillé , si Pécartement est obtenu lentez ment au moyen des précautions que j'indiquerai en décrivant le procédé opératoire. | Assez souvent un seul des os pubis s’écarte pendant que l’autre reste immobile ; ce cas , qui suppose une soudure de Fun des os des iles avee le sacrum , est assez rare. Je conviens que cette diposition peut apporter des obstacles à la terminaison naturelle, parce que la protubérance pariétake ne correspond pas au vide ; il est alors nécessaire de retourner l'enfant : toutes les fois qu’on Pamène par les pieds, on doit avoir l’attention d'engager la bosse pariétale dans l'intervalle qui se trouve entre les os pubis : le succès de lépération dépend en partie de cette précaution absolument essentielle et qui en diminue les dangers pour lPen- >fant. | Si la femme ne voulait absolument se soumettre ni à l’une ni à l’autre de ces opérations , elle serait vietime, ainsi que son enfant , de ce refus opiniâtre. Si on attend que la femme ait succombé par la violence du travail pour extraire l'enfant , on aura le regret de n’extraire qu’un cadavre ; car sa mort devance presque toujours celle de sa mère. Doit - on laisser périr la mére et l'enfant plutôt que d'ouvrir le crâne de ce dernier? Peut-on sacrifier Penfant: pour sauver la mère qui né veut pas, adopter les moyens qu’on lui propose et qui pourraient les conserver tous deux ?

La mort de l'enfant étant certaine, je crois qu’il serait plus bumain ; après s'être conformé aux principes religieux des parens >

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 6) et après avoir assuré sa vie spirituelle ; en lui conférant le bapiéte au moyen d’une seringue , de sacrifier te fœtus en lui perçant le crâne, pour tâcher de sauver la mère; on sera surtout autorisé à tenir cette conduite si la femme et son mari demandent que l’on se comporte ainsi. IL me semble que c’est choisir de deux maux le moindre, puisqu’en tenant celte conduite on sauve un individu , tandis qu'en adoptant l’opinion contraire ils périssent tous les deux.

Le médecin-accoucheur , en secondant, dans ce cas, le vœu des parens , n’a rien à se reprocher , il ne fait-que remplir son devoir, qui consiste à conserver au moins l’un des deux individus quand il ne peut pas sauver en même temps la mère et l’enfant, Or, dans le cas où les parens refusent opiniâtrément l’une et l’autre de ces opérations , quoique l’une d’elles eût pu sauver les deux individus , ils périssent nécessairement ; si on ne se croit päs autorisé, pour sauver la mère , qui, dans cette hypothèse, nepeut pas l'être autrement, à tuer l’enfant , qui d’ailleurs ne peut être conservé , vu Rabat fu des Ur

Quand on ne peut pas conserver en même temps les deux individus, les lois n’ont rien statué sur le choix de celui qu'il faudrait conserver de préférence dans cette fâcheuse conjoncture. En Angleterre on sacrifie l'enfant pour sauver la mère ; on tient une eonduite contraire en France.

Manière de pratiquer la Symphyséotomie.

Le moment le plus favorable pour pratiquer la section du pubis, dont on a reconnu la nécessité, ou au moins Putilité, dans les cas où l’on pourrait absolument recourir à la gastro-hystérotomie , que l’on regarde cependant comme moins avantageuse , est celui où l’orifice de la matrice est suffisamment dilaté pour permettre l'introduction facile de la main, et les douleurs assez fortes pour opérer l'expulsion du fœtus par les voies naturelles , si Pétroitesse du bassin ne s'y opposait pas. Le succès de Popération dépend beaucoup plus qu’on ne le pense des précautions qu'observe celui qui la pratique. Il n’est pas toujours facile de trouver l’espace qui sépare les deux pubis, et d'éviter la lésion de la vessie ei du canal de l’urètre : il est nécessaire de se rappeler qu'il est quelques cas de rétrécissement du bassin dans

70 DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. æ:

lesquels la symphyse du pubis ne répond pas à la ligne médiane, mais se trouve plus ou moins inclinée sur l'un des côtés. Pour connaître celui vers lequel elle a été déjetée , il faut examiner quel est le membre le plus court. Il y a toujours, dans ce cas, inégalité des membres abdominaux : il correspond toujours au côté du bassin vers lequel l’inclinaison existe , et qui est le plus étroit. Il faut éviter trop de précipitation , et une excessive lenteur. Quand on opère trop promptement , on se prive de la réduction que la léle peut éprouver pendant le travail ; il pourrait même arriver que l’on y recourüt dans des cas où les efforts de la nature auraient sufh pour mouler la tête : en différant trop, le secours que l’on administre peut devenir inutile à l’enfant, qui est mort victime de la violence du travail. Les efforts infructueux auxquels se livre la femnre peuvent l’épuiser ou produire l’inflammation de la matrice et des viscères du bas-ventre : Les circonstances particulières peuvent seules faire connaître Pinstant où il y aurait du danger à temporiser,

Avant de donner à la femme la situation convenable , on doit commencer par raser exactement les poils. Toutes les fois que l'on pratique la symphÿséotomie, il serait important d'employer un moyen mécanique pour s'opposer à une rélraclion trop subite des os pubis et pour la graduer à volonté : ce serait le moyen le plus sûr d’éviter les dépôts vers les sÿmphyses sacro-iliaques ; car un écartement égal obtenu lentement et graduellement peut n’occasioner auçun désordre, tandis que celui qui serait produit d’une manière brusque peut être plus douloureux et causer des délabremens. Dans un écartement brusque, les Higamens n’ont pas le temps de céder. J'ai dit que le décollement et le soulèvement dé l'expansion ligamenteuse qui recouvre antérieurement les syinphyses postérieures , étaient la vraie cause qui la préservait de tiraillement et de dilacération :; or , un écartement brusque s’oppose à ce qu’elle ait le temps de se décoller par degrés successifs. On peut comparer ka déchirure qui survient alors à ce qui arrive lorsqu'une balle est lancée avec beaucoup de vitesse contre une girouette : elle est percée par la balle avant de pouvoir céder, ce qui aurait eu lieu si l'effort eût été moindre.

On doit avancer la femme sur le bord de son lit, ou la placer sur une table d'une hauteur convenable, de manière que ses pieds portent sur des chaises et soient fixés par des aides. Pour

ss

élever convenablement le bassin, on doit placer sous ses reins des oreillers qui soient un peu fermes. Avant de pratiquer la section , il est encore nécessaire d'introduire uné sonde dans la vessie pour évacuer les urines et pour diriger le eanal de l’urètre vers le côté droit du bassin : quand on a celte précaution, on ne s'expose pas à le blesser avec le bistouri, comme cela est arrivé à plusieurs épérateurs qui l'avaient néoligée. Le bistouri que l’on emploie doit être convexe , et terminé par uné extrémité qui soit obtuse, si l’on veut éviter d’intéresser les parties circonvoisines : ces deux instrumens sufhisent pour pratiquer celle opération. |,

Avant d'inciser la peau qui recouvre la symphyse des os pubis, il est important de la remonter le plus haut possible vers l’abdomen : par là lincision longitudinale qui met le cartilage à nu sera moins étendue. On commence la section de la peau et du tissu cellulaire au bord supérieur des os pubis, et on la prolonge jusqu’au clitoris. On doit éviter de diviser entièrement Îles parties molles qui sont à l'extrémité inférieure du eartilage : alors on ne risque point de blesser la vessie ou lurètre. L'opérateur doit se placer sur l’un des côtés de la malade , ou encore mieux audevant d’elle , entre ses jambes et ses cuisses, que l’on fléchit eomme dans la taille. On doit avoir soin que les cuisses ne soient point trop entr'ouverles, sans quoi 1l se ferait un écartement trop subit. |

On divise ensuite le cartilage dans son centre, mais avec beaucoup de lenteur : cette partie étant insensible, on n’est pas interrompu par les cris de l’opérée , ce qui doit de plus en plus déterminer à agir avec une extrême lenteur. Au lieu de porter l'instrument de haut en bas, Plenck conseille de diviser la symphyse d'avant en arrière : en adoptant ce procédé, la pointe du bistouri ne pénètre pas dans l'intérieur du bassin , et on n’a pas à craindre de blesser Le canal de l’urètre et Le vagin. Aïthen a imaginé un couteau pliant pour faire la section de dedans en dehors, afh de ne pas blesser le col de la vessie. Si on porte linstrument de haut en bas, pendant qu’on fend avee douceur le cartilage, on peut couvrir avee l’ongle de l'indicateur gauche la pointe de l'instrument pour ménager la vessie et le canal de Purètre, La section du cartilage faite, on divise les ligamens supérieurement et inférieurement. |

Si le earlilage qui unit les os pubis est ossifié, la section ne

72 DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL peut g'opétes qu'avec une scie boutonnée. Quelques praliciens pensent qu’au lieu de diviser dans le lieu de l'ankylose , il serait plus avantageux de diviser lun ou lautre os pubis ; il est plus facile , comme le dit Desgranges, d'éviter la lésion de l'urètre el de la vessie ; on est d’ailleurs plus sûr d'obtenir la réunion des os que celle de la symphyse.

. Dès que la symphyse est divisée, il se fait un écarlement entre les os pubis : des accidens graves sont toujours la suite d’un écartement subit el forcé, Si on n’a pas employé un moyen mécanique pour s'opposer à la rétraction subite des os ; il faut recommander aux aides chargés des cuisses de les retenir vers la fin de l'opération : on se comporte ensuite différemment, suivant que l'on se détermine à abandonner le travail à la nature , à appliquer le forceps , Ou à aller chercher les pieds. Il serait plus avantageux pour l'enfant , et méme pour la mêre , de confier le travail à la nature toutes les fois qu'il reste assez de force à la femme pour l'opérer ; en même temps que l’on assurerait les jours de l'enfant en le faisant venir par la tête, on veillerait peut-être à la conservation de la mère. L’écartement étant opéré lentement et graduellement par les contractions utérines , l'expansion ligamenteuse qui passe au-devant des symphyses sacro-iliaques se décollera par degrés successifs ; ce qui donne bien plus d'espérance d'éviter les dépôts vers ces régions que produit une distension violente, Quand on agit sur les cuisses pour augmenter l’écartement , il faut avoir l'attention que les efforts que l’on emploie soient exercés dans la direction la plus propre à favoriser la diduction d’après là forme des parties : on obtient l’écartement avec plus de facilité et avec moins d'inconvéniens. Il n’est pas possible de fixer la quan: tité dont on peut , sans danger , écarter les os pubis ; elle n’est pas la même chez les diverses femmes : l’écartement sera plus grand si les os étaient mobiles avant l'opération. | L'accouchement terminé, on doit rapprocher à l'instant les os, etles maintenir en contact au moyen d’un bandage que lon applique autour du bassin. L'expérience a prouvé qu'une ceinture de toile garnie.de flanelle , large de six à sept pouces, était plus avantageuse pour maintenir les os rapprochés quele bandage de jer inventé pour ce cas par le célèbre Camper, et dont, on trouve la description dans le tome v du Recueil périodique d'Amsterdam. Quoiqu'il fit, enveloppé de cuir doux el recouxert de flapelle, on

DE L'ACCOUCHEMENT ABTIFICIEL. 73

a toujours été obligé, quand on l’a employé, de FPabandonner , à cause de la pression considérable qu’il faisait sur les’ hanches. On pourrait garnir Ja bande de trois boucles et d'autant de cour roies correspondantes. Si on ne maintient pas en contact les surfaces divisées, ou si la femme se hâte trop de marcher, la symphyse ne se réunira pas, et la démarche de la femme, sera par la suite chancelante : elle doit garder Le repos le plus- exact jusqu’à parfaite consolidation. Quoique les os soient communément réunis au bout d’un mois ou six semaines, on ne doit pas permettre à la femme de marcher avant deux mois révolus. La plaie guérit promplement au moyen d’un pansement doux et simple. M. Alphonse-£Leroy conseille d'appliquer dessus de la charpie trempée dans du blanc d'œuf mélé avec de l’eau-de-vie.

De la Manière de pratiquer la Gastro-hystérotomie.

La gastro hystérotomie , quelque fâcheuse qu’on la suppose, devenant indispensable dans plusieurs cas , je dois indiquer la manière de Ja pratiquer, et faire connaitre les précautions les plus propres à en assurer le succès. Si la femme est robuste, il peul être utile de la préparer à cette opération, dont on areconnu Ja nécessité, par la saignée et les bains. On doit aussi, avant tout, cominencer par vider la vessie au moyen d’une sonde : sans celte précaution , elle s’élèverait au-devant de la matrice, qu’elle cacherail en grande partie.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur le temps où 1l convient de pratiquer l'opération césarienne. On a deux écueils à éviter : il y a autant d’inconvénient d'opérer trop tôt que de le faire trop tard. Les uns veulent qu’on n’opère qu'après lécoulement des eaux, tandis que les autres prétendent qu'on doit le faire avant que les membranes soient rompues : Les uns et les autres conviennent que l’on doit attendre que le travail soit bien décidé; et que le col de la matrice soit suflisamment entr'ouvert pour permettre lissue facile des écoulemens. Lorsqu'on a différé. jusqu'à ce que les douleurs aient acquis le degré d'intensité qu’elles doivent avoir pour l'expulsion du fœtus par les voies naturelles , ou a une espérance plus fondée que l'utérus reviendra sur luiméme aprés l'extraction de l'enfant , et que la femme n’éprouvera

’ . ‘A un « , " pas une hémorrhagie fâcheuse. Si l’on opérait trop promptement,

74 DE L'ACCOUCHEMENT AUTIFICIBL.

il pourrait arriver que l’on y recourüt dans des cas où les efforts de la nature auraient sufh pour mouler la tête; en différant trop, la femme s'épuise; les efforts auxquels elle se livre contondent , enflamment les viscères du bas-ventre; le secours que l’on adminisire peut devenir inutile à l'enfant lui-même, qui meurt victime de la violence du travail.

Lorsque la continuité et la force des douleurs ne permettent plus d'espérer que la tête pourra se mouler à travers la filière rétrécie du bassin , si la poche des eaux est encore entière, l’opinion-de ceux qui recommandent , avec Levret , d’opérer avant son ouverture, me paraît la mieux fondée. D'abord , en ouvrant la matrice , on risque moins de blesser l’enfant qu'elle renferme ; en opérant avant l'écoulement des eaux, l’incision que lon fait sur les enveloppes du bas-ventre et sur le corps de la matrice se trouve moins grande après l'extraction de l'enfant que si on ne l'eüt pratiquée que lorsque ce viscère aurait été fortement contracté sur le corps de l'enfant. Cette incision intéressant un plus petit nombre de vaisseaux lorsque ce viscère se trouve encore dans sa plus grande dilatation , l’'hémorrhagie est moins à craindre. Si on n’a pas trop différé et que la femme ne soit pas épuisée, on n’a pas à craindre que la matrice tombe dans un état d'inertie , à raison de la déplétion subite qui survient lorsqu'on opère avant l'écoulement des eaux.

BI. Baudelocque réduit les instrumens dont on a besoin pour exécuter cette opération à deux bistouris , dont l’un a son tranchant convexe , et dont l’autre est terminé par un bouton, et à des aiguilles courbes armées de fil ciré pour pratiquer la gastroraphie dans le cas où on la jugerait nécessaire. On doit aussi préparer d’avance les pièces d'appareil dont on aura besoin pour le pansement : elles consistent en une éponge fine, de la charpie , des eompresses longues , d’autres de forme carrée , un bändage de corps avec son seapulaire, des vases d’eau froide; dans lesquels on doit mettre quelques goulles d’eau vulnéraire ou de vinaigre. |

Pour opérer la femme, on doit la placer sur le bord de son ht, que lon garnit suffisamment d’alaises pour que le sang et les eaux ne puissent pas le traverser et mouiller les matelas : on évite par là de transporter la femine aussitôt après l'opération ; il suffit de relirer les alaises pour qu’elle se trouve à sec : on doit

DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL, 75 avoir l'eygption de l’élever assez pour que l'opérateur puisse agir librement. La femme doit étre couchée sur le dos , la tête et la poitrine médiocrement élevées, les cuisses à demi fléchies : pour rendre l’abdomen plus saillant , on place un coussin sous les lombes.

Les praticiens ne sont pas d'accord sur l'endroit du bas-ventre où l’on doit faire l’incision extérieure. Suivant la méthode la plus ancienne , on la praliquait sur les côtés , tantôt à droite, tantôt à gauche, selon l’état des viscères du bas-ventre, On doit la faire de préférence sur le côté du ventre où le fond de la matrice s’est incliné, parce que ce viscérerépond alors plus exactement à l’ouverture. Les uns ont conseillé de donner à l'incision une direction oblique , d’autres veulent qu’elle soit parallèle au bord externe du musele sterno-pubien , de manière qu’elle soit à distance égale de ce muscle et d’une ligne qui monterait du tubercule antérieur et supérieur de l'os des iles à l'extrémité du cartilage de la troisième des fausses côtes. On commençait cette incision un peu au-dessous de l’ombilie , et on la prolongeail jusqu’à un pouce au-dessus du pubis,

La section latérale expose la femme à de grands inconvéniens : quand on incise sur le côté , on divise nécessairement les trois muscles abdominaux, dont les fibres ont une direction différente, el qui, se rétractant chacun dans le sens de cette direction à empéchent la réunion exacte des bords de la plaie , qui reste béante; la femme est exposée à des hémorrhagies graves, parce qu’on coupe , pour l'ordinaire , quelques branches des vaisseaux épigastriques. La matrice étant oblique, éprouve, à raison de cette position , une espèce de torsion qui porte ses bords un peu en devant et en arrière , et ses faces à droite et à gauche; ce qui fait qu’au lieu d’ouvrir la matrice dans son milieu , lincision porte sur un de ses bords, où l’on sait que se trouvent les troncs des vaisseaux qui arrosent cet organe, et quelquefois même sur la trompe et sur l'ovaire. Dans ce mode , l'utérus est incisé en long et vers sa partie inférieure, ce qui fait qu'il ne peut pas rester en bas une cavité assez large pour contenir les lochies. La rétraction de cet organe après l'opération augmente l’écartement des lèvres de la plaie , qui reste béante, et permet aux lochies de iomber dans l'abdomen.

Les inconvéniens attachés à l’incision latérale et oblique de

l'abdomen ont déterminé plusieurs praticiens modernes à faire la section à la ligne blanche : cette méthode leur paraît préférable ; parce qu'il ÿ a moins de parties à couper , et parce que la mairice se présentant à découvert à ouverture, on peut l'inciser de haut en bas et dans la partie moyenne de son fond; ce qui doit donner plus d'espoir de guérison. En ouvrant la matrice dans sa partie inférieure, les lochies doivent nécessairement s’épancher dans l'abdomen , puisqu'on fait l’incision dans: le lieu le plus déelive, qui est celui où s’amassent les fluides à mesure qu'ils s’échappent des vaisseaux de utérus : la plaie restant béante, offre moins d’obstacle au passage des lochies que lorifice de la matrice. On éviterait peut-être en partie cet inconvénient si, comme le-recoimmande M. Baudelocque, on incisait la matrice dans sa partie la plus élevée : la partie inférieure de la cavité de ce vis: cère servirait comme de réservoir aux fluides jusqu’à ce qu'ils pussent s'échapper par le col : en incisant la matrice près de son fond , on a bien plus d'espérance que son ouverture se trouvera vis-à-vis la plaie des enveloppes extérieures. Pour faire Pincision de l’utérus à cette hauteur , il est nécessaire de prolonger la plaie extérieure jusqu'à l'ombilie et méme au-dessus, pour découvrir le corps de cet organe.

Je conviens que lorsqu'on incise la matrice dans sa partie la plus élevée , son ouverture correspond un peu plus long-temps à celle de l'abdomen ; mais elle ne tarde pas à se cacher au-dessous des tégumens qui répondent à la partie supérieure du pubis, à moins que ses bords ne contractent des adhérences avec la plaie extérieure : bientôt après la délivrance , la matrice se con: tracié ; et n’a plus assez de hauteur pour s'élever au niveau de Fouverture ‘extérieure. Aucune méthode ne peut procurer Pavantage que, pendant le traitement, la plaie de là matrice corresponde à celle de l'abdomen, à moins que les bords de lune ne contractent des adhérences avec ceux de l’autre , puisqu'au bout de quelques jours la matrice est tellement réduite dans. Vordre naturel, que l’on peut à peine la palper au -déssus du pubis.

Dans cette manière d'opérer, si la matrice est obliqué, l’ouverlure peut porter sur une de ses parties latérales , comme lorsqu'on opère sur l'un des côtés de l'abdomen, et les bords de Fineision n’ont pas plus de disposition à se rapprocher, puisque

DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL n Yi la réduction de la matrice se fait constamment de haut en bas : Ja coaptation des bords de la plaie faite aux tégumens est bien plus difficile à obtenir, parce que la ligne blanche est l'endroit sur lequel s'exerce principalement l’action des muscles larges de l'abdomen , qui, pendant leur contraction , tendent à en écarter les fibres.

Lauverjeat , dans un ouvrage qui a pour titre : Wouvelle Héthode de pratiquer l'Opération césarienne, Paris 1788, a proposé une troisième méthode de pratiquer la gastro-hystérotomie : il ne s’en donne pas comme l'inventeur ; il convient qu’elle a élé pratiquée avec succès par plusieurs personnes avant fui. Cette méthode consiste à faire sur l’un des côtés de l'abdomen une ipcision transversale de cinq pouces de long : on la pratique de préférence sur le côté où la matrice s’est inclinée , parce qu’il est plus facile de parvenir à ce viscère ; on incise plus ou moins haut , selon l'élévation de lutérus, entre le muscle sterno - pubien et la colonne vertébrale. Les partisans de cette méthode rangent parmi les avantages de l’incision transversale , la facilité qu’elle procure d'obtenir le rapprochement et la réunion des bords de la plaie , en faisant seulement coucher la malade sur le côté : les muscles font peu d'efforts pour les écarter, parce que leur action se dirige dans un autre sens; d'ailleurs, disent-ils, il y a peu de fibres divisées , et celles des muscles transverses sont plutôt écartées que coupées. Au contraire, lorsqu'on incise sur les côtés du ventre ou à la ligne blanche, les muscles divisés tendent à se retirer , ce qui force de recourir à quelques points de suture pour maintenir en contact les lèvres de la plaie des tégumens : or , l’on sait que celte suture, soit qu'elle soit à points séparés ou enchevillée , est douloureuse et irritante. L’incision tansversale favorise aussi le rapprochement des bords de la plaie de lutérus-, puisque ce viscère se contracte de haut en bas. Dans cette manière d'opérer , l'ouverture étant pratiquée vers la parue supérieure de Porgane , il reste au - dessous un espace assez considérable pour que les lochies puissent s'y amasser, jusqu’à ce qu’elles soient transmises au dehors par l'ouverture du col.

On a obtenu des succès par chacune de ces méthodes; et quoique cette dernière soit celle à laquelle j’accorde la préférence, je conviens en même temps que les raisons sur lesquelles on se

fonde pour établir la prééminence de l’une de ces méthodes suë Pautre ne sont pas très-péremptoires. De quelque manière que l’on procède à l’ouverture de l'abdomen, et quel que soit le lieu où on la pratique, que l’on divise Putérus ‘dans son fond ou dans sa partie inférieure, on ne peut pas préserver la femme de l'in< flammation de la matrice et surtout de celle du péritoine, qui est la vraie cause des épanchemens puriformes qui se font dans l'abdomen , auxquels on doit attribuer tout le danger de l'opération césarienne : on ne peut le diminuer par aucun de ces pro cédés. Presque tous ceux qui ont traité de la gastro-hystérotomie, et qui ont cherché à décider quelle est la méthode opératoire qui mérite la préférence , semblent admettre que les épanchemens que l’on trouve dans l’abdomen des femmes quisuccombent sont fournis par les lochies, qui passent de l'utérus dans cette cavité à travers l’incision qui reste béante : or, cette opinion me paraît peu fondée. Il n’y a point d'écoulement des lochies tant que l’inflammation de la matrice et du péritoine subsiste. Cette suppression violente des lochies, que l’on ne peut pas prévenir, doit plutôt être rangée parmi les causes de la mort de la femme que leur épanchement dans le bas-ventre. Il est peut-être plus indif. férent qu'on ne l’a pensé jusqu'à présent que l’on incise l'utérus dans son fond ou dans sa partie la plus basse, en long ou en travers : la seule chose indispensable est d'éviter d'ouvrir les troncs des vaisseaux'qui se trouvent,sur les côtés.

La malade située comme je l'ai indiqué, et retenue par des aides , une autre personne est chargée d’assujettir l'abdomen en appuyant le plat de ses mains sur les côtés de l’utérus; on incise: ensuite les técumens , les muscles et le péritoine dans l'endroit de l'abdomen que l’on a jugé le plus convenable. La première incision doit être faite avec assez de précaution pour ne pas inciser le péritoine. Dès qu'on l’a découvert, on doit y faire une ouverture suffisante pour introduire dans l’abdomen le doigt index de la main gauche, qui sert à soulever cette enveloppe, et à écar-: ter du trajet de l'instrument auquel il sert de conducteur, les or-. ganes qu'il faut ménager. Quel que soit le procédé auquel on ait accordé la préférence, il est important de donner à l’incisiom extérieure un peu plus d'étendue qu’on ne le fait ordinairement ; il serait aussi plus avantageux de prolonger cette première inci-: sion du côté de l’ombilic que vers la symphyse du pubis: quand:

DE L'ACCOUCHEMENT ARTITICIEE. 7ÿ on a celle attention, on découvre davantage le haut de Putérus;

ce qui permet de l'ouvrir plus près de son fond.

Les enveloppes du bas-ventre étant ouvertes dans une étendue convenable, on recommande à l’aide, dont l’une des mains était placée au-dessus de lombilic pour fixer la matrice , d'exercer une pression un peu plus forte pour rapprocher davantage le fond de ce viscère du niveau de l’angle supérieur de la plaie, afin de l’ovvrir plus près de son fond. Plusieurs auteurs regardent lincision de la matrice dans sa partie supérieure comme la plus convenable pour prévenir l’épanchement des lochies dans l'abdomen. On ouvre ensuite l’utérus dans sa partie antérieure et dans une direction analogue à celle de la plaie extérieure; on se sert du bistouri convexe jusqu’à ce qu'on apercoive les membranes, que l’on divise avec beaucoup de précaution pour ne pas blesser l’enfant. On introduit l'index de la main gauche à travers la petite ouverture que l’on a pratiquée : il sert à diriger le bistouri boutonné que l’on emploie pour terminer la section , qui se fait alors de dedans en dehors. On prolonge l'incision de préférence vers l’angle supérieur de la plaie des tégumens : il suflit de donner à l'ouverture une étendue de six pouces environ.

Si le placenta se présente avant les membranes, je-erais que l’on doit préférer de le décoller pour rompre la poche à sa circonférence, plutôt que de le diviser avec le bistouri; on procède ensuite à l'extraction de l'enfant, dont on va saisir les pieds s'ils correspondent au fond de la matrice. Si la tête se présente à l’ouverture , elle est souvent expulsée par les seuls eflorts de ce yiscère , qui tend à se resserrer; ou bien il suffit pour l’exiraire d’insinuer l'index de chaque main au-dessous des angles de la mâchoire inférieure. Il serait inutile de tracer des règles pour cetie parue de l'opération , ainsi que pour la délivrance. Il faut enlever avec soin les caillots qui auraient pu se former dans la cavité de l'utérus. M. Baudelocque recommande de passer le doigt à travers l’orifice pour l’entr'ouvrir.

Si lincision a été faite dans le milieu de la paroi antérieure, lhémorrhagie est peu abondante et cesse bientôt si la matrice se contracte. Les opérations suivies d’hémorrhagie utérine modérée sont compliquées de moins d’accidens; mais elle peut devenir assez abondante pour inspirer de l'inquiétude quand on a incisé sur Les côtés de l'utérus , ou lorsque ce viscère reste mou er sans

action ; ce qui arrive lorsqu'on attend pour opérer que la femme

soit épuisée : dans ce cas, lé$ auteurs ont recommandé de laver les lèvres dé la plaie avec de l'eau froide unie au vinaigre. Il arrive quelquefois que l'hémorrhagie ne se décliré que plusieurs heures et même plusieurs jours après l'opération, comme on l’observe à la suite des couches. Si on ne téussit pas à ranimer l’action de cet organe en l'irritant exlérieurément, on doit injecter par la plaie de leau froide, pure, ou mélée avec le vinaigre, éomme on le pratique pour les pertes par inertié qui surviennent après l’accouchement , avec cette seule différence que, dans ce dernier cas, on ihjéèté le liquide par Porifice.

Lorsque l'opération est achevée , il sérait utile de fairé dans la matrice des injections anodines par l’orifice pour faire cesser le spasme dont est atteint cet organe. Avant dé panser la plaie, on doit procurer lissue du sang et des eaux qui seraient épanchés dans l'abdomen. Si la situation que l’on fait prendre à la femme ne sufhit pas, on peut recourir aux injeétions d’eau tiède pour neltoyer la surface des viscères.

La plaie de la matrice n’exige aucun pansement ; les applications des substances dites vulnéraires , conseillées par Rousset et Ruleau , sont inutiles. La gastroraphie, à laquelle on a êü recours dès les premiers temps pour procurer la réunion des parties extérieures, n’est pas nécessaire; elle augmente la douleur ét l'irritation. On a souvent été obligé de détruire la suture quand on l« faite après la gastro-hystérotomie , parce que les fils coupaïent les bords dé la plaie. D'ailleurs, le rapprochement trop exact et Ia réunion trop prompte des lèvres de la plaie s'opposent à la sortie du sang et des écoulemens fournis par la matrice : aussi voit-on que la plupart de ceux qui l'ont employé 6nt reconnu la néces-. sité de conserver un écoulement ‘au bas de la plaie, qu'ils entretenaient en y plaçant une bandelette effilée. On se borne à recouvrir la plaie avec un large plumaceau et des comprésses , que Von assure par un bandage simplément contentif. La plaie doit étre pansée plusieurs fois dans les vingt - quatre heures, sans quoi l'appareil s’opposerait à l’issue dés matières, qui s’épanchent én assez grande quantité dans l’abdoômen dans ce premier moment.

Des auteurs ont pensé que la gastro-hystérotomie aurait plus de succès si on pouvait déterminer les lochies à couler par la voie naturelle , en tenant le col constamment ouvert. Suivant

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL: S1 eux, la clôture de Porifice s'oppose à ce qu'on puisse faire des injections adoucissantés et anodines , qui paraissent très-propres à diminuer l'éréthisme de l'utérus, et à déterminer les vidanges à suivre leurs cours naturel. Dans les premiers temps de lopération, il serait plus facile et plus avantageux de les faire par la plaie de la matrice : si le col était déjeté, il serait difficile de Patteindre et d’y introduire le siphon de la seringue. M. Tarbès, de Toulouse , qui a reconnu les difficultés qu'oppose quelquelois la clôture du col, pour se ménager la facilité de faire ces injections dans tous les temps du traitement, conseille d'introduire dans le col de la matrice, immédiatement après l'opération , une sonde de gomme élastique assez longue pour se fixer au dehors, Cette idée s'était déjà présentée à Rousset, ét, d’après lui, à Ruleau, qui ont écrit les premiers sur lPopération césarienne. Je crois que ce moyen serait dangereux, et très-propré à augmenter le spasme et lirritation de la matrice, qui sont la cause du défaut d’écoulèment plutôt que l’oblitération du col, qui d’ailleurs n’est que la suite de cet état pathologique. La bandelette effilée que M. Baudelocque conseille de passer à travers l’orifice serait moins dangereuse ; mais elle ne sérait pas plus utile pour favoriser l'écoulement des lochies. Il en serait de même du doigt, que l’on a conseillé de porter de temps en temps à travers l’orifice pour le déboucher. Il ne suffirait pas d’entr'ouvrir le col pour obtenir cet écoulement , il faudrait encore combattre l’inflammation de la matrice, qui s’appose à ce qu’il ait lieu.

Lauverjat conseille de conserver les adhérences que la matrice peut contracter avec les bords de la plaie , parce qu’elles font l'office de tampon et empêchent la formation des hernies. Je pense, au contraire , que ces adhérences sont plutôt pernicieuses qu'utiles, et qu’il faut les détruire toutes les fois qu’elles se forment. L’attention qu'a eue M. Bacqua, de Nantes, de détruire chaque jour les adhérences que contractaient les intesuns , et qui se seraient opposées à l'issue des fluides épanchés, me paraît une précaution importante ; et si tous ceux qui ont pratiqué cette opération y avaient eu recours, on aurait sans doute sauvé beaucoup plus de femmes par la gasiro-hystérotomie. Ces adhérences s'opposent à ce qu’on puisse faire , au besoin ; des injections pour entraîner les matières putrides ; elles empéchent le réunion des bords dela plaie selles sont, par la suite, très-préjudiciables à l'o- Re tit, 6

Se DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL.

pérée. Unechute,unesecousse violente, le poids seul de la matrice suffisent pour produire des tiraillemens douloureux ; des tranchées utérines, des hémorrhagies si ces adhérences viennentà se détruire; ce qui est inévitable si la femme devient grosse par la suite.

On doit employer un traitement anti-phlogistique, comme à la suite de toutes les grandes opérations ; on saigne la femme si elle est robuste ; on doit l’engager à nourrir son enfant si des accidens ne s’ÿ opposent pas : elle doit s’astreindre ; par la suite , à porter un bandage pour prévenir les hernies consécutives.

De la Rupture de la matrice.

.ÉLest encore quelques cas où l’on est obligé d'inciser , non pas la matrice, mais Pabdomen, par une opéraiion semblable à celle gonnue sous le nom de césarienne, pour retirer, de celte eavilé Fenfant:qui y.est passé par une rupture qui s'est faite à la matrice pendant le travail, où qui s’y est développé dans le cas de grossesse extra-ulérine. La nécessité de la section des enveloppes du bas-venire n’est pas aussi bien démontrée dans le cas de grossesse exlra-ulérine , quoiqu'il y ail impossibilité absolue de laccouchement par la voie naturelle, que lorsque l'enfant est passé en entier dans la cavité abdominale à l’occasion de. la rupture de Putérus , parce que le temps aù l'on devrait la pratiquer n’est pas aussibien déterminé ; d’ailleurs , comme je l'ai dit eñ traitant , ex professo , ce point de doctrine ; il'est des praticiens qui soutiennent que la femme.court moins de danger en abandonnant le tout aux seuls efforts de la nature ; qu'én cherchant à la délivrer par la gasirotomie.

-: Jai cru qu'il était LS de traiter de la rupture de Hi matrice immédiatement après l'opération césarienne , parce que l’incision des enveloppes de l'abdomen, qui est quelquefois nécessaire pour pouvoir extraire l'enfant ; a beaucoup d’analogie avec elle, et qu’elle estappelée par plusieurs opération césarienne abdominale, quoique lon fasse simplement la gastrotomie. D'ailleurs, le rétréeissernent du bassin , qui exige le gastro-hystérotomie, est assez souvent [a cause de celte rupture.

: Quoique les causes qui peuvent occasioner là rupture: pa l’utérus atent exislé de tout temps, et qu'il soit incontestable que , dès les temps les-plus reculés , les femmes ont été’ victimes de

get accident, il faut cependant remonter jusqu'au quinzième siècle pour en trouver des observations dans les auteurs. Mais depuis Guillemeau , tous ceux qui ont écrit sur les accouchemens nous ont transmis des exemples de rupture de matrice, comme on peut s'en convaincre en consultant leurs ouvrages. Grégoire, dans J'Histoire de l'Académieroyale des Sciences (ann. 1724), cite seize cas de rupture de l’utérus qui se sont présentés à lui pendant l’espace de trente ans de pratique. Le docteur Maxwel Garthsore, dans son Mémoire sur le Fœtus extra-utérin et sur les Ruplures de l’'Utérus , dit avoir été appelé dix fois pour secourir des femmes qui avaient éprouvé ce dernier accident. Il s’observe assez rarement à J'hospice dela Maternité; car, sur vingl mille trois cent cinquantesept accouchemens qui se sont faits dans un temps donné dans cet établissement, la rupture de la matrice n’a eu lieu qu’une seule fois. En traitant des indications curalives, j'aurai occasion d’en faire connaître plusieurs autres exemples.

Les accoucheurs français sont les premiers qui ont appelé, au quinzième siècle ; époque où l'on à commencé à se livrer aux recherches anatomiques , l'attention des gens de l’art sur la ruplure de la matrice pendant l'accouchement. Il n'est pas surprenant que les médecins anciens n'aient pas connu cet accident ; dont l’existence ne pouvail bien se vérifier que par l'ouverture des cadavres, qui leur était interdite.

Les suites en sont souvent funestes pour l'enfant , qui ne peut survivre long-Lemps à cet accident s’il vient à passer dans le basventre par la crevasse de la matrice , et surlout pour la mère, qui échappe rarement à la mort à cause de l’hémorrhagie considérable quise fait dans la cavité de l'abdomen : cette circonstance fâcheuse est, de tous les accidens qui peuvent compliquer le travail de V'enfantement, celui qui doit le plus alarmer l’accoucheur : il est environné d'écueils de toutes parts. Combien ne sont pas alors pénibles et difhciles ses fonctions lorsqu'il considère que , quelque sage que soit la conduite qu’il va tenir , il ne réussira probable: ment pas à sauver la mère, et que l’enfant peut étre victime du moindre retard que l’on peut mettre avant de se décider à en venir à l'opération ! Cependant plusieurs observations :apprennent qu'elle n'est pas essentiellement mortelle. André Douglas , en faisant connaîlre un cas extraordinaire de. rupture de-l'utérus où la femme a élé sauvée, a donné en même temps ün extrait de différens

cas de méme nature recueillis dans divers ouvrages, on qui luf avaient été Communiqués par ses amis, où les femmes onf aussi été sauvées en entraînant promptement l'enfant et le délivre. 1} est important de rappeler ces faits, qui prouvent qu’il reste éncore quelque espoir de sauver la malade au milieu de tant de dangers accumulés ;, pour encourager les praticiens à agir avec promptitude , puisque c’est à cette promptitude que l’on doit cette lueur d'espérance. Je conclus de ces faits ,; avec Douglas , que la prudence paraît dicter , dans ce cas fâcheux , de délivrer la femme le plus tôt possible , parce que le danger est proportionné au temps que le fœtus reste dans lPabdomen , où il occasione , pendant son séjour , une lésion des viscères qui sur-ajoute encore au danger de la rupture même de lutérus. Outre que l'enfant serait victime de lexpectation, la femme est agitée, ainsi que ses parens, jusqu’à ce qu’on ait pris un parti, et celle agitation morale peut aggraver les accidens primitifs.

La rupture de la matrice étant un accident si formidable , on ne devrait rien négliger pour la prévenir si Von pouvait prévoir que la femme en est menacée ; mais malheureusement les symplômes que les auteurs ont cru propres à indiquer que cetterupture était à craindre sont très-équivoques : la tension du bas-venire , l'élévation de lorifice de Fa matrice , la force et le rapproehement des douleurs ne peuvent pas présager , comme le prétend Crantz ( dans sa Dissertation latine sur la Rupture de la Matrice}, que ce viscère en est menacé. L’anxiété que Levret dit se faire sentir, dans cette circonstance , vers la partie moyenne de la région épigastrique, est encore plus équivoque. On peut rencontrer la réunion de ces symptômes, quoique la nature puisse terminer toute seule laccouchementsans inconvéniens, comme la rupture de matrice peut survenir sans avoir été précédée d'aucun d'eux.

Les accoucheurs qui observèrent les premiers la rupture de la matrice , regardèrent les mouvemens de l'enfant comme la cause déterminante de cet accident; il est cependant évident que l’on ne peut pas lattribuer, avec Delamotte, Grégoire, Astruc, Levret et Crantz, aux mouvemens extraordinaires de l'enfant. Dans toutes les circonstances , l'enfant est purement passif lors de cette rupture, el on l’a vue ne survenir qu'après sa mort, ou lorsqu'il était pressé de manière à ne pouvoir exercer aucun mouvement. Roœderer et M. Baudelocque soutiennent , avec raison , que les

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 83 mouvemens de Penfant ne sont que l'effet de cette rupture ; et la suite de son passage dans la cavité abdominale , où il peut s’agiter librement lorsqu'il y est parvenu en partie ou en totalité. La rupture de la matrice et le passage de l'enfant dans le bas-ventre élant produits par la même puissance, et ayant lieu dans le même instant , il n’est pas étonnant que les femmes qui ont éprouvé cet accident aient pu se tromper sur la cause , et qu’elles l’aient attribuée aux mouvemens extraordinaires de l'enfant, quoiqu'ils n'aient cependant lieu qu'après cette rupture.

Les contractions de la matrice , aidées de celles des muscles abdominaux , sont la vraie cause de cette rupture : plus leur action est forte et comme convulsive, plus cel accident est à craindre, surtout sl se rencontre un obstacle que la nature seule ne peut pas vaincre. On trouve une preuve que l’action trop brusque des muscles abdominaux concourt quelquefois à produire la rupture de la matrice dans les faits suivans : on l’a vu se manifester chez des femmes pour s’élre renversées brusquement en arrière de manière à fairebomber leur ventre; chez d’autres, pour avoir pousse comme par saccade et avec violence , dans la vue de se débarrasser plus promptement. Il y a cependant quelques exemples derupture de matrice , quoique le travail ne füt pas dans toute sa force et ne fil même que commencer. Dans ce cas, les contractions de la matrice n'auraient pas pu en opérer la rupture ,) Si.une disposilion particulière , accidentelle ou naturelle , n’y eût disposé cet organe en affaiblissant son tissu. L'observation apprend que lon peul ranger parmi ces causes prédisposantes une tumeur , une ulcération des parois de ce viscère , une sorte d'usure d’une portion de sa substance contre les parois du bassin pendant les efforts du travail , une résistance moindre que dans l’état naturel dans quelques points de sa surface , ou des cicatrices (1). Toutes ces conformations vieieuses ont été vérifiées par l'ouverture des

(1) Quelques faits prouvent que l'utérus peut s’amincir , s’user ‘pendant les eflorts du travail , de manière à présenter à peine une ligne d'épaisseur dans Pendroit où ‘il est pressé contre le rebord du bassin. Une femme mourut à lhospice de la Maternité de Paris après qu’on eut extrait son enfant par la perforation du crâne. On Pouvrit : le bassin ne présenta que deux pouces trois quarts d'avant en arrière, et l’on vit que la paroi post&érieure de Patérus était usée de manière à n’offrir qu’une demi-ligne d’épaisseur daus l'endroit qui correspondait à l'angle sacro-vertébral, L'examen

“ L " 86 DE L'ACCOUCIIEMENT ALTIFICIEL.

cadavres des femmes’qui ont éprouvé cet accident dans pareiile circonstance. C’est ce dont on peut acquérir la preuve en consultant l'ouvrage de M, Sue, intitulé : Æssais historiques sur l’art des Accouchemens. Ces causes prédisposantes sont presque toujours inconnues pendant le travail de l’enfantement : elles ne peuvent done jamais guider l’accoucheur pour adopter une règle de conduite propre à prévenir cet accident.

Les causes occasionelles ou déterminantes doivent se diviser en internes el en externes. Les causes internes se tirent du bassin, de la matrice ou du fœtus : elles sont assez nombreuses. 1°. De la part du bassin : son étroitesse absolue, soit naturellement , soit accidentellement , parce qu'il s’est formé des exostoses , au détroit supérieur ou inférieur , assez volumineuses pour rendre Ja sortie de la tête impossible. Plusieurs exemples attestent que les femmes ont succombé sans pouvoir se délivrer, et qu’elles ont quelquefois éprouvé une rupture de matrice lorsqu'il était survenu de semblables tumeurs.

2°. Les causes occasionelles qui se tirent de la part de la matrice (1) peuvent se rapporter à son col, qui est dur , squirrheux, ou dont on ne trouve point lorifice dans le vagin ; à des tumeurs squirrheuses de l'utérus , et à l’obliquité considérable de ce viscère , quoique le bassin soit bien conformé. Dans ce dernier cas, les contractions de Ja matrice ne dirigent plus alors la tête vers l'axe du bassin , comme dans l’ordre naturel : les convulsions de la matrice peuvent aussi produire cet accident. On doit encore ranger parmi les causes qui peuvent disposer la matrice à se rompre, toutes les tumeurs molles qui se développent dans la ca-

du corps de madame Tardieu a ausi fait voir que la rupture de la matrice qui est survenue chez elle, et qui a été le sujet d’un procès aussi scandaleux qu’injuste , avait été précédée de Pusure et du froissement de cet organe déterminés par les efforts auxquels elle s’était livrée pendant toute la durée du travail. (1) Diouis rapporte l’histoire d'une femme de chambre de madame la Dauphine , dont la conformation vicieuse de la matrice fut la cause de la rupture de cet organe au sixième mois de la grossessé. À ouverture du cadavre, on vit que cetorganeavait deux fonds , c’est-à-dire qu'il était divisé à sa partie supérieure en deux corps qui avaient une ouverture commune dans le vagin ; chaque corps avaitune trompe et un ovaire; cel de gauche, qui contenait le fœtus, était déchiré; celui de droite renfermait le produit d’une conception nouvelle, qui avait Le volume d’un petit œuf. M. Sue, dans ses Essais historiques sur les accouchemens, raconte qu’on lui a communiqué un exemple semblable.

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 87 vité pelvienne ; et qui boucheraient ce canal au point de s’opposer à la délivrance : il en serait de même des vices de conformation du vagin, qui retarderaient la sortie de l'enfant:

3°. D’autres fois, c'est la position vicieuse du fœtus qui , rendant l'accouchement impossible , détermine larupture. Delamotte, Smellie ,ete., etce., en citent des exemples survenus dans celte circonstance, La main , conduite peu méthodiquement et avant d’avoir opéré un relâchement, siles eaux sont écoulées depuis longtemps et que la matrice se soit contraclée avec force, peut contribuer à déterminer cet accident. Dans tous ces cas, ce viscère. se rompt dans un point quelconque de son étendue , tantôt vers les côtés , tantôt vers le fond et le col, sans qu’on puisse assigner d’autre raison pourquoi elle à lieu dans un point plutôt que dans un autre, que la faiblesse originaire ou accidentelle du tissu de la matrice dans ce point. Les parois de cet organe qui répondent aux parties saillantes de l'enfant lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps , et qu'il est fortement pressé, ou bien celles qui sont pressées contre le rebord du détroit pendant un travail laborieux , sont affaiblies ; ce qui les dispose à se rompre.

Les causes externes peuvent occasioner la rupture de l’utérus pendant le cours de la grossesse comme pendant le travail de l'accouchement ; elle peut étre déterminée, 1°, par une forte pression de lPabdomen entre deux corps solides, larsque la matrice, sortie du petit bassin, fait saillie dans cette région; 2°. par des corps tranchans qui, en divisantles enveloppes du bas-ventre, intéresseraient également le tissu de la matrice, et fraiéraient ainsi à l'enfant une voie artificielle par où il pourrait sortir, nonseulement de la cavité utérine, maisencore de l'abdomen ; 3°. lapplication peu méthodique de la main ou des instrumens est une des causes externes les plus fréquentes de Ja rupture de la ma; trice pendant le travail, comme on le voit par les observations de Mauriceau , Delamotte et Peu. Les coups et les chutes divisent rarement le tissu de la matrice ; le plus communément ils ne font que prédis poser à cet accident, parce que l’inflammotion qui survient en affaiblit le tissu. Une observation publiée par le docteur Latour, d'Orléans, dans son ouvrageintitulé : Æistoire des causes des hémorrhagies , tom, 1. pag. 209, porte à croire que la rupture de la matrice peut survenir dans des circonslances éirangéres à la grossesse et à l'accouchement, si, par

88 DE L'AQCOUCHEMENT ARTIFICIEL.

suite d’un élat maladif de cet organe, il s’amasse dans sa cavité une énorme quantité de sang ou de sérosité, et que dans ce cas l'orifice de la. matrice soit squirrheux ou cartilagineux et complètement oblitéré.

L'expérience apprend que la matrice peut se rupturer dans ious les points de sa superficie. Le lieu où s’insère le placenta, quoique plus épais, n’est pas plus à l'abri de la rupture que les autres régions , ainsi que l'ont prétendu Astruc ( Art d'accoucher , page 16), Levret ( Art des Accouchemens, page 110, s. 602 et 603). Lorsque la déchirure arrive dans le lieu de l'insertion de l’arrière-faix , l’hémorrhagie qui survient n’en est que plus vio- Jente ; il est cependant des régions où elle se manifeste plus souvent: ce sont celles qui avoisinent son col et qui appuient sur le détroit supérieur. La direction de la rupture qui survient à çe viscêre varie tout autant que le lieu où elle se fait. Si elle a quelquefois lieu suivant l’axe vertical de la matrice , l'expérience démontre que lantôt la crevasse est oblique ou transversale ; que tantôt les bords en sont inégaux, comme hachés, et que par conséquent c’est à tort que Levret a prétendu que la matrice se déchirait toujours verticalement.

La déchirure du col a rarement des suites fâcheuses : il ne s’agit point ici de ces déchiremens. Les observations qui apprennent que l’on a été obligé d'ouvrir l’orifice de la matrice, et où l'accouchement s’est cependant terminé heureusement pour la mère et pour l'enfant, prouvent que le col peut étre impunéimeut dilacéré. [l'est probable que c’est dans des cas semblables que les femmes que l’on rapporte avoir éprouvé une rupture de matrice se sont néanmoins promptement rélablies après la délivrance.

Le vagin peut aussi se déchirer dans le lieu de son union avec le col de la matrice; celte partie étant entièrement effacée au moment où cette déchirure survient, on a souvent pris ces déchirures du vagin pour celles du col de l’utérus. Le docteur William Goldson (Journal de Londres, 1787), en faisant connaître un cas extraordinaire de déchirement du vagin vers le terme de la grossesse, a présenté plusieurs réflexions qui tendent à faire voir que plusieurs cas que l’on a regardés comme des ruptures de l'utérus ne sont que des déchiremens du vagin. Gelte rupture du vagin he serait pas rare dans les accouchemens labo-

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 89 rieux si lon en jugeait d’après le Mémoire qu’a présenté sur cet accident M. Coffinières, chirurgien à Castelnaudari. (1) L'auteur rapporle avoir vu dans un seul arrondissement, el dans un espace de temps très-court ; quinze ruptures du vagin, suivies de la mort de tous les enfans et de presque toutes les mères, et occasionées , la plupart, par d’ignorantes manœuvres. L'enfant qui , dans la troisième observation , présentait la tête au passage, disparut. Les déchirures du vagin sont semi-lunaires; elles ont aussi été observées par Saviard, et par MM. Chaussier et Chevreuil. La rupture du vagin.est moins dangereuse et conserve toujours le même diamètre , quoique la matrice se contracte, tandis que celle d’une partie quelconque de la matrice se resserre à mesure que ce viscère revient sur lui-même.

Le moment où la matrice se déchire est ordinairement annoncé par une douleur encore plus vive, qui fait que la femme pousse un cri perçant , et elle éprouve, dans l'endroit où cette douleur se fait sentir, le sentiment d'une déchirure intérieure. « Le bruit du déchirement est quelquefois entendu des assistans. » Une douleur fixe et vive se fait sentir dans le lieu même où la » crevasse s’est faite : cette douleur a cela de particulier, qu’elle » est comme poignante, et peu après comme engourdissante : » celles qui léprouvent ont coutume de la désigner sous le nom » de crampe. » (Déneux.)

Bientôt après un moment de calme trompeur , la femme sent une chaleur douce se répandre dans le bas-ventre ; le pouls s’affaiblit , le visage se décolore ; il survient des syncopes d’autant plus alarmantes que l'épanchement a été plus considérable ; une sueur froide se répand sur tout le corps. Le volume de la matrice change plus ou moins, suivant que l'enfant passe en entier ou en partie dans l'abdomen : s’il s'échappe en entier , la matrice prend le même volume qu'après l’accouchement naturel , et son orifice se resserre. Il est quelques accidens qui varient suivant que l'enfant, qui est vivant, presse sur tels ou tels viscères du bas-venire ; 1l survient des exaspéralions ou des intermissions

oo mt)

(1) Dans une brochure qui n’a été adressée par M. Thomas Keever de Dublin, l’auteur regarde aussi la rupture du vagin comme plus fréquente que celle de Putérus. Sur vingt cas de rupture qu’il a eu occasion de voir , la substance de la matrice n’en a été le siége qu'une sçule fois ; il wa vu au-

un exemple de guérison,

dans la douleur ; suivant que l'enfant , qui est passé dans l’abdomen ; est en mouvement ou en repos. La rupture de la mairice peut amener des vomissemens et des mouvemens convulsifs,

Le toucher dissipe tous les doutes que pourraient laisser, dans quelques cas , ces premiers symptômes sur la rupture de la matrice. Si l’accoucheur porte le doigt vers l’orifice, il ne peut quelquefois plus toucher l'enfant comme il le faisait avant eet accident ; s’il palpe le bas-ventre peu de temps après la rupture , il distingue facilement les membres de lenfant ; mais si Fon différait cette recherche , le gonflement et l’inflammation de Fabdomen pourraient s'y opposer par la suite. Si l'enfant se meut encore , la femme ressent les mouvemens dans un lieu différent. de celui où ils se faisaient sentir auparavant ; si la poche des eaux existait encore , elle s’affaisse, et Le fluide s’épanche dans le basventre. Si l'enfant et son arrière-faix passent dans Fabdomen, les douleurs de l’enfantement cessent aussitôt ; mais si après la rupture l'enfant est encore contenu dans la matrice, les douleurs continuent jusqu’à ce qu'il soit expulé au dehors, ou qu'il parvienne dans le bas-ventre par le lieu rupturé : tant qu’il ne s’est F5 échappé par l’une ou l’autre voie, la matrice se contracte jusqu'à ce qu’elie soit épuisée.

Le danger de la rupture de l'utérus est proportionné à la région de ce viscère qui s’est rupturée , à la cause qui la produit el à ses complications, Celle du col a des suites bien moins fàcheuses que celle du fond et du corps. Le plus souvent la rupture se fait à la partie inférieure de lutérus, dans l'union de ce viscère avec le vagin, quand elle arrive par le fait seul du travail de l’enfantement. Celle qui est la suite de frottement réitéré est plus dangereuse que la simple crevasse déterminée par de fortes contractionst Dans celte dernière, lutérus est sain lorsqu'il se déchire, On a une plaie simple ; au contraire , dans la seconde, la plaie est précédée ou suivie de gangrène , puisqu'elle a été faite par érosion. Un travail long a déjà porté le trouble dans tout le système, et dérange les fonctions. Dans tous les! cas de déchirement de la matrice , le danger pour la femme est plus grand lorsque l'enfant est passé en entier ou en partie dans la cavité abdominale. Le danger n'est pas en raison de la grandeur de Ja déchirure : une rupture, quoique médiocre, cependant sufhsanle pour qu'un bras, ou bien la partie inférieure du tronc ou

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 91 la tête puissent passer dans le bas-ventre, est plus fâcheuse qu'une autre plus considérable par laquelle aucune partie de l'enfant ne s’échapperait , parce que la région de sa surface qui y répontt est encore plus étendue que la crevasse. Quelque fâcheux que soit cet accident , il est cependant un petit nombre de faits qui apprennent que l’on a sauvé la mère en tirant promptement l’enfant,

Mais ce qui est plus extraordinaire encore, c’est que plusieurs observations authentiques nous font voir que, quoique lenfant soit passé dans la cavité du bas-ventre par une rupture survenue à l'utérus vers les derniers temps de la grossesse , ou pendant le travail , des femmes ont cependant survécu plusieurs années après ce passage du fœtus dans l'abdomen. Aucun exemple bien constaté ne prouve que dans ce cas l'enfant se soit desséché perdant son séjour dans la cavité abdominale. Les exemples de dessiccalion rapporlés par les auteurs paraissent tous appartenir aux grossesses exlra-utérines ; mais on voit qu’assez souvent l'enfant est sorti par lambeaux, soit par les tégumens de l'abdomen ulcéré , soit par l’ulcération des intestins, sans que la femme ait été vietime de la putréfaction qui avait amené sa fonte : c’est ce dont on peut voir plusieurs exemples dans la dissertation de Bartholin , de insolits Partus humani vüs , publiée à Copenhague en 1664. Il cite quatre cas de cette nature : dans deux, le fœtus est sorti par l’abdomen , et dans les deux autres par les intestins ; trois de ces femmes se sont entièrement rétablies.

Litre a communiqué à l'Académie des Sciences que la matrice s'étant rupturée vers la fin du travail, l’enfant passa dans l'ab- \domen. La femme rendit par la suite La os du lœtus par le recum , el s'est cependant parfaitement rétablie.

Une femme de Toulouse, dont parle Astruc {Art d'accoucher, p. 288), éprouva une rupture de malrice pendant les douleurs d’un accouchement très-laborieux ; l'enfant passa dans l'abdomen , où il a resté pendant vingt-cinq ans. On trouve: deux autres observations semblables , l'une dans le Journal encyclopédique pour le mois de juin 1777, l'autre dans l'Histoire de la Société royale de Médecine de Paris, communiquée par M. Desbois de Rochefort.

Le docteur Perciv:l, dans les Commentaires de. Médecine

{vole p.77), rapporte l'observation d’une femme chez laquelle

42 DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL.

l'enfant est sorti en morceaux par le rectum , au bout de vingtdeux ans de l’époque présumée de son entrée dans labdomen.

Le docteur Underwood cite une observation de fœtus passé dans Pabdomen par une rupture de la matrice , qui offre cette parucularité, que cette femme devint grosse une seconde fois au bout de sept ans, pendant que le premier fœtus était encore dans l'abdomen... Cette seconde grossesse fut extra-utérine; ce ne fut qu’au bout de vingt-un ans qu’elle commença à rendre les os de ces fœlus par les intestins : l'évacuation à duré dix-huit ans.

L'histoire de cette femme, qui vient de périr à la Salpétrière , et qui avait éprouvé , plus de trente ans auparavant, une ruplure de matrice, mérite d'être consignée ici (1). On en trouve encore deux autres exemples, l’un dans le second volume des Observations et Recherches en médecine, communiqué par M. Bard, de New-Yorck, et dont le docteur Saunders a été témoin ; l’autre se Wrouve eonsigné dans le cinquième volume des Essais de Médecine d'Edimbourg , et a été communiqué parle docteur King.

À peine pourrait-on citer quelques exemples de femmes qui aient survécu à une rupture des trompes ou des ovaires.

Ces faits prouvent que la rupture de la matrice n’est pas essentiellement mortelle ; mais il n’en est pas moins vrai qu’elle a souvent des suites fâcheuses pour la mère et pour l'enfant ; en sorte que €'esL avec raison que les auteurs qui en ont parlé l'ont regardée comme l'accident le plus grave qui puisse compliquer le travail.

(x) Voici les principaux faits de l’histoire de cette malade , d’après le récit “welle fit à M. Brulé lorsqu'elle entra à la Salpétrière, au mois de vendémiaire an 9. |

Marie Allard, âgée de soixante ans , avait eu , à trente-six ans , neuf couches très-heureuses. Pendant le travail d’un dixième accouchement à terme, les eaux s'étant écoulées au moment des plus fortes douleurs, elle éprouva un sentiment de déchirement , et sentit en même temps une sorte de culbute de son enfant vers l’abdomen : dès-lors plus de douleurs, plus de travail, plus aucun mouvement de l’enfant ; il n’y eut point de délivrance, point de perte utérine, point de lochies ; les mamelles s’affaissèrent,

Six mois se passèrent sans qu’elle quittt le lit ; elle était dans un état de douleurs et de langueur : alors un abcès se prononça à l’ombilic, et quelques pièces d'os sortirent par des ouvertures spontanées. Cependant elle resta encore trois mois, éprouvant ainsi les douleurs les plus vives dans labdomen et des vomissemens habituels, Enfin elle sç fit transporter à l'HÔôtel-

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Ces terminaisons heureuses ne peuvent pas autoriser à abandonner la femme dont lenfant esl passé dans l'abdomen à travers la rupture de la matrice , aux eéflorts de la nature, coîinme on l'a fait pendant long-temps , plutôt que de pratiquer la gastrotomié , dont Levret, Plenck avaient reconnu indication sans avoir osé la recommander : elle à été pratiquée avec succès en 1967 par M. Thiébaut-des-Bois , chirurgien du Mans. Enhardi par ce succès , M. Lambron , chirurgien d'Orléans , a pratiqué depuis deux fois la gastrotomie , plutôt que d'abandonner la femme aux seuls efforts de la nature , comme on Favait fait jusqu'alors. Ces exemples ne sufisent-ils par pour prouver que M. Piet a eu tort de dire, dans le rapport qu'il a fait sur une rupture de matrice communiquée à la Société de Médecine par M. Saucerotte (lom. 111, Recueil périodique , p. 425}, que le précepte de pratiquer la gastrotomie, donné sans réflexion, a été adopté sans examen ?

” Si les secours de l’art étaient employés plus promplement ,'si lés accoucheurs étaient moins timides, on sauverait un plus grand

Dieu en 17977. Moreau , qui était alors chirurgien , fit l’ouverture de Pabcès, et en retira un enfant à-peu-près à terme et putréfié : les matières stercorales et les urines s’écaulèrent aussitôt par la plaie; les liquides poussés par Paous sortaient à l'instant même par Pombilic.

Cinq mois après, elle sortit de l’'Hôtel-Dieu , recevant dans une boîte de fer-blanc tous ses excrémens et toutes ses urines, sans qu’il en passât aucunement par les voies naturelles : elle adopta un régime très-exact, mangeant souvent et peu à la fois , évitant les alimens indigestes et les légumes venteux. Cependant elle devint sujette aux coliques les plus cruelles, mais sans vomissemens ; tous les jours elle en avait des accès très-violens , et usait alors d’une potion particulière qui la soulageait, ainsi que les demibains. La station et la progression étaient fort gênées ; elle était obligée de se tenir constamment courhée : pendant cinq ans, elle ne put marcher qu'avec des béquilles , puis à l’aide d’un bras. Elle refusa d’aller aux Incurables, et continua de vaquer , autant qu’elle le put , à sa profession de blanchisseuse de bas de soie.

Pendant cinq ans , elle avait cessé d’être réglée : les menstrues reparurent par Pombilic exclusivement. Les règles continuèrent ainsi sept où huit ans ; mais elles ne furent pas aussi régulières n1 aussi abondantes qu’avant l’interruption. À quarante-neuf ans , il survint des pertes considérables par lombilic, qui se renouvelaient fréquemment, À cinquante ans , tout cessa.

Vingt années s'étaient écoulées dans cet état , lorsque Marie Allard éprouya une révolution singulière ;: les menstrues se partagèrent peu à peu

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nombre de femmes par cetie opération , qu'il n'y en a chez lesquelles le fœtus a été expulsé par lambeaux sans qu’elles aient été victimes de celte ‘putréfaction. D'ailleurs, par da gastrotomie on peut sauver l'enfant ; qui est nécessairement victime de l’expectalion.

Admettons pouf tn inoment que l’on n'ait guêre plus d’ espoir de sauver la mère par la gastrotomie qu'en confiant le tout aux ressources de la nature, je devrait encore lui accorder la préférence : l'espérance d'une guérison prompie est bien préférable à cette longue souffrance à laquelle lés malheureuses femmes doivent s'attendre si elles conservent pendant Jong-temps un fœtus dans la cavité de Pabdomen , lors même qu'elles seraient assez Hreureuses pour survivre à son expulsion à travers les parois de Fabdomen, au moyen de leur ulcération, ou bien à son issue par les intestins.

Ceux qui négligent de recourir à la gastrotomie lorsque l’enfant est. passé dans l'abdomen à la suite de la rupture de la matrice, sont bien plus conduits « par la crainte de compromettre leurs

entre l’ombilic et la vulve , et revinrent enfin entièrement par les voies naturelles ; la plaie se cicatrisa. Avant de s’être apercue du partage des règles , elle prenait , plusieurs fois par jour des demi-bains , et elle injectait par l’ouverture , contre l’avis des gens de l’art , un mélange de gros vin , de décoctions émollientes et de moelle de bœuf; elle continua ce traitement pendant plus d’un an : Le résultat fut heureux , les coliques cessèrent à-peu-près ; mais elles se manifestaient au moindre écart dans le FR: l'incident suivant le lui prouva d’une manière terrible;

Six mois après la cicatrice complète , ayant mangé une soupe aux haricots, elle éprouva bientôt des coliques qui durèrent pendant un mois : un abcès se forma près de la cicatrice ; on l’ouvrit , et on en tira quelques haricots : l1 plaie se ferma et guérit promptement. Depuis cette époque, qui remonte à deux ans et demi , elle a continué d’être rnieux , n’éprouvant de coliques qu'à la suite d’écarts dans le régime. Elle ressent quelques douleurs sourdes vers l'ombilie seulement , qui paraissent être dues à la présence d’une hernie volumineuse qui existe près de la cicatrice , et paraît sortir parune ouverture à la ligne blanche ; elle n’a remarqué cette hernie que depuis sa guérison : il paraît même qu’elle n’a vait point eu cette sorte de renversement de l'intestin, si familier aux anus contre nature. Il faut ajouter à son état qu’elle est habituellement constipée et qu’elle ne va à la selle que tous les quatre, six, huit jours. Depuis six semaines qu’elle est à la Salpêtrière , elle n’a éprouvé qu’une colique un peu remarquable , pour avoir mangé des haricots. Elle a encore vécu plus de cinq äns dans cet hospice depuis l’époque où M. Brulé m'a communiqué cette

observation.

propres intérêts, que par la crainte d'aggraver le sort de ces » infortunées par une opération qui aurait pu en sauver un grand » nombre... 11 y a plus d'avantage à la faire dans les premiers » momens , que d'attendre, comme l’a recommandé M. Piet, » jusqu’à ce que des accidens secondaires , dépendant de la pré- » sence de l'enfant dans l'abdomen , ou d’un épanchement de » sang, manifeslassent l'intention de la nature sur le lieu où elle » doit. étre faite .. et de se borner jusque là, comme le con- » seille cet aateur , à combattre les accidens primitifs de la rup- » ture de la matrice par des saignées répétées selon les forces » du sujet, par un régime anti-phlogistique et des fomentations » sur le bas-ventre, »

La mort peut élre aussi prompte si on temporise que si on cherche à extraire l’enfant dans le premier moment ; car le plus grand nombre des femmes ne survivent que peu d’heures , ou quelques jours seulement après la rupture. Si quelques - unes échappent aux accidens primitifs ; elles en éprouvent de conséculifs auxquels elles succombent ‘après avoir passé d’orages en orages , tandis qu’elles eussent pu étre conservées par l’opération. Les accidens effrayans qui sont survenus avant leur mort me paraissent bien plus propres à engager à donner le précepte d'opérer que celui de temporiser. Si quelques femmes échappent après d'aussi longues souffrances , on ne vient à bout de les conserver que par des secours dont le succès ne doit pas paraître plus assuré que celui de la gastrotomie , qui aurait pu être faite dans le premier moment du passage de l'enfant dans l'abdomen.

Quand on opère tard, la femme est affaiblie par de longues souffrances , épuisée par les accidens qui ont précédé; on réussit rarement à arrêter les progrès des abcès ou des fistules fécales qui ont souvent lieu ; les viscères sont toujours gravement altérés. Il est donc certain que si on diffère l'opération , les dangers se-

ront plus grands pour la femme , qui n’aura plus la force de la supporter.

Des Accidens consécutifs de la rupture de l'utérus. . *“ 9 LA ‘ On peut rapporter ces accidens à l’hémorrhagie, au passage

de portions d'intestins dans le lieu rupturé, où ils sont étranglés, el aux dépôls consécutifs.

L’épanchement sanouin quisse fait dans la cavité abdominale lorsque la matrice se déchire dans son corps et son fond , est toujours considérable , si lenfant est situé de manière à ne pouvoir étre expulsé ; le moyen le plus sûr de le modérer, d’empécher qu'il ne devienne funeste , serait de terminer l’aecouehement le plus promptement possible, après la rupture; par là on faciliterait le retour de la matrice sur elle-méme , le rapprochement des bords de la crevasse, la plicature des vaisseaux, qui , diminuant de calibre , doivent nécessairement verser moins de sang. Cependant l'observation apprend que quoique l’aceouchement se termine promplement et d’une manière heureuse ; il peut encore s'épancher assez de sang dans la cavité abdominale pour que la femme succombe peu de temps après la délivrance.

Lorsque l’épanchement de sang qui a lieu n’est pas assez considérable pour. faire périr la femme. il. détermine des. dépôts et les divers symptômes qui constituent la péritonite. Il-est trèsdouteux que le sang épanché dans l’abdomen à la suite de la ruplure de l’utérus puisse être absorbé. Les eaux de l’amnios , l’enfant et ses dépendances , lorsqu'ils séjournent dans le basventre , sont encore des causes qui peuvent déterminer ces dépôts.

Des Indications que présente la rupture de la matrice.

Des Indications prophylactiques.

Elles doivent varier suivant les causes : si le rétrécissement extrême du bassin peut faire craindre la crevasse de la matrice, on la prévient par la section du pubis , ou par l'opération césarienne. Il est nécessaire de retourner l'enfant dès le premier moment où on peut le faire sans inconvéniens, si sa position est défectueuse ; on remédie à lobliquité qui fait que la tête porte contre le rebord du détroit. L’incision du col de la matrice est indiquée lorsqu'il est calleux. Lauverjat, dans sa nouvelle Méthode de pratiquer l'opération césarienne, p. ror , cite un cas où l’on fut obligé de faire quatre incisions au bord de l’orifice pour pouvoir introduire la main dans la matrice et extraire l’enfant par les pieds. On divise le corps même de cet organe si on ne rencontre pas d’orifice. Dans quelques cas , la saignée , les bains, les injections vaginales , en facilitant la dilatation du col

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 9% ou eu prévenant les convulsions, peuvent devenir des moyens prophylactiques de la rupture de la matrice.

A moins que quelqu'une de ces circonstances ne se présente , il est difhcile de prévoir , d’après la nature particulière du travail, le genre de douleurs qu'éprouve la femme, que la rupture de l’uiérus est à craindre ; on pourrait donc rarement recourir à temps à la version de l'enfant, que des auteurs ont conseillée pour prévenir cet accident ;, lorsque la femme en est menacée. Sans parler des dangers que la méthode de relourner un enfant peut lui faire courir lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps , elle ne me paraît pas toujours propre à prévenir la rupture de l’utérus , lors méme que , d’après ces symplômes ou les circonstances qui ont précédé , on serait, en quelque sorte, autorisé à supposer quelle doit avoir lieu. Si des efforts considérables deviennent nécessaires pour dilater l’orifice, ou seulement pour retourner l'enfant , parce que la matrice est fortement contractée , des observations nombreuses apprennent que ces efforts produisent souvent la rupture de l'utérus chez des femmes où rien ne portait à la redouter auparavant ; à plus forte raison doit-on craindre qu’ils ne produisent celle crevasse si, dans le cas où on se livre à ces efforts pour retourner l'enfant , quelques symptômes donnaient déjà lieu de craindre que cet accident pourra avoir lieu. C'est surtout dans le cas où les convulsions la feraient redouter que cette méthode ine paraît si hasardeuse que l’on ne doit pas la tenter pour la prévenir. |

Des Indications curatives.

La rupture de la matrice ne présente pas toujours la même indication curative. La section des enveloppes du bas-ventre n’est pas loujours nécessaire pour extraire l’enfant. Trois procédés ont été conseillés pour terminer l’accouchement dans ce cas fâcheux : l'extraction de l'enfant par les pieds au moyen du forceps ou des crochets, où bien en pratiquant la gastrotomie. Cette dernière est exclusivement indiquée si la matrice s’est rupturée pendant le cours de la grossesse , parce que la femme a été pressée avec force entre deux corps solides; elle devient encore nécessaire pour extraire l’enfant s’il est passé en entier dans l'abdomen. Il serait três-dangereux de recourir à l’extraction de’ l'enfant par