ORDRE DEUXIEME

Accouchement naturel dans lequel l'enfant se présente à l'orifice de la matrice par les membres abdominaux.

Un calcul approximatif nous apprend que sur cent accouchemens , il en est cinq ou six où l'enfant vient au monde en présentant les membres abdominaux ^ ou du moins toute autre partie que la tétC; qui force à l'amener par les pieds.

Les accouchemens où l'enfant présente les membres abdominaux à l'orifice de la matrice s'annoncent par les mêmes symptômes que ceux dans lesquels il présente la téte^ et n'offrenfe aucune indication particulière jusqu'après l'écoulement des eaux.

Cet ordre se divise en trois genres^ suivant la manière dont Tenfanl qui avance par les membres abdominaux se trouve ployé. Tantôt les pieds , tantôt les genoux ou les fesses , forment la partie la plus basse de cette extrémité abdominale. Quoique l'enfant qui offre les membres abdominaux à l'orifice de la matrice puisse venir sans aucun secours , soit par les pieds ; soit par les genoux ou les fesses , suivant la manière dont cette extrémité est repliée, l'accouchement où les pieds s'engagent les premiers doit cependant €lre regardé comme plus facile et plus avantageux que celui où les genoux ;, et surtout les fesses ^ se présentent à l'orifice.

Premier gekre. Accouchemens par les pieds.

Après le sommet de la tête et les fesses , les pieds sont la région que Fon rencontre le plus souvent à l'orifice de la matrice. Si l'on considère d'une manière générale les accouchemens par les i pieds , on a deux erreurs à éviter : celle d'Hippoerate , qui les regardait comme contre nature, et qui conseillait, lorsque les pieds se présentaient, de les repousser pour ramener la téîe à l'orifice de la matrice. M. Flamant , à l'imitation d'Hippocrale, propose aussi la version par la tête dans le cas où les pieds se présentent appliqués sur les fesses : elle ne serait possible que dans le moment de l'écoulement des eaux. Quelque réel que fut Tavan-

DE l'àCCOUCHEMBKT NATm\EL, ^25

lage qui eifi résulterait pour l'enfant si on pouvait l'opérer, les difficultés qu'elle présente détourneront toujours la plupart des praticiens de la tenter.

Mosehion ne partagea pas l'erreur d'Hippocrate et de Galien • il établit deux espèces d'aecouchemens naturels, l'un par la tête et l'autre par les pieds. Loin de suivre le précepte d'Hippocrate, les accoucheurs modernes donnent , au contraire , le conseil d'alleu chercher les pieds toutes les fois que l'enfant présente une autre partie que la tête, ou lorsqu'on ne peut pas abandonner Faccouchenient à la nature, quoiqu'elle soit placée convenablement, Ambroise Paré a été regardé, par la plupart des auteurs, comme le premier qui a recommandé dans ce cas la version de Tenfanl. L'honneur de l'invention de celte méthode appartiendrait plutôt à Franco, qui l'a décrite avant Ami roise Paré, dans son Traité des Hernies. Lyon, i56i. Celse avait déjà enseigné comment on doit porter la main dans l'utérus. Idque tali^quà nostris tempo-ribusjieri solet , ratione. Les préceptes de Celse furent malheureusement négligés jusqu'au temps où vécurent Franco et Paréj,. qui renouvelèrent cette méthode. Mosehion, Philuménus,. ont aussi recommandé la version de Fenfant par les pieds.

La seconde erreur est celle de quelques accouclieurs, qui ont regardé l'accouahemeiit par les pieds comme le plus naturel : l'enfant, disent-iis, lorsqu'il vient par les pieds, forme une sorte de coin qui dilate peu à peu et graduellement l'orifiGe de la matrice. La gradation avec laquelle s'opère la dilatation du col fait que les femmes souffrent moins que dans l'accouchement où l'enfant présente la léle. Il offre encore cet avantage, que si l'enfant larde trop à sortir, on peut agir sur le tronc, tandis qu'on manque de moyens simples pour agir sur la léte, pour en opérer la sortie, lorsqu'elle est trop lente. Ce sont ces raisons qui avaient porté Antoine Petit à regarder l'accouchement par les pieds comme plus naturel que celui qui se fait par la tête. Ces faibles avantages ne peuvent pas compenser les dangers que court de plus Tenfant toutes les fois qu'il vient par les pieds. Une saine physiologie doit faire regarder comme hypothétique l'explication que donne le docteur Sacombe, qui pense que si Tenfant court moins de danger en venant au monde par la tête que lorsqu'il avance parles membres abdominaux, c'est parce que le fluide nerveuse peut refluer du cerveau et du ccrvdei ù Lruveii le itou occipital,

^ B25 DE L'ACCOljCIIEMEr,T NATUREL.

le long de la moelle ëpinière; tandis que dans raccoiicliement par les pieds ; le fluide nerveux se trouve comprimé dans la masse cérébrale.

Le docteur Bonnder, qui regardait aussi l'accouchement par les pieds comme plus naturel ^ en a déduit un précepte qu'il serait très-dangereux d'adopter. Dans une dissertation (i) il s'est efforcé de démontrer que^ même dans tout accouchement natu- *l"el; quoique la tête fût placée convenablement à l'orifice de la matrice^ on devait retourner l'enfant pour facililer Faccoucheiiient. On doit réprouver cette conduite;, parce que son extraclion par les pieds offre plus de difficulté^ et l'expose à de plus grands, dangers que si la nature termine seule.

Avant l'évacuation des eaux on peut prendre les mains pour les, pieds : il est facile de distinguer les pieds des mains lorsqu'une fois la poche est rompue : on les reconnaît par la saillie que, forment le talon et les malléoles : les doigts des pieds sont plus courts que ceux des mains ; et le pouce n'est pas séparé des autres çloigls comme dans la main,

On peut réduire à quatre positions principales les accouchemens dans lesquels les pieds se présentent.

Dans la première position des pieds ^ lorsqu'ils commencent à se défléchir, les talons sont à gauche et en avant, les orteils vers la symphyse sacro -iliaque droite j la poitrine, la f\ice sont situées au-dessus de cette symphyse. Mais il m'a paru, par le toucher, que le plus souvent, dans les positions des pieds , les orteils ne sont pas dirigés vers la partie du bassin opposée à celle où se trouvent les talons. Tant que cette extrémité n'est pas défléchie, leur pointe est dirigée en haut, pendant que le dos du pied regarde l'une des cavités colyloïdes, ou bien le pubis ou le sacrum.

Dons la seconde position , le dos du pied, dont les orleils sont dirigés en haut, regarde la cavité cotyloïde droite, tant que cette | partie conserve sa flexion naturelle. Ce sont les talons qui répondent au côfé droit, pendant que les orteils sont dirigés vers la symphyse sacro-iliaque gauche, si on ne pratique le toucher qu'au moment où les pieds commencent à s'allonger.

(ï) Dissertatio sisteJis noi^am meiliodwrt remo^^encU h partuoninia , qu:e

]i) ceulchri possiuit ohstacuLi,, Argenl, , î775.'

DE l'accouchement rsATUnEL. Jo-t

Bans la Iroisième position, suivant le temps du travail où on touche la femme , ce sont tantôt le dos da pied , tantôt les talons qui regardent le pubis j le dos de Tenfant est en avant et la poitrine en arrière,

Dans la quatrième position , on reconnaît e'galement que , suivant l'époque où on pratique le touclier, tantôt le dos du pied, tantôt les talons répondent au sacrum. Dans ce dernier cas, les orteils regardent la symphyse du pubis.

Première espèce. Mécanisme de r accouchement naturel dans lequel le dos des pieds ou les talons répondent au côté gaucho du bassin.

Les pieds descendent, parce qu'ils sont poussés par les fesses, sur lesquelles ils sont appliqués. Les pieds une fois au dehors, I^s fesses ne tardent pas à paraître à la vulve 5 elles s'engagent diagonalemeiit, de manière que la hanche gauche correspond à la branche droite de Farcade du pubis, et la hanche droite à Féchancrure ischiatique gauche. Dès qu'elles ont franchi le délroit supérieur dans cette direction diagonale, Tune se porté vers le pu-^ bis et l'autre dans la courbure du sacrum. Pi. mesure qu^elles descendent, la hanche qui est en arrière avance la première : pen-. dant qu'elles se dégagent, elles se relèvent vers le pubis, ainsi que le tronc, qui se recourbe légèrement.

. Lorsque les épauler rencontrent le détroit supérieur, les bra<î de l'enfant se relèvent le long des parties latérales de la tête , e!i parcourant la poitrine et la face. L'enfant descend alors plus len=^ îement à cause de la saillie formée par les bras et les épaules. La mobilité des épaules leur permet de s'accommoder à la figure du bassin , et de s'y engager , pourvu que les contractions de la matrice et des muscles abdominaux soient plus fortes.

Aussitôt que les épaules ont franchi , l'occiput vient se présenter au-dessus de la cavité cotyloïde gauche, et la face vers la symphyse sacro-iliaque droite. Le menton, qui est appliqué sur la poitrine , s'engage le premier^ et est déjà fort bas lorsque Focciput vient rencontrer le rebord du bassin j il s'arc-ljoule contre ce point du détroit et augmente encore la flexion du menton. . Lorsque la tète a franchi diagonalement le délroit supérieur e£ qu'elle est parven.ue dans.Fexcaxation , elle exécute un mouvcinciU

32 8 DE l'accouchement natdrel.

de pivot par lequel le fronl se tourne vers le sacrum , et l'occiput vers4a symphyse du pubis; la nuque se trouve alors au-dessou* de l'arcade , la face le long du coccyx et du pe'rinée ^ et le menton près de la vulve : il paraît au dehors dès la première douleur. Pendant que la nuque de l'enfant roule sous l'arcade du pubis , l'on voit le menton^ la bouche , le nez , le front se dégager en passant successivement sur le bord supérieur du périnée.

Les bras , qui s'étaient relevés le long des parties latérales de la télé lorsque les épaules avaient rencontré le rebord du bassin, se dégacrent d'eux-mêmes dès que les épaules sont sorties, et que la tête est parvenue dans l'excavation. Weidmann prétend que les bras ne se relèvent sur les parties latérales de la tête à mesure que le tronc descend , que dans les cas où la sortie du fœtus a lieu en vertu de tractions opérées sur lui , parce qu'alors l'utérus se trouve vidé avant de s'être contracté sur son corps 5 mais il soutient que si l'on attend que son expulsion soit l'effet des <;ontractions utérines , et que Ton observe alors attentivement ce qui se passe ^ on verra que les bras, pressés par l'utérus ;, sont maintenus sur les côtés de l'utérus. Ma pratique ne me permet pas d'admettre cette assertion d'une manière aussi générale. J^ai trouvé plusieurs fois les bras relevés quoiqu'on n^eût pas tiré suf le tronc.

Lorsque la face est parvenue dans le fond du bassin , la tête est peu soumise aux contractions de la matrice. Les muscles abdominaux et le diaphragme sont les puissances qui paraissent concourir le plus efficacement à son expulsion. Comme l'action de ces muscles est en partie soumise à la volonté de la femme , on doit alors l'engager à pousser de toutes ses forces , en lui promettant une prompte délivrance si elle fait valoir ses douleurs.

On peut attendre avec d'autant plus de patience que les douleurs expulsives viennent chasser la tête dehors , que l'enfant court très-peu de danger de perdre la vie lorsque la tête est parvenue dans le fond de l'excavation. Lors même que le cordon éprouverait une compression considérable , et qu'il serait certain que toute compression exercée sur cette anse est très-dangereuse pour l'enfant , il peut survivre très-long-temps , parce qu'il peut respirer dans cette situation , si l'accoucheur a l'attention de diriger la bouche vers la vulve , et de l'enlr'ouvrir pour facihter l'introduqlion de l'air. J'ai été témoin un grand nombre de fois dans

DE l'accouchement NATUREL. 32Q

celle circonstance que le ihorax se dilaiait , que Tenfanl s'agilait et exe'culait des mouvemens de respîralion. Cet eiTet , qui a élé conleslé par quelques accoucheurs célèbres ; est admis par Rœderer, Baudelocque et Osiander.

Si l'on considère la marche qu'a suivie l'enfant; Ton voit qu'il a présenté diagonalement au détroit supérieur la plus grande largeur des fesses ^ dés épaules et de la tête , tandis que ces mêmes parties ont franchi le détroit périnéal dans la direction du pubis au sacrum , qui est celle du plus grand diamètre de ce détroit. La nature a dirigé ses mouvemens de manière que le plus grand diamètre de chaque partie répondit constamment au plus grand de chacun des détroits.

Deuxième espèce. Accouchement par les pieds dans lequel le dos des pieds ou les talons répondent à la cavité cotyloïde droite.

Les diamètres correspondans du fœtus et du bassin sont absolument dans le même rapport dans cette position que dans la précédente : aussi le mécanisme par lequel s'opère l'expulsion de l'enfant est-il absolument le même.

L'effort qui tend à faire avancer l'enfant se transmet des fesses aux pieds , qui sont appuyés sur elles. Dans cette position , comme dans les trois autres ; l'enfant pourrait sortir ; quoiqu'un seul pied se présentât à l'orifice de la matrice ^ pourvu qu'il fdt disposé de manière à s'allonger le long de la poitrine de Fenfantî la femme éprouverait seulement un peu plus de difficulté.

Dès que les pieds sont au dehors , les fesses se présenlent diagonalement au détroit supérieur pour le franchir dans cette direction. A mesure qu'elles avancent, l'une des hanches vient se placer vers le pubis et IVutre vers le sacrum. La hanche qui est située en arrière se dégage la première , pendant que l'autre est immobile. Les épaules viennent ensuite présenter leur plus grande largeur au diamètre oblique , qui est dirigé de la branche gauche de l'arcade du pubis vers la symphyse sacro-iliaque droite. Lorsque la tête rencontre le détroit abdominal , l'occiput se trouve au-dessus de la cavité coiyloïde droite, et la face vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Le menton parvient le premier dans l'excavation. Par un mouvement de pivot, la face se tourne vers

33o DE l'accouckemeint natux.el. ,i

le sacrum. Pendant que la nuque roule sur le bord de l'arcade âii ^

pubis , la face parcourt la longueur du sacrum^ du cocc^'x et du i

périne'e. |

Troisième espèce. Accouchement par les pieds dans lequel le dos i

des pieds ou les talons regardent le pubis . !

Cette position devrait élre regardée comme la plus avantageuse^ i si Ton ne considérait que les diamètres de la poitrine et ceux des

épaules de l'enfant : ces parties doivent s'engager bien plus faci- '■

Jement. Mais elle n'est pas aussi favorable pour la sortie de la i

léte^ si cette dernière conserve sa position primitive^ comme les ^

pieds et le tronc ;, parce qu'elle présente sa longueur au plus pelit |

diamètre du détroit supérieur. Mais rarement la nature engage la ;

léte dans celte direction au détroit abdominal; quoiqu'elle pa- !

raisse avoir conservé sa position primitive ^ à en juger par sa si- | tnatioU; lorsqu'elle se dégage au-dessous de l'arcade du pubis.

Presquç toujours le front se détourne de l'un ou de l'autre côté ;

du bassin ; en sorte que la tête se présente diagonalement au dé- \

troit supérieur, comme dans l'une ou Tautre des deux positions !

précédentes. La forme arrondie du sacrum permet dilïicilement i

à la télé, qui est également de forme ronde , de descendre direc- :

tement entre le pubis et le sacrum. Assez souvent la naUire cou- |

vertit spontanément cette position en l'une des deux premières. j

Quatrième espèce. Açconcliement par les pieds dans lequel Iç \

dos des pieds ou les talons sont en arrière. \

Rarement les difficullés de cet accouchement naturel pro- ;

"viennent de ce que la tête présente son grand diamètre au plus \ pelit diamètre du détroit supérieur. Comme dans la position pré-

cédente , par les seuls efforts de la nature ; l'occiput se détourne ,;

du sacrum, et le menton de la symphyse du pubis. L"occiput ]

descend presque constamment derrière Tune des symphyses sa- j

cro-iliaques, et la face vis-à-vis la cavité colyloïde du côté op- ]

posé. La forme de Tocciput étant pins arrondie, il est encottî ;

plus difficile qu'il descende directement entre le sacrum et le i

pubis ; que quand le front répondra celle, même partie. Cette po-r ]

sition est la plus déCavoruble; parce que^ dans le dernier tempi l

DE L'ACCOL'CKIf-ÎTCNT KATtU^r.. 33 j

àii travail, la f^ce vient en-dessous de Tarcade, d'où elle se degage avec bien plus- de difficulté que lorsqu'elle repond à la courbure du sacrum.

Quoique les talons soient silue's vers le sacrum au d^bni du travail; souvent la nature convertit spontane'ment celle posiiion, de manière que les fesses j les épaules viennent s'engager diagonalement comme dans l'une de celles où les talons répondeni primitivement à l'une des cavités coljloïdes.

Si la nature termine cet accouchement dans la position primitive des parties, le plan antérieur descend derrière la sympliyse du pubis, jusqu'à ce que la télé rencontre le détroit supérieur. Elle s'engage alors diagonalement y mais de manière que le meur ton, qui descend le premier^ soit placé derrière l'une des cavités cotyloïdes , et l'occiput vers la symphyse sacro-iliaque du côlé opposé. Dès que la tête est parvenue dans Texcavation , l'occiput se tourne, par un mouvement de pivot ^ vers le sacrum^ et la face derrière le pubis.

La rotation exécutée, Tocciput se dirige en avant, la face res= tant toujours appliquée derrière le pubis. Dès que la nuque et la région occipitale paraissent j le bord supérieur du périnée devient le point qui supporle la partie postérieure du cou de Fenfant, au moment où Focciput se renverse en arrière pour se dégager du bassin. Pendant que ce renversement s'opère, on voit le menton, la bouche, le nez, le front, se dégager successivement de dessous le pubiso

Doit-on aider la nature dans V accouchement par les pieds?

Quoique les accouchemens par les pieds n'exigent pas essentiellement les secours de Fart, il est cependant plus avanlagcui d aider la nature. Il est donc important, après avoir tracé, d'après l'observation , la marche que suit la nature lorsqu'elle termme seule ces accouchemens, de faire connaître les indications que 1 on a regardées comme propres à diminuer le danger qui menace l'enfant lorsqu'il vient naturellement p^.r les pieds.

En aidant la nature, on fait que la compression que la poilrinoj,. le cordon ombilical et la tête éprouvent contrG les parties de la femme en les traversant , dure moins long-temps. Or, si les acoouclieurs n'ont pas encore rigoureusement déierminé à laqtiellè

332 DE l'accouchement NATUnEL.

de ces trois causes on doit plus spécialement allribuer le danger que court l'enfanl en venant naturelleraenl par les pieds, ils sont assez généralement d'accord que l'on doit certainement en accuser la compression exercée sur l'une de ces parties , et que le danger qui le menace est en raison de sa longueur j d'où l'on a tiré celle conclusion naturelle , qu'une manœuvre méthodique qui pourrait abréger le travail de l'accouchement sans produire aucune lésion fâcheuse dans les parties sur lesquelles on exercerait des tractions, serait un moyen salutaire pour assurer les jours de l'enfant.

L'expérience a démontré aux accoucheurs que l'enfant est exposé à naître dans un état de mort apparente, auquel on adonné très-improprement le nom d'asphyxie , comme je le prouverai en traitant de celte indisposition des nouveau-nés, lorsqu'il vient au monde spontanément par les pieds, et surtout lorsqu'on a été obligé de terminer raccouchement en allant chercher les pieds. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la cause et i'éliologie de cet accident, si fréquemment observé dans les accoucheraens dans lesquels l'enfant vient au monde en offrant les pieds. On peut réduire à quatre les causes que l'on a accusées de produire cette syncope : la compression de la téte^ celle de la poitrine ou du cordon ombilical, le tiraillement de la moelle épinière. Les modernes qui soutiennent que l'accouchement par les pieds n'est dangereux qu'à cause de l'extension et du tiraillement de la moelle épinière, font surtout valoir lés belles et ingénieuses expériences du docteur Legallois, qui paraissent avoir démontré que le prin- ] cipede la vie qui anime le cœur réside dans cet organe. Tout me semble indiquer que l'on doit plutôt accuser la compression du cordon ombilical, qui intercepte le cours du sang vers le cœur , de produire cette mort apparente à laquelle on doit donner le nom de syncope, que l'une des trois autres causes.

On ne peut pas soupçonner que cet accident soit produit par la compression de la tête , qui n^est pas plus forte lorsqu'elle sort la dernière que lorsqu'elle avance la première ^ les dimensions de la tête et celles du bassin étant supposées les mêmes , elle dure même moins long-temps, toutes choses égales d'ailleurs, dans l'accouchement par les pieds que dans celui par la têle. Cependant des observations nombreuses apprennent que des femmes qui s'élaienl déjà délivrées plusieurs fois , l'enfant ayant présenté

DE l'aCCOUCIIEIMENT NAtUr.F.L. 333

la télé sans qu'il en eût, e'prouvé aucun inconve'nienl ^ ont eu le de'sagrément de le voir naître sans donner de signes de vie, quoique la tête ne fût pas plus volumineuse , par cela seul que les pieds s^elaient présentés les premiers. Si la mort apparente devait être attribuée à la compression de la tête , la face serait violette^ livide ; tuméfiée ^ tandis que ces enfans naissent pales ^ décolorés. Quand la compression de la tête a lieu et qu'elle est le seul accident , elle produit toujours l'apoplexie ^ état entièrement opposé à celui que l'on observe chez les enfans qui viennent par les pieds.

La compression de la poitrine qui a lieu dans les accouchemens par les pieds ne serait pas aussi dangereuse qu'on le pense communément, sieile n'était pas toujours accompagnée de celle du cordon ombilical , ou si elle ne portait pas directement sur le cœur , dont elle gêne les mouvemens. A la vérité , chez l'adulte , toute compression forte de la poitrine suspend, d'une manière indirecte, l'action du cœur, parce que l'interruption des phénomènes mécaniques des poumons , qui en est la suite , empêchant l'organe pulmonaire de recevoir l'élément nécessaire pour les phénomènes chimiques , le cœur à son tour n'éprouve plus le stimulus produit par le sang rouge, qui paraît être l'agent qui en excite les contractions. Mais chez le fœtus qui n'a pas respiré, auquel, tant qu'il est renfermé dans le sein de sa mère, un sang rouge vivifié par l'action des poumons n'est pas nécessaire pour exciter Taclion du cœur^ il est très-probable que la cessation des phénomènes mécaniques de la respiration ne suffit pas pour suspendre l'action du cœur.

C'est à la compression de la poitrine que l'on devrait attribuer le principal danger de l'accouchement par les pieds, si l'on pouvait admettre l'assertion dn docteur Béclard , professeur de la Faculté de Médecine de Paris, qui prétend que le fœtus, encore renfermé dans ses menîbranes , peut respirer. Mais les remarques que ce médecin a faites en ouvrant des femelles pleines j et en incisant l'utérus avec assez de précaution pour ne point diviser la membrane amnios , ne me paraissent pas suffisantes pour en prouver la réalité. Il dit avoir vu très-distinctement, à travers les membranes , des mouvemens de respiration qui se présentaient à des intervalles assez réguliers , mais qui étaient plus lents que ceux qui ont lieu chez les mêmes animaux après leur naissance. Il se

334 DE l'accouchemekt naturel. \

croît fondé à les regarder comme des mouvemens respiratoires - J parce que les narines s'ouvraient en même temps que les parois \ du. thorax s'e'Ievaient. Les physiologistes les moins tranchans con- \ viennent que l'on doit au moins rester dans le doute à cet e'gard. ■ Si la mort apparente devait être attribuée , dans ce cas , comme i le veulent des auteurs , à l'extension de la colonne rachidienne ^ } a la distension de la moelle , on ne l'observerait qu'autant que \ l'on aurait exercé des tractions sur les parties de l'enfant qui sont j au dehors. Cependant cet état fâcheux a lieu ^ quoiqu'on n'ait pas i tiré sur le tronc ^ si l'enfant tarde à sortir. Cet accident est même | *si commun dans les accouchemens par les pieds, quoiqu'ils soient entièrement confiés à la nature, que c'est pour le prévenir que l'on ! à conseillé et que l'on a regardé comme plus avantageux , dans ; les cas même où la délivrance spontanée est possible , d'avoir re- ] cours à des tractions méthodiques , dans la vue de rendre la com- ; pression de la poitrine et du cordon moins longue. j

Si des tractions peu méthodiques sont très-dangereuses et sont 1 propres à surajouter aux dangers qui résultent de la durée et de la force de la compression exercée sur la poitrine et le cordon ombilical , elles ne donnent pas la mort en produisant l'asphyxie ou plutôt une syncope, mais en désorganisant la moelle, dont la lé'* 1 sioîi cause Une paralysie. L'enfant ne doit naître dans un état de ,:j jlîort apparente , à la suite de ce tiraillement de la moelle épinière, ■;! qu'autant que la paralysie qui en résulterait serait universelle. En effet , s'il se bornait à la distension de la partie inférieure du prolo!igeraent rachidien , les extrémités inférieures seules devraient ctre paralysées , et l'action du cerveau et celle du cœur subsisteraient encore , comme on le voit dans des cas analogues chez les adultes ; mais si l'on accorde que la paralysie de la moelle épinière qui fait que Fenfant ne donne aucun signe de vie est universelle , l'enfant qui aurait éprouvé cet accident serait-il encore susceptible d'être rappelé à la vie, ou pourrait-il l'être aussi prompteraent? Ne subsisterait-il pas, quelque temps après que l'enfant aurait été ranimé, des accidens, comme paresse de la vessie, du canal intestinal , qui sont la suite constante de ces paralysies dans le cours ordinaire de la vie ? Cependant on n'observe pas ces désordres chez les enfans asphyxiés que Ton parvient à sauver.

■ Reste donc à accuser de cet accident la compression du cordon ombilical, qui le produit en privant le ccx?ur d'un sang renouvelé

EE l'accouchement katurel. 335

par celui de la mère. Lorsque celle communication n'a plus lieu , il perd bienlôt ses qualile's vivifiâmes ^ ses principes nutritifs, qui lui sont enleve's par les se'crélions et particulièrement par les exhalations ; et il cesse d'être propre à stimuler le cœur , le cerveau et tout le système sensilif.

Je prouverai (lom, m, art. Jpoplexie) que l'on ne peut pas admettre l'opinion de M. Chambon, adopte'e par le docteur Capuron, qui pense que les accidens auxquels est exposé le fœlus par la compression du cordon ombilical ne dépendent pas de ce qu'elle interrompt la communication entre la mère cl le fœtus : ils attribuent le danger de cette compression à ce qu^elle le fait naître dans un état d'apoplexie, en rempéchant de se débarrasser de la surabondance des fluides qui surchargent le cerveau.

Si la compression da cordon ombilical , ainsi que celle de la t^le et de la poitrine, étaient sans danger, et que l'état de syncope dans lequel naissent les enfans qui viennent par les pieds fût uniquement du au lirailletnent de la moelle épinière, qui produit une paralysie universelle, on devrait toujours s'abstenir de tirer sur les parties qui sont au dehors toutes les fois que la nature pourrait terminer toute 6eule, quelle que fût la longueur du travail qui deviendrait nécessaire. Cependant les partisans de cette opinion conviendraient difficilement que l'on doit se conduire ainsi lorsque l'enfant qui présente les pieds tarde très-long- temps à-sortir, quoique celte règle pratique fût une conséquence nécessaire de Finnocuité présumée de la compression exercée sur ces parties.

J'indiquais depuis long-temps dans mes cours qu'il était étonnant que les praticiens qui ont observé les funestes effets de la compression du cordon ombilical n'eussent pas imaginé des moyens pour la prévenir. Je crois devenir faire connaître un procédé inventé par M. Wellemberg, médecin hollandais^ pour prévenir la compression du cordon ombihcal dans l'accouchement, dont il dit avoir conçu Tidée en suivant mes cours. « Il me pa- » raît simple et facile^ dit l'inventeur de ce procédé, dans la noie « qu'il me remit dans le temps 3 mais je laisse aux prati- » ciens éclairés à décider du degré d'attention qu'il mérite : » il consiste dans une gaine assez résistante pour ne point flé- » cair sensiblement sous la compression. Celle çaîne doit avoir S) c\n([ pouces de long, sans y comprendre le juanciie, el m\

336 DE l'accouchement naturel.

» diamètre suifisant pour contenir le cordon ombilical sans le » gêner ^ elle doit être fendue suivant sa longueur, et terminée 33 inférieurement par un crochet qui la tiendra fermée lorsqu'on » en aura fait l'application. Pour cela il suffit d'en embrasser le » cordon; de rapprocher les deux moitiés de l'instrument, de M le glisser jusqu'au-dessus du lieu où les vaisseaux ombilicaux » pourraient être comprimés , et de placer son extrémité infé- 3» rieure dans l'échancrure ischiatique, où elle peut mettre moins » d'obstacle à l'accouchement. Il me semble qu'on ne doit éprou- » ver aucune difficulté dans l'introduction de l'instrument, puis- ^ » qu'elle doit avoir lieu avant que la tête ou le tronc soit engagé M de manière à lui mettre obstacle. De même, ce procédé ne » peut point empêcher la sortie de l'enfant si le bassin est bien » conformé, et si ses dimensions sont à celles de la tête dans » le rapport naturel^ car pourquoi une gaine de médiocre gros- » seur gênerait-elle plus Taccouchement que les deux bras lors- » qu'ils franchissent les détroits étant placés sur les côtés de la 39 tête, soit qu^'elle sorte la première ou après le tronc? Je crois c» donc pouvoir conclure que le moyen que je propose est sans. 3) inconvéniens y).

Je sais que plusieurs praticiens d'une grande réputation , auxquels l'auteur de ce procédé avait proposé la même idée , ne l'ont pas accueillie 5 mais les objections qu'il m'a rapporté lui avoir été faites ne me paraissant pas assez bien fondées pour prouver Tinutilité de ce moyen, et encore moins qu'il serait sujet à des inconvéniens , je laisse, comme M. Wellemberg , aux praticiens qui en auront fait usage à décider du degré d'attention qu'il mérite.

Indications que V Accoucheur a à remplir lorsqu'il juge quil est utile d'aider la nature dans les accouchemens où Veiifant vient en offrant les pieds .

Lorsque la nature peut terminer toute seule l'accouchement , il est seulement plus salutaire de l'aider • mais il est indispensable de le faire si les, pieds s'engagent de manière à s'arrêter contre quelque point du bassin ou à se croiser, ou s'il survient quelque circonstance accidentelle qui ne permette pas de ditTérer la délivrance sans exposer lA mère ou l'enfanta succomber. Dans ce

DE l'accouchement naturel. 337

dernier caS; l'accoucliemenl devient accidentellement contre nature y et doit être rangé parmi ceux qui appartiennent à celte classe. La manœuvre qui convient pour abréger l'accouchement est toujours la méme^ les divers cas où Ton y a recours ne diffèrent entre eux qu'en ce que les circonstances qui déterminent à l'employer ne sont pas également impérieuses.

Lorsqu'on exerce des tractions sur les parties qui sont au dehors ; elles doivent être méthodiques ; car si l'on tirait sur le tronc sans principes; on surajouterait aux dangers qui menacent l'enfant dans ce mode de naissance ceux qui résulteraient de l'extension et du tiraillement de la moelle épinière.

Les indications que présentent les accoucbemens par les pieds peuvent se diviser en indications générales et en indications particulières. Les premières méritent beaucoup d'attention; puisque l'on doit aller chercher les pieds toutes les fois que l'enfant est situé de manière qu'il n'est plus possible de ramener la tête à l'orifice, quelquefois même quoique la tête soit placée convenablement, lorsqu'on ne peut pas en confier l'expulsion à la nature , qui agirait trop lentement si, dans ce caS; Téiévation de la tête contre-indique l'emploi du forceps.

A moins que la femme n'éprouve quelqu'accident qui rende l'accouchement contre nature, dans quelque position que les pieds se trouvent placés, il faut attendre^ pour les dégager, qu'ils viennent se présenter d'eux-mêmes à l'entrée de la matrice. On peut éprouver beaucoup de difficulté à entraîner les pieds, quoiqu'ils se présentent à l'orifice, s'ils sont appuyés sur les fesses, qui s'engagent en même temps dans le bassin. L'obstacle qui s'oppose à la descente des pieds provenant de ce que plusieurs parties tendent à sortir en même temps , avant de chercher à les entrahier, on doit repousser les fesses au-dessus du détroit supérieur.

Si un seul pied se présente à Porifice de l'utérus, on pourra absolument se dispenser d'aller chercher le second^ pourvu que le pied retenu soit disposé de manière à s'allonger le long de la poitrine de Tenfant à mesure que l'autre s'engagera, puisque, dans ce cas, l'accouchement peut encore s'opérer spontanément, mais seulement avec nn peu plus de difficullé. Si l'enfant vient avec aisance en tirant sur un seul pied, on épargne des douleurs à la femme en ne dégageant pas le second. Mais si l'on éprouve T. II. 23

33f8 i>E l'accouchement naturel, <

beaacoup de résistance pour entraîner Tenfant , ou si le piêrd re-' \ tenu ne peut pas s'allonger le long de la poitrine ; il est plus avan- 1 tageux^ et même de nécessité absolue dans le second cas^ d'aller I chercher l'aulre exlrémilé. Loin de faire rentrer le premier pied ; avant d'aller chercher le second ^ comme on l'a pratiqué pendant ; lonç-temps ; on doit au contraire le retenir au dehors avec un \ lacs pendant qu'on procède à l'extraction de Tautre. En traitant 1 des accouchemens par les fesses , je ferai connaître le procédé le ] ,plus convenable pour entraîner une des extrémités qui serait ai- \ longée le long de la poilrine. \

Si Ton s'était décidé à laisser le second pied dans la matrice. : et à entraîner Fe^nfant en tirant sur un seul ^(P faudrait renoncer \ à cette tentative s'il fallait employer beaucoup de force pour faire i avancer l'enfant , car on pourrait luxer la cuisse ou décoller la i léte du fémur ^ qui n'est encore qu'épiphyse. Pour faciliter la des- \ cente du tronc ^ quand on tire sur un seul pied , on doit tourner j jsa pointe en dedans et le tirer dans le sens de l'adduction^ c'està-dire ^ en le rapprochant de celui qui est retenu dans l'intérieur de la matrice. Dès que les fesses sont assez avancées pour pouvoir accrocher la hanche;, on doit la saisir pour qu^elle partag,e avec le pied les efforls nécessaires pour l'extraction de Tenfant.

Si Ton rencontre plus de deux pieds à l'orifice de la matrice;, avant d'agir ;, il faut distinguer les deux pieds qui appartiennent *au même enfaiit. il est même toupurs prudent^ quoiqu'on ne trouve que deux pieds à l'orifice , d'examiner s'ils n'appartiendraient pas à deux enfans différens. Après avoir assujetti un des pieds ^ on conduit la main droite le long de la cuisse 3 lorsqu'elle est parvenue à la hauteur de la fesse , on la porte sur l'autre cuisse, et Ton examine si ces deux parties sont continues 3 si elles le sont , les deux pieds appartiennent au même enfant. Dans le cas contraire y chaque pied appartient à un enfant différent.

La première et la seconde espèce d'accouchemens où l'enfant présente les pieds] sont celles qui offrent moins d'indications particulières. Dans Tune et l'autre position^ l'enfant est situé de manière que les fesses ;, les épaules et la télé viennent successivement présenter leur plus grande largeur diagonalement au détroit supérieur.

DE l'accouchement NATUr.Et. 33q

Indications pariiculitres que présente la première espèce d'accoucliejnens par les pieds lorsqu^on se propose d'aider la nature.

Immédialement après l'ouverlure de la poche des eaux on porte m\ ou deux doigts dans le vagin pour saisir les pieds à Tenfrée de la matrice. On place le doigt index entre les deux pieds , et on applique Je pouce contre la partie externe de l'un des pieds ^ et les autres doigts contre la partie externe de Faiitre ^ on tire dessus jusqu^à ce qu'ils paraissent au dehors : on les enveloppe alors d'un linge pour ife tenir plus aisément. On continue de tirer dessus jusqu'à ce que les genoux commencent à paraître : pour ïiiénager celte articulation ^ on allonge les mains jusqu'au-dessus des genoux ; de manière qu'elles soient en contact avec le plus de points possibles : l'efTort étant partagé ^ l'articulation en est beaucoup moins fatiguée.

On élève successivement les mains à mesuré que les cuisses descendent : dès que les hanches paraissent au dehors, on applique les mains dessus. Aussitôt que les fesses sont sorties^ avant d'exercer aucune traction sur les hanches, on doit insinuer l'index et le doigt du milieu de la main gauche le long de Tabdomen de l'enfant pour examiner l'état de l'ombilic, et faire descendre une anse plus ou moins longue du cordon ombilical si l'on reconnaît qu'il est tendu. Si la tension était forte, il serait possible qu on n'abaissât pas la première fois une anse du cordon assez longue pour prévenir le déchirement de l'ombilic : on introduit alors en différentes fois les deux doigts allongés pour saisir le cordon entre les deux, et l'entraîner à mesure que le tronc continue de descendre. On doit tirer sur le cordon de manière que l'effort se passe sur la portion qui tient au placenta.

Si la tension était tellement forte qu'on ne pût pas faire descendre la plus petite partie du cordon, soit parce qu'il est fortement comprimé contre le rebord du détroit supérieur, soit parce, qu'il forme des circulaires autour du cou de l'enfant , il faut couper le cordon avec des ciseaux et froisser les deux bouts entre les doigts. Cette section me paraît préférable à la déchirure qui serait la suite delà traction que l'on exercerait sur le corps de Tenfant lorsque le cordon est ainsi tendu,

3^0 i>E l'accouchement naturel.

Dans tous les accouchemens par les pieds le Gordon peut éire passé entre les cuisses et remonter le long du dos : on peut se contenter d'en faire descendre une portion suffisante pour continuer les tractions sans craindre le tiraillement de l'ombilic. Mais si Ton peut abaisser une anse conside'rable, on passe un des pieds à travers pour placer le cordon sur les côtés de l'enfant.

Le cordon abaissé, toutes les parties qui sont au dehors étant enveloppées d'un linge, on porte les mains sur les hanches : on doit éviter de les croiser, ce qui ôterait à l'accoucheur de la dextérité. Pour cela, on doit, dans toutes les positions, placer la main droite sur la hanche droite de l'enfant, et la main gauche sur la hanche gauche. On tire ensuite obliquement en en bas jusqu'à ce que les épaules offrent de la résistance. Si, au lieu d'empoigner les hanches , on portait les mains sur l'abdomen et sur la poitrine de l'enfant pour continuer de tirer, on contondrait la foie, qui est très-volumineux au moment de la naissance, ou bien l'on générait les mouveraens du cœur.

Les hanches dégagées , l'enfant descend aisément^ jusqu'à ce que les bras rencontrent le détroit supérieur, qui les force à se relever sur les côtés de la tête. Dès que Faccoucheur s'aperçoit de la résistance offerte par la saillie des épaules y il doit changer de manœuvre pour les faire avancer. Les mains placées sur les hanches ne doivent plus agir ^qu'alternativement ; on dirige l'effort obliquement de l'aîne droite de la femme sous sa cuisse gauche. La main droite , appliquée sur la hanche droite , qu'elle embrasse, relève le tronc vers raine droite de la femme ; la main gauche le porte dans l'instant suivant en bas , et suivant une direction qui tendrait à le faire passer sous la cuisse gauche de la femme. On répète ces mouvemens alternatifs jusqu'à ce que les aisselles paraissent à la vulve.

Ces mouvemens doivent se faire lentement et avoir beaucoup d'étendue j en agissant lentement, les parties de la femme se dilatent plus graduellement, et avec moins de douleur pour la mère. Plus les mouvemens que Ton fait décrire aux pieds de l'enfant sont considérables, plus la portion du tronc qui se déora^e à chaque fois est grande. Les mouvemens dirigés de celte manière présentent deux grands avantages : le premier est que les forces que Ton emploie sont dirigées suivant le diamètre dii

DE l'accouchement NATUREL. Z/ix

bassin auquel répondent les épaules; ce qui n'a pas lieu si on porte les parties sorties alternativement du sacrum vers le pubis j et duîpubis vers le sacrum^ ou bien d'une fosse iliaque à l'autre ; ou bien enfin si l'on fait exécuter à l'enfant des mouvemens de rolalion , comme quelques praticiens le conseillent. Le second avantage consiste en ce que les efForls ne portent pas sur la colonne épinièrc; mais principalement sur les muscles slerno-huméral , lombo-huméral et scapulo-huméral , et autres muscles du tronc et de l'épaule. D'ailleurs , en agissant obliquement , il faut moins d'efforts pour faire avancer le tronc ^ que si l'on tirait directement suivant sa longueur.

Lorsque l'enfant a été amené jusqu'aux aisselles , doit-on laisser les braS; qui sont relevés sur les deux côtés de la tête, comme le conseille Deventer, qui blâme la méthode des anciens; ou bien doit-on les dégager avant de continuer les tractions ? Ceux qui veulent qu'on laisse les bras fondent leur précepte sur ce que leur abaissement n'est pas nécessaire pour la sortie de la tête: en effet , la largeur de la tête et celle des deux bras placés sur les côtés ; n'excèdent jamais celle du diamètre correspondant du bassin s'il est bien conformé et la télé de volume ordinaire; en sorte que , suivant ces auteurs ;, ce n'est que dans le cas où la léte serait trop volumineuse pour sortir avec les bras levés sur ses côtés ;, que l'on doit les dégager. Ils soutiennent même qu'en laissant les bras ainsi allongés le long du cou, la sortie de la tête est plus facile, parce qu'ils s'opposent à ce que la matrice se resserre sur le cou de l'enfant. Ce resserrement ne forme pas seulement un obstacle à la sortie de la tête, il peut encore être porté au point d'étrangler l'enfant.

Quoiqu'on pût absolument se dispenser de dégager les bras lorsque le volume de la tête n^est pas considérable, je crois que l'on facilite toujours sa sortie en les dégageant , sans qu'il en résulte aucun inconvénient pour l'enfant. Si on peut réussir à les abaisser lorsque le bassin est trop étroit relativement à la grosseur de la têle , on ne voit pas pourquoi on ne les abaisserait pas lorsque le bassin est spacieux, puisqu'il est plus facile de le faire. Quand on a l'attention , après rabaissement des bras, de porter une main sur la face et deux ou trois doigts de l'autre sur l'occiput , comme les accoucheurs enseignent aujourd'hui de le faire , on n'a pas à craindre que le resserrement de l'orifice de

34^ IDE L'aCCOUCHEMEINT KATUr.EL.

la malriee sur le cou de l'enfant l'expose à des accideiiâ^ et rende la sortie de la léte plus laborieuse.

Quand on veut dégager les bras , on relève le tronc vers l'aine droite de la femme j ou on le soutient avec la main gauqhe. Ou commence par abaisser le bras qui regarde le sacrum ^ parce qu'il est ordinairement moins serré que celui qui est situé derrière le pubis. On commence par abaisser l'épaule en la saisissant avec le pouce j l'index et le doigt médius de la main droite. On porle ensuite l'index et le doigt du milieu dans le vagin ^ en les insinuant le long du bras jusqu'au pli du coude. Pendant qu'on presse avec ces deux doigts l'articulation du bras avec l'avanl-bras pour faire descendre le coude , le pouce doit élre appliqué le long de la partie postérieure du braS; pour faire l'office d'attelle et prévenir sa rupture. On ne doit pas tirer le bras directement en bas 3 on doit se contenter d'appuyer sur le pli du coude ^ on porte en= suite la main de la pronation vers la supination^ pour faire décrire à l'avant-bras le même chemin qu'il a parcouru en se relevant sur le côté de la léte. Par ce mouvement de la main , on le ramène sur le devant de la poitrine qu'il avait suivie en s'allongeant du côté de la léte. Pour le ramener de la poitrine contre les parties latérales du tronc ^ il suffit de porter le poignet et la main , par un mouvement de flexion y vers la face inlerne de l'avant - bras ^ q^ui ne doit pe^s agir pendant toutç cette manœuvre.

Pour dégager le bras qui est sous le pubis , on porte le tronc en en bas vers la cuisse gauche , où on le soutient de la main droite : /On le dégage de la main gauche absolument de la même maniè/e que l'autre bras. Il est ordinairement facile d« dégager les bras ; souvent ils descendent d'eux - mêmes 5 mais quelquefois on rencontre des obstacles qui s'opposent à leur abaissement. La léte trop haute comprime les bras contre le rebord interne du détroit supérieur : quand elle est trop basse ; elle les comprime conlre le rebord du détroit périnéal. Dans le premier cas ; il faut tâcher de faire descendre davantage la télé, si on le peut sans danger. Dans le second cas ; on doit la repousser dans Fexcavation , pour que les bras soient moins serrés.

Si l'un des bras se trouve situé entre la symphyse du pul^is et la tête de l'enfant qui le comprime fortement , on peut éproun

vêr beaucoup de difficulté à le de'gager. li faui alors repousser un peu la léle , et faire passer le bras sur le côté du bassin où est place'e la face^ pour l'abaisser ensuite , en se conformant aux règles générales que j'ai indiquées. L'un des bras peut être porté derrière la nuque , avec laquelle il se croise. Quand même le bras qui est placé derrière le cou serait celui qui répond au sacrum/^ on ne doit l'abaisser que le dernier. Il faut agir comme daiis le cas précédent : seulement la difficulté d'opérer est plus grande.

Lorsque les bras sont dégagés ^ il faut s'occuper de l'extraction de la tête : c'est le moment du travail qui offre le plus de difficulté , et celui où l'enfant court le plus de danger. Si on abandonne le travail à la nature ; Tenfant périt victime de la compression qu'éprouvent quelques organes essentiels à l'entretien de la vie. Si l'on tire avec force sur le tronc pour extraire la tête ; le tiraillement qu'éprouve la moelle épinière lui donne la mort.

Pour fixer avec précision de quelle manière il faut procéder à l'extraction de la tête , et quand on doit en abandonner l'expulsion aux efforts de la nature ^ ou bien recourir à Fart pour l'extraire^ il faut d'abord déterminer si le bassin et la tête jouissent de leurs dimensions naturelles ; ou bien s'il existe entre elles un défaut de proportion ; soit qu'il vienne du bassin, qui est resserré, ou bien delà tête, qui est trop volumineuse.

Si le bassin jouit des proportions favorables à la sortie de la tête, son expulsion est presque entièrement Touvrage de la nature, et l'accoucheur ne doiî y coopérer que lorsqu'elle fait effort pour l'engager. On conduit deux ou trois doigts le long du cou pour reconnaître la situation de la face 5 car on né peut pas juger du lieu qu'elle occupe par la situation de la poitrine , à cause de la mobilité naturelle du cou. On place la face de côté, si elle n'a pas pris d'elle-même cette position avantageuse. Pour que la tête s'^engage plus facilement , on applique le menton sur la poitrine par le moyen d'un ou deux doigts introduits dans la bouche de l'enfant. On se propose seulement par cette manœuvre de fixer le menton sur la poitrine pour qu'il se présente le premier. D'ailleurs , par là on opère l'abaissement de la mâchoire inférieure et de la langue , qui , suivant M. Morlanne, « sont dime a^jessité urgente, afin de permettre rintrôductiou

344 ^^ l'aCCOUCIIEMEKT NATUr.EL.

3) de l'air dans la poitrine , ressource sans laquelle le fœtus

X ne survivrait pas long-temps à l'interruption de la circulation 5> du sang dans le cordon ombilical. » Pendant qu'on soutient le tronc avec cette main et l'avant-bras ;,' l'index et le médius de l'autre main sont conduits sur l'occiput et le derrière du cou, qu'ils embrassent.

On attend les contractions de la matrice et des muscles abdominaux pour entraîner dans le petit bassin la tête, qui est ainsi embrassée entre les deux mains : on tire de haut en bas et de devant en arrière. M. Maygrier perd de vue la direction de l'axe du détroit supérieur quand il conseille de tirer tantôt d'un côté ;, tantôt de l'autre pour faire franchir la tête. Lorsqu'elle est parvenue dans l'excavation , on tourne la face vers le sacrum : les efforts que l'on exercerait pour l'extraire seraient impuissans. On doit alors engager la femme à faire valoir ses douleurs , parce que la nature seule peut opérer la délivrance. Mais si elle était épuisée ou qu'il survînt des accidens qui ne permettraient pas d^attendre l'action expulsive de la matrice , il faudrait recourir au forceps pour extraire la tête : les mains seules ne sufi&raient pas pour l'entraîner, quoiqu'elle n'ait plus que le détroit inférieur à franchir. L'accoucheur ne peut aider la nature qu'en relevant avec la main et Pavant-bras le tronc de Fenfant vers le pubis. Pendant ce temps ; la main qui était appliquée sur l'occiput doit le quitter pour soutenir le périnée et en prévenir la déchirure. Des tractions en en bas ou faites horizontalement contrarieraient la marche de la nature, qui dégage la face en faisant rouler la nuque de l'enfant sous le bord inférieur de l'arcade du pubis.

Quand il n'y a point d'accidens, on peut attendre sans inconvénient que les efforts de la mère expulsent la tête , puisque , lorsqu'elle est parvenue dans l'excavation , l'enfant peut respirer si l'on dirige la bouche vers la vulve , et qu'on l'entr'ouvre.

S'il existe un défaut de proportion considérable entre la tête et le bassin , on ne doit pas agir sur le tronc pour engager la tête: \ ces efforts donneraient la mort à l'enfant par le tiraillement de la moelle épinière ou par sa rupture; ils seraient en outre le plus souvent impuissans pour extraire la tête. Si on introduisait quel^ ques doigts dans la bouche de l'enfant pour tirer avec plus de force , on pourrait luxer ou déchirer la mâchoire. Il est évident que les efforts que Ton exerce sur le tronc, quelque grands qu'ils

soient ^ ne peuvent pas faciliter la sortie de la tête. Leur premier efïet sa passe sur le cou ^ et la tête ne peut l'éprouver qu'autant que le cou a été distendu au-delà des bornes que permet la nature. Dans ces mouvemens , on n'a aucun égard à la direction que la tête suit dans sa marche naturelle y soit que l'on tire en bas; ou en relevant le tronc horizontalement^ ou en le roulant sur son axe, ou bien en le portant de côté et d'autre : dans aucun de ces mouvemens , on ne tire la tête dans la direction que lui fait suivre la nature lorsqu'elle traverse le détroit supérieur.

Le forceps seul ;, qui a été conseillé dans ce cas par Smellie , agissant immédiatement sur la tête^ peut fournir une ressource pour extraire l'enfant s'il est vivant.

Indications particulières que présente la seconde espèce d'accouchement où reivfant vient en offrant les pieds.

Le rapport des dimensions de l'enfant avec celles du bassin est absolument le même dans cette position que dans la précédente z le dos répond au côté droit , tandis que dans la première il est situé derrière le côté gauche de la mère. C'est cette situation différente des surfaces postérieure et antérieure de l'enfant qui présente quelque légère différence dans la manière de terminer cette espèce d'accouchement.

On attend; pour aller saisir les pieds ; s'il n'existe aucun accident y le moment où la poche des eaux se rompt spontanément. Il est indifférent ; comme dans la position précédente , d'employer l'une ou l'autre main. On introduit l'index entre les deux pieds ^ de manière que le pouce soit placé sur le côté externe de Tun des pieds y et les autres doigts sur le côté externe de l'autre pied. Lorsque les pieds sont au dehors , on les enveloppe d'un linge sec. Pour ménager l'articulation , on applique les mains jusqu'au-dessus des genoux dès qu'ils paraissent. L'effort que l'on exerce portant sur un plus grand nombre de points, l'articulation en est moins fatiguée.

On tire sur les cuisses en élevant successivement les mains , jusqu à ce que les fesses paraissent à la vulve. Dans ce moment ^ on conduit l'index et le doigt du milieu de la main droite vers l'ombilic ^ pour examiner si le cordon n'est pas tendu , et en abaisser une anse s^il est trop tiraillé. Le cordon abaissé , on embrasse de

346 DE l'accoucheme?>'t naturel. i

la main droite la hanche droite^ qui est «ituée vers le pubis et de ï

la main gauche la hanche gauche, qui est en arrière. On doit tirer s

directement en bas jusqu'à ce que Ton s'aperçoive que les épaules :

ofFrent de la résistance. On commence alors les mouvemens obli- j

ques ; que l'on dirige de l'aîne gauche de la femme au-dessous de '

la cuisse droite. On doit exécuter ces mouvemens alternatifs avec :î

lenteur , et leur donner le plus d'étendue possible. On les conli- \

nue jusqu'à ce que les épaules paraissent à la vulve. On s'occune \

alors d'abaisser les bras^ en commençant par celui qui est en ar- ^

rière^ parce qu'il est ordinairement moins serré. On facilite son '

abaissement en portant le tronc de Tenfant vers Faîne '^auche '

où l'accoucheur le soutient de sa main droite ;, pendant que de '

la main gauche il abaisse le bras qui est en arrière. Le bras abaissé;, \

en suivant les règles générales que j'ai indiquées pour la première \

position^ l'accoucheur porte le tronc en en bas ^ et selon la di-^ '•

rection d'une ligne qui tendrait à passer sous la cuisse droite ^ !

pour dégager avec la main droite le hras qui répond au pubis. ]

Après avoir dégagé les bras ; on porte quelques doigts de la i

main droite pour s'assurer de la situation de la face, et pour la \

tourner de côté si elle répondait encore au sacrum. Les doi<^ls de s

la main qui ont servi à reconnaître la situation de la face doivent | rester sur cette partie pour appliquer le menton sur la poitrine.

On porte ensuite quelques doigts de l'autre main sur Focciput. i

Lorsque la matrice fait effort pour expulser la télé, on tire dessus " ■

de haut en bas et de devant en arrière , pour lui faire franchir le \

détroit supérieur. Dès qu'elle est parvenue dans Texcavation ; on • dirige la face vers le sacrum. On attend ensuite qu'elle soit ex- , ';

puisée par les muscles abdominaux. Les efforts que Ton exerce- \

rait dessus ne pourraient pas facihter sa sortie. On ne peut aider '■

la nature qu'en relevant le tronc de l'enfant vers le pubis ; eS }

qu'en faisant rouler la nuque sous la symphyse. j

Indications pai^ticulieres que présente la troisième espèce \

d'accouchement où l'eiifant vient en ojfrant les pieds, À

Quoique celte position; où le dos répond à la symphyse du |

pubis y soit la plus favorable pour la sortie du tronc ; elle serait % désavantageuse quand la télé vient se présenter , si la face ne s©

détournait pas constamment p>our se dirifrer o]7lixniem,ent ver^ 't

DE l'accouchement NATUCEL. '^J."!

ruue ou l'anlre symphyse sacro-iliaque ^ mais le plus ordinairement vers celle du côlé droit ; à raison de la présence du recluiri sur le côlé gauche du bassin.

On doit sloccuper ^ dans celle position^ dès le début du Ira-? vail ^ de faire prendre au tronc et à la face cette direction diagonale que la nature toute seule leur imprime souvent pour déio uriner la face de la saillie saçro-verlébrale ) il faut^ dès que les pieds sont au dehors ^ en diriger la pointe vers l'un ou l'autre côlé du bassin , de manière qu'ils soient silués comme s'ils s'étaient d'abord présentés vers l'une ou l'autre cavilécotyioïde : à mesure que le tronc se dégage ^ on examine si les hanclies ^ ll^ poitrine -, se présentent diagonalement. Quand les épaules sont descendues dans la même situation^ on introduit deux doigts de l'une des mains le long du cou pour s'assurer de la position de la tétej car on ne peut pas juger de la situation de la face par celle de la. poitrine : quoique celle-ci soit située diagonalement , la face peut n'avoir pas subi le même déplacement. Si la face est encore eu dessous ^ on doit la tourner vers le côté où l'on a dirigé la poitrine.

Ce n'est pas en roulantle tronc sur son axe que l'on doit tenter détourner la face de côlé : les efforts que l'on exerce sur le Ironô, quelque considérables qu'ils soient ^ et quelle que soit leur direction , n'agissent pas d'abord sur la télé ; ils se passent sur le cou^ qui éprouve un mouvement de torsion. Ces mouvemens ne se transmettent à la tête que lorsque la torsion du cou a été portée au-delà de ce que permettent les bornes naturelles. Des mouvemens aussi étendus et dans lesquels le cou a été tiraillé ^ ne peuvent pas avoir lieu sans donner la mort à l'enfant , s'il est encore vivant.

Il est rare que la léte s'enclave suivant sa longueur entre le pubis et le sacrum par les seuls efforts auxquels la femme se livre dans l'accouchement par les pieds. Le plus souvent cet accideiit dépend des mauvaises raancpuvres de l'accoucheur, qui^ n'ayant pas médilé sur le rapport des dimensions de la télé avec celles du bassin, cherche à faire venir .la face en dessous, suivant le précepte qu^en avaient donné les auteurs anciens. Quelle qne sou la cause qui ait fixé la léîe de celle manière, Fenfanl perd presque toujours la vie si Ton a tiré forlemenl sur Je tronc.

Pour dégager lu télé ainsi retenue au dcLroil supérie-jr, et pour

34s DE l'accouchement naturel.

placer la face de côté sans danger pour l'enfant , il faut commencer par abaisser les bras, en observant exactement toutes les précautions que j'ai indiquées. La main, introduite dans le vagin, repousse l'occiput au-dessus du pubis ) on détourne ensuite le front de la saillie sacro-vertébrale, et on le dirige vers la symphyse sacro-iliaque droite ; parce que, dans le second temps il est plus aisé de conduire sur ce côté la face dans la courbure du sacrum. L'extraction de la tête ne présente plus ensuite que les indications générales que j'ai exposées à l'occasion des deux positions précédentes.

Si l'on ne ^ut pas dégager la tête par ce procédé, à raison de l'étroitesse de l'enclavement, on doit appliquer le forceps. Je ne fais qu'indiquer ici sommairement la nécessité de recourir, dans ce cas, à cet instrument, dont je prouverai les avantages dans un autre endroit.

J'ai dit que , dans cette position , pour détourner plus sûrement la face de la saillie sacro-vertébrale, l'on devait, à l'imitation de la nature^ changer de bonne heure la direction du tronc : cependant, si le détroit supérieur était un peu rétréci d'avant en arrière, il serait plus favorable de laisser descendre le dos deTenfant directement derrière le pubis , puisque le diamètre de la poitrine et des épaules est moins étendu d'avant en arrière que d'un côté à l'autre. On devrait même le ramener dans cette situation, puisque sa sortie est plus facile j, toutes les fois que le bassin est resserré , quoiqu'il se fût présenté dans Tune des deux premières positions. Mais lorsqu'on a préféré amener l'enfant dans cette direction, on ne doit pas oublier que si le tronc présente son plus petit diamètre, la tête présente sa plus grande largeur d'avant en arrière. Aussitôt que les épaules sont dégagées , l'on doit donc avancer plusieurs doigts sur l'une des joues pour tourner la face de côté. Celui qui est instruit ne permettra jamais à la tête de s'enclaver suivant sa longueur entre le pubis et le sacrum , et il se gardera de tirer sur les pîeds lorsque la tête conserve encore celte direction.

DE l'accouchement NATUREL. SJg

Indications particulières que présente la quatrième espèce d'accouchement où l'enfant vient en offrant les pieds.

Il est bien plus urgent de convertir cette position. L'accouchement spontané est toujours plus difficile , parce que la face vient en-dessus. Lesdifficullés de cette position dépendent des obstacles que la face éprouve pour se dégager de dessous Tarcade du pubis, non parce que le menton s'accroche au-dessus des os pubis , mais parce qu'elle a plus de largeur que l'arcade n'a d'étendue dans sa partie supérieure.

Lorsque Ton est appelé dans le commencement du travail , il est facile de donner à l'enfant une position plus avantageuse j mais si l'on n'est invité à donner des soins à la femme que lorsque la léle est déjà engagée au détroit supérieur , surtout si une personne ignorante a tirésurle tronC; il est extrêmement difficile de déplacer la télé. Pour bien fixer la manœuvre la plus convenable^ on doit distinguer trois temps dans cette position : on peut agir au moment où les pieds viennent de. s'engager dans le vagin , l'enfant peut être sorti jusqu'aux fesses , qui sont serrées dans la matrice^ parce que les eaux sont écoulées depuis long-temps^ enfin , on peut n élre appelé que lorsque les épaules sont à la vulve, et que la tête est engagée plus ou moins fortement au détroit supérieur.

Dans le premier temps , on va saisir les pieds à l'orifice de la matrice, et on procède pour diriger les hanches, la poitrine, les épaules , la face , vers l'une des symphyses sacro-iliaques , absolument de la même manière que j'ai conseillé de le faire pourla position précédente.

Dans le second temps, Fenfant est descendu jusqu'aux lombes^ les épaules et la tête sont embrassées par la matrice, qui s'oppose plus ou moins fortement à ce qu'elles éprouvent le mouvement que l'on imprime au tronc de l'enfant pour changer sa position. Pour opérer cette conversion sans inconvéniens pour l'enfant , M. Baudelocque a conseillé la manœuvre suivante : on introduit à l'entrée du vagin une main le long du sacrum , et lautre le long du pubis de la mère , pour saisir les lombes et Fabdomen de Fenfant le plus près possible delà matrice. Les mains ainsi placées, on refoule en dedans, dans Finlervalle des douleurs^ les par-

Sjo de l'accouchebient naturel.

lies qni sont au dehors ; on les fait ensuite descendre de quelque chose de phis qu'elles n'e'Laienl remontées , en tirant sur le tronc au moment des contractions , de manière à lui imprimer un commencement de situation diagonale. Si la poitrine se trou-, vait inclinée vers l'un des côiés du bassin y c'est vers la symphyse sacro-iliaque de ce côté qu'il faudrait diriger la surface antérieure de Fenfant chaque fois que l'on fait descendre la partie inférieure du tronc que Ton a refoulée dans la matrice. On répète ces mouvemens jusqu'à ce que Pon ait conduit la poitrine et la face vers lime des symphyses sacro-iliaqUes.

Quoiqu'on ait réussi à tourner la poilrine de côté par cette manœuvre ;, la face pourrait encore être restée en-dessus^ à cause de la torsion dont le cou est susceptible. On doit toujours conduire les doigts pour s'assurer de la véritable position de la face. Tant qu'on n'a pas tiré sur le tronc ; on peut encore déplacer la télé de dessus le pubis sans beaucoup de difFicullé.

Eli tournant ainsi le tronc de Fenfant sur son axe , il arrive presque toujours que l'un des bras se place derrière le cou : Fa- Laissement en devient plus difficile , parce qu'il se trouve alors plus ou moins serré contre un des os pubis.

Dans le troisième temps ^ la télé est appliquée , suivant sa longueur ^ entre le pubis et le sacrum j la face en-dessus; elle est presque toujours engagée jusque vers le milieu ^ si Fou a tiré imprudemment sur les pieds pour l'entraîner dans celte direction. Quand celle compiicalion a lieu , Fenfant est presque toujours privé de la vie quand on réclame le secours de Faccoucheur. Si l'homme instruit peut toujours empêcher la télé de s'engager de celte manière , il ne lui est pas aussi facile de la déplacer lorsqu'elle est retenue dans cette direction.

Pour déplacer la face méthodiquement y il faut agir immédiatement sur la tétè. Si Fou se contente de rouler le tronc pour détourner la face de la syniphyse du pubis ^ le cou ^ qui ^ pour Fordinairc ^ a été fort tiraillé ^ se tord sur lui-même ; et si déjà Fenfant n'avait pas perdu la vie ;, il serait nécessairement victime de celle mauvaise manœuvre. Levret ^ Smellie ^ qui connaissaient le rapport des dimensions du bassin avec celles de la tête ^ ont donné le précepte de placer la face de côlé. ÎIs ont très-bien fait sentir les vices de la pratique des anciens ^ qui conseillaient de conduire la face en-dessous ; puisque Fa téie^ après cette ma-

DE L'ACCOlICHEMEr>'T NATUREL, 35 1

nœuvre , s'engagerait e'galement en présentant sa plus grande longueur selon le plus petit diamètre du détroit supérieur. Ces deux auteurs avaient connu la situation qu'il fallait donner à la face; mais comme pour opérer ce déplacement ils agissaient uniquement sur le tronc ; ils laissaient , contre leur intention , la face dessus le pubis. La mobilité du tronc et du cou fait que la tête n'éprouve pas la rotation qui leur est imprimée.

Avant de refouler la tête avec u'nemain conduite le long de la courbure du sacrum^ les accoucheurs conseillent de commencer par abaisser les bras. Il nie semble qu'ils auraient dû faire connaîire les différences que doit présenter la manœuvre dans cette circonstance. La face étant en-dessus ; on ne peut pas j comme dans les autres positions, les diriger vers le sacrum pour les dégager. Si on cherche à les ramener en-dessus pour leur faire suivre la route qu'ils ont parcourue en se relevant;^ on ne réussira jamais à les faire passer entre la face et la symphyse du pubis , puisqu'il y a enclavement : c'est cependant la route qu'ils doivent suivre. Yoici le procédé qui m'a paru le plus propre à faciliter Tabaissemeiit des bras d'une manière méthodique : il fauî d'abord porter le bras en arrière autant que le peut permettre cette articulation^, en pressant dessus avec quelques doigtS; comme si on voulait le dégager du côté du sacrum. Après l'avoir ainsi abaissé par celte flexion , on saisit Favant-bras pour le faire passer sous la symphyse du pubis. Celte manœuvre ^ qui n'est pas sans présenter des dif&cultés ; m'a paru la seule qui puisse permettre d'abaisser les bras sans s'exposer à les fracturer.

Les bras abaissés ^ on introduit la main droite le long du cou pour refouler Focciput. On peut s^aider de deux doigts de l'autre main placés sur les parties latérales de la mâchoire ; on tourne ensuite l'occiput vers Tune des symphyses sacro-iliaques , tandis que l'on dirige avec l'autre main la face vers Fune des cavités cotyloïdes. La tête parvenue dans l'excavation , on donne communément le précepte de ramener la face vers le pubis. Il me semble qu'il serait possible de la mettre en dessous^ ainsi que la partie antérieure du tronc 3 ce qui serait plus avantageux pour faire franchir à la tête le détroit périnéal. Si l'enclavement est si considérable que l'on ne puisse pas dégager la tête par ce procédé , et que l'enfant soit encore vivant; on doit appliquer le forceps pour la refouler.

352 ï>E l'accouchement naturel.

Second genhe. Accouchement par les genoux.

Il suffit de comparer le volume des genoux avec les diamètres du bassin pour être convaincu qu'ils peuvent s'engager par les seules forces de la mère lorsqu'ils se présentent convenablement. Si les secours de l'art sont plus souvent nécessaires que lorsque l'enfant offre les pieds , c'est que les circonstances qui rendent cet accouchement contre nature se rencontrent plus souvent.

Il est difficile de reconnaître les genoux avant l'écoulement ides eauX; surtout si un seul se présente à l'orifice : on peut le confondre avec le coude. Cependant le genou est plus ample et plus arrondi, le coude est plus aigu. Mais lorsque les eaux sont écoulées ; et que les deux genoux s'avancent en même temps ^ on peut les reconnaître par la présence de deux tumeurs parallèles formées par les cuisses et les jambes ; qui sont alors à la portée du doigt.

On doit distinguer quatre positions lorsque l'enfant offre les genoux, comme lorsqu'il présente les pieds.

Dans l'une , les jambes , qui sont toujours fléchies quand l'enfant présente les genoux, répondent au côté gauche du bassin, et les cuisses au côté droit. Dans Tautre, les jambes sont à droite €t les cuisses à gauche. Dans la troisième position , les cuisses regardent le sacrum et les jambes le pubis. Dans la quatrième , la situation des jambes et des cuisses est inverse de la précédente.

Le mécanisme de l'accouchement par les genoux est parfaite* mentle même que dans chaque position correspondante des pieds. Les genoux s'engagent , parce qu'ils sont poussés par le tronc : dès qu'ils sont au dehors , les jambes ^ qui étaient fléchies , s'allongent. Les fesses, les épaules et la télé viennent ensuite se présenter diagonalement , comme si les pieds se fussent présentés les premiers.

Indications particulières^ que présentent les accouchemens par les genoux lorsqu'on aide la nature.

Si la nature peut terminer toute seule les accouchemens par i les genoux , il est cependant plus avanlageux de l'aider , même i

nÉ l'accoijciieimfat naturel. 351

dans les circonstances les plus favorables. On ne poiil pas se dispenser de le faire si l'un des genoux est rëlenu par la niarf^e du bassin , ou bien s'il survient quelques-unes de ces circonstances qui rendent contre nature l'accouchement qui se présente sous les apparences Ifes plus favorables.

Les accouchemens par les genoux présentent des indications générales et des indications particulières. Je passerai sous silence les indications générales , parce qu'elles sont les mêmes que dans les accouchemens par les pieds.

La présence des genoux ne présente aucune indication jusqu'après la rupture de la poche des eaux. Dans ce moment ^ on écarte les genoux des différens points du bassin contre lesquels ils pourraient s'arréîer ^ on se contente de les diriger ainsi jusqu'à Ce qu'ils soient assez descendus pour qu'on puisse les accrocher avec l'index de chaque main^ pour tirer dessus pendârlt le^ contractions de la matrice'. On ne doit aller chercher lés pieds que lorsque des accidens graves qui compliquent le travail exigent que l'on termine raceouchement sur-le-champ : encore faut-il qu'ils soient à l'entrée du bassin , ou qu'on puisse aisément les repousser; car quoiqu'il survienne des accidens , si les genouxsont trèsavancés; on ne doit pas chercher à les repousser; on doit les entraîner au moyen des doigts que l'on applique dans le pli des jarrets, en les recourbant en forme de crochets. L'effort exercé par les doigts recourbés introduits dans le pli des jarrets suflit toujours pour entraîner les genoux.

Deux autres moyens ; le lacs et le crochet mousse ^ ont cependant été conseillés par les accoucheurs qui ont cru que les doigts pouvaient ne pas toujours suffire pour dégager les genoux.

Le lacs est un ruban large d'un pouce et plus ou moins long i après l'avoir plié en deux , on l'adapte par son milieu , en manière de chaperon j sur l'index de Tune ou Tauire main. On se sert de l'index de la main droite pour la première position et de celui de la main gauche pour la deuxième; on porte ensuite le doigt qui est recouvert du lacs vers le coté externe du «^enou . d où on le conduit dans le pli du jarret pour le porter jusqu'au côté interne. Le pouce de la main fixe le lacs dans cet endroit, jusqu'à ce que l'index, que l'on dégage du pli du jarret^ vienne^ conjointement avec le pouce, prendre un des chefs de ce ruban et Fentraîner au dehors : on tire ensuite sur les deux chefs, T. II. 23 .

554 ï>E l'accouchement nIturel.

dont on entoure les doigts de Tune des mains ; pendant qne Fofi applique l'index de Paiilre contre la partie externe du second genou pour le tenir rapproché du premier, et Pohliger à descendré en même temps.

On doit aller chercher les pieds, quoique les genoux se présentent dans le bassin, s'ils s^appùient en descendant sur la base -t du sacrum, tandis que les jambes, qui sont poussées en avant par les fesses , tendent à sortir les premières en présentant leuF longueur au diamèlre du bassin, qui est moins étendu : on doit repousser alors les genoux et amener les pieds.

Si un Ats genoux est retenu au-dessus du détroit supérieur ^ il faut tacher de Tentramer , ou aller chercher le pied. Pour amener le pied , on doit introduire tantôt la main droite , tantôt la main gauche. Le choix de la main est dicté par le côté du bassin où le genou s'arrête : on porte la main gauche s'il s^^rc-boute à droite , et la main droite s'il est retenu à gauche.

Troisième genre. Accouchemens où V enfant présente les

■ fesses (i).

L'expérience prouve que l'enfant peut venir par les seuls efforts de la nature lorsque les fesses se présentent , comme s'iî offrait les pieds ou les genoux , mais avec plus de difficultés et de souffrance pour la femme. Il est évident, quand les membres abdominaux sont repliés de manière à présenter le siège , et que Fenfant vient en double , comme le dit le vulgaire, que raccou-* chement , quoiqu'il puisse se faire naturellement, doit être plus long et plus douloureux , puisque Fenfant ne forme pas un coin allongé qui puisse dilater graduellement Torifice de la matrice, comme si les pieds ou les genou:^ se fussent présentés. Les dimensions des fesses sont si considérables , que souvent la femme h ne surmonterait pas toute seule les obstacles qu'elle éprouve pour les faire franchir^ si le siège de l'enfant, qui est mou, n'était pas susceptible de s'affaisser, et de se mouler en quelque sorte à la forme du bassin. Aussi les secours de Fart sont bien plus souvent nécessaires dans ce genre que dans les deux précédens.

(t) Consiîltcz la plaiiclic troisième.

DE l'aCCOTJCHOIENT NATCHELi 355

Tant que les eaux ne soiit pas écoulées , il esl toujours assez difficile de reconnaître la présence des fesses. Le doigt ne peut les atteindre que difficilement; parce que , comme elles offrent une surface très-large ^ elles restent dans la partie moyenne du globe formé par la matrice ; jusqu'à ce que l'orifice s'élargisse. Outre qu'elles ne s'appliquent pas aussi immédiatement à Forifice que la tête, elles s'éloignent à la plus légère pression ^ lorsque Ton veut parcourir avec le doigt la surface qui se présente ^ parce qu'elles sont encore très-mobiles.

Lorsque les fesses se présentent, on rencontre une tumeur large qui n'est ni aussi dure que la tête ni aussi souple que l'abdomen , laquelle est parlngée par un sillon profond, dans lequel on rencontre l'anus et les parties sexuelles. Quand on a trouvé plusieurs fois cette position, on ne peut plus confondre l'ouverture du rectum avec celle de la bouche , qui est plus grande , et Caractérisée par la langue et les mâchoires. Le méconium sort assez souvent dès que les membranes sont rompues. Si l'on peut promener facilement le doigt, on rencontre les deux tubérosités ischiatiques, la pointe du coccyx et la saillie des vertèbres qui composent le sacrum. Onpeulaussi reconnaître les deux colonnes formées parles cuisses. Ces derniers caraiî^res sont les moins équivoques lorsque les fesses sont assez engagées pouf qu'on puisse les apprécier au moyen du doigt ; ils sont les seuls dont on puisse s'aider dans son diagnostique lorsque les fesses sont considérablement tuméfiées. Lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps, lestégumensse boursouiflent au point de rendre insensible le sillon qui sépare les fesses, ainsi que les parties sexuelles. Il est arrivé , dans ce cas , à des accoucheurs instruits, de prendre les fesses pour la tête de l'enfant.

Les fesses , comme les pieds et les genoux , peuvent prendre quatre positions principales àFégard du bassin. Dans les deux premières, les fesses se présentent diagonalement. Dans Fune , la hanche gauche répond à la cavité cotyloïde droite, et la hanche droite à la symphyse sacro-iliaque gauche 5 le dos est placé vers la partie antérieure et latérale gauche, et la poitrine vers la p-arlie postérieure et latérale droite. Dans l'autre position , la hanclie droite répond à la cavité cotyloïde gauche , et la hanche gauche à 1 échancrure ischiatique droite^ le dos est situé vers la partie antérieure et latérale droite du bassin, et la poitrine vers la partie

356 DS l'accouchement naturel.

postérieure et laléralè gauclie. Ces deux positions sont îes plus favorables pour la sortie des fesses.

Dans les deux autres positions ^ les handlies sont sur les côtés du bassin I dans la troisième ;, le dos répond au pubis et la poitrine au sacrum j dans la quatrième , le plan antérieur regarde le pubis ; et le dos la colonne lombaire. Ces deux positions sont les plus rares et les moins avantageuses.

Le mécanisme des différentes espèces d'accouchemens oii les fesses se présentent est parfaitement semblable à celui où les pieds ou les genoux viennent s'offrir les premiers ; il offre si peu de difiérence dans chacune des positions des fesses ;, qu'il suffira de le décrire pour une seule position pour faire connaître celui de toutes les autres. D'ailleurs^ la nature convertit presque toujours d'elle-même la troisième et la quatrième en l'une des deux | premières 3 et lorsque ce changement favorable n^a pas lieu, la f iaee se présente toujours diagonalement au détroit supérieur ^ . |j parce que le front se détourne pour l'ordinaire de là saijlie da -.| sacrum ou de dessus la symphyse au pubis. 1

Je vais prendre pour exemple la première position ^ dans la- ' | quelle le dos est situé vers le côté gauche de la mère et un peu J en devant. A mesure que les fesses descendent suivant le diamè- j! Ire oblique du bassin, auquel répondent les hanches^ celle du | côté gauche se rapproche de plus en plus du pubis , et celle ^u | côté droit se porte vers le sacrum, en sorte que leur plus grajfide | largeur est presque parallèle au diamètre antéro - postérieur du 1 détroit inférieur. La hanche qui répond au sacrum est la seule | qui continue d'avancer, en se portant du sacrum au bord du ,| périnée. Pendant ce temps ^ la hanche gauche, qui répond au pu- | bis, ne fait, pour ainsi dire , que se contourner sous le bord in- | férieur de Farcade du pubis, comme le fait l'occiput lorsque la tête vient la première*

Dès que la hanche qui répond au sacrum paraît à la vulve , les fesses se dégagent en se relevant un peu vers le pubis; le tronc de l'enfant se recourbe aussi léo;èrement dans ce même sens. Lorsque les fesses sont suffisamment descendues ^ les pieds, qui sont allongés vers la poitrine, se dégagent d'eux-mêmes. Le resle de l'accouchement s'opère ensuite comme si les pieds se fussent présentés , au début du travail ; derrière la cavité coty-

loïde gauche.

'Indications parUculwres que présentent les accouchemens par les fesses lorsque les socours de Vart deviennent nécessaires.

Indépendamment des circonstances accidenlelles qui peuvent rendre tous les accouchemens indistinctement contre nature ^ plusieurs causes parliculières à ceux où les fesses se présenlent peuvent les rendre difficiles ou même impossibles sans le secours de l'art : tels sont un volume extraordinaire des fesses relalivement au bassin , ou une situation défavorable. Les accoucheurs regardent une obliquité considérable de la matrice comme la cause occasionelle qui fait qu'une seule fesse se présente à l'entrç'e du fcassin. Ils confondent encore ici la situation défectueuse des fesses dans la matrice avec l'obliquité de ce viscère ^ comme ils le font pour les cas où Taxe longitudinal de la télé ne répond plus à celui de l'utérus. Cependant ^ assez souvent une seule fesse se présente , quoiqu'il n'y ait point d'obliquité de la matrice , dont l'axe longitudinal correspond à celui du bassin. S'il existe seulement obliquité de Tutérus, pour ramener les deux fesses parallèlement au détroit supérieur ^ il suffit de redresser ce viscère, parce que l'enfant ^ en s'inclinant , n^a pas changé de rapport avec l'orifice. Mais si une seule des fesses se présente à l'entrée de la matrice , ce que l'on doit entendre par position défectueuse de cette partie, on ne peut rien espérer en faisant coucher^ dès le commencement du travail, la femme sur le côté. Cette situation pourrait seulement remédier à la déviation de la matrice , qui le plus souvent n'a pas lieu, et qui, si elle existait, ne serait qu'une complication de plus. L'indication qui se présente ici à remplir consisterait à ramener les deux fesses , de manière que l'extrémité de leur axe longitudinal redevienne parallèle à celui de l'utérus. Mais ce déplacement serait si difficile à opérer si les eaux sont écoulées depuis long- temps, qu'il est plus simple d'introduire la main pour dégager les pieds. Les difficultés que l'on éprouverait pour ramener la léte à l'orifice, lorsque Fenfant n'est, plus mobile , m'empêchent d'adopter le précepte donné par Osiander, et par M. Flamant, professeurà l'Ecole spéciale de Médecine de Strasbourg, qui ont cherché à mettre en vigueur la doctrine dKippocrate, qui voulait que l'on ramenât dans tous les cas la Xiie l\ rentrée du bassin.

358 DE l'accouchement katucel. •]

hes indicalions parliculières que présenlenl les accoucîicnieîis -1 par les fesses sont difTerenles j, suivant leur situation ; leur volume ' ' et les diverses circonstances qui compliquent le travail. La cou- \ duile à tenir dans les cas d'accidens doit mérae varier suivant le ; temps du travail où ils surviennent. 1,

L'opinion la plus gëne'rale parmi les accoucheurs est que si ] les fesses de l'enfant sont petites relativement aux diamètres du Lassiu; que si elles sont bien situées ., et qu'il n'existe aucun ac- ! çident, on doit abandonner leur expulsion à la nature. Quand elles ] sont parvenues dans le fond du bassin, on tire dessus pendant •; eliaque douleur ^ en appliquant le doigt index de chaque main dans l le pli des aines. Le volume des fesses étant difficile à dëlerniiner ' avant qu'elles soient engagées dans la cavilé du bassin , des ne- \ coucheurs enseignent qu'il est plus avantageux , dans tous les cas, \ de dégager les deux pieds dès que la poche des eaux vient à se j rompre. Quel que soit celui de ces deux procédés que l'on adopte^ j les dangers sont toujours les mêmes pour l'enfant. Je ne vois pas M îiôn plus que l'un des deux offre des avantages bien réels pour M la mère.

Si les fesses surpasseiit par leur volume la largeur du bassin ^ si elles sont mal situées , si la femme éprouve quelque accident ou en est menacée , on doit toujours aller chercher les pieds , à moins que lorsqu'un accident quelconque exige de terminer l'accouchement sans délai ^ les fesses n'occupent le fond du bassin j^ | oii elles sont forlement serrées. Si elles avaient franchi en grande ,| partie l'orifice de la matrice , on devrait encore moins songer à ^' clégager les pieds : en refoulant les fesses dans ce caS; on s'expo- -^ serait à le déchirer. On doit alors agir sur le siège pour l'entrai- | lier plus promptement.

Le procédé opératoire présente quelque légère différence dans chaque position , soit qu'on aille chercher les pieds ^ soit qu'on entraîne les fesses, qui sont descendues trop bas pour pouvoir cire repoussées sans inconvéniens. Je vais noter les parlicularilés qu'il présente dans chaque position.

Première position des fesses. S'il est nécessaire d'aller chercher les pieds, soit parce que les fesses sont trop volumineuses^ mal siluées , ou parce que des accidens compliquent le travail, à une époque où elles peuvent facilemenl élre repoussces , on se servira de la main gauche. x4près avoir repousse Icb fesses sur la fosse j|

iliaque gauche . on iva saisir les pieds en parcouranl la jxtilie posle'rieure des cuisses et des jambes , qui sonl allonge'es le long de la poitrine : pour les entraîner^ on doit les faire glisser sur l'abdomen. Il est plus avantageux de dégager les deux pieds , quoiqu'il fût absolument possible d'extraire l'enfant en n'en amenant qu'un seul.

Si les fesses occupent le fond du bassin; et qu'elles aient franchi l'orifice de la matrice ; on ne doit plus aller chercher les pieds, quoiqu'un accident exige de terminer l'accouchement sur-lechamp. Sans parler des dangers que l'on ferait courir à la mère en refoulant les fesses , il faudrait plus de temps pour dégager les pieds que pour extraire les fesses.

On a proposé divers moyens pour entraîner les fesses dans ce cas. Assez souvent le doigt de chaque main recourbé corn nie un crochet , et que l'on introduit dans le pli de Faîne suffit pojir les extraire. On doit exercer une traction plus forte sur la hanche qui répond au sacrum ; jusqu'à ce qu'elle paraisse à la vulve.

Lorsque ce moyen ne suffit pas , on peut employer un crociiet îBOusse que Ton conduit sur le pli de Faîne qui regarde le sacrum. Ce crochet doit être arrondi, former un angle droit avec la tige j et se terminer par un bouton olivaire. Un seul crochet suffit ordinairement quand les fesses sont situées diagonaleraent.

Des accoucheurs ayant pris les fesses pour la tête, et étant venus à bout de les extraire en appliquant le forceps sur cette partie , ont conseillé cet instrument comme une ressource dont Fart était enrichi pour dégager les fesses lorsqu'on ne pouvait plus les repousser. Le forceps ordinaire ne peut pas être employé pour extraire les fesses lorsque Fenfant est vivant. Si on conduit Fextrémilé des cuillers assez haut pour qu'elles puissent trouver un point d'appui suffisant pour assurer la prise de Finslrunient , on fracture les côtes sur lesquelles l'extrémité delà pince doit agir , on çontond le foie , qui est très-volumineux à cet âge , et on comprime les viscères du bas-ventre. Si; au lieu déporter Fextrémilé de la pince sur les côtés de Fenfant , on se contente de l'appliquer sur les hanches , le forceps ne trouve plus la prise nécessaire. Ce reproche n^est applicable qu'au forceps auquel on a ajouté deux pouces de longueur, d'après les vues de Péan. Le forceps ordinaire de Levret , celui de Smellie , celui exécuté par BL Dubois , d'après les vues de M. Baudelocque , ne peuveiil pys

3t)p Dp l'aCCOUCHPME^-ï NATTHr^l. \

2>aivenir à celle bailleur et produire ces de'sordres. Pinsirnrg | exemples prouvent que l'on a appliqué avec succès le forceps court ] pour entraîner les fesses ^ spit qu'on y ait eu recours à dessein , l comme le rapportent Fried , Stein ^ etc. , soit qu'il ait été applir j que au hasard, comme Tobserve Levret^ parce qu'on avait cru j que la tête se pre'sentail la première; quoique les fesses fussent ■ appliquées sur l'orifice. Si on a recours à un forceps ^ celui qu'a \ fàïl exécuter M. Dubois , et qui s'accommode exactement à la j forme des hanches ^ doit être préféré. Il consiste en deux cro- 'i chets de forme olivaire qu jI a fait ajouter à Textrémilé de son forceps, et dont la courbure est proportionnée à la convexité formée par la banche.

Je crois devoir observer, à l'occasion de ce forceps particulier, proposé d'abord par M. Baudelocque, et exécuté par M. Dubois, qui a élé conseillé pour entraîner les fesses fortement pressées .■; dans Texçavation , que je le regarde comme un moyen convenable I pour les positions seules où les hanches répondent au côté du I ])assin. Il peut devenir un moyen qui donne la facilité de placer les fesses dans la direction du diamètre coccy-pubien.Si on l'applique ^ lorsque les hanches sont situées dia^onalement , cet instrument ,^ }es entraîne également toutes les deux 5 tandis que le me'canisme | de cet accouchement naturel nous apprend que, dans les positions 1 diagonales des fesses j l'on doit tirer principalement sur celle qui \(, est en arrière, jusqu'à ce qu^elle paraisse à la vulve. Aussi, quand .j on emploie les crochets mousses dans les positions diagonales des 1 hanches, se contente-t-on^ pour l'ordinaire, d'en conduire uix J sur le pli de Faîne qui regarde le sacrum. |

Je ne parle pas des lacs qui ont été conseillés par quelques | auteurs y parce que le plus souvent leur application est impos- | sible. ... y

Deuxième position des fesses. S'il est indiqué d'aller chercher | les pieds^ ont doit introduire la main droite au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, en suivant la pariie postérieure des cuisses et des jambes. On se comporte comme dans la position précédente pour abaisser les pieds. Quoiqu'un accident exige de terminer l'accouchement sans délai, on doit extraire les fesses \a\ec les doigts recourbés à la manière de crochets, ou bien avec les crochets mousses ou le forceps com't, en)ployépour la première iois^ à Vienne, par Steidele, plulôt que de les repousser pQur

&E LACCOUCÎÎEMENT NATULIILL. 3(3 1

aller jn'enJre les pieds ^ si. elles sont descendues dans le loiu! du bassin, où elles sont fortement serrées^ et surtout si elles ont franclii le col de la malrice.

Troisième position des yèsses. Dans celte position j oii le dos de Tenfant répond au pubis et la poitrine au sacrum , on poul introduire l'une ou l'autre main que l'on dirige vers la partie postérieure du bassin ,, en suivant le derrière des cuisses et des jamijes. Avant de saisir les pieds^ on place les fesses diagonalement à Ventrée du bassin : à mesure qu'elles se dégagent ^ on l.ache de diriger les épaules j la face diagonalement. Lorsque les fesses sont trop avancées pour être repoussées ; on est souvent obligé-dans celte position^ où les hanches répondent aux côtés du bassin , de recourir aux crochets, que l'on applique sur chaque pli de rahic. C'est dans celte position, ainsi que dans la suivante^, que convient j3lus spécialement le forceps particulier qui se trouve à l'extrémité du forceps ordinaire qu'a fait exécuter M. Dubois, soit qu'on se propose de les entraîner dans cette situation ^ soit qu'on préfère de les déplacer auparavant;, en présentant leur plus grande largeur dans la direction du pubis au coccyx.

Quatritme position des fesses. L'une ou l'autre main est in- (dilférenle si l'on doit aller prendre les pieds. Cette position est par elle-même si défavorable ^ qu'il serait peut-être plus avantageux de dégager les pieds, quoiqu'il n'existât aucun accident, et que les fesses n'eussent que le volume ordinaire. Après avoir repoussé les fesses ;, on porte les doigts sur une hanche, et le pouce sur Taulre j on place ensuite le dos vers l'une des fosses iliaques, suivant la main dont on a fait choix^ adroite^ si c'est la main droite qui opère, et à gauche si on a introduit la main gauche. Si les fesses sont trop engagées et trop serrées pour élre repcussées, on s'efforce de les entraîner avec les doigts ou avec les crochets mousses, introduits dans chaque pli de l'aîne, ou au moyen d'un forceps court. A mesure qu'elles se dégagent^, ou lâche de diriger obliquement les épaules et la face.