SECONDE CLASSE

Accouchemens mixies.

j'ai fait connaître les positions de la léte oùraccouchementpeut se terminer par les seules forces de la mère. J*ai cru qu'il était naturel de rapprocher de ces premières d'autres positions de la îele telles que la région qui se présente n'est plus avec le bassin dans un rapport favorable qui lui permette de sortir sponlanéînent , mais qui, par des moyens simples, sont susceptibles d'éprouver un déplacement qui rend Taccouchement possible par les seuls efforts naturels. Après les secours de l'art , ces accouchemens rentrent encore dahs le domaine de la nature.

Les mauvaises positions de la léle du fcëtus qui s'opposent à sa sortie , mais qui sont susceptibles d'élre corrigées de manière à permettre de confier ensuite le tout à la nature^ constituent celle deuxième classe ^ à laquelle j'ai cru pouvoir donner le nom à'' accouchemens mixtes. Ils sont ainsi appelés parce qu'une double puissance doit coopérer à la terminaison de l'accouchement : Part et la nature. L'art doit précéder pour remédier à la complication qui y lant qu'elle subsistera., rendra la terminaison spontanée impossible.

, Il est aisé de doncevoir pourquoi je place cette seconde classe iuimédialemen! après le premier ordre de l'accouchement na^ turei* c'est que Tindicaiion que présente chacun des genres qui lui appartiennent consiste à ramener la télé à sa situation naturelle , pour (Confier ensuite la délivrance aux efforts de la mère.

Une autre raison qui rri'a encore engagé à traiter, immédiatement après l'accouchement par le sommet de la tête, des posi^ lions défectueuses de cette partie , c'est que lorsqu'une circon-^ stance accidentelle ou Timpossibililé de la réduire nécessitent d'aller chercher les pieds , le procédé est le même, soit que Tocciput ^ le front, la face ou la nuque se présentent.

T. ir. 20

DE l'iCCOUGHKMENT MIXTE.

De V Obliquité de VEnfant dans la matrice , ou de rOblicjuité de la Tête seulement dans la matrice.

Cette classe comprendra trois genres ;• mais avant de les exposer , il est indispensable d'établir avec clarté ce que l'on doit entendre par obliquité de la tête y et par obliquité de l'enfaîit dans l'utérus. Lorsque la tête est mal située dans la matrice, c'està-dire que son axe longitudinal ne répond pas à celui de ce viscèrc; quelques accoucheurs disent que la tête est située obliquement. Ces mêmes auteurs donnent le nom à^obliquité de l'en" fant à cet état dans lequel la totalité de son axe longitudinal cesse d'être en rapport avec l'utérus , tandis que , dans l'obliquité de la tête y l'axe longitudinal de cette partie est le seul qui cesse de coïncider avec celui de la matrice ; en sorte que ces deux états ne diffèrent que par le degré de déclinaison de Taxe longitudinal de l'enfant d'avec celui de l'utérus. Ce point de doctrine, en général très-obscur chez la plupart des auteurs, doit être étudié avec d'autant plus de soin que cette déclinaison de l'axe longitudinal de la tête seulement , ou de celui de la totalité du fœtus avec celui de l'utérus, est la cause des positions défectueuses de la totalité de l'enfant ou de la tête seulement dans la matrice. Tous les accouchemens qui appartiennent à la seconde classe reconnaissent pour cause ce défaut de rapport de l'axe longitudinal de la tête avec celui de la matrice.

Jusqu'à ce jour , les accoucheurs ont regardé l'obliquité de la matrice comme la cause des positions défectueuses , soit de la totalité de l'enfant, soit de la tête seulement. Ces deux obliquités diffèrent essentiellement. Le plus souvent il n'existe point d'obliquité de la matrice lorsqu'on rencontre ces positions défectueuses , et lorsqu'elle existe ^ elle n'est qu'une complication de plus qui ne contribue en rien à leur production. Tant que la matrice seule est oblique, l'axe longitudinal de l'enfant ne cesse pas de correspondre à celui de ce viscère , quoique l'un et l'autre s'écartent de l'axe du bassin. En effet, dans l'ordre naturel, l'axe longilu.dinal de l'enfant répond à celui de Tutérus , qui doit être lui-même en rapport avec l'axe du bassin. Quoique ces trois axes coïncident ensemble toutes les fois que l'utérus suit la direction

de l'axe du bassin , ils diffèrent cependant essenliellement entre eux. Ces axes peuvent cesser de se correspondre.

La matrice est oblique lorsque son axe longitudinal s'e'carte de celui du bassin. Si l'enfant est bien situé dans ce viscère l'axe du fœtus cesse de re'pondre à celui du bassin toutes les fois que Tutèrus lui-même s^en éloigne j mais pour rétablir ce rapport, il suffit de remédier à l'obliquité de Futérus.

Si la téte^st située obliquement y c'est-à-dire^ que son axe longitudinal ne réponde pas à celui de l'utérus , qui est dans une bonne position , c^est-à-dire ; dont l'axe coïncide avec celui du bassin , on n'a alors qu^un seul obstacle à vaincre pour satisfaire à Tindication qui se présente , et qui consiste à redresser la téta en dirigeant son axe longitudinal de manière qu'il coïncide avec ceux de l'utérus et du bassin , qui ont la même direction. Mais si la tête a pris une position oblique dans, une raati*ice située obliquement , on a un double obstacle à surmonter^ il faut remédier à l'obliquité de la matrice, et corriger ensuite la position défectueuse de la tête de manière que son axe longitudinal coïncide avec ceux de l'utérus et du bassin , entre lesquels on a établi le rapport convenable.

Premier genre. Du Renversement de la tête ^ ou de la Présence

du front et de lafrice.

Après le sommet de la tête , la face est la région de cette partie qui se présente le plus souvent à l'orifice de la matrice : nonseulement je pense que le renversement de la tête peut exister avant la rupture des membranes , mais je soutiens qu'on le voit bien plus souvent précéder le travail que se manifester pendant sa durée. Lorsqu^il précède l'écoulement des eaux et le travail , l'obliquité de la matrice ne saurait être regardée comme la cause déterminante de cet accident , puisque , tant que ce viscère est seulement oblique , le fœtus étant entraîné avec lui ^ la tête ne change pas de rapport avec Forifice. Une très-grande quantité d'eau dans la cavité del'amnios, en augmentant la mobilité du fœtus y prédispose à cette position défectueuse de la tête, qui fait que le front ou la face viennent se présenter à Forifice de Futérus , que ce viscère soit oblique ou non.

La déviation de Futérus peut-elle donner lieu au renversement

?yoS i>E L ACCODCIIEMEM MIXTE.

de la léie pendant le travail? Tons les accoucheurs enseignent que ; dans ce cas ; les forces expulsives ne portant plus sur l'occiput à raison de la direction vicieuse que de'termine celle de'viation j elles peuvent produire le renversement de la léle. Dans l'ordre naturel ; la direction des forces expulsives de la matrice est dirige'e de manière qu'elle tend à faire avancer la première la re'gion occipitale de la léte. Mais, disent-ils^ si la matrice est oblique , et que l'obliquité ail lieu du côté où se trouve l'occiput, la direction des forces expulsives ne porte plus sur l'occiput : elles agissent alors de manière que leur action se passe très-proche du centre du mouvement. La téle^ pressée aux environs de la nuque, doit nécessairement se renverser sur le dos } ce qui fait qu'elle présente , à l'entrée du bassin , ses plus grands diamètres de front à ceux du détroit inférieur 5 ce qui rend sa sortie très-difficile , et quelquefois même impossible par les seuls efforts de la nature.

Il pourra paraître d'abord extraordinaire que j'élève des doutes îur une doctrine si généralement admise. Je regarde cependant €omme très-certain que s'il n'existait pas un commencement de renversement ^ l'obliquité de la matrice ne pourrait pas le produire pendant le travail. En effet , après l'écoulement des eaux , qui est le s€ul moment où une direction vicieuse des forces exj»ulsives puisse opérer le renversement de la tête, elle se trouve serrée par la matrice , qui revient sur elle-même. La manière dont elle est embrassée paraît s'opposer à tout déplacement de cette partie , ou du moins elle doit le rendre bien plus difficile, Lfes forces parlant du fond se dirigent toujours vers le même point de Torifiee. Or j quelque grande que soit l'obliquité qui éloigne Torifice du centre du bassin , si elle existe seule, c'est toujours ia même région de la léle qui répond à cet orifice r seulement les forces agissent d'une manière plus défavorable et produisent moins d'effet.

Mais une fois qu'il existe un commencement de renversemeût de la téle , les forces utérines ne portant plus sur l'occiput, qui cesse de répondre à l'orifice, qui est le point où viennent aboutir les contractions qui partent du fond , tendent à faire avancer le front, qui est un des plus grands diamètres de la tête. Si les efforts de l'accouchement se répètent, la tête se renversant de plus en plus^ la face se présente. Si le renversement n'a élé porté au dernier degré que pendant le travail, le

DE L ACCÛlàCilEMEM MIME. '"iicH

haut du front s'est d'abord présenté avant la face j niais à mesure que la télé se renverse sur le dos, la face viem s'offrir progressivement à Forifiee de la matrice, et en même icnips à rentrée du bassin, s'il n'y a point d'obliquité de l'utérus. La présence du front et celle de la face tiennent au même mécanisme , et doivent élre considérées comme une seule position. L'une en est le premier degré, et l'autre le dernier : elles ne diffèrent que du plus au moins.

Que la matrice soit oblique ou non , une fois qu'il existe un commencement de renversement de la télé, les forces expulsives tendent également à l'augmenler de plus en plus, car, se terminant toujours vers l'orifice, elles pressent la partie qui y correspond. Or, lorsque la tête commence à se renverser, elle ne présenle plus l'extrémilé de son axe longiîudinal. Un examen altentif semble indiquer que^ lorsqu'il existerait dans oe. cas une obliquité très-grande de la matrice, le renversement ne deviendrait pas pour cela plus grand, et ne s^opérerait pas avet> plus de promptitude. Si cette circonstance est défavorable, cVïl qu'elle constitue un nouvel obstacle très-distincl du premier , et qui présenle des indications différentes.

On est étonné que quelques auteurs aient pensé que les acn* couchemens où Fenfant présente le front sont plus fâcheux que ceux où il présenle la face. Il est évident que les difficultés qui s'opposent à l'accouchement lorsque la face se présenle sont plus grands, puisque le dianièlre qui doit traverser le détroit supérieur est plus long que lorsque le haut du front çammence seulement à se présenter.

On voit si clairement que les obstacles que la nature trouve à opérer les accouchemens où l'enfant présente le front ou la face dépendent du défaut de rapport des dimensions de la partie de la tête qui se présente avec celles du bassin, qui ne lui permettent alors ni d'exécuter le mouvement de pivot ni de se dégager de dessous le pubis , à moins que le bassin ne soit trèsspacieux et la léte très-petite , que l'on doit élre surpris que Levret ait attribué ces obstacles à la situation des épaules , qui ^ arrêtées au détroit supérieur à cause de l'obliquité du tronc, empêchent la tête de descendre lorsque la nature sefibrce de Texpulser. Quand les épaules seraient retenues au délroit supc» lieur, eHes ne pourraient pas s'opposer à la sortie de la icle ,

3io DE l'accouchement mixte.

mais seulement à la descente du tronc ; car la longueur du cou de l'enfant suffit pour que la télé puisse paraître au dehors , lors même que les épaules seraient comme enclavées au détroit supérieur. L'obstacle principal provient donc de ce que la léle, renversée sur le dos ; présente ses plus grands diamètres de front à ceux du détroit inférieur.

Levret ayant erré sur la cause àe& difficultés que la télé éprouve à sortir ;, a dû également proposer des moyens insuffisans pour les surmonter. Convaincu que c'étaient les épaules qui s'opposaient à l'accouchement, il s'est conlenlé de recommander de les déplacer et de les diriger obliquement. Si cette manœuvre a quelquefois facilité la sortie de la tête, c'est que, pendant les tenlalives que l'on faisait pour déplacer les épaules, l'on changeait la mauvaise position de la tête en la ramenant à sa situation naturelle.

On ne peut pas suivre le précepte que donne Levret pour prévenir celle mauvaise position de la téte^ qui est d'ouvrir la poche des eaux et d'aller chercher les pieds toutes les fois que la face se présente. L'enfant court trop de danger de perdre la vie quand on l'amène par les pieds , pour admettre ce précepte, voyant surtout qu^il est facile de corriger cette position vicieuse de la tête lorsqu'elle est encore libre à l'entrée du tassin.

Lorsque le front ne fait que commencer à* se présenter , il est aisé de faire suivre à la tête sa marche ordinaire. Si l'axe de la matrice répond à celui du bassin, ce qui est le plus ordinaire, il suffit de soutenir le haut du front pour l'empêcher de descendre pendant chaque douleur. Le menton ne pouvant plus s'éloigner de la poitrine à mesure que la tête descend, les contractions de la matrice forcent insensiblement la région occipitale à descendre, parce que la partie des forces expulsives qui porte dans ses environs est la seule qui puisse avoir son effet.

Si le front se présente déjà en plein lorsqu'on est appelé, cette manœuvre ne suffit plus pour satisfaire à l'indication que l'on a à remphr , qui consiste à fléchir la tête sur la poitrine en abaissant l'occiput. On peut réussir en repoussant le front ', mais on doit éviter d'appuyer le bout des doigts sur la fontanelle antérieure, crainte de comprimer le cerveau par la dépression qu'éprouveraient les pièces osseuses. C'est pendant le temps de

DE l'aCCOTJCHEMENT MIXTE. 3l 1

Ifi douleur que l'on doit repousser le front : par ce mo\en l'on a une double puissance qui tend à redresser la lélo. En effet , une partie des efforts tend à faire avancer l'occiput, tandis qu'en relevant le front dans le même instant , Pope'raleur tend à abaisser cette même re'gion en faisant faire la bascule à la télé.

Si la tête est fortement pressée enire les os du bassin, ce moyen ne suffit *pas pour convertir cette position du front en une meilleure. Le procédé que je vais indiquer pour la face devient nécessaire. [

Lorsque l'on diffère long-temps à secourir la femme chez la- ^ quelle il existe un commencement de renversement de la télé, ^ les efforts qui se répèlent peuvent engager la face jusqu'au fond du bassin. Il est aisé de reconnaître la face au moment de la rupture de la poche des eaux j le menton, la bouche, le nez, le rebord des orbites , indiquent sa présence. Si les accouchemeus où le front vient s'offrir à l'entrée du bassin peuvent quel« quefois se faire par les seuls efforts de la mère, ceux où la face se présente sont souvent contre nature j lorsque dans cerenverseinent de la télé le front et le menton répondent au pubis et au sacrum, ils ne peuvent se faire seuls qu'autant que la (été est très-petite et le bassin irès-large. Ces enfans naissent avec la face tuméfiée et livide. S'ils n'ont pas encore perdu la vie, ils sont sur le point de la perdre. Mais l'observation apprend' que dans les deux positions où l'enfant est situé transversalement , et qui sont celles qu'on rencontre le plus ordinairement , l'accouchement peut, dans le plus grand nombre des cas,. se terminer pat» les seules forces de la nature sans aucun inconvénient j c'est ce que ma pratique m'a prouvé nombre de fois , lorsque j'avais reconnu trop lard ce renversement pour tenter de redresser la télé. Si l'accouchement se termine spontanément dans lune ou l'autre des positions transversales de la face ( mento-iliaque de M. Désormeaux), la télé se renverse de plus en plus en arrière. Le vertex vient se placer derrière l'une des échancrures ischia-^ tiques. Dans son article Accouchement du Diclionnaire de Médecine , M. Désormeaux a très-bien décrit le mécanisme de cet accouchement naturel. « Dès que l'occiput a totalement dépassé le cercle du détroit supérieur , la télé exécute un mouvement de rotation qui ramène le vertex dans la courbure du sacrum, et le menton dans l'arcade du pubis ) le devant du cou est placé

3j2 se L ACCOL'CUE?.i£AX MiXlE.

derrièî'ê la symphyse de ces os. La face appuie sur le plancher du bassin et le distend. Le menton proémine à travers la vulve, qui se dilate peu à peu , et laisse enfin à découvert toute la face 5 bientôt il se relève au-devanl delà symphyse^ pendant que le verlex glisse sur la face anle'rieure du sacrum et la face interne du coccyx et du périne'C; et se dégage insensiblement au-devant du bord de celte cloison. » Dès que la face a franchi ^ en suivant celte marche que j'ai moi-même constatée plusieurs fois^ la lèie revient à son état de rectitude sur le cou 3 puis elle reprend , comme dans l'accouchement par le vertex j la situation transversale qu'elle avait au détroit supérieur. Si la deuxième position de la face ou mento-pubienne se terminait spontanément ^ cela aurait lieu par un mécanisme analogue à celui suivant lequel se terminent, après la rotation , les deux transversales.

Le front et la face peuvent se présenter aux différens points du bassin : ils répondent cependant plus souvent à ses côtés qu'au pubis ou au sacrum. On doit admettre le même nombre d'espèces pour le renversement de la télé que pour l'accouchement naturel par cette partie. Ceux qui regardent Tobliquité de Ja matrice comme la cause oceasionelle de cet accident, pensent que la léle est moins exposée à se renverser lorsque l'occiput répond au côté gauche que lorsqu'il est placé à droite 3 mais la déviation de la matrice n'étant pas la cause de ce renversement lorsqu'il précède le travail de l'enfantement, et ne pouvant pas le produire, même pendant le travail, à moins qu'il n'existe un commencement de renversement, on doit l'observer aussi souvent vers le côté gauche que vers le côté droit.

L'indication que présentent les accouchemens oii la face vient s'offrir , si on ne croit pas devoir confier leur terminaison à la nature, consiste à redresser la tête, c'est-à-dire, à abaisser l'ocçipul et à relever le menton. Toutes les fois que l'on peut remplir qette indication , on doit prendre ce parti , parce qu'il est plus avantageux pour l'enfant que d'aller chercher les pieds. On ne peut pas réussir à ramener la tête à sa situation ordinaire en repoussant la face , comme je Fai dit pour le front : H faut nécessairement accrocher roeciput avec quelques doigts pour l'entraîner. Si la tête est encore libre à Tenlrée du bassin^ la main suffit pour lui faire exécuter le mouvement de bascule nécessaire pour l'abaissement de l'ccçipul. Pour cela , on pori^

au-dessus de la prolubérance occipilaie Tindcx et le doi'^l mcr dius y dont on se serl comme d'une espèce de crochel pour entraîner celte région au cenire du bassin.

On ne doit ope'rer , pour redresser la tête, que dans l'inîer^ valle des douleurs^ puisque , pendant les accès, l'enfant est plus pressé dans la matrice. L'accoucheur doit suspendre ses lenialives dès qu'il sent les approches des douleurs par un léger resserrement de l'orifice de la matrice sur sa main.

Si l'occiput est vers le côlé gauche du bassin , on doit se servir, pour redresser la léte, de la main droite , et on se servira de la main gauche s'il répond au côlé droit du bassin. Quand l'occiput est situé vers le sacrum ou vers la symphyse du pubis, on peut se servir indistinctement de l'une ou de l'autre main : le procédé est le même, dans quelque position que se trouve la léte.

On a conseillé^ lorsque l'occiput s'est renversé vers le sacrum ou vers les échrancrures ischiatiques , de le tourner vers l'une des cavités colyloïdes, lorsqu'on l'a saisi avec les doigts pour l'eiitraîner, pour qu'il puisse ensuite se dégager sous l'arcade du pubis. Ce déplacement pourrait élre impossible si les eaux étaient écoulées depuis long-temps, et il serait dangereux de le tenter quand on pourrait y réussir, parce que le tronc n'étant plus mobile, le cou de l'enfant éprouverait une torsion déplus d'un liers de cercle, qui ne peut avoir lieu sans lui donner la morlj il serait même si difficile au moment de Técoulement des eaux , que je ne conseille pas de le tenter dans cette circonstance, quoique plus favorable.

Du Levier,

Si les doigts suffisent toujours pour redresser la télé qui présente le front, le levier devient quelquefois nécessaire pour opérer cette bascule, lorsque la face occupe depuis long-temps le fond du bassin , où elle est fortement serrée. C'est ici le lieu de parler du levier , parce que cette circonstance est la seule où il puisse élre de quelque utilité dans l'art des accouchemens. L'occiput est le seul lieu où l'on puisse appliquer cet instrument : c'est le seul endroit où il puisse trouver un point d'appui suffisant.

On a beaucoap vanté en Hollande les usages du levier, et on a exagéré ses avantages. Le levier de Khoonhuisen fut pendant quelque lemps un secret qui ne se communiquait que par hérédiio

3i4 DE l'accouchement mixte.

ou à prix d'argent^ avec promesse de ne pas le divulguer , jusqu'à ce que MM. Devisscher et Van -de -Poil, qui avaient aussi acheté ce secret ; le rendirent public , ne croyant pas être tenus à la promesse qu'ils avaient faite de garder le silence.

Depuis Ruisch et Roonhuisen , qui sont les inventeurs du levier y on avait regardé Tocciput comme le lieu où on devait l'appliquer : c'est ce que prouve l'espèce de formule que l'on délivrait à ceux qui achetaient le secret du levier de Roonhuisen :• Potentia agit in os occipitis , leur disait-on, en leur mettant cet instrument entre les mains. Depuis^ Camper s'est imaginé que l'on devait le placer sur Tun des angles de la mâchoire inférieure. Titsingh et Herbiniaux ont voulu qu'il fût appliqué sur les côtés delà tête ou aux environs de l'apophyse mastoïde. En l'appliquant, comme ces derniers, sur l'une de ces régions , on tend à faire présenter un des côtés de la tête qui offre un diamètre trop grand pour pouvoir sortir parles seuls efforts de la nature. Eu l'appliquant , avec Camper , sur l'un des angles de la mâchoire inférieure , on augmenterait encore le renversement de la tête. Le levier appliqué dans ce sens pourrait tout au plus être utile dans le cas où l'on se propose d'opérer la déflexion qui n'a pas lieu dans le temps convenable. Mais je crois que les doigts , dans le cas où le levier pourrait suffire , produiraient cet effet avec moins d'inconvéniens et d'une manière aussi sûre.

Je n'entrerai pas dans le détail de toutes les discussions polémiques auxquelles le levier a donné lieu : elles m^éloigneraienttrop de mon but. Aujourd'hui que les idées sont fixées sur le levier, on doit réduire à un petit nombre de propositions tout ce qu'il est important de connaître relativement à cet instrument.

1°. Le levier ne peut jamais s'appliquer que sur l'occiput , comme le prouvent la forme de la tête , celle de l'instrument et sa manière d'agir. L'application du levier faite dans ce lieu s'accorde très-bien avec la structure du crâne et le mécanisme de l'accouchement.

2°. Il ne peut jamais servir à extraire la tête, mais seulement à en corriger certaines positions défectueuses. Ce n'est que secondairement qu'il favorise sa sortie , en abaissant l'occiput, qui s'est plus ou moins renversé sur le dos de l'enfant.

On doit déduire naturellement de cette proposition le corollaire suivant : le levier ne peut pas remplacer le forceps , qui

DE l'accouchement MIXTE. 3l5

sert à exiraire la tête, ainsi que Pont pre'lendu A. I. Rcchberger (dissert. de vecle ejnendato , ejiisque usu et udlale in aricobstetricia , 1779)3 plus récemment ïïerbiniaux ^ dans son Traité sur divers accouchemens laborieux^ et sur les polypes delà matrice ^ qui le regardent comme un instrument bien plus avantageux que le forceps.

S''. Quoiqu'on puisse appliquer le levier dans plusieurs cas, son usage se réduit toujours à abaisser l'extrémité occipitale de la tête , en sorte que Ton peut dire qu'ils ne sont que des nuances d'un seul : seulement la manière de l'employer pour opérer celle bascule présente quelques légères différences; suivant la position de la léle.

Applicaùon du levier lorsque la tête s'est renversée sur le dos j l'occiput répondant au côté gauche du bassin.

La manière de conduire Tinstrument sur le sommet de la télé pour que sa courbure embrasse exactement la convexité occipitale, est absolument la méme^ soit que la tête qui est renversée se soit engagée dans une situation diagonale ou transversale , ou bien derrière l'échancrure ischiatique gauche. Si on manquait du levier , on peut le remplacer par une des branches du forceps. La branche mâle est la seule qui convienne pour le côté gauche du bassin. Cependant quand on a le levier sous sa main, on doit le préférer, parce qu'il paraît exiger moins d'attention dans son application et s'adapter plus exactement à l'occiput.

On tient le levier avec la main gauche^ qui l'incline vers Taîne droite, pendant que l'on dirige son autre extrémité le long du sommet de la tête , avec quelques doigts de la main droite. Lorsque l'occiput répond à Téchancrure ischiatique gauche, on lient d'abord l'extrémité du levier ou de la branche du forceps fort élevée pour l'insinuer derrière Tocciput. Dans tous les cas, on l'abaisse insensiblement à mesure qu'elle pénètre. Lorsque le levier est bien placé, c'est-à-dire que sa courbure embrasse exactement la convexité de Tocciput, ce que l'on reconnaît parce qu'il vacille peu y on pose la main gauche contre les parties de la femme, et la droite à l'extrémité de l'instrument, que l'on tire parallèlement à la cuisse gauche pour faire exécuter à la télé un mouvement ^e bascule qui fasse descendre la région occipitale. Le pouce de la main gauche sert à appliquer l'instrument

ZlÔ DE l'aCCOUCHEMEMT MIXTE.

et à le mainlenir , tandis que du bout des doigts de celle même lîiaia on repousse le front.

Si l'occiput re'pond à Féchancrure ischialique gauche, la main qui est à Texlremile' de Tinslrument le tire d'abord dans une direction horizontale. Lorsque l'occiput commence à baisser , on relève la main pour amener la nuque vers le bas de la vulve.

La tête une fois redr€ssêe , on abandonne l'accouchement aux soins de la nature : car je suppose ici qu'il n'existe aucune circonstance qui nécessite de terminer l'accouchement sur-lechamp j sans quoi il serait indique d'aller chercher les pieds, et non de s'occuper de redresser la têle.

Manière d'appliquer le levier pour redresser la tête lorsque, Vocciput répond au côté droit du bassin.

On conduit le levier, ou, à son défaut, la branche femelle du forceps , sur le côlé droit du bassin et le long du sommet de la tête, jusqu'à ce que sa courbure embrasse exactement la convexité de l'occiput. Pour le conduire sur cette région, on le dirige au moyen de quelques doigts de la main gauche. A mesure qu'il pénètre, on abaisse avec la droite son autre extrémité, que l'on avait d'abord inclinée vers l'aîne gauche. Si l'occiput est en arrière, on lient dans le premier moment rexlrémiié de l'instrument bien plus élevée. Lorsque le levier est bien placé , on pose la main droite près du périnée p our fixer avec le pouce l'instrument contre l'occiput , tandis que du bout des doigts do la même main on repousse le front. Pour entraîner la tête, on lire ensuite parallèlement à la cuisse droite^ qui doit être allongée. S'il ne survient point d'accident après le redressement, ce que l'on suppose ici , on abandonne l'expulsion de l'enfant aux efforts de la nature.

Lorsque l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque droite,, on doit, pour redresser la tête, tirer d'abord l'instrument dans une direction horizontale, et relever ensuite la main dès que l'occiput commence à baisser, pour amener la nuque vers le bas, de la vulve.

DE l'aCCOUCHEMEKT MIXTE. 3|^

Manière d'appliquer le levier lorsque la ttie est renversée

derrière le pubis.

Outre que l'occiput se pre'senle rarement derrière le pubis , il est difficile qu'il reste en contact avec celle parlie pendant les efforts qui sont nécessaires pour opérer le renversement. Si dans quelques cas rares la télé vient à se renverser sur le dos dans cette position, et que les doigts suffisent pour abaisser la région occipitale; on doit d'abord la déplacer, puis la diriger diagonalement avant de conduire la main sur l'occiput pour l'entraîner. Mais si les eaux sont écoulées depuis long-temps , et que la léte renversée soit descendue jusqu'au fond du bassin ;, on ne peut plus réussir à la redresser avec la main. Doit-on alors recourir au levier pour faire exécuter à la tête ce mouvement de bascule? L'introduction du levier me paraît si difficile dans ce cas , et le succès si incertain ; que je préfère, avec M. Baudelocque, retourner l'enfant et l'amener par les pieds. La présence de la face, dans cette position, est si désavantageuse, qu'elle me paraît exiger par elle-même que l'on retourne l'enfant, si l'action de la main ne suffit pas pour redresser la tête.

Je crois cependant devoir indiquer comment on pourrait s'y prendre pour faire glisser le levier sur l'occiput, si l'on croyait devoir tenter cette méthode. Dans ce renversement de la léte quePIesmann, dans sa Médecine puerpérale, M. Maygrier, dans sa nouvelle Méthode de manœuvrer les accoucliemens, regardent comme le plus favorable à l'application de cet instrument, on commence par placer le levier ou une des branches du forceps sur les parties latérales de la léte , et l'on s'efforce ensuite de le fiiire glisser sur l'occiput. Pour que l'instrument pénètre plus facilement au-dessus de l'occiput que l'on veut accrocher, on relève insensiblement Textrémilé qui est au dehors , en la portant alternativement vers l'une et l'autre cuisse de la femme. Lorsque le levier est plongé suffisamment et qu'il est à-peu-près parallèle à l'horizon , on place une main vers le pubis et l'autre à rexlrémilé de l'instrument, que Ton tire à soi en le baissant légèrement. La main qui est appliquée vers le pubis est disposée de manière qu'elle déprime la léte en arrière , tandis que de l'exlrémiié des doigts de celte mémo main on repousse un peu

3l8 DE L ACCOUCHEMENT MIXTE. *^

le front en arrière. Par ce mouvement combiné on fait exe'ciiler i à la télé une espèce (?^ cuIIju par laquelle l'occiput descend ,

pendant que le menton se relève vers la poitrine. Pour éviter de !

meurtrir les parties de la mère , et pour faire en sorte que le point '

d'appui de l'instrument se trouve sur l'occiput et non sous l'ar- ]

cade du pubis ; Plessmann conseille, dans sa Médecine puerpé- ■

ralC; d'attacher dans le milieu de la branche un cordon long et î

fort qui, par son autre extrémité, embrasserait dans son milieu !

un morceau de bois assez long pour le fixer sous les pieds par !

l'autre bout. ^ \

Manière d'appliquer le levier lorsque la tête s^est renversée sur le '" dos y pendant que V occiput répondait au sacrum.

Cette position défeclueuse de la léte est encore plus rare que la précédente j mais lorsqu'elle se rencontre, il est plus facile de la corriger. Lorsque les doigts ne suffisent pas pour l'abaisser , on peut trouver une ressource dans le levier , que l'on plonge entre l'occiput et le sacrum. Pour l^introduire, on le tient d'abord fort élevé sur l'abdorrien , comme on le pratique pour l'introduction d'un algali. On a l'attention de diriger avec quelques doigts de l'une des mains la partie qui doit embrasser la convexité occipitale. On l'abaisse insensiblement en le portant alternativement de côté et d'autre, jusqu'à ce qu'il soit parvenu à une hauteur suffisante. La main placée vers le périnée fixe l'instrument contre l'occiput, tandis que de l'extrémité de quelques doigts de celte même main on repousse le front. La main appliquée au bout de l'instrument tire d^abord horizontalement , puis en relevant tant soit peu pour amener la nuque vers la vulve.

Secois'd genre. Présence de la Nuque.

On ne peut pas ranger parmi les positions vicieuses de la té;e la présence de la région occipitale à l'orifice de la matrice : comment la distinguer deFocciput, dont la présence constitue les positions naturelles? A la vérité , l'occiput n'est pas un point indivisible 5 il peut se présenter plus ou moins en plein. Mais tant que la nuque ne se présente pas, ces accouchemens ne diffèrent pas de ceux où le vertex se présente à l'orifice de la matrice.

X DE l'accouchement WlXTË. SlQ

Une très-grande qiianlilé d'eau dans la cavité de l'amnios peut être regardée comme une caus*. qui ^ &^ augmentant la mobilité de Fenfant j le prédispose à perdre le rapport qui doit exister , dans l'ordre naturel ^ entre son axe longitudinal et celui de la matrice.

Les auteurs qui regardent l'obliquité de la matrice comme la cause de cette position défectueuse de la tête dans cet organe , ont prescrit de faire coucher la femme sur le côté opposé à la déviation , c'est-à-dire y sur le côté où répond l'occiput. Mais assez souvent la matrice n'est pas oblique dans ce cas 5 son axe longitudinal est toujours en rapport avec celui du bassin : celui de la tête seulement , qui est mal située dans l'utérus , ne coïncide pas avec ces deux axes. Mais lorsqu'il n'y a point d'obliquité y on conçoit que l'on ne peut rien espérer de la situation de la femme sur le côté opposé à la déviation pour redresser la léle. Dans les cas où la matrice serait oblique, en même temps que la tête ; qui est mal située dans ce viscère, présenterait la région de la nuque , en remédiant à la déviation de la matrice , on ne redresserait pas la tête. C'est une complication déplus^ et non la cause déterminante de cette mauvaise position. On a alors deux obstacles à vaincre , deux indications à remplir : remédier à l'obliquité de la matrice , corriger ensuite la position défectueuse de la tête dans la matrice.

La nuque peut se présenter de quatre manières à l'orifice de la matrice et à l'entrée du bassin. Dans la première, l'occiput porte sur la fosse iliaque gauche , tandis que le derrière du cou est appuyé sur celle du côté droit. Dans la seconde position , ces deux parties sont situées d^une manière inverse. Dans la troisième , le sommet de la tête est au-dessus du pubis ^ le derrière du cou vers le sacrum. Dans la quatrième , ces deux parties sont placées en sens inverse.

Procédé opératoire.

Première espèce. Si le sommet de la têle porte sur la fosse iliaque gauche, on doit introduire la main droite , qui, après avoir soulevé Tocciput , le saisit pour le rapprocher de Tenlrée du bassin.

Deuxième espèce. Dans la seconde position , où le sommet de la têle répond au côté droit, on va, avec la main gauche, ac-

320 BE l'accouchement MIXTE, ,-,;

crocher la lete sur la fosse iliaque droite pour la ramener à sa si- i lualion naturelle.

On lit, dans les traités d'accouchement , que celte déviation i de Taxe longitudinal de la léle de l'enfant ^ qui fait que la nuque se présente à l'orifice de la matrice , doit arriver bien plus sou- | vent dans la première position que dans la seconde. Si, comme ■ je l'enseigne , l'obliquité de la matrice n'est pas la cause déter- \ minante de ces positions vicieuses de la léle dans la matrice , \ celte déviation de l^xe longitudinal du tronc ou de la léte de Ten- j fant , relativement à celui de l'utérus et du bassin , peut arriver aussi souvent d'un côté que de l'autre.

Troisième espèce. Si le sommet de la tête est au-dessus des os pubis , et le derrière du cou sur le sacrum , on peut introduire à son choix l'une ou l'autre main pour la redresser. On commence par soulever l'occiput que Fon écarte des os pubis pour pouvoir l'entraîner j on confie ensuilele tout aux efforts naturels. M.Bau- ] delocque observe qu'après avoir redressé la léle la face viendra en dessus ; et rendra la terminaison spontanée difficile ^ ce qui | lui fait préférer de retourner l'enfant pour l'amener par les pieds. Quoiqu'il soit vrai que la face se dégage avec plus de difficulté de dessous Tarcade que l'occiput ; je crois cependant qu^il est plus avantageux pour Tenfant de redresser la léte toutes les fois qu'on peut en venir facilement à bout^ car si le bassin est bien conformé^ Tenfant court moins de danger en venant la face en dessus^, que si on allait cliercher les pieds. On ne doit donc recourir à la version de l'enfant que dans les cas où l'on éprouverait trop de difficulté pour opérer le redressement de la léte.

Quatneme espèce. Si le sommet de la léte est appuyé contre la saillie du sacrum ou sur ses côtés , et le derrière du cou sur la symphyse des os pubis , on introduit Tune ou l'autre main le long du sacrum pour entraîner l'occiput. On doit en même temps le;, tourner vers Tune des cavités cotyloïdes.

Dans tous les cas, la léte une fois ramenée à sa situation naturelle; on abandonne l'accouchement aux efforts de la mère; car l'on suppose qu'il n'existe point d'accidens quand on considère la région de la nuque comme constituant un genre de la classe des accoucheniens mixtes. Leur présence fait que la nuque doit être rangée parmi les aeconchemens accidentellement conire nature.

DE l'accouchement MIXTE. 3aî

Troisième gent.b. Das côtés de la Tête,

J'ai cru devoir encore placer à eôlé de raccouchement nalurel par la léle j et parmi les accouchemens mixtes qui forment la seconde classe , celui où les côtés de la télé se présentent, parce que c'est une circonstance accidentelle qui fait que ces parties viennent s'offrir à l'orifice de la matrice et à l'entrée du bassin. Il suffit de remédier à cette complication pour que la nature puisse ensuite terminer l'accouchement toute seule. En effet , l'indication que présentent les accouchemens dans lesquels l'enfant offre un des côtés de la léte au détroit supérieur consiste à la redresser, c'est-à-dire , à abaisser l'occiput pour abandonner ensuite son expulsion à la nature. Par des moyens souvent très-simples , on peut la rétablir dans tous ses droits.

Une très-grande quantité d'eau qui rend l'enfant bien plus mobile y est une cause prédisposante de cette position défectueuse de la téie dans la matrice , ainsi que des précédentes. On regarde encore la présence de l'un ou Taulre côté de la téta à l'orifice de la matrice comme un effet de l'obliquité de ce viscère. En effet j dit-on , l'axe longitudinal de l'enfant , qui est toujours parallèle à celui de la matrice ; ne peut plus l'être à celui du bassin dans une obliquité considérable de cet organe , quelle que soit sa direction. Dans celle obliquité extrême, un des côtés de la tête vient se présenter au détroit supérieur ) mais^ dans ce cas, l'axe longitudinal de l'enfant ne cesse pas de répondre à celui de la matrice j et s'il n'y a pas en même temps obliquité de la tête dans l'utérus, c'est-à-dire, position défectueuse de la tête, qui ne présente plus l'extrémité de son axe à Torifice de la matrice, il suffit de redresser la matrice qui esl oblique , et l'on n'a pas à corriger une position défectueuse de la tête dans l'utérus.

On reconnaît les par lies latérales de la tête par une tumeur ronde, solide^ sur laquelle on ne peut toucher ni l'une ni l'autre fontanelle. La présence de l'oreille est le signe caractéristique des côtés de la tête. C'est par le bord postérieur de Toreille , par Tangle de la mâchoire inférieure, que Ton reconnaît à quel point du bassin répond la face. Or , en traitant des accouchemens contre nature que l'on peut terminer avec la main , je ferai voir qu^il est plus avantageux de fixer ces positions par les rapports

32^ I>E l'accouchement MIXTE. -

de h face avec le bassin^ que de rechercher si c'est le côle' droit i

ou f^auche qui se pre'seiile. La siuialion de la faoe à tel point dii ^

bassin indique dans ce cas , d'une manière plus nette , comment ;

on doit se comporter pour aller chercher les pieds. Le procédé }

flui convient pour re'duire la téte^ et mettre ainsi la nature à même I

de terminer ensuite Faccouchement , offre peu de différence , j

quoique, dans une position déterminée;, les rapports de la face j

avec le bassin ne soient plus les mêmes. j

Les côtés de la tête peuvent se présenter de quatre manières |

à l'entrée du bassin. Dans la première position ; le sommet de j

la télé répond à la fosse iliaque gauche 3 dans la seconde , il ré- \

pond au côté droit du bassin. La matrice étant presque tou- J

iours oblique à droite ^ les accoucheurs qui regardent cette dé- <

vialion comme la cause occasionelle de la présence de l'un des j

côtés de la léte^ pensent qu'ils viennent s'offrir plus s^ouvent à ;

rorifice lorsque le sommet de la télé répond au côté gauche du j

bassin j que lorsqu'il répond au côté droit. Ces positions défec- i

tueuses de la tête étant indépendantes de l'obliquité de la ma- .

irice, qui , lorsqu'elle existe, n'est qu'une complication de plus

et jamais la cause , elles peuvent se rencontrer aussi souvent sur' ]

l'un des côlés du bassin que sur l'autre. Dans la troisième po- \

sition , le sommet de la télé est au-dessus des os pubis ; dans la j

quatrième, il porte sur le sacrum j ou plutôt sur ses côtés. \

Procédé opératoire,

J Première position. Lorsque le sommet de la tète répond à la '

fosse iliaque gauche, ses côtés peuvent être siuiés de manière;

que la face regarde le pubis ou le sacrum. La face est en avant i

si le bord postérieur de l'oreille , Tangle de la mâchoire infé- ]

rieure sont situés en arrière. La face regarde le sacrum si ces j

deux parties sont dirigées en avant. Lorsque la face regarde le j

pubis, il est peut-être un peu plus facile d^entraîner l'occiput >

iiu centre du bassin. L'attention de faire coucher la femme, dans î

toutes ces posilions, sur le colé où se trouve l'occiput , recom- i

mandée par les accoucheurs , est inutile s'il n'y a point d'obli-vj

quilé , ce qui arrive le plus souvent, quoique les côtés se pré- 1

senlenlj etr dans les cas où elle aurait lieu, en faisant prèndrel

a, la femme cette situation; on réussirait seulement par là à re- ;

BE l'accouchement MIXTE. Sso

dresser la matrice, mais on ne corrigerait pas la innuvnisc position de la léle dans Fulérus. Pour ramener la tête à sa situation naturelle, on introduit la main droite^ qui saisit rocciput pour Tentraîner après l'avoir d'abord éloigné de la fosse iliaque* de Fautre main on presse la région hypogaslrique pour obliger l'occiput à descendre.

Deuxième position. Lorsque le sommet de la tête répond au côté droit pendant qu'un de ses côtés se présente, la face peut regarder en avant ou en arrière. La situation du bord postérieur de l'oreille ; de l'angle de la mâchoire inférieure , détermine , comme pour la position précédente, si la face répond au pubis ou au sacrum. On introduit la main gauche sous l'occiput pour l'entraîner à l'entrée du détroit supérieur.

Troisième position. Lorsque le sommet de la léle est au-dessus des os pubis, la face peut regarder la fosse iliaque droite, ou celle du côté gauchie. Pour ramener la tête à sa situation naturelle , la femme étant couchée sur le dos, on introduit une main pour écarter la base du crâne dé la saillie du sacrum. Pendant ce temps, de Fautre main on presse la région hypogaslrique pour faire descendre le sommet de la tête.

Quatrième position. Dans cette position, le sommet de la lete porte sur le sacrum ou sur sescôlés. La face est dirigée tantôt vers le côté gauche, tantôt vers le côté droit du bassin. On regarde cette position comme la plus ordinaire, parce que la matrice est presque toujours oblique en avant. L'obHquilé antérieure de la matrice, qui a presque toujours lieu, peut bien faire que son orifice, en s'éloignant du centre du bassin, regarde la base du sacrum j mais elle ne peut pas faire que Fun des côtés vienne s oifrir à Forifice , j)arce qu'elle ne change pas, quelque considérable qu'elle soit , les rapports de l'axe longitudinal de l'enfant avec celui de Fulérus. Il suiBt ordinairement, pour rappeler la teLe à sa situation naliireile, d'introduire une main au-dessus du sacrum pour entraîner le vertex au centre de l'entrée du bassin. La tête réduite, on confie, dans ces quatre positions, l'accouchement aux soins de la nature, à moins que quelque accident survenu par la suite ne demande que Fon termine sur-Ie champ. J'établirais encore d'autres genres pour les plans latéraux, postérieurs et antérieurs , lorsque Fenfant est placé en travers , si je regardais comme prouvé, avec MM. Osiander et Flamant, que

32/^ T)E i/accouciilmext natuhel.

Ton doit prétérer^ dans ce cas^ ramener la télé ^ phitôl que d'aller chercher les pieds. Je reviendrai dans un autre moment sur la pratique que conseillent ces accoucheurs.