SECS-ION PREMIERE
Accouchemms accidentellement contre nature^
Diverses causes peuvent rendre contre nature l'accouchemenl ]
qui s'annonçait sous les apparences les [plus favorables. Il n'est j
personne qui ignore ] quelque peu versé qu'on soit dans l'art |
des accouchemens, qu'il arrive souvent que le travail ne peu^ j
être confié à la nature ; parce qu'il survient des accidens, quoi- ;
que la tête se présente convenablement à Torifice de la matrice^ -\ qui lui-même répond à Taxe du bassin. De quelque pénétration que soit doué l'accoucheur , il ne peut certainement pas prévoir,
dès le commencement du travail , que les secours de l'art seront j
nécessaires , quoique la tête se présente la première , dans une i
direction favorable et dans un bassin bien conformé, à raison j
du défaut de forces, d'une hémorrhagie, et autres causes dans ;
le détail desquelles je vais entrer. ,;
Il importe beaucoup à l'accoucheur d'étudier les signes au ■,
moyen desquels il peut reconnaître qu'à raison de l'une de ces \
circonstances accidentelles , la nature ne peut pas terminer toute j
seule le travail sans danger ^ et qu'il est nécessaire que l'art vienne |
à son secours. Quand l'accoucheur doit opérer, il doit le faire j dès le premier moment où il a reconnu cette indication : plus,
tôt il opère, plus il trouve de facilité , et moins il en résulte d'in- \
çonvéniens pour les deux individus. <'
Les accidens qui nécessitent de terminer l'accouchement sur- \
le-champ sont Thémorrhagie utérine, les convulsions, les syn- ]
copes , l'épuisement de la femme , lu compression du cordon \
ombilical; et, suivant quelques auteurs, le peu de longueur de j
celte anse, ou son entoriillenicnt auîouv du cou de renf?>nt, \^ \
DE L'ACCOÙCltEMËNT ARTIFICIEL. 3G5
présence de plusieurs enfans , le resserremeni de rorifice de la matrice sur le cou de l'enfant , une hernie irréductible. J'ai déjà fait connaître les indications que présente l'obliquité de la matrice, que Deventer à rangée parmi les causes d'accouchemens contre nature»
De V Hémorrhagie utérine*
L'hémorrhagie utérine n'est pas la seule qui puisse nécessite!? la terminaison de l'accouchement par les secours de Tart) elle est seulement une de celles qui présentent plus souvent cette indication. Une hémorrhagie abondante par le nez ou par la bouche peut nécessiter les mêmes secours que celle qui a son siège dans l'utérus. Si une hémorrhagie de celte espèce survenait pendant le travail de l'enfantement ^ et que les efforts auxquels se livre la femme donnassent lieu de craindre qu'elle p^dît assez de sang pour en être victime avant que les contractions de la matrice n^eussent expulsé Tenfant, il serait nécessaire de terminer raccouchement. On fait cesser par là la pression que la matrice exerce sur l'abdomen ^ et que l'on peut regarder avec raison comme une cause qui aggrave cet accident j en forçant le sang qui n'aborde que difficilement vers les parties inférieures, à rej Huer vers la poitrine ou la télé. Les hémorrhagies de cette es- \ pece qui surviennent pendant le cours de la grossesse , n'exigent I pas d autres secours que ceux auxquels on aurait recours dans i toute autre circonstance,
j Si une femme était atteinte d'anévrysmes internés ^ comme au ; cœur, à l'aorte^ aux carotides^ aux sous-clavières , on devrait I terminer l'accouchement pour prévenir une hémorrhagie morj leJle 5 car si l'on attend que les efforts soient suffisans pour ex* r^ puiser le fœtus, il est à craindre qu'ils ne produisent la rupture ' du sac anévrysmal : bn l'a vue plusieurs fois s'opérer à Toccasioii i du coït^ qui est accompagné d'une secousse bien moins vive, I II est donc urgent d'épargner à la femme le plus d'efforts posj sibles en opérant dès le premier moment où la main peut pé- ! nétrer.
Il est essentiel d'indiquer à quels signes on peut reconnaître
existence de ces dilatations anévrysmales chez une femme en
travail : ce cas est tellement urgent , qu'il ne laisse pas toujours
3CG DE l'aCCOUCHEMEKT artificiel. ' ,:
îa ressource de s'aider^ pour établir ce dingnosliqiie^ des Itimiéres ' de ses confrères. Quelques inslans de relard dans l'adminislralion 1 des secours de Fart peuvent compromettre les jours de la femme, 1 tVi toules les personnes qui exercent Fart des accouchemens étaient | &ui]isamment instruites en me'decine^ si elles avaient me'dité le j traité précieux que M. le professeur Corvisart a publié sur ces ma- ' ladies; j'omettrais ce diagnostique. Mais on ne peut pas se dis- * simuler que malheureusement plusieurs accoucheurs manquent 1 des Connaissances médicales qui les mettraient à même d'exercer j leur art avec distinction dans tous les cas possibles ^ sans parler i des avantages qui en résulteraient pour les femmes. !
L'anévrysme du cœur se reconnaît par les changemens qu'il ; apporte dans l'état de la face ^ de la respiration ^ et par Tirrégu- 1 îarité que l'on observe dans les mouvemens du pouls. Les personnes qui en sont atteintes ont en général la figure injectée, bouffie^ d'un pâle plus ou moins jaune , les lèvres gonflées et d'une couleur foncée tirant plus ou moins sur le bleu et le violet j les yeux sont humides et saillans ; la respiration est très-génée. Les sympi ornes tirés de la douleur sont le plus souvent insignifians dans les anévrysmeS' du cœur. Quelques malades éprouvent seulement un sentiment obtus de pesanteur , une anxiété dont ils j rapportent le siège sous le sternum et l'appendice xiphoïde ^ j d'autres sont tourmentés d'étouffemens qui augmentent au moindre mouvement ^ ou lorsqu'ils prennent une situation horizon- ? laie, qui est celle qui leur est le plus défavorable. Ce symptôme 3 est très-essentiel à noter, ainsi que la nécessité où ils sont de 'i passer des nuits entières assis sur leur séant, courbés en devant, j ne pouvant le plus souvent ni se redresser, ni s'incliner d'aucun I côté. Leur sommeil est interrompu par des rêves fatigans; ils se )\ réveillent en sursaut.
On peut surtout reconnaître Fanévrysme du cœur par le toucher de celte région, où l'on sent des mouvemens fréquens, éten -dus, forts et tumultueux. La percussion de la poitrine recomman dée par Avenbrugger, et dont M. Corvisart a fait une applicatioii|li si utile dans le diagnostique des anévrysmes du cœur, ne produit v^ qu'un son obscur dans une grande étendue du côté gauche de la i poitrine. Le pouls est , pour l'ordinaire, petit, précipité , intermittent, inégal, et offre quelquefois une différence sensible d^un coté à Taulre. Cependant^ dans quelques maladies du cœur, on d
t>E l'accouchement ÀIITIFICIEL, Sgy
a vu le pouls naturel; grand et fort, M. Corvisart a aussi frequeiumenl démontré , par l'ouverture des cadavres^ que les maladies du cœur produisent habiluellement l'engorgement, œdémcteux des membres abdominaux ; en sorlé que rinfdlralion des jambes ; que l'on pourrait regarder comme un accident de la f^rossesse j peut élre un symptôme caractéristique des lésions de cet organe.
L'anévrvsme de l'aorte , et surtout de la crosse^ s'annonce par la géue de la respiration; et une voix sibilante produite par la compression qu'exerce l'aorte dilatée sur la irachée-artère et sur les bronches. Les anévrysmes des carotides , des sous-clavièrcs sont sensibles au dehors ; et on aperçoit ordinairement leur pulsation.
* Je reviens maintenant aux secours à donner aux femmes dans le cas d^hémorrhagie utérine pendant la grossesse ou lors du travail de l'enfantement. On peut dire avec vérité que^ de toutes les maladies qui attaquent exclusivement les personnes du sexe ^ l'hémorrhagie utérine qui survient pendant la grossesse , lors du travail de l'enfantement ; ou à la suite de la délivrance ; est une des plus effrayantes pour les spectateurs; et celle qiii donne le plus promptement la niort à la femme. Je ne parlerai dans ce moment que de celle qui survient dans les deux premières circonstances^ qui en aggravent tant le danger , et qui la rendent plus diiBcile à rnodérer.
Tout écoulement de sang par le vagin chez une femme grosse ne doit cependant pas être considéré comme une perte. L'évaeuation menstruelle peut continuer chez unefemmC; quoiqu'elle soit enceinte ; pendant les premiers mois de la gestation , quelquefois pendant toute sa durée ; avec la même périodicité qu'auparavant. Khémorrhagie utérine étant toujours dangereuse pour Ja mère et Tenfanl ; le flux menstruel qui continue durant la grossesse étant sans inconvéniens , il serait bien essentiel de pouvoir -juger auquel de ces deux états on a à remédier. Quoique plusieurs auteurs pensent qu'il est facile de distinguer une perte du vrai flux menstruel ; ce diagnostique est cependant difficile à établir et le plus souvent incertain. Depuis Mauriceau , on pense que Ion peut tirer des lumières de l'état de l'orifice de la maliice ; que Ton dit élre fermé dans l'écoulement produit par les menstrues ; tandis que dans une perte qui dépend du décolle-
. 368 DE L'iCCCnjCIîEMENT A^.TIFÏCIEL. •
meiil du placenta ^ il est ramolli et dilaté. L'étal dé Forifice de ; la mrflrice «e peut rien apprendre de certain | car, après s être dilaté" pour donner issue au sang, et même pour le passage d'un \ ou plusieurs caillots , il peut se res^serrer en vertu de l'action qui ; lui est propre. Si le sang fourni par urne perte est fluide, il peut < s'écouler au dehors sans qu'il existe une dilatation sensible de ' l'orifice que Ton puisse reconnaître par le moyen du doigt. Si le ' sang des règles qui surviennent à une époque quelconque de la \ grossesse était fourni par la matrice , il exigerait pour sa sortie * le même degré de dilatation que s'il était produit par le décol- 1 iement dune portion du placenta , pourvu que ce dernier s'é- j coulât pendant qu'il conserve encore sa fluidité. Or , il n'est pas | encore prouvé que , lorsque les règles continuent après l'im- jj prégnation, le sang parte toujours des vaisseaux du vagin. Ce- | pendant , toutes les fois que l'orifice est beaucoup plus ouvert qu'il J ne doit l'élre , on ne peut pas douter que la dilatation n'ait ! été opérée par les contractions de la matrice, et que le sang qui paraît au dehors ne suppose un décollement du placenta.
Suivant plusieurs auteurs , l'absence ou la présence des douleurs pendant Fécoulement est encore un signe certain pour distinguer l'hémorrhagte de l'utérus de l'évacuation menstruelle ^ parce que , dans cette dernière^ il n'existe pas de douleurs , tandis que la perte ulérine est toujours accompagnée de douleurs plus ou moins vives. Si les choses se passent ainsi le plus comjnunément , il peut cependant arriver que le flux menstruel , lorsqu'il a lieu pendant la grossesse , soit précédé et accompagné de coliques , de douleurs de reins et des lomb^es , comme on le voit souvent chez celles qui ne sont pas enceintes. Néanmoins, lorsque le flux se fait sans trouble , qu'il est modéré, qu'il vient dans la période où les règles auraient coulé sans l'état de grossesse , qu'il s'annonce plusieurs fois à des époques régulières , on doit le considérer comme l'écoulement des règles. Au contraire, si le sang paraît subitement et en grande quantité, à une époque où la femme n'attend pas ses règles 3 si l'écoulement est accompagné d'éréthisme ; s'il a été précédé d'une cause dont Faction ait pu décoller le placenta, c'est une véritable héniorrhagie. Les circonstances où se trouve la femme peuvent donc plus éclairer que Fétat de l'orifice de la matrice.
Quand une femme est réglée pendant sa grossesse, il faut exa-
DE l'accouchement AT\TIFrciELi 36()
îannter si cet ëcuuleiîient lient à une surabondance dé sang, à là viguieur de la conslitulion ^ comme cela peut arriver chez une femnie robuste; où bien à uii état de faiblesse. Chez une femme jeune , plëlhorique , l'évacuation menstruelle ne doit pas élre regarde'e comme une maladie; loin de nuire , elle est utile à la femme, et assure les jours de Fenfant ^ en prévenant l'engorgement du placenta. On voit chaque jour des femmes qui ont e'ié régle'es tout le temps de la grossesse mettre au monde des enfans Lien constitués et bien portàns. Doit-on , comme Mauriceau en a donné le conseil; pratiquel* une siaignée pour détruire la pléthore ; plutôt que de confier à là nature le soin de se débarrasser de lavquanîité de sang qui est surabondante ? Cette évacuation chez les femmes pléthoriques étant avantageuse pour la mère et pour l'enfant ; il me paraît plus sage de la respecter et de s'abstenir de la saignée , qui serait en pure perte si le flux dépendait plutôt d'un excès de susceptibilité de l'utérus que de la vigueur de la constitution. Cette règle de conduite doit encore paraître mieux fon*dée à ceux qui ; comme Mauriceau ; accordent que le sang est fourni par le vagin; caries vaisseaux de cette partie peuvent; sans aucun inconvénient; livrer passage au sang.
Mais si les menstrues surviennent chez des femmes faibles ; qui voyaient peu avant la grossesse; cet écoulement peut les exposer à avorter; C'est à ces dernières femmes seulement que l'on peut appliquer l'aphorisme 60^ de la section v d'Hippocrate : Si mulieri utero gerenti purgationes iiiuîtce eant ^ fœtus ut bene 'valeat jîeri non potest. Ces sortes de femmes doivent rester au lit lorsqu'elles sont réglées, s'abstenir entièrement du coït; éviter soigneusement la colère et toutes les passions de l'ame qui occasionîieraient une agitation propre à augmenter l'écoulement; on doit les mettre à un régime fortifiant. Si la femme faible est en même temps très-irritable ; on emploiera avec avantage les anti-spasmodiques.
L'hémorrhagie utérine peut survenir aux femmes enceintes dans tous les temps de la grossesse indistinctement 3 elles y sont cependant plus sujettes vers le commencement et à la fin de la gestation. La plupart des auteurs font dépendre la cause de cette hémorrhagie du décollement incomplet du placenta ; en sorte qu'ils rangent; parmi les causes propres à la produire, toutes celles qui sont de nature à provoquer l'avortement , en détruisant en partie T. II. 24
3^0 Ï>E L^ACCOtrCHEMËNT ATïTlFlCIEt*
radliérence ilii placenta et des membranes avec la surAice inferfie de la malrice. Pasla soulient cependant que loiile lie'morrhagie qui survient pendant la grossesse, sans produire l'avorlement, ne dépend pas du de'collement d'une portion du placenta ^ il regarde ravorLement comme nécessaire toutes les fois que ce décollement '\ a lieu , parce qu'il lui paraît impossible que l'hémorrhagie se sus- ; pende 3 il n'admet pas qu'un caillot de sang puisse boucher Tori- i fice des vaisseaux rompus j, comme Ta énoncé Puzos. Ce praticien j peut s'être trompé dans l'explication qu'il a donnée sur le mode ^ qu'emploie la nature pour suspendre, dans ce cas , l'hémorrhagie 5 | mais liopinion de cet auteur , qui attribue les perles utérines au décollement d'unepartie du placeata , me semble être prouvée , avec assez d^ évidence parle sang coagulé que Ton observe toujours dans quelques points de la face utérine du placenta; lorsque les femmes ont éprouvé des pertes avant l'accouchement.
Le daîiger qui accompagne les perles est d'autant plus grandf que le terme de la grossesse est plus avancé. Le développement des vaisseaux étant plus considérable, il doit s'écouler plus de sang dans un temps égal , et il est plus difficile de modérer la perte. Mauriceau , Puzos et, avec eus, le plus grand nombre des accoucheurs , pensent que les pertes qui arrivent dans les deux ou trois premiers mois de la grossesse sont rarement mortelles, et que Ton vient souvent à bout de les arrêter 3 mais que celles qui arrivent dans les trois derniers mois sont souvent funestes à la mère et à l'enfant. M. le professeur Alphonse-Leroy a émis, dans ses leçons sur les pertes de sang dans le cas de fausse couche , une opinion entièrement opposée à celle de ces 'accoucheurs; il prétend que les pertes sont d'autant plus fâcheuses, que l'avortement se rapproche davantage du moment de la conception. On peut en quelque sorte concilier ces deux opinions, qui ont chacune des phénomènes qui militent en leur faveur^ suivant la manière dont on considère ces hémorrhagies.
Les perles sont plus communes dans les trois premiers mois ? Textraclion du placenta est bien plus difficile, et le plus souvent l'art manque de moyens pour opérer la délivrance, parce que le cordon ombilical se rompt aisément, et que l'on ne peut pas introduire la main à cause de l'étroitesse des parties génitales et dut peu de dilatation de l^orifice ;, qui admet à peine l'introduction d'un doigt. L'hémorrhagie doit donc durer plus long-lemps , puisqu'elle
Ï)E L ACCOUCHEMENT AT.TIFICtEt. 3^1
est entreîehue parla présence d'un corps elrangcr dans la malrice • tant qu'elle ne sera pas débarrassée complèlemenl du placenta on ne peut pas attendre la cessation de la perle. Ces phénomènes prouvent que les hémorrhagies qui surviennent dans les premiers mois sont toujours dangereuses. Mais les pertes ;, quoique plus fréquentes el plus rebelles dans les avorlemens des trois premiers mois, ne sont cependant pas si falaleà; malgré la continuité de l'écoulement jusqu'après la sortie totale du corps qui^ par sa nrésence^ en prolonge la durée ^ elles ne causent cependant pas ordinairement la mort à la femme si elle est secourue à propos parce qu'elles sont bien moins abondantes qu'à une épo{pe plus avancée de la grossesse. Elle perd moins de sang en plusieurs jours quïi rie s'en écoule quelquefois en quelques inslans vers la fin de la grossesse.
M. le professeur Alphonse-Leroy regarde Favorlement des trois premiers mois comme plus dangereux, parce qu^à celte époque la délivrance ne peut pas s'opérer sans qu'il ne survienne une déchirure de la face interne de la matrice. Le placenta j dit- il, fait alors partie de l'utérus. J'ai fait voir ailleurs, d'une part , que la caduque utérine ne pouvait pas être considérée comme une exfoliation de l'épiderme de la muqueuse utérine, ainsi que Favait d^abord pensé Hunter ^ d^une autre part, que dans aucun temps il n'existe d'anastomoses entre les vaisseaux du placenta et ceux de l'utérus, ce qui devrait nécessairement avoir lieu si la délivrance ne pouvait pas s'opérer dans les premiers mois sans produire une déchirure de la face interne de la matrice.
Les pertes qui peuvent survenir pendant la grossesse sont de deux espèces : elles sont apparentes lorsque le sang paraît au dehors; on dit qu'elles sont cachées ou internes lorsque le sang épanché est retenu dans la cavité de la matrice j ce qui peut arriver , ou par le resserrement naturel du col , dont les contractions de la m.alrice n'ont pas encore opéré la dilatation^ ou parce que le placenta, décollé dans son centre, est encore adhérent par tous ses bords avec la matrice. L'adhérence seule des membranes avec la matrice qui n'est pas détruite , quoique le placenta soit détaché sur un de ses bords , peut donner lieu au même phénomène. Lamotte, Levret et M. Baudelocque citent des exemples où la rupture du cordon ombilical avait donné lieu à une perte interne. Dans cette circonstance d'épancliemenl intérieur.
3jâ DE L'ACCOUCHEMEKT ARTIFICIEL. j
Je sang elânt conlenu dans une poolie ^ la perte ne peut se ma-* ] nifester qu'après la ruplure des membranes ; et au moment de '] l'écoulement des eaux^ quoique les contractions de la matrice ; soient très-fortes. '
On conçoit facilement comment le sang peut être retenu dan» ] la matrice si les membranes conservent encore leur adhérence y ] ou si le col est eoiièrement fermé ; mais il est bien plus difficile j de concevoir comment il peut s'y amasser après l'évacuation des *< eaux et lorsque le col est dilaté. Or ^ les observations que le ■: docteur Balme a communiquées par la voie du Recueil périodique 1 de la Sbciété de Médecine de Paris , prouvent qu'il peut se for- J mer une hémorrhagie interne dans ces eirconslancesi M. Baude- j iocque en avait déjà cité deux observations dans son ouvrage ^ ] avant que M. Balme eût réveillé Fattention des praticiens sur ces j pertes cachées pendant le travail de l'enfantement , qui font toujours courir à la mère et à l'enfant le plus grand danger. On trouve dans Mauriceau deux observations d'hémorrhagies utérines cachées. Levret parle, dans la trente-cinquième observation, d'une hémorrhagie de cette espèce. On peut consulter le mémoire intéressant que M. Baudelocque a présenté sur ce sujet à la Société de Médecine. {Recueil périodique ^ t. m , p. i et suiv. )
C'est à ce célèbre professeur qu'il était réservé d'en établir l'existence d'une manière non équivoque^ et d'indiquer les signes qui l'annoncent.
On peut expliquer comment le sang est retenu dans Futérus y quoique l'orifice soit ouvert, par ce qui arrive dans l'accouchement ordinaire. On doit se rappeler que j'ai dit , dans une autre circonstance, que lorsque la tête est volumineuse, elle vient quelquefois s'appliquer sur Forifice de la matrice , assez exactement pour retenir derrière elle la plus grande partie des eaux de l'araiiios j> quoique la poche qui les renferme ne se rupture que dans le moment où le travail est dans toute sa force; ou bien y si l'orifice est déjà dilaté de manière à pouvoir recevoir la tête , elle s'y engage, et le ferme assez exactement pour s'opposer à l'issue du liquide. Dans le premier cas, s'il coule encore des eaux après celles qui se sont échappées au moment de la rupture , ce n'est qu'au commencement et à la fin de chaque douleur. Lorsque l'orifice est assez ouvert , comme dans le second cas, pour que la léie puisse s'y engager de plus en plus pendant les contractions
T)E l'accouchement Ar.TiFiciEr.. 5j.3
delà matrice, il ne peut plus couier d'eau jusqu'à ce qu'elle ait franchi l'orifice , et quelquefois même jusqu'après la sortie de h tolalilé du fœtus. C'est par un mécanisme semblable que le sang esl retenu dans la cavile' de la matrice pendant le travail, et même après l^évacuation des eaux.
Ces épanchemens intérieurs peuvent se faire, soit graduellenient, soit tout-à-coup. Dans le premier cas^ il est plus aisé de concevoir comment la matrice , qui est déjà distendue par le pro>^ duit de la conception , peut céder encore. L'extension de la matrice s'opère alors de la même manière que celle que l'on observe dans les grossesses composées; ou lorsqu'il existe use très-grande quantité d'eau.
La perte interne est bien plus dangereuse , parce qn^elle peuè être méconnue assezlong-temps pour que l'épan'chèment devienne assez considérable pour exposer la mère et l'enfant à périr, M. Baudelocque en cite deux exemples dans son Mémoire surles Pertes internes. L'iiémorrhagie interne a <îes suites plus ou moins fâcheuses ^ quoique la quantité de sang soit la même , suivant qu'elle s'est échappée rapidement, ou que l^épanchemenl s'est fait avec lenteur. Lorsque la perte se fait lentement^ il peut s'accumuler une quantité de sang prodigieuse sans que la femme éprouve de défaillances j et sans que sa santé en soit altérée. On ne soupçonne guère cet accident , s'il arrive subitement , que lorsque la faiblesse de la femme , la pâleur et î'alxépalion de- son visage, des syncopes très-fréquentes, portent l'accoucheur à examiner la matrice. Le développement considérable qu'a acquis ce viscère en peu de temps est un signe que le sang en s'épan chant a produit cette tuméfaction du ventre. On ne peut cependant pa^ le considérer , pris isolément , comme un signe pathognomonique d'une hémorrhagie interne. L'air qui se dégage des corps qui se putréfient dans la matrice peut donner lieu à un développe-r. ment égal de sa cavité. M. le professeur Baudelocque a été témoin de plusieurs exemples de cette espèce : dès que Torifice fut ouvert, l'air s'échappa avec bruit. Lorsque la distension est très-» considérable, soit qu'elle soit produite par l'accumulation du sang, soit par un fluide élastique , elle ne tarde pas à solliciter l'action expulsive de la matrice. Lu dilatation du col qu'ont opérée les douleurs de renfanlement permet aux caillots de sang dojîarailre au dehors ^ ou aux fluides élastiques de s'échappe::»
37 4 I>K L ACCOUCHEMENT Ar.TiriCîEL,
Dès que les parois de la matrice peuvent être distendues QiUr0. mesure par des corps de nature différente, le volume e'norme dç la matrice^ dont le corps est plus ferme, plus tendu que dans l'état ordinaire , la rapidité de son développement , ne sont pa^ des signes infaillibles que ces changemens sont produits par Tacçumulalioii du sang ; il faut encore avoir égard à la faiblesse du pouls j à la décomposition de la face : la faiblesse des douleurs^ les défaillances de la malade , pourraient être produites par d'autres causer. La femme se plaint en outre de tintemens d'o-r Teilles et d'obscurcissement de la vue^, d'une douleur sourde e| profond^ vers le fond de la matrice avec na sentiment de pe-» çanteur. L'épanchernent commence au moment où ces douleurs sourdes se font sentir. La perle interne qui dépendrait de la rupture du cordon ombilical ou de quelques-unes de ses brandies , ne présenterait pas cette douleur sourde et fixe dans le fond de l'utérus.
Quoique le danger d'une perte cachée soit plus grand que ce-? lui d'une perte apparente, elle ne présente cependant pas d'autre indication : l'une et l'autre ne peuvent s'arréler qu'autant que la matrice se contracte ^ et resserre , en revenant sur elle-même', l'orifice des vaisseaux qui fournissent le sang. La conduite que doit tenir l'accoucheur , dans le cas de perte , doit varier suivant le temps où elle se manifeste, et selon son intensité. Si Fhé-^ morrhagie ne fait que commencer j, ou, quoiqu'elle dure déjà depuis quelque temps , si l'on estime qu'il est encore possible de l'arrêter par des moyens doux, sans f^ire courir de danger à la femme en temporisant , on doit employer sur-le-champ les remèdes les plus prompts. L'expérience journalière prouve que J'on réussit souvent à calmer Thémorrhagie, soit qu'elle soit produite par le décollement d'une portion du placenta, comme le prétendent, d'après Puzos , presque tous les accoucheurs , soit par une simple augmentation des propriétés vitales de l'utérus dans le lieu où le placenta n'a pas pris d'adhérences, comme le veut Pasta.
Le médecin ne saurait apporter trop d'attention dnns le choix des moyens propres à remédier à Fliémorrhagie utérine; car il^. doivent varier suivant les causes qui y donnent lieu, et suivant» son intensité; mais il existe certaines précautions applicables à» lQU§ les cas de perte ; que je vais d'abord indiquer.
DE L ACCOL-CÎÏEMF.?N-T Ar.TIFirîr.T.. 3-5
On donnera à la femme une posilion horizontale^ en ayanl l'atlenlion d'élever un peu plus le bassin que le tronc. Les malelas seront de crin. On doit choisir une chambre vaste, où Ton renouvellera frétiueniment l'air pour le rafraîchir. Dans les saisons chaudes, on pourrait^ comme Hippocrale, et surtout Moschion le prescrivent dans ce cas , arroser la chambre , et y enlrelenir des branches d'arbre fraîches, que Ton humecte de temps en temps avec de Teau. La malade sera médiocrement couverte j car l'expérience apj^5rend qu'en rappelant trop promptement la chaleur, on s'expose à voir la perte ^ qui s'était modérée par raclion du froid ;> se renouveler avec violence. On doit appliquer sur le bas-ventre, sur les cuisses et les parties delà génération^ des linges imbibés d'eau froide, qu'on renouvellera fréquemment, suivant le précepte de Moschion. On peut encore arroser la ligure de la femme avec de l'eau froide, que l'on y jette en manière d'aspersion avec les doigts. Quelques praticiens ont même conseillé, dans les cas extrêmes, de verser des seaux d'eau glacée sur tout le corps. Dans certains pays, on place la femme sur le carreau j, ou on la roule dans des draps trempés dans l'eau froide. Ces pratiques me paraissent plutôt convenir dans les hémorrhagies qui surviennent après la délivrance. Des auteurs redoutent chez les femmes grosses l'impression subite qui résulterait de ces aspersions générales.
Il est avantageux d'entretenir dans la chambre un peu d'obscurité : une lumière trop vive trouble la tranquillité qui est nécessaire à la femme. On doit recommander aux personnes qui sont chargées du service, de le faire sans bruit, et d'observer le pins grand silence. Le calme de l'âme n'est pas moins nécessaire à la femme que le repos du corps, surtout lorsque la perle a été occasionée par des passions violentes ou par des affections morales très-vives.
On doit éviter à la femme les efforts qu'elle pourrait faire en allant à la garde-robe, parce qu'ils augmenteraient Thémorrhagie, en lui tenant le ventre libre par des lavemens, ou par des laxatifs si les clystères ne suffisent pas pour remédier à la constipation.
Il survient quelquefois de légères défaillances , quoique la femme ail perdu peu de sang. L'usage où Ton est ordinairemeffl de chercher à ranimer Ténergie vitale , en portant sous le nez de
l'aminoiiiaque ; en faisanl avaler des liqueurs spirilueuses , est 1
yne pratique pernicieuse; parce que le ralentissement de la cir- |
culalion qui accompagne cet ëtat est un moyen propre à SUS7 |
pendre l'he'morrhagie. On doit se borner à l'action de Tair froid ^ ,:à à l'aspersion de l'eau froide sur la figure, et autres moyens doux pour ranimer la malade.
' La saignée; qui est recommandée sans distinction par quelques auteurs^ ne convient pas dans tous les cas de pertes : avant de prescrire la saignée dans l'hémorrhagie utérine qui survient pendant ; la grossesse; il faut examiner ; comme je l'ai dit à Toccasion de j l'écoulement immodéré des règles ; si elle est active ^ passive ou j spasmodique. La saignée ne convient que dans les pertes qui dé- i pendent d'un état de pléthore ^ mais assez souvent cet accident .1 làrrive aux femmes d^une constitution faible et irritable : dans ce ! caS; on doit employer , au début même de l'hémorrhagie ^ un ] régime fortifiant; dés anli-spasmodiques. L'opium est utile dans ; les hémorrhagies produites par un état de spasme. C'est dans i ce dernier cas que les baiiis peuvent convenir pour modérer ] les hémorrhagies. Pour ne pas me répéter; je dois renvoyer le i lecteur à l'article ménorrhagie. Les vues que j'ai présentées sur ■ les indications curatives de cette espèce d'hémorrhagie sont éga- • ïement applicables à celles qui surviennent dans toute autre cir- ' constance. I
Lorsqu'une femme grosse ; atteinte d'hémorrhagie utérine ^ i
éprouve dans la région hypogaslrique ; aux aines ; aux cuisses , ^
des douleurs qui sont Tindice d'une irritation locale ; sans au- 1
cune apparence d'un tempérament pléthorique ^ l'application des j sangsues à la région lombaire ou à l'hypogastre ne serait-elle pai
préférable à la saignée du bras? \
Les boissons acidulées avec les sirops de limon ; de vinaigre, ]
cle groseille ; ou bien avec les sucs de citron ; d'orange , sont ^
celles qui conviennent lorsque l'hémorrhagie est active. L'eau de i
riz convient comme boisson délayante ; et non parce qu'elle l
ijouit d'une qualité styplique , comme le pensent plusieurs au- \
leurs. Les boissons doivent être toniques si l'hémorrhagie est pas- '\
sivC; les anti-spasmodiques sont indiqués si on doit la considérer |
comme spasmodique. \
Les injections astringentes portées dans Tutérus , qui ont été |
eenseillées par Pasla ^ et plus réceuiraent encore par le docieui |
33E l'aCCOUCHEMEî\-T ARTIFICIEL. Sj?
ÎCok de Bruxelles ^ dans un me'moire sur les pertes utérines pendant la grossesse ; seraient sans effet et quelquefois nuisibles. Ces injections avec le vinaigre ou une dissolution de sulfate acidulé d'alumine et dépotasse ne parviendraient pas toujours dans Tinle'rieur de ce viscère^ parce qa assez souvent le col est resserre. Dans les cas où elles pourraient pénétrer, elles arriveraient rareînent jusque vers le lieu d'où le sang coule : le fœtus , les niemliranes qui sont à l'orifice s'y opposeraient. Si elles parvenaient sur le lieu qui fournit le sang , elles pourraient détacher un caillot qui commençait à se former, et augmenter le décollement du placenta et des membranes en s'intérposant entre eux et les parais de la matrice. Les injections astringentes ne peuvent être utiles qu'après l'accouchement.
Les ligatures des extrémités inférieures, que Moschion conseille pour y retenir le sang , loin d'être utiles , seraient dangereuses : on conçoit que l'obstacle qu'elles opposent au cours du sang dans les artères crurales et scialiques doit rendre l'hémorrhagie plus considérable , en îe forçant à refluer dans les grandes cavités , et par conséquent dans les artères pelviennes qui fournissent à la matrice ses fluides. Une observation d'Hamilton semble prouver que les ligatures des extrémités inférieures seraient plus propres à augmenter l'hémorrhagie qu'à la diminuer. Il rapporte avoir remédié à une suppression des règles occasionée par le froid, en appliquant des compresses longitudinales sur le trajet de l'artère crurale, qu'il serra au moyen d'un tourniquet.
Les hémorrhagies utérines qui surviennent aux femmes qui ont employé des emménagogues très-aclifs pour se faire avorter , sont les plus dangereuses. On peut appliquer plus rigoureusement encore à ces dernièies ce que Boerhaave a dit avec raison de toutes les hémorrhagies utérines, qu'elles sont les maladies les plus dangereuses de la grossesse. On a souvent à redouter l'inflammation de la matrice ; on a à remédier à l'érélhisrae général qu'ont produit ces moyens incendiaires.
iSi l'on est venu à bout de suspendre la perle par les moyens que je viens' d'indiquer , il faut obliger la malade à garder pendant long-temps la situation horizontale , et la prévenir qu'elle est sujette à reparaître , au moindre mouvement , d'une manière plus abondante , quoiqu'elle ait déjà cessé depuis plusieurs jours: pe prognostique la rendra plus exacte à observer ks prescrip-.
SyS DE l'accouchement artificiel.
tions qu'on lui aura faites pour en prévenir la re'cidive^ comme
de s'abstenir du coït ; de la danse , pendant le reste de la gros^
5esse.
Peut-on y par l'usage du tampon employé dès l'invasion de Phémorrhagie chez une femme enceinte ^ espérer de prévenir Favortement , lorsque le décollement du placenta est peu considérable? Doit- on imiter Sraellie et Pasta^ qui disent avoir con^ serve la grossesse en remplissant le vagin d'étoupes ou de charpie trempée dans des liqueurs styptiques ? En un mot ^ le tampon peut-il être compté parmi les premiers moyens qui conviennent pour arrêter les hémorrhagies qui surviennent pendant la durée de la gestation , tant que l'on peut conserver quelque espoir d'éviter l'avorlement (i)?
Le tampon ne doit pas être compté parmi les ressources que l'art peut offrir pour calmer une hémorrhagie utérine ; tant que l'on estime qu'il est encore possible de prévenir Favortement. Je crois qu'avant d'introduire le tampon, il est prudent d'employer lés moyens ordinaires adaptés à la nature de Fhémorrhagie. Il paraît même que Leroux de Dijon , qui a tant recommandé Fusage du tampon dans les pertes, tenait la même conduite , et qu^il ne recourait au tampon qu^'après avoir employé inutilement les moyens ordinaires. En effet , le tampon ; en retenant dans la matrice le sang qui doit s'écouler, distend cet organe, et forme un caillot qui peut augmenter le décollement des membranes et du placenta, en s'interposant entre eux et la surface interne de ce
(i) Parmi les moyens curatifs conseillés par les accoucheurs dans les liéînorrhagies utérines qui surviennent pendant la grossesse, lors du travail de Fenfantement , ou à la suite delà délivrance, circonstances qui en aggravent le danger et les rendent plus difficiles à modérer , il n'en est aucun qui me paraisse plus susceptible de nouvelles recherches que l'emploi du tampon , et sur lequel il soit plus important de fixer l'irrésolution des jeunes praticiens , vu la diversité d'opinion des auteurs qui ont traité de son usage dans les hémorrhagies des femmes grosses , en travail , ou récemment accouchées. Depuis Hoifmann et Smellie , qui sont les inventeurs du tampon , on voit ^u'ii y a des auteurs qui le croient applicable à tous les cas d'hémorrhagie utérine; d'autres, au contraire, probablement déterminés par les accidens auxquels il aura donné lieu lorsqu'il a été employé indistinctement dans tous les cas d'hémorrhagie utérine , l'ont totalement rejeté. Ces opinions contradictoires sont trop générales ; il y a des cas où le tampon peut être foi'li ■utile , et d'autres où il serait nuisible.
DE l'accouchement ARTIFICIEL. 3-^^^
vîseère. Ce caillot; qui est un corps étranger, irrite la matrice par sa pre'sencc; et peut en solliciter les contractions, quelque peu volumineux qu'il soit^ de même qu'une très-petite portion du placenta restée dans la matrice suffit pour solliciter les contractions de cet organe. Un corps étranger formé dans la matrice pendant la grossesse doit agir de la même manière sur ce viscère que le ferait un corps de même nature et de même volume qui séjournerait dans cet organe quelque temps après l'accouclie-r ment. Or^ il n^est point d'accoucheur^ quelque peu versé qu'il soit dans la pratique j qui ne sache et n'ait appris par sa propre expérience ; que toutes les fois qu'un corps quelconque est retenu dans la matrice à la suite des couches ^ il produit, en s'opposant au retour de cet organe sur lui - même une hémorrhagie qu'on ne peut faire cesser que par Fexpulsion de ce même corps ;, faite au moyen de la main^ lorsque la matrice n'a pas assez d'énergie pour le chasser. Leroux lui-même ;, convient que les caillots retenus dans la matrice après la délivrance sont une cause d'hémorrhagie que l'on ne peut faire cesser qu'en débarrassant la matrice. Il est donc évident que le tampon qui , en retenant le sang dans la matrice , distend cet organe et Tirrité, ne peut jamais devenir un moyen propre à prévenir l'avortement, lors même qu^ilpourrait suspendre momentanémentla perle.
Le tampon conviendrait encore moins pour modérer une hémorrhagie également intense , si le décollement du placenta pro^ venait d'une disposition particulière de l'économie qui détermi-r nât une plus grande quantité de sang à se porter vers l'utérus ^ et à y occasioner une congestion locale qui détruisit Tadhésioii des secondines. Pour obtenir la cessation de cette hémorrhagie , il faudrait remédier à l'irritation de la partie qui y attire les fluides j il faudrait modérer cette excitation des propriétés vitales de Tulérus. Or y le tampon y qui agit comme un stimulant direct et sympathique ; loin de remédier à cet état^ ne ferait que l'aggraver.
Si le tampon ne peut pas être rangé parmi les premiers moyens qui conviennent pour arrêter les hémorrhagies^ parce que probablement il troublerait la grossesse plutôt que de la conserver,, je ferai voir qu'il doit être préféré à la méthode de Puzos lorsque les moyens doux indiqués par les praticiens dans ces cas sont iai^uffisans. ,
38o BE l'aCCODCHEMENT Ar.TIFlCÏEL^
Si; malgré l'emploi des moyens simples dont j'ai parle' ^ lâ perle continue et devient assez abondante pour affaiblir la femme, et pour faire craindre pour ses jours , doit-on alors recourir à i l'accouchement force' , comme le pralicjuaient les anciens , qui avaient reconnu que la mère et Fenfant couraient des risques de périr si on îie remédiait pas à la lenteur de Faccoucliemenl ? Aslruc attribue l'honneur de l'invention de ce précepte à une accoucheuse française nommée LouheBourgeois , dite Boursier ^c^ai le de'crivit dans un traité particulier (i). Cette méthode fut adoptée ensuite par tous les accoucheurs. Par accouchement forcé ^ ! les anciens n'entendaient que celui où l'on va chercher les pieds, i Je prends ici ce mot dans un sens plus étendu. Je désigne parla \ tout accouchement où Tart devient nécessaire ^ soit que la maia ! suffise ou qu'il faille recourir au forceps. En reconnaissant avec ■ les anciens la nécessité d'extraire l'enfant plus proroplement que la matrice ne le chasserait^ j'établis, comme Puzos, que l'accouchement par l'art; quoique indispensable; ne doit cependant pas être brusqué. '\
Avant de déterminer quelle est la méthode qui mérite la pré- \
férence, je crois important de fixer le moment de procéder à !
l'extraction de l'enfant, parce qu'il serait dangereux de la confier \
aux contractions de la matrice. Tous les praticiens sont d'accord !
que l'extraction de Fenfant étant une ressource extrême, on ne |
doit y recourir qu'autant que la perle est assez considérable pour \
exposer la femme à périr. Mais ils se partagent d'opinion lors- i
qu'ils cherchent à déterminer l'instant le plus favorable pour rem- \
plir celte indication. Les uns veulent qu^on extraie l'enfant dès j
que la femme commence à éprouver de légères défaillances ; \
d'autres, au contraire, conseillent d'attendre que les convulsxons 1
■1 surviennent avant d'entreprendre son extraction. j
Les premiers s^exp osent à introduire la main dans des cas oii :
la femme aurait pu se délivrer toute seule sans inconvéniens -, car i
les défaillances arrivent chez plusieurs femmes sans qu'elles aienl '
perdu beaucoup de sang. Quelquefois une saignée, le plus léger 1
trouble suffisent pour faire tomber des femmes en syncopes : s'il {
existe des contractions qui dilatent graduellement l'orifice de l'u- \
(i) Traité sur la Stérilité , Perte de fruit , Fécondité , Accouchemeut Q%/i Maladies des fçœmçsi ( Lqvisjs BQVRQeQl^, J707- ) -''\
DB l'accouchement AI\TIFiaEL, 38 1
lerus j il faut attendre que la femme perdre ses couleqrs , que le pouls s'affaiblisse j mais il ne faut pas donner dans un excès oppose' qui serait encore plus funeste à la femme ^ en n'opérant que lorsque le nez^ la face et les membres sont de'jà froids , et que la faiblesse est si conside'rable, que les sens de la vue, de Touïe.' de la voix, paraissent entièrement e'ieintS; et qu'elle ne peut plus soulever la lete de dessus son oreiller. Il ne faut pas attendre qu'il existe tintement d'oreille, obscurcissement de la vue, sueuc froide sur toute la surface du corps. Gomme on voit périr le plus grand nombre des femmes qui ont éprouvé ces symptômes fâr^ cheux ; on ne doit pas attendre si long-temps pour les secourir par Fexlraction du fœtus. Cependant, quelque effrayant que soit leur état, comme quelques femmes qui avaient éprouvé ces accidens ont été sauvées en les secourant à propos, on ne doit, jamais > dans la crainte de compromettre sa réputation dans un cas où le succès e«t si douteux , négliger de leur administrer les secours de Fart. L'opinion de ceux qui pensent que l'on ne doit rien tenter lorsqu'il y a des signes de mort prochaine , comme hoquets , abolition des sens internes^ et externes, est d'autant moins fondée que l'expérience apprend que l'on pourrait au moins sauver l'enfant, qui survit quelquefois à sa mère , et que plus on diffère la délivrance , plus on lui fait courir de danger.
Les praticiens qui n'agissent que lorsque les convulsions accompagnent l'hémorrhagie utérine , courent risque de voir ex.* pirer les femmes avant Fopération : car il en est qui ne les éprouvent que lorsqu'elles ont perdu presque tout leur sang. Il esfc même des femmes qui expirent sans qu'elles surviennent. On voit quelquefois les convulsions se manifester quoique la perte soit légère; en sorte que les convulsions même qui accompagnent l'hémorrhagie utérine ne présentent pas toujours l'indication de procéder à l'extraclion du fœtus. Les accidens qui compliquent les convulsions doivent plus guider que les convulsions. On ne doit pas terminer l'accouchement tant que le visage de la femme ne se décolore pas, que le pouls , la vue, l'ouïe, la voix, ont éprouvé peu d'altération.
Lorsque la perte ne cède pas aux moyens doux que j'ai indiqués j et que l'on a reconnu que le moment de terminer Taccouchement, qui est alors de nécessité , est arrivé, on doit, comme Piizos ; adopter une méthode qui se rapproche davan-
333 DE l'aCCOUCHE^îENT Ar.TIFICIEl.
tage clé la lenteur de raccouchement naturel que celle des anciens ; qui; voyant la femme en danger de perdre la vie^, dilataient le col de la matrice avec violence pour extraire Fenfant, L'observation conduisit Puzos à proposer aux praticiens , lorsque les accidens exigeaient de terminer sur-le-champ ^ une méthode qui lient , pour ainsi dire , le milieu entre Taccouchement naturel et l'accouchement forcé. Il avait remarqué que les femmes qui avaient des pertes au moment de l'accouchement perdaient beaucoup moins de sang lorsque les douleurs étaient fortes que lorsqu'elles étaient faibles j il en tira cette conclusion naturelle qui a tant contribué au perfectionnement de l'art , qu'au lieu de recourir à l'accouchement forcé , il serait plus avantageux de rappeler les douleurs que la faiblesse , qui est la suite ordinaire des pertes ; a rendu languissantes ou a fait disparaître entièrement.
Pour exciter les douleurs, Puzos porte de temps en temps un ou plusieurs doigts dans l'orifice pour en écarter les bords graduellement , pendant qu^il pratique des frictions sur le basvenlre. Lorsque ces moyens ont fait naître des douleurs ^ en réveillant Paclion de la matrice^ la poche des eaux se forme. Si la perte continue encore , on doit la rompre dès qu'elle est suffisam- ] ment formée : en faisant écouler les eaux, on facilite la réduction 4e la matrice sur elle-même j parce qu'on éloigne un des obstacles \ qui s^opposaient au resserrement de ses fibres et au rapprochement de ses parois; en sorte que , quoique les forces contractiles \ de la matrice ne soient pas augmentées;, ce viscère se resserre da- '\ vanlage sur lui-même. t
L'utilité qui devait résulter de la méthode proposée par Puzos • était si évidente , qu'elle fut adoptée par tous les praticiens , qui "■virent que, dans les cas même où l'on serait obligé de terminer ' Taccouchement , cette opération serait moins douloureuse pour '\ la femme; et accompagnée de moins de danger ^ parce que l'ori- j fice serait plus souple et plus dilaté.
Puzos mérite d'être regardé comme Tinventeur de cette méthode; quoiqu'il en soit fait mention dans Mauriccau , ainsi que l'a déjà fait remarquer Leroux de Dijon ; et que Dionis Tait indiquée d'après lui. Mauriceau ( chap. xxviii; tom. i^ pag. 554-) \ donne non-seulement le précepte de percer les membranes ; mais ] encore il explique la manière dont rhémorrhrtgie s^irrêîe : les vais-* \
BË l'accouchement ATITIFICIEL. 383
<Sêaiix mêmes de la matrice^ dit-il, qui étaient ouverts , se bouchent par la contraction de sa propre substance ^ aussitôt que les eaux qui la tenaient étendue s'en sont écoulées. Enfin ^ ce précepte lui a paru si important , qu'il Fa rappelé dans le 54^ des aphorismes qui se trouvent à la fin de son ouvrage.
Si Ton ne peut pas attribuer à Puzos la découverte de celte inélhode , du moins est-il certain qu'il est le premier qui ait fixé d'une manière spéciale l'attention des accoucheurs sur cette pratique, et qui en ait appuyé la théorie d'observations concluantes 5 le premier, il a fait sentir les avantages qui résultent pour la mère de se rapprocher le plus possible de la marche de la nature dans l'accouchement naturel, lorsque les secours de Fart deviennent nécessaires 3 il prouva aux praticiens, parla raison et l'expérience, que dans l'accouchement forcé, tel que le pratiquaient les anciens, il devait périr beaucoup plus de femmes que dans Faccouchement naturel.
En effet, dans l'accouchement forcé, sans attendre les contractions de l'utérus , on achève avec la main la dilatation commencée par la perte pour pénétrer dans cet organe, et en retirer Fenfant et ses dépendances le plus promptement possible. Le vide subit que Fon opère jette la matrice dans un état de stupeur qui s'oppose à son retour sur elle-même, et favorise la perte au lieu de la modérer. Dans l'accouchement forcé , on ne communique aucune force à la matrice pour revenir sur elle-même 3 l'expérience apprend au contraire qu'en la désemplissant aussi subitement^ loin de 'la mettre à même de se contracter d'une manière efficace, on Fexpose à tomber dans un état d'inertie encore plus considérable. Si aux inconvéniens du côté de la mère, on surajoute les dangers que court Fenfant en venant par les pieds , on ne doit pas être surpris que les praticiens aient reçu avec enthousiasme la méthode proposée par Puzos. L'on doit des éloges à cet auteur pour avoir substitué une pratique raisonnée à la routine que suivaient auparavant la plupart des accoucheurs dans le cas de perte abondante.
La méthode de Puzos , qui consiste à dilater l'orifice et à rompre les membranes , ne peut pas être employée dans tous les cas de pertes. 1°. Cette méthode ne convient pas dans les avortemens qui arrivent dans les trois premiers mois, parce qu^en perçant la poche àçiz eaux, on s'exposerait à rendre la délivrance
58^ Î)E L JiCCOUCIÎEMENT AI\TIFIC1EL« i
impossible. Elle offre d'autant pltzs cravantage (|uô la grossesW ^
approche plus de sa fin. 1
2°. Lorsque la perle se de'clare avec assez d'abondance pour j
faire craindre pour les jours de la femme, le col peut n'être pas | encore assez entrouvert pour qu'on puisse le franchir et aller
rompre les membranes. Ici la méthode de Puzos est encore in-» ] admissible. Si on use de violence pour dilater le col , on s'expose
à le conlondre; à l'enflammer , et même à le de'chirer. '
5°. Si la perte continue après l'écoulement des eaux, ou si elle
né se déclare qu'après la rupture àes membranes , comme cela ;
arrive quelquefois dans ce cas, la méthode de Puzos ne laisse j plus de ressource que dans l'accouchement forcé) mais il n'est
pas toujours possible d y recourir sans danger pour la mère et \
pour l'enfant* Si l'orifice de la matrice était dur, et qu'il fût im- j
possible de le dilater suffisamment pour introduire la main , j
comme on le voit dans une observation de Lamotte et dans une ï
autre de Smellie, on ne peut pas sauver la femme par la méthode '
^e Puzos. Si la perl©-élait abondante^ elle périrait infailliblement ■
si elle élait l'unique ressource que Part pût lui oÛrir. Dans tous i
les cas que je viens de citer, si la perte fait craindre pour la i
femme, il n'y a d'espoir de la sauver qu'en tamponnant le vagin j
et le col de la matrice avec des éloupes trempées dans le vinaigre \
pur ou dans des liqueurs styp tiques i ,•
Jlémorrhagie utérine dépendance de Vinsertion du placenta sur l'orifice de la matrice.
Puzos lui-même s'était aperçu que sa méthode était imprati- '!
cable si le placenta se présentait à l'orifice de la matrice où il a \
pris ses adhérences. Cet accoucheur ignorait cette circonstance, il
dont on a acquis la connaissance depuis Levret. Cette complica- i
tion ^ une des plus fâcheuses du travail de Fenfanlement , et qui j
le rend presque toujours contre nature, n'est bien connue des j
accoucheurs que depuis le siècle dernier. S
Quoique cette adhérence soit la plus rare de toutes celles que \
le placenta peut contracter, des exemples attestent cependant que j
les praticiens rencontrent de temps en temps le placenta implanté ■
sur Forifice : j'ai trouvé plusieurs fois celle insertion. Pendant ;
la durée d'une pratique de douze ans dans Part des accouVhe- j
i)E l'accouchement artificiel. 3S5
Tiiens, Osiander a élë appelé dix fois î)our secourir des femmes qui e'prouvaient des pertes produites par l'inseriion du placenta ati voisinage de rorifice. Pourquoi le placenta ne pourraii-il pas s'implanter sur Torifice delà matrice , comme il le fait au péritoine ^ au mésentère, aux intestins? Or , les grossesses extra-utérines abdominales prouvent qu'il n'est aucun de ces organes où ne puisse se fixer le produit de la conception.
Les observations que rapportent les accoucheurs anciens prouvent qu'ils rencontraient aussi de temps en temps le placenta attaché sur Torifice , mais sans reconnaître cette adhérence comme naturelle et primitive. Tous les accoucheurs font mention qu'ils ont quelquefois trouvé le placenta se présentant le premier à l'orifice; maiS; aveuglés par l'opinion dont leur esprit était préoccupé, ils croyaient qu'il avait d'abord adhéré au fond de Tulérus , et qu'en s'en séparant il venait se placer sur Futérus. Les adhérences mêmes de cette masse spongieuse avec l'orifice dont quelques-uns font mention, et qu'ils disent avoir rencontrées , ne suffisaient pas pour les détromper. Ils aimaient mieux croire que le placenta, tombé du fond de Tutérus sur l'orifice, s'agglutinait avec ses parois au moyen du sang coagulé qui s'y interposait , au point même d'exiger l'action de la main pour détruire ces adhérences ,soit avant , soit après l'expulsion du fœtus, plutôt que de renoncer à l'idée qu'ils s^ét aient formée sur l'adhérence du placenta, qu'ils croyaient se faire toujours vers le fond.
Je ne rechercherai pas la cause de l'insertion du placenta sur l'orifice de la matrice. Celles qu'a assignées Osiander, qui s'est occupé de cette recherche, sont illusoires. Il en accuse le relâchement soit naturel, soit accidentel de l'utérus^ ce qui fait que l'œuf, en vertu de sa gravité spécifique, descend vers l'orifice et y prend ses adhérences. Suivant Osiander, la mauvaise situation du corps concourt encore à produire l'insertion de Toeuf sur l'utérus , lorsque cet organe a été affaibli par une cause quelconque , comme si la femme marche , si elle se tient debout ou assise , immédiatement après la conception. Le produit de la conception ne parvient dans la matrice qu'au bout de quelques jours. Cette remarque prouve quela situation horizontale que l'on ferait garder à la femme immédiatement après la conception] ne peut pas contribuer à prévenir Tinsertion du placenta sur l'orifice, de même que la station lie peut pas contribuer à la produire.
T. If. 25
380 DE l'accouchement artificiel.
L'adhérence du plaeenla qui a lieu sur le col de la matrice ou dans son voisinage ; fait courir pour l'ordinaire, à la mère et k l'enfant , de grands dangers de perdre la vie ^ et leur donne quelquefois la mort à tous deux, s'ils ne sont pas secourus promptenient par un accoucheur expe'rimenlé. Celle insertion vicieuse du placenta devient souvent une cause d'avortement. En effet ^ lorsque le placenta est attaché sur Torifice de la matrice^ la perte est de l'essence de la grossesse;, mais surtout de l'accouchement. Il est rare que chez les femmes dont le placenta se présente avant Tenfant à l'orifice de la matrice , la grossesse parcoure ses périodes sans qu'elles ne soient exposées à des pertes qui s'annonci?nt plus tôt ou plus tard;, cependant jamais avant l'époque où le col éprouve des changemens vers sa base^, qui devient plus évasée. Cet élargissement du col vers sa base peut donner lieu à la rupture de quelques vaisseaux.
Lorsque le travail se déclare, il est nécessairement accompagne de pênes i en effet ^ l'orifice ne peut pas se dilater que les adhérences qu'avait le placenta sur celte partie ne se déiruisent suceessivement. Plus le travail de l'accouchement avance , plus l'hé* morrhagie devient abondante, parce que le décollement du placenta qui y donne lieu est plus considérable.
Si ^ comme je vais l'insinuer ^ le tampon peut devenir un moyen^ de préserver une grossesse des dangers dont elle serait menacée par une hémorrhagie dépendante de l'insertion du placenta sur le Gol de la matrice , tandis que dans celle qui tiendrait à toute autre eause, il serait propre à là troubler, il serait donc très -important de pouvoir reconnaître av^nt le travail si la perte qu'éprouve la femme est due à l'implantation duplacenta surl'orificede l'utérus.- Suivant M. Baudeloeque, on ne peut acquérir cette connaissance que lorsque l'orifice est assez dilaté pour porter le doigt jusque sur cette masse spongieuse qui se présente^ au lieu des membranes lissesque l'on trouve dans les cas ordinaires. Tant que cette dilatation B'existe pas, il n'est, suivant ce praticien, aucun signe propre k fiaire connaître qu'elle est due au siège même du placenta..
Je crois qu'indépendamment des signes découverts par le toneher, le médecin peut reconnaître que la perte qu'éprouve la femme dépend de l'insertion du placenta sur le col de l'utérus^ ©n faisant attention aux signes suivans, qui tiennent à la nature âe l'écoulement; et qui sont;, pour ainsi dire, pathognomonique^
DE L ÂCOOtJCÎÎEME^^t Ar.îïFICîEL. 38^
te hemorrliQgies (le celle espèce : 1°. elles ne se de'clarem jamais avant la fin du sixième mois , e'poque à laquelle le col feominenoe à éprouver des changemens vers sa base, qui devient plus évasée. Assez scJuvent elles ne surviennent que vers le huitième mois, et plus fréquemment encore vers le commencement où la fin du neuvième; 2". elles s'annoncent subitement et sans que la femme puisse soupçonner aucune cause antécédente; soit externe^ soit interne; 3°. la première fois que la femme éprouve une hémorrhagie tenant à cette cause ^ elle est pour l'ordinaire peu abondanie, dure peu, parce que ^ dans le commencement, il y a peu de vaisseaux rompus : elle revient, par la suite ^ fréquemment et facilement. Après avoir cessé totalement, elle revient quelquefois au bout de quelques jours , et même de quelques heures seulement. En général, à chaque récidive , la perte est plus abondante et dure plus long-temps , puisqu'à chaque fois il se rompt des vaisseaux nouveaux , et que leur calibre est plus considérable. Le col est plus épais ^ plus spongieux, plus mou, parce que le placenta, en 5e fixant vers ce lieu , y délermine l'afflux d'une plus grande quantité d'humeurs * Lorsque celte hémorrhagie survient p)endant la grossesse, et qu'elle est légère^ on doit, comme dans les pertes ordinaires, prescrire le repos , la situation horizontale, l'air froid ^ des boissons lempérarites. Si la perte continue malgré ces mo i^ens , on doit appliquer sur le bas-ventre , sur les cuisses et les parties de la génération, des linges trempés dans l'eau froide et le î^inaière.
Le tampon ne peut-il pas dévenir un moyeii de conserver une grossesse qui serait menacée d'être troublée par une hémorrhagie dépendante de Finsertion du placenta sur le col de îà matrice?
Lorsqu'on emploie, pendant la grossesse, le tampon pour modérer une hémorrhagie qui reconnaît pour cause l'allache du placenta sur l'orifice de la matrice, le sang retenu n'élant pas renfermé dans la cavité utérine, ne peut s'opposer à son retour sur elle-même : alors le sang retenu par le tampon forme un caillot qui est serré entre lui elle placenta; la partie séreuse en est exprimée, et il se forme une concrétion qui contracte des adhérences avec le placenta , et suspend Fécoulement jusqu'à ce que la rupture de quelques autres vaisseaux renouvelle rhémorrhagie»
11 ne peut s'épancher qu'une très-pelile quanlilé de sang lorsque le placenta adhère à la tola.lit^^ de Forifice interne de la matrice. Quoiqu^il soit constant que dans une he'morrhagie qui tiendrait à toute autre cause^ le tampon serait propre à détruire la grossesse^ on conçoit qu'il est possible qu'il puisse cependant présenter des avanta<Tes pour la conserver lorsqu'elle est menacée d'être troublée par des perles qui ont pour cause l'attache du placenta sur le col de la matrice.
Mais dans une héniorrhagie qui lient à Tinsertion du placenta sur Torifice delà matrice^ on ne peut rien espérer ; pendant le travail ; de l'emploi des remèdes qui conviennent pour modérer un flux utérin produit par le décollement du placenta dans tout autre endroit. Non-seulement les aslringens; les slyptiques^ la saignée ne sont d'aucune utilité; mais encore le tampon lui-même produit peu d'effet; quoique ; comme je vais le dire, son emploi soit l'unique ressource qui reste dans ce cas fâcheux.
Toutes les fois que la femme est vraiment en travail , ni la nature ni l'art ne peuvent suspendre une hémorrhagie dépendant de l'insertion du. placenta sur le col de la matrice : dans ce caS; la perte est de l'essence de l'accouchement : l'hémorrhagie est en raison des contractions de l'utérus. En effet, l'orifice ne peut pas se dilater que les adhérences qu^avait le placenta sur cette parlie ne se détruisent successivement. Plus le travail de l'accouchement avance, plus l'hémorrhagie devient abondante^ parce que le décollement du placenta qui y donne lieu est plus considérable.
Pour bien apprécier les effets avantageux que l'on peut espérer du tampon dans une hémorrhagie de cette espèce, il faut se rappeler que tout ce qui tend à augmenter les contractions delà matrice augmente nécessairement l'hémorrhagie, parce que la dilatation du col en devient plus grande • qu'il n'est aucun moyen de la suspendre que ceux qui auraient pour effet d^éteindre les contractions de la matrice^ car l'expérience apprend que, dans ce cas, l'hémorrhagie ne diminue ou ne cesse jamais que dans l'intervalle des douleurs. Or, le tampon, surtout lorsqu'il est imbibé de liqueurs slyptiques, ne peut pas être considéré comme un moyen propre à amortir les contractions de la matrice : il pourrait plutôt les augmenter en agissant comme un stimulant direct et sympathique.
DE i/aCCOUCHKM-ENT AP.TÏFrciEt. . SSc)
En falsanl Tapplication de ces principes à la mélhotle de Puzos, il est évident que, dans cette circonstance, la perle ^ loin de diminuer après l'e'coulement des eaux ; doit devenir plus abondanle quelque temps après ^ parce que les conlraelions de la matrice^ qui deviennent plus vives, dilatent l'orifice et rompent les adhérences du placenta. La méthode dePuzoS; qui consiste à exciter les douleurs de renfantement , en dilatartt l'orifice de la matrice; et en rompant les membranes^ ne saurait présenter les avantages qu'on lui accorde dans les autres circonstances.
Si le tampon produit peu d'effet dans ce cas ; parce qu'il n'enlève pas la cause du mal, du moins son usage est toujours sans inconvéniens; car tant que le placenta adhère à l'orifice interne de la matrioe qu'il embrasse , le tampon n'expose pas à un épanehement de sang dans l'intérieur de ce viscère , qui ne devient possible que quand le placenta est décollé sur un de ses points : or, lorsque le placenta ne répond à l'orifice que par l'un de ses bords, la délivrance spontanée est encore possible j ou bien, lorsque l'arrière-faix commence à se détacher de l'orifice^ il est le plus souvent possible d'introduire la main pour retourner l'enfant.
Le tampon étant Tunique ressource à laquelle le médecin-aeeoucheur puisse avoir recours pour modérer une perte de cette nature , jusqu'à ce que la dilatation de l'orifice soit suffisante pour permettre l'introduction de la main, qui n'est pas encore pi>ssibleà cause du peu de dilatation et de la dureté du col, je crois que l'on doit l'employer , quoique son succès soit très-douteux , puisqu'il peut tout au plus devenir un moyen inutile, mais qui ne peut jamais nuire. En se comportant ainsi , on suit le précepte des médecins anciens, qui avaient établi qu'il vaut mieux employer un remède douteux, plutôt que de n'en employer aucim. Melius est experiri remediiutt anceps autdubiu?ny quant nullum.
Quand on emploie, pendant le travail de l'enfantement, le tamponpour modérer une hémorrhagie dépendant de l'insertion du placenta sur l'orifice de la matrice, on doit avoir Tatlention d'en augmenter le volunie à mesure que le col se dilate, afin qu'il remplisse toujours exactement le vagin. On doit examiner de temps en temps les changemens qu'éprouve Forifice pour opérer dès le premier moment où sa souplesse permettra de Fefllr'ouvFir sans user de violence.
3g o DE l'accouchement artificiel.
Si le col est entrouvert , on doit porter le doigt dans la cavitç de la matrice avec beaucoup de pre'caution y pour éviter qu'il ne détache des caillot* qui se formeraient etpourraient ainsi arrêter ou au moins modérer l'he'morrhagie. On n'a d'ailleurs pas besoin de ces recherches pour acquérir une connaissance sur le lieu qu'occupe le placenta.
Avant que la dilatation soit suffisante pour découvrir^ par le toucher^ que le placenta est implanté sur Torifice ; et que Fhémorrhagie tient à cette cause, on peut s'en assurer en faisant attention aux signes suivans. Dans ce cas, la perte augmente constamment pendant les contractions utérines, elle disparaît ou diminue dans l'intervalle des douleurs 5 tandis qu'au contraire;, lorsque le sang vient de tout autre endroit de la surface interne de la matrice, quoiqu'à la suite du décollement de l'arrière-faix , il coule plus abondamment lorsque les vraies douleurs de l'enfantement sont suspendues , et il cesse de couler dès que la femme est prise de nouveau de douleurs énergiques. La raison de cette différence est facile à saisir. Lorsque le décolle-rment du placenta a lieu sur tout autre point qu'aux environs de l'orifice, ou sur cette partie même, la matrice, en se contractant, ferme l'orifice des vaisseaux utérins : au lieu que , dans le cas où le placenta est implanté sur l'orifice, les contractions du corps et du fond de l'utérus forcent le col à se dilater et déla-= çhent de plus en plus celte masse spongieuse, dont les vaisseaux distendus restent béans.
Le prognostic porté par l'accoucheur avant d'entreprendre l'operation doit toujours être douteux , crainte qu'on ne lui fasse un crime de n'avoir pu conserver la femme, qui ne peut pas toujours l'élre dans ce cas fâcheux. Le danger est plus grand si le centre du placenta répond au centre de l'orifice 5 il est d'autant moindre qu'il recouvre une plus petite portion du col,,' il est toujours en raison de la quantité du décolieinenl du placenta, de Tinlensilé et de la durée de riiémorrhagie. La cessation totale des douleurs est toujours d'un présage fâcheux : elle est l'indice de l'épuisement de la femme.
Les indications particuhères qu'a à rempHr celui qui ç:s\. chargé de secourir la femme dans celte circonstance ne sont pas toujours les mêmes. La plupart des auteurs ont établi qu'il n j avait de salut à espérer pour elle que dans un accouchement prompt,
DE L ACCOUCHEMENT ARTIFIClEr.. 3qî
et ont cloiiné le précepte de le terminer par larL le pliKs promplement possible. Quoique les secours de Tari soient souvent nécessaires lorsque le placenta est implanlé sur l'orifice de la nialricC; on peut encore confier le travail à la nature si le placenta recouvre une très-petite portion de Torifice 3 il peut alors se décoller sur un de ses bords ;, et permettre aux membranes de venir s'y présenter ; lorsqu'elles sont poussées par le liquide qui les distend et forme une vessie propre à opérer la dilatalion. Si la femme n'est pas encore épuisée par la perte 5 si les contractions sont fortes et fréquentes^ les membranes peuvent se rompre spontanément lorsque la dilatation sera suffisante , et Faccoucliement se terminer par les seules forces de la mère^ si les autres conditions nécessaires pour la terminaison spontanée se trouvent réunies.
Mais si le placenta répond au centre de l'orifice de la matrice^ il faut extraire l'enfant le plus promplement possible par l'art;, soit avec la main^ soit au moyen du forceps.
Au moment où l'on reconnaît qu'il est nécessaire d'agir ^ Torifice peut n'être pas suffisamment dilaté et trop dur pour permelîre l'introduction de la. main ^ ou bien il est suffisamment entrouvert pour qu'elle puisse pénétrer sans user de violence.
Si la perte est très-abondante , et que cependant le col ne soit pas suffisamment dilalé pour introduire la main^ il faut tamponner le vagin et le col de la matrice avec des étoupes ou de la charpie trempées dans de l'eau froide et du vinaigre ou dans des liqueurs styptiques : quelque faible que soit cette ressource^ elle ^st la seule que puisse offrir l'art. Il vaut mieux tout confier à la nature et temporiser plutôt que d'employer des efforts immodé-res pour introduire successivement les doigts : le tiraillement qui en résulterait pourrait amener une inflammation mortelle.
Si l'orifice delà matrice est suffisamment entr'ouvert pour terminer l'accouchement, il faut opérer sur-le-champ. Avec un ou deux doigts portés daas l'orifice , on doit chercher à s^assurer si les membranes sont décollées ou non sur un point quelconque de la circonférence de l'orifice. S'il est en partie détaché; c'est cet endroit qu'il faut choisir pour opérer un décollement ultérieur suffisant pour permettre l'introduction de la main. On doit conserver avec beaucoup de soin les adhérences de cet:e masse ^ puisque par là on diminue Ihéiuorrlingic . et que Foa
892 DE l'accouchement ARTIFICIEL.
laisse subsister en partie la conimuniealion avec l'utérus qui est nécessaire pour que l'enfant puisse continuer de vivre.
Lorsque le placenta adhère encore fortement de toutes parts à l'orifice , on le décolle sur un des bords , et de préférence vers celui qui est le plus rapproché de l'orifice y ou dont les adhérences sont le plus lâches ^ si l'accoucheur peut le reconnaître. On ne doit détacher du placenta qu'autant qu'il est nécessaire pour que la main puisse parvenir commodément jusqu^aux membranes .
Il est plus avantageux de détacher ainsi le placenta sur un de ses bords que de le percer dans son centre pour aller rompre les membranes. Lamain que Fort passe à travers le placenta pour retourner Fenfant, peut déchirer quelques-unes des racines du cordon ombilical; ou bien l'enfant^ en descendant à travers cette masse spongieuse , peut la décoller entièrement et l'entraîner avec les épaules : le volume de cette masse surajouté à celui des épaules rendrait encore l'accouchement plus difficile. La seule circonstance qui puisse autoriser l'accoucheur à percer le placenta dans son centre^ est l'impossibilité absolue de le décoller par quelque point de la circonférence. Dès que l'on a détaché le placenta sur un côté^ on le repousse sur le côté opposé. On déchire les membranes vers ce même point pour aller saisir les pieds de l'enfant.
Si la léte est déjà parvenue dans le fond du bassin en poussant le placenta au-devant d'elle , quoiqu'il soit encore possible de retourner l'enfant pour l'amener par les pieds ^ le forceps mérite la préférence.
Si la perte cesse après l'accouchement , et que le placenta conserve encore des adhérences avec la matrice , M. Baudelocque conseille d'attendre, pour délivrer la femme, que les contractions de Fulérus viennent les détruire. Il peut y avoir du danger de confier à la nature l'expulsion du placenta qui conserve encare des adhérences avec l'orifice de la matrice j elles ne peuvent être détruites que par les coniractions du fond qui donnent lieu au renouvellement de l'hémorrhagie , qui peut faire courir des dangers à la femme s'il tarde quelque temps à être expulsé.
Dans les circonstances où Ton ne peut pas éviter Tavortement, et où cependant il est impossible de terminer sur-le-ehamp l'accouchement ^ quoiqu^on puisse alors employer la méthode.
DE L^ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 3ij3
àe Puzôs ; ne serait-il pas peut-élre plus avantageux d'accorder la préférence au tampon conseillé par Leroux de Dijon?
S^il n'est pas probable; comme je l'ai dit ^ que Ton puisse empêcher l'avortement par le tampon , du moins me paraît-il certain que, par l'usage de ce moyen, on détermine le travail de l'enfantement d'une manière plus douce et avec plus de prompiitude. Le tampon s'opposant à Técoulement du sang; il se forme un caillot dans la matrice ; qui la distend et ne tarde pas à en solliciter les contractions 3 car l'irritation mécanique du caillot formé dans la cavité de l'utérus est un moyen très-propre à faire sortir ce viscère de l'état d'inertie où il se trouve plongé. Avant la rupture des membranes et l'écoulement des eaux , il est difficile que le sang s'épanche dans la matrice en quantité assez considérable pour faire périr la femme , à moins que l'utérus ne soit absolument sans action ; mais si les eaux sont écoulées ; le tampon convient moins , parce que Tutérus , dans lequel il se fait un vidc; est susceptible de se laisser distendre quelque peu. Cet amas de sang étant possible, même dans la circonstance où la matrice renferme la totalité du produit de la conception , et ayant même été observé par plusieurs praticiens , on doit veiller à ce qu'il ne se forme point. Quand on a lieu de le craindre, on doit s'opposer au développement de l'organe utérin par des frictions, par l'application de linges chauds ou de liqueurs froides, et autres moyens propres à en solliciter les contractions ; ce qui constitue l'indication essentielle à remplir dans une perte causée par un état d'inertie. Si , malgré ces moyens , le sang continuait de couler, on devrait alors terminer l'accouchement. Par cette méthode, on ne s'expose jamais à aucun inconvénient, puisqu'on est toujours à même de terminer l'accouchement quand on le juge nécessaire. En général, lorsque après l'application du tampon^ l'irritation qui en est la suite réveille la force contractile de la matrice , on attend, pour terminer l'accouchement, que la fréquence et la vivacité des douleurs aient suffisamment élargi et assoupli le col.
Outre la violence qu'il faut employer pour dilater le col de la matrice et pour pénétrer dans sa cavité, en recourant dans ce cas à la méthode de Puzos , que n'a-t-on pas à craindre pour le fœtus, qui se trouve fortement pressé au moment où l'on peut opérer la version ! Au contraire, en employant le tampon, si
3{)4 DE L'ACCOUCirEMENT AriTlFICÎEL.
Ton est forcé d^amener par la suite le fœlus par les pieds , on opère dans le temps d'e'JecLioii; c'est-à-dire^ dans l'instant de la rupture de la poche des eaux : ce qui ne peut avoir lieu dans Taulre méihode. Ce raisonnement me paraît très-propre à justifier la pre'fërence que j'accorde au tampon sur la me'lhode de PuzoS; lorsqu'on peut également recourir à l'un ou à l'aulre procédé.
bi je regarde le tampon comme utile dans ce cas, c'est seulement SOUS le rapport de l'irritation qu'il produit au corps et au col de la matrice, dont il excite les contractions ^ mais on ne peut pas croire, avec Leroux deDijon , que le sang qui s'épanche dans Fintérieur de ce viscère formera, en se coagulant, à chaque extrémité artérielle ou veineuse, des caillots qui s'opposeront à une héraorrhagie ultérieure. L'expérience apprend que , par le tampon, on ne guérit réellement pas l'iiémorrhagie^ mais que l'on dispose seulement à sa guérison radicale. Il est prouvé^ par les observations de ceux qui Font employé dans ce cas ^ que tôt ou tard le tampon et les corps contenus dans la matrice sont expulsés au dehors , parce qu'il a excité les contractions de la matrice, qui sont la vraie cause de la cessation de Fhémorrhagie.
Dans le cas où la rigidité des fibres du col s'oppose à Fintro-? duclion de la main , la méthode du tampon ne peut élre employée sans inconvénient qu'autant que l'accoucheur reste auprès de lai femme pour s'assurer que le sang ne s^accumule pas dans rinlérrrieur de la matrice au point de la faire périr. Il ne faut pas ou-- -blier que, retenir le sang à l'intérieur^ ce n'est pas pour celai arrêter Fhémorrhagie,, mais seulement la masquer. Mais il en esti de même de la méthode de Puzos : on ne peut également Feni-ployer avec sûreté qu'autant que l'accoucheur ne perd point dei yue la femme, et se tient prêt à terminer sur-le-champ l'accouchement avec la main, s'il reconnaît qu'elle est insuffisante pour arrêter Fhémorrhagie.
M. Démangeon , dans une dissertation qui a pour litre : DefaU lad atque nocuo ohturamenli in hœmorrhagiis uteri cohibencUs, usuj ciim potioruTii remedioruni subjcctâ hrcvi expositione , ^i proposé contre l'emploi du tampon des objections assez séduisantes 'y mais , appliquées à tous les cas d"hémorrhagie utéri^i^ indislinclemenl^ elles sont plus spécieuses que solides.
DE L ACCOUCHEMENT AuTIFICIEL. 3g 5
X^on nisi sublatâ causât tolUiur eff celas. Or. cîii-il , le lampoii ne peut pas remédier à la cause de riie'morrhagic , (|(ii n'a lieu que parce que la matrice étant inerte, les vaisseaux rciîent Léans. Le tampon , loin de contribuer à fermer les vaisseaux ^ les lient plus dilatés : cependant la perte ne peut s'arréler que par la contraction de Futérus. L'effet que produit le tampon^ qui distend la matrice^ paraît en contradiction avec le resserreuîcni qui est nécessaire pour la cessation de la perle.
L^auleur fortifie celle première oJjjeclion par une seconde qui présente, pour ainsi dire, la même idée^ et qui est également susceptible de la même réponse. La voici : Obturamentuni vires non acldit y sed detrahit. Le tampon;, employé dans le cas dont il s'agit ici;, en distendant la matrice ;, irrite cet organC;, et en sollicite les contractions. Le vinaigre, et autres substances dans lesquelles on trempe le tampon ;, contribuent à augmenter cet effet irritant. Mais s'il est prouvé; ainsi que je l'ai fait voir, que le tampon agit en stimulant , il remédie donc à la cause de Thémorrhagie qui dépend d'un état d'inertie qu'il fait cesser. Dès qu'il stimule; il ajoute par conséquent indirectement des forces, et fait naître des contractions qui ont nécessairement pour effet de resserrer le calibre des vaisseaux ; quoique; pour les obtenir, on commence d'abord par distendre l'orgaile. Je conviens même que le tampon dilaterait les vaisseaux^ et pourrait augmenter rhémorrhagic; s^il ne sollicitait pas promptement les contractions de l'utérus ; par cela même qu'il les distend outre mesure par l'accumulation du premier sang qui s'écoule. La distension de la matrice, loin de s'opposer à la contraclion de cet organe^ ^levenant au contraire un moyen de l'obtenir^ il n'y a point de contradiction entre ces deux effets.
Troisième objection. — Non conipescit jnotiis , sed augeL J'avoue que je ne comprends pas bien ce que l'auteur entend ici par le mot motus. S'il veut parler des douleurs ; c'est précisément le but que l'on se propose 3 car les partisans du tampon conviennent quC; par celte obturation , la perte ne s'arréle qne parce que, tôt ou lard; il sollicite les contractions de la matrice ; qiji 1 expulse avec les autres corps. Entend-il un mouvement intérieur? Mais la cause de l'hémorrhagie est supposée dépendre d in\ état d inertie.
QiuUrihne objection. — Obturamentum causas morhi prœ'
Sg^ DE l"accouciiemi;nt artificiel.
sentes non oppiignat ^ tiec supervenientibus prœcavetj secl novas adfcrt. La cause de riie'morrhagie est l'inertie de l'uléruS; sa perse'vëranee^ son augmentation l'aggraveraient : or^ le tampon^ qui agit comme un stimulant direct et sympathique^ peut la prévenir, ou y remédier lorsqu'elle existe.
Cinquième objection. — Jacturas non réparât j, sed préparât. Par aucune méthode mécanique on ne peut réparer les pertes , mais si le tampon ne les répare pas, il est faux qu'il les prépare! il peut les prévenir en irritant la matrice.
Sixième objection. La doctrine du tampon se trouve évidemment en contradiction avec ce principe de l'art; déduit de la médecine de Puzos, qui présente l'accouchement, c'est-à-dire l'évacuation de la matrice , comme le meilleur remède pour arrêter les hémorrhagies , parce que^ parla , à contractions égales ^ on facilite le resserrement de ce viscère en enlevant les obstacles qui s'opposaient au rapprochement de ses parois.
Tout moyen qui ^ par son action , peut exciter les contractions utérines , est la chose essentielle pour suspendre l'héraorrhagie : or, le tampon produit cet effet dans quelques cas. En désemplissant l'utérus, on ne fait que faciliter son retour sur lui-même. Si ce moyen était employé seul lorsque la matrice est inerte, loin de suspendre l'hémorrhagie, il l'aggraverait.
Si l'avortement devient nécessaire parce qu'il n'est plus possible d'arrêter la perte^ qui, par son abondance, fait craindre pour les jours de la femme , il est indiqué d'introduire la main pour retourner l'enfant si l'orifice est suffisamment dilaté pour qu'elle puisse y parvenir sans user d'aucune violence. Les accoucheurs anciens donnaient le précepte d'extraire dans ce cas, le plus promplement possible, l'enfant et le placenta. On ne peut plus regarder avec Mauriceau , Dèlamotte et Devenler , comme un axiome cette assertion de ces auteurs, qui a été pendant longtemps la règle de conduite des accoucheurs , « que plus tôt la matrice sera désemplie , plus tôt la perte s'arrêtera». Depuis que Puzos a fait sentir dans son mémoire les dangers d'une trop grande précipitation, on doit imiter ce praticien célèbre, et chercher d'abord, avant d'extraire l'enfant, à exciter les contractions de la matrice, et percer ensuite la poche des eaux, pour éviter un accouchement trop prompt qui expose la matrice à tomber dans l'inertie.
DE l'iCCOXHÎHEMENT ARTIFICIEL. 807
■Si rhémorrhagie ire s'arréle pas après récoulemenl des eaux ou si l'enfant se présente dans un^e mauvaise situation , on doit l'extraire. Puzos lui-même ordonne alors de terminer l'accouchement avec toute la promptitude possible. Ce praticien me paraît avoir oublie' les ménagemens dont il a si bien fait sentir la ne'cessilé dans son mémoire 3 il me paraît n'avoir pas tiré tout le parti qu'il aurait dû de ce principe lumineux qu'il établit;, que plus on se rapproche de l'accouchement naturel lorsqu'on est forcé de terminer par Tart ^ plus on est sûr de réussir. Il me paraît avoir laissé son ouvrage imparfait ; en ne prescrivant pas d'imiter la lenteur de l'accouchement naturel, lorsque la continuité delà perle ^ après la rupture des membranes ou la mauvaise situation de l'enfant , oblige de recourir à l'accouchement forcé.
Cette lenteur et ces précautions ^ qui découlent cependant des principes établis par Puzos ; sont nécessaires pour prévenir l'inertie de la matrice. Bien loin de terminer l'accouchement le plus promptement possible, je donne le précepte ^ avec Leroux de Dijon, après avoir saisi les pieds , d'amener les fesses sur le bord de l'orifice , et d'attendre ensuite qu'elles soient expulsées par les efforts naturels , ou du moins que l'irritation que cette distension produit vers l'orifice fasse naître des contractions suffisantes pour qu'on puisse aider la matrice à opérer l'expulsion de Tenfant sans l'exposer à tomber dans l'inertie : la matrice , distendue par les fesses, ne tardera pas à entrer en contraction. On a peu à redouter que l'hérnorrhagie continue pendant le temps que Fon temporise pour attendre les contractions utérines. L'agacement qu'ont dû produire , à l'intérieur de la matrice , l'introduction de la main , la version de l'enfant, et la distension de l'orifice par les fesses qui y sont engagées, ont suffisamment ranimé cet organe pour suspendre momentanément la perte. D'ailleurs , les fesses placées sur l'orifice , faisant l'office de tampon , le sang qui s'écoulerait serait retenu à l'intérieur , et contribuerait , comme corps étranger, à solliciter les contractions de la matrice en la distendant.
Smellie avait adopté cette pratique dans les dernières années de sa vie. Ayant perdu plusieurs femmes atteintes d'hémorrhagies utérines à la suite d'accouchemens trop prompts ^ ces événemens malheureux le portèrent à changer de conduite en s'écartant du précepte donné par les anciens. Dans une de ses observations, il
3n8 BE l'accouchement Ar.TIFICIEL.
se felicile d'avoir alleiidu une demi-lieiire cliez une femme excessivement affaiblie, par une perle , avant de terminer raccouehement; après avoir amené' les fesses sur l'orifice.
Le pre'cepte que je donne de laisser les fesses engagées dans Forifice de la malrice me paraît le moyen le plus sûr d'en pre'vemv la de'chirure, qui a quelquefois lieu quand on a été obligé,^ dans le cas de perte ^ d'aller chercher les pieds avant qu'il existât une dilatation suffisante du col;, qui est mince et fortement tendu autour des cuisses. Au contraire^ quand on attend que le siège de l'enfant soit expulsé par les efforts de la nature^ outre que les eontraciions utérines amènent une plus grande dilatation^ la lenteur avec laquelle il est expulsé fait encore que l'orifice est moins tiraillé qu'il ne le serait si l'on s'efforçait d'extraire sur-le-champ les fesses.
Dans le cas oii le placenta était attaché sur Forifice de la matrice ^ Deleurie fils prescrivait aussi ^ après avoir amené l'enfant jusqu'à la poitrine; de le laisser jusqu'à ce qu'il fût expulsé par les contractions de la matrice. Cette pratique serait aussi salutaire pour la femme que celle qui consiste à y amener les fesses 5 mais elle est moins sûre pour l'enfant ^ qu'une longue compression dii cordon ombilical expose à périr.
On a reproché avec raison à celte méthode qu'en laissant les fesses long-temps à l'orifice on s'expose à voir périr Tenfant ; qui est déjà affaibli par la perte qu'a éprouvée la mère^ soit qu'il ait fourni lui-même à l'hémorrhagie par les ramifications de ses artères ombilicales^ soit^ ce qui est plus probable ^ parce qu'il reçoit moins de sang,, et un sang qui en outre n^est plus vivifié par celui delà mère. Lorsque l'enfant est victime de cette hémorrhagicj on ne le trouve pas ex-sanguin; je crois que sa mort doit être attribuée à la même cause que celle qui est produite par la compression du cordon ombilicaL Quoique Tenfant ne perde pas une seule goutte de sang dans l'un et l'autre cas ;, il ne tarde cependant pas à périr, parce qu'il ne reçoit plus un sang vivifié par la respiration de la mère. Si la plupart des enfans que l'on tire par les pieds naissent dans un état de syncope ^ si un tiers au moins périt, quelque précaution que l'on prenne ^ combien ne doit-on pas craindre davantage pour ceux dont la mère a éprouvé une hémorrhagie qui les affaiblit toujours ; si ^ en venant par les pieds ^ ils sont de plus exposés à une longue compression du cordon onibili-
DE l'accouchement ARTIFICIEL. Sgq
cal; qui; ayant perdu de son ressort; se laisse plus aise'menl affaisser par le corps de l'enfant !
On ne peut pas disconvenir que celle objeclion ne soîl trèsforle. Si l'on ne se proposait que de conserver la vie de l'enfant dans tous les cas de perle où l'on est oljligé d'aller chercher les pieds, il faudrait se hâler de terminer raccouchement 3 mais s'il faut veiller à la conservalion de l'enfant ^ il est encore plus important de me'nager la vie delà mère. Or^ si on vide prompiemenl la matrice ; celle évacuation prompte la jette dans un état de stupeur qui aggrave son inertie et l'hémorrhagie qui en est la suite. En terminant sur-le-champ ; on fait courir plus de danger à la mère qu'on n'expose l'enfant à périr en abandonnant les fesses sue l'orifice de la matrice jusqu'à ce qu'elle se contracte.
Dés que la mère et l'enfant courent d'autant plus de danger que la perle a duré plus long-temps , il faut aller chercher les pieds aussitôt que le moment favorable se présenle. On doit y procéder dès que les contractions utérines ont suffisamment aminci l'orifice pour que les doigts puissent le dilater sans lirî ■faire éprouver de viaience. En opérant à temps ; on peut espérer de sauver la mère et l'enfant ; qui conservera assez de force pour résister à la compression du cordon contre les détroits^ du bassin. D'ailleurs ; tant que les fesses sont encore sur Torificc; le cordon ombilical n'est; pour l'ordinaire ; aucunement comprimé.
Jusqu'à présent; j'ai considéré l'hémoiThagie comme s'élanï déclarée avant que la tête fût engagée 5 mais si elle ne s'annonçait que lorsque l'occiput occupe le fond du bassin.; c'est le* forceps qui conviendrait pour terminer l'accouchement. Si on manquait de forceps ; on pourrait encore repousser lalete, quelque avancée qu'elle fût ; si elle n'a pas encore franchi l'ori=» fice , et aller chercher les pieds. Cependant le forceps mérite la préférence quand on l'a sous la main. Si la léte a franchi le col; il est impossible de la repousser : le forceps devient d'une nécessité absolue.
Des Convulsions.
Quoique les convulsions ; ainsi que l'hémorrhagie utérine ; puissent attaquer les femmes pendant tout le cours de la grossesse ou à la suite des couches aussi-bien que durant le travail
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de l'enfantement; j'ai préfère' eu traiter dans ce dernier moment^ parce que cette époque est celle où elles font courir plus de danger à la mère et à l'enfant. Il n'est , en effet; aucun temps où la femme soit plus sensible et plus irritable que dans celui de l'accouchement. Sa sensibilité , qui a élé singulièrement exaltée par l'état de grossesse ; va toujours en augmentant jusqu'après la délivrance. Les efforts auxquels se livre la matrice pour l'expulsion de l'enfant contribuent à augmenter cette irritabilité de la fibre musculaire qui produit les convulsions. Le reflux du sang qui a lieu vers le cerveau augmente encore dans ce moment la disposition aux convulsions. Les muscles abdominaux ^ en se contractant , appliquent l'utérus contre la colonne rachidiennC; où elle comprime fortement l'aorte inférieure , et s'oppose au passage du sang dans les parties inférieures. En exposant les phénomènes qui ont lieu au moment où le travail de l'accouchement est dans toute sa force , j'ai observé que la figure s'anime ; que les yeux deviennent étincelans ^ qu^il survient quelquefois un tremblement universel. Or^ ce trouble, celte agitation que l'on observe dans toute l'économie de la femme pourraient déjà être regardés ; avec assez de raison, comme un commencement de convulsion; du moins l'on peut assurer que la plus légère cause suffit pour convertir cet état en convulsion proprement dite (i).
Les convulsions dont peuvent être atteintes les femmes pendant leur gestation , au moment où elles accouchent , ou pendant les premiers jours de leurs couches , sont idiopathiques ou symptomaliques. i^'ç^eWe convulsions idiopathiques celles où le cerveau est affecté primitivement , et convulsions sympathiques celles où
(t) Le Mémoire de M. Baudelocque neveu, sur les convulsions qui surviennent pendant la grossesse , dans le cours du travail de Tenfantement et après la délivrance , qui a obtenu le prix proposé sur ce sujet, sur la demande de M. Ané, par la Société de Médecine de Paris , doit être considéré comme un traité consacré plus spécialement à la théorie et à la classification decette maladie. Les soixante et quinze observations dont il se compose étant toutes extraites des auteurs qui ont écrit sur Part des accouchemens , depuis Mauriceau jusqu'à nos jours, ne peuvent fournir que peu de lumières nouvelles au médecin praticien ; mais il s'en est servi avec succès pour discuter plusieurs points de théorie sur lesquels les médecins ue sont point encore d'accord.
DE l\ccôuchemekt Ar.Tiric?Et. 4of
ïî n'est jaftecle que consécutivement. Ces dernières sont les plus fréquentes chez les femmes enceintes ou en travail, et sont, pour l'ordinaire, déterminées par une lésion de Tutérus. Elles supposent cependant toujours, de la part de la femme , une prédisposition aux maladies convulsives. Les convulsions même qui dépendent plus spécialement d'une disposition particulière du système nerveux général , et qui doivent être regardées comme idiopathiques , sont toujours considérablement augmentées par l'état de grossesse Ou par le travail de lenfantement. Elles sont plus difficiles à combattre, parce que leur cause est inconnue^ et qu'elles dépendent presque toujours d'une disposition dé l'économié qu'il faudrait changer pour en prévenir le retour : elles ne sont alors qu'un mode particulier de l'affection hystérique portée au dernier degré. Si quelquefois elles s'annoncent subitement, le plus souvent leur approche se fait connaître par &&% palpitations, des bâiilemens , un état d'anxiété , par le désordre et la concentration du pouls , par des urines limpides, par un fourmillement aux pieds, par des tressaillemens et des douleurs dans les membres , par une pesanteur de tête , des éblouissemens on des élburdissemens , par un sentiment de froid qui monte du coccyx le long de l'épine , par la tension des hypochondrès et une constriclion violenté de l'anus et du col de la vessie.
Les causes occasionelles les plus fréquentes des convulsions symptoiilâtiques , chez les femmes enceintes ou -en travail, sont toutes les affections vives de l'àme, un état de pléthore, une perte immodérée, la plénitude des premières voies ^ le tiraillement de l'orifice de la matrice, ou sa déchirure chez une femme douée d'une sensibilité excessive, la distension des parties externes de la génération. Je regarde comme des causes douteuses la distension énorme de la matrice par une trop grande quantité d'eau , par un enfant monstrueux , ou par la présence de jumeaux^ que quelques auteurs ont rangée parmi celles qui peuvent produire cet accident. Lamotte (Obs. 216 et 217 ) dit avoir vu des convulsions causées par la distension violente de la vessie par une quantité énorme d'urine , cesser par la sortie de cet excrément. Une seule de ces causes suffit pour donner lieu aux convulsions.
Les suites des convulsions sont plus ou moins fâcheuses suivant qu'elles sont plus ou moins violentes , et suivant qu'elles durent plus ou moins. Il en est qui ne durent qu^un instant } d'autres , T. n. 2Ô
^02 Î>E l'accouchement ARTIFICIEL.
au contraire ; ont des paroxysmes^^irès^longs : elles varient à Pinfini à raison du degré' d'intensité auquel elles sont portées. Il est d'autant plus urgent de lâcher de modérer promptement les convulsions , que les premiers accès prédisposent les femmes à en éprouver de nouveaux pour des causes encore plus légères.
Les convulsions dont sont atteintes les femmes sont ou particulières ou générales. Les convulsions partielles n'affectent que les muscles du tronc et des membres qui servent aux fonctions animales. Tantôt ce n'est qu^un seul membre qui est affecté, tantôt plusieurs sont en même temps attaqués ; enfin ^ dans quelques circonstances j tous les muscles du corps entrent en même temps en convulsion. Plusieurs auteurs ont donné à cette convulsion partielle le nom àe goutte- crampe. Ce sont les extrémités , supérieures qui sont le plus ordinairement attaquées de cette convulsion vive , douloureuse , brusque , qui se déclare lout-àeoup , et quelquefois à plusieurs reprises dans la journée. Dans^ celte agitation convulsive des bras et des mains , on a vu des femmes se frapper rudement la poilrine ou le sein , et si Ton retenait le bras qui exerçait cette percussion, elles se frappaient avec Tautre. 11 en est qui ont éprouvé des accès de tétanos quand en a voulu les fixer tous les deux ; d'où il résulte que dans ces agitations on doit seulement borner les mouvemensdes membres de manière à prévenir des distorsions : il serait peut-être dangereux de les tenir immobiles. La femme qui doit être attaquée de ces convulsions vives , dont la durée est ordinairement assez Gourle, éprouve lout-à-coup une douleur aiguë dans Tun des bras, ou dans toute autre partie, semblable. à la piqûre d'un millier d'épingles. Les traits du visage s'altèrent très - peu dans les convulsions partielles. Si la face s'anime un instant, elle pâlit bientôt : la perte de connaissance n'est que passagère quand elle survient. La femme reprend assez souvent après Taccès la conversation qu'elle tenait avant d'être saisie de convulsions j ou bien l'on dirait qu'un sommeil doux et tranquille s'est emparé d'elle.
Les convulsions générales affectent les muscles externes et internes j tous les organes sont affectés et leurs fonctions dérangées» Les yeux sont agités d'un mouvement irrégulier qui s'exécute ave» Kapidilé ; d'autres fois le regard est fixe 5 la physionomie prend diverses expressions bizarres. Les lèvres, qui, dans les convul»
DE l'accouchement APiTIFIClSL, /o3
éiotîs pàrlielleS; sont seulement afTcclées d^in mouvement sem- Llable au ris sardonique, ou à celui que Ton observe sur la fit^ure ^des bouffons^ sont aUeiiUes^ ainsi que les mâchoires^ d'un resserrement tétanoïque : ce resserrement est quelquefois accompagné de grincement des dénis j d'autres fois la langue^ dont le volume est considérablement augmenlé j, et qui a pris une couleur violette^ sort de la bouche, etest exposée à élre endommagée si les muscles tendent à fermer les mâchoires avec efibrls fel d^uiie manière brusque. La respiration devient sterioreuse et précipitée 5 les contractions désordonnées des muscles abdominaux produisent l'issue involontaire des urines et des excré- -înens. Dans ce cas , tout l'abdomen ^ et particulièrement le nombril , est fortement porté en dedans. Chez <;]'aulres femmes . le sphincter de l'anus est tellement resserré^ qu''il est impossible d'introduire la plus petite canule pour donner des lavemens. Dans lés cas même où il n'y a point de perte de connaissance ni du sentiment ; les malades ne peuvent ni parler ni agir • souvent elles voient et entendent tout ce que l'on dit et fait autour d^elles. Lorsque l'agitation couvulsive cesse , toutes les parties deviennent roides et immobiles; la face est toujours tuméfiée , les vaisseaux jugulaires sont gonflés , les carotides battent avec force y la femme reste pendant quelque temps sans connaissance tel dans un état de stupidité. Après quelques instans de rémission^ les accès sont sujets à se renouveler. Lorsque la connaissance ne revient pas dans rinlervalle de calme ; le danger est plus grandj ei l'art est. souvent nécessaire. La durée des accès n'a rien de fixe.
On a vu la perte de la mémoire subsister pendant plusieurs jours après de semblables convulsions , et les femmes avoir oublié leur grossesse ou qu'elles étaient accouchées ; elles ne conservent presque jamais aucun souvenir des accidens qu'elles ont éprouvés pendant l'accès. On a vu de même la vue et Touïe devenir insensibles pendant trois à quatre jours; de manière que ' .l'oreille ne pouvait pas être excitée par les sons les plus forts , et que la lumière la plus vive ne faisait aucune impression sur l'œil. Après l'accès ; les malades se sentent brisées et comme moulues. La contraction des muscles peut produire des hémorrhagies dans le tissu cutané, et donner une couleur noire, Fapparence d'une ecchymose à la partie, et à loule l'habitude du
corps si la convulsion est générale. On a vu les membres se luxer, se fracturer ; on a vu des accès se terminer par des cris et dos hurlemens. Au rapport de Mauriceau , les convulsions qui surviennent pendant l'accouchement chez des femmes qui portent des enfans morts et putréfiés ; leur sont plus souvent funestes que celles qui leur arrivent lorsque les enfans sont encore vivans, ou morts depuis peu de temps.
Ces convulsions générales dans lesquelles tous les muscles de la vie nutritive sont affectés en même temps que ceux de la vie de relation ; doivent être considérées comme de véritables accès d^épilepsie , s^il existe perte de connaissance et de sentiment. Je regarde^ avec Sennert, Tissot^ M. Pinel; comme le symptôme caractéristique de répilepsie^ la présence des mouvemens convulsifs avec perte de connaissance et de sentiment. Ce signe seul peut fournir une ligne de démarcation tranchée entre l'épilepsie et Thystérie : on pourrait l'appeler épilepsie hystérique^ parce que lorsque l'état de grossesse, les douleurs d'un accouchement laborieux, la suppression des lochies à la suite des couches, en sont la cause occasionelle , les accès paraissent être déterminés par une lésion des propriétés vitales de l'utérus^ qui est troublé dans ses fonctions. Les accès produits par la grossesse et l'accou>chement sont moins réguliers 5 ils débutent , pour Tordinaire , par un sentiment de pression dans la région ombilicale, ou par celui d'une boule qui monte vers le cou , ou par une espèce de suffocation : les convulsions survenues pendant la grassesse , oir occasionées par la violence du travail , cessent souvent spontanément après l'accouchement.
Les convulsions partielles ne troublent pas la marche de la grossesse 5 il est rare qu'elles se manifestent pendant le travail de l'enfantement , et quand elles se déclarent , elles ne dérangent en rien le mécanisme de l'accouchement. Au contraire , les convulsions générales peuvent produire l'avortement } elles provoquent les douleurs de l'enfantement d'autant plus sûrement que la grossesse est plus avancée. Si elles surviennent pendant l'accouchement , elles en interrompent quelquefois la marche^ elles peuvent produire la rupture de la matrice et exposent l'enfant à perdre la vie. Les convulsions observent quelquefois une marche périodique. M. Baudelocque a accouché une femme qui en a éprouvé ; pendant trois grossesses consécutives; tous les
DE L^ACCOUCHEÎVIENT ATlTIFlCIEL. 4*^5
mois à la même époque : elles correspondaient au temps où les règles avaient coutume de se manifester.
Quoique les convulsions qui surviennent pendant l'accouchement ou qui lui succèdent soient toujours un accident fâcheux , elles sont cependant moins dangereuses si les femmes étaient sujettes auparavant à ce genre d'afFeclions , ou si elles de'pendent d'une cause légère survenue pendant la travail^ comme une frayeur, une saignée : on doit alors peu 's'inquiéter quoique les lochies soient supprimées. Mais si l'on a lieu de soupçonner qu^elles dépendent d'une contusion , ou d'une déchirure du corps ou du col de la matrice, on doit craindre que l'issue n'en soit fu^ neste : les convulsions sont alors l'indice de l'inflammation du péritoine.
De quelque nature que soient les convulsions, quels que soient leur violence et le danger qui les accompagne ^ on ne doit jamais entreprendre de délivrer la femme que lorsque le travail est déjà très - avancé. Si les parties de la femme ne sont pas encore assez amples pour permettre la sortie de l'enfant, la violence qu'il faudrait employer pour les dilater ne manquerait pas d'aggraver les convulsions : cette irritation deviendrait une nouvelle cause de convulsions qui surajouterait au danger qui naissait de la pre^ mière. Les efforts nécessaires pour entr'ouvrir le col de la matrice et pour introduire la main dans ce viscère ; les déplacemens qu'elle doit subir pour retourner l'enfant et l'extraire ne peuvent pas avoir lieu sans exposer un organe aussi sensible à se resserrer spasmodiquement.
D'ailleurs, il pourrait se faire que raccouchement ne fit pas cesser les convulsions, parce qu'elles ne sont pas produites par l'état de grossesse. Quelquefois , quelle que soit leur violence , fioît qu'elles aient été déterminées ou non par la grossesse , le calme se rétablit promptement , et l'accouchement peut n'avoir lieu qu'au terme de neuf mois : c'est ce que Levret, Mauriceau et M. Baudelocque ont vu dans des convulsions^ quoique des plus fortes. Dans un exemple cité par ce dernier praticien , le trône était recourbé en arrière d'une manière si prodigieuse que la té(e et les pieds se touchaient. Quoique ces mouvemens se fussent renouvelés plusieurs, fois dans le cours de la grossesse ^ et jusqu'à dix fois dans l'espace d'un même paroxysme, la femme n'accoucha çependanl qu'«iu terme ordinaire | ce qui prouve que, quelque
4o5 pE L'ACCOUCHEMEÎs'T AFiTIFICIEt.
grand que soil le trouble des fonctions , le calme peut encore re= naître. La possibilité que la grossesse ne soit pas troublée dans sa marche par les convulsions ^ la crainte très-bien fondée de les augmenter en terminant racçoucheraent de force j doivent donc engager le praticien ; tant qu'il n'existe pas de dispositions favorables pour la sortie de l'enfant^ à n'employer, dans le cas dq convulsions ; que les mêmes moyens dont il ferait usage si elles survenaient après l'accouchement.
Lors même que les parties sont bien disposées ^ on ne dojtpns trop se presser d^opérer l'accouchement; car des accès de convulsions^ même très-fortes ; ne le retardent pas toujours. Il est mémç des cas de convulsions dans lesquels il paraît se terminer plus prpmptement : souvent l'enfant est expulsé dans le moment méine des paroxysmes , et après l'accès on le trouve entre les jambes de sa mère. Quoiqu'il existe déjà une disposition à l'accouchement , on ne doit chercher à le terminer qu'autant que Ton présume que la nature ne pourra pas le faire elle-même; car tous les auteurs citent des exemples où , nonobstant la présence des convulsions , l'enfant est sorti en très-peu de temps ^ et sans courir autant de dangers que si Ton eût chej'ché à délivrer la femme. J'ai été témoin de ce cas, et je l'ai fait observer aux élèves qui suivaient alors mon cours ^ qu'une femme tourmentée, au début du travail^ d'accidens hystériques, ayant été atteinte de mouvemens convulsifsj s'est délivrée en trois douleurs , quoiqu'au moment où ils se sont déclarés l'orifice fût encore peu dilaté.
Mais si , lorsqu'il existe des dispositions favorables pour la sortie de l'enfant , il est situé de manière à ne pouvoir venir spontanément, ou si les convulsions sont de nature à retarder Taccouchement, parce qu'elles resserrent l'orifice , on doit l'extraire surle-champ. On amène Tenfantpar les pieds si cette partie se présente où bien s'il est situé en travers ; on doit au contraire l'extraire par le moyen du forceps, quel que soit le lieu oii la tête se trouve engagée dans l'instant où les convulsions exigent de procéder sans délai à l'accouchement. Le forceps mérite la préférence quoique la tète soit encore située au-dessus du détroit supérieur : la matrice étant agglutinée sur le corps de Tenfant, ilserait très-difficile de pouvoir introduire la main dans sa cavité pour le retourner; chaque déplacement qu'on lui imprimerait pour aller saisir les ^ pieds soUicilerail ce viscère à se resserrer spasmodiquement. L'in-
DE l'aCCOUGÎÎEMEXT AÏÏTiriCIEL. 4*^7
iroduclion des branches du forceps irrile beaucoup moins la matrice 5 son application ne présenterait pas autant de diflicullés que dans les cas ordinaires où on le conduirait au-dessus du détroit, parce que la léte n'est pas mobile.
On doit terminer l'accouchement, quoique l'enfant soit bien situé, si les convulsions ne se manifestent que pendant le cours du travail de l'enfantement, et si elles sont produites par la sensibilité extrême de la matrice et par la douleur vive qui accom* pagne la dilatation du col , ainsi que celle des parties extérieures. Le conseil donné par Mauriceau , de faire écouler les eaux dans ce cas pour calmer les convulsions, serait pernicieux; l'irritation de la matrice augmenterait , et avec elle les convulsions qui en seraient l'effet , comme je l'ai fait voir en traitant de la rupture de la poche des eaux opérée par l'art. L'irritation de la fibre utérine , qui est la cause des convulsions , ne dépend pas , dans ce cas , de la distension de la matrice 5 on doit d'abord employer la saignée, les bains pour faciliter la dilatation du col. Si ces moyens ne suffisent pas pour diminuer cet excès de sensibilité et d'irritabilité qui donne lieu aux convulsions, on doit opérer l'accouche^ ment. Les convulsions cesseront après la délivrance, parce qu'on aura enlevé la cause qui les produisait. Si les convulsions sont dues à l'engorgement du cerveau , qui est occasioné par la compression que la matrice exerce sur l'aorte abdominale pendant les efforts de l'accouchement, on doit d'abord employer la saignée pour dégorger le cerveau j on la répète en proportion du degré de Tengorgement. Si ce premier moyen ne suffit pasj on ouvre la poche des eaux ; le volume de la matrice étant dimitiué, l'aorte abdominale sera moins comprimée , et le sang se portera en plus grande quantité dans les vaisseaux du bas-ventre et dans ceux des membres abdominaux. Les eaux évacuées, si les convulsions subsistent encore avec la même force qu'auparavant , on doit terminer promptement l'accouchement. Il est probable qu'elles cesseront ensuite, parce que la cause qui les avait déterminées, en engorgeant le cerveau n'existera plus.
Si Ton pouvait quelquefois attribuer les convulsions à la distension énorme delà matrice, dans les derniers temps de la grossesse, par une quantité considérable d eau, l'évacuation du liquide^ en délendanirorgane , les ferait cesser,- mais , comme je l'ai déjà observé ;, on ne peut guère admettre cette cause de convulsion
^oS DE l'accouchement ARTiriCiËL.
Il est une pre'caution indispensable : elle consiste à placer^ sur Tuîî des côte's de la bouche^ entre les dernières grosses molaires, un corps étranger , comme un morceau de liège ; pour éviter que la langue ne soit endommage'e, si elle vient à sortir pendant Paccès , et que les muscles tendent à rapprocher les mâchoires avec force.
On doit considérer deux temps dans les convulsions : celui de l'accès et celui de la rémission. On doit traiter les convulsions suivant la nature de la cause occasionelle qui les a fait naître. Les moyens préservatifs doivent aussi varier suivant la constitution de la femme qui les éprouve. La saignée ; pratiquée dans le commencement du travail, convient pour les prévenir chez les femmes où elles sont déterminées par un état de pléthore. Il est avantageux de saigner deux ou trois fois pendant le cours de la grossesse les femmes qui ont éprouvé , dans leurs accouchemens précédens , des convulsions de cette espèce. Denmann dit avoir employé quelquefois avec avantage, pour prévenir les convulsions qui étaient sur le point de débuter , de l'eau froide qu'il jetait à diverses reprises avec force sur la figure 5 mais il avoue que ce moyen , aiiisi que beaucoup d'autres qu'^^il a tentés pour substituer une nouvelle irritation différente de celle qui produit les convulsions, a été employé sans succès pour prévenir les effets 4e CiBtte irritation , où pour la dompter.
Lorsque les convulsions dépendent plus spécialement de la disposition particulière du système nerveux , il faut pour délermiiier le traitement, examiner si cet excès de mobilité du système dépend seulement d'une irritation trop vive ^ ou bien s'il existe en même temps faiblesse et irritation. Il est important de bien distinguer ces deux cas. Dans le premier, les pédiluves , les bains tièdes, sont utiles. C'est dans cette espèce que Topiura , l'oxide de zinc sublimé , les anti-spasmodiques , l'assa-fœlida , le musc, le castoréum, l'huile empyreumatique, Tammoniaque liquide , qui, à raison de leur vertu pénétrante, paraissent agir vivement sur les nerfs, peuvent convenir. Mais s'il existait- congestion sanguine vers la tête , ces substances seraient nuisibles par la tendance naturelle qu'elles ont à l'augmentero
Il est des convulsions idiopathiques où la mobilité est accompagnée de faiblesse et de relâchement dans le système. On doit alors unir les toniques aux anti-spasmodiques. C'est dans ce cas que le quinquina administré seul, ou uni à la valériane;, a opéré
DE l'accouchement ARTIFICIEL. ^OQ
la guerison. Dans les inlervalleS; les bains froids peuvent aussi être employés avec avantage.
On reconnaît que les convulsions sont dues à la ple'thore sanguine lorsque leur invasion a été pre'cédée de lassitude dans les membres, de pesanteur et de douleur de téte^ d'anxie'le', d'éhlouissemens , de tintemens d'oreilles j lorsque la figure de la femme es! anime'e, l'œil e'garé. Toutes les fois que les femmes éprouvent ces accidens, on doit craindre les convulsions ou un accès d'hystérie, et la saignée devient nécessaire pour les prévenir ou pour les combattre. On convient généralement que rien ne saurait remplacer la saignée dans le cas de pléthore; mais les praticiens ne sont pas d'accord sur l'espèce de saignée que l'on (doit pratiquer : les uns conseillent la saignée du pied, d'après la doctrine de la révulsion, parce que le siège de ces convulsions se trouve dans une partie située au-dessus du diaphragme; d'autres préfèrent celle de la jugulaire, quelques-uns celle du bras : plusieurs^ exemples me portent à préférer la saignée du bras à celle du pied. Dans le cas d'affection nerveuse, j'ai vu plusieurs fois les femmes être soulagées par la saignée du bras , tandis que leur état avait empiré par la saignée du pied. Si le Traité des Accouchemens de M. Baudelocque n'était pas entre les mains de tous les praticiens, j'aurais pu confirmer mon opinion par un exemple tiré de cet ouvrîige, qui est bien propre à déterminer à accorder, dans les convulsions de cette espèce, la préférence à la saignée du bras sur celle du pied.
Si les convulsions sont produites par des impressions vives de l'ame , il faut tâcher de calmer l'émotion morale qu'ont produite ces affections. Il faut écarter avec soin tout ce qui peut émouvoir vivement la femme, ou s'efforcer de lui faire oublier les objets qui l'ont affectée si profondément en lui procurant de la dissipation.
Si les convulsions sont la suite d'aune perte excessive, on doit commencer par prescrire le repos et la situation horizontale pour éviter que la perte, qui eu est la cause déterminante, ne se renouvelle. On doit en même temps donner les restaurans , les analeptiques, comme de bons bouillons, des œufs frais, quelques cuillerées d'excellent vin. Dans les convulsions de cette espèce, on doit porter un prognostic fâcheux : on voit périr le plus grand nombre des femmes qui en éprouvent à raison de pertes antécédentes.
4io ^ l'accouchement Artificiel.
On reconnaît à l'étal de la langue, qui est charge'e^de la bouche^ qui est mauvaise^ amère; que les convulsions dépendent d'un embarras gastrique dans les premières voies : dans ce cas , les ëvacuans sont indiqués. On évacue par haut ou par bas , suivant que l'embarras gastrique est stomacal ou intestinal. Le vomitif, outre sa propriété évacuante, peut encore être utile comme révulsif : par la secousse générale qu'il produit , il peut déplacer les spasmes fixés sur la matrice ou Fabdomen. Il faut apporter beaucoup d'attention dans le diagnostique de cette espèce. L'emploi des évacuans donnés à contre-temps serait pernicieux dans les convulsions, car ils sont tous plus ou moins irri tans : lors même qu'on les croit indiqués , il ne faut employer que les laxatifs.
Les narcotiques sont utiles dans le moment du paroxysme. Mais si cette grande agitation a donné lieu au reflux du sang vers le cerveau, la saignée doit précéder l'emploi des narcotiques, et même oelui des bains, qui sont aussi indiqués dans celte espèce de convulsions. Les éraulsions acidulées et nitrées sont aussi iitiles.
, Il De r Epuisement de la femme et des Syncopes»
L'épuisement de la femme, des syncopes fréquentes , peuvent encore exiger que l'on termine l'accouchement par Tart^ mais, comme l'observe Van-Swiéten , on rencontre plus rarement que ne le croit le vulgaire une faiblesse assez considérable pour ren-^ dre l'accouchement impossible par les seuls efforts naturels. On voit le plus grand nombre des femmes que les assistans jugent être dans TimpossibiHlé de se déUvrer à raison de leur faiblesse, exercer cependant àes efforts suffisans pour accoucher toutes seules, en leur faisant prendre du repos, et en s'occupant dans cet intervalle de les réfociller au moyen de médicamens toniques. Mais si le repos, des alimens fortifians, ne suffisent pas, il vaut mieux terminer raccouchement que d'employer des slimulans , comme lavemens acres, purgatifs, pour exciter les douleurs. Si. l'épuisement de la femme avait été amené par un travail long et pénible, il y aurait encore plus d'inconvéniens de recourir è ces moyens slimulans pour y remédier. La matrice peut se trouver dans un état voisin de linflammalion , qui rendrait dangereax, ,
DE VACpOtJCIÎEMENT AKf U-ICÎEL. ^1%
les remèdes que l'on pourrait jtenler pour ranimer les forces contractiles de cet organe.
Il ne faut pas non plus terminer l'accouchement dès qu'il survient chez la femme des de'faillances : ces syncopes peuvent tenir à une cause passagère , à un état nerveux y sans qu'il y ait pour cela faiblesse extrême , qui peutseuleautoriser à prendre ce parti : il faut attendre qu'elles se répètent et qu'elles soient prolongées.
Complication avec une Hydropisie,
L^hydropisie p€ut aussi devenir une circonstance qui rende Faccouchement contre nature. Lorsqu'une femme grosse est hydropique , la matrice manque souvent des forces suffisantes pour qu'il puisse se faire par ses seuls efforts. Ses contractions ne peuvent être secondées que faiblement par celles des muscles abdominaux et du diaphragme^ à cause de la gêne de la respiration. Après les couches , on doit donner à la femme les sucs d'herbes amères, à la dose de deux verrées par jour ^ animés avec un gros de sulfate de soude ( sel de Glauber ).
Complication avec une Hernie.
La présence d'une hernie ne rend pas toujours raccoucheTnent «contre nature S'il en existe une, il suffit de la faire rentrer quand on peut y réussir , et de s'opposer à son issue en comprimant ^ pendant les efforts auxquels se livre la femme pour se délivrer y le lieu où elle existait avec les doigts ou au moyen d'une pelote. Une hernie, même irréduciible, n'exige pas toujours qu'on lerynine l'accouchement : il suffit ordinairement de soutenir, pendant les efforls auxquels se livre la femme , les parties que l'on n'a pas pu réduire, par quelque endroit qu'elles se soient échappées;, de crainte qu'une nouvelle portion d'intestin^ en s'insinuant dans la tumeur, ne, vienne à s'y étrangler. On ne doit recourir à î'acçouchement que lorsqu'on craint que , malgré la pression que l'on exercerait dessus cette hernie irréductible, elle ne fût exposée à s'étrangler, parce que de nouvelles portions d'intestin peuvent s'échapper à la suite des efforts auxquels se livrera la femme. Tous les observateurs font mention de femmes qui ont succombé îiux acciJens qui accompagnent cet étranglement.
4l2 m l'accouchement Ar.TlPICIFX.
Resserrement de l'Orifice de la matrice*
Le col de la matrice peut se resserrer sur celui de Tenfanl^ et s'opposer à la sortie des épaules , ou à celle de la léle , si Tenfant s'est présenté par les membres abdominaux. Ce resserrement de l'orifice de la matrice peut être naturel ou spasmodique. Les difficultës qu'éprouve l'accouchement pour se terminer j à raison de la contracîion de l'orifice de la matrice sur le cou de l'enfant , soit qu'il vienne par la tête ou par les pieds , dépendent plus souvent ; lorsqu'elles sont très-considérables ; d'un resserrement spasmodique de cette partie que de sa contraction naturelle. Ce resserrement spasmodique de la matrice sur tout le corps de l'enfant, ou autour de quelques-unes de ses parties seulement, est une cause particulière et assez commune du retard qu'éprouve l'accouchement, et du danger qu'il fait courir à Tun des deux individus ^ et quelquefois à tous les deux. Il est peu de praticiens observateurs qui n'aient rencontré quelques cas semblables.
L'obstacle qui s'oppose à l'avancement des épaules peut dépendre ou de la contraction de l'orifice externe de la matrice sur le cou de l'enfant ^ ou bien de celle de l'orifice interne. Lorsque le resserrement est produit par l'orifice externe , la léte a franchi le col et est à nu dans le vagin. Lorsque l'étranglement dépend de l'orifice interne , la tête est encore enveloppée par le col dans «ne étendue plus ou moins considérable : ce dernier resserrement sur le cou de l'enfant est le plus commun j il est aussi celui auquel il est plus aisé de remédier. Quand on introduit la main dans la matrice pour aller chercher les pieds , quelque temps après l'écoulement des eaux , on sent quelquefois une résistance, une bride sur le cou de l'enfant formée par le segment du globe utérin dans lequel s'est fondu l'orifice à mesure qu'il s'est effacé.
J'ai souvent observé cette contraction irrégulière de la matrice en essayant de retourner l'enfant. Saxtorph rapporte qu'ayant été appelé par une sage-femme qui, en voulant entraîner l'enfant , sépara le tronc de la télé , qui resta dans la matrice , il trouva , en essayant de délivrer l'accouchée , l'orifice de la matrice dilaté de manière à pouvoir y passer la main; mais la tête de l'enfant lui parut comme enfermée dans un sac formé par la contraction de la matrice autour du cou de Tenfant : il ne put parvenir à ôter la léle de cette espèce de sac qu'après avoir combaltu Téiî^t
DE l'accouchement ATITIPIGISL. 4*^
èpasmodique qui y avait donné lieu. C'est un fait bien connu , que lé placenta se trouve souvent arrêté de la même manière.
Lorsque le resserrement de Torifice interne sur le cou de l'enfant dépend de sa contraction naturelle^ il est rare qu'il soit assez considérable pour exiger les secours de l'art : l'accouchement en devient seulement plus long ; mais ^ moyennant quelques contractions de plus ^ la nature vient à bout de triompher de ce resserrement de l'orifice interne sur le cou de l'enfant : le retard est en raison de la force de la contraction de ce cercle ulérin sur le coude l'enfant. Pour vaincre cette résistance , on peut^ comme le conseillent plusieurs accoucheurs , conduire quelques doigts jusqu'au lieu du resserrement ^ entre la tête et la portion du col qui l'entoure. Si cela ne suffit pas , au lieu de refouler la tête pour introduire ensuite la main dans le resserrement produit par l'orifice interne que l'on chercherait à dilater ^ il me paraîtrait biea plus avantageux d'employer le forceps , qui ferait l'office de plaa incliné sur lequel glisserait le col : outre que la terminaison se<* rait plus prompte , ce moyen serait peut-être plus doux pour la femme. Mais si le resserrement qui retarde la sortie de la tête dofë être considéré comme spasraodique ^ ainsi que j'en ai été témoin plusieurs fois , on peut , en employant les moyens que je vais indiquer tout-à-l'heure , faire cesser les obstacles qui s^opposent à sa sortie 5 et si les secours de l'art deviennent nécessaires , ce n'est qu'après avoir combattu cet état par les moyens convenables que l'on peut employer le procédé que l'on regarde comme le plus avantageux.
Si l'orifice externe de la matrice s'est contracté sur le cou de l'enfant , il est encore plus difficile d'y remédier. Lorsque cette cause retarde la sortie delà têtC; l'obstacle, s'il résiste long-temps aux efforts ntilurels , est presque toujours produit par la contraction spasmodique de celte partie, et avant d'employer le procédé que l'on juge le plus avantageux pour entraîner l'enfant, il faut administrer les secours convenables pour faire cesser cet état de spasme. Je ne conseillerai pas d'introduire les doigts sous ce resserrement pour le dilater • il est évident que leur extrémité seule agissant contre l'obstacle , ils n'exerceraient pas un effort suffisant pour vaincre cette contraction. Le forceps n'agit pas contre le resserrement, il le laisse subsister dans son entier; c'est seulement une puissance qui donne la facilité <i'agir sur la lêle; mais
/}l4 DE L^ACCOUCHEMENT AnTIFICIFL.
si Li contraction est considérable ou spasmodiquC; on pourrait écraser la léle avec cet instrument sans venir à bout de surmonter la re'sislance qu'oppose le resserrement du col de la matrice. Dans le cas de mort de l'enfant; les crochets pourraient aussi être employés en vain , parce que ^ pendant leur action , ils laisseraient subsister la contraction du col dans son entier. Un resserrement aussi considérable tenant à un état spasmodique, l'usage interne et externe des anti-spasmodiques est indiqué. La saignée , les fcains, les demi-bains ; qui tiennent le premier rang parmi ces médicamens , sont les secours les plus convenables pour faire cesser tous les obstacles 5 ou du moins pour amener les conditions favorables pour pouvoir employer sans inconvénient le procédé que l'on regardera comme le plus propre pour triompher de cette résistance. Le forceps seul; dirigé convenablement ^ peut offrir «ne ressource. L'extrémité des cuillers ne pouvant pas passer audessous de l'orifice ainsi serré , on pourrait pincer le bord de la matrice si on les poussait trop avant; ce qui dicte à l'accoucheur d'exécuter les premières tractions avec beaucoup de douceur; et de les cesser pour replacer les branches si la femme se plaint de ressentir un tiraillement i
C'est encore ici l'occasion d'observer que le resserrement spasniodique de la matrice sur le fœtus est une cause assez commune des difficultés que l'on éprouve dans quelques cas pour le retourner; et que souvent la saignée ; les bains et autres anti-spasmodiques facilitent sa version ; qu'une force considérable n'aurait quelquefois pas pu opérer ; du moins sans faire courir de grands dangers à l'un et à l'autre individu.
De rissiie du Cordon omhilicah
Le cordon ombilical peut être entraîné- par les eaux au moment de l'ouverture des membranes. Les femmes sont sujettes à cet accident lorsqu'il y a beaucoup d'eau (i); ou que le cor-
(i) Cette circonstance donne moins fréquemment lieu à la sortie du cordon ombilical que ne le pensent les auteurs ; car on peut très-souvent , avant la rupture des membranes, reconnaître à travers leur tissu que le cordon ombilical est situé au-devant delà tête ou delà partie que piésente l'enfant. Dana tous ces cas , le cordon est nécessairement la partie qui doit desceuidre la première , quelle que soit la quantité des eaux.
ôÈ l'accouchement autifictel. ^i5
3on est très-long. Cette issue du cordon ombilical ne doit élre considérée comme un accident grave qu'autant qu'il est comprimé; et qu'à raison de cette compression la circulation du sang peut y élre interceptée. Plus le bassin est resserré , plus le danger que court l'enfant est grand. Lorsque le cordon est sorti, la pression qu'il éprouve est plus forte ; il peut encore être comprimé entre la tête et l'orifice de l'utérus s'il est dur et peu dilaté.
Quelque grande que soit l'anse que le cordon forme à l'extérieur ; elle ne peut pas s'opposer à la sortie de l'enfant. Par conséquent, lorsque le cordon est froid ^ sans pulsations ou putréfié ; on doit abandonner l'expulsion du fœtus aux soins de la nature ; comme si le cordon ne se présentait pas»
Quoiqu'il soit prouvé qu'il y a toujours à craindre pour l'enfant lorsque le cordon ombilical forme une anse au dehors ^ on ne doit cependant pas terminer aussitôt l'accouchement^ comme quelques accoucheurs en ont donné le précepte. La première idée qui se présente lorsque le cordon ombilical qui accompagne la tête parait au dehors , est de tâcher de le réduire , et de le tenir du bout des doigts de l'une des mains ; jusqu'à ce que la télé soit assez descendue pour l'empêcher de retomber. Divers instrumens ont élé proposés pour reporter cette anse dans la matrice. Dans le courant de l'année 1820^ deux moyens nouveaux ont été soumis à l'examen du cercle médical de Paris.S'ils ne restent pas en place pour fixer le cordon au-dessus de la tête , pendant toute la durée du travail ^ c'est en pure perte qu'on y a recoursj car l'expérience apprend qu'il est absolument inutile de le rentrer au-dedans de la matrice : une ou deux douleurs le font retomber.
Les auteurs mêmes qui admettent que la compression du cordon ombilical fait courir des dangers à l'enfant ^ établissent qu'il ne faut terminer l'accouchement que lorsque cette anse éprouve une compression assez forte pour que la circulation y soit suspendue. Tant que les pulsations se soutiennent ^ on ne doit pas chercher à retourner l'enfant ^ si la tête s'engage convenablement. En différant jusqu'à ce que les pulsations du cordon diminuent, la lêie j par la suite du travail ^ peut se rapprocher assez des parties extérieures pour que l'on puisse l'extraire avec le forceps^ ce qui est plus avantageux pour Tenfant que d'aller chercher les
