CE L^ACCOÛCHEMEKT ARTHJ-ICTÊÏ

pieds. Pendant ce temps on ne doit pas laisser le cordon exp05e au contact de l'air, mais on doit le retenir dans le vagin jusqu'au moment où l'on croit devoir agir.

ai la diminution des pulsations fait craindre la mort de l'enfant j qui n'est pas encore assez engagé pour qu'on puisse l'extraire avec le forceps ; la pratique ingénieuse de M. Croft me paraît préférable à la méthode de retourner sur-le-champ l'enfant, que l'on conseille dans tous les traités d'accouchemens. Dans ce cas , M. Croft conseille d'introduire la main dans l'utérus , comme si l'on se déterminait à retourner l'enfant , et dès qu'elle est parvenue aux pieds , d'arrêter le eordoii autour d'une des jambes. Après celte manœuvre; il ne peut plus se déplacer et paraître au dehors. Ce praticien ayant employé ce procédé dans deux cas , les femmes ont accouché heureusement y et les enfans sont venus au monde vivans. ( Journal de Médecine de Londres, tom. III, p. 075 trad. franc, par Masuyer. )

Ce serait encore ici le cas de tenter le procédé que M. Wellemberg a imaginé pour prévenir la compression du cordon , et dont j'ai donné la description en parlant des secours que l'on doit administrer pour diminuer les dangers des aecouchemens par les pieds.

M. Thoûret^ dans un mémoire {Société royale de 3Iédeciney an 1786) plein d'érudition, > a élevé des doutes sur les dangers . attribués par les accoucheurs à la compression du cordon oni- Lilical. Ce savant professeur les invite à consulter plus scrupuleusement l'observation avant de prononcer que la compression du cordon ombilical pendant le travail de l'enfantement doit être comptée parmi les causes qui exigent de le terminer plus promptement que ne le ferait la nature, crainte que l'enfant ne périsse si la circulation était suspendue pendant quelque temps. Peuton disconvenir des dangers que fait courir à l'enfant toute compression du cordon ombilical , s'il est prouvé que la mort apparente qui a lieu chez plusieurs enfans venus au monde par les pieds ne peut reconnaître d'autre cause que cette compression? Or, c'est ce que je crois avoir établi d'une manière assez rigoureuse, 'en employant une méthode exclusive, lorsque j'ai traité des causes auxquelles on doit attribuer Télat de syncope dans lequel naissent les enfans qui se présentent par les pieds.

Je ne crois pas qu'il soit encore douteux^ lorsque l'enfanta

DH L'ACOOtrCHEBlENT AnTIPICIEL, 4^7

perdu la vie dans une circonstance où il existait compression du cordon ombilical qui se trouvait placé sur les côtés de la télé, qu'il précédait ou accompagnait, si la mort doit élre attribuée à la suspension de la circulation du sang qu'elle a occasionée, comme le veulent les observateurs qui citent ces exemples 5 ou bien si Ton ne devrait pas plutôt en accuser la compression violente qu'a éprouvée la télé dans un bassin resserré. Cette incerlilude pourrait encore exisler chez le praticien et le rendre irrésolu sur le parti qu'il doit prendre, si cet accident arrivait seulement dans les cas où le bassin est rétréci. Sil est plus ordinaire dans ce cas , on peut l'observer, quoiqu'il ne soit pas resserré au point de faire craindre pour l'enfant, sans celle complication delà présence d'une anse du cordon sur les côiés de la tête. Des observations nombreuses apprennent que des femmes qui s'étaient déjàdélivrées plusieurs fois sans que l'enfant en eût éprouvé aucun inconvénient, ont eu le désagrément de le voir naître dans un état de syncope, quoique la îéte ne fût pas plus volumineuse , par cela seul que le cordon , qui accompagnait la tête , se trouvait comprimé. Je conviens que dans plusieurs cas ces deux causes peuvent agir en même temps. Mais je crois qu'en faisant attention h l'élat dans lequel se trouve l'enfant en venant au monde , on peut toujours décider à laquelle de ces deux causes doivent être attribués les accidens ; et dans les cas où la compression de la léle et celle du cordon auraient en même temps concouru à leur production, déterminer celle quia eu la principale influence. Si dans le cas où le cordon accompagne la tête , la mort devait être attribuée à la compression de celte dernière plutôt qu'à celle du cordon, la face serait violette, livide^ tuméfiée^ mais si les enfans naissent pâles, décolorés, il est évident que la compression de la tête et du cou n'a contribué en rien à produire l'état de stupeur dans lequel est né Tenfant. L'observation apprend que lorsque la tête a franchi avec violence les détroits du bassin par les contraclions de la matrice , ou que l'on a été obligé d'employer le forceps pour surmonter les obstacles qui s'opposaient à sa sortie, que lorsque le cou a été comprimé par quelques tours du cordon ombilical , ou de quelque manière que ce soit , par exemple^ par le resserrement de l'orifice de la matrice ou de la vulve, que si Tenfant en éprouve quelque inconvénient, il naît constamment apoplectique ou dans un étal qui le menaçait d'opo- T . n , ,27

iiS Tm L ACCOUCHEMENT iHTIFICIEL.

plexie. Si \q faciès de renfanl n'indique qu'un léger engorgemem au. cerveau , quoiqu'il ne donne aucun signe de vie, il est protable que la tête a été comprimée pendant que les pulsations se soutenaient encore; mais que la mort apparente dépend plus spéeialement de la suspension du cours du sang vers le cœur, qui a eu lieu lorsque le cordon ombilical a été par la suite fortement comprimé,

La suspension de la communication de la mère à l'enfant; qui est la suite de toute compression forte exercée sur le cordon ombilical ; devient-elle la cause de cet accident parce qu'elle diminue la quantité du sang , ou bien le détermine-t-elle seulement parce qu'elle prive son sang de sea qualités vivifiantes^ de ses principes nutritifs, qui ne peuvent plus être renouvelés par celui de la mère? Celte dernière opinion me paraît la seule admissible^ si l'on consulte ce qu'apprend l'autopsie cadavérique chez les enfans morts victimes de cette compression. A Touverture du cœuF et des gros troncs veineux il s'écoule toujours une très - grande quantité de sang noir. La plupart de& membranes muqueuses offrent une teinte bleuâtre ou violette. Pour que la quantité du sang pût être diminuée chez le fœtus , dans ce cas , il faudrait supposer, avec M. Frétaux de Nantes, que la pres&ion exercée^ sur le cordon ombilical peut intercepter le passage du sang dans la veine ombilicale, sans produire le même effet sur les artères t or , la situation respective des vaisseaux qui composent cette anse Be permet pas d'admettre celte hypothèse. Loin d'être toujours placée extérieurement aux artères , le plus ordinairement la veine ombilicale occupe le centre du cordon , et les artères serpentent autour d'elle , en décrivant des spirales très-obliques. Comme ce& vaisseaux se contournent Fun sur l'autre, à-peu-près comme les brins d'osier qui forment l'anse d'un panier , ainsi que l'a trèsbien observé ,M. Baudelocque^ dans les cas même où la veine ombilicale est extérieure, elle ne peut pas couvrir assez exactement les artères pour les mettre à l'abri de la compression. On trouve" une preuve qu'elle s'exerce sur les artères aussi-bien que sur la Tpeine, dans ce qui se passe lorsque le cordon s'échappe au-devant de la tête. Si on le touche avant qu'elle ait franchll'orifice de la matrice , les battemens des artères sont très-apparens dans Finlervalle des douleurs ; mais ils cessent de se faire sentir pendant chaque douleur; et ils recommenceui aussitôt qu'elle cesse».

BS L-ACCOUCHEMEXT Ar.TIFICIEt. /ïrt

Ce plienomène est d'autant plus prononcé que les con'cracîiorjs sont plus fortes ; et le col de la matrice plus dur et plus épais. L'observation pratique ne permet donc pas d'admettre que la veine ombilicale est seule comprimée. C'est donc à l'altération des parties consliluanles du sang , plutôt qu'à la privation de ce liauide que l'on doit attribuer Fasphyxie de l'enfant nouveau né; en un mot^ elle dépend beaucoup moins de ce que le cœur envoie moins de sang aux diiférens organes ^ que de ce qu'il y pousse un sanoqui n'a pas les principes convenables pour les stimuler.

Si la doctrine de ceux qui pensent que la mort de Tenfant doit plutôt être attribuée à la compression violente qu'a éprouvée la tête qu'à celle du cordon ombilical ^ était fondée^ on n'aurait rieii à craindre pour l'enfant lorsque le cordon accompagne toute autre partie , comme les fesses. Cependant l'expérience apprend que Tenfant est également victime de la compression du cordon dans ce cas. Lorsque^ dans le cas de grossesse composée^ le cordon ombilical de l'un des enfans paraît au deliors ^ pendant que la télé ou une autre partie d'un second enfant se présente on n'aurait rien à craindre pour celui dont le cordon s'est échappé^ lors même que les pulsations diminueraient. Il est cependant constant que cet enfant périt ordinairement si on confie à îa nature la sortie du premier ^ dans le cas où elle pourrait s'opérer sponlanémenî^ ou bien lorsqu'on s'est déterminé à aller chercher les pieds ;, si ^ au lieu d'amener d'abord celui dont le cordon est au dehors ; on commence par entraîner celui qui se présenle à l'orifice.

Quoique je regarde la compression du cordon ombilical comme très-dangereuse ; je conviens cependant que l'on ne doit jamais trop se presser de retourner l'enfant, lorsque la tête n'est pas suffisamment engagée pour l'entraîner avec le forceps, au moment où les pulsations commencent à diminuer d'une manière sensible; car, après avoir opéré la version de l'enfant, le cordon ne laisse pas d^éprouver une pression presque aussi dan-^ereuse pendant toute la durée de la manœuvre que l'on exerça pour l'extraire.

Plusieurs faits ont paru prouver à M. Thouret que la suspenssion du cours du sang dans le cordon ombilical, occasionée par sa compression, ne fait pas courir à l'enfant des dangers réels de perdre la vie. On a vu des enfans sans cordon ^ d'autres chez

4^0 DE l'accouchement ARTIFICIEL.

lesquels il s'est rompu dans l'intérieur de la malrice, sans que l'enfant ait perdu la viC; quoiqu'il se soit écoulé entre la rupture et la naissance assez de temps pour produire la cicatrice des par- .ties divisées; chez d'autres ;> les vaisseaux ombilicaux étaient obstrués au point d^inlercepler la circulation ^ quoique les enfans fussent vivans. Ces faits ^ qui sont les mêmes que ceux que quelques physiologistes font valoir pour prouver que le cordon ombilical n'est pas la seule voie que la nature ait adoptée pour la nutrition du fœluS; seraient en apparence très-concluans s'ils étaient bien avérés. M. Thouret a fait preuve de cet esprit judicieux qui le caractérisait, en s'abstenant de tirer aucune conséquence de quelques phénomènes rares j de quelques aberrations delà nature; qu^il a rassemblés dans son savant mémoire. Ces faits rares feraient exception à la règle générale, et en tirer une incfeiction en faveur de l'état naturel^ ce serait s'exposer volontairement à se tromper, pour avoir conclu du particulier au général.

Parmi les faits qu'il cite pour infirmer la réalité des dangers attribués à la compression du cordon, il en est quelques-uns qui, quoique généralement admis , me paraissent peu propres à établir cette donnée : tels sont les faits suivans : on extrait par l'opération césarienne des enfans qui ont encore vécu que^lque temps après la mort de leur mèrej les fœtus qui naissent renfermés dans les membranes vivent quelque temps sans respirer , quoique hors delà matrice. Tous ces exemples, dit ce savant professeur, semblent prouver que l'enfant peut vivre sans qu'il existe de circulation de la mère à l'enfant , et infirment les dangers que l'on a toujours cru être la suite du défaut du cours du sang par suite de la compression du cordon ombilical. Cependant je ne puis m'empécher de dire que cette conséquence ne me paraît pas rigoureusement déduite des prémisses. Dans les deux premiers cas , quoiqu'il n'y ait plus de circulation de la mère à l'enfant, elle peut encore se faire du placenta au fœtus ; ce qui n'a pas lieu dans le c^^s de compression absolue du cordon , qui intercepte aussi bien le cours du sang du placenta au fœtus que celui de la mère à son fruit. La parité n'étant pas parfaite, on ne saurait admettre une conséquence qui suppose cette idenlilé^

vn l'accouchement Ar.TiFiciEL^ 421

Du Défaut de longueur du Cordon ombilical.

Le peu de longueur du cordon^ soit naturelle; soit accidentelle, en raison de son entortillement autour du cou, est encore rangé , par la plupart des accoucheurs , parmi les causes qui peuvent apporter de grands obstacles à l'accouchement^ en reîenant la télé. Pendant long-temps on a cru qu'un cordon irop^ court ou entortillé autour du cou empêchait la tête de descendre, ou que si elle descendait pendant chaque douleur, elle remontait aussitôt dans le moment de relâche, parce qu'elle était retirée par le cordon , qui était trop court, et qui, forcé de s'allonger pendant les efforts qui poussaient la tête en bas , se relirait sur lui-même lors de leur cessation. La rentrée de la tête dans l'intérieur du bassin a lieu dans tous les premiers accouchemens, toutes les fois que les parties sont très-rigides , quoique le cordon soit très-long. D'après l'état des parties , on peut non-seulement prognosliquer que la tête, après s'être portée en avant, rentrera à l'intérieur, mais encore déterminer si ce phénomène se prolongera plus ou moins long-temps, et toujours en proportion du degré de rigidité des parties génitales. 11 est donc démontré, pour l'accoucheur qui observe avec quelque soin, que l'élasticité du périnée et des grandes lèvres j ainsi que la contraction des muscles compris dans leur épaisseur, sont la vraie cause de la rentrée de la tête par leur réaction.

La connaissance du mécanisme de l'accouchement naturel par la tête prouve d'ailleurs que , lors même que le cordon serait trop court ou entortillé autour du cou , il ne pourrait jamais retenir la tête tant qu'elle n'a pas franchi la vulve. On distingue trois temps dans le travail de l'enfantement :, or, dans aucun de ces temps, le peu de longueur du cordon ne peut retarder la descente de la tête. Dans le premier temps , la tête descend pour se porter du détroit supérieur dans le fond de L'excavation , en suivant la direction de l'axe du bassin j mais la tête n'avançant qu'en vertu des contractions de la matrice, les deux insertions du cordon ombilical ne sont jamais plus éloignées dans un instant que dans un autre, parce qu'à mesure que l'une s'approche del'orifice, entraînée par l'enfant qui descend, Tautre s'en rapproche aussi dans la même proportion , en vertu de la réduction du fond de la matrice. Dans le second temps, la tête n'avance

^sîï DE ï-'accouc:is:\!e:v-t Ar.TiFîciEL.

pasj elle lie fait qu'éprouver un déplacement qui s'exe'cule aux dépens de la torsion du cou. Dans le troisième temps ^ elle ne fait que se déiléchir : la longueur seule du cou suffit pour que la tête paraisse au dehors ^ sans qu'il soit nécessaire que le tronc avance. Pendant le cours delà grossesse, un cordon trop court peutj comme je Tai dit , donner lieu au décollement du placenta et à la rupture du cordon ombilical.

Si le peu de longueur du cordon ombilical pouvait mettre des obstacles à l'accouchement; celte disposition serait une des complications les plus fâcheuses , puisqu'on ne pourrait pas en reconnaître l'existence avant la sortie de l'enfant, et encore moins y remédier ; soit qu'il fut naturellement trop court, ou qu'il fût entortillé autour du cou de l'enfant. Si le cordon eût réellement été trop court, comme le pensait Delamotte, toutes les fois que Fenfant descendait dans le moment de la douleur et remontait lorsqu'elle était passée, ce praticien eût étranglé l'enfant ou renversé le fond de la matrice en tirant sur la tête, comme il le faisait poar faciliter sa sortie. L'obstacle dans ces cas ne venait que des parties extérieures que l'on dilatait par ces mançeuvres , liiais non sans danger et sans douleur pour la mère.

Si le cordon^ quelque court qu'on le suppose , ne peut pas retarder l'accouchement tant que la léte n'a pas franchi la vulve, celte disposition peut occasioner des accidens graves après sa sortie : à cette époque^ elle exige quelques alternions de la part de Faccoucheur pour prévenir la rupture de l'ombilic, le décollement du placenta ou le renversement du fond de la malricco Si le défaut de longueur du cordon dépend de son entorliilement autour du cou, Tenfant est exposé à être étranglé ou à naître apoplectique, avec la face livide, tuméfiée. Pour prévenir ces accidens et faciliter la descente du tronc, on conseille ordinairement, si le cordon enloure plusieurs fois le cou, de faire passer par-dessus la léte les circulaires qu'il forme. On ne pourrait pas mettre à exécution ce précepte si les circulaires étaient assez serrées pour exposer l'enfant à être étranglé ou a naître apoplectique : il vaut mieux couper le cordon, ce qui est sans inconvéiilens3 car, quand Tenfant ne respirerait pas, et qu'il tarderait quelque te^iips à sortir, on est toujours à même de s'opposer à lecoulement du sang, en posant une ligature sur la portion du cordon qui lient à l'enfant.

Ht L'ACCOtrCHEMEîîT ARTTFÎCTEL. 4-*^

Lorsque le cordon est nalurellement irop courl, il est également plus simple , pour prévenir les aceidens qui peuvent en re'siilter^ d'y pratiquer une section , plutôt que de tenir la léle applique'e contre la vulve , pendant qu'on s'efforce de faire sortir le trôna en le recourbant sur lui-même.

De la Grossesse composés,

SI je compte la grossesse comi^osée parmi les aceidens qui ren- 4!3ent l'accouchement contre nature , ce n'est pas que lorsqu'il existe plusieurs enfans, la délivrance ne puisse jamais avoir lieu par les seuls efforts de la nature. L'accouchement de plusieurs en fans peut être naturel j quoique plus long et plus laborieux. Cependant; comme il survient assez souvent des aceidens , et que la mère et les enfans seraient exposés aux plus grands dangers si l'on ne venait à Jeur secours, il est convenable d'indiquer que la présence de plusieurs enfans constitue quelquefois un accouchement contre nature, et de faire connaître comment doit se cornjporter l'accoucheur dans cette complication.

La grossesse composée est formée le plus souvent de deux enfans : on en voit quelquefois trois , plus rarement encore quatre, On croit que les trois Horaces et les trois Curiacés étaient trijumeaux. Chambon dit en avoir vu cinqd^une seule couche qui ont vécu assez long-temps pour être portés à Téglise. Aristote parle aussi d'une femme qui est accouchée quatre fois de suite de cinq enfans chaque fois. Pline rapporte dans son Histoire naturelle, qu'en Egypte des femmes en font jusqu'à sept.'^M. Seignetle, médecin à la Rochelle, assure qu'une femme de cette ville est accouchée de neuf enfans bien formés. On dit aussi que Ton a vu dans la famille des Pourcelets neuf enfans d^une seule couclie devenir de grands hommes. Ambroise Paré parle d'une femme qui est accouchée , en deux fois , de vingt enfans.

On donne communément le nom de jumeaux à ces enfans , mais cette dénomination ne leur convient que lorsque la grossesse n'est composée que de deux enfans. On devrait appeler trijumeaux y quadrijumeaux ^ celle qui serait formée de trois , quatre enfans , etc. On a calculé que le rapport de la grossesse double à la grossesse simple était dans la proportion d'un à quatrevingts en France j qu'en Angleterre el en Ecosse ; il y avait en,-

424 ^^ l'accouchement ATlTÎFîCîEL.

viroii une naissance double sur soixante-douze naissances simples ;, et en Allemagne , une sur soixante-cinq à soixante-dix. Sur trente-six mille accouchemens qui ont eu lieu à l'hospice de la MaLernitédePariS; dans un temps déterminé^ on n'a observe que quatre fois que les mères soient accouchées de trois enfans. La gestation de quatre enfans est encore bien plus rare^ car elle n'a pas été remarquée une seule fois sur cent huit mille accouchemens qui ont eu lieu ^ soit à FHôtel-Dieu, soit à l'hospice de la Maternité de Paris , pendant le cours de soixante ans. Cette observalion doit porter à n'admettre qu'avec beaucoup de réserve les exemples de grossesses que l'on dit avoir été formées d'un plus grand nombre d'en fans.

Est-ce à l'influence de l'homme ou à celle de la femme qu'il faut attribuer la fécondation de plusieurs germes dans les grossesses composées? Quelques faits sembleraient indiquer que c'est l'homme qui contribue le plus à cette fécondité. Quelques-uns de ces individus ont été mariés en secondes noces ^ ou ont cohabité avec d'autres femmes. Or ;, la fécondité a été toute aussi grande avec la seconde qu'avec la première. Ménage , écrivain du dix-septième siècle j nous apprend que le nommé Brunet , qui avait eu vingtun enfans de sa femme en sept ans ; ayant abusé d'une jeune servante^ cette dernière accoucha aussi de trois enfans mâles. Un paysan ;, Jacques Kirhnof^ présenté avec sa féconde femme ^ en 2755^ à l'impératrice de Russie, avait eu de sa première; en vingt-un accouchemens , cinquante-sept enfans ^ et quinze de la seconde, en sept couches. On lit dans le Journal de Médecine,, tom. ïAv j qu'un serrurier delà ville de Lille a fait baptiser quatrevingt-deux enfans qu'il avait eus de deux femmes; et un négociant de la même ville, quarante-deux, également issus ^e deux femmes.

Les physiciens ont demandé si ces enfans étaient formés dans le même instant^ ou bien à une distance plus ou moins grande. Il en est qui ont cru qu'ils étaient conçus en des temps diflerens, et que Pon devait les regarder comme le produit d'une superfélation ou d une superfécondation , suivant ceux qui distinguent entre ces deux états : en sorte que , suivant eux , si ces enfans sont d^ordinaire si différens en grosseur et en longueur , c'est qu'ils ont été conçus à des époques plus ou moins éloignées. L'on peut assurer, sans crainte de se tromper, que, dans quelques cas

- DE L\\CCOUCHEMENf AUTïmCïEL* 4^5

<îe grossesses composées ; il n'y a pas de superfétation : tels sont ceux où les deux enfans seraient contenus dans le même sac membraneux , ou bien ceux dans lesquels ; quoiqu'il y eûl un amnios pour chaque enfant, il n'y aurait qu'un chorion qui leur servirait d'enveloppe commune. Des recherches bien faites ont prouvé que celte dernière disposition; que l'on a cru pendant long-temps \ être ordinaire^ ne se rencontre pas ou que très-rarement. Mais il ! est évident que la conception en deux temps est impossible lors- : que les deux membranes , ou même une seule, est commune aux enfans. Comment le second enfant pourrait-il les traverser pour aller se loger dans leur cavité? C'est tout au plus dans les cas où chaque enfant aurait son chorion, son amnios, ses eaux et son placenta distincts que l'on pourrait les apporter en preuve d'une superfétation. Il est vrai qu'il arrive presque toujours que chaque fœtus a ses enveloppes et ses eaux particulières : le contraire s'observe rarement. Sur trente-six mille accpuchemens qui ont eu lieu à l'hospice de la Maternité , madame Lachapelle , qui en était la sage-femme en chef, n'a rencontré qu'un seul cas où les deux enfans étaient contenus dans le même sac» Je viens cependant d'être témoin , dans une fausse couche qui a eu lieu à

deux mois environ , chez madame B , rue des Jeûneurs , que

d«ux enfans étaient renfermés dans les mêmes enveloppes. Celte circonstance a éîé soumise à l'observation de M. Duméril, qai possède de si vastes connaissances en anatomie comparée. Mery a fait voir , à l'Académie royale des Sciences , des fœtus qui étaient renfermés dans les mêmes enveloppes. Mais dans les cas même où la poche de l'un des enfans n'a aucune communication avec celle de Tautre , je crois que les physiciens qui , en s'appuyant sur la différence de leur développement, soutiendraient qu'ils ont élé conçus à des époques différentes, pourraient bien donner le , produit de leur imagination pour celui de la nature % car ces enfans , quoique conçus dans le même temps , peuvent bien s'être développés inégalement , puisque leurs vaisseaux sont distincts , et que Tun peut périr quoique l'autre conserve la vie. ;

Il est impossible de reconnaître , avant les derniers mois de la grossesse , la présence de plusieurs enfans , soit par les signes rationnels , soit par le toucher. Le toucher, qui , comme je l'ai prouvé, est le moyen de dissiper tous les doules sur la grossesse ordinaire lorsqu'elle a atteint le terme de qualre mois et demi , n'a

42G DE L ACCOUCHEMENT AnxTPÏCIEL.

plus la même valeur à celte époque , et même à une encore plus reculée ; pour établir la certitude d'une grossesse composée de plusieurs enfans.

Quoique les signes rationnels qui établissent Pexistence de plusieurs enfans donnent d'autant plus de probabilité que la grossesse est plus avancée j ils peuvent encore laisser des doutes peu de temps avant Taccouchement. Mauriceau pensait que l'on pouvait reconnaître une grossesse composée ^ parce que la tumeur formée par la matrice^ au lieu d'être arrondie et élevée en pointe comme dans la grossesse simple ;, est aplatie dans son milieu : on peut observer la même chose lorsque l'enfant est en travers. Le volume extraordinaire du ventre , l'infiltration des membres abdominaux et des parties de la génération ^ et autres caractères donnés par Mauriceau ^ sont insufEsans pour porter un jugement certain sur la présence de plusieurs enfans : on peut tout au plus présumer que la chose est ainsi d'^après la réunion des différens signes que rapportent les auteurs. En effet ;, la tuméfaction extraordinaire du ventre, l'infiltration des membres abdominaux et des parties de la génération , peuvent se rencontrer chez des femmes qui ne sont grosses que d'un seul enfant, tandis que quelquefois ces phénomènes n''ont pas lieu chez celles qui portent plusieurs enfans , comme je Fai observé chez deux femmes qui ifavaient pu en outre soupçonner, par aucun autre accident^ une grossesse composée jusqu'au moment de l'accouchement. Dans une hydropisie de matrice très-considérable qui compliquerait la grossesse, on peut rencontrer l'infiltration des jambes et des cuisses , quoiqu'elle soit peut-être moins fréquente que dans la grossesse composée. Le volume du ventre peut dépendre de la quantité de liquide contenu dans l'amuios, ou de la grosseur au fœtus el de son arrière-faix. Le ventre n'est pas non plus toujours partagé en deux tumeurs séparées par une dépression chez celles qui sont enceintes de deux enfans. Cette espèce de gouttière qui sépare l'abdomen en deux poches ne peut être sensible qu'autant que les enfans sont placés parallèlement l'un à côté de l'autre. Puzos a rencontré ce signe , quoiqu'il n'y eût pas deux enfans , chez une femme grosse atteinte d'une hydropisie de matrice dans îes membranes ; le ventre , qui portait sur le milieu des cuisses , paraissait partagé en deux besaces , ce qui lui fit soupçonner deux enfans ; quoiqu'il n'y en eût qu'un trQs-volumineux, Quanti

DE L^ACCOîJCÎÎErilEKT ATlTIFICÎEL. ff'^

une femme ressent des mouvemens diins plusieurs endroits en même temps , elle peut présumer qu'il existe plusieurs enfans, sans en avoir cependant de certitude; car un seul enfant peut remuer en même temps la télé et les pieds. Souvent, comme je l'ai vu plusieurs fois , les incommodilés de la grossesse ne sont -pas plus considérables dans le cas de jumeaux que dans une grossesse simple.

Non-seulement les signes rationnels, mais le loucher même, pratiqué dans les derniers mois de la grossesse, peu de temps même avant l'accouchement , peut, dans quelques circonstances , laisser encore des doutes sur la présence de plusieurs enfans j ce qui me fait donner le conseil de s'abstenir de toucher les femmes dîîns ce cas pour satisfaire leur curiosité, lorsque le volume considérable de leur ventre les porte à consulter pour savoir si elles ïie porteraient pas plusieurs enfans ; cette connaissance ne pouvant jamais leur devenir importante avant le travail de l'enfantement, et quelquefois même seulement après la sortie du premier enfant.

L'auscultation médiate peut dans quelques cas fournir un moyeu de prédire l'existence d'une grossesse double ou multiple. Si en explorant l'abdomen avec le stéthoscope on entend à la fois des pulsations doubles dans plusieurs points très-distincts de cette enveloppe ^ il est certain qu'il existe plusieurs enfans. Je suppose que l'on a constaté que la fréquence des battemens qui parlent de chaque centre d'impulsion différent surpasse de beaucoup celle des contractions du cœur de la mère.

Je conviens cependant que, dans des circonstances favorahîes,

pn peut, dans les derniers mois, reconnaître par le toucher, en

cherchant à exciter le mouvement de ballottement , si le volume

(du ventre est dû à la présence de plusieurs enfans j, ou bien à une

quantité considérable d'eau. S'il existe deux enfans, on ne peut

pas procurer le mouveraenl de ballottement^ qui est au contraire

I très-sensible si un seul enfant nage dans une quantité considéra-

l ble de fluide. Dans cette tentative , il faut cependant avoir plus

I d'égard à la grande raobihté de Tenfant, qui s'éloigne de l'orihce

à la plus légère pression , qu'à la percussion qu'il exerce en lom-

j bant. Quoique violemment agité , il frappe les parois de la ma-

! trice avec peu de force, parce que la quantité de liquide émousse

' et affaiblit la percussion. En appliquant une main sur rabdomen^

43t8 DE l'accouchement ARTIFICIEL.

on peut , dans quelques cas, sentir deux enfans irés-dislinclement à travers les parois de la matrice , qui présente une souplesse plus grande que de coutume.

La connaissance de plusieurs enfans dans la matrice peut devenir indispensable pendant le travail; puisque,, comme je vais le dire , c'est d'après elle que l'accoucheur doit quelquefois se conduire pour sauver la mère et l'enfant.

Le reproche que l'on ferait à Taccoucheur d'avoir me'connu l'existence d'un second enfant après la sorlie du premier , doit lui dicler de porter toujours la main sur Tabdomen avant de quitter la femme; pour s'assurer s'il n'en existerait pas un second. Si le volume que conserve le ventre inspire des doutes sur l'existence d'un second enfant ; on les dissipe par le doigt porté dans le vagin ; qui rencontre alors à l'orifice quelque partie d'un autre enfant ou la poche des eaux. La femme sent encore remuer ;• les douleurs ne tardent pas à se renouveler.

Les indications que présentent les jumeaux ; relativement à raccouchement; varient suivant la manière dont ils sont enveloppés dans les membranes ; suivant leur situation, soit respectivement à eux-méaies , soit à l'égard de l'orifice de la matrice , laquelle est très-variée.

Les enfans peuvent être renfermés de manière que le chorion et l'amnios soient communs à l'un et à l'aulre ; et ne forment qu'une seule poche. Dans cette manière d'être , les jumeaux sont baignés par les mêmes eaux : heureusement qu'elle est rare , car elle n^est pas avantageuse. Lorsique les enfans sont ainsi renfermés dans les mêmes eaux ; le cordon de l'un peut s'entrelacer dans celui de l'autre et former des nœuds. Il arrive bien plus souvent; lorsqu'une disposition semblable existe, qu'une partie de chaque enfant tend à s'engager en même temps à l'orifice de la matrice pendant le travail de l'accouchement. Lorsque les enfans sont ainsi renfermés dans les mêmes membranes ^ ils sont exposés à contracter des adhérences et à devenir monstrueux.

Plusieurs accoucheurs assurent que , dans .d'autres circonstances; chaque enfant a sa membrane amnios qui lui forme une poche particulière; et que chaque poche'est renfermée dans le chorion; qui est alors une membrane commune à tous les enfans. Si cette disposition est réelle , elle prouverait avec asse? d'évi»

DE l'accouchement ARTIFICIEL. ^jZg

dence que Ton ne peut pas considérer les enveloppes propres au fœtus comme une seule membrane. Je regarde cependant comme bien plus probable que^ dans celte circonstance, chaque enfant est enveloppe' des deux membranes, mais que les placenta ont contracté des adhérences. Dans ce cas, les cordons ne peuvent pas s'entrelacer ni se nouer , parce que les enfans ne sont pas baignés par les mêmes eaux. Ils ne peuvent présenter chacun une partie à l'orifice de la m.atrice qu'autant que la poche du second se romprait pendant le travail qui expulse le premier 5 ce qui arrive rarement. L'on conçoit que l'un de ces enfans peut périr et se putréfier sans porter atteinte à Taulre. Quoiqu'il existe primitivement un placenta pour chaque enfant dans les deux cas précédens , ils sont ordinairement unis par leur base et paraissent quelquefois ne former qu'une seule masse; ce qui ne permet pas d'extraire l'un sans l'autre.

Enfin, dans des cas rares, non -seulement chaque enfanta ses membranes chorion et amnios séparées , mais encore son placenta bien dislinct. Dans des circonstances semblables , on pourrait extraire un de ces enfans, et délivrer la femme de suite sans inconvéniens , si Ton pouvait reconnaître avant la délivrance que chaque enfant avait un placenta bien séparé de celui de l'autre.

Je supposerai toujours que la matrice renferme seulement deux enfans j car lorsqu'elle en contient un plus grand nombre , la manière de les extraire ne diffère point de celle que je vais exposer pour la grossesse de deux enfans. Parmi les positions variées que peuvent prendre deux enfans , soit à l'égard de l'orifice de la matrice, soit respectivement l'un à l'autre, je ne ferai mention que de celles qui sont les plus ordinaires. La connaissance de ces positions principales suffira pour diriger dans celles qui sont plus rares , et que l'on ne pourrait même pas fixer d'une manière précise. Tantôt les enfans sont placés parallèlement l'un à côté de l'autre 3 d'autres fois ils se croisent en divers sens.

Lorsque les enfans sont situés parallèlement, ils peuvent présenter tous deux la tête , tous deux les pieds , les genoux ou les fesses : l'un peut présenter la tête et l'autre les pieds , les genoux ou les fesses. Les deux enfans peuvent encore présenter succeisivemenl àTorifice delanaalrice des parties différentes des meni-

43d Ï>E l'ICCOCCîIEIvIEKT ^r.TIFIClEL.

}>res abdominaux. Les cas que j'établis ici suffisent pour donner une idée de ces accouchemens.

Lorsque les deux enfans sont situe's parallèlement Tun a côlé de l'autre , raccouchement peut s'opërer naturellement , comme l'apprend l'observation , s'ils se présentent successivement , et que la partie qui s'avance s'engage dans une direction convenable. Lorsque les deux enfans présentent la tête dans une bonne position , il est rare que la nature ne puisse pas terminer toute seule , à moins qu'il ne survienne des accidens.

Si cet accouchement peut élre entièrement spontané^ la nature siîit la même marche ; emploie les mêmes forces que dans l'accouchement simple naturel, avec cette seule différence que, dans le cas de jumeaux, elle réitère la même opération.

Si les deux enfans présentent les pieds à l'orifice delà matrice, Faccouchement peut absolument se faire par les seuls efforts de la nature, s'ils n'offrent les pieds que successivement , comme cela peut avoir lieu s'ils ont chacun une poche particulière; mais s'ils sont renfermés dans une même poche, il est plus prudent d'aller chercher les pieds , parce que le plus communément ceux àç^s deux enfans s^'engagent en même temps. Pour reconnaître les pieds qui appartiennent au même enfant , il faut en sui- Tre un, et, après avoir porté la main à la hauteur de la hanche, Li rabattre sur le côté opposé. Si d'une cuisse à l'autre on rencontre une continuité de parties, les pieds appartiennent au même enfant.

L'accouchement peut aussi se faire spontanément lorsque l'un des enfans présente la tête , et l'autre les pieds, les genoux ou les fesses , dans une bonne situation , s'ils ont chacun une poche parliculière, soit que Tenfant présente la tête ou les membres abdominaux les premiers. Mais si les enfans nagent dans les mêmes eaux , il arrive ordinairement que les pieds s'engagent les premiers ou en même temps que la têle : ce qui oblige de terminer l'accouchement. Lorsqu'on entraîne les pieds de l'un des enfans pendant que la tête de l'autre répond au détroit , on doit écarter avec soin cette dernière de l'entrée du bassin , de crainte que la tête de celui que Ton amène par les pieds ne raccroclie et ne Tenlraîne au-devant d'elle dans la courbure du sacrum, de la même manière qu'une corde nouée que Ton introduit dans une bouteille accroche çt entrAÎriÇ le buuclion que i on veut en re-

Dt L'ACCOUCHEaÏENT Ar.TTlflCIEI,. ^3i

lîrer. Si , faule de cette précaution , l'on avait entraîne' la tête du second enfant au-dessous de la saillie du sacrum j et que Ton fût appelé' pour terminer un accouchement semblable, comme cela est arrive à Enaux ^ chirurgien de Dijon ^ je crois que le proce'de' le plus sûr serait d'appliquer le forceps sur la tête qui est engage'e , en soulevant vers le pubis le corps de l'enfant qui est en dehors , et d'extraire ainsi le premier celui qui n'aurait dû venir que le dernier. Cette tête ne peut pas être repoussée, et il serait très-difficile d'entraîner le premier enfant.

L'accouchement peut aussi se faire par les seuls efforts de la nature si les fesses se présentent successivement à Torifice de la matrice. Je crois cependant qu'il serait si difficile , qu'il vaut mieux aller chercher les pieds : on épargne des douleurs à la femme sans faire courir plus de dangers à l'enfant.

Dans les cas où la tête de chacun des enfans vient se présenter à l'orifice d'une manière avantageuse , doit - on en abandonner l'expulsion aux efforts delà nature, ou bien doit-on toujours rompre la poche des eaux après la sortie du premier dans le cas de grossesse composée , et extraire sur-le-champ le second, quellff que soit sa situation?

Delamotte , Stein , Deleurie , Saxlorph et plusieurs autres accoucheurs ordonnent, dans ce cas, de percer sur-le-champ la poche des eaux pour aller chercher les pieds , lors même que le second enfant se présenterait de manière que la nature pourrait lexpulser toute seule , parce qu'ils pensent qu'il faudrait pour Fexpulsion du second enfant un travail plus long et plus labo* rieux. Mais il est faux que la nature éprouve plus d^ difficultés pour se délivrer du second enfant que du premier. Les parties étant déjà dilatées , la tête franchit bien plus aisément l'orifice en second lieu , à moins que la longueur du travail n'ait épuisé la femme. Mais dans ce cas , comme je vais le dire ^ on doit extraire l'enfant, soit en allant chercher les pieds, soit en appliquant le forceps , suivant que la tête est plus ou moins engagée, j lorsqu'on reconnaît qu'elle n'avance plus parce que répuisement i de la mère a fait cesser les contractions.

Les parties étant dilatées , disent-ils encore , par le passage du premier enfant, la version fait courir moins de danger au second que si on l'exécute plus tard. Ce raisonnement pourrait tout au plus prouver que quand il est nécessaire de retourner l'enfant, ii

432 DE l'accouchement AniIFIClEt.

vaut mieux y procéder immëdialement après la sortie du premier ^ue de différer : il n'établit pas que la version soil préférable à la terminaison spontanée. On objecte encore qu'après la sortie du premier fœtus, les contractions se suspendent le plus souvent, et que ce n'est quelquefois qu'au bout de quelques jours que Faccouchement se termine lorsqu'il est confié aux forces de la nature. Je ne vois d'inconvéniens dans ce retard que pour Taccoucheur qui serait impatient d'être libre , afin de pouvoir se charger de secourir d'autres femmes en couches, s'il s'en présentait à lui.

On convient aujourd'hui assez généralement que si les douleurs se déclarent peu de temps après la sortie du premier enfant, l'on peut abandonner l'expulsion du second aux efforts naturels , s'il se présente convenablement à l'orifice, toutes les fois que la femme conserve les forces suffisantes peur se délivrer , et qu'il n'existe aucun accident. Lorsqu'à raison dMpuisement de la part de la mère, ou lorsqu'à cause delà présence de quelque accident, Tart devient nécessaire , on doit aller chercher les pieds si la tête est encore peu engagée, ou recourir au forceps si elle est déjà fort basse. Si l'on va chercher les pieds ; dans le cas où la mère ne conserve pas assez de force pour accoucher toute seule ^ on ne doit pas achever d'extraire l'enfant avant que la matrice se contracte • car, en vidant subitement cet organe dans un moment où il ne s'efforcerait pas d'expulser le fœtus, on s'exposerait à le jeter dans l'inertie.

Mais ces mêmes accoucheurs pensent que si les douleurs tardent long-temps à se déclarer , et que l'on n'ait pas pu opérer la délivrance , parce que les placenta ont entre eux des adhérences qui empêchent d'entraîner l'un sans l'autre, l'extraction du second enfant ne peut être différée aussi long-temps. Je crois cependant que si l'on veut prévenir les pertes qui ont souvent lieu après les accouchemens où la femme porte plusieurs enfans , en ne doit pas extraire le second, à moins qu'il n^y ait des accidens, avant que la matrice, revenue sur elle-même, ne s^efforce de l'expulser, quelque temps qui s'écoule jusqu'au renouvellement des douleurs. Plàs on dilière, plus on est sûr de prévenir les pertes. La conduite que je conseille ici est analogue à celle que tiennent les accoucheurs qui défendent d'opérer le décollement du placenta tant que la matrice ne se contracte pas. Comme ils établissent que, dans le cas d'inertie, il faut auparavant retirer ce viscère de son

DE t'ACCOtCHEMENT AÏITIFICIEL. 4'53

état d'engourdissement avant d'opérer la de'livrance, si Ton ne veut pas exposer la femme à une hémorrhagie grave ^ de même il paraît naturel de penser que si l'on veut e'viler les perles , l'on doit attendre les conlraclions de la matrice avant d'entraîner l'enfant.

Je pense en outre que , dans le cas même où l'enfant serait situé de manière à ne pouvoir venir par les seuls efforts de la mère quandla matrice se contractera, on ne doit pas chercher aie retourner, à moins qu'il ne survienne des accidens , tant qu'elle ne s'efforce pas de l'expulser. Cette conduit e, qui n'expose à aucun inconve'nient , est le moyen le plus sûr de prévenir les pertes par inertie; qui ont souvent lieu dans les grossesses composées. Si le second enfant nage dans les eaux de l'amnios, ce qui arrive le plus souvent, il ne peut résulter pour lui aucun inconvénient de ce retard dans la terminaison de l'accouchement : l'avantage qui en résulte pour la mère est très-réel et très-grand. Si les eaux sont écoulées , il n'y a rien à craindre non plus pour l'enfant à raison de ce retard , quelque long qu'il puisse elre , puisque, pendant tout le temps que l'on diffère, il n'y a point de contractions qui, en comprimant le fœtus, puissent lui devenir nuisibles.

C'est surtout dans le cas où les deux placenta sont séparés l'un de l'autre que l'on pourrait laisser dans la matrice le second enfant, dont le placenta conserverait encore des adhérences avec ce viscère ^ lorsque le premier et son délivre ont été entièrement expulsés. Je ne vois pas, tant qu'il n'existe aucun accident et que la matrice ne fait aucun effort pour s'en délivrer ^ pourquoi on irait chercher le second enfant. On s'expose à entraîner un enfant qui peut-être, dans l'ordre naturel, devait rester encore longtemps dans la màlrice* Comment distinguer les cas ordinaires dd grossesse composée de ceux où il y a eu superfétation , si cette dernière peut se rencontrer dans une matrice qui ne serait pas divisée en deux corps, comme des observateurs prétendent Tavoir vérifié à l'ouverture des cadavres? Or, on a beaucoup d'exemples de fœtus qui n'ont pas laissé de rester dans la matrice et d'y croître jusqu'au terme ordinaire, quoiqu'un autre eût été expulsé. Aucun de ces enfans, en les supposant contenus dans la même cavité que celui qui est venu le premier ^ n'aurait joui du bénéfice de s'y développer ultérieurement, si Ton avait satisfait au précepte qui veut que Ton aille chercher le second enfant sans attendre T. II. 28

ij.34 DE l'accouchement artificiel.

lés conlraclions , lorsqu'elles tardent trop long-temps à se maiiH

fesler.

Quoique dans la grossesse composée chaque enfarrt soit en général plus petit que dans la grossesse ordinaire;, cependant l'expulsion du premier se fait ave© plus de difl&culté que dans l'aceouchement ordinaire ^ parce que la matrice ne Tembrasse pas de toutes parts lorsqu'elle se contracte : elle ne le presse que sur un seul côté.

Si j dans le cas où deux enfans présentent la télé parallèlement à l'orifice de la matrice; il survient quelque circonstance qui exige de terminer l'accouchement sans délai , il est indifférent de commencer par l'un ou par l'autre. Si on a introduit la main droite^ on amène le premier celui qui répend au calé droit de la matrice j si c'est la main gauche ^ on commence par celui qui répond au côté gauche. On doit apporter de l'attention pour distinguer les pieds qui appartiennent au même enfant. En entraînant les pieds^ on doit écarter avec soin la télé du second du détroit supérieur^ de crainte que celle du premier ne l'accroche et ne l'entraîne audevanl délie dans la courhure du sacrum.

Il peut se faire que la tête du premier enfant , quoique située convenablement et d'un volume médiocre ^ n'avance cependant pas j quoique les conlraclions de la matrice soient fortes , parce que les forces expulsives de la matrice portent sur le second," qui est en travers. Il en serait de même si les pieds, les genoux ou les fesses de l'un, quoi d'un petit volume relativement au bassin, se présentaient , tandis que l'autre est situé en travers : dans ces cas, une très-petile parlie des forces est transmise à l'enfant qui se présente. Souventraccouchement ne peut s'opérer sans les secours de Fart , à moins que les contractions de la matrice ne soient trèsénergiques, quelle que soit ia partie qui se présente. On doit aller chercher les pieds si les membres abdominaux se présentent , ou bien lorsque la télé n'est pas encore engagée , si c'est cette partie qui avance. On doit , au contraire , appliquer le forceps si la tét-e esl parvenue dans l'excavation.

Si les têtes des enfans , au lieu d'êlre placées parallèlement i? GO lé l'une de l'autre , se croisent obliquement, soit de manière que la lêle de l'un porte sur la fosse iliaque gauche et le tronc sisr l'aulre côlé , tandis que la tête de l'autre est appuyée sur la fosse iliaque droi le et le tronc sur le côlé gauche | soit de Dianièi:^

bE l'agcouchehent artificiel. 435

«|lie la léte de Fun des enfans porte sur Tuné des fosses iliaques^ Umdis que celle de l'autre répond au pubis ou au sacrum j soil de manière que, pendant que Fun des enfans est placé en travers, l'autre est comme à cheval sur lui, on doit, dans tous ces cas , aller chercher les pieds , en commençant par celui qui est en-dessous , parce qu'il est celui dont lès pieds sont plus aisés à atteindre.

Le cordon de l'un des enfans peut être sorti pendant que laléle ou une autre partie de l'autre tend à s''engager. Tant que les pulsations se soutiennent , si la télé se présente , on doit attendre j si les pulsations diminuent, on doit extraire la tête avec le forceps, si elle est déjà fort engagée, pour retourner promplement celui dont le cordon est sorti. Biais si la tête est encore au dessus du bassin ou peu engagée , ou bien si Tenfant présente une autre partie , on doit la repousser pour aller chercher les pieds de celui dont le cordon est au-dehors. En se comportant ainsi , on fait que là compression sur lé cordon dure moins long-temps.

La main de l'un des enfans peut précéder o»s accompagner la létë pu une autre partie de l'autre enfant. Si c'est au début du travail , il faut la repousser ou l'empêcher de descendre en la soutenant avec quelques doigts. Si l'on n'a pas pu y réussir, parce qu'on a été appelé trop tard , la présence de la: main n'offre aucune indication particulière^ parce que cette partie ne peut jamais mettre obstacle à la sortie de la tête , surtout chez les jumeaux, dont le volume est moindre. L'épuisement de la femmâ ou un accident peuvèiit seuls nécessiter lés secours de l'art* Si Tenfant qui s'engage présente la tête , qui est déjà fort basse, on doit l'extraire avec le forceps ; si elle est peu engagée , ou si renfahl présente toute autre partie, on doit aller chercher les pieds , et commencer par amener ceux de l'enfant dont la main est sortie.

Si les enfans étaientsitués en travers, ou l'un en travers et l'autre d'avant en arrière , mais que celui qui est 'en dessus présentât la main , ne serait-il pas plus avantageux d'amener le premier celui qui est en-dessous , plutôt que de chercher à le déplacer? Pourrait-on y réussir si les eaux étaient écoulées depuis quelque temps, dans le cas où le cordon de celui qui est en-dessus formerait une anse au dehors?

436 ï>E lUccouchement artificiel.

Précautions que. doit observer V accoucheur lorsque les secours de Vart deviennent nécessaires , et plus spécialement lorsqu'on doit amener V enfant par les pieds.

La manière de procéder à raccouchement lorsqu'il survient dans le cours du travail quelques-uns des accidens graves dont j'ai traite'; et qui exigent de délivrer la femme sans délai; doit être différente; non-seulement suivant leur espèce et leur intensité; mais encore suivant que le travail est plus ou moins avancé au moment où il est nécessaire d'opérer. Les accoucheurs enseignent communément que l'on doit aller saisir les pieds toutes les fois que les eaux viennent de s'écouler et que la tête est encore mobile à l'entrée du bassin ou qu'elle est très-peu engagée dans le détroit. M. Flamant ne veut pas que l'on recoure à la version de l'enfant par les pieds ; lors même que la télé est encore placée au détroit abdominal. Si tous les accoucheurs savaient employer le forceps avec assez de dextérité pour pouvoir saisir la tête ; quoiqu'elle soit encore mobile au-dessus du détroit ; je donnerais; comme le professeur de l'Ecole de Médecine de Strasbourg^ le précepte de recourir à l'application de cet instrument; plutôt que de retourner Tenfant pour l'extraire par les pieds. En effet 5 la version de l'enfant par les pieds est accompagnée de dangers si grands qu'on doit la proscrire toutes les fois qu'il existe d'autres moyens de terminer l'accouchement qui sont plus avantageiJX.

On convient généralement que l'on doit préférer le forceps lorsque la tête est parvenue à moitié dans l'excavation ; surtout si les eaux sont écoulées depuis long-temps. Si la tête occupe le fond du bassin ; il y a encore plus de raison d'accorder la préférence au forceps. Mais s'il était urgent de terminer l'accouchement; et que l'on manquât de forceps ; il serait encore possible de repousser la tête pour aller chercher les pieds ; quand elle serait même parvenue dans le fond du bassin^ pourvu qu'en descendant elle eût entraîné au-devant d'elle le col de la matrice, dont elle se trouverait encore enveloppée ; et qu'elle eût franchi le détroit supérieur sans de grandes difficultés. Dans le cas même où l'accoucheur n'est pas pourvu de forcepS; il ne doit se décider à aller chercher les pieds qu'autant que le temps qu'il faudrait

DE l'accouchement ARTIFICIEL. ^'Sy

pour s'en procurer un exposerait plus la mère ou le fœlus qu'il n'y aurait à craindre^ pour ce dernier , de recourir à la version. L'enfant étant souvent victime de son extraction par les pieds , quand on y a recours au défaut de forceps, tandis qu'il n'aurait couru aucun danger, ainsi que sa mère, si on avait employé cet inslrunienf, je regarde comme absolument ne'cessaire, pour e'viler une manœuvre si souvent meurtrière, que Taccoucheur ne se rende jamais auprès d'une femme en travail sans elre muni de son forceps. Si cet instrument devient nécessaire, on perd un temps précieux en faisant courir de tous côtés pour se le procurer, comme le font plusieurs accoucheurs.

Le forceps , qui mérite seulement la préférence lorsque la tête occupe ainsi le fond du bassin sans avoir franchi le col de la matrice, parce que son effet est plus prompt et plus sûr, doit élre employé exclusivement si, dans cette circonstance, elle avait franchi le col et qu'elle fût à nu dans le vagin. Dans ce dernier cas, on s'exposerait à déchirer le vagin dans l'endroit où il s'unit avec la matrice si on refoulait la tête au-dessus du détroit supérieur : elle passerait plutôt dans l'abdomen que de rentrer dans la matrice.

' Dès que l'on a reconnu que l'accouchement doit être contre nature, soit à raison de quelques - uns des accidens dont j'ai parlé , soit à cause de la mauvaise position de l'enfant ou d'un vice de conformation , on doit en avertir les parens de la femme et leur exposer le danger qui peut exister , lequel est plus ou moins grand, suivant la nature des circonstances qui exigent de terminer, selon la situation plus ou moins fâcheuse de l'enfant, et le temps que les eaux sont écoulées. Dans les circonstances même les plus favorables , on ne peut jamais promettre d'amener l'enfant vivant quand on est forcé de le re? tourner.

Si l'on doit faire connaître aux parens le danger que peuvent courir soit la mère, soit l'enfant, on ne doit pas laisser entrevoir à la femme ce que son état peut avoir de fâcheux. Pour ne pas l'effrayer , l'opérateur doit toujours conserver son sang-froid , sa tranquillité, même dans le cas où le danger est le plus grand. Les moyens les plus douloureux, ou dont le succès peut être douteux, doivent être proposés avec une assurance qui en impose à la fmïîme 'y son propre iîîtérêt exige que l'on cherche a lui impireç

438 Î3E L*ACCOt}CîîEMr,AT ATyTiriClEl.

une eonfiance que l'on n'a pas réellement. Uaccoucheur ne doit paSj dans les circonstances alarmantes , affecter un air triste et sérieux , témoigner de l'élonnement 3 il doit éviter de parler bas ou à l'oreille des assistans^ il doit recommander la même réserve à ceux qui sont présens ^ parce que , comme le dit Lamotle (liv. ij chap. XXV ); la malade s'imagine toujours que c'est d'elle que l'on parle ^ et que c'est son arrêt de more que l'on prononce. Si la femme pouvait lire sur notre figure l'embarras où nous sommes dans quelques cas difficiles ^ son inquiétude augmenterait : le moindre signe; le plus petit geste de notre part sont regardés par elle comme un indice que sa perle est inévitable et prochaine.

Pour ménager la sensibilité de la femme , on doit mettre le moins d'appareil -possible toutes les fois que l'on est obligé de porter la main dans la matrice pour terminer l'accouchement. On ne doit pas poser son habit si Ton peut s'en dispenser^ mais se contenter de relever les manches. On ne doit jamais exposer aux yeux de la femme sa main teinte de sang : il faut l'essuyer avec les linges qui sont placés sur le bord du lit toutes les fois qu'on la retire de la matrice.

Dans tous les accouchemens contre n-alure où l'on craint pour la vie de l'enfant, on doit l'ondoyer sur la première partie qui se présente au dehors 5 on verse l'eau en forme de croix sur cette partie; et on prononce d'une manière distincte ces paroles sacramentelles : Enfant ^ je te baptise au nom du Père j, da Fils et du Saint-Esprit, Si l'on doute de la vie de l'enfant , on doit ajouter ces mots : si tu es vivant. On n'administre le baptême que sous condition si Tenfant est monstrueux : la formule doit alors être ainsi conçue : Si tu es capable de baptême^ je te baptise ; etc. '

Lorsqu'on termine Taccouchement parce que la femme éprouve quelques-uns des accidens dont j^ai fait mention . le moment d'opérer est indiqué par la nature des circonstances et par l'état du col de la matrice , car souvent , au moment où l'accident se manifeste ; le col n'est pas assez ouvert pour que l'opérateur puisse introduire la main ou appliquer le forceps. On doit auparavant en faciliter la dilatation par des injections émollientes ; par des l'umigations de même nature.

Qyand il n'existe aucun accident; et que la mauvaise situation

DE L'ACCOL'CHEMr,NT ARTIFICIEL. 4%

seuls de l'enfant rend l'accouchemenl contre nature j le moment le plus favorable pour opérer est celui où les membranes se rompent spontanément s'il existe une dilatation suffisante de l'orifice de la matrice. Quand on reconnaîtrait que l'enfant est mal situé, on doit donc attendre, pour opérer, le moment de l'ouverture de la poche des eaux, ou bien ne la diviser, s'il est nécessaire de le faire, que dans l'instant où il serait indiqué d'y procéder, lors même que la léle se présenterait convenablement, et peut-élre même plus tard, ainsi que je l'ai indiqué en traitant de la rupture de la poche des eaux , que dans les circonstances où l'ac^ eouchement pourrait encore être confié à la nature après cette crevasse. En eflel, comme je l'ai fait voir dans cet article, il y aurait beaucoup plus d'inconvéniens de rompre les membrane?, avant le temps convenable lorsqu'il est nécessaire de retourner l'enfant, que lorsqu'il peut sortir spontanément.

Si l'on différait long-temps après l'évacuation des eaux à extraire l'enfant, l'engorgement et l'inilammation de la matrice pourraient être la suite d^un délai trop long, en même temps qu'il serait plus difficile et plus dangereux de retourner l'enfant, parce que la matrice l'embrasserait plus étroitement. En opérant avant une dilatation suffisante, la violence qu'il faudrait exercer pour ouvrir le col pourrait avoir des suites funestes 5 mais si Ton est appelé après la rupture de la poche, il faut opérer sur-lechamp, à moins que l'on ne soit obligé de différer pour satisfaire à des indications pressantes. Les efforts auxquels s'est livrée la matrice après l'évacuation des eaux peuvent avoir produit uu état inflammatoire ou spasmodique auquel il est nécessaire de remédier avant tout. Celte dernière circonstance est une cause fréquente des difficultés que l'on éprouve pour retourner renfanf . Lorsqu'on veut retourner l'enfant sur lequel la matrice est resserrée spasmodiquement, on ne peut en venir à bout, ou aii moins sans danger pour les deux individus, qu'après avoir employé intérieurement et extérieurement les anti-spasraodiques, comme saignées^ bains, etc., pour faiire cesser les obstacles. Sans cette précaution , les efforts les plus considérables peuvent être insuffisans, tandis qu'une force moindre suffit quand on a combattu cet état. Ce n'est qu'après avoir satisfait à celte indication que l'on peut opérer sans inçonvéuiens la version i'enfant.

440 DE l'accouchement ARTIFICIEL.

On ne pourrait pas agir au moment de l'ouverture spontanée de la poche des eaux si celte rupture avait lieu au commencement du travail. Quelle que soit la position de l'enfant; on doit attendre qu'il y ait assez de dilatation pour l'introduction de la main. C'est l'oubli de cette règle qui a porté pendant long-temps les accoucheurs à employer des procédés barbares lorsque la main et le Lras se présentaient au dehors.

Dès que l'on a fixé le moment le plus favorable pour opérer, on donne à la femme une situation convenable. En effet, si elle n'est pas indifférente dans le dernier moment de l'accouchement naturel, elle Test encore moins lorsqu'il est contre nature, et qu'on est obligé d'aller chercher les pieds ou d'appliquer le forceps.

Le lit où l'on place la femme doit être solide, et garni d'un nombre de matelas suffisant pour qu'il soit élevé à la hauteur de l'opérateur. S'il n'est pas à la hauteur de celui qui opère, il est plus gêné dans ses mouvemens, et le coude que fait l'avant-bras lorsque la femme est trop basse empêche qu'il puisse conduire la main aussi avant. On place la femme en travers du litj de manière que les fesses soient placées sur le bord, et que le coccyx et le périnée portent à faux. Elle doit être couchée le plus horizontalement possible , les cuisses et les jambes à demi ployées , et les pieds appuyés sur des chaises ou soutenus par des aides. On met un coussin sous les fesses pour qu'elles s'enfoncent moins j on garnit ensuite le lit de draps plies en forme d'alaises^ les aides qui fixent les pieds doivent écarter les cuisses modérément. Un autre aide ^ placé derrière les épaules de la femme, doit la retenir pour qu'elle ne descende pas. Cette situation est celle qui est la plus convenable dans tous les cas. Celui qui con-; naît bien la direction de l'axe du bassin n'a jamais besoin de faire placer la femme sur les coudes et les genoux , comme l'ont recom-r mandé plusieurs accoucheurs pour certaines positions.

On trempe la main que l'on doit introduire dans un mucilage, ou on l'enduit d'huile ou de beurre : cette précaution rend son introduction plus facile et moins douloureuse pour la femme 5 elle met aussi l'accoucheur à Tabri des virus dont elle pourrait être atteinte. Le moment de la douleur est celui que l'on doit ' choisir pour faire pénétrer la main dans le vagin, parce que l'effort auquel se livre la femme en poussant en en bas la fait , pour

DE l'accouchement autificiel. 44 1

ainsi dire, entrer d'elle-même. Si les parties extérieures soiil irès-r e'iroiles; on introduit les doigts successivement.

On doit au contraire choisir le moment de calme pour inlrO'? duirela main dans la matrice; car dans l'instant de la douleur, les parois de cet organe sont tendues sur le corps de l'enfant qu'elles embrassent étroitement ^ et elles opposeraient plus deré^ sislance à l'introduction de la main. C'est aussi l'intervalle des douleurs qu'il faut choisir pour retourner l'enfant ^ car, pendant la douleur ', il est plus e'iroitement serre dans la matrice. La femme ne doit donc faire aucun effort^ soit pendant qu'on introduit la main dans TutéruS; soit pendant qu'on s'efforce de re^ tourner l'enfant. On doit au contraire attendre les douleurs pour en faire l'extraction , et engager dans ce moment la. femme à pousser en bas. Pendant qu'on introduit une main dans la matrice, et pendant qu''on retourne l'enfant ; l'on doit avec l'autre , appliquée sur le bas-ventre, fixer cet organe pour prévenir sa déchirure, et changer au besoin sa situation.

Si quelquefois on peut se servir indifféremment de l'une ou de l'autre main pour retourner l'enfant, il est aussi des occasions où l'on doit préférer l'une à l'autre. La facilité de l'opération, quelquefois même son succès, dépendent de la main que Ton emploie. Le choix que Ton doit faire de l'une ou de l'autre est toujours réglé par le côté du bassin où les pieds doivent se dégager. On peut déterminer par quelques règles générales, d'une manière aussi sûre qu'elle est aisée, le choix que l'accoucheur doit faire de l'une des mains préférablement à l'autre.

Une première règle générale détermine le côté du bassin oii les pieds doivent se dégager. Il est en général plus avantageux de ramener les pieds sur la partie antérieure : de celle manière on tend à courber de plus en plus le tronc dans le sens que la nature elle-même l'a ployé. En agissant ainsi suivant sa flexion naturelle, les raouvemens qu'exécute l'enfant sont moins étendus, puisque l'arc suivant lequel il est plié dans la matrice est moins allongé. Deventer avait appris par l'expérience que l'on retourne plus aisément les enfans en amenant les pieds du côté de la léle qu'en les tirant vers les fesses.

Deuxième règle. Lorsque l'enfant est mobile^ ou bien lorsque les pieds sont faciles à allonger parce qu'ils sont très-près de loriiice, on peut absolumeul les entraîner en arrière sans lui f.iire

44^ Ï>S l'aCCOUCHEMEXT Ar.TiriCÏEL.

courir de dangers j niais si renfant est pressé dans la nialricej il est de ne'cessiléde faire passer les pieds sur sa partie antérieure. Si dans cette circonstance on tirait les pieds de manière à renverser le tronc en arrière ^ on augmenterait encore l'arc que l'enfant décrirait en roulant dans la matrice^ et si l'on triomphait des obstacles que l'on aurait aggravés par celte manœuvre vicieuse^ on s'exposerait à luxer ou à fracturer la colonne rachidienne, à laquelle on imprimerait une flexion contre nature.

On doit déduire des deux règles précédentes celle conséquence naturelle : savoir, que les pieds ne doivent pas toujours sortir vers le coté du bassin sur lequel ils sont situés. Quoique les pieds soient placés sur la fosse iliaque gauche, ils doivent venir se'dég^ager à droite ; en passant sur le devant du tronc, si , dans cette position , la partie antérieure regarde le sacrum et que l'enfant ne soit plus mobile parce que les eaux sont écoulées depuis longtemps. De même les pieds , quoique situés sur la fosse iliaque droite, devront sortir à gauche , si les circonstances sont les mêmes que dans le cas précédent.

Troisième règle. Dès que Ton connaît le côlé du bassin où les pieds doivent se dégager , on sait toujours quelle est la main que Ton doit introduire pour les extraire. Le côlé de la femme où Ton doit amener les pieds détermine toujours, sans équivoque, le choix que Ton doit faire , dans les cas difficiles , d'une main préférablement à l'autre. On doit introduire la main gauche toutes les fois que les pieds doivent sorlir à droite : on doit, au contraire, porter la main droite toutes les fois que les pieds doivent se dégager sur le côlé gauche du bassin.

Deux raisons nécessitent le choix que l'on doit faire de l'une des mains préférablement à l'autre, suivant le côlé de la mère où les pieds doivent se dégager. La main gauche a moins d'espace à parcourir pour parvenir aux pieds lorsqu'ils doivent sorlir à droite. Plus Fenfant est pelotonné , plus cet espace diminue , tandis que celui que parcourait la main droite devient plus long : elle est la seule qui soit située favorablement pour saisir les pieds. Si l'on portait la main droite, le dos répondrait aux pieds, à moins qu'on ne l'introduisît dans une situation contre nature 3 ce qui ôte à l'accoucheur sa force et sa dextérité. On Irouve les mêmes avantages à se servir de la main droite de préférence à la gauche, qui^ outre qu'elle se présenterait moins fiworablemeut , aurait

DE L^ACCOUCHEMENT Ar.TîFIClEL. 44^

plus d'espace à parcourir lorsque les pieds doivent sorlir à gauche.

On ne peut pas fixer d'une manière ge'nérale la direction que la main doit suivre dans la matrice pour atteindre les pieds. Comme elle varie suivant la situation de Tenfant, je ne puis indiquer le chemin le plus court et le plus facile pour parvenir jusqu'aux pieds que lorsque je traiterai de chaque position en particulier. Lorsque les pieds sont éloignés de l'orifice et pressés dans la matrice , il est nécessaire de les entraîner tous les deux. Lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps , on arracherait plutôt le pied que d'amener l'enfant en tirant sur un seul : le plus souvent même on ne peut les extraire que l'un après l'autre. Dans les manœuvres que je vais décrire^ je les supposerai toujours tellement serrés ou embarrassés l'un dans Tautre ; que l'on ne peut pas les entraîner en même temps . Une fois que les pieds sont au dehors , on a l'attention de tirer dessus avec lenteur , et seulement pendant les contractions de la matrice. On doit terminer l'accouchement plus ou moins proraptement , suivant Télat où se trouve la matrice^ et suivant la nature de la circonstance qui exige de recourir à l'art.

On pourrait établir trois genres parmi les accouchemens qu'un accident rend contre nature , et où la main suffit pour exlraire l'enfant. Le premier comprendrait les six espèces où la télé se présente par la région occipitale 3 le second genre , tous les accouchemens compris dans la deuxième classe ; lorsqu'un accident force l'accoucheur à renoncer à la première indication , qui consiste à réduire la tête à sa situation naturelle; le troisième genre comprendrait les accouchemens par les membres abdominaux , lorsqu'un accident ne permet pas de les confier à la nature, Les indications que présenterait ce troisième genre ont déjà été exposées ailleurs: elles sont absolument les mêmes que celles que l'on a à re^ïiplir lorsqu'on se propose d'aider la nature dans ces accouchemens. La manœuvre pour aller chercher les pieds étant absolument la même lorsque la tête est renversée que lorsqu'elle se présente par la région occipitale y je réunirai en un seul article les indications du premier et du second genre. Les côtés de la lêle font partie des surfaces latérales, et la nuque appartient au plan postérieur. Je n'exposerai la manœuvre qui convient pour aller diercher les pieds dans l'un el l'autre cas^ que lorsque je traiter;^! de chacun de ces plans.

444 PE l'accouchement AUTIFICIEL.

procédé pour aller chercher les pieds , soit que la tête se présente par la région occipitale j soit quelle soit dans un état de renverse?nent.

Quoique le front et la face ne puissent pas en général sortir par les seuls efforts de la nature , la première indication n'est pas d'aller chercher les pieds : on doit redresser la lëte. Ce n'est que dans le cas d'accidens , ou lorsqu'il est impossible de la ramener à sa situation naturelle ^ que l'on doit retourner l'enfant : celte réflexion est applicable à toutes les positions. On voit naturellement que le nombre des positions pourrait être le même que pour le premier ordre de l'accouchement naturel 5 mais le proce'dé étant le même lorsque la télé répond à l'un des côtés du bassin , soit que l'occiput j le front ou la face regardent la cavité cotyloïde ou la symphyse sacro-iliaque du même côté ;, ce serait se répéter inutilement^ que de décrire ce procédé autant de fois qu'il y a d'espèces dans Faccouchement naturel par la tête. Je réduirai donc la première position et la cinquième en une seule, la deuxième et la quatrième en une autre ;, parce que le procédé opératoire que l'on emploie pour aller chercher les pieds est absolument le même : que l'occiput^ le front ou la face se présentent à la partie antérieure ou postérieure de l'un des côtés du bassin , les pieds répondent toujours au même côté et doivent se dégager sur le même côté du bassin ; c'est toujours la même main que l'on doit introduire. Les pieds une fois au dehors , leur rapport avec le bassin est le même dans l'un et l'autre cas.

Position dans laquelle l Occiput y le Front ou la Face se présentent vers le côté gauche du bassin , soit en as'antj soit en arrière.

Les règles générales que j'ai établies indiquent que l'on doit, dans cette position, introduire la main gauche. Si l'enfant n'est plus mobile parce que les eaux sont écoulées depuis long-temps y on pourrait ne pas réussir à extraire les pieds avec la main droite^ qui , dans tous les cas, se présente moins favorablement. Je supposerai toujours que cette dernière circonstance existe, parce qu'elle exige que ron observe rigoureusement les règles que je vais tracer.

DE l'accouchement ARTIFICIEL. 44^

On introduit donc la main gauche dans un état moyen entre la pronalion et la supination; on repousse de bas en haut et de derrière en devant les parties qui se présentent , pour les dégager du détroit supérieur. Il est nécessaire de les repousser de cette manière pour leur faire suivre la direction de l'axe du détroit; on les porte sur la fosse iliaque gauche ^ oiî on les maintient avec le poignet et l'avant-bras pour qu^elles ne descendent pas pendant que l'on va chercher les pieds. Pour les atteindre , on suit le côté de Tenfant qui répond à la partie postérieure de la matrice ; on porte d'abord les doigts réunis derrière l'oreille ; on parcoure ensuite successivement le côté du cou ^ le derrière de l'épaule, les côtés et la hanche pour parvenir jusqu'aux pieds. On trouve un grand avantage à parcourir ainsi successivement toutes les parties du tronc de l'enfant; on évite par là de prendre l'épaule pour la hanche, le coude pour le genou et la main pour le pied, comme cela pourrait arriver si elles se présentaient sans ordre à la main de l'opérateur^ qui souvent dislingue avec diiTicuIté. L'on voit quelquefois ; lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps, la main être si fortement pressée par la matrice qu'elle perd le sentiment et la force , ce qui oblige de la retirer pour quelque temps. En passant sur les côtés, on pelotonne de plus en plus l'enfant sur lui-même. Si la main , au lieu d'être dirigée sur les côtés, était conduite le long de la poitrine^ on s'exposerait à écarter les bras de cette partie sur laquelle ils sont appliqués, et on défléchirait l'enfant, ce qui rendrait sa descente plus difficile.

En conduisant les doigts, il faut faire le moins de coude possible. Quand la main est parvenue en glissant jusqu'à la hauteur de i la hanche, on la conduit transversalement sur la cuisse et la jambe pour saisir les pieds; si l'enfant est encore mobile, on peut les entraîner tous deux en même temps à l'entrée du vagin, en les faisant passer sur la face et la poitrine de Tenfant; mais souvent on ne peut saisir qu'un seul pied. On commence par celui du côté que l'on a parcouru , à moins que ce pied ne soit engagé dans le pli du jarret de l'autre; car lorsque les pieds sont ainsi croisés , on doit toujours abaisser le premier celui qui est endessus. Quand on dégage les pieds l'un après l'autre, on doit toujours les tirer dans le sens de l'adduction, et les faire descendre sur la surface antérieure de l'enfant : en tirant dans 1 abduction^

/J46 DE l'accouchement iRTÏFIfilEL,

on s'exposerait à luxer l'arliciilation de la cuisse. Pendant qu'avec les doigts place's sur la jambe on l'entraîne en la faisant passer sur Fautre, on doit; avec le pouce , repousser le genou dans le vide que laissent les pieds dans le fond de la matrice.

Quand on a amené le premier pied au dehors ou à la vulve , on y applique un lacs pour le retenir, pendant qu'on conduit de nouveau la main dans la matrice le long de la partie poslérieure, ou en suivant la même route que la première fois pour aller chercher le second pied. On est presque toujours obligé de repousser la télé avec la main qui tient les pieds que l'on a entraînés dans le vagin ^ pour parvenir à dégager les fesses ) car souvent elle s'applique au détroit supérieur , et ne s'éloigne pas suffisamment pour leur permettre de s'engager. Lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps , il est souvent nécessaire de tirer sur les pieds en même temps que l'on repousse la télé , parce qu'elle s'y applique de nouveau avant qu'on ait pu les saisir 5 il faut alors placer un lacs sur l'un des pieds pour tirer dessus avec la main qui est su dehors, tandis que l'on conduira l'autre vers le détroit supérieur pour en éloigner la tête. Il suffit de placer un lacs sur un seul j>ied; que l'on porte de préférence sur le pied qui est en-dessou5 du pubis.

On plie le lacs dans son milieu, et on en forme une anse dans laquelle on passe les deux chefs. On insinue les doigts dans l'anneau qui en résulte pour le porter sur le pied :les doigts de l'autre main poussent cet anneau pour le faire parvenir sur le bas de la jambe. Gomme cet anneau forme une espèce de nœud coulant ^ on tire sur les deux chefs qui sont au dehors pour le serrer. Ce procédé doit être mis en usage toutes les fois que l'on éprouve des difficultés pour entraîner les pieds.

Dès que les pieds paraissent au-dehors de la vulve ^ on doit tirer un moment uniquement sur le pied qui est au-dessous du pubis ^ pour favoriser la conversion du tronc et la descente des fesses. Celte conversion opérée , le tronc se trouve placé comme si les talons se fussent présentés primitivement vers la cavité cotyloïde droite^ et l'accouchement se termine ensuite comme dans celte espèce. Lorsque l'occiput, le front ou la face répondent à la partie postérieure , il est encore plus nécessaire , dès que les pieds paraissent au dehors^ de tirer uniquement pendant quelque temps sur celui qui est sous le pubis,

DE l'accouchement aktificiel. 44/

Position dans laquelle l'Occiput ^ le Front ou la Face se pré^ sentent vers la cavité cotyloide droite ^ ou vers la symphyse sacro-iliaque du même côté.

S'il est nécessaire d'aller chercher les pieds lorsque ces parlies se présentent à l'entrée du bassin , on doit employer la même main , soit qu'elles répondent à la parlie antérieure ou a la partie postérieure du bassin. La main droite mérite la préférence dans tous les cas : le succès de l'opération lient à l'introduction de cette main , si les eaux sont écoulées depuis long- temps. Oh repousse la télé pour la porter sur la fosse iliaque droite -, on va ensuite chercher les pieds en suivant le côté de l'enfant qui regarde en arrière ; et on observe toutes les précautions que j'ai indiquées dans la position précédente ^ soit pour parcourir les col es ; soit pour dégager les pieds.

Les pieds amenés au dehors ; on lire un instant sur celui qui répond au pubis pour faciliter la conversion de la poitrine vers la symphyse sacro-iliaque droite. C'est surtout dans le cas où c^s régions sont situées vers l'échancrure ischiatique droite que cette précaution est nécessaire.

Position dans laquelle l'Occiput y le Front ou la Face répondent

au pubis,

Si quelques circonstances exigent que l'on retourne l'enfant , il est indifférent de se servir de la main droite ou de la gauche. Suivant la main dont on a fait choix , on porte la tête sur l'une des fosses iliaques j savoir , sur la droite si on se sert de la main droite ;, et sur la gauche si on se sert de la main gauche , de manière que la face regarde la main qui opère. Pour faire décrire à la tête cette rotation qui porte la face de côté; on doit placer les doigts sur le côté de la tête qu'ils doivent parcourir ^ pendant que le sommet porte dans la paume de la main : on évite par là des mouvemens dans la matrice. Les doigts de la main droite doivent être placés à droite y et ceux delà main gauche à gauche. Lorsque la main est parvenue derrière Tépaule , on doit faire éprouver au tronc la même rotation que l'on a imprimée à la tête : le premier mouvement s^est borné à cette dernière , à raison de la torsion dont 4e cou est susceptible.

44B DE l'accouchement artificiel.

Position dans laquelle l'Occiput y le Front ou la Face répondent au sacrum.

Si des accidens exigent d'aller chercher les pieds ; on peut introduire à son choix l'une ou l'autre main pour dégager la télé : on la porte sur la fosse iliaque droite si on se sert de la main droite, et sur la fosse iliaque gauche quand on se sert de la main gauche. On saisit la léle avec assez de force pour lui faire exécuter un mouvement de pivot , qui dirige la face de côte. On doit l'embrasser de manière que la face regarde la paume de la main , et que les doigts soient appliqués sur le côté de la tête que la main de l'opérateur doit parcourir pour aller prendre les pieds , et le pouce sur l'autre côté. Lorsque la main est parvenue à l'épaule y on doit imprimer au tronc la même rotation que Ton a fait exécuter à la téte^ on termine ensuite l'accouchement comme dans Tune des deux premières positions.

Accouchemens essentiellement contre nature oit la main

suffit.

Cette section comprend les positions du tronc. Quelque grande •que puisse paraître , dans quelques cas, la réduction que je vais proposer , elle ne laissera néanmoins rien à désirer sous le rapport des procédés opératoires , dont elle donnera une connaissance aussi exacte qu'on pourrait le faire en établissant un plus grand nombre dépositions. Déjà quelques modernes, convaincus de la nécessité de réformer la méthode nosologique admise par les auteurs lorsque le tronc présente l'une de ses surfaces , ont proposé d'en diminuer le nombre -, mais leur travail est resté incomplet , pour avoir perdu de vue que c'est par le nombre des manœuvres nécessaires pour extraire l'enfant que l'on doit déter^ miner celui des positions.

Les divisions ne sont importantes en médecine qu'autant qu'elles sont fondées sur des différences assez constantes et assei notables pour faire varier le traitement. Toute division qui ne tend pas à rendre les indications curalives plus faciles à saisir^ ou

^ DE l'aCCOU€HEMENT AnTlPICTEL. 4^9

qui n'y apporte pas quelque changement , loin d'éclairer le me'decin , ne fait qu'augmenter son embarras en jetant la 'confusion dans ses ide'es. Toute classification élalie par lè"meâecïn-iiosologiste doit essentiellement reposer sui\cetle hase^ et négliger les diftérences qui , étant purement accic^ntelles ou indifférentes quoique constantes , ne peuvent en aucuie manière influer sur le traitement^ s'il ne veut pas s'écarter ce la marche que Ton suit dans les autres sciences ^ et s'exposer . manquer le but qu'il se propose d'atteindre.

En faisant l'application de ces princips aux positions que les auteurs ont admises sur les diverses sur^ces du tronc de l'enfant , il me semble que l'on ne peut pas s'empêcher de reconnaître que leur multiplicité nuit à leur intUigence , et que plusieurs sont au moins inutiles , puisqu'elles i^exigent pas un procédé opératoire différent. En subordonnan leur nombre à celui des procédés opératoires qui devienneit nécessaires pour terminer avec la main ces accouchemens essentiellement contre nature , on peut avec avantage ies restreindre à un nombre beaucoup plus limité qui en facilite l'étude , en même tempst qu'il fait qu'elles se gravent plus sûrement dans la mémoire.

On distingue trois plans sur le tronc de l'enfant ; ce ^"^^ "^^ fournit une première division en trois genres. Le^ i^arties latérales forment le premier genre ^ la surface pos*"*^^^^'^^ second^ le plan aijtérieur le troisième.

Les accoucheurs modernes établissent <1^^^; lorsque 1 un des points de ces trois plans ^ comme le dos ; le sternum y les cotes proprement dits, se présente à Forifice^ l'accouchement ne pouvant pas se faire par les seuls efforts naturels , l'on doit aller chercher les pieds. Quelque généralement admise que soit cette., doctrine , deux praticiens distingués, MM. Osiander , professeur à l'université de Gotlingue , et Flamant , professeur à l'Ecole de Médecine de Strasbourg y ont cherché à faire revivre la doctrine d'Hippocrate , et ils donnent le conseil de ramener de préférence la tête à l'orifice de la matrice , plutôt que d'opérer la version par les pieds. Tous les praticiens convenant des dangers que fait courir à l'enfant sa version par les pieds, on doit en conclure que toutes les fois que l'on pourra, quelle que soit la position du fœtus, réussir à la changer au point de ramener la tête à Vorifice de la matrice , l'accoucheur devra accorder la préfé- T. II. 29

l^^O BE l'accouchement AÎITIFICICL.

rence à celle manœuvre, pliiiôt que d'aller chercher les pieds.

Toule la question se réduit donc à décider s'il, est possible de la ramener 'a'i orifice- cr il n'est aucun accoucheur qui ne convienne des avantages qu résulteraient pour Tenfant en le faisant

venir par la télcj

C'est avec raison quel£ plupart des accoucheurs modernes soutiennent que celle manooivre serait impossible si les eaux étaient écoulées depuis long-teops et le fœtus fortement pressé. Dans les cas même où l'enfant erait mobile, la version par la léte leur paraît offrir des difficutés qui doivent faire préférer la version par les pieds. Smellie ( tome i«' , p. 3p jusqu'à 877 ) , décrivant les procédés paresquels les anciens, et quelques modernes, à leur imitation , raûenaient la télé à l'orifice lors même que le fœtus élait en trac'ers , ajoute que , « dans les premiers temps j> desa pratique, iUâchait le plus souvent d'ajuster lalétedecetle » manière ; mais , i cause des difficultés qu'il rencontrait > il s'est » attaché à la version par les pieds , qui lui a paru plus sûre » et plus avantageuse. » Smellie eût dû dire seulement qu'elle élait plus facile à exécuter 3 car il est évident qu'elle est plus dangereuse pour l'enfanté

^'^ on préférait ramener la tête à l'orifîce lorsque le fœtus est - en travt. pendant qu'il est encore mobile , on n'irait point la saisir avec .. ^^^^ comme on fait pour les pieds : pour la faire descendre , o. est presque toujours obligé d'agir sur V'dtilîe extrémité du tronc, d se contente, pour pratiquer la version par la tête, de soulever les fesses vers le fond de l'utérus.

PfiEMiEn GENRE. Parties latérales du Tronc,

Comme, dans l'ouvrage de M. le professeur Baiîdelocque , les parlies latérales de l'enfant sont classées en dernier lieu , tandis que je commence l'exposition des manœuvres propres à extraire le tronc par celles qui sont indiquées lorsque les côtés se présentent, je crois devoir justifier cette inversion , et prouver que ce n'est pas par le simple désir d'innover que je propose ce changement. D'abord , il me paraît que l'on s'écarte de îa marche de la nature en commençant par la partie antérieure du tronc , et en finissant par les surfaces latérales , puisque l'expérience apprend que le tronc se présente bien plus rarement par

DE l'accouchement AnTIF'lCIElL. 45t

îon plan antérieur que par sies çôlës. Il est même quelques-unes des re'gions de la surface antérieure j telles que la poitrine , qui y pour se présenter à l'entrée du bassin^ exigent que l'enfant prenne une attitude si extraordinaire , la tête devant se renverser sur le dos ; que l'on en trouve à peine quelques exemples dans les obiservateurs. Si ce genre d'accouchemens est le plus rare de tous, il est aussi le plus fâcheux : or, n'est-il pas généralement admis que l'on doit, dans les sciences, s'élever du plus simple au composé, des cas que l'on observe fréquemment à ceux qui sont plus rares? Si l'on veut suivre une marche uniforme^ on doit , dans les accouchemens Contre nature , comme on l'a fait pour ceux qui sont naturels, exposer en premier lieu ceux qui sont plus eomiriuns, plus faciles ou plus avantageux pour l'un ou l'autre individu.

Il est indispensable de commencer la n^anœhvre des accouchemens où l'enfant offre le tronc par celle des côtés ^ parce que la connaissance du procédé qui convient pour terminer ces espèces d'accouchemens est nécessaire pour opérer lorsque certaines régions de la surface antérieure ou postérieure se présentent* Pour retourner l'enfant dans certaines positions de ces surfaces^ on est obligé^ comme nous le verrons , et ainsi qu'il résulte de la manœuvre conseillée par M. Baudelocque ^ de les convertir d'abord en partie en celles des surfaces latérales correspondantes^ pour entraîner ensuite les pieds, comme si les côtés se fussent présentés. Je n'en citerai qu'un exemple pour chacun de ces plans.

Lorsque la partie postérieure de l'enfant se présente de manière que l'occiput soit situé vers le pubis et les pieds vers îe sacrum, sienne peut pas aller saisir ces derniers sur les fesses, sur lesquelles ils sont appliqués, parce que les eaux étant écoulées depuis long-temps, on s'exposerait en les entraînant à renverser le tronc en a-rrière, M. le professeur Baudelocque conseille d'introduire l'une ou Tautre main dans un état moyen entre la pronation et la supination, pour écarter les fesses de la colonne lombaire, et pour les diriger vers l'un des côtés du bassin^ suivant la main dont on a fait choix : pendant ce temps on porte avec l'autre main la tête vers le côté opposé, afin de donner à l'enfant une situation diagonale relativement à l'entrée du ba^in. N^est-il pas évident que, par cette manœuvre, on convertit en partie cette position en celle des surfaces latérales correspon* danteS; avant de chercher à amener les pieds?

452 i>E l'accocchement artificiel.

Si l'enfant présente l'une des régions de sa surface antérieure, Focciput placé vers le pubis et les membres abdominaux vers le sacrum y M. Baudelocque conseille de terminer en agissant avec l'une ou l'autre main^ qui doit être conduite dans un élat de supination, de manière à diriger les fesses vers l'un des côtés du bassin, et la face antérieure vers celui où les pieds doivent se dégager , suivant la main dont on a fait choix pour opérer ^ c'est-àdire que l'on tournera la face antérieure vers le côté gauche si l'on agit avec la main droite, et vers le côté droit du bassin , au contraire, si Ton a préféré porter la main gauche. On ne peut encore méconnaître ici que, pour extraire les pieds, l'on a éié forcé de convertir en partie cette position en l'une de celles des surfaces latérales correspondantes.

Les côtés de l'enfant peuvent se présenter de quatre manières h. l'entrée du bassin : dans la première position, le sommet de la léte répond au côté gauche de la mère ^ et les pieds au côté droit} " dans la deuxième, les membres abdominaux répondent à la fosse iliaque gauche^ et la tête à celle du côté droit ; dans la troisième, l'extrémité encéphalique est vers le pubis et les pieds vers le sacrum; dans la quatrième position, la tête porte sur le sacrum ou sur ses côtés, et les pieds sur les os pubis.

Les raisons suivantes m'ont déterminé à m'écarter encore ici delà classification admise par M. le professeur Baudelocque ^ et à.Gpnsidérer comme les premières positions celles dans lesquelles la tête porte sur l'une des fosses iliaques, et les membres abdominaux sur celle du côté opposé. En regardant avec cet auteur comme la première position celle où la tête répond au pubis j pendant que les pieds sont situés vers le sacrum , on abandonne la marche uniforme que Ton avait suivie dans Faccouchement naturel soit par la tête, soit par les membres abdominaux. Dans ces deux ordres d'accouchemens , la première position a été placée par les auteurs modernes derrière la cavité cotyloïde gauche. Outre qu'il y a plus d'uniformité, les positions des parties latérales de l'enfant où la tête répond à l'un des côtés du bassin, sont plus communes, plus faciles à terminer que celles où la tête est placée sur le pubis ou vers les côtés du sacrum. De l'aveu de M. Baudelocque, la position où le solumet de la tête est au-dessus du rebord des os pubis n'est pas la plus ordinaire. Aucune position ne présente plus de djjfïicuité pour retourne-s-

DB l'accouchement AriTIFÏCïEL, 4^3

i'enfant que celle dans laquelle les pieds se Irouveul place's audes^ sus des os pubis. Pour terminer raccouchement lorsque les pieds sont au-dessus du pubis et la léte vers le sacrum, le procédé qui paraît offrir plus d'avantage ; consiste à convenir cette double position en Tune de celles où les côtés se présentent , la tête et les membres abdominaux placés sur Tune et l'autre fosse iliaque.

Dans chacune de ces quatre positions , sans changer les rapports de la télé et des membres abdominaux avec les points du bassin auxquels ils correspondent^ l'enAint peut se présenter de deux manières , suivant qu'il offre le côté droit ou le côté gauche. Le côté de l'enfant n'étant plus le même, sa partie antérieure, , qui sert de boussole à l'accoucheur toutes les fois qu'il doit aller chercher les pieds, ne répond plus au même point du bassin, et indique à l'opérateur que, quoique les pieds soient placés sur la même fosse iliaque, ils ne doivent pas, dans tous les cas, être entraînés avec la même main , ni sortir sur le même côté du bassin. En effet, les deux côtés de l'enfant, quoique parfaitement semblables , offrent des indications différentes relativement à la rpanière d'extraire les pieds 5 en sorte que l'on ne peut pas se dispenser de décrire le procédé qui convient dans ces diverses positions, suivan.^que c'est le côté droit ou l^e côté gauche qui répond à l'entrée' du bassin : ce qui donne huit positions, chacune des précédentes étant double.

Quoique Tun de ces plans offre des indications différentes de l'autre, je crois que, pour les faire connaître, il est plus avantageux d'abandonner l'expression de côté droit ou gauche , qui ne rappelle que confusément ce qu"il faut faire. Je préfère fixer la présence de Tun ou de l'autre côté par les rapports de la partie antérieure de l'enfant avec les divers points du bassin, lesquels varient dans chaque position primitive , suivant le côté qui se présente. Celle manière de déterminer ces positions par la situation du plan antérieur me paraît offrir un avantage manifeste, puisque c'est de ses rapports relativement au bassin que l'on dé^ duit le procédé opératoire. C'est la situation de la partie antérieure de l'enfant qui indique à l'accoucheur sur quel côté du bassin on doit dégager les pieds, puisque, comme je l'ai établi ,t il est en général plus avantageux de les ramener en devant, mais qu'il est de nécessité de les y faire passer toutes les fois que Tenfant n^est plus mobile dans la matrice, sans quoi^ en tirant le*

pieds de manière à renverser le ironc en arrière, ou s'exposerait ^ luxer ou à fracturer la colonne rachidienne j à laquelle on imprimerait une flexion contre nature.

Les accoucheurs ont distingué cinq régions sur chacun des côtés. Il n^est aucune de ces régions qui ne puisse s'ofFrir à Porifice de la matrice pendant le travail de l'enfantement : l'accoucheur doit s%abiluer à les reconnaître par le toucher. Sans la connaissance dés signes caractéristiques de chacune de ces régions , il ne pourrait pas élre assuré que l'un des côtés se présente ; il serait incertain sur la position de l'enfant.

Mais doit-on établir des positions différentes pour chacune de ces régions ; comme l'ont fait les auteurs? Pour résoudre cette question d'une manière précise ;, il faut auparavant répondre à celte autre dans laquelle elle trouve sa solution. Ces régions, qu'il est important que l'accoucheur sache distinguer par le toucher pour déterminer la situation de l'enfant, offrent-elles des indications différentes les unes des autres, relativemeht à la manière d'opérer? Dans chacune de ces positions, quelle que soit la région qui se présente, on procède toujours de même pour aller chercher les pieds , lorsque le point du bassin auquel répond un des côlés de l'enfant est le même. Si quelques auteurs ont conseillé une manœuvre différente pour quelqu'une de ces régions, elle est moins avantageuse que le procédé uniforme et applicable à toutes les régions que je vais proposer : la seule différence qui existe, c'est qu^il n'est pas toujours également facile d^'atteindre les pieds, quoique la manœuvre soit la même, parce que quelquefois ils sont très-près de l'orifice, d'autres fois trèséioignés. Lorsqu'on rencontre les parties latérales de la tête ou du cou à l'orifice de la matrice, on a plus de chemin à parcourir pour aller saisir les pieds que lorsque les côtés proprement dits ou la hanche se présentent, parce qu'ils sont plus éloignés. Mais le plus ou moins de difficulté à exécuter une manœuvre, un espace plus étendu à parcourir pour parvenir à ce but, ne font pas pour cela que le procédé opératoire ne soit plus le même, que la main que l'on doit introduire, la roule qu^elle doit suivre pour atteindre les pieds soient différentes. En partant de règles moins étendues que ne l'ont fait jusqu'à présent les auteurs, on peut donc réduire à huit les positions des côtés, au lieu de quajanlC; d'après la classification de M, Ba^uddocque , de vingts

DE l'accocchesîent artificîel. 455

quatre seulement suivant d'autres , sans que cette précision nuise à l'intelligence des divers procédés que l'on doit employer.

S'il peut y avoir quelque avantage, ainsi que je le pense, à admettre la réduction que je propose, il est évident qu'il ne consisterait pas à savoir beaucoup plus , mais à savoir beaucoup mieux et d'une manière plus permanente. I^'art doit faire d'au-r tant plus de progrès qu'il sera plus facile à étudier , et que les connaissances acquises échapperont plus difficilement : or^ ma classification paraît présenter ce double avantage. En effet, moins les principes d'après lesquels on doit procéder à Texlraction de l'enfant seront multipliés, pourvu qu'ils donnent une connaissance exacte de la manœuvre la plus convenable, plus il doit élre facile de les saisir j surtout on se les grave bien plus profon^ dément dans la mémoire que si Ton niultipUe inutilement les po-^. sitions.

Dans chaque position , les rapports de la surface antérieure avec la cavité du bassin rappelant d'une manière plus sûre et plus distincte la maœuvre convenable pour aller chercher les pieds , que ne pourrait le faire l'image confuse qui naîtrait de la preV sence de l'un ou l'autre côté ( à moins que cette idée ne fût com-^ plexe et ne déterminât en même temps la situation du plan an-^ térieur de l'enfant), j'ai cru qu'il serait plus avantageux, sans avoir égard à celui des deux côtés qui se présente , de chercher à s'assurer à quel point du bassin répond la partie antérieure. Quelque facile que soit ce diagnostique à établir , comme les au-? leurs ne s'en sont pas occupés , il est important , avant de dé-r Cf ire les procédés, d'indiquer par quels caractères on peut re-^ connaître, quelle que soit la région qui se présente, si sa face antérieure regarde en avant ou en arrière, ou bien l'un des côtés du bassin.

Une tumeur ronde , solide , sur laquelle on ne distingue ni la fontanelle antérieure , ni la fontanelle postérieure , le bas de l'oreille, sont des signes caractéristiques de la présence de l'une des parties latérales de la tête. Le bord postérieur de l'oreille , l'angle de là mâchoire inférieure, en faisant connaître les rapports de la tête et des pieds avec le bassin , apprennent aussi si la face se trouve en avant ou en arrière , ou vers le eôté droit ou gauche du bassin.

jjj^ face répDud à la, partie aulérieure si le bord postérieur de

>J56 DE l'accouchement artificiel.

l'oreille ; l'angle de la mâchoire inférieure regardent le sacrum,

La face est placée en arrière si ces parties sont situées vers le

pubis.

Si le bord postérieur de l'oreille ^ l'angle de la mâchoire inférieure se trouvent vers le côté droit de la femme ^ la face regarde le côté gauche^ elle regarde le côté droit lorsque ces mêmes parties répondent à la fosse iliaque gauche.

Les côtés du cou , à raison de leur forme particulière, se présentent moins fréquemment à l'orifice de la matrice que les parties latérales de la tête. Pour reconnaître la présence de cette région par le toucher , il faut ordinairement que les eaux soient écoulées ; et que les parties soient suffisamment dilatées pour que l'on puisse atteindre avec le doigt le bas de l'oreille , l'angle de la mâchoire inférieure, le haut de l'épaule, la clavicule, qui, circonscrivant le cou de toutes parts , servent à le caractériser , quoiqu'il n'offre par lui-même aucune marque sensible. Lorsque le moment d'opérer l'accoi^chement est prochain , les uns ou les autres de ces signes sensibles sont toujours assez rapprochés de l'orifice de la malNcepour que le doigt puisse y parvenir. M. Baudelocque dit expressément (tom. ii, pag. 103, paragr. i5oo) « que la manière d'opérer est absolument la même que dans les » différentes espèces d'accouchemens où l'un des côtés de la tête :» se présente. »

Il ne suffit pas de savoir que celte région vient s'offrir , d'avoir reconnu , par le point du bassin sur lequel porte l'épaule , où sont situés la tête et les pieds ^ il faut encore déterminer si la partie antérieure du cou regarde en avant ou en arrière, ou bien l'un des côtés du bassin ; car c'est la situation de la partie antérieure du cou qui nous indique sur quel côté on doit ramener les pieds et quelle est la main que l'on doit introduire pour les extraire , puisque le choix que l'on doit faire d'une main préférablement à l'autre est toujours réglé par le côté de la mère où les pieds doivent sedégagei\

On reconnaît que la face et la partie antérieure du cou regardent les os pubis lorsque le bord postérieur de l'oreille, l'angle de la mâchoire inférieure ; le haut de l'épaule, répondent à la symphyse sacro-vertébrale, et la clavicule au pubis. La face et la partie antérieure du cou regardent le sacrum lorsque le bord postérieur de Tgreille , l'angle de la mâchoire inférieure , le

DE l'accouchement ARTIFICIEL. 4^7

haut de Fépaule , sont situés en avant el la clavicule vers le sacrum.

La partie antérieure du cou regarde' le côlé gauche de la mère ^ si le bord postérieur de l'oreille , l'angle de la mâchoire inférieure ^ le haut de l'épaule , répondent à la fosse iliaque droite ^ et la clavicule à celle du côlé gauche. La parlie antérieure du cou regarde au contraire le côlé droit si ces parties sont placées à gauche^ pendant que la clavicule est à droite.

L'épaule se présente bien plus souvent à l'orifice de la matrice que les côtés du coU; parce que celle partie étant arrondie et: saillante; s'accommode beaucoup mieux à l'entrée du bassin. Ou reconnaît facilement les épaules au moyen du toucher. La clavicule, les angles du scapulum , les bras et les côtés caractérisent cette partie. La présence de la main ne dénote pas toujours que l'épaule répond à l'orifice de la matrice. La situation de l'épaule et des côtés proprement dits relativement au bassin y indique où sont placés la télé et les membres abdominaux. Celte première connaissance acquise , il est important, dans les différentes positions de l'épaule j de savoir à quel point de la caviié du bassin répond la poitrine , puisque c'est de ses rapports que l'on déduit la manière d'opérer.

La poitrine regarde le pubis si les angles du scapulum sont en arrière , la clavicule et les bras en avant. La poitrine répond au sacrum si ces parties sont situées d'une manière in*verse.

La poitrine est dirigée vers le côté gauche si on trouve les bras et les clavicules vers cette même fosse iliaque. Lorsque les bras , la clavicule , répondent au côté droit; ils indiquent que la poitrine est dirigée de ce même côlé.

Les mêmes causes qui ont amené à l'orifice de la matrice l'une des trois régions précédentes ; peuvent faire que les parties latérales de la poitrine se présentent. M. Baudelocque conseille d'opérer comme pour chaque position correspondante de l'épaule droile ou gauche. Les côtés ; l'aisselle ; les bras ; le sternum ; la hanche, qui sont à la portée du doigt , font reconnaître celte région ; et indiquent en même temps ; par leur situation parliculière relativement à lenlrée du bassin , où sont placés les pieds el la lêle. Il n'est pas moins important que dans les cas précédens

458 DE L^ACCOUCHEMENT AllTlPICÏEL.

de délermineï" les rapporis de la poitrine avec les diffe'rens points du bassin , puisqu'ils servent à fixer le procédé opératoire et le choix de la main.

Les bras, le sternum ^ situés en avant ou en arrière, indiquent que le devant du tronc est dans la même situation. La poitrine répond au côté droit ou au côlé gauche , selon que les bras ; le sternum ; sont dirigés vers Tune ou l'autre fosse iliaque.

La forme des hanches fait qu'elles se présentent plus souvent à rentrée du bassin que les côtés proprement dits. Il est difficile de reconnaître la hanche avant l'ouverture delà poche des eaux. -On peut la confondre avec la tumeur que formerait un des cotés de la léte , surtout quand le cuir chevelu est tuméfié , mais lorsque les eaux sont écoulées ; on parcoure avec le doigt la crête de l'os des iles ; les dernières côtes asternales y l'anus , qui tous indiquent d'une manière certaine la présence de l'une des hanches.

Après s'être assuré^ par le rapport de la hanche avec le bassin , vers quel point de cette cavité sont situés la tête et les pieds , il faut encore rechercher si la poitrine et l'abdomen , sur lesquels doivent ordinairement passer les pieds en se dégageant , répon-r dent au pubis ou au sacrum ; ou bien à Tun des côtés de la mère. La partie antérieure dont la situation guide le plus souvent l'accoucheur dans l'introduction delà main, répond au point du bassin où l'on rencontre les dernières côtes asternales ; et l'anus se trouve vers le côté opposé. Il est moins essentiel de déterminer pour celte région les rapports de la partie antérieure 5 les pieds sont si rapprociiés de Torifice, que l'on n'a presque pas besoin de préceptes pour les dégager, et qu'on peut les entraîner en arrière sans inconvéniens.

Avant de passer à la manœuvre , je crois devoir encore observer, une fois pour tout^ afin d'éviter les répétitions, que lesi parties latérales de la té e ne constituent pas un accouchement essentiellement contre nature, dans quelque position que les côtés de l'enfant se présentent. Lorsque l'on rencontre l'oreille à l'entrée du bassin , on doit, s'il n'existe pas d'accident qui exige d'opérer sur-le-champ , ramener la tête à sa situation naturelle, et abandonner ensuite l'expulsion de l'enfant aux efforts auxquels se livre la mère, La présence 4e celle région , lorsque tout d'ailleurs.

DE L AGCOUCHEMEKT Àr.TiFICIEL* ^5a

€sl dans l'ortlre naturel , çonslilue le uoisiènie genre de celle classe d'accouchemens auxquels je donne le nom à'^accouchenicns mixtes^ c'esl-à-dire , qui; parla position mdnie delà parlie ^ sont le plus souvent impossibles spontanément ^ mais qui cessent d'être contre nature après l'aclion méthodique de la main seule ou armée d'un levier. Celle première région n'exige d'allçr cherr cher les pieds qu'à raison de quelque complication accidenlellej, ou parce qu''on ne peut pas réussir à redresser la tête 5 tandis' que les quatre autres régions que l'on distingue sur les côlés sont toujours essentiellement contre nature ^ sans en excepter celle des hanches. Mais une fois qu'un accident oblige de retourner l'enfant ^ lorsqu'un des côlés de la télé répond à l'eur trée de la matrice ; cette région présente la même indication que les autres , si Je point du bassin auquel elle répond est le même.

On ne peut pas espérer , avec les accoucheurs qui ont confondu l'obliquité de la matrice avec la position défectueuse de l'enfant dans la matrice^ qu'ils croyaient être pi'oduile par celle déviation de l'utérus y quoique souvent elle n'existe pas ^ que les oonlraclions de la matrice au moment de l'écoulement des eaux, ou que la situation que l'on ferait prendre à la femme ^ puissent suffire dans quelques cas pour éloigner la hanche du détroit supérieur et pour y ramener les fesses. Les secours de Tari élan£ toujours nécessaires ; il est plus avantageux de dégager les pieds que de ramener les fesses à l'orifice de la matrice pour conrîer ensuite l'accouchement à la nature. Il est plus facile de saisir les pieds et de les entraîner^ que de donner aux fesses une situation favorable. Si l'on amène les fesses ^ raecouchement sera bien plus douloureux pour la femme ^ sans diminuer les dangers pour leiifant ^ puisque la tête sort toujours lu dernière.

Première Position des Côtés,

L'extrémité encéphalique porte sur la fosse iliaque gauche^ et les membres abdominaux sur celle du côté droit.

Sans changer les rapports de la tête et des pieds avec les fosses Iliaques . sur lesquelles ils reposent dans cette première position , la partie antérieure de Fenfant est dirigée tantôt vers le pubis ^ taiilûl vers le sacrum.

46o DE l'accouchemeint artificiel.

Procédé <iuil convient d'employer pour aller chercher les pieds lorsque la partie antérieure regarde le pubis.

Dans celte position des parties latérales du tronc ^ quelle que soit la région qui se présente , les pieds devant se dégager sur le côté droit du bassin^ on doit , d'après les règles fondamentales que j'ai établies , introduire la main gauche. (Elle mérite évidemment la préférence sur la main droite , que conseille M. Maygrier^, dans sa Nouvelle Méthode de manœuvrer les accouchemens. ) Elle sera conduite dans un élat moyen entre la pronalion et la supination pour repousser là région qui répond à l'entrée du bassin. A partir de la région que l'on rencontre^ on conduit les doigts vers les pieds , en les faisant glisser , en formant le moins de coude possible, sur toutes les régions interposées entre celle qui se présente et les pieds que l'on veut atteindre. Si les côtés de la tête se présentent , on a beaucoup plus d'espace à parcourir j mais la manœuvre est toujours la même.

Le procédé que je^viens de conseiller et qui convient à iQule l'étendue de cette partie latérale, est celui que l'on trouve décrit dans l'ouvrage de M. Baudelocque , pour chacune des positions qu'il établit pour chaque région des côtés : celle de Foreille est la seule pour laquelle il propose une manière différente d'aller chercher les pieds. Il convient néanmoins que , même dans ce. cas , on peut terminer avec la main gauche^ et de la manière que je viens de le prescrire.

Mais il croit qu'il serait plus facile de retourner l'enfant avecla main droite. Quoiqu'il fut possible d'extraire les pieds par le procédé uniforme et applicable à toutes les régions que j*ai décrit^ on doit s'en écarter pour la région latérale de la téle^ s'il est vrai que celte méthode soit plus difficile. On ne peut pas suivre d''auires règles dans le choix des procédés opératoires propres à extraire les pieds , que le plus ou moins de facilité qu'ils présentent pour la terminaison de l'accouchement. Mais il ne m'est pas possible de concevoir une idée aussi avantageuse de celte manœuvre que l'a fait son auteur : il suffit de la figurer sur le mannequin pour élre convaincu qu'elle est, au contraire , plus difficile et moins ualurelle, Lorsque le côté de la lele se présente la face re-

DE l'accouchement ARTIFICIEL. 4^^

garclanl le pubis ; M. Baudelocque conseille d'introduire la main droite sous l'occiput ;, qui répond à la base du sacrum , de le rétablir dans sa situation naturelle j et de porter ensuite la léte sur la fosse iliaque droite pour aller chercher les pieds y comme si le verlex s'était offert d'abortl en seconde position. Si les eauj étaient écoulées depuis long-temps lorsqu'un accident force d'aller chercher les pieds ; on ne réussirait probablement pas à porter la télé d'un côté à l'autre du bassin : cette manœuvre serait dangereuse pour l'enfant ^ dont le cou éprouverait une torsion contre nature ^ et elle serait douloureuse pour la mère. L'enfant doit être assez mobile pour rouler dans la matrice et venir présentera droite et en avant le doS; qui regardait le sacrum. Au moment de l'écoulement des eaux, le déplacement considérable de l'enfant dans la matrice que nécessite cette manœuvre , serait plus difficile à exécuter que le procédé général que je préfère j en sorte que l'on ne doit pas le tenter , même dans celte circonstance favorable. L'impossibilité où l'on est de redresser la télé est quelquefois la circonstance qui force l'opérateur à retourner l'enfant. Comment adopter une manœuvre qui suppose ce redressement ?

Procédé pour extraire l'enfant par les pieds lorsque , dans cette position des côtés ^ la partie antérieure est dirigée vers le sacrum.

Pour fixer avec précision la manœuvre la plus convenable pour aller chercher les pieds ; il faut distinguer deux temps dans le travail ; ou l'enfant est encore mobile dans la matrice au moment où l'on doit opérer , ou bien il est fortement pressé , parce que les eaux sont écoulées depuis long-temps.

Dans le premier temps, c'est-à-dire^ lorsque l'enfant est mobile , on' doit avec la main gauche aller saisir les pieds , qui sont situés sur la fosse iliaque droite. L'enfant pouvant rouler dans la matrice à mesure que l'on agit sur les pieds, on ne craint pas de renverser le tronc en arrière et de lui imprimer une flexion contre nature.

Mais si les eaux sont écoulées depuis long-temps , l'on ne peut plus aller saisir les pieds sur la fosse iliaque droite pour les eirtraîner sur ce côté du bassin. L'enfant étant pressé^ «n agissant

462 D!î lVoCOÎICHEMEKT ARTIFlCîELi

sur le^ pieds ^ on renverserak le Ironc en arrière. Indépendam-' nient des dangers que courrait l'enfant, on augmenterait, par cette manœuvre , les difficulle's de raccouchement , puisque Tenfant se de'fle'chirait et offrirait un arc plus grand. La re'gion de la handhe est la seule où l'on puisse, sans inconvéniens , à raison de la proximité des pieds de l'orifice de la matrice , aller les saisir avec la main g.^uche pour les dégager sur le côlé du bassin où ils se trouvent. Les pieds sont si près de l'orifice, que l'on ne craint pas , en les entraînant ainsi , de renverser le tronc en arrière, quoiqu'il soit assez pressé pour ne pouvoir pas rouler avant ' d'avoir opéré un vide dans la matrice.

Pour les quatre autres régions de cette position latérale dont le devant du tronc regarde le sacrum , on doit se servir de la main droite , qui ramènera les pieds , pour les faire sortir du côté de la tête, en les faisant glisser sur la partie antérieure. On pourrait aussi porter la main droite lorsque la hanche se présente, et de la même manière que je vais l'indiquer pour le reste de cette surface latérale. Il paraît cependant plus facile de les entraîner avec la main gauche.

La main droite doit être conduite, dans un état moyen entre la pronation et la supination, au-dessous de la région qui se présente : en l'écartant de l'entrée du bassin, on s'efforce de la porter au-dessus du pubis. On dirige ensuite les doigts le long du côté de Tenfant pour aller chercher les pieds vers le côlé droit de la mère. Je vais rappeler succinctement, une fois pour toutes les positions, les règles que l'on doit Suivre en procédant à Textraction de l'enfant.

Pendant que l'on va chercher les pieds, la main appliquée. sur la matrice en change la direction en la rapprochant du centre du bassin , ce qui les rend plus faciles à atteindre. Les eaux étant censées écuulées depuis long-temps , on doit entraîner les pieds Tun après lautre. On commence par dégager celui du côlé que l'on a parcouru en le tirant dans le sens de l'adduclion, et en le faisant glisser sur le devant de la jambe et de la cuisse , à moins que ce pied ne soit engagé dans le pli du jarret de l'autre; car, dans cette circonstance^ on amènerait le premier le pied qui est en dessus en le rapprochant de plus en plus de l'autre, pendant flu'on s'efforce de l'abaisseî*. Le premier pied amené dans le vagin . ou peut l'y retenir au moyen d"un lues, et le long de sa

CE l'accouchement IKTIFICIEL. 4^^

partie postérieure on va chercher le second , eh suivant les mêmes règles dans son extraction. A mesUre que les pieds sortent^ il se fait un vide dans le fond de la matrice qui facilite le mouvement de rotation que le tronc doit exe'cuter. Pour diriger la poitrine vers l'une des symphyses sacro-iliaques^ et pour donner au tronc une situation diagonale, on doit tirer uniquement pendant quelque temps sur le pied qui répond au pubis. Si quelques doigts de la main qui tire le pied qui est en avant ne sujGBsent pas pour écarter de Fentrée du bassin la région qui empêche les fesses de s'engager, on doit se servir du lacs qui a été placé sur le pied qui est derrière le pubis pour tirer dessus , pendant qu'avec l'autre main on va repousser la partie qui s'oppose à la descente des fesses. Dans le reste de la manœuvre, on n'a plus à remplir que les indications générales des accoucheraens par les pieds.

Lorsque les eaux sont écoulées depuis long- temps, Userait irapossible de rapprocher les pieds de l'orince de l'utérus, en refoulant successivement vers son fond les diverses régions des côlés interposés entre eux et celle qui .se présente à l'entrée da bassin. Au moment de l'écoulement des eaux , quoiqu'il fût absolument possible d'exécuter cette manœuvre, il est cependant encore plus simple et plus facile d'aller les saisir sur le point du bassin où ils sont situés. Si l'enfant était assez mobile pour rouler dans la matrice, on devrait préférer la version par la tête, qui est bien plus avantageuse pour l'enfant*

Deuxième Position des Côtés de l'Enfant;

L'extrémité encéphalique porte sur la fosse iliaque droite^ et les membres abdominaux sur celle du côté gauche.

Comme dans la première position , la tête et les pieds se trouvant toujours placés sur la même fosse iliaque^ la partie antérieure du tronc peut regarder tanlôt le pubis ^ tantôt le sacrum*

^64 DE l'accouchement artificiel;

Manœuvre indiquée pour aller chercher les pieds lorsque, dans cette position ,Âe devant du tronc regarde le pubis.

Les règles générales que j'ai établies indiquent que l'on doÎÈ introduire la main droite pour aller saisir les pieds, parce qu'elle est la seule qui se présente d'une manière favorable et naturelle pour les accrocher. Cette main , conduite dans un état moyen «ntre la pronation et la supination ;, repousse la région qui répond à l'entrée du bassin et la dirige au-dessus du pubis. Lorsqu'elle est parvenue jusqu'aux pieds en parcourant les côtés de l'enfant^ on les dégage soit en même temps s'il est encore mobile , soit suc- , cessivement si les eaux sont écoulées depuis long-temps , en commençant par le pied du côté que l'on a parcouru , à moins qu'il ne soit engagé dans le pli du jarret de l'autre. Le reste de la* ïnanœuvre s'opère comme dans la position précédente.

Lorsque le côté de la tète se présente la face en avant^M. Baudelocque, au lieu de terminer avec la main droite de la manière que je viens d'indiquer ^ regarde comme plus naturel et plus facile de se servir de la main gauche, que Ton insinue sous l'occiput , qui regarde le sacrum. Après avoir ramené la tête à sa situation naturelle, on doit la porter ensuite sur la fosse iliaque gauche pour aller prendre les pieds ^ comme si le verlex s'était présenté, d'abord en première position. L'étendue du déplacement que l'enfant éprouverait dans la matrice pendant celte manœuvre m'a déjà fait prononcer qu^elle serait dangereuse et très-difficile à exécuter si l'enfant notait plus mobile, et que dans les circon- , stances même les plus favorables, c'est-à-dire au moment de Fécoulementdes eaux, elle offrirait encore plus de difficultés que celle que je conseille , et qui est applicable à toutes les régions ^e cette surface latérale.

'Procède pour aller chercher les pied» lorsque \, dans cette position , la partie antérieure du tronc est dirigée vers le sacrum.

La manœuvre doit varier suivant que l'enfant est mobile ou serré ians la matrice.

Dans le premier temps, c'est-à-dire au moment de l'écoulé-

BE l'accouchement AFiTIFiCIEL. ^65

ftiént (les eaux , on doit aller chercher les pieds , situes sur la fosse iliaque gauche, avec la m ai a droite. L'enfant étant susceptible de rouler , on ne craint pas de renverser le tronc en arrière lorsque Ton agit sur les pieds pour les entraîner.

Dans le second temps, où l'enfant est pressé dans la matrice, quoique les pieds soient placés vers le côté gauche^ ils ne peuvent pas s'y dégager , excepté lorsque la hanche se présente : ils doivent nécessairement, dans les quatre autres régions, venir passer au-devant de la poitrine, si Ton ne veut pas s'exposer à tuer l'enfant en renversant le tronc en arrière. Les pieds devant sortir à droite, quoique placés à gauche, on doit porter la main gauche dans un état moyen entrie la pronalion et la supination, pour écarter la région qui se présente à l'orifice de la matrice, et la soulever au-dessus des os pubis. On se comporte ensuite, soit pour aller chercher les pieds en parcourant le côté , soit pour les extraire, comme je l'ai indiqué pour la première position. Les règles générales que l'on doit suivre étant applicables à toutes les positions, il serait fastidieux de les répéter pour chacune d'elles.

Troisième Position des Côtés de l'Enfant.

Dans cette position^ la tête est au-dessus des os pubis , et les pieds vers le sacrum.

Celte position est double comme les deux précédentes , puisque, sans déplacer le tête et les pieds, le devant du tronc peut être dirigé tantôt vers la fosse iliaque gauche, tantôt vers celle du côté droit.

Manœuvre pour retourner V enfant lorsque la partie antérieure regarde la fosse iliaque gauche.

Il serait inutile de distinguer deux temps , parce que la manière d'extraire les pieds est la même lorsque Tenfant est serré dans la matrice, que lorsqu'il est encore mobile. ► Pour retourner l'enfant dans ce rapport de sa partie antérieure avec le bassin , on doit se servir de la main droite, qui porte la partie qui se présente sur la fosse iliaque droite. Cette main doit T. n. 3o

/|.66 I>E L'ArCOUCIIEMÈXT ARTIFICIEL.

elre préférée, puisque les pieds doivent se dégager à gauehe. La reste de la manœuvre comme dans les aulres positions.

Procédé pour aller chercher les pieds dans cette position lorsque le devant du tronc correspond à lajbsse iliaque droite.

La main. gauche mérite la préférence dans tous les temps du travail ; elle doit éire conduite sur la région des côtés qui s^offre à l'orifice de la matrice et que Ton porte sur la fosse iliaque gauche; on dirige ensuite la main vers les pieds en parcourant cette surface latérale. On observe ensuite les mêmes règles générales ^ pour retourner l'enfant; que dans le cas précédent.

Quatrième Position des Parties latérales de l'Enfant*

La tête est placée vers le sacrum ^ et les pieds vers le pubis»

Lorsque les côlés se présentent ^ l'occiput placé sur le sacrum ou sur ses côtés, dans un cas la partie antérieure peut élre dirigée vers le côlé gauche, et dans un autre vers le côté droit : ce qui rend cette position double.

Procédé pour aller chercher les pieds lorsque la partie antérieure regarde lajbsse iliaque gauche.

Il est rare que l'occiput reste en contact avec la saillie sacrovertébrale : la tête se déjelte sur l'un des côlés.

Dans cette position, M. Baudelocque conseille^ pour les quatre premières régions, de se servir de la main droile, que l'on introduit au-dessous de celle qui se présente 3 on l'écarté de l'entrée du bassin pour la diriger vers la fosse iliaque droite. De l'autre main; appliquée sur le bas-veutrC; en diminue l'obliquité antérieure de la matrice pour rapprocher les pieds du centre du bassin. On termine ensuite comme si le sommet de la télé se fût présenté en seconde position; en parcourant, pour parvenir jusqu'aux pieds , le côlé de Tenfant qui répond à la partie postérieure de la matrice. Dans tout le reste, on opère comme à l'ordinaire.

La manœuvre décrite par M. Baudelocque pour aller saisir les pieds lorsqu'une des quatre premières régions se présente^ ne me

DE LVCCOUbHEMENT ARTinCIEL. ' ^l^j

l^apaît pas la plus avantageuse : je préférerais convenir celte p6silion en Tune de celles des côtés ;, où la léle porle sur une fosse iliaque ; et les membres abdominaux sur celle du côîé opposé. TJn procédé absolument analogue est adopté par M. BaudelocqUe lui-même lorsque le plan antérieur ou postérieur se présente^ la léle et les pieds étant dans le même rapport aveé le bassin. Le côlé du bassin où l'on dirigerait la télé serait déterminé par celui où l'occiput s'est déjelé en abandonnant la saillie du sacrum ;, avec laquelle il ne peut rester que diflicilement en contact. La présence du rectum à gauche détermine l'occiput^ lorsqu'il vient à vacil'er^ à se porter de préférence vers le côlé droit du bassin. Dans ce cas ^ la face regardant en arrière, on doit, avec la main gauche , après avoir écarlé la partie qui est à l'entrée du bassin ^ porter l'ocbiput sur la fosse iliaque droite; de l'autre main, on incline la matrice à gauche pour rendre les pieds plus faciles à atteindre , et achever de tourner vei's le sacrum la partie antérieure du tronc. On termine ensuite avec la main gauche, comme dans la seconde position des côtés, le devant du tronc dirigé vers le sacrum.

Si l'occiput s'était dévié à gauche, la face regardant alors le piîbis, on devrait, dans cette circonstance, diriger avec la main droite la matrice vers la fosse iliaque droite, et aller chercher les pieds avec la gauche, qui a d'abord servi à placer la tête sur le côlé gauche du bassin. Pour terminer dans ce cas , on convertit l'enfant dans la première position des côtés, la partie antérieure vers le pubis.

Cette méthode, comparée à celle du professeur Baudelocque, me paraît présenter deux avantages, et elle n'est pas plus difficile à exécuter. Dans l'une et dans l'autre, le mouvement de l'enfant dans la matrice est le mémC;, et le déplacenient de Futérns également facile. Mais dans le procédé que j'adopte , la main est plus aisée à conduire j elle parvient à une moindre hauteur, puisque, pour atteindre les pieds, elle parcourt le côté de Fenfant qui se trouve en-dessous. Dans cette manœuvre, la main est placée sur-le-champ sur le côté que Ton doit parcourir pour aller chercher les pieds, tandis que dans celle décrite par le professeur Baudelocque^ on est obligé de changer plusieurs fois la situation de la main avant de parvenir à ce côté.

Quel que soit celui de ces deux procédés que Ton adopte, on

4^)8 BE l'accouchement artificiel.

ne cloil pas y recourir lorsque la. hanche se pre'sente ; parce quç les pieds élant très-près de Porifice; il est une manière plus simple et plus facile de les entraîner : elle consiste à introduire une main derrière le pubis ^ ou sur l'un des côlès du bassin^ pour accrocher les genoux ou les pieds de l'exlrèrailé des doigts^ pendant qu'on presse avec l'autre pour les rapprocher de l'entrée de celle cavilé.

La main gauche portée sur le côté droit de la femme me paraît la plus convenable pour accrocher les pieds ^ on pourrait cependant réussir avec la droite^ quoiqu'il soit constant qu'elle est moins favorable. Cette dernière mériterait peut-être la préférence si l'on se proposait d'accrocher le genoux.

Procédé pour aller chercher les pieds lorsque le devant du tronc regarde le côté droit.

On opère dans cette position comme dans la précédente^ soit que l'on adopte le procédé de M. Baudelocque , soit que l'on préfère celui que je lui substitue . avec cette seule différence que l'on exécute les manœuvres avec une autre main.

M. Baudelocque introduit la main gauche au-dessous de la région qui répond à l'orifice de matrice pour l'écarter, et diriger ensuite la télé vers la fosse iliaque gauche j de l'autre main ^ ii diminue l'obliquité antérieure et rapproche les pieds du centre du bassin. On termine ensuite comme si le sommet de la tête se fût présenté en première position.

Pour entraîner les pieds lorsque la hanche se présente, soiï que 1 on accorde la préférence à ce procédé ou à celui que fe rais décrire, il est plus facile de les saisir en introduisant la main droite vers le côté gauche du bassin ^ on presse avec l'autre main pour les rapprocher de l'entrée du bassin. Si les genoux étaient plus faciles à accrocher que les pieds ^ il serait peut-être préférable de porter la main gauche.

Pour les raisons exposées en traitant delà position précédente, je préfère terminer de la manière suivante , lorsque l'une des quatre premières régions se présente. Le plus souvent, lorsque la tête vient à abandonner la saillie sacro-vertébrale, l'occiput se déjette vers le côté droit à cause du rectum , qui lui oppose un obstacle à gauche. La face regardant en avant , on doit, avec la

t>u l'accouchement artîficiel. ^Cq

main gauche, iacliner la matrice à gauche pour achever de tourner la partie antérieure du tronc vers le pubis. Celte conversion opëre'C; on dégage les pieds avec la main droite, comme on le fait dans la seconde position des côtés, lorsque le devant du tronc regarde le pubis.

Si l'occiput se déjette vers le côlé gauche, la face regardant alors en arrière, ce procédé n'est plus praticable. On doit , avec la main droite, porter la tête sur la fosse iliaque gauche, et , avec l'autre main^ incliner la matrice à droite : on termine comme dans la première position lorsque le devant du tronc est placé vers le sacrum.

On pourrait croire qu'il résulte de cette manœuvre , telle que je l'ai décrite, que c'est la main droite qui convient toutes les fois que le côté droit se présente; que l'on doit , au contraire , introduire la main gauche quand on rencontre le côté gauche de l'enfant. Je crois devoir observer que celle règle n'est pas admissible dans toutes les circonstances : son application n'est exacte et conforme aux principes qui doivent diriger l'accoucheur dans le choix que l'on doit faire de l'une des mains préférablement à l'autre, qu'autant qu^en dégageant les pieds on les ramène sur la partie antérieure; car , lorsqu'on peut les entraîner en arrière sans danger, on opère avec les mains opposées aux côtés qui se présentent.

S'il existe des cas où il puisse être de quelque utihté défaire placer la femme sur les coudes et les genou:s, ce serait sans douie lorsque les pieds sont situés au-dessus du pubis. Des accoucheurs qui , dans celte position des pieds, n'avaient pas pu opérer la version , la femme étant dans une attitude horizontale , assurent les avoir atteints avec plus de facilité en lui faisant prendre celte autre situation.

Second genre. Surface postérieure de V enfant,

La nature elle-même indique que l'on doit exposer les accoiichemens où l'enfant présente sa surface postérieure avant ceux ou il offre quelques-unes des régions de son plan antérieur. Les premiers sont plus communs , plus naturels et moins fâcheux pour l'enfant que les seconds. Sans perdre la forme ovoïde sons laquelle il est replié dans le sein de sa mère , il peut offrir a J"a-

^"jO, DE L'AfCOUCKEMENT Ar.TÎFICIEL.

rifiçe (le ]a malrice l;in;6l la nuque ; taulôt le dos ou les lombes ) taiicUs quC;, pour présenter une des régions de sa surface antérieure ; il doit néeessairenient se défléchir et le tronc se renverser en arrière,. Si l'enfant conserve quelque temps après l'écoulement des eaux cette attitude gênante^ il né tarde pas à être yicLime des contractions de la matrice ^ qui tendent à augmenter de plus ep plus le renversement du tronc.

On dislingue ordinairement trois régions sur le plan postérieur du tronc : la nuque^ le dos et les lombes. Il est important , pour pouvoir détermine^' la situation de l'enfant , que l'accoucheur soit habitué à reconnaître par le toucher chacune de ces régions.

Avant l'écoulement des eaux , il est difTicile de reconnaître la partie postérieure du cou. Les angles de la mâchoire inférieure ^ le bocd supérieur du sçapulum, qui circonscrivent cette région de toutes parts ^ et qui servent en partie à la caractériser^ sont quelquefois hors de la portée du doigt lorsque 1^ nuque se présente en plein. Tant que la poche des eaux est entière ; les tubercules épineux des vertèbres cervicales , qui sont un autre signe sensible de la présence de la nuque ^ sont toujours peu reçonnaissables ; mais après l'écoulement des eaux , ils deviennent de plus en plus saillans^ parce que la matrice embrassant l'enfant plus étroitement , la tête se fléchit davantage sur lapoi^ ^rine.

La forme arrondie du dos et de la région lombaire aide à concevoir pourquoi ces deux parties se présentent plus fréquemment a l'orifice de la matrice que la nuque : il est facile de reconnaître le dos ou les lombes de l'enfant quand une fois les eaux sont écoulées 5 l'une et Vautre partie s'accommodent assez bien à l'entrée du bassin pour qu'on puisse souvent les distinguer avant Técoulement des eaux.

Les signes caraclérii.liques de la région du dos sont une tumeur large et inégale sut laquelle on rencontre les tubercules épineux des vertèbres ^ les côtes ^ le bord dorsal de chaque scapuiuni; et leur angle inférieur.

Les lombes forment^ comme le dos^ une tumeur large au milieu de laquelle on distingue une rangée de tubercules épineux ;, les côtes aslernales et les crêtes des os des iles.

Les mêmes raisons qui m'ont déterminé à placer vers le col^

BE l'accouchement ARTIFICIEL. J^jl

gauche du bassin la première posilion des côle's, m'engageiU à suivre la même marche lorsque le derrière du tronc se présente.

La surface postérieure de l'enfant peut se placer de quatre manières à l'entrée du bassin. Dans la première position ^ la Icte est appuyée sur la fosse iliaque gauche, pendant que les pieds portent sur celle du côté droit j dans la deuxième , ces parties sont situées en sens inverse 3 dans la troisième , la télé est audessus des os pubis j les pieds répondent au sacrum 5 dans la quatrième position, l'estrémilé encéphalique est en arrière, et les membres abdominaux en avant.

Les trois régions que les accoucheurs reconnaissent sur ce plan ne présentent pas , relativement à la manière d'opérer , des indications différentes. Quelle que soit la région qui réponde à l'enlrée du bassin , on procède toujours de même pour aller chercher les pieds, pourvu que le temps du travail et les rapports de l'enfant avec cette cavité soient les mêmes. Le nombre des positions devant être subordonné à celui des procédés opératoires qui sont nécessaires pour retourner Tenfant, on doit considérer la totalité de la surface postérieure comme une seule position , el re'duire à quatre les douze positions admises communément par les auteufs.

L'on ne doit pas toujours aller {chercher les pieds lorsque la . région de la nuque se présente. Si les eaux ne viennent que de s^écouler, on peut ramener la tête à sa situation naturelle , et confier ensuite son expulsion aux efîorts exercés par la mère s'il n'existe point d'accidens.

L'accoucheur ne doit dans ce cas retourner l'enfant qu'autanÉ qu'il ne peut pas satisfaire à cette première indication , ou qu'il y aurait du danger de confier le travail à la nature après avoÏE redressé la tête 3 mais lorsque le dos et les lombes se présentent, il n''est plus possible de ramener l'occiput à l'orifice de la matrice dans une situation favorable. L^éloignement de l'occiput , k manière dont l'enfant e^t enveloppé par la matrice après l'écoulement des eaux , ne permettent pas de restituer la léte dans sa flexion naturelle, et exigent que l'on retourne l'enfant.

Quand la région lombaire vient s^offrir à l'entrée du bassin , quelques accoucheurs ont préféré d'amener les fesses au détroit supérieur pour abandonner ensuite l'accouchement aux efiorîs 4e la nature. On ne re'ussirait à doimer aux fesses une silualioH

47^ ^^ i^'accouchement artificiel.

favorable qu'autant qu'on opérerait au moment de l'eVouIemenS des eaux. Dans cette circonstance méme^ il est bien plus dilBcile de placer les fesses convenablement que de saisir les pieds et de les entraîner. En amenant les fesses ^ on aurait encore l'inconvénient de procurer à la femme un accouchement plus douloureux ^ sans diminuer les dangers pour l'enfant^ dont la tête sortirait toujours la dernière.

Dans chaque position , la manœuvre varie suivant le temps du travail où Ton doit opérer. On ne peut fixer avec précision le procède' le plus convenable qu'en distinguant diflerens temps. L'on peut reconnaître la présence de l'une de ces régions avant Técoulement àes eaux^ lorsqu'elles ne viennent que de s'écouler , ou Bien lorsqu'elles sont écoulées depuis long-temps. Les accoucheurs pensent que lorsque la région de la nuque se présente ^ il est important , pour déterminer la manœuvre ^ d'établir le premier temps. Ils conviennent qu'elle seule offre une indication particulière lorsqu'on la reconnaît avant l'écoulement des eaux pu au moment de leur issue. La présence du dos et des lombes n'offre jamais d'indications particulières tant que la poche des eaux est enlière. La région de la nuque elle-même n'offre aucune indication parliculière avant l'écoulement des eaux. Quoique la poche des eaux soit encore entière au moment où l'on reconnaît sa présence, la télé ne peut dans aucun cas revenir à sa situation naturelle , si Ton a l'atlention de faire coucher la femme du côté opposé à l'obliquilé de la matrice, c'est-à-dire, sur celui auquel répond l'occiput, comme l'enseignent les accoucheurs qui attribuent cette position défectueuse de la tête à l'obliquité de la matrice , qui la plus souvent n'existe pas , et qui d'ailleurs ne peut pas la produire. Le changement de situation ne remédierait qu'à l'obliquité de Futérus , et non à la mauvaise position de la létedans l'utérus , qui est indépendante de cette déviation.

Je pourrais absolument passer sous silence l'indication que l'on a à remphr lorsque la nuque se présente au moment de l'issue des eaux , parce qu'elle doit déjà être connue de l'accoucheur lorsqu'il étudie les positions du tronc. Cependant , pour ne laisser rien à désirer, je vais rappeler en peu de mots ce que j'élablis ^vec plus de détail relativement à cette région , lorsque je traite de la secondé classe d'accouchemens auxquels j'ai donné le nom d'accouçhemens mixtes dans ma Table synoptique , parce ou^

Bfi l'accoîichement artificiel. ^7^

ces accouchemens ; après des moyens simples , peuvent encore rentrer dans le domaine de la nature, quoiqu'elle.ne puisse pas les terminer toute seule tant que la position primilive existe.

En exposant le second genre d'accouchemens renfermés dans cette classe ; j^ai indiqué que^ lorsque la partie postérieure du cou se présente , si les eaux ne viennent que de s'écouler , on peut encore^ quelle que soit la position de la nuque à l'entrée du bassin , ramener la tête à sa situation naturelle , en introduisant une main au-dessous de Tocciput pour Fenlraîner. Le choix de la main qu'il convient de porter se fixe diaprés les règles générales que j'ai établies. Pendant qu'avec une main on agit sur l'occiput pour restituer la tête dans son état naturel , de l'autre main on comprime l'abdomen pour rapprocher le fond de la matrice du centre du bassin. Mais lorsque la nuque se présente en plein , et que les eaux sont écoulées depuis long-temps , on ne peut pas satisfaire à cette première indication , quoique plus naturelle, et l'on doit retourner l'enfant. Toutes les fois que l'on va chercher les pieds , soit parce que l'on éprouve trop de difficulté pour ramener la tête à sa situation naturelle , soit parce qu'il se rencontre quelque accident indépendant de celle mauvaise position, on opère comme si le dos ou les lombes se présentaient: ce qui indique que l'on doit considérer ces trois régions comme une seule position.

Première Position de la Partie postérieure de l'Enfant.

L' occiput porte sur la fosse iliaque gauche ^ et les pieds sur celle

du coté droit.

Procédé pour entraîner les pieds lorsque l'enfant est encore mobile dans la matrice.

Lorsqu'on agit au moment de Touverlure de la poche des eaux^ la méthode la plus avantageuse consiste à se servir de la main gauche^ que l'on insinue au-dessus de la fosse iliaque droite pour accrocher les pieds et les entraîner. De l'autre main , on repousse la léle en haut et vers le côlé droit. Dans les cas où les lombes se présentent, on pourrait encore, quoique les eaux soient écoulées depuis long-temps j aller saisir les pieds avec îa main'gauche \

47/t|. DE l'aCCOUCHEMEKT ATITIFICIEL»

ils sont si près de l'orifice, qu'en les entraînant on ne eraînl pas ce renverser le tronc en arrière^ ce qui pourrait arriver si le dos ou la nuque se présentaient ^ et que les eaux fussent écoule'es depuis long-temps.

Dans toutes les positions où l'enfant présente une des régions de sa surface postérieure^ si Ton doit l'entraîner par les pieds, des accoucheurs ont conseillé de refouler la léte en haut pour les rapprocher de l'orifice, au lieu d'aller les saisir direcLemeHl vers le point du bassin où ils sont placés.

Si le refoulement de la télé vers le fond de l'utérus était pos-;sible^ il serait également possible de repousser les fesses. Or , lorsqu'il est aussi facile de ramener à l'orifice la tête que les pieds, on ne doit pas hésiter à accorder la préférence à la version par la tête, recommandée par M. Flamant 3 car elle est bien plus avantageuse pour l'enfant que celle par les pieds. Cette manœuvre, qui consiste à faire passer successivement à l'orifice de la matrice les parties comprises entre celle qui se présente et les pieds que l'on veut y ramener, ne serait praticable tout au plus ^ue dans le moment où les eaux viennent de s'écouler. Dans toute autre circonstance ^ l'enfant ne peut aller et venir suivant Taxe longitudinal de la matrice. Quand on opérerait même à Fouverlure de la poche des eaux , ce procédé serait encore plus dilTicile à exécuter et plus douloureux pour la femme que celui que j'ai décrit , sans aucun avantage pour l'enfant. Si on tentait la version par la tête , les avantages qui en résulteraient pour l'enfant sont si grands si on réussissait , que les difficultés qu'elle présenterait de plus ne suffisent pas pour détourner de l'entre^r prendre. L'impossibilité de cette version peut seule former une contre-indication. Cette réflexion est applicable à toutes les po -. sitions.

Procédé pour entramer les pieds dans cette position lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps.

L'enfant étant pressé dans la matrice , il est de nécessité-, pouu dégager les pieds , de les faire passer sur le devant du tronc : on ne pourrait pas , sans danger pour l'enfant , les entraîner vers le côté du bassin où ils sont situés. Les pieds devant se dégager à gauche ; on introduira la m,ain droite au-dessous de Uenfan^

DE L'ACCQrriIET.IEXT JiT.TlflCAEL. ^"jB

pour soiiiever la région qui se piesenle^ et la diriger le plus que Ton peut au - dessus des os du pubis. Le lesîe de la manœtivre comme dans la position latérale correspondante; où le devant du tronc regarde le sacrum.

On pourrait croire qu'il serait plus naturel de convertir celle position du plan postérieur en la latérale correspondante , dont U partie antérieure serait dirigée vers le pubis ; mais ce mouvement de lolalilé de l'enfant est impossible lorsqu'il est pressé par la matrice^ car on ne le saisit que par peu de points. Celui que je viens de conseiller est plus facile et moins considérable* il ne consiste qu'à refouler la région qui vient s'offrir, suffisamment pour introduire la main qui doit aller chercher les pieds. Le reste des mouvemens n'est pas celui de l'enfant dans la matrice ; mais celui de la matrice que l'on porte du côté où elle était inclinée vers le côté opposé. A mesure que l'on entraîne les pieds ; il se fait un vide vers le fond de ce viscère qui facilite le mouvement de rotation du tronc. L'enfant doit être comparé à un arc qui rotile pendant que l'on tire sur une de ses extrémités pour l'allonger. Pour éviter des répétitions , je dois avertir que cette réflexion est également applicable à la seconde position.

Seconde Position de la Partie postérieure de rEnfant*

£> occiput est placé au-dessus de la Jbsse ilia(pie droite j elles membres abdominaux sur celle du coté gauche.

Lorsqu'on se propose d'aller chercher les pieds , il faut disr tinguer deux temps dans cette position ^ comme dans la précédente.

Procédé pour retourner ï enfant lorsquil est encore mobile da,ns

1(1 matrice.

Au moment de l'ouverture de la poche des eaux , quelle que soit la région que Ton rencontre , on peut, sans inconvéniens, accrocher les pieds ^ qui sont au-dessus de la fosse iliaque gauche , en insinuant la main droite vers ce côté du bassin^ de l'autre muin^ on rejpoiisse la lële en haut et vers le côlé gauche.

47 6 ^E l'accouchement artificiel.

Ce temps est le seul où l'on puisse tenter la version par la télé conseillée par M. Flamant. Quand les eaux seraient écoulées depuis long-temps ; on doit encore se servir de la main droite pour aller chercher les pieds ^ si les lombes se présentent. On ne risque pas, en les entraînant en arrière; d'imprimer au tronc un© flexion contre nature.

Si l'enfant est pressé dans la matrice ; ce procédé n'est plus admissible.

Procédé pour aller chercher les pieds lorsque V enfant est fortement serré dans la matrice.

Au lieu de convertir cette position en la latérale correspondante; où la face est en avant , je termine comme dans celle où la face est dirigée vers le sacrum. Delà main gauche ^ que Ton insinue au-dessus de la fosse iliaque droite ^ on soulève la région qui se présente ^ en la portant , autant qu''on le peul , au -dessus des os pubis. On se conduit ensuite comme à l'ordinaire ^ soit pour diriger les doigts vers les pieds, soit pour les, entraîner.

Troisième Position de la Partie postérieure de l'Enfant.

1j^ extrémité encéphalique porte sur les os pubis ; les membres abdominaux sont placés vers le sacrum.

Pour faire connaître la manœuvre la plus simple et la plus avantageuse; il faut également distinguer deux temps dans cette position,

Procédé pour aller chercher les pieds ^ quand on agit immédia-' iement après l'écoulement des eaux. ,

Si les eaux ne viennent que de s'écouler, quelle que soit la région de la surface postérieure que Ton trouve à l'entrée du bassin , ou bien si les lombes se présentent dans cette position ^ quoique l'enfant soit étroitement serré dans la matrice ^ le procédé le phis simple et le plus facile à exécuter consiste à introduire l'une ou Taulre main , à son choix , dans un état de supination , au-dessus du sacrum ; pour saisir les pieds ^ laudià

t)E L'ACCOUCHEMÎÎ^-T Ar.TIFÎCtEL. ^^n -J

qiie de l'autre main on repousse la matrice pour diminuer son obliquité antérieure.

Cette manœuvre ^ cuire qu'elle serait dangereuse pour l'enfant, serait très-difficile ; souvent même impossible , lorsque les eaux sont écoulées depuis long-temps.

Procédé pour retourner Venfant lorsqu'il est serré dans la

matrice.

On peut à son gré se servir de la main droite ou de la main gauche. Si on opère avec la main droite, on l'introduit dans un état moyen entre la pronalion et la supination ^ jusqu'à ce qu'elle soit parvenue à la hanche de l'enfant. Si c'est la nuque qui se présente, dès que la main a atteint l'épaule^ on peut, en agissant sur celte partie . commencer à tourner le dos vers le côlé droit de la femme; on écarte ensuite les fesses de la colonne lombaire pour les diriger vers le côté droit , tandis qiie de l'autre main on porte la tête vers le côté gauche, afin de donner à l'enfant une situation diagonale relalivenient à Tentrée du bassin.

Si on fait choix de la main gauche y on opère suivant les mêmes principes : la main parvenue à la hanche qui répond au côté droit, on l'embrasse de manière à écarter les fesses de la colonne lombaire , pour les tourner à gauche, pendant que l'on dirige la tête à droite. Le reste de la manœuvre comme à l'ordinaire.

J''ai proscrit, à l'occasion des deux positions précédentes, iiette manœuvre dans laquelle on s'efforcerait, pour ramener vers le pubis le devant du tronc , de rouler sur son axe la totalité de l'enfant. Les mêmes raisons ne doivent-elles pas faire regarder comme impossibles les mouvemens que devrait éprouver l'enfant dans la matrice, où il est fortement serré, afin d'opérer la conversion que j'ai conseillée dans ce second temps du travail? Ces mouvemens de l'enfant sont possibles dans cette circonstance, parce qu'on ne fait rouler que la partie que l'on saisit> au lieu que dans la manœuvre que j'ai regardée comme impossible pour les deux premières positions , on s'efForçait de rouler sur son axe la totalité deTenfant en même temps, en le saisissant dans un seul endroit.

4^8 DE L^CCduCHEMEXT ÀTITÎFICÏEL.

Quatrième Position de la Partie postérieureJ

Dans cette position l'occiput est situé vers le sacrum ou sur ses côtés ; les pieds sont au-dessus des os pubis.

Pour indiquer îa manière la plus sûre d'aller cîiercber les pieds ^ il n'est imporlant de distinguer deux temps dans cette position que pour la région des lombes. Lorsque cette partie se pre'sente, et que l'on opère au moment de la rupture de la poche des eauX; il serait peut-être plus facile de repousser le dos en arrière pour rapprocher les pieds ^ qui sont au-dessus du pubis ^ de Penlre'e du bassin^ que de recourir au proce'dé que je vais indiquer pour retourner l'enfant lorsque le dos et la nuque viennent s'offrir au moment même de l'écoulement des eaux. On ne réussirait pas à refouler l'enfant si les eaux étaient écoulées depuis long-temps lorsque les lombes se présentent.

Si la tête était placée directement sur le sacrum , Tune ou l'autre main serait indifférente lorsqu'il est nécessaire de retourner l'enfant et de l'extraire par les pieds; mais sa forme arrondie lui permet difficilement de rester en contact avec la saillie sacro-vertébrale^ elle se déjette sur les côtés ^ qui s'accommodent beaucoup mieux à sa forme.

Si l'occiput s'est placé vers la symphyse sacro-iliaque droite ^ ce qui arrive le plus fréquemment^ parce que lorsqu'il vient à vaciller sur le sacrum , le reclum lui oppose un obstacle à gauche^ il est nécessaire d^employer la main gauche. Quelle que soit la région qui se présente^ la nuque^ le dos et même la région lombaire^ si les eaux sont écoulées depuis long-temps, on la soulève pour l'écarter de la colonne lombaire de la mère et la diriger vers la fosse iliaque droite. Pour que cette main atteigne plus facilement les pieds, de la droite, appliquée sur la matrice, on incline son fond vers le côté gauclie de la mère ; les pieds amenés dans le vagin, on opère comme à l'ordinaire. C'est la même manœuvre que j'ai conseillée pour extraire les pieds, qui sont situés au-dessus du pubis, lorsque l'un des côlés se présente de manière que la partie antérieure de l'enfant regarde le côté gauche de la mère , si dans celle circonslance Foc-

DE l'accouchement ARTIFICIEL. 4/^

ciput, eïi abandonnant la saillie sacro-veriébralc; s'est porlé à droite.

Si la lete s'est inclinée vers la symphyse sacro-iliaque gauche, il faut introduire la main droite pour retourner l'enfant. On e'carle avec celle iiiain^ de la colonne lombaire^ la région qui se présente/ et on la porte le plus que Ton peut sur la fosse iliaque gauche. Il ne serait pas possible de porler la main jusqu'aux pieds si on ne changeait pas la direction de la matrice au moyen de la main gauche, qui incline son fond vers le côté droit. Ces positions sont converties en celles des surfaces latérales correspondantes , dont la partie antérieure regarderait le sacrum. Pour aller saisir les pieds , on parcourt le côté que l'on a placé endessous par celte conversion.

J'observe que ce procédé est le même que j'ai indiqué pour aller chercher les pieds placés au-dessus du pubis lorsque l'un des côtés de l'enfant présente la face antérieure vers le colé droit^ et que 7 dans celte circonstance y l'occiput s'est dévié à gauche. Celle remarque suiErait pour justifier la manœuvre que je propose pour extraire les pieds lorsqu'ils se présentent au-dessus des os pubis, dans les positions des côlés.

TrvOisiEME GENRE. Accouchemens dans lesquels V enfant pvéscntt sa surface antérieure.

Ce troisième genre d'accouchemens , oii le tronc présente à l'entrée du bassin une des régions de sa surface antérieure; est le plus rare el le plus fâcheux. Pour offrir le devant du tronc, l'enfant doit nécessairement se renverser en arrière : cette attitude contre nature est si gênante, qu^il ne larde pas à en élre la victime si elle persiste quelque temps après l'écoulement des eaux. Dans ce cas, les contractions de la matrice se bornent à augmenter de plus en plus le renversement.

Les accoucheurs distinguent sur ce plan quatre régions faciles à reconnaître par le toucher, le devant du cou , la poitrine , Fabdomen, le devant des cuisses et du bassin. La présence de la poitrine et de l'abdomen fait courir beaucoup plus de danger à 1 enfant que celle des deux aulres régions, puisqu'on nepeutpas les rencontrer à Fenlrée du bassin sans qu'il n'ait le tronc recourbé en arrière el la télé renversée sur Je dos.

/^8o Î>E l\\CCOUCÎÎEMENT AP.tlFICIEt,

Ledevanulu cou ne présenianl par lui-même aucune marque sensible au loucher, on ne peut guère le reconnaîlre que quelque temps après l'écoulement des eaux. Tant que la poche des eaux est entière , le menton ; et le haut de la poitrine, que l'on dislingue par l'e'chancrure du sternum elles clavicules y qui sont les signes caracle'risliques de celte région^ sont encore hors de Li portée du doigt.

Lorsque la poitrine se présente,, ce qui arrive rarement, tant est exlraordinan^e l'attitude que doit prendre alors Tenfant , le doigt rencontre une surface aussi élendne que le bassin, sur laquelle il distingue les côtes, les clavicules, le sternum elle haut de l'abdomen.

Les signes caractéristiques de Fabdomen sont une tumeur large et molle, sur laquelle on rencontre l'insertion du cordon ombilical, terminée d'un côté par le rebord de la poitrine, et de l'autre par l'os des iles et ses tubercules antérieurs. Quand l'enfant présente l'abdomen, tantôt les cuisses sont allongées, les jambes iléchies et les pieds appuyés sur les lombes , en sorte que son plus grand diamètre s'étend du sommet de la tête aux genoux ; tantôt les membres abdominaux sont plies à l'ordinaire,

On reconnaît le devant des cuisses et du bassin par les parties sexuelles, surtout si c'est un garçon^ et par les deux colonnes parallèles que forment les cuisses , qui sont nécessairement allongées : on rencontre aussi Fabdomen aux environs. Cette région est souvent au-dessus de la portée du doigt, parce qu'elle ne peut pas s'adapter exactement à l'entrée du bassin , comme le fait Fabdomen.

Les diverses régions de la surface antérieure peuvent se présenter de quatre manières à Feutrée du bassin, comme celles des surfaces latérale et postérieure. Comme dans les deux genres précédens d'accouchemens j, la première position sera celle où Fenfant étant en travers la télé porte sur la fosse iliaque gauche et les pieds sur celle du côté droit^ dans la seconde, la télé et les pieds sont situés en sens inverse^ dans la troisième, l'extré* mité encéphalique est au-dessus du pubis et les pieds vers le sacrum ', dans la quatrième, les pieds sont en avant, et le sommet de la léle vers le sacrum.

Ces quatre régions n^exi^jent pas une [manière différente l'une de l'autre de terminer Faccouchement lorsque l'on va chercher

DE l'aCCOUCIIEMENT AnXIFICIEL. /{^gj

îes pieds : seulement; les re'gions où les pieds sont plus éloignes àe rorifice offrent plus de difficulté dans l'exécution de la manœuvre. Il serait inutile d'établir des positions pour chacune de ces régions ^ puisqu'elles n'offrent pas des indications différentes.

L'accouchement est toujours impossible sans les secours de l'art; parce que la longueur du corps de l'enfant se présente de front à l'un des diamètres du bassin pour s'y engager^ Quelle que soit la région de celte surface antérieure que l'on rencontre ^ on doit toujours aller chercher les pieds dans tous les temps du ira* vail. Rarement on réussirait à ramener la tête à sa situation naturelle lorsque le devant du cou se présente ; quand on opérerait au moment de l'ouverture delà poche des eauxj en sorle que l'on ne doit pas tenter cette réduction ; même dans cette circonstance favorable.

Première Position de la Surface antérieure.

L'enfant étant situé tn travers^ la tête porte sur le côté gauche du bassin et les pieds sur le côté droit.

Il est plus simple et plus avantageux d'aller saisir les pieds sur la fosse iliaque, où ils sont situés ; que de chercher à les ramener à Torifice de la matrice en refoulant successivement vers le fond la poitrine ; Fabdomen; les cuisses et les genoux. L'enfant étant défféchi ; cette manœuvre réussirait encore plus difficilement que dans les deux genres précédens ', il en serait de même de la version par la léle si on la tentait. C'est tout au plus au rao* ment de l'ouverture de la poche des eaux que Ton pourrait ainsi refouler le tronC; mais; dans ce moment méjne^ le procédé que je vais décrire est; en général; plus convenable et plus facile à exécuter. Ce que je dis pour cette position doit aussi s'entendre des trois autres.

Pour opérer d'une manière sûre et conforme aux règles générales que j'ai établies, on doit introduire la main gauche ; que l'on dirige vers la fosse iliaque droite. Après avoir repoussé la région qui se présente ; on place les doigts de cette main vers le côté de 1 ei^.fant qui regarde le sacrum. On les dirige ensuite vers lespieds^ q'je Ton dégage successivement en suivant les mêmes principes que dans les deux genres précédens d'accouchemens. T. II. 3i

Ifiz DE l\\CCOUCIIEMENT ARTIFICIEL.

Seconde Position de la Partie antérieure.

h' enfant est placé en travers j de manière que V extrémité encé^ plialique regarde la fosse iliaque droite ^ et les membres abdominaux celle du côté gauche.

On doit opérer dans celte position avec la main droite , qui , pour atteindre les pieds y parcourt le côté de l'enfant qui répond au sacrum , après avoir repoussé de l'entrée du bassin la région qui se présente.

Il serait bien plus difficile^ dans ces deux positions, d'aller prendre les pieds sur les lombes de l'enfant^ en passant une des mains sur le côté qui répond au pubis , et de s'efforcer de les entraîner eu faisant rouler le tronc sur son axe. Ce déplacement serait peut-être impossible si les eaux étaient écoulées depuis long-temps. Il serait très-dangereux ; puisqu^en tirant sur les pieds on renverserait le tronc en arrière.

Troisième Position de la Surface antérieure.

La tête est au-dessus des os pubis ^ les pieds répondent au

sacrum.

On peut introduire à son choix l'une ou l'autre main dans un état de supination. Si on opère de la main droite, on dirige les doigts sur la hanche qui répond au côté droit du bassin 5 on l'embrasse de manière à tourner les fesses vers la fosse iliaque droite, et la face antérieure vers celle du côté gauche. Dans cette manœuvre , on ne déplace que la partie inférieure du tronc sur laquelle on agit. On n'a plus ensuite à remplir que les indications générales propres à tous les accôuchemens où' l'on est obligé de retourner l'enfant.

Quand on fait choix de la main gauche , on la porte sur le côté de l'enfant qui regarde à gauche. Lorsque les doigts sont parvenus sur la hanche , on la saisit avec assez de force pour tourner les fesses vers le côté gauche du bassin , et le devant du tronc vers le côté droit. Le reste , comme dans la manœuvre précédente.

DE l'accouchement ARTIFICIEL. /fi'^

Quatrième Position de la Surface antérieure.

Les membres abdominaux sont en avant , et le sommet de la

tête vers le sacrum.

Celte position est la seule pour laquelle il soit utile de distinguer deux temps dans le travail : il n'est même important d'avoir égard à la mobilité de l'enfant pour fixer la manœuvre que lorsque la région abdominale et le devant du bassin se présentent. Quand on opérerait même au moment de la rupture de la poche des eaux, les deux autres régions exigent le même procédé que si les eaux étaient écoulées depuis long-temps.

Lorsque le devant des cuisses et même l'abdomen se présentent dans cette position , si on opère au moment de l'évacuation àes eaux , on peut refouler le tronc en haut pour ramener les pieds à l'entrée du bassin.

Si les ^aux sont écoulées depuis long-temps , le refoulement du tronc vers le fond de la matrice n^est plus possible , lors même que ces deux dernières régions se présenteraient à Torifice.

Au lieu de recourir au procédé que je vais décrire , et qui est nécessaire pour aller chercher les pieds lorsqu'on rencontre les deux premières régions, soit que l'enfant soit mobile ou non, ou bien celle de l'abdomen lorsqu'il est fortement pressé, on peut, quand le devant du bassin se présente, quoique les eaux soient écoulées depuis long-temps, introduire une main vers l'un des côtés , pendant que de Tautre main on incline la matrice vers le même côté, jusqu'à ce que du bout des doigts on puisse accrocher les genoux ou les pieds.

Procédé pour extraire l'enfant dans cette position lorsque l'une des trois premières régions se présente.

Dans cette position, la tête ne reste pas appujée sur la saillie formée par la colonne vertébrale : le menton se porte toujours sur l'un des côtés. Si la tête s'est placée sur le côté droit du sacrum , on doit se servir de la main droite, qui est celle qui donnera plus de facilité pour aller saisir les pieds. Avec cette main,, on porte les parties qui se présentent sur le devant de la fosse iliaque droite , vers laquelle elles se sont déjete'es , tandis qu'avec

^8./{ DE l'accouchement ap.tifîciel.

Fautre; appliquée sur l'abdomen ^ on incline le fond de la matrice vers le côlé gauche pour favoriser le de'gagemenl des pieds, en donnant à l'enfant une position transversale à l'égard dubassin. Ce déplacement considérable est celui de la matrice ; l'enfant ne l'éprouve qu'avec elle. Si on ne changeait pas la direction de la matrice, il ne serait pas possible de porter la main jusqu'aux pieds.

Le procédé que je viens de décrire ^ et qui est celui adopté par M. Baudelocque pour le plan antérieur lorsque la face s'est placée sur le côlé droit , est le même que j'ai conseillé pour aller chercher les pieds lorsque' l'un des côtés de l'enfant se présente les pieds situés au-dessus du pubis , la surface antérieure dirigée vers la fosse iliaque droite , si dans ce cas l'occiput ; en abandonnant le sacrum , s'est déjeté à droite.

Si la téte^, en abandonnant le sacrum^ s'est inclinée vers le côté orauche , on doit se servir de la main gauche pour opérer avec facilité. Celte déviation doit être plus rare que la précédente, à cause de l'obstacle offert par le rectum sur ce point du bassin. La manœuvre est absolument la même que dans le cas précédent : on porte les parties qui se présentent sur la fosse iliaque ^auche ; de l'autre main/ on incline le fond de la malrice yers le côlé droit, pour que les pieds soient plus faciles à atteindre. Plus on incline ce viscère j plus on diminue la difficulté que l'on doit éprouver à les saisir. Cette manœuvre est celle que j'ai adoptée pour les cas où les pieds sont au-dessus du pubis y l'un des côtés présentant sa face antérieure à gauche, lorsque , dans cette circonslance , l'occiput s'est incliné vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Il résulte de là que je n'ai fait que réduire à un procédé uniforme toutes les positions où les pieds sont audessus du pubis.

Pour retourner l'enfant avec facilité dans cette position , on doit la convertir en l'une de celles des surfaces latérales où Tocciput porte sur Tune des fosses iliaques^ pendant que la partie anlérieure du tronc regju'de le pubis,

Accoucliemens où la main se présente.

Je termine les accoucliemens où l'on peut extraire l'enfant sans remploi d'aucun instrument par ceux où la main se présente : ils doivent se rapporter à l'un des trois genres précédens^

DE l'accouchement ARTIFICIEL. i[85

mais plus frëquemnieiU au premierj car ^ lorsque le bras ou la main paraissent au dehors ^ l'e'paule est le plus souvenl })lace'e au détroit supe'rieur. Les accouchemeqs où l'enfant pre'sente la main ont^ pendant long-temps , élé regardés comme les plus difficiles que l'on pût rencontrer. Mais depuis que les sages-femmes ne sont plus seules en possession de l'exercice de l'art d'accoucher ^ on n'a plus vu dans ces accouchemens que des cas ordinaires^ qui quelquefois même n'exigent pas les secours de Far!.

Les préceptes que les chirurgiens les plus célèbres ont donnés à l'occasion de, ces accouchemens sont si contraires aux vrais principes de l'art; qu'ils suffiraient pour prouver qu'ils n'avaient jamais exercé cette profession ^ et qu'ils n'en ont traité que d'après des connaissances purement théoriques. Lorsque les matrones les appelaient à leur secours ^ ils croyaient que l'art était impuissant ; et qu'il n'y avait d'autre ressource que de retrancher ce membre.

J'ai remis à parler de cette complication de la présence de la. main après toutes les autres espèces d'accouchemens ; parce que cette partie peut s'engager avec les diverses régions qui font le sujet des diverses espèces d'aceouchemens^ soit naturels , soit artificiels , dont j'ai traité jusqu^à présent. En effet ^ si la main se présente le plus souvent lorsque Tépaule est adap-» lée au détroit supérieur , elle paraît aussi en même temps que la léte^ les fesses ou toute autre région de la surface de Fenfant,

La présence de la main à l'orifice de la malrice n'offre pas toujours la même indication: outre qu'elle varie suivant la partie qu'elle accompagne ; le temps du travail où elle paraît et les dif^ férenles circonstances qui le compliquent y apportent encore des différences. Le bras ou la main peuvent se présenter à Torifice de la malrice avant l'ouverture de la poche des eaux ^ ou quelque temps après que ce liquide s'est écoulé. La présence du bras et de la main n'offre aucune indication tant que la poche des eaux est enlière , à moins qu'on ne crût devoir conseiller ^ avec Deventer j de pincer les doigts de l'enfant pour le forcer à retirer la main j ou bien^, avec d'autres ^ de lui mettre un morceau de glace dans la main pour produire le même effet. Si ; comme ' l'a prétendu M. Thouret, dans un mémoire que j'ai déjà cité; la nature assoupit l'enfant pendant le travail pour lui épargner le senùnient de la douleur ^ ces pratiques doivent élrc regardées

^S6 »E l'accouciiîzment ARTIFICïKL.

comaie futiles. Après la nipliire delà poche^ la concluile que l'on doit tenir est subordonnée à la région que présente Fenfant , et à la situation particulière de celle région. En supposant même que l'enfant soit mal silué, le moment le plus favorable pour opérer est toujours celui de l'écoulement des eaux y soit qu'il se fasse spontanément , soit que l'on ouvre les membranes lorsqu'il larde trop à se faire. En opérant dans ce moment , on peut toujours enipéeher la main ou le bras de s'engager dans le vagin. Pour se procurer cet avantage , il n'est pas nécessaire d'introduire la main dans la matrice, comme l'ont conseillé Peu j Smellieel Leuriôj pour aller percer les membranes vers le fond de ce viscère , et saisir ensuite les pieds pour les entraîner dans le ragi^.

Si dn éiait toujours appelé dans ce premier moment , il ne serait jamais difficile de satisfaire à l'indication que présente celle partie. Si la m^iin accompagne la lélC; les fesses ou les pieds à Forifice de la matrice, elle ne s'oppose pas, pour l'ordinaire , a raccouchemeut dans ce cas , si le bassin est bien conformé, ïl peut arriver que l'on trouve, avant la rupture de la poche des eaux , la main sur les côtés de la télé ou des fesses j quelquefois même on la reneontre encore au moment où cette poche se déchire , quoique J)ar la suite la tête ou les fesses s'engagent seules : elle disparaît par les seuls efforts de la nature pendant le cours du travail y ce qui dicte à l'accoucheur , lorsqu'il rencontre de bonne heure la main qui tend à s'engager avec l'une de ces deux parties , de la soutenir , pendant chaque douleur, de l'exlrémilé d'un doigt pour s'opposer à sa descenle , et la forcer à remonter à mesure que la tête ou les fesses avancent. Il serait surtout urgent d'empêcher la main de descendre en la soutenant si le bassin était médiocrement resserré, et que l'on diît s'attendre que sa présence pourra s'opposer à la descente de la tête et des fesses. Si l'on n'avait pas pu réussir à repousser la main, et que l'on prévît qu'elle dût apporter des obstacles à l'accouchement , parce que le bassin est resserré , on devrait amener Tenfant par les pieds. La présence du bras ou delà main peut donner lieu ^u ren- -versement de la lê(e. M. Baudelocque conseille d'essayer de la rétablir dans sa situation naturelle, et de n'aller chercher les pieds qu'autant qu'on ne peut pas satisfaire à cette première iodicalion. La préj>enc£ du bras oppose toujours assez d'obstacles

DE l'accouchement Ar.TIFICIEL. 1^.%'f

l^'our qu'il soil plus avantageux de relourner sur-le-champ l'enfant.

Lorsque la télé occupe le fond du bassin , on ne doit plus chercher à faire remonter la main : on se contente de diriger le hras vers celle des ëchancrures ischiatiques où il y a plus de vide^ pour que cette partie mette moins d'obstacle à l'accouchement. Mais si le bassin e'tait rëtre'ci au point que la présence du bras sur les côle's de la léle l'empêchât d'avancer par les seuls efforts delà mère, comment doit se comporter l'accoucheur? Il doit terminer Taccouchement par le forceps, nonobstant la présence du bras. Il existe deux exemples d'application du forceps^ dans une circonstance semblable , communiqués par M. Baudelocque : l'un est tiré de sa propre pratique ^ l'autre de celle de son frère cadet. Dans les deux cas, quoique le bras formât une espèce de sillon sur la télé , l'enfant fut amené vivant. Dans le premier^ la télé aurait pu absolument être repoussée , puisqu'elle était très-peu engagée 5 mais M. Baudelocque préféra appliquer le forceps , parce que le bassin étant rélréci , il y aurait eu trop de danger d'extraire l'enfant par les pieds. Dans l'autre cas, la télé .avait franchi le col de la matrice. La femme ne pouvant pas se délivrer toute seule , le forceps devenait nécessaire , parce qu'on ne pouvait plus repousser la léle pour amener les pieds.

Lorsque le bras ou la main sont au dehors, le plus souvent l'épaule est placée au détroit supérieur. C'est dans celle circonstance que les accoucheurs anciens avaient cru que la présence de ces parties s'opposait à ce que l'on pût terminer raccouchement ; c'est pour ce cas qu'ils ont proposé des méthodes d'opérer si différentes , parce qu'ils s'élaient formé une fausse idée de la nature des difficultés qui s'opposaient à l'exlraction de l'enfant ; ils croyaient qu''elles dépendaient de la présence et de Tétat du bras sorti, et ils avaient en conséquence conseillé, les uns de faire renlrer le bras dans la matrice pour aller chercher ensuite les pieds, d'autres, de tirer sur ce bras pour extraire l'enfant. Paré, Guillemeau , son disciple , ont conseillé d'arracher celte extrémité en la tordant, comme on le pratique pour révulsion d'une branche d'arbre 5 ils ont quelquefois arraché les deux bras lorsqu'ils ont trouvé encore des diffiGullés après la séparation de la première extrémité. Quelques autres ont cru qu'il serait plus humain et plu%

/^S^ dî: l'accouchement artificiel.

îiielhodique de Tanipuler avec des tenailles incisives. D'aulres sesont contentés de faire des incisions sur le bras pour en procurer le dégorgement; parce qu'ils croyaient que la tuméfaction de cette partie était la cause qui s'opposait à l'introduction de la main. Peu a conseillé; dans ce caS; de placer un lacs autour du corps, pour faire descendre les fesses, pendant qu'on s'efforce de repousser le haut de la poitrine. Quand on ne peut pas introduire la main pour aller chercher les pieds ; Deleurie donne le précepte d'aller chercher la seconde main.

Ces mana3uvres sont toutes plus ou moins vicieuses et répréhensibles; toutes supposent que c'est la présence du bras engagé qui s'oppose à l'introduction de la main de l'accoucheur. Or^ le tras le plus groS; quelque tuméfié qu'il soit; ne peut pas empêcher la main de l'opérateur de péne'trer dans l'utérus pour retourner l'enfant ; si le bassin de la femme a sa largeur naturelle; €t que la dilatation de l'orifice soit portée au point de permettre U sortie de la télé et des fesses. Le volume de la main de l'accoucheur; réuni avec celui du bras de l'enfant; ne peut jamais i^urpasser la dilatation du col si elle est assez considérable pour donner issue à ces parties ; ce qui serait cependant nécessaire pour que le bras de l'enfant pût s'opposer à ^introduction de la lîiain de Faccoucheur dans la matrice ; dans un moment où il existe des dispositions favorables de la part de Torifice pour la terminaison de l'accouchement.

Il n'est donc jamais nécessaire de faire des incisions sur 1^ bras tuméfié pour en opérer le dégorgement;- on est encore nîoin§ autorisé à l'arracher ou à l'amputer. Si; après Tarrachement dn bras ; on a pu aller chercher les pieds y quoiqu'on ne le pût p^s auparavant ; qette facilité ne peut être attribuée à l'absence du bras. Les efforts que Ton a exercés pour arracher ce membre ont produit des déchirures ou une dilatation forcée ; qui ont permis d'introduire la main. Deyenter avoue avoir arraché quelquefois le bras en le tordant ^ suivant le conseil de Mauriceau ^ mais il fait l'aveu que cette pratique ne lui a été d'aucun secours, parce que, dit- il, ce n'est pas du bras sorti que vient la diluculté que l'on trouve à retourner l'enfant. On peut procurer h dilatation du col par des moyens plus doux et adaptés à la nature de l'obstacle ; qui permettent de conserver à l'enfaîU gon bras.

DE l'accouchement ATiTIFlCIEL. 4^0

Ceux qui ont conseillé de tirer sur le bras sorti pour enirainer Fenfant; n'avaient pas suffisamment niëdilé sur le rapport qui existe entre les dimensions d'un enfant à terme dont le Lras est au dehors et Tépaule à Tentree du bassin ; et les diamètres d'un bassin même très-vaste. Pour que Fenfant puisse sortir , il faut qu'il soit assez petit pour pouvoir venir en double , ce qui arrive rarement^ à moins qu'il ne vienne au monde avant tenue. J'ai vu un enfant sortir par Fépaule dans un accouchement qui s'est fait à sept mois. Le frère de M. Baudelocque a rencontré un cas où j en tirant sur le bras qui était sorli , au point que Fépaule débordait les grandes lèvres et que la poitrine paraissait à la vulve, il vint à bout d'extraire Fenfant avec assez de facilité j mais ce cas particulier ne suiFit pas pour autoriser à tenir la même conduite toutes les fois que le bras paraît au dehors. L'enfant dont il s'agit était putréfié et petit : sans ces deux conditions il n'eût pas pu sortir ^ et il eût fallu le re-tourner.

Denmann a rassemblé une trentaine d'exemples oii Fenfant a été expulsé par les seuls efforts de la nature, en présentant lanlôt les fesses^ tantô.t les pieds ^ quoique le bras fût dehors depuis plusieurs jours , et que Fépaule parût à la vulve. Ces exemples prouvent combien sont grandes^ dans quelques cas^ les ressources de la nature j mais ils ne peuvent pas autoriser à livrer la femme à elle-même lorsque Fenfant est mort , ainsi que le conseille Denmann. Dans les exemples cités par cet auteur^ où les fesses ou les pieds se sont ainsi présentés spontanément ^ sur trente enfans^ un seul est venu vivant 3 d'où il conclut que lorsqu^il est possible de conserver Fenfant^ on doit le retourner et l'amener par les pieds; mais il veut qu'on le laisse venir spontanément s'il a perdu la vie : le plus grand nombre des femmes seraient victimes d'une pratique semblable.

Le précepte de Deleurie^ qui ordonne d'aller chercher le second bras lorsque la main de l'accoucheur ne peut pas pénélrer dans la matrice pour dégager les pieds , paraît contradictoire. Comment la main peut-elle entrer dans la matrice pour entrahier le bras ;, si elle ne peut pas y parvenir lorsqu'on se propose de saisir les pieds? La difficulté pour Fintrod^uire doit toujours éirc la même, quelle que soit Fintenlion de Faccouchcur. D'ailleurs^ lorsqu'un bras est au dehors ; souvent l'autre esl plus éloigné de

490 ^^ l'aCCOUCIIEMFNT Ar.TIFlCIEL.

l'orifice que les pieds ; et esl plus difficile à atteindre. On a eu tort de prêter à Deleurie le ridicule d'avoir donné le précepte de porter la main dans la matrice pour dégager l'autre bras lorsqu'elle ne peut y pénétrer pour amener les piedsj il dit seulement que si la main ne peut pas entrer dans la matrice pour entraîner les pieds, on doit s'efforcer d'amener dans le vagin l'autre bras, qui, en sortant, peut ébranler l'enfant et faciliter ainsi l'introduction de la main. Ce précepte est sans doute très-répréhensi- Lle. Il est évident que quand il existe deux bras au lieu d'un seul, dans l'orifice , l'introduction de la main n'en peut pas devenir plus facile. Si l'on ne doit pas adopter ce conseil , on conçoit cependant que , quoiqu'on ne puisse pas introduire la main dans l'utérus , on peut, dans quelques cas, accrocher' le bras de l'enfant encore renfermé dans le sein de sa mère. Si cette extrémité croise la poitrine ou le dos, et vient se présenter à l'orifice, on peut alors saisir la main de Tenfant du bout de quelques doigts et l'entraîner au dehors.

ïl serait très-difficile, en suivant le conseil donné par Peu, de fa^re descendre les fesses au moyen d'un lacs passé autour du corps , pendant qu'on repousse le haut de la poitrine ^ mais quand on pourrait y réussir, on ne devrait jamais recourir à ce moyen , parce que raccouchement par les fesses est toujours plus douloureux pour la femme que celui par les pieds , outre qu'il est bien plus fi)cile d'aller chercher les pieds que d'amener par ce procédé les fesses à l'orifice de la matrice.

Le moyen le moins dangereux parmi tous ceux que l'on a conseillés pour terminer les accoucheraens où la main paraît au dehors, pendant que l'épaule est adaptée au détroit supérieur, est celui de faire rentrer le bras sorti 5 mais ce précepte, en apparence plus raisonnable j suppose également que le bras peut remplir entièrement le passage, et qu'il s'oppOse par sa présence à l'introduction de la main de l'accoucheur, ce qui ne peut jamais se rencontrer, quelque tuméfié qu'on le suppose. Il n'est donc jamais nécessaire de le faire rentrer , lors même qu'on pourrait en venir à bout, sans aucun inconvénient, au moment de l'écoulement des eaux 3 il est même plus avantageux de le laisser dans celle position ; car alors , loin de nuire, il sert au contraire à déterminer, par sa situation, vers quelle parlie de la matrice les pieds de l'enfaiU se sont tournés^ puisque, à moins que le bras

DE l'accouchement AnTiFICIEL. /^^t

îi'all éprouve une torsion conlre nature, la paume de la main se trouve toujours tournée vers les exlrémile's inférieures. Le bras aide aussi à déterminer les rapports du plan antérieur 3 en sorte que, quand on le supposerait putréfié, celte circonstance ne serait pas suffisante pour autoriser à le retrancher avant l'accouchement : sa présence ne pouvant jamais s'opposer à Tintroduction de la main de l'accoucheur dans la matrice, si la dilatation de l'orifice est portée au dernier degré, il sera toujours temps de l'amputer lorsqu'il sera hors du seinde la mèresi la putréfaction est réelle. D'ailleurs, la putréfaction peut n'être que locale ell'enfant conserver encore la vie : dans ce cas , on pratiquera l'amputation d'une manière plus avantageuse après la naissance de l'enfant.

Lorsqu'on rencontre des obstacles pour introduire la main, ils ne viennent que de la contraction de la matrice , de la roideur de Torifice et de son pende dilatation. Si on opère au moment de l'évacuation des eaux , il est facile de se convaincre que c'est à celle cause que l'on doit attribuer les difficultés^ car on introduit la main avec facilité dans ce moment si l'orifice est suffisamment dilaté et souple. L'on a vu quelquefois des cas où la présence du bras paraissait rendre l'introduction de la main impossible.. Il est survenu tout-à-coup une hémorrhagie abondante qui a facilité celte introduction, tandis qu'auparavant, malgré des efforts réitérés, on n'avait pas pu surmonter la résistance offerte par le col. Si une perle abondantje fait cesser les obstacles qui s'opposent à 1 introduction de la main, c'est en favorisant le relâchement du col, soit que son resserrement tienne à un défaut de dilatation, soit parce que la matrice, affectée de spasme, s^est contractée sur le corps de l'enfant.

L^arl doit donc tendre à imiter la nature. L'indication que présente la difficulté que l'on éprouve à introduire la main consiste à procurer au col la souplesse ordinaire , et à dissiper son resserrement^ soil naturel, soit spasmodique, avant de s'efforcer de retourner l'enfant. C'est toujours de l'état du corps el du col de la matrice qu'il faut s'occuper , et non de l'état du bras sorti, parce qu'il ne présente jamais d'indications urgentes.

Si un étal de spasme de la matrice s'oppose à ce que l'accoucheur puisse porter la main dans Tiitérus, il faut, avant d'entreprendre de terminer i'accoiicheiiient , faire cesser la conlrac'ioa spasmodique de ce viscère pur le moyen de la saignée du bras,

492 i>E l'accoucîiemekt artificiel*

des bains ; des injeclions ëmollientes et narco[iques. On doit répéter la saignée du bras plusieurs fois lorsque la constitution de la femme le permet. C'est en la pratiquant cinq fois sur une femme ^ au rapport de M. Alphonse-Leroy ^ que Solayrès vint à bout de la sauver ainsi que son enfant. Si une faiblesse extrême s'opposait à l'emploi de la saignée ^ on devrait se borner à Tadministralion des bains ^ des anli-spasmodiques. On doit laisser long-temps la femme dans le bain j dans Tintervalle des bains ^ il est utile de recourir aux injections.

Cette circonstance n'est pas celle qui s'oppose le plus souvent à ce que l'on puisse porter la main dans la matrice pour retourner l'enfant. Le plus communément la difficulté que l'on éprouve à son introduction est produite par le défaut de dilatation naturelle du col au moment où l'on veut aller chercher les pieds, parce que le bras vient de paraître au dehors : le col est encore trop roide et trop épais pour se laisser dilater suffisamment. La poche des eaux s'élant rompue prématurément^ la main s'est engagée avant que la dilatation fût suffisante pour terminer l'accoucheraent sur-le-champ : il est même possible que la femme ne soit pas encore en travail. Comme dans les cas où la télé se pre% sente , il peut encore rester plusieurs jours à se déclarer. On doit attendre que les efforts naturels de l'accouchement aient trioin-^ phé de la résistance offerte par les fibres du col : la nature suffit souvent toute seule pour opérer la dilatation suffisante; et pour donner à ses fibres la souplesse convenable. Si ce relâchement s'opère trop lentement , on peut accélérer la dilatation du col parla saignée du bras, par les bains p les injeclions relâchantes. On peut employer tout le temps nécessaire pour produire dans le col les dispositions favorables , puisque le bras sorti au dehors ne présente jamais d'indications urgentes. En introduisant les doigts pour accélérer la dilatation ; on prive les parties de la mucosité qui les enduit et qui est très-propre à les relâcher. Une introduction réitérée très-souvent pourrait les enflammer et augmenter la tuméfaction du bras. La lividité, la tuméfaction du bras qui se présente au dehors annoncent que l'enfant était vivant au moment où il s'est engagé après la rupture de la poche des eaux. Les efforts que l'on ferait pour dilater le col pourraient , le déchirer, et serviraient plutôt à augmenter les difficultés qu''à Ica diminuer.

DE l'accouchement AIITIFIGIËL. ^qZ

Lorsque la dilatation est suffisante pour introduire la main ^ soit que la nature toute seule Tait opérée ;, soit que Fart y ail concouru ^ on doit aller chercher les pieds ; mais il serait dangereux d'y procéder tant que cette disposition favorable n^existe pas. Pour retourner Fenfant^ on ne doit avoir aucun égard au bras qui est au dehors, et se comporter suivant la position de l'épaule relativement à l'entrée du bassin. On doit d'abord examiner si la tête est sur Tune ou sur l'autre fosse iliaque ^ ou bien si elle répond au pubis ou au sacrum. Il faut encore s'assurer si la surface antérieure est vers le pubis ou le sacrum^ ou bien vers l'un des côtés du bassin. La main peut se présenter dans toutes les po- •sitions de l'épaule sans exiger un procédé opératoire différent.

Pour s'opposer à la rentrée du bras dans la matrice pendant que l'on va chercher les pieds ^ il faut appliquer un lacs sur le poignet avant Finlroduclion de la main. Si le bras venait à renlrer^ il pourrait s'arc-bouter contre un des points du bassin, et s'opposer à la descente du tronc : il serait exposé à se fracturer s'il ne venait pas se placer sur les parties latérales de la tête pendant qu'on entraîne les pieds. On a l'attention de ne pas tirer sur le lacs pendant qu'on retourne Fenfant , parce que ^ dans ce moment, l'épaule doit s'éloigner du détroit. Lorsque les fesses sont parvenues au passage^ le lacs sert à fixer le bras et aie tenir allonge le long du corps de Fenfant : on tire sur le lacs pour faire descendre le bras dans les mêmes proportions que le tronc.

OB.DIIE DEUXIEME.

Accoucliemens où un instrument devient nécessaire pour

extraire V enfant*

J'ai divisé cet ordre en deux sections. Il comprend , comme le premier ordre, des accouchemens accidentellement contre nature, et d'autres qui le sont essentiellement. La première section, qui traite des accouchemens où les instrumens que l'on emploie pour extraire Fenfant agissent sans intéresser la continuité des parties de la mère ni celles de Fenfant^ est la seule qui renferme des accouchemens accidentellement contre nature. Je les réunis dans un même article, parce que l'indication est toujours la même, quoique les effets qui résultent de l'application de Finstrumenî

/J94 ^^' l'aCCOUCHEMFA'T Ar.TIFÎCIEL.

dont on fait usage ne soient pas également avantageux dans l'un et l'autre cas. Les accouchemens compris dans la seconde section , où l'on divise les parties de l'un des deux individus , sont toujours essentiellement contre nature.