C)8 BE ^^ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL

opérer l'exlraclion. Ces crochels aigus peuvent s'unir en manière de forceps , comme les crochets mousses. Ces diverses modifications ont forcé à rendre beaucoup plus grêle la portion des 33ranches qui tient lieu de manche. Pour remédier à cet inconvénient^ M. Dubois a fait pratiquer une rainure sur une pièce de bois d'ébène, dans laquelle le manche et le crochet sont reçus ; et y sont fixés par deux clous à vis. Ce morceau de bois augmente le volume des branches ; ce qui fait qu'on les saisit avec plus de force.

M.Thénance^ de Lyon, ayant observé qu'il est quelquefois difficile de croiser les branches , a imagifié un forceps susceptible de s'articuler sans avoir recours au croisement des branches* îl proposa son forceps non croisé, pour la première fois, en jySi. Il a dirigé de nouveau l'allenlion des praticiens sur cet instrument, dans une dissertation présentée, il y a quelques années , à l'Institut et à la Société de Médecine. Les branches ont dix-sept pouces de longueur 5 elles sont aplaties latéralement dans toute leur étendue. L'axe transversal des sinus curvilignes que les cuillers laissent entre elles est un peu moindre dans ce forceps, qui, d'après celte disposition, doit serrer la léte avec plus de force. Chaque l3rànche est percée, dans la portion qui répond à la vulve après son application, d'une ouverture ovalaire longue d'un pouce, large de quatre à cinq lignes. On passe à ira-* vers cette ouverture, où se trouve le lieu de l'entablement des Lranches , l'angle d'une serviette qui sert à serrer les branches pour les fixe» sur la léte. A l'extrémité et entre lés crochets se trouve une charnière percée d'un trou pour recevoir la goupille qui est destinée à réunir les branches et à les affermir. Il me semble qu'il serait avantageux de placer la goupille à l'endroit de renlablement, comme je l'ai vu dans quelques forceps faits d'après les vues de M. Thénance. On est bien plus exposé à ne pas saisir la léte convenablement avec cet instrument. Les branches son sujettes à vaciller, parce qu'elles ne sont pas suffisamment assujetties par les circonvolutions de îa serviette ;° il offre cet inconvénient, que le point d'appui des deux branches, qui a son siège dans la charnière^ se trouve à la partie de l'instrument la plus éloignée de la résistance.

M. Désormeaux père s'étant aperçu que l'élévation du pivet rendait quelquefois Farliculalion des branches difficile^ en a di*

DE L ACCOUCHEMENT AnTIFÏCIEL. AqCf

«îiniié la hauleur^ el a, substilué au pivot mobile employé pour ies fixer et les assujettir^ une coulisse clans la rainure de laquelle est reçu le pivot ^ dont le sommet le surpasse en largeur^ excepté dans le lieu par où il pe'nètre pour s'y introduire; ce qui ne' lui permet plus de sortir lorsqu'on a fait glisser la coulisse.

J'attache peu d'importance à la figure que Ton peut donner à la clef destinée à tourner le pivot du forceps. Dans ma pratique je n'y ai presque jamais recours pour articuler le forceps. Si oii éprouve quelquefois des difficultés, soit pour opérer la jonction des branches, soit pour tourner le pivot, cela dépend toujours de ce que les branches ne sont pas appliquées parallèlement sur les côtés de la tête. Dans ce cas , au lieu d'employer la force pour vaincre cet obstacle, il est indiqué de changer le rapport des branches. Il dépend ou de ce que Tune d'elles est plus enfoncée que Taulre, ou bien de ce que l'une des cuillers porte sur la région orbitaire , tandis que l'autre se rapproche de l'occiput. Toutes les fois que la clef fait l'office d'une vis de rappel, et qu'elle agit avec force pour joindre les branches qui sont comme déjelées, celte manœuvre peut compromettre l'existence de Tenfanti Je pense donc que l'on ne doit y recourir que lorsqu'on présume qu'il a perdu la vie*

Fried ayant aussi reconnu que souvent il est difficile d'articuler les branches, a proposé^ pour qu'on puisse les unir de quelque manière que la tête soit embrassée ^ de rendre l'une des branches mobile. Ces forceps doivent être proscrits , comme le remarque très-bien Stein. La manière dont est alors saisie la tête est incertaine et pourrait être très-nuisible.

Quoiqu'un opérateur exercé puisse extraire la tête avec tous ces forceps indistinctement, je crois cependant que, suivant les circonstances , il y a un avantage réel à préférer Tun des trois aux autres. Dans l'excavation, le forceps ordinaire suffit et est plus aisé à manier; on doit préférer celui de M. Dubois, dont les branches sont plus longues , pour aller saisir la tête au-dessus du détroit j lorsqu'il est très-difficile d^articuler les branches , on doit employer le forceps de M. Thénance. Dans un cas où la tête était très-volumineuse et retenue au-dessus du détroit , pendant que le tronc était au dehors , cet instrument seul a procuré i avantage de pouvoir saisir convenablement la tête.

Dans les premiers temps de son invention, le forceps a peut-

5oo DE l'accouchement artificiel.

être donné la mort à un plus grand nombre d^enfans qu'il n'en a èauvé : car ^ lorsqu'il est appliqué sans principes , son usage est jneurlrier^ il augmente les obstacles^ loin de les surmonter. Mais depuis que son application a élé soumise à des règles certaines, cet instrument est devenu extrêmement salutaire , et par son usage on peut conserver en même temps la mère et Tenfant. Le forceps ne doit pas être très-fréquemment employé. Il résulte du rapport qu'a fait M. Baudelocque sur l'hospice de la Maternilé, que sur sept mille cent trente-sept enfans nés dans cet hospice , dans l'espace de quatre ans environ , onze seulement ont élé extraits avec le forceps.

Le forceps allongé d'après les vues de Péan^ que l'on emploie le plus communément aujourd'hui en France , ne doit s'appliquer que sur la léte. Il suffit de considérer la forme et les dimensions de cet instrument pour voir que les branches doivent toujours être appliquées sur les côtés de la tête.

Les avantages ou les inconvéniens du forceps, en le supposant conduit le plus méthodiquement possible, sont en raison de la cause qui nécessite son emploi. Si les dimensions de la léle et celles du bassin sont dans l'ordre naturel, et qu'on ne l'applique que parce qu'un accident qui complique le travail^ comme une hémorrhagie , la compression du cordon ombilical , l'épuisement de la femme , nécessite de terminer raccouchement sur-le-champ, le forceps, dirigé convenablement, ne compromet ni les jours de la mère ni ceux de l'enfant. Au contraire, si on emploie cet instrument parce qu'il existe un défaut de proportion entre la léle de l'enfant et le bassin de la mère qui doit lui livrer passage, la mère et l'enfant peuvent en éprouver des atteintes fâcheuses , quelque méthodiquement qu'ait été faite son application. Plus le défaut de proportion est considérable, plus les dangers inséparables alors de son usage sont grands.

Au-dessous de trois pouces d'étendue dans le diamètre anléroposlérieur des détroits , l'usage du forceps doit être regardé comme mortel pour Tenfant si la tête a le volume ordinaire. Si on peut espérer de l'amener vivant, il court néanmoins de grands dangers de perdre la vie. Si on a recours dans ce cas au forceps, quelque incertaine que soit la vie de l'enfant^ c'est pour éviter des opérations encore plus dangereuses pour la mère que ne Test l'npplication du forceps pour l'enfanto Au - dessous de

DF l'accouchement ARTIFICIEL. - 5o I

irois pouces quelques lignes , le forceps ne conviendrait pas pour extraire la téle^ quand même l'enfant serait mort. Cet ins-^ Irument ne pouvant pas la réduire suffisamment^ contond les parties de la mère pendant les efforts que Ton exerce en tirant sur la tële de l'enfant. Il est plus avantageux pour la mère, dans une circonstance semblable, de pratiquer une ponction au crâne, qui fait bien mieux cesser le défaut de proportion qui existe entre la léle et le bassin , qui est trop ëlroit.

L'application du forceps est plus ou moins facile, suivant le lieu du bassin où se trouve la lëte lorsqu'il est nécessaire d'appliquer cet instrument. Lorsqu'elle est descendue dans le fond du bassin, et que l'on a recours au forceps parce qu'il survient un accident qui exige de terminer l'accouchement sans délai , son application est facile. Dans les premiers temps, on ne l'employait pour extraire la léle qu^autant qu'elle était engagée à moitié ou au moins au tiers de sa longueur. Il est , au contraire, très-diffi^ cile de conduire les branches sur les parties latérales de la télé , si on fait usage du forceps lorsque la tête est encore libre audessus du détroit supérieur , ou bien lorsqu'elle est retenue audessus du bassin , pendant que le tronc est au dehors , comme cela arrive dans les accouchemens où Tenfant vient par les pieds, si elle ne s'engage pas dans une direction avantageuse, ou bien si le bassin est rétréci.

Les dangers que court la femme à la suite de l'application du forceps sont plus ou moins grands ^ suivant la hauteur à laquelle se trouve la tête. Quand on est forcé de l'appliquer au détroit inférieur on n'a qu'un obstacle à vaincre. Si on va saisir la télé à Tenlrée du bassin , l'obstacle se répète autant de fois qu'il y a de points depuis l'enlrée de cette cavité. Les parties qui éprouvent une pression lorsque la tête est encore très-élevée, sont bien plus sensibles, et leur inflammation a des suites plus fâcheuses. La paroi antérieure de l'utérus est pressée contre la face interne des os pubis : sa membrane séreuse est celle qui souffre le plus de celte pression , qui peut devenir une cause occasionelle de péritonite puerpérale. Au détroit inférieur, les parties molles , telles que le vagin , les nymphes , les grandes lèvres , le canal de l'u^ relre , qui sont les parties soumises à une pression lors du passage de la têle, peuvent être atteintes d'inflammation sans ni.e^ jfiacer les jours de la femme.

So2 I>E l'accouchement ARTIFICIEL.

Les praticiens se sont formé des ide'es très-diffe'renles sur la manière d'agir du forceps et sur les effets qui résultent de so» application sur le crâne. Les uns ont cru que le cerveau ne pouvait jamais en éprouver d'impressions fâcheuses ; quelque grande que fût la compression exercée par cet instrument; tandis que d'aptres ont pensé que son action était toujours suivie d'accidens pour la mère et pour Tenfant. On ne doit adopter ni Fune pi l'autre de ces opinions. Je pense qu'il est des circonstances où le forceps est salutaire ^ et d'autres où il serait très-dangereux. Ceu? qui ont cru que l'usage du forceps était toujours sans in-f conyéniens se fondent sur ce que cet instrument , en eompriiTiant la léte dans un sens^ la force de s'allonger dans un autre; d'où ils concluent que les fonctions du cerveau ne doivent jamais être lésées ; parce que la boîte du crâne conserve toujours les mêmes dimensions. Quand on accorderait qu'en général ^ lorsque le forceps comprime la télé entre les protubérances pariétales, il la force de s'allonger de l'occiput au front , il ne pourrait pas produire cet effet lorsqu'elle est enclavée suivant sa longueur entre le pubis et le saqrura. Dans cette position , l'occiput et le front ne peuvent pas s'éloigner l'un de Tautre. La tête ne peut donc pas diminuer selon son épaisseur sans que la cavité du crâne ne soit rétrécie, le cerveau comprimé et désorganisé. L'expérience prouve que lorsqu^on applique le forceps sur les côtés de la tele ppur la réduire dans ce sens ; on n'observe pas un allongement proportionnel dans une direction opposée. Quoique la léte^ en traversant naturellement un bassin dont l'entrée est resserrée ; s^allonge dans un sens lorsqu'elle est comprimée dans Fautre , on ne peut pas conclure que la même chose a lieu lorsqu'on applique le forceps. On ne peut pas établir de parité entre, les effets produits par la filière du basisin à travers laquelle une tête se moule et ceux produits par le forceps appliqué sur cette même partie. Tout indique qu'une réduction déterminée est bien plus difficile à obtenir ^ et qu'elle est bien plus dangereuse si elle a élé produite par l'art , que si elle est uniquement due aux forces de la nature. Les efforts qu^exerce celle-ci sont bien plus gradués ; et elle n'opère une réduction sur la léte^ dans quelque direction qu'elle ait lieu ^ qu'après l'avoir amollie par un travail soutenu pend:!int phisieurs heures j ce qui la dispose à l'éprouversans incoiivéniens. Le forceps ne saisit pas la léle d'ui:\e maiiièjr©

DE l'aCCOUCIIEMFNT AnTIFfCIEL. 5o3

si convenable ni dans une aussi grande élendue3 d'ailleurs ;, sou aclion n'est ni aussi lenle ni aussi long-lemps soutenue que dans raccouchement abandonné à la nature.

Les accidens qui accompagnent quelquefois la réduction opérée sur la tête par les agens naturels de raccouchement^ suffisent pour prouver que la compression exercée sur cette partie par le forceps ne doit pas toujours être innocente. Si quelques - uns des enfans dont la tête éprouve une réduction en traversant le bassin viennent au monde vivans; le plus grand nombre perd la vie avant la naissance, quoique l'aplatissement ne soit pas plus considérable. L'examen anatomique de ce^s enfiins fait aperce* voir des fractures dans les os du crâne , des épanchemens dMis le cerveau ^ des esquilles qui ont déchiré le péricrâne ou les membranes. Une différence si grande dans les suites de cette compression^ quoiqu'elle puisse n'avoir pas été portée à undegrêplus considérable dans un cas que dans l'autre ^ dépend de l'état des sutures et de la solidité plus ou moins grande des os du crâne ;, il en est de même pour le forceps. Le danger que court l'enfant .lorsqu'on applique cet instrument pour réduire la tête est aussi subordonné à la laxité des sutures et à la solidité des os du crâne.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur le degré de réduction que Ton peut opérer sur la tête lorsqu'on applique le forceps sur ses parties latérales. M. Petersen Michell soutient , dans une dis-r sertation qui a pour litre : de Syncliondroto?nîâ pubis Commentarius , que le forceps peut opérer sur la tête une diminution d^ plus d'un pouce ^ et qu'en dirigeant convenablement cet inslrument j on peut faire franchir la tête ; quoique le bassin n'ait 'que deux pouces et demi ; et sauver ainsi ^ par son emploi , la mère et l'enfant^ dans des cas où l'on a regardé l'opération césarienne ou la section du pubis comme absolument indispensables. Il est facile de prouver ^ d'après Texpérience des plus grands maîtres ; que cette prétention est exagérée^ et que le forceps ne peut vaincre qu'une disproportion de quatre à cinq lignes.. Des expé-r riences faites par M. Baudelocque prouvent que la réduction n'est jamais portée au-delà ^ quelque grande que puisse être la coni-? pression exercée sur k tête au moyen du forceps. Ce praticien, voulant délerminer au juste le degré de réduction que peu.t éprouver la léle entre les serres de rinsîrumenl , se prociiro, l^euf têtes d'enfans parfaitenienî à terme et d'inégale grosseur ^

5o/|. T>ÏL L'ACCOUCHEMErVT AKTIFICIEL.

tous morls peu dlieures après la naissance 5 il appliqua des forceps d'élile selon Tepaisseur de chacune de ces léles ^ qu"'il avait eu la pre'caulion de plonger pendant quelque temps dans Teau chaude pour leur donner la souplesse qu'elles ont dans Télat naturel. Dans toutes les applications ^ quel que fût Fecartement que laissaient entre elles les branches du forceps^ elles furent rapprochées exacLement et fixées au moyen d'un ruban. Quoique les forces que Ton employa pour les rapproclier aient souvent élé suffisantes pour les déformer j la réduction n'a été que de deux lignes j d'autres fois de trois -, elle n'a élé portée qu'à quatre lignes et demie dans le cas où elle a été le plus considérable.

Il résulte encore de ces expériences , où on a eu la précaution de mesurer Jes diamètres de la léle dans son état de réduction entre les serres de l'instrument , qu'elle ne s'allonge pas dans la direction de l'occiput au front, ou du moins que cet allongement îi'est pas proportionnel à la compression transversale de la léle : quand il existe un allongement , il n'est jamais porté au - delà d'une demi-ligne.

Les partisans outrés du forceps ; pour éluder des expéiiences aussi concluantes que celles que j'ai rapportées ; ont objecté qu'il doit produire sur la tête ^ lorsque le bassin est vicié , une réduction bien plus grande que celle qu'on opère avec la maii^ seule, quelque grande que soit la force que Ton emploie. Le rebord d'un bassin rétréci fait^ suivant eux^ l'office d'un anneaq qui agit sur les serres de l'instrument pendant qu'on s'efforce de faire passer la tête. Le forceps formant une espèce d'ellipse dont la partie saillante se trouve au-dessus du détroit supérieur, ce cercle osseux doit rapprocher les serres de l'instrument si on fait effort pour engager une tête dont les diamètres surpassent ceu?^ du bassin , de la même manière qu'un anneau que i^on conduit sur des tenailles en rapproche les mâchoires. Il est vrai que la résistance du détroit pourrait ope'rer un effet semblable à celui que produit un anneau sur les serres d'une tenaille si l'on employait beaucoup de force pour faire franchir à la tête la marge du bassin. Mais il est évident qu'une traction suffisante pour produire cet effet serait funeste à la femme , puisque les parties molles interposées entre les cuillers et les os du bassin éprouveraient une pression égaie à celle de la tête sur laquelle agirait le détroit supérieur. Toutes les fois que la main ne peut pas réduire suffisamment I4

DE l'accouchement ai;tificiel. 5o5

léle entre les serres du forceps , l'emploi de cet instrument est conire-indiqué; parce qu'il contond et déchire les parties de la femme qui tapissent la marge du bassin à travers laquelle oa s'efforce de la fiiire passer.

Les argumens apportes par les détracteurs du forceps ;, qui prétendent quïl doit toujours être proscrit^ ne sont pas mieux fondés que ceux que font valoir les accoucheurs qui regardent son application comme étant toujours innocente. Vous convenez , disent-ils , qu'on n'opère sur la télé au moyen du forceps qu'une réduction d'environ quatre lignes j mais cette réduction, qui n'est jamais sans inconvénient, est en pure perte pour Taccouchement, puisque les branches du forceps que l'on introduit pour Topérer ajoutent presque la même épaisseur. Ce raisonnement prouverait seulement , en le supposant sans réplique, que le forceps ne peut pas convenir dans le cas de disproportion 5 mais cette circonstance n'est pas la seule où Ton y ait recours, ni même la plus fréquente. Le forceps serait encore utile s'il survenait un accident , quoique le bassin soit bien conformé, ou si la femme était épuisée.

L'épaisseur des cuillers ne se trouve pas placée sur les protubérances pariétales qui s'engagent dans le vide qu'elles laissent dans leur centre. Or, cette partie centrale de la léle étant la seule qui soit trop épaisse, on ne peut pas dire que l'épaisseur du forceps compense la diminution qu'elle éprouve par le rapproche-^ ment des branches.

Ceux qui pensent que l'on peut réduire avec le forceps la léte d un pouce, se croient fondés à en juger ainsi par la réduction que l'on voit s'opérer quelquefois naturellement sur cette partie, îSolayrès et M. Baudelocque citent des exemples où la léte a perdu un pouce d'épaisseur entre les protubérances pariétales , en traversant le détroit supérieur. Quand on pourrait obtenir un aplatissement du crâne aussi considérable dans l'accouchement naturel, on ne peut pas conclure que le forceps doit produire le même degré de réduction sur cette partie , parce que cet instrument ne la saisit pas dans une aussi grande étendue ni d'une manière si convenable. Quelque lenteur que l'accoucheur puisse mettre à extraire une télé avec le forceps^ il l'entraîne cependant bien plus promplemcnt qu'elle ne serait expulsée par la nature.

Si ion peut admettre que dans quelque cas l'épaisseur d'une

5o6 DE l'accouchement AnTIFICIEL.

tête de volume ordinaire a ëlé rédiiile à deux pouces et demi entre les protubérances pariétales, le casque osseux serait la seule partie qui aurait e'prouvé cette réduction, parce que la base du crâne est incompressible. Un aplatissement aussi considérable de la voûte osseuse serait en pure perte pour la sortie de l'enfant , parce qu'il serait encore retenu par la base du crâne, qui ne peut pas éprouver p^r les efforts de la nature , et encore moins de la part du forceps , la même réduction , vu qu'elle n'est pas susceptible de se laisser déprimer, quelque énergiques que soient les efforts employés par la nature ou par fart pour la mouler au passage. Il serait possible que , dans ces cas , le casque osseux n'eût éprouvé qu''une réduction de six à sept lignes, qui exprime la différence de largeur entre la voûte du crâne qui est compressible, et sa base qui ne l'est pas. Le reste de la disproportion peuE être surmonté par la manière avantageuse dont la léte s'engage. liOrsqu'elle franchit diagonalement le détroit supérieur , l'une des protubérances pariétales s'engage avant l'autre j ni l'une ni l'autre ne passe directement entre le pubis et le sacrum : ce qui diminue le volume de la léte, qui doit descendre entre le pubis et le sacrum, d'une quantité proportionnelle à l'épaisseur des protubérances pariétales. En ayant égard à l'avantage qui peut résulter de cette double disposition, on conçoit comment une léte dont le diamètre transversal est plus étendu que le diamètre anléro-poslérieur du bassin , peut cependant le traverser sans éprouver une réduction qui fasse cesser la disproportion.

On a encore cru trouver une preuve que la tête pouvait éprour ver, pendant l'action du forceps, un aplatissement porté beaucoup au-delà de quatre à cinq lignes dans le rapprochement qu'éprouvent les branches lorsqu'on comprime la télé avec force pour Textraire. L''écartement qui existe entre l'extrémité des branches est quelquefois de plus d'un pouce , et on les rapproche souvent de toute cette quantité quand il est nécessaire de serrer avec force pour extraire la léle. Le degré de rapprochement àes branches ne peut pas être regardé comme la mesure de la réduction de la tête. La longueur des branches de l'instrument, la déformalion qui peut leur survenir lorsqu'on emploie de grandes forces, pour les rapprocher, la manière dont la tête est saisie entre les serres, sont autant de circonstances qui peuvent faire varier 1-3. compression absolue éprouvée par la léle, .

DE l'accouchement ARTIFICIEL. ^07

fitgles générales que Von doit observer dans V application da

forceps.

On ne saurait éludier avec trop de soin les cas et le moment où il est ne'cessaire de recourir à cet instrument; car^ s'il est ■, dangereux de l'employer avant le temps et sans nécessite, il est des circonstances où son usage devient indispensable, et il n^est avantageux qu'autant- qu'on l'emploie dans le moment favorable» Tout retard fait courir des dangers aux deux individus une fois qu'il est indiqué d'y recourir.

Dans les cas où l'on applique le forceps dans la vue d'opérer une réduelion sur la tête pour triompher des obstacles qui s'opposent à sa. sortie , il est à-propos d'ondoyer l'enfant en conduisant de l'eau sur sa tête au moyen d'une seringue , avant d^enlreprendre de l'extraire , parce qu'on a alors lieu de craindre pour sa vie, comme on le fait sur la première partie qui se présente au dehors dans les accouchemens contre nature que l'on termine avec la main.

Avant d'appliquer le forceps, on doit commencer par donner à la femme une situation convenable : elle est la méine que celle que j'ai conseillée pour aller chercher les pieds. La femme doit élre couchée horizontalement sur le bord de son lit , que l'on aura élevé plus ou moins , suivant la hauteur de l'opérateur. Cette position convient dans tous les cas où l'on est obligé de se servir du fofceps. L'application de cet instrument doit se faire dans rinlervalle des douleurs.

Lorsque la télé occupe le fond du bassin, et qu'elle a déjà éprouvé le mouvement de rotation qui ramène Tocciput ou la iace derrière la symphyse du pubis , si un accident nécessite d'appliquer le forceps , cette application offre si peu de difficulté dans cette circonstance , que l'on pourrait la tenter sans changer la femme de lit , pourvu qu'on ait l'attention de soulever un peu les fesses, et de fléchir les cuisses et les jambes. On devrait surtout se décider à ne pas déplacer la femme, si l'appareil d'un lit extraordinaire pouvait l'effrayer , lorsqu'elle est naturellement très-susceptible. Si une hémorrhagie foudroyante était la circonstance qui indiquât l'usage du forceps, il serait plus avantageux de ne pas changer la femme de lit, parce qu'elle pourrait

5o8 DE l'accouchement ARTIFICIEL.

perdr(£ beaucoup de sang pendant le temps qu'on mellrail à le prépa.rer.

Avant d'introduire le forceps , on doit avoir l'allenlion de le chauffer et d'enduire les branches de beurre ^ ou de les tremper dans de l'huile ou dans un mucilage , pour qu'elles glissent plus faciiement et n'occasionent pas chez la femme une sensation douloureuse. Pour introduire chaque branche convenablement^ il faut considérer le lieu du bassin qu'occupe la tele, sa situation relativement à Tun ou à l'autre détroit : il faut aussi se rappeler la marche qu'elle suivrait si elle était expulsée par les efforts naturels. Eneffet^ son appHcation n'est pas arbitraire ;, et elle n'est ;avantageuse qu'autant que l'on suit des règles fixes et invariables^ fondées sur la forme et les dimensions de la léle comparées avec la forme et la manière d'agir de l'instrument , et qu'autant que l'on fait ensuite parcourir à la léte la même route que lui aurait fait suivre la nature si elle Feût expulsée toute seule.

Le moment favorable pour introduire le forceps est celui où l'on reconnaît que l'orifice est suffisamment dilaté ou assez souple pour laisser passer la tête : on ne doit jamais l'appliquer tant qu on ne rencontre pas ces dispositions favorables. La forme du forceps indique suffisamment que les branches doivent toujours être appliquées sur les côlés de la télC; dont la forme s'accommode parfaitement à celle de l'instrument. Le point du bassin où on doit les conduire doit donc varier suivant sa position : on doit les insinuer tantôt vers les côtés du bassin, tantôt vers le pubis ou le sacrum j d'autres fois l'une des branches est portée vers une des échancrures ischiatiques; et l'autre vers le trou suspubien du côté opposé.

Si l'on est appelé fort tard, et que depuis long-temps la té[e soit pressée dans le bassin, le cuir chevelu peut être gonflé au point qu'il soit impossible de distinguer les sutures et les fontanelles, qui servent à déterminer la position de la tête. Si dans ce cas on ne peut pas conduire les doigts jusqu'aux oreilles ou jusqu'à la face de Tenfanl, le forceps ne peut plus être appliqué qu'en tâtonnant. Dans cette incertitude de la position , on doit placer les branches diagonalement ou transversalement , parce que c'est presque toujours dans ce sens que la tête s'engage, surtout lorsqu'elle éprouve beaucoup de difficulté pour traverser ie détroit abdominal.

DE L'ACCOUCHEMEÎfT Ar.TIFiCIEL. 5og

La tumefaclion du cuir chevelu ^ quelque grande qu'elle soit ^ ne peut devenir^ dans aucun cas, un obstacle qui puisse empêcher d'appliquer les branches du forceps y comme le prélend Deleurie : cependant, quand l'accouchement ne peut pas s'effectuer sans ce moyen , il est plus sûr d'opérer avant qu'elle se soit manifestée : en opérant de bonne heure j, on évite des dangers à l'enfant. La mort du fœtus n'est pas non plus une contreindication de l'emploi du forceps, comme le veut Deleurie 5 et quoiqu'il n'existe plus ^ la tête offre encore assez de résistance pour donner prise à l'instrument : elle ne perd sa solidité et son élasticité que lorsque la putréfaction s'en est emparée. Si, dans le cas de mort de Tenfant, l'on accorde quelquefois la préférence aux crochets , c'est que la ponction faisant mieux cesser les points de contact, il est alors'plus avantageux pour la mère de les employer pour extraire le fœtus après avoir vidé le crâne.

Quel que soit le point du bassin où l'on introduise les branches pour les placer sur les côtés de la tête qui y sont situés, on doit les diriger de l'extrémité de quelques doigts pour les faire parvenir plus sûrement et avec plus de facilité sous l'orifice de la matrice. Si quelques doigts ne suffisaient pas pour guider les branches^ on pourrait introduire la main toute entière. Lorsqu'on conduit les branches fort haut, on rencontre souvent des obstacles qui s'opposent à leur progression 5 il ne faut pas pousser avec violence pour les surmonter j ils dépendent le plus souvent de replis formés par les légumens du crâne ou par les parties de la femme. Pour surmonter la résistance, il faut changer la direction de l'instrument : quelquefois l'obstacle qui arrête îa branche dépend de ce que l'extrémité des cuillers appuie sur la têie ou contre les parois du bassin : on baisse , dans le premier ^;as, l'extrémité de la branche qui est au dehors, et on Télève dans le second.

Quand la tête a franchi en partie le col de la matrice, Tintroduction des branches exige une attention parlicuhère pour conduire rexlrémilé de la pince sous le bord de Torifice de la matrice. Les doigts ne pouvant l'y diriger^ on doit toujours tenir l'extrémilé de la cuiller immédiatement appliquée sur la têie , j pour qu'elle passe sous le cercle utérin. Sans cette précaution, j on pourrait pincer le bord de la matrice et déchirer l'union du i vagin avec ce viscère, soit en plongeant rinslrument ^ soit en

fîlO BB L'ACCOUCHEMENT ALTIFlClEt;

tirant avec force siir la lélej mais si la téie a franchi en totalile îe col de Tiilérus , et qu'il se soit relire au-devant des épaules^ il ne faut plus chercher à les insinuer au-dessous de l'orifice 5 il faut au contraire éviter de les porter à cette hauteur : ce qui indique à ropéraleur, lorsqu'il extrait la tête dans ces cas , de faire les premières tractions avec douceur^ et de les suspendre lorsque îa femme vient à se plaindre ji pour s'assurer si le col de l'utérus ou quelques replis du vagin ne sont pas pinces entre la tele et l'instrument.

On doit ;, dans toutes les circonstances ^ appliquer les branches sur les côlës de la tétC;, de manière à la saisir suivant sa plus grâilde longueur . La nouvelle courbure qui se trouve sur leurs bords doit re'pondre à la symphyse du pubis si la léle a déjà exécuté la rotation ^ ou bien regarder la partie Je la tête qui reviendra sous l'arcade du pubis à la fin du second temps. On commence toujours; pour la facilité de l'articulation ^ par introduire la branche mâle y à moins que l'autre ne doive être placée directement sous la symphyse du pubis. On doit serrer plus ou moins le forceps pour extraire la tête , selon le rapport qui existe entre ses dimensions et Celles du bassin. Si ce dernier est bien conformé , on ne doit rapprocher les branches que de manière à forcer la léte à descendre pendant les tractions ; sans lui faire éprouver aucune réduction. On doit^ au contraire; la serrer fortement quand le bassin est resserré ; parce qu'elle ne peut avancer qu'autant qu'on la comprime avec assez de force pour diminuer ses dimensions. Il est nécessaire; dans ce cas ; de rapprocher exactement les branches l'une contre l'autre au moyen d'un lacs ; ou avec une serviette roulée. Il est toujours utile d'envelopper le , forceps . parce qu'on le lient plus aisément que lorsqu'il est à nu. Quand on a appliqué le forceps ; on doit extraire la tête sans attendre les contractions de la matrice; car on ne peut opérer la dilatation des parties de la femme tout aussi graduellement avec . le forceps que si elle était obtenue par les etlorts naturels. Si le. rétrécissement a déterminé à extraire avec le forceps une léte encore retenue au-dessus du détroit supérieur; ou si on a eu recours à cet instrument parce qu'elle était enclavée dans ce même détroit ; on doit continuer à l'entraîner^ quoiqu'on ait triomphé de l'obstacle qui avait nécessité cette manœuvre ; dès qu'elle est parvenue dans Fexcavalion. Si la femme était épuisée ; ou s'il exis-

Î)E l'accouchement inTIFICIEL. 511'

tait une perte; il serait nécessaire , comme l'enseigne M. Baude- Jocque j de continuer les manœuvres avec le forceps. S'il exislaie seulement épuisement de k femme ou une perte ^ quand la tele est encore au-dessus~du de'troit abdominal, ce n'est pas le forceps que l'on devrait employer pour terminer l'accouchement y d'après les principes e'iablis par M. Baudeloeque 3 on doit allei" chercher les pieds , à moins qu'il n'y eût en même temps rétrécissement du de'lroit supérieur. Les pertes soiit rares dans le cas d'enclavemeni , qui suppose ; pour pouvoir s'opérer, de fortes contractions. S'il existait une perte dans un cas où l'on a saisi avec le forceps une télé encore retenue au-dessus du détroit qui était en même temps resserré ^ M. Baudeloeque enseigne qu'il serait plus avantageux d'ôter l'instrument; si l'hémorrhagie venait à s'arrêter, lorsque la tête est parvenue dans Texcavation ; et d'abandonner son expulsion aux soins de la nature si les contractions sont assez fortes pour l'expulser : on craint moins j, en se comportant ainsi , que la perte se renouvelle. Je conviens qu'il serait plus avantageux , dans un cas semblable , d'attendre que la tête soit expulsée ; que de l'entraîner : cependant je préférerais laisser l'instrument , et attendre pour extraire l'enfant que la force et la continuité des contractions de la matrice donnassent l'assurance qu'elle reviendra sur elle-même après l'accouchement. Si la perte vient à se renouveler ; on est à même d'agir sur-le-champ sans être obligé de fatiguer la femme par une nouvelle application du forceps .

Quand on extrait la tête avec le forceps , il ne faut pas tirer en ligne droite, mais porter l'extrémité qui est au dehors alternativement vers l'une ou l'autre cuisse de la femme. Il faut éviter i de donner à ces mouvemens trop d'étendue , sans quoi on Contondrait les parties molles qui tapissent la face interne des os ischium et pubis. Dès que la tête paraît à la vulve , la main qui était placée vers les parties génitales doit , comme dans l'accouchement naturel , soutenir le périnée pour en prévenir la rupture. On dégage les branches dès que les protubérances pariétales paraissent hors de la vulve.

èi% BE lUcCOUCHEMENT Ar.TIFICIELd

§ I'^''. Manière d'appliquer le forceps quand le sommet de la tête occupe le fond du bassin,

ti^applicalion du forceps présente moins de diiFicullë quand U lélé se trouve près des parties extérieures. Il est donc naturel de commencer l'exposition des règles que l'on doit suivre pour extraire la télé avec le forceps . par les cas où elle occupe déjà le fond du bassin. La manière de remployer varie suivant la situation de la télé.

Manière d'appliquer le forceps lorsque l' occiput est situe derrière le pubis et le front vers le sacrum,

je commence par cette position , quoiqu'elle n'ait élé que la troisième dans l'exposition du mécanisme de l'accouchement naturel ; parce que c'est celle dans laquelle il est plus facile d'appliquer le forceps ; et qui offre moins d'indications à remplir pour extraire la léle : elle n'a plus que le dernier temps à exécuter pour parvenir au dehors. Diverses causes peuvent obliger d'employer le forceps dans une position aussi favorable pour la sortie de la léte ^ telle qu'un rétrécissement dans le diamètre antéro-poslé- i rieur du détroit inférieur^ et dans le cas de bonne conformation^ une héraorrhagie ^ l'épuisement de la femme.

La femme placée convenablement ^ on conduit la branche mâle du forceps vers le côlé gauche du bassin , et la branche femelle vers le côié droit. Pour introduire la branche mâle , on la saisit par son milieu avec la main gauche. On peut la tenir seulement de Texlrémilé des doigts et comme une plume à écrire , ou bien l'embrasser avec la paume de la main : on doit préférer cette dernière méthode lorsqu'on éprouve quelque difficulté pour conduire ia branche.

On présente la nouvelle courbure de la branche vers le pubis, de manière que son extrémité, en forme de crochet, soit inclinée au-dessus de Faîne droite de la femme, pendant que le bout de la cuiller répond à rorifice de la matrice.

On la dirige avec deux doigls de la main droite, que l'on porte à gauche sous le bord de Torifice de la matrice si la télé ne l'a pas encore franchi , ou bien le plus haut que Ton peut sur la léie si elle n'est plus enveloppée par le col de l'ulérus.

DE l'accouchement abtificiél. 5i3

A mesure que la branche pénètre à la faveur des doigts qui lui préparent le chemin ;, on l'abaisse insensiblement en la portant vers la cuisse gauche j on l'enfonce environ de quatre à cinq pouces pour que son extrémité se trouve placée. sur les joues ou près de l'angle de la mâchoire inférieure. Quand la télé est encore enveloppée du col , il vaut mieux introduire l'instrument plus profondément , parce que ce qui est entré de trop sort toujours aisément au premier mouvement que l'on exerce pour extraire la tête. Le pivot doit être éloigné de quelques pouces de la vulve. On lire sur Textrémité de la branche que l'on lient parallèlement à la cuisse , pour voir si elle résiste à l'effort que l'on exerce : elle est bien placée lorsqu'elle vacille peu. Un aide est chargé de tenir cette première branche plus ou moins élevée ^ suivant le degré d'inclinaison du bassin , pendant que l'opérateur insinue la seconde j on la dirige avec deux doigts de la main gauche conduits au-dessous de Torifice et à droite ^ on la lient avec quelques doigts de la main droite , de manière que l'exlré-^ mité en forme de crocliet soit inclinée au-dessus de l'aîne gauche^, pendant que la cuiller est conduite sur le côlé droit du bassin entre les doigts et la téie. A mesure que la branche pénètre, on la porie vers la cuisse droite j on s'assure ensuite , comme on Fa fait pour l'autre , si elle est placée convenablement. On réunit les branches ; et on les fixe avec un lacs ou une serviette roulée. L'opérateur place la main gauche près des parties extérieures , et la droite à l'extrémité deJa branche^ de manière que l'instrument repose dans l'intervalle qui existe entre le pouce et le doigt indicateur , les quatre derniers doigts placés à gauche et le pouce vers le côté droit. On tire l'instrument jusqu'à ce que le périnée commence à se porter en avant , en dirigeant alternativement les branches vers l'une et l'autre cuisse de la femme, sans donner trop d'étendue à ses mouvemens latéraux , pendant lesquels on pourrait froisser les parties molles qui recouvrent les os ischium et le pubis. On relève les branches vers le pubis à mesure que la télé descend. Dès que le périnée est distendu ;, la main qui était pla cée vers la jonction des branches soutient les j^arties pour en prévenir la rupture; de l'autre m^in on tire lentement sur le forceps , en le relevant insensiblement vers l'abdomen de la femme , afm de faire décrire à la léte^la marche qu'elle suit lorsqu'elle est expulsée par les seules forces de la nature.

T. li. 33

5ï4 ^^ l'accouchement artificiel.

Conduite que doit tenir raccoucheur relativement à Vemploi du forceps lorsque la tête est renversée dans cette position.

Après l'accouchement naturel par la léte, j'ai indiqué sur-lechamp comment on doit se comporter pour la ramener à sa situation dans le cas de renversement, s'il était encore possible d'j réussir. Si un accident qui complique le travail, ou l'impossibi^ lilé de redresser la télé renversée exigent d'introduire îa main pour retourner l'enfant, j'ai fait voir quele procédé était le même, soit que l'occiput plongeât le premier, soit que la tête fût renversée. Il m'a paru également plus naturel et plus avantageux de rapprocher les manœuvres avec le forceps qu'exige la télé lorsqu'elle est dans un état de renversement , s'il est nécessaire de l'employer, de celles où l'on y a recours lorsqu'elle, est dans soa altitude naturelle.

Lorsque la léle est renversée sur le dos, les accoucheurs pensent qu'il est quelques circonstances où l'on doit employer le forceps avant de chercher à redresser la lélcj il est évident que celte indication doit se présenter rarement : pour le prouver, ifel sufEt de rappeler certaines données que j'ai établies ailleurs. On rencontre rarement l'occiput qui descend derrière le pubis 5 comment concevoir en autre que la tête ne roulera pas sur l'un ou Vautre côté du bassin pendant les efforts nécessaires pour la renverser dans cette situation ? Si dans des cas rares on trouve la téie renversée sur le dos, quoique située derrière le pubis, la première indication est de ramener l'occiput au centre du bassin^ soit avec la main seule, soit avec le levier. Si on ne peut pas réussir à la redresser parce qu'elle est trop étroitement fixée , on doit aller chercher les pieds. Ce n'est qu'autant qu'il serait impossible de retourner l'enfant , ou qu'il y aurait trop de danger de le faire, qu'il est indiqué de se servir du forceps , qui, en déplaçant la tête , facilitera son redressement.

On applique le forceps sur les calés de la têle pour la repousser et lui donner une silualion transversale. Pendant qu'on s'efforce de Tenlraîner d'une main dans l'excavation , on doit tâcher de la faire rouler entre les cuillers. Pour cela, on place quelques doigts sur les côtés de la mâchoire supérieure, pour empêcheî? k face d'avancer î\ulanl que l'occiput, Si l'on n'a pas pu redres»

DE l'accouchement AnXIFICIEL. 5l§

ser suffisamment la léle pendant qu'on Tenlraînail^ il faut achever de fléchir le menton sur la poitrine avant de lui faire exécuter la rotation. La léte redressée^ on ramène l'occiput sous l'arcade du pubis pour achever l'accouchement, comme si cette région se fiit présentée dès Torigine vers ce point. Si les doigts ne suffisaient pas pour opérer cette conversion^ lors même que la léte occupe le fond du bassin, il faut ôter une des branches et se servir de l'autre comme d'un levier pour abaisser l'occiput. Si le front a été tourné vers le côté gauche , on dirige la branche mâle sur l'occiput pour l'entraîner: si on l'a placé à droite, ort doit au contraire porter la branche femelle sur le sommet de la tête pour l'abaisser. Si on avait élé obligé d'ôter les branches pour se servir de l'une d'elles comme d'un levier , on ne devrait les appliquer de nouveau sur les côtés de la l^te, qui répondent alors au pubis et au sacrum, qu'autant qu'on ne pourrait pas abandonner sans danger l'accouchement à la nature, qui ne tardera pas à le terminer s'il n'y a point d'obstacle.

M. Baudelocque pense qu'il existe des cas où la matrice est contractée avec tant de force sur le corps de l'enfant, qu'il y aurait plus de danger pour la femme de repousser la tête que de l'entraîner dans l'excavation sans changer la situation dans laquelle elle s'est engagée. Il préfère l'entraîner dans la position où elle se trouve, parce que les dangers que court l'enfant, quoique plus grands^ ne sont pas à comparer à ceux auxquels on exposerait la mère en essayant de redresser la tête. Je soutiens , au contraire^ qu'il y aurait beaucoup plus de danger pour la mère^ en même temps que l'on tuerait l'enfant, d'entraîner la léte dans cet état de renversement par un moyen qui ne fait pas cesser les points de contact. De l'aveu de M. Baudelocque, le forceps est contre-indiqué toutes les fois qu'il ne peut pas réduire suffisamment la léte entre les serres pour faire cesser les points de contact. Or, dans ce cas, le forceps ne tendrait pas à réduire la léte <3ans le sens où elle est trop étendue. La tête forme un coin qui avance par sa portion la plus étroite : en la remontant au-dessus du défroit pour rétablir un rapport plus favorable, la partie que Ton s'efforce de refouler est moins épaisse que celle que Ton voudrait entraîner dans l'excavation en la faisant passer à travers le détroit, qui est en outre le lieu le plus resserré du bassin. Or^ il est évident qu'il doit être plus difficile et plus dangereux de

5i6 DE l'accouchement artificiel.

faire franchir l'endroit le plus étroit du bassin à une partie qui devient de plus en plus volumineuse, que de remonter la partie •de'jà engagée, qui est la moins épaisse, au-dessus du détroit abdominal, où le bassin offre plus de largeur.

Manière d'appliquer lejbrceps lorsque la tête y qui est pan'emie dans le fond du bassin y est située de manière que V occiput est au-devant du sacrum et le front derrière le pubis.

Je Irafte de celle sixième position immédiatement après lapréeédfenîe, parce que la manière d'appliquer les branches est parfaitement la même. Les mêmes circonstances doivent déterminer à employer le forceps pour extraire la télé , mais d'une manière encore plus impérieuse , parce que cette position est par elle-même moins favorable à l'issue de la tête , et que quelquefois la femme ne peut se délivrer seule qu'après un travail plus long , lors même qu'on peut le confier à ses efforts.

La branche mâle se place à gauche , la femelle sur le côté droit : on conduit l'une et l'autre à la profondeur de quatre à cinq pouces, en suivant les mêmes règles que lorsque l'occiput est vis-à-vis l'arcade du pubis, avec la seule différence que l'on doit élever un peu plus l'extrémité en forme de crochet, pour que îe bout des cuillers porte plus exactement sur l'occiput , et que leur action se passe principalement sur celte partie. On saisit ensuite l'instrument de la même manière que dans la position préeédenle, et on entraîne la tête encore plus lentement, parce que îa présence de la face en-dessus exige que les parties extérieures se dilalent davantage. On commence par dégager l'occiput en dirigeant l'aclion du forceps sur Texlrémité postérieure de la- tête, pour retenir la face derrière le pubis , comme le fait la nature. Dès que la nuque paraît à la vulve, on doit renverser la télé en arrière, comme on le voit quand cet accouchement s'opère par les seules forces de la mère. Pour renverser la tête sur le périnée, on doit placer la main au-dessus de l'instrument, de manière que les qualre derniers doigts soient à gauche et le pouce à droite.

La situation des branches présente cette seule différence, que la nouvelle courbure regarde la face. Cette méthode de les ap-^ pliquer est bien plus avanlageusc que celle qui consiste à le*

DE LAOCOOCHEMEKT ARTIFICIEL. 5l7

placer de manière que la nouvelle courbure regurcie Toccipul ^ qui est clans la concavilé du sacrum. Le furcej)s ; ainsi ap]>liqué, distend beaucoup plus les parties, et ne peut pas s'adapter aussi exactement à l'arcade du pubis. Il conviendrait encore moins dç diriger la nouvelle courbure vers l'occiput dans les positions où le froni répond à l'une ou à l'autre cavité colyloïde^ parce qu'il serait difiicile d'exécuter la rotation.

Dêtemûnalion des cas où Voti doit employer Itjbiccjjs lorsfjLu: la tête est renversée dans cette position.

11 est très-rare que la face ou le Iront se présentent dans cette position. Si on les rencontre , la première indication est de redresser la téte^ si on ne peut pas en venir à bout, parce que la tcle est tellement pressée qu'il est impossible de pénétrer entre elle et le sacrum ; on doit aller chercher les pieds. Ce n'est que dans le cas on la version par les pieds serait impraticable , ou qu'elle lérait courir trop de danger à la mère ou à l'enfant , que l'on doit recourir au forceps pour repousser la tête et l'enlraîneÉ' dans le fond du bassin ^ après lui avoir donné une situation traiiS'^ versale.

On place les branches comme si la tête ne s'était pas renver= sée ; on essaye de la redresser entre les serres de l'instrument pendant qu'on Fenlraiiie dans l'excavation , ou bien lorsqu'elle est parvenue dans le fond du bassin. Pour ramener la tête à sa situation naturelle , il est quelquefois nécessaire d'oler une des branches et de se servir de l'autre comme d'un levier. Le redressement opéré;, on abandonne l'accouchement à la nature^ à moins qu'une circonstance accidentelle n'exige d'extraire l'enfant ; en plaçant de nouveau l'une àes branches vers le pubis et l'autre vers le sacrum , suivant le côté du bassin où l'on a dirigé le front.

Manière d'appliquer le Jorceps lorsque V occiput ou le Ji'oné répondent à la cavité cotyloïde gauche.

Je réunis ces deux positions ^ parce que l'application des branches est absolument la même j elle ne présente de dillerence qu^en ce que la nouvelle courbure regarde dans un cas l'occipul^ et dans l'autre le front. La branche mâle doit être conduite ver&

Si 8 I>E l'accouchement ARtlFIClEL.

rechancrure ischialique gauche, el la branche femelle vers le irou sus-pubien du côte' droit. Pour insinuer la branche mule vers la symphyse sacro-iliaque gauche, on l'incline vers l'aine droite de la femme, mais un peu moins que dans les positions où la télé présente sa longueur d'avant en arrière. On dirige le bout de la jcuillep avec quelques doigts de la rnain droite, introduits sous l'orifice vers le ligament sacro-ischiatique gauche j on baisse la branche, et on Tincline vers la cuisse gauche dans la même proportion qu'elle pénètre. Pour que la branche embrassie exactement la convexité de la léle, le pivot doit être légèrement tourné vers la cuisse gauche et tant soit peu en-dessus. La branche femelle est conduite avec les mêmes précautions derrière la cayité colyloïde droite.

Les branches articulées , on place la main gauche contre la vulve, et la droite à rexlremilé de l'instrument, auquel on fait décrire un arc de cercle qui ramène l'occiput ou le front de la cavité cotyloïde gauche sous l'arcade du pubis. Le pivot , qui regardait Faîne du côté gauche , se trouve en-dessus. Le mouvement de rotation exécuté , on entraîne la léte en la relevant vers le pubis lorsque l'occiput est en -dessus , ou en la renversant vers l'anus si la face répond à la symphyse j on lui fait suivre la même marche que lui imprimerait la nature , dont nous ne devons être que les imitateurs. Dans les deux cas, la main qui était placée contre les parties génitales doit quitter pour soutenir le périnée^ lorsque la tête commence à se dégager.

Le mouvement de rotation est aisé à exécuter, à moins que le sacrum ne soit aplati , ou que la tête ne soit renversée sur le dos , de manière à présenter le front ou la face. Si l'on éprouvait beaucoup de difficullés pour ramener l'occiput ou le front sous le pubis , parce que le sacrum manque de courbure dans sa partie moyenne , on doit les entraîner dans leur situation diagonale : il serait dangereux d'employer beaucoup de force pour jouler la tête. Dans ces cas rares, l'enfant court moins de daî^ger en sortant dans une situation diagonale à l'égard du détroit inférieur : c'est aussi dans cette direction que la nature fait sortir la têle lorsque le sacrum est trop aplati. M. Baudelocque cite plusieurs exemples de cette espèce. J'ai aussi rencontré un ceitain nombre de cas où la têle est sortie diagonalement par i^s seules forces de la nature.

DE tVcCOUCHEMENT ARTIFICIEL, ' 5t()

Toules les fois que la télé est renversée sur le dos ^ on doit la redresser avant d'exécuter la rotation , si les circonstances sont telles que l'on doive délivrer la femme avec le forceps , plutôt que de retourner l'enfant. L'impossibilité de ramener la téie à sa situation naturelle est la seule circonstance qui puisse autoriser à l'extraire dans son état de renversement.

Si l'occiput est situé transversalement et à gauche , on doit commencer par introduire la branche femelle sous le pubis , parce qu'elle est la plus difficile à insinuer , et l'on porte ensuite la mâle au-devant du sacrum. On doit ramener l'occiput sous le pubis, en exécutant la rotation : quoique la face et l'occiput soient à égale distance ^ ce dernier se dégage bien plus facilement de dessous l'arcade. Si la tête est renversée et pirésente la face, on doit^ avant d'appliquer les branches; la ramener à sa situation naturelle.

J'ai cru devoir établir deux espèces de plus ; lorsque le forceps est nécessaire ; que pour l'accouchement naturel ^ parce que lorsque la tête est arrêtée ou enclavée transversalement; la manière de placer les branches doit être différente de celle indiquée dans les positions diagonales.

Manière d'appliquer le forceps lorsque l'occiput ou le front répondent à la cavité cotyloïde droite.

Je réunis la seconde et la cinquième position, parce que le forceps doit être appliqué d'après les mêmes principes lorsque quelque circonstance exige que l'on y ait recours. Le rapport des dimensions delà tête avec celles du bassin est absolument le même. Les mêmes causes peuvent exiger dans cette position , comme dans la précédente, que l'on n'abandonne pas l'accouchement aux forces de la nature.

On introduit la branche mâle derrière la cavité colyloïde gauche, et la branche femelle au-devant de la symphyse sacro - iliaque droite. Pendant que Ton conduit l'une et l'autre branche entre la tête et le col de la matrice , on les dirige de l'extrémité de quelques doigts de l'autre main. A mesure que chaque branche pénétre , on abaisse son extrémité externe, que l'on avait tenue d'abord très - élevée et inclinée vers l'une des aines. Aprèi s'être assuré que les branches sont placées convenableuienr eti

520 * DE l'accouchement artificiel.

les tirant parallèlement à chaque cuisse ^ on les réunit et on

les assujeltilenles serrant plus ou moins avec un lacs, suivant le

besoin.

On saisit ensuite l'inslrument de manière que la main gauche soit placée à l'exlrémité^ et la main droite vers les parties génitales, pour lui faire décrire un arc qui se dirige de la cuisse droite vers la symphyse du pubis y par lequel on ramène Pocciput ou le front derrière Farcade : le reste de la manœuvre comme dans les positions précédentes. Si le sacrum manquait de courbure, on devrait entraîner la tête dans sa situation diago-^ nale plutôt que d'user de violence pour la rouler.

Si la face ou le front se présentaient, et que le forceps fût indiqué , on devrait redresser la tête avant de l'appliquer. Ce n'est que dans le cas où il serait impossible de ramener la télé à sa situation naturelle , et qu'il serait trop dangereux pour la mère et pour l'enfant d^aller chercher les pieds , qu'il serait permis d'appliquer le forceps pour extraire la tête pendant qu'elle est renversée.

Si l'occiput répond iransversalement au côté droit du bassin, on porte d'abord la branche mâle sous le pubis , parce qu'elle est la plus difficile à introduire, et l'on dirige ensuite la femelle audevant du sacrum. Si la télé est renversée, il faut la redresser avant d'appliquer le forceps.

§11. De la différence qui existe entre une tête arrêtée au pas s âge et entre une tête enclavée ^ et des indications que présente chacun de ces états.

La plupart des auteurs ont employé d'une manière vague les termes de tête arrêtée au passage , ^enclavement de la tête , et ils ont souvent confondu ces deux états , qu'il est très-imporlant de distinguer. Quand de Bruyn ; accoucheur d'Amsterdam , dit ^voir désenclavé huit cents télés avec le levier pendant l'espace de quarante ans, il est évident qu'il n'avait pas sur Tenclavement les idées que nous avons aujourd'hui. Comme la conduite que doit tenir l'accoucheur doit être fort différente dans ces deux circonstances , je vais indiquer ce que l'on doit entendre par télé ar rélée au passage et par léte enclavée.

Lorsque lu téle est parvenue dans le fond de l'excavation , et

DE l'aCCOUCHEHEKT ARTIFICIEL. 52 1

qu'elle ne peut pas traverser le délroil inférieur malgré les eilorls de la nature ; on dit alors qu'elle est arrêtée au passac^e soit oue l'obstacle vienne du détroit lui-même , de la mauvaise situation de la tête j ou delà résistance des parties extérieures. La tête s'arrête au détroit inférieur^ elle ne peut s'enclaver qu'au détroit supérieur. Lorsque la tête est enclavée , elle ne peut plus descendre par les seuls efforts de la nature^ parce qu'au détroit supérieur elle est fortement pressée entre le pubis et le sacrum • lorsqu'elle est seulement arrêtée au passage ; quoiqu'elle ne puisse plus avancer , elle peut encore rouler sur son axe et exécuter divers mouveraens dans l'excavation^ lorsqu'elle est enclavée ^elie ne peut exécuter aucun de ces mouvemens : son immobilité sur son axe est le signe pathognomonique de l'enclavement. On peut encore distinguer une tête qui est seulement arrêtée au passage de celle qui est enclavée^ quoique les efforts de la nature soient également insuffisans pour l'expulser du bassin ^ dans l'un comme dans l'autre cas ^ en ce que lorsqu'elle n'est qu'arrêlée au passage ^ elle descend à chaque douleur pour remonter ensuite^ et qu'on peut introduire entre elle et les parois du bassin un instrument ou les doigts : ce qui n'a pas lieu dans le véritable enclavement.

Quoiqu'une tête soit arrêtée au passage, on peut encore le plus souvent la repousser au-dessus du détroit abdominal pour aller prendre les pieds ^ mais ce signe ne peut pas servir à distinguer cette manière d'être delà tête de l'enclavement proprement dit, qui ^ comme je le dirai ^ ne s';3ppose pas toujours à ce qu'on poisse la refouler avec la main seule au-dessus du point où elle est engagée. Il ne suffit pas pour croire qu'une tête est enclavée qu'on ne puisse pas la repousser au-dessus de la marge du bassin : il est des cas où la tête est seulement arrêtée au passage ^ quoiqu'il soit impossible de la faire avancer ou reculer d'une manière sensible. Cette circonstance peut se présenter lorsque le sacrum a une courbure considérable. Les détroits ont toujours des dimensions moindres que dans l'état naturel lorsque le sacrum pèche par excès de courbure. Si on suppose le diamètre qui s'étend du pubis au sacrum réduit à trois pouces Cxiviron dans chacun de ces détroits ( on trouve dans les collections plusieurs bassins ainsi conformes ) , la lêle ne peut franchir le détroit supérieur qu'en éprouvant une réduction de six lignes environ entre les proiubè-

52 2 DE l'accouchement ARTIFICIEL.

rances pariétales, La tête , après avoir traversé le détroit nLdouiinal avec beaucoup de difficulté , reprend sa première épaisseur pendant son séjour dans l'excavation, où elle ne se trouve plus comprimée sur les côtés , parce qu'elle est respectivement plus grande. La tête étant alors plus libre , éprouve ce que nous voyons arriver sous nos yeux dans les létes d'enfans qui , pendant le travail de l'accouchement , se sont moulées à travers la Êlière rétrécie d'un bassin difforme. Si les douleurs continuent , la pression qu'éprouve latéie de la base au vertexpour franchir le détroit inférieur , facilite sa restitution selon son épaisseur transversale j puisque cette pression tend à déjeler en dehors les protubérances pariétales.

Si, dans une circonstance semblable^ les efforts delà femme îie suffisent pas pour chasser la léte hors du bassin , ce qui est as«€Z ordinaire, parce qu'elle s'est épuisée pour lui faire franchir le détroit supérieur, il est impossible de la repousser par l'art audessus de ce détroit. Pour la remonter, il faudrait, par des efforts exercés par la main seule , la comprimer d'une protubérance pariétale à l'autre , de la même quantité dont les contractions de la matrice l'ont réduite dans le même sens en descendant : or , la main seule ne saurait opérer une réduction semblablcc

Un nouvel obstacle ajouterait aux difficultés qui s^'opposent aa refoulement de la tête si elle venait à éprouver dans l'excavalio», où elle est plus libre , le mouvement de rotation qui ramène l'occipwt OQ le front derrière le pubis, et la partie opposée vers le sacrum. Si on repoussait la léte dans ce sens , on tendrait à faire passer son grand diamètre parle plus petit du détroit supérieur, qai serait déjà trop étroit , lors même qu^il n'aurait pas éprouvé de diminution. Je ne donne cette idée que comme une présomp-. tîon j car M. Baudelocque soutient que , dans le cas de courbure considérable du sacrum , la tête ne peut pas exécuter la rotation , parce que le bassin n'a pas assez de profondeur pour la contenir toute entière. En comparant la hauteur de la tête avec celle du bassin, on conçoit qu'elle peut encore exécuter ce mouvement dans quelques cas. La tête n'a que trois pouces et demi de la I>ase au vertexj le bassin a depuis quatre pouces jusqu'à quatre pouces et demi de profondeur : la tête peut donc plonger entiè-' renietit dans l'excavation , Igrs même f|ue la courbure trop

DE l'accoucïiehekt AÎ\TIFICIEL. 5-23

grande du sacrum diminuerait d'un demi -pouce la profondeur du bassin. Le sacrum et le coccyx, en se portant en devant, lie dépassent pas le niveau de la tubérosité de Tischium : or, les parties late'rales du bassin ont trois pouces et demi environ de hauteur j ce qui correspond au diamètre perpendiculaire de la tête.

i^. Dfis Indications que présente une tête arrêtée au passage.

La tête peut s'arrêter au passage par des causes de difTérenle nature , dont chacune pre'sente une indication particulière. Elle peut s'arrêter, parce qu'elle conserve au délroil inférieur la position diagonale ou transversale qu'elle avait en s'engageanl au détroit abdominal. On fait cesser l'obstacle qui s'opposait à la sortie de la tête en lui faisant exécuter la rotation, qui ramène l'occiput ou le front sous la symphyse du pubis. Si on ne peut pas changer sa direction avec les doigts ni même avec toute la main qui s'efforcent de la mouvoir pendant une douleur, on doit recourir au forceps. On réussirait peut-être plus facilement à faire rouler la tête en dirigeant l'effort de manière à porter dans la courbure du sacrum la partie qui en est la plus rapprochée, et qui devrait y revenir par les seuls efforts de la natpre.

L'obstacle peut venir de ce que l'occiput se renverse sur le dos pendant que le menton s'écarte du haut de la poitrine, et que la tête offre ainsi son plus grand diamètre au centre du détroit inférieur. Lorsque la tête s'est ainsi engagée , on peut encore mettre la nature à même de terminer raccouchement toute seule en abais^ ^sant l'occiput.

La tête peut éprouver de grandes difficultés pour s'engager si les parties extérieures offrent trop de résistance. Il suffit assez souvent de les relâcher par les bains de vapeur, par des onctions avec des corps gras ou mucilagineux. Si, après avoir eu recours à ces divers moyens, leur résistance est encore supérieure aux efforts qu'exerce la matrice pour expulser l'enfant, il faut appliquer le forceps, ou bien les diviser si leur élroitesse est extrême. J'ai prouvé ailleurs que l'on ne peut pas compter , parmi les causes qui peuvent arrêter la tête au passage , le peu de longueur du cordon ombilical, ou son entortillement autour du cou, l'arcboutement ou l'enclavement des épaules, qui sont retenues au dér Iroii supérieur.

524 DE l'accouchement artificiel.

La léle peut elre retenue au détroit inférieur à raison ùe son élroilesse. J'ai établi en règle générale qu'au-dessous de iroi.pouces le forceps ne convient pas pour extraire la léle. Je dois observer ici^ quC; lorsque le rétrécissement existe dans la direction du pubis au coccyx, la mobililé dont ce dernier est susceptible peut faire que le forceps convienne pour un rélrécissemeiu un peu plus grand : on pourrait , à raison de celle disposition, y recourir dans un cas où le diamètre coccy-pubien ne conserverait que deux pouces et demi. Si le rétrécissement de l'un ou' l'autre diamètre du détroit périnéal est excessif; ou la tête peut rétrograder aisément , ou elle ne le peut pas : dans le premier caS; c^est-à-dirC; lorsque le détroit supérieur est sufTisamment évasé; si l'enfant est vivant^ on peut Textraire par l^opéralion césarienne ou par celle de la symphyse du pubis : on a la faculté d'opter entre ces deux procédés j mais si l'enfant est mort; on doit ouvrir le crâne ; et appliquer ensuite les crochets. Si ie^ deux détroits sont également rélrécis; et que la télé ne puisse plus rétrograder; je prouverai par la suite que, si l'enfant ne peut franchir sans un moyen extrême le détroit périnéal; lagastro-hystérotomie est évidemment impraticable , et la seclion du pubis la seule qui puisse assurer les jours de ^enfant.

2°. De r Enclavement,

On entend par enclavement cet état dans lequel la léle de l'enfant est serrée entre deux points opposés du bassin ; de ma nière à ne pouvoir avancer par les seules forces de la femme ; et à ne pouvoir rouler sur son axe ni exécuter aucun mouvement de pivot. Il est impossible de faire pénélrer aucun inslrument entre lu ié;e et les points du bassin avec lesquels elle est en coutact. L'immobilité de la tétC; qui fait le caraclère palhognomo nique de renclavement ; ne suppose pas ; comme le veulent quelques auteurs ; Delamolle/Dcvenler ; Levret el Deleuric; qu'il doit toujours élre impossible de la refouler avec la main au-dessus du point où elle est arrêtée. Je pense, avec Smellie et M. Bau delocque^ que l'impossibilité de repousser la télé n'est pas une condition essentielle de Fenclavement ; et que les cas où on ne pourrait pas y réussir doivent être fort rares, puisqu'elle passe d'un lieu resserré dans un endroit plus large , et qu'elle préienle

DE l'accouchement ARTIFICIEL. 52$

la forme d'un coin qui avance par sa partie la plus e'iroite. Mais je ne puis pas croire^ avec M. BaudelocquC; qu'il ne puisse jamais arriver qu'il soit impossible de remonter la télé avec la main seule. Il me paraît assez naturel de penser que l'enclavement peut quelquefois élre assez considérable pour re'sisler à l'action de la main • car la partie qui a traversé le détroit supérieur avec beaucoup de difficulté se tuméfie et acquiert un volume beaucoup plus considérable, parce que ce détroit fait sur elle l'office de ligature, La tuméfaction et l'augmentation de volume sont une suite nécessaire de toute ligature appliquée sur une partie vivante. Qu'y at-il de surprenant que la tête, qui n'a avancé que par les efforts les "plus soutenus, ne puisse plus remonter après avoir acquis plus de volume, puisque l'effort exercé par la main qui tend à la repousser est moindre que celui qui Ta fait descendre? îl me semble qu'il doit se passer alors ce que nous voyons arriver lorsqu'un anneau très-étroit est introduit dans nos doigts": la partie se gonfle et s'oppose à sa sortie.

L'exemple suivant, cité par M. Baudelocque, semble démontrer qu'il est quelquefois impossible de repousser avec la main une tête qui est enclavée. Un accoucheur ayant pratiqué Topération césarienne dans le cas d'enclavement, ne put venir à bout de dégager la télé qu'en faisant monter sur le lit de la femme un homme robuste, qui fut obligé de tirer de toutes ses forces sur le tronc , pendant qu'il refoulait lui-même l'occiput avec une main portée dans le vagin.

Une tête enclavée ne peut pas être comparée, relativement au bassin , à la pierre qui forme la clef d'une voûle : celle dernière reste constamment la même, quelle que soit la violence avec laquelle elle a été introduite; elle peut par conséquent toujours être repoussée par un effort égal à celui qui l'a engagée. Au contraire, la partie de la tête comprise au-dessous du détroit supérieur se tuméfiant considérablement sil'enfant est vivant, un effort bien plus considérable que celui qui l'a fait avancer deviendrait nécessaire pour triompher de l'obstacle qui s'opposerait à son refoulemenl.

L'enclavement de la tête n^existe que dans certains points de sa circonférence 3 les points de contact se trouvent toujours entre le pulîis et le sacrum. Il est impossible, comme l'a admis Rœderer, que la léle de Tenfant soit serrée de toutes parts dans le bassin. Pour qu^nie tête enclavée fût en contact avec tous les points du

526 DE l'accouchement Ar.TIPICÏEto

Bassin , il faudrait qu'elle fût molle comme une vessie. Ce ca* pourrait tout au plus se présenter dans une hydrocéphale interne portée au point d'égaler le volume de la tête d'un adulte.

La tête s'enclave toujours entre le pubis et le sacrum ; mais elle n'est pas toujours située de la même manière entre ces deux points : tantôt elle est fixée selon son épaisseur , tantôt selon sa longueur : dans le premier cas, ce sont les protubérances pariétales qui sont prises entre le pubis et le sacrum 5 dans le second , c'est le front et l'occiput qui sont serrés entre ces deux points. La première espèce ne peut avoir lieu qu'autant que le Lassin est resserré de manière à ne présenter que trois pouces et quelques lignes 5 il faut encore que le sacrum ait moins de courbure qu'à l'ordinaire. L'aulre espèce d'enclavement peut avoir lieu dans un bassin qui aurait trois pouces et demi.

Suivant M. Baudelocque, la tête ne peut s'enclaver qu'autant que le sommet avance le premier : quand elle s'engage par la face ou par l'occiput, elle peut s'arrêter, dit-il, au détrait inférieur y mais elle ne peut pas s'enclaver. Il combat l'opinion de Levret, gui pensait que l'enclavement arrivait le plus communément lorsque l'occiput descendait le premier derrière la symphyse du pubis. Si Levret a voulu indiquer par là ^ ainsi qu'il paraît par ses écrits, que la tête qui avance par l'occiput s'enclavera plus facilement entre le pubis et le sacrum que si elle se présentait dansune situation diagonale , cet énoncé est très-juste. Au détroit supérieur, qui est le seul point du bassin où la tête s'enclave, celte position n'est pas la meilleure qu'elle puisse prendre. Celte assertion ne serait erronée qu^autant que Levret voudrait indiquer par là que la tête s'enclavera plus sûrement entre le pubis et le sacrum si elle présente l'occiput que si elle offre leverlex. En effet, la têle doit s'enclaver bien plus facilement lorsque l'occiput est retenu, soit au-dessus du pubis, soit au-dessus du sacrum , et qu'il cesse d'avancer tandis que le front continue de descendre. Dans l'un et l'autre cas la tête, en suivant cette marche , présente son plus grand diamètre qui tend à s'engager entre ces deux os : elle ne peut pas avancer^ à moins qu'elle ne soit petite relativement à la largeur naturelle du bassin. Au contraire, quand elle avance par l'occiput, elle ne présente que sa hauteur ou son diamètre perpendiculaire. Quoique les dimensions. cjue présente la tête entre le pubis et le sacrum soient moindres

DE l'accouchement ARTIFICIEL.- 627

lorsqu'elle avance par l'occiput que si elle offrait le vertex, elle peut cependant s'enclaver si sa longueur , qui tend à passer entre ces deux points , surpasse l'élendue du bassin dans ce même sens. L'enclavement me paraît également possible (il doit être seulement plus rare) lorsque la léte s'enclave entre les deux protubérances pariétales ; il est absolument indifférent^ pour que la tête s'enclave dans ce cas^ qu'elle avance par le vertex ou l'occiput. Quelle que soit celle de ces régions qui se présente, l'épaisseuF de la léte reste toujours la même. Lorsque la face se présente, le diamètre que présente la tête est plus étendu. Je ne vois pas noa plus pourquoi elle ne pourrait pas s'arrêter au détroit supérieur et s'y enclaver. Je pourrais d'ailleurs citer plusieurs observations qui prouvent que la léte peut s'enclaver en présentant la face. Peut-on se former une autre idée de ces cas où l'on a été obligi d'appliquer le forceps pour la déplacer?

Pour que l'enclavement ait lieu , il faut que le bassin ne soit ni trop large ni trop étroit : si le bassin est fort large, la lête franchit dès les premières contractions de la matrice j s'il est trop étroit, elle ne peut pas s'engager. Lorsqu'il existe entre les dimensions de la tête et celles du bassin un rapport propre à donner lieu à l'enclavement, il faut encore, de la part de la matrice et des muscles abdominaux, une action forte et soutenue. Que la cause prédisposante de l'enclavement dépende de la conformalion vicieuse du bassin , ou bien de ce que la tête est trop volumineuse ou mal située, cet accident n'est jamais à craindre lorsque la femme est faible et épuisée : dans ce cas la tête peut s'arrêter, mais elle ne peut pas s'enclaver.

L'enclavement exposela mère et l'enfant à des accidens fâcheux z s'il dure long-temps, l'enfant perd presque toujours la vie^ les os du crâne sont déprimés et chevauchent les uns sur les autres, souvent ils se fracturent 5 le cerveau s'engorge et il s'y forme des épanchemens.

La tête , en s'enclavant en vertu de contractions énergiques de la part de la matrice, contond les parties molles qui sont en contact avec elle 3 le col de la vessie et son canal excréteur, l'orifice de la matrice, l'intestin rectum et les membranes qui forment le vagin ^ éprouvent les effets de cette compression j Tinflammalion s'empare de ces différentes parties, les urines se suppriment et la fièvre survient. Si quelquefois rinflammalion se dissipe après

528 DE l'accouchement artificiel.

raccoiichement , souvent aussi ; lorsque la télé a e'ié enclavée pendant long-teraps , la gangrène s'empare de la partie enflammée^ et laisse après elle des ouvertures , soit au col de la vessie , soit à l'intestin rectum. Si la femme survit ^ les urines et les matières fécales s'écoulent par le vagin , et la femme est sujette le reste de sa vie à celte incommodité rebutante.

Dès que l'enclavement a des suites si fâcheuses pour la mère et pour l'enfant, il serait extrêmement avantageux de le prévenir; ou si; comme je vais le dire, Tincerlitude des signes qui précèdent l'enclavement ne permet guère d'opérer avant qu'il existe on doit le faire sans délai aussitôt qu^on l'a reconnu, à moins que l'élat où se trouvent les parlies ne présente des indications plus pressantes. Souvent la saignée , les bains , les topiques émoliiens , doivent être employés avant de procéder à l'accoucheraient; mais il ne faut pas oublier que l'enclavement est la cause première des accidens, et que tant qu'il subsiste ils ne peuvent pas cesser.

Les auteurs ont assigné un assez grand nombre de caractères au moyen desquels ils croient qu'on peut reconnaître qu'une télé s'enclavera 3 mais la totalité de ces signes peut se rencontrer dans des accouchemens où la tête éprouvera seulement de grandes difficullés pour traverser le bassin. Quelqu'avanlageux qu'il soit pour l'un et l'autre individu de distinguer les cas où la télé s'enclavera de ceux où elle ne fera qu^éprouver de grandes difEcultés pour se mouler à iravers la filière du bassin , il est presqu'impossible d'acquérir cette connaissance dès le commencement du travail; car. pour porter ce jugement ^ il faut avoir égard à la forme du bassin^ à la solidité des os du crâne , ainsi qu'à la force des contractions de la matrice : or, il est extrêmement difficile d'apprécier le degré de rétrécissement qui peut donner lieu à l'enclavement. Ce n'est guère que le temps qui peut nous apprendre si la solidilé des os de la télé est telle qu^elle ne puisse se mouler à travers ■ îa filière du bassin , quoique rélrécie au point de faire craindre qu'elle ne s'enclave : il est encore plus difficile d'évaluer , dès le début du travail, si la femme aura des forces suffisantes pour enclaver la tête.

L'examen de ces caracîères prouve encore plus rigoureusement qu'il est impossible de prévoir d'avance que la tête s'enclavera. La tîiméfaclion du cuir dievelu, le bourrelet que forme lo col de

la matrice au-dessous de la tête, rengorgement des parois du vagin et celui des parties extérieures précèdent toujours il est vrai , renclavenient : ils en sont inséparables, et cet accident est à craindre toutes les fois qu'ils se rencontrent. Si renclavernent iî*a jamais lieu que ces phénomènes niaient précédé , il ne survient pas toutes les fois qu'ils se manifestent : ces mêmes symptômes s'annoncent et augmentent pendant la durée du travail quoique la tête menace seulement de s'enclaver , et qu'elle franchisse après des efforts soutenus de la part de la femme.

Le gonflement des tégumens du crâne et celui du col de la matrice peuvent survenir , quoique la télé ne soit engagée en aucune manière entre les os du bassin 3 on les rencontre quoique le bassin soit tellement rétréci que la télé reste nécessairement au-dessus de la marge , quelle que soit l'énergie des contractions de la matrice. La compression qu'éprouve le cuir chevelu sur le rebord du bassin suffit pour faire naîlre tous ces effets dans le même ordre que si elle s'enclavait. On a vu , dans ce cas , le cuir chevelu se gonfler au point d'occuper une partie du vv^ova , ce qui pourrait porter à croire que la tête descend , tandis qu'elle est encore entièrement au-dessus du bassin. Quand on n'a pas encore l'habitude du toucher , on pourrait croire que la tête commence à descendre , parce qu'on la sent auprès de la symphyse du pubis ; le bassin ne présentant dans cet endroit que dix-huit lignes de profondeur. Pour ne pas se tromper , il Aiut porter le doigt jusque vers le sacrum pour voir si Ton sent la lêle : si elle se présente à peine , elle est encore au-dessus du détroit 3 elle est engagée d'un tiers lorsqu'on la sent vers le milieu du sacrum.

Le gonflement des tégumens de la tête peut même être produit par une cause différente de la pression qu'elle éprouverait entre les os du bassin. Si l'orifice de la matrice conserve de la dureté après l'ouverture delà poche des eaux , il peut faire l'office de ligature sur la tête et donner lieu à une tuméfaction semhlable : on peut cependant distinguer le gonflement produit par la pression que la tête éprouve contre la surface du bassin , de celui qui est dû à la roicieur de l'orifice , en ce que ^ dans le premier cas y la tuméfaction s'étend jusqu'à l'endroit où le détroit fuit i office de ligature sur cette partie , et que rorifice lui-même est tuméfié et douloureux 3 tandis que , dans le second cas ; T. II, 34

.53o DE l'accouchement artificiel.

elle ne s'e'lend pas au-delà du bourrelet formé par l'orifice.

Que la leLe s'enclave réellement; ou qu'elle menace seulement de s'enclaver > dans l'un comme dans l'autre cas , il se forme des plis plus ou moins considérables dans les endroits où les os du crâne chevauchent les uns sur les autres ; les tégumens se gonflent et donnent lieu en s'avaneanl à une tumeur large et élaslique que Faccoucheur rencontre avec son doigt. La tenston , l'accroissement de cette tumeur sont souvent les seuls signes que nous ayons pour reconnaître si l'enfant est encore vivant. Quoique la tête s'avance lentement et avec beaucoup de difficulté , on doit peu craindre qu'elle s'enclave si le détroit seul est rétréci , et que l'excavation ait sa largeur ordinaire , parce que la tête n'éprouve de frottement que dans un point ^ dès que sa plus grande épaisseur a franchi le détroit , elle n'éprouve plus d'obstacles^ parce qu'elle passe dans un lieu plus large ; mais si le sacrum est aplati, le tête s'enclavera si la femme est forte, parce qu'elle éprouve dans toute la longueur de lexcavation les mêmes frotleraens qu'en traversant le détroit.

On doit procéder différemment à l'extraction d'une tête enclal^ée; suivant que l'enfant est vivant ou mort. Si Ton est certain de la mort de l^enfant, on doit commencer par ouvrir méthodiquement le crâne pour entraîner ensuite la tête avec les crochets^ qu'il faut, dans ce cas, préférer au forceps : par ce moyen on îait cesser les points de contact qui constituent l'enclavement ^ îandis que le forceps les laisse subsister dans leur entier , s'il ne lies augmente pas.

Mais les crochets, qui méritent la préférence lorsque l'enfant est mort ^ doivent être proscrits lorsqu'il est vivant, parce qu'ils lui donneraient nécessairement la mort. Depuis rinvention du forceps, qui peut, dans un grand nombre de cas, sauver l'enfiuit sans exposer la mère à des aceidens, on ne peut pas > pour sauver cette dernière > sacrifier l'enfant, comme le faisait Mau- FiceaU;r en ouvrant le crâne pour Texlraire avec les crochets, ou attendre sa mort, avec Lamotle , pour recourir au même Bioyen. Si Ton était réduit à la triste nécessité d'opter entre le précepte de Mauriceau et celui de Lamolte^ il faudrait accorder k priorité à celui de Mauriceau,- car, en attendant la mort de l'enfant, on expose ses jours. Mais je ferai voir tout- à-l'heure que- \e forceps ne peut pas convenir dans tous les cas d'enclavement^

DE l'accouchement ARTIFICIEL. 53ï

et qu'il en est où son application donnerait necessairemejit U mort à l'enfant.

Enclavement de la tête suivant sa longueur,

La tête, ainsi enclavée^ peut présenter tantôt l'occiput, tantôt le front vers le pubis : dans l'un et l'autre cas, les points de contact existent en avant et en arrière, mais les côtés du bassin sont libres : la télé peut s'enclaver dans cette direction, quoique le diamètre antéro-postérieur ait presque son étendue naturelle. Celle eirconstance nous dicte que l'on ne doit pas entraîner la téie dans la position où se présente l'occiput, soit qu'il regarde le pubis ou bien le sacrum j mais que l'on doit lui donner aveô le forceps une situation diagonale ou transversale > qui fasse que son petit diamètre soit dans la direction du plus petit du détroit abdominal : par là on diminue les frottemens , et l'on rend l'extraction de la tété moins dangereuse pour la mère et pour Tenfant.

Ce déplacement s'opère par un procédé absolument semblable, soit que Tocciput ou le front se présente vers le pubis. Dans Tune et Tauire position j il faut placer les branches sur les côtés de la léie qui répondent aux cotés du bassin j et les enfoncer d'environ six pouces pour embrasser convenablement la tête. Pour désenclaver la télé et pour la porter au-dessus du détroit, il ne faut pas le répousser directement ^ mais l'ébranler en portant le forceps tantôt vers une cuisse, tantôt vers l'autre, comme on le nratique pour arracher un clou^ la télé étant ainsi ébranlée, il est toujours possible dé la faire remonter. On tourne ensuite l'occiput ou le front vers le côté gauche du bassin, et on l'entraîne en suivant les règles que j'indiquerai pour les cas où il s'agit de saisir une tête libre au-dessus du détroit*

Enclavement de la tête suivant son épaisseur»

La tête ne peut s'enclaver dans ce sens qu'autant que le détroit supérieur a moins de trois pouces et demi d'épaisseur, ou que la léie a des dimensions plus grandes que dans l'état naturel. Si l'enfant est mort, on doit l'extraire avec les crochets, après avoir vidé le crânej s'il est encore vivant, il faut d'abord essayer, comme Ta conseillé Smellie, de la repousser avec la "main, pour placer ensuite les branches du forceps sur les côtés, ce qui est

532 DE l'accouchement ATlTlFTCIELr

impossible tant qu'elle est encîave'e auivant son diamèlre Iransversal. Le plus souvent il est encore possible de refouler la léle, et si l'on ne pouvait pas venir à bout de la désenclaver lorsqu'elle est ainsi fixée entre les deux protubérances pariétales^ les efforts nécessaires pour produire un enciavemenl aussi exact auraient probablement donné la mort à l'enftUit. Celle circonslanee offrirait Findication d'entraîner la télé avec les crochets après avoir j . ouvert méthodiquement le crâne sSn de le vider , et faire cesser par ce moyen les points de contact qui consliluentrenclavemenl . tandis que le forceps les laisse subsister dans leur entier, s'il ne les augmente pas.

Mais si l'on rencontrait un cas d'enclavement où la léte d'un enfant vivant fût tellement serrée entre les deux proltibérances pariétales j qu'il fût impossible de faire cesser les points decontact par Taction de la main^ pourrait-on placer une branche du forceps sur l'occiput et l'autre sur la face, pour extraire ensuite l'enfant? L'application du forceps faite d'après ces principes est inadmissible^ parce qu'elle tuerait nécessairement l'enfant. Pour s'enclaver p la tête a déjà été forcée de s'affaisser fortement d'une protubérance pariétale à l'autre , par les seuls efforts de la nature. Si , pour triompher de l'obstacle que la nature éprouve à opérer une réduction plus grande, on applique les branches du forceps de manière que l'une agisse sur l'occiput et l'autre sur la face, la léte est pressée en quatre directions différentes. La compression opérée par le forceps suivant le diamètre de la léte qui s'étend du frortt à l'occiput, doit être très-grande^ car on doit employer assez de force pour contraindre la tête à s'affaisser encore suivant son épaisseur. Cette application , loin de faire cesser les points de contact de la tête avec le pubis et le sacrum, les augmenterait plutôt , s'il était vrai de dire , comme le veulent quelques accoucheurs, qu'elle s'allongeât dans un sens quand on la comprime dans un autre avec le forceps.

De l'aveu de tous les accoucheurs méthodiques, le forceps est conlre-indiqué toutes les fois que la main ne suffit pas pour ré- duire suffisamment la léte entre les serres de l'instrument , parce qu'il contond et décliire les parties delà femme qui tapissent la marge du bassin., à travers laquelle on s'efforce delà faire passer j or, lorsque le forceps comprime la télé de Pocciput au front, il r.e iend pas à la réduire dans le diamètre où elle est trop épaisse j

B£ l'accouchement AHïlFKjliiL. 533'

c est seulenienl une puissance que l'on emploie pour la forcer à s'aiïaisseï" enlre le pubis et le sacrum. Mais n'esl-il p^s évident qu^une Iraclion suffisante pour produire cet effet serait funeste à la mère, dont les parties molles interposée^ enlre les points de contact e'prouveraient une pression e'gale à celle de la léte sur laquelle agiraient le pubis et le sacrum ? Une force suffisante pour < triompher de cette résistance compromettrait manifestement les jours de la mère et ceux de Fenfant; dont la léte ^ pressée en quatre points diamétralement opposés , éprouve nécessairement une réduction plus grande que celle de quatre à cinq lignes, audelà de laquelle elle ne peut pas être portée au moyen de cet instrument, sans courir le danger de lui faire perdre la vie. A réduction égale, les effets de cette application seraient encore plus funestes, parce que la léte est saisie dans une direction plus défavorable.

Il me paraît si certain que le forceps , appliqué dans celte circonstance, en exposant beaucoup la mère, donnerait nécessairement la mort à l'enfant, que si ce moyen était Tunique que pût oilrir Fart, j'aimerais mieux, avec Mauriceau , percer le crâne que de recourir à ce procédé 5 car , si on tue également l'enfant, on a l'avantage de ne pas conlondre les parties de la femme jniais je suis bien éloigné de conseiller la conduite de Mauriceau. Si, de l'aveu du professeur Baudelocque, l'opération césarienne est inqiraticable dans cette circonstance , parce que la télé ne pourrait pas remonter , la section de la symphyse du pubis peut donner la facilité d'amener l'enfant vivant 3 elle serait même moins dangereuse que dans les cas ordinaires , parée qu'il faudrait peu d'écartement entre les os pubis pour faire cesser; les poinls de contact, la bosse pariétale qui répond au pubis s'engageant dans le vide que laisseraient enlre eux les deux os : le cas serait assez favorable pour contier ensuite l'expulsion de l'enfant aux eÛbrts de la nature. L'observation communiquée par M. Mansuy prouve que la délivrance peut encore être de son domaine.

8i l'on se décidait à appliquer les branches sur l'occiput et sur la face, il faudrait les placer sur les côtés delà tête dès qu'elle est parvenue dans l'excavation.

534 ^^ l'accoucheme-m artificiel.

§ m. Application dujorceps lorsque la tête est encore au-dessus

du détroit supérieur»

On peut aller saisir la tête au-dessous du détroit abdominal (dans deux circonstances différentes : dans un cas^ la télé se présente la première ; dans Taulre, le tronc est entièrement au dehors. Smellie est le premier qui ait donné le précepte d^aller saisir la tête avec le forceps lorsqu'elle est encore retenue au-dessus du détroit supérieur : c'est pour ce cas qu'il a fait construire un forceps plus long ^ auquel il ajouta une courbure sur ses bords.

j". De V Usage du forceps quand la têle^ qui plonge lapremiere^ est encore au-dessus du détroit supérieur.

Smellie ^ enhardi par l'exemple d'un certain Pudécomb ^ qui g comme il le rapporte^ avait amené ; dès Tannée 174^ ; avec le forceps, la içlted'un enfant qui était encore au-dessus de Tenlrée du bassin , a donne dans son ouyrage le précepte d'imiter la hardiesse de cet accoucheur. Non-seulement Smellie a connu la possibilité de porter le forceps au-de5sus du détroit pour y saisir la teie qui est encore mobile j, mais encore il avait connu qu'il serait plus avantageux, lorsque la tête est enclavée suivant son épaisseur entre le pubis et le sacrum^ de la repousser au-dessus du détroit abdominal pour placer ensuite les branches sur ses parties latérales , que l'on eût été obligé d^appliquer , sans celle pré^ caution , sur l'occiput et sur la face.

Ce précepte de Smellie est devenu un sujet de dissention parmi les accoucheurs modernes, dont les uns, parmi lesquels on compte Saxlorph {Theoria de diverse Partu) , Plenck, ne veulent pas que Ton applique le forceps si la télé est encore placée au-dessus de Tenlrée du délroit supérieur. M. Herbiniaux, accoucheur à Bruxelles , s'élève aussi avec beaucoup d'aigreur conire celte manière d'opérer, et prononce qu'elle est non-seulement inutile, mais qu'elle serait très - dangereuse. Mais cet auteur paraît élre conduit plus par une espèce d'animosilé conire ]M. Baudelocque que par l'amour de la vériléj partout on voit qu'il se propose de faire rejeter le forceps et de lui substituer le

BE l'accouchement ARTIFICIEL. 635

levier. D'autres , au conlraire , en plus grand nombre, Rœderer , Stein y Solayrès , Deleurie , MM. Baudelocque , Dubois , Flamant, prétendent que dans quelques cas on peut obtenir ,d'heureux ef»îets de cet instrument porté au-dessus du détroit.

Aussi tous les accoucheurs qui ont employé le forceps dans cette circonstance conviennent , comme l'avait déjà reconnu Smellie , qu'il est très-difficile de bien saisir la léte avec cet ins^ Irument lorsqu'elle est encore au-dessus du bassin^ quand même celui qui l'emploie aurait déjà l'habitude de s'en servir. On coi> vient assez généralement avec Smellie qu'il peut en résulter queU quefois tant d'inconvéniens, qu'on ne doit préférer le forceps qu'autant que l'enfant courrait trop de danger en le retournant pour l'amener par les pieds , ou que le défaut de largeur du de% troit abdominal s''opposerait à sa sortie. Il ne suffit pas qu'un ac-; cident exige de terminer l'accouchement lorsque la télé est en-» core au-dessus de la marge du bassin , pour se décider à préférer le forceps ; il faut encore que les circonstances soient telles que tout autre moyen serait plus dangereux pour l'enfant. M. Fia^ mant est un des premiers qui ont donné le précepte de toujours aller saisir la télé avec le forceps au-dessus du détroit abdomi-» nal, plutôt que de recourir à la version parles pieds, quelle que soit la circonstance qui ne permette pas de confier le travail à la nature, Les avantages qui doivent résulter de cette pratique pour l'enfant sont si grands , que je ne serais pas éloigné d'adopter ce précepte. Dans le cas où l'on ne pourrait pas réussir , les lentatives qu'aurait faites un accoucheur habitué à manier cet instru-? ment seraient toujours sans inconvénieris pourTun et pour l'autre individu.

Premier cas. Le défaut de largeur du bassin au détroit supérieur est une des circonstances qui doivent déterminer plus im-r périeusement à donner la préférence au forceps sur l'extraclion de l'enfant par les pieds , lorsque le détroit n'est pas resserré au point que la tête ne puisse pas s'y engager^ même après avoir éprouvé entre les serres de l'instrument la réduction dont elle est susceptible : au-dessous de trois pouces, ou tout au plus de deux pouces trois quarts ^ il est absolument contre^indiqué : dans une conformalion semblable, le forceps ne peut pas extraire l'enfant entier. Dans le cas où le forceps est indiqué à raison du rélrécissement du détroit supérieur , si l'on éprouvait

536 DE l'accouchement autipiciel.

trop de difficulté à saisir la tête, qui est mobile, on pourrait en^ core aller chercher les pieds et amener la tête au détroit pour terminer ensuite l'accouchement avec le forceps, le tronc de Tenfant e'tant au dehors.

Deuxième cas. Si la femme est atteinte , à une époque du travail où la tête est encore au-dessus du détroit abdominal , de convulsions qui exigent d^opérer l'accouchement sans délai , on doit préférer le forceps. La matrice étant agglutinée sur le corps de l'enfant , il serait très-difficile et très-dangereux d'introduire la main dans ce viscère pour aller chercher les pieds. L'effort qu'il faudrait faire pour l'y insinuer et pour la porter jusqu'aux pieds aggraverait les convulsions. Le forceps irrite moins la matrice et me paraît devoir mériter la préférence lorsque cette circonstance urgente nécessite la terminaison de l'accouchement, d'autant plus qu'il est plus facile à appliquer dans ce cas^ parce que la télé, quoique encore située au-dessus du détroit supérieur, n'est plus mobile comme à l'ordinaire.

Tioisihuë.cas. Quelle que soit la circonstance qui nécessite de terminer l'accouchement , si Forifice de la matrice est médiocrement dilaté et encore très-dur, il y aurait plus de raison de préférer le forceps qui , présentant au col de la matrice un plan incliné, favorise son glissement, et par suite le dégagement de la tête. D'ailleurs, dans cet état de dureté et de résistance du col de la matrice, la poitrine et le cordon ombilical sont fortement comprimés, et exposent la vie de l'enfant.

Positions ou Vocciput répond au pubis ou au sacrum,

- Ces posiiions sont les plus avantageuses pour l'application du forceps sur les côtés delà tête 5 on le conduit alors avec moins de peine ^ mais on jouit rarement de cet avantage lorsqu'il est nécessaire d'appliquer le forceps au-dessus du détroit supérieur. Nous avons vu que l^occiput ou le front regardaient rarement la symphyse du pubis pendant le cours du travail. Si la tête s'arrête, c'estqu'elle présente son grand diamètre au plus petit du détroit supérieur. Si le rétrécissement est assez considérable pour edgcr que l'on applique le forceps , on conduit les branches sur les côtés de la tête et du bassin , à la profondeur de sept à huit pouces, et jusqu'à ce que le pivot destiné à leur jonctioii

BB l'accouchement ARTIFICIEL. 537

touche la vulve. Si deux doigts ne suffisent pas pour les diriger aussi haut, on peut se servir de toute la main, le pouce excepté.

On commence par introduire la branche mâle , que l'on dirige avec quelques doigts de la main droite , que l'on porte au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche. Quand le bout de la cuiller est parvenu vers les doigts, on baisse insensiblement Fextre'mité qui est au dehors ; à mesure qu'elle avance sur le côlé de la tête. On baisse beaucoup plus la branche que lorsque la télé occupe le fond du bassin : on observe les mêmes règles en plaçant la branche femelle. Les doigts de la main gauche introduits vers la symphyse sacro-iliaque droite ^ et au-dessous du col , doivent diriger Textrémitë de la pince de manière qu^elle em* • brasse la protube'rance pariétale.

On réunit les branches, et on les rapproche par le moyen d'une serviette roulée ; on place ensuite l'occiput vers l'un des côtés du bassin , et de préférence à gauche. Cependant , si le bassin était plus resserré vers le côté gauche, on tournerait la léte à droite. Pour opérer ce déplacement , on place la main gauche vers les parties extérieures , et la droite à l'extrémité de l'instrument. Pendant qu^on roule la tête, le doigt index de la main placée vers les parties de la femme doit élre appliqué sur la région du vertex , entre les deux cuillers, pour fixer le menton contre la poitrine.

Pour faire franchir le détroit supérieur à la tête, on doit tirer en en bas autant que le permettent les parties extérieures, et porter rins'riinient vers la cuisse gauche : c'est la direction de l'axe du détroit supérieur. En tirant horizontalement, on arc-boute la tête contre le rebord du détroit; faute de cette précaution, on peut ne pas réussir à extraire la tête , quoique le rétrécissement du détroit ne soit pas très-considérable. Quand la tête est parvenue dans l'excavation , on termine l'accouchement comme à l'ordinaire. Avant de ramener l'occiput sous l'arcade du pubis, on relève l'extrémité du forceps.

J'ai dit qu'il résultait des recherches faites par M. Dupuylren , qu'avant l'époque de la puberté, le diamètre anléro - postérieur était plus étendu que le diamètre transversal. Si cette disposition subsistait encore chez une femme pubère , il conviendrait dans ce cas , (jui ne se rencontre que rarement , d'enirainer la tête

538 DB l'accouchement artificiel.

dans sa première direction , en relevant le front le plus que l'on pourrait , pour que la tête ne présente plus au diamètre antéroposlerieur que sa hauteur et non sa longueur , comme elle le ferait sans cette précaution.

La position où le front est appôyé contre la symphyse du pubis est moins favorable , parce que la face est en-dessus^ et qu^elIe doit être ramenée sous le pubis par la rotation. On détourne le front de dessus le pubis , et on le porte vers le côté gauche du bassin. Si l'un des côtés de cette cavité était plus resserré que l'autre ; c'est vers le point le plus rétréci que l'on devrait diriger le front , puisque les dimensions de cette dernière partie sont moindres que celles de l'occiput. Lorsque le front a été ramené vers l'arcade du pubis , on dégage d'abord l'occiput en relevant l'instrument jusqu'à ce que la nuque paraisse à la vulve. Dans cet instant on renverse l'occiput en arrière^ et l'on voit les diverses parties de la face se dégager de dessous l'arcade, à mesure que la nuque se contourne sur le périnée.

Lorsque la tête est retenue au-dessus du détroit, il est encore tien plus nécessaire d'appliquer les branches , de manière que leur nouvelle courbure regarde le front plutôt que l'occiput. Les înconvéniens qu'il y a de placer la convexité des branches derrière le pubis seraient bien plus grands que lorsque la léle occupe la cavité du bassin : il serait impossible de la faire descendre , parce que la convexité des cuillers s^arc - boute contre \% détroit.

Poiitions dans lesquelles V occiput répond a Vun des cotés du bassin ^ et le front à celui du côté opposé.

Je considère ici la situation de la tête comme transversale plutôt que comme diagonale , parce que , pendant qu'on introduit la première branche , elle se place presque toujours en travers , quoiqu'avant la pression exercée sur les côtés pour cour duire la première branche, elle fût située diagonalement au détroit supérieur : en sorte que pour l'application du forceps, surtout quand le bassin est resserré d'avant en arrière, les positions diagonales doivent être considérées comme transversales parce que la mobilité de la tête ne lui permet pas de conserver sa position primitive.

Si la tête conservait sa position diagonale pendant l'applica-

DE p'A^COTJCHEMF^'T Ar.TIPICTRL, 53f)

tion du forceps , ce qui peut arriver lorsqu'on y a recours à l'occasion d'une convulsion , il n'en serait que plus facile de conduire les branches sur les côlés delà télé. On opérerait comme dans les cas où la tête occupe le fond du bassin dans la posilion correspondante : seulement on enfoncerait davantage les branches ; et on baisserait l'exlrémile' externe autant que le permettraient les parties externes de la femme.

Quoiqu'il soit plus difficile de conduire les branches du forceps sur les cotés de la télé, que d'en porter une sur la face et Tautre sur Tocciput en suivant les côlés du bassin , l'on ne peut pas pour cela adopter cette méthode conseillée par Deleurie y parce qu'il y a beaucoup de danger d'appliquer une branche sur la face. En saisissant la télé selon celle direction , elle est pressée en quatre sens lorsqu'elle franchit le détroit, suivant son épaisseur , enîre le pubis et le sacrum , et selon sa longueur , par les branches de l'instrument qui agissent sur la face et sur l'occiput, ce qui expose l'enfant à des accidens d'autant plus graves, que la réduction que doit éprouver la télé entre les deux bosses pariétales est plus grande.

On doit placer les branches, l'une dessous le pubis et l'aulre au-devant du sacrum , où se trouvent les côlés de la léle j il faut toujours conduire la première celle qui doit être sous le pubis, parce qu'elle est plus difficile à conduire, et que les difficultés croîtraient si l'on conduisait d^abord la branche qui doit être vers le sacrum.

Si l'occiput répond au côlé gauche du bassin, on conduit la branche femelle sous le pubis de la manière suivante : quelques doigts de la main gauche sont conduits sous l'orifice de la matrice, au-devant de la symphyse sacro - iliaque droile j on fait avancer la branche que l'on tient de la main droite jusqu'à ce qu'elle soit parvenue vers le haut du front que la cuiller doit embrasser. Pour la porter ensuite sous le pubis , on place les doigts introduits dans le vagin sur le bord convexe de la cuiller. Pour que cette branche passe plus facilement sur la face et sur la tciiq^e de l'enfant , pendant qu'on tâche de pousser la cuiller vers le pubis, on abaisse de l'autre main son extrémité- externe. Les doigts de la main gauche servent aussi à conduire Tautre branche le long du sacrum 3 on entraîne la léie en tirant en bas autant que le permellenl les parties extérieures.

54o DE l'accouchement AilïlFlCtEL.

Quand l'occiput répond au côlé droit du bassin^ on place lu branche maie sous le pul)is , et la femelle au-devant du sacrum ^ de manière que leur nouvelle courbure regarde Tocciput^ qui doit élre ramené par la suite vers la symphyse du pubis. On suit les mêmes règles pour introduire les branches que dans la positionprécédente. Le forceps appliqué/ on place la main gauche à l'extrémité de Finslrument et la droite très-près de la vulve 5 le doigt index est plongé dans le vagin entre les deux cuillerS; pour maintenir la léte dans sa flexion naturelle ^ pendant qu'on lire en en bas et vers la cuisse droite. Le reste comme dans la position précédente.

2°. Application du forceps pour extraire la tête lorsque le tronc de Vetifant est entièrement au dehors.

Si l'enfant court des dangers de perdre la vie dans tous les accouchemens où les pieds se présentent ; ils sont bien plus grands quand le bassin est resserré. Smellie s'aperçut que la mort de l'enfant était presque certaine, soit que Fon abandonnai son expulsion aux efforts de la nature, soit que l'on liriil avec force sur les parties qui sont au dehors. Convaincu que lorsqu'il existait une disproportion entre les diamètres de la léte et ceux du bassin, Fenfant périt du tiraillement et du déchirement de la moelle épinière , si on exerce; des tractions fortes! sur le tronc ,. il conseilla le forceps, qui, agissant sur la partie qui est trop, volumineuse, lui parut le seul moyen qui pouvait sauver Feufan t.

On doit employer le forceps pour extraire la léte, même après la mort de Tenfanl, si le réirécissement est assez considérable pour faire craindre qu'on ne sépare cette partie d'avec le ironc en tirant avec force sur les parties qui sont au dehors. Si le rétrécissemeut est si considérable que le forceps ne pourrait pas réduire suffisamment la léte, on doit vider le crâne. Quoique Fenfant soit mort, on doit cependant éviler avec soin la délronculion^ car il est plus difficile d'extraire la. léte quand elle est séparée du ironc que quand elle est encore unie à cetie partie.

Le plus communément, lorsque la léte s'arrête dans les accpUftjt 'hemens où Fenfant présente les pieds, Fobstacle qui la relient* .e rencontre au délroil supérieur : il petit cependant quelquefois

DE l'accouchement AÏITIPICIEL, 5^1

se présenter seulement au détroit inférieur. Outre le rétrécissement de l'un des diamètres de ce détroit, Fépuisement de la femme , une hémorrhagie grave , sont encore des circonstances qui peuvent exiger que Ton applique le forceps , quoique le sommet de la léte soit déjà dans l'excavation. ^Quelque rapprochée que soit la tête de la vulve , les mains seules ne peuvent pas extraire l'enfant^ à moins que le bassin ne soit vaste relativement au volume de la tête.

Comme l'application des branches se fait de la même manière, soit que la tête soit arrêtée au détroit périnéal y soit qu'elle soit retenue par le détroit abdominal , je la supposerai toujours audessus de la marge du bassin pendant que le tronc est au dehors, parce qu'il est plus difficile de conduire les branches dans ce cas.

Positions dans lesquelles l'occiput est situé derrière le pubis ou, ^vers le sacrum pendant que le tronc est au dehors.

On suppose toujours qu'il existe une disproportion qui rend l'extraction de l'enfant impossible ou dangereuse par l'action seule de la main : on commence par dégager les bras , que l'on enveloppe avec le même linge dont le tronc est entouré j un aide relève ensuite le tronc vers le pubis 3 puis on porte les branches sur les côtés du bassin où se trouvent les parties latérales delà tête. On observe , dans leur introduction, les règles que j'ai tracées pour les cas où le sommet de la tête se présente ,* on commence par la branche mâle 3 les branches réunies et fixées, on saisit l'extrémité du forceps de la main droite^ et le milieu delà main gauche. Si la tête commençait à s'engager dans le bassin , avant de la repousser, on doit Tébranler en portant alternativement les branches vers Tune ou l'autre cuisse de la femme. Apres l'avoir déplacée, on lui donne une position transversale ^ on se conduit , pour l'entraîner dans Texcavation et pour la faire descendre suivant Taxe du détroit , comme je l'ai prescrit pour les cas où le sommet de la tête se présente.

L'aide qui soutient le corps de l'enfant doit tourner le dos vers le côté gauche lorsque l'accoucheur porte rocciput vers ce même côté du bassin: il doit, au contraire, porter le dos à droite si je front a été tourné à gauche j il doit ramener tantôt le plan anlérieur, tantôt le plan pos'lérieur en-dessus , selon que c'est Toc-

5^2! BE l'accouchement Àr.TIFICIEL.

ciput ou le front que roii dirige derrière la symphyse du pubis. L'aide doit faire suivre au ironc les mêmes mouvemens que l^opérateur imprime à la léte.

Lorsque la face correspond au pubis et l'occiput au sacrum y et que la l^te est assez élroilement engagée pour que le forceps devienne ne'cessaire pour la déplacer^ Ton e'prouverait souvent beaucoup de difFicullé pour dégager les bras. Si , après quelques tentatives faites dans la direction que j*aî indiquée pour ce cas particulierj on craignait de ne pouvoir venir à bout de les abaisser sans s'exposer à les fracturer, il serait plus avantageux dy renoncer et d'appliquer le forceps , nonobstant que les bras soient encore relevés le long des parties latérales de la tête. La manoeuvre que je conseille ici me paraît justifiée par celle au moyen de laquelle on a réussi à extraire l'enfant vivant avec le forceps , quoique r«m des bras placés sur les côtés de la tête , qui était parvenue dans l'excavation, y formât un sillon profond. Peut-être, dans ce cas, pourrait-on appliquer le forCeps sans saisir les bras entre les serres de Tinslrument.

M. Baudelocque conseille d'introduire les branches en-dessus du corps de l'enfant , que l'on porte en arrière. Il serait bien plus facile de conduire les branches en-dessous qu'en-dessus : en sorte que M. Baudelocque lui-même recommande cette méthode lorsqu'on éprouve trop de difficulté à les insinuer en-des • sus. Je préfère , dans loUs les cas , placer les branches en-des-^ sous de l'enfant , que l'on fait relever par un aide vers l'abdomen de sa mère : en mettant le forceps en-dessus ,, il est très-difficile de tirer la têle suivant la direction de l'axe du délroit , parce qu'on ne peut pas baisser son extrémité autant qu^il est nécessaire. M. Baudelocque trouve un inconvénient à cette manœuvre j ce qui fait qu'il ne la conseille que dans les cas oii l'autre serait impossible : il pense qu'on ne peut pas exlraire la têle quand elle est parvenue dans l'excavation, sans changer la situation des branches. Je conviens qu^elles sont situées moins favorablement lorsqu'on veut dégager la face de dessous le pubis en renversant l'occiput en arrière : on peut cependant en venir à bout sans inconvéniens , mais seulement avec un peu plus de difficulté , quoique les branches de l'instrument soient en-dessous.

Cette position ne présente de diflérence essentielle que lorsqu'on a ramené la face sous le pubis et que Ton veut achever

DE l'accouchement ARTIFtCIEL. 5/3

d'extraire la tête. Lorsqu'on a dégagé une partie de Tocciput en relevant Tinstrument , pendant qu'on le porte allernativement vers Tune ou l'autre cuisse de la femme ^ on doit alors le renverser vers le périnée pour dégager la face de dessous l'arcade. Le doigt index de la main gauche, qui soutient celte cloison pour en prévenir la rupture^ supporte l'effort que ferait le cou de l'enfant sur cette partie, qui devient le centre du mouvement qu'exécute la télé au moment où l'on renverse l'occiput.

Positions dans lesquelles la tête se présente transversalement au-dessus de la marge du bassin après la sortie du tronc,

La tête ne peut élre retenue au-dessus du bassin dans une situation diagonale ou transversale qu'autant que le diamètre qui s'élend du pubis au sacrum a moins de trois pouces et demi. C'est dans cette situation que la télé s'arréle le plus souvent au détroit supérieur. On commence par dégager les bras 5 on conduit ensuite les branches du forceps de manière que leur nouvelle courbure réponde à l'occiput, que l'on doit ramener sous le pubis. On introduit la première la branche, qui doit être placée sous la symphyse du pubis.

Quand l'occiput répond au côté gauche du bassin, on porle la branche femelle vers le côté droit pour la diriger ensuite derrière le pubis. Pour faciliter cette introduction, un aide incline le tronc vers Faîne gauche , pendant que quelques doigts de la main gauche dirigent l'exlrémilé de la cuiller jusque sur la joue> pour éviter qu'elle s'arrête sous la mâchoire. Pendant qu'on plonge cet instrument jusqu'à la hauteur du front , on a à craindre qu'il ne s'introduise dans la bouche ou qu'il ne rencontre le nez. On place ensuite le bout des doigts sur son bord convexe pour le conduire sous le pubis, en le faisant passer sur le milieu de la face et sur la tempe. Pendant ce temps , Tautre main baisse l'exlrémilé externe, de manière que le crochet qui termine la branche regarde l'horizon : l'autre branche doit élre placée vers le sacrum. Après avoir réuni les branches et les avoir assujellies>on opère comme dans la première position.

La position transversale , dans laquelle l'occiput répond an colé droit du bassin , ne présente aucune différence dans la manière de conduire les branches. On coramence par la mule, que

5/jJ. DE l'accouchement artificiel.

Ton place sous le pubis , avec les mêmes précautions que dans le cas précédent, pour éviter qu'elle ne rencontre la mâchoire, la bouche ou le nez, où elle pourrait s'arrêter. La branche femelle est placée au-devant du sacrum. Pour introduire la première branche, on incline le tronc vers la cuisse droite : tout le reste comme dans la position précédente.