NATURELS

DY»TOCIQDES.

PROPORTION

lï. Lachapellc. . . .

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U proportion donnée par madame Lachapellc, de 1 sur 60, représente nei bien le résultat de la pratique française ; c'est celle que nous adopte-

DE LA HOBTAIilTË CAUSÉE PAB L ACCOUGHEflENT.

Proportion pour les mères. — La mortalité est extrêmement différente, si 1 examine le résultat des accouchements dans les hôpitaux et dans la praline de ville. Ces différences considérables tiennent exclusivement aux condinite désastreuses qui sont laconséquence de l'entassement d'un grand nombre accouchées dans un même établissement. Ces causes meurtrières obligent surent l'administration à évacuer complètement les Maternités.

L'hytpène et Thumanité exigent donc que ces établissements soient soumis une réforme complète.

Husson, dans son étude sur les hôpitaux, a publié la statistique de la Matrnité depuis 1802 jusqu'en 1861. Pendant cette période de soixante années Moial des accouchements a été de 155,105, qui ont fourni 7,573 décès, soit

suvil accouchements. Cette triste proportion est dépassée dans certaines •«ii^Vs, et mon collègue Tarnier, en 1856, l'a trouvée de 1 sur 19. En 1861, 'Bea été, d'après Malgaigne, dans les hôpitaux de Paris, de 1 sur 10, et en "<«>^i, de 1 sur 14.

le relevé des hôpitaux de province, publié par Malgaigne, bien qu'un peu "îi'ûns triste, fournit encore une mortalité considérable.

Tarnier cite, d'après Lefort, la statistique des hôpitaux de Vienne, Munich, ^'ipzi? et Saint-Pétersbourg, la mortalité y est à peu près la môme.

^•^pendaitt la statistique donnée par Collins, sur les accouchements de son ^'^'pilal de Dublin, est plus favorable. Sur 16,414 accouchements, il n'accuse H»»' K)l décès, c'est-à-dire 1 sur 100.

î^i maintenant nous examinons les résultats de la pratique de ville, nous ^J^m\oiis des chiffres heureusement bien différents. Sur 3,222 accouchements ([ui ont eu lieu dans l'ancien douzième arron-

516 ACGOOCHEHENT.

I dé la race. ^ Les présentaiioDs de la face s»m très-peu fréquentes, puisque d'après le relevé que je publie plus km, on ea observe seulement une sur deux cent quatre accouchements. Les aoomilie> de direction dont elle peut devenir le siège doivent donc être eicesâîvemoi rares, et il faut avoir recours, pour admettre certaines d'entre elles, pliitîk à la théorie des possibilités (et par cette raison seulement qu'elles existenl pour le sommet), quà l'observation clinique, qui en fournit de trop ram exceptions pour les ériger en règle.

Lachapelle a reconnu aux présentations de la face, comme à celles du u^mmet, les variétés: frontale, roalaires et mento-cervicale. Je ferai d*ab(mi remarquer qu'il faut absolument, pour être méthodique, retrancher la tiriété frontale des présentations de la face puisqu'elle ne diffère en rien de b même variété appartenant au sommet. Conserver ces deux divisions serait créer un double emploi, une source de confusion manifeste, car, daD&lc^ deux cas, les rapports, de la tête avec le détroit supérieur sont les mêmes H les points de repère sur la présentation sont identiques. On pourrait objecter peut-ètre que la caractéristique se tire du mode de terminaison etquelij conversion de cette situation transitoire indique dans quelle présentabda il faut la ranger. Cette explication ne saurait être admise, parce que la détermination de la présenlalion doit être faite au début du travail et non f^ lorsqu'il tire à sa fm. J'ajouterai qu'elle ne justifierait pas la division adoptée par Lachapelle, car dans les observations de présentation de la face en variété frontale, elle en cite plusieurs qui se sont réduites en présentation d« sommet.

La variété frontale doit donc être rattachée exclusivement aux présentatîon> du sommet, que leur fréquence rend en quelque sorte fondamentales.

Je sais parfaitement qu'il existe dans toutes ces variétés des nuances intermédiaires qui font pencher la balance tantôt d'un côté, tantôt d*un autre;! mais les classifications sont faites surtout pour établir les points principaux le reste est du domaine de la pratique. Il faut autant que possible formuler des divisions nettes et tranchées, et surtout exactes, qui servent de règles Les règles ne sont pas à l'abri des exceptions.

Les variétés malaires peuvent être notées comme possibles, mais le nombiv les cas qui ont été observes est beaucoup trop restreint pour qu'on en fas^ l'objet d'une variété classique. Lachapelle ne l'a constatée qu'une seule foi^ au détroit supérieur normalement conformé, et Hauriceau est le seul autein qui lui en ait fourni deux autres cas. Si trois faits aussi isolés suffisaient pour consthuer une division spéciale, il faudrait revenir à la nomenclature de Baudelocque, car, parmi les présentations, qui sont à notre époque unanimement rejetées, il en est bien peu qui ne se soient pas accidentellement moo< trées en nombre égal.

J'en dirai autant de la variété mento-cervicale dans laquelle le menton occupe le centre du détroit. Lachapelle n'a pu en signaler que deux cas, an qui lui est propre et l'autre emprunté à de Lamothe, dans lequel le menton était seulement plus bas que le front, mais n'occupait nullement le centre de l'excavation.

PRÉSENTATIONS ET POSITIOXS. 517

En résolue dans les présefttatioiis de la face, la variété frontale doit être tiachée aux présentations du sommet, et les mentales et malaires sont trop Il fréquentes pour qu'on leur consacre une place spéciale dans la classi- 3tion.

PréscaCmtionB irrégirilèrcs de la rétloB pelvleane. — Depuis Dugès, les rê>entations de l'extrémité pelvienne, qu'elles soient caractérisées par la rèsence au détroit supérieur, des fesses, des genoux ou des pieds, sont rajienées à un seul type, on doit seulement tenir compte de ces divers éléments

0 point de vue du diagnostic. Cependant il a été admis là encore, comme '.xirle sommet, et en nombre égal, des variétés ou présentations inclinées, >nstituées par la présence, dans le point le plus accessible, des organes géilMnXy d'une seule fesse ou du coccp.

Dans la présentation du sommet, ces divisions étaient parfaitement justifiées : [tar l'observation clinique et par la disposition des parties. La tète du fœtus Tme un appendice mobile sur la tige rachidiennc, et cette mobilité lui peret, lorsqu'un obstacle l'arrête, de s*incliner en formant, surtout vers les ités, un angle anormal, et plus ou moins aigu, avec le reste de la colonne rtébraîe. On conçoit donc parfaitement le mécanisme de ces déviations qui inivent s'exagérer sous l'influence de la contraction utérine. Si le sommet,

1 raison de la situation du fœtus, repose sur le bord de la fosse iliaque, Tef- Tl utérin, transmis parle rachis, quand il ne parvient pas à dégager le vertex li fait subir un mouvement de bascule selon son axe vertical, et la région regniatique reste en place, pendant que la base du crâne tend à descendre, a tête, qui ne peut s'engager en même temps que Tépaule, peut donc per- \sU*r à conserver sa direction anormale jusqu'à ce qu'on intervienne. Hais de ^niblables conditions n'existent pas pour l'extrémité pelvienne ; la région lomâire jouit d'une certaine mobilité, mais elle n'a aucun rapport avec celle de i région cervicale. L'effort transmis ne pourra jamais déterminer la formation nn angle entre les lombes cl le sacrum et produire un vice de direction

apable d'entcaver le travail. La souplesse des parties leur permet de glisser •ms l'influence de la contraction, et la déviation très-légère qu'on observe, « rectifîe spontanément. Cependant, il peut se faire qu'on soit obligé d'interiMiir dans quelques cas où ces variétés s'offrent au détroit supérieur, mais lion» rintervention est nécessitée par une obliquité prononcée de l'uténis' iont le grand axe est dans une direction anormale. H suffit de corriger celte momalie pour que le travail se termine spontanément. Dans ces conditions, rincltnaison de la présentation n'est point causée par un vice de direction de la partie qui se présente, relativement aux autres régions du fœtus, mais bien [»arla mauvaise situation de la matrice.

En résumé, bien que la région pelvienne s'offre très-fréquemment au détroit supérieur, dans un léger état d'inclinaison, ce qui s'explique par la souplesse des parties et le peu de tendance qu'elles ont à contracter des rapports précis avec le détroit, ces inclinaisons n'apportent par elles-mêmes aucune modjjScation au travail, et on ne doit pas leur assigner une place dans la classification des présentations : elles doivent seulement être notées au point de vue du diagnostic.

518 AGGOtICIlESIEHT.

Vttriéiés de préaeiitatioR datr^ae. — Lacttapelle en réduisant (Otttesl^ présentations du tronc à deux fondamentales, celles de Fépaule droite etdr Tépaule gauche, a encore admis pour elles des variétés de présentation, in^ gulières, ou inclinées au nombre de quatre : i® acromiale, lorsque le doigt atteint le sommet de l'épaule ou une petite portion de la région cervicale; 2^" cubitale, quand le coude se rapproche du centre du détroit; 3» claTicaUire, quand le tronc, incliné un peu en avant, permet d'atteindre le daTicole; 4° scapulaire, lorsque Tinclinaison du tronc en arrière rend l'omoplate aece^ sible. Ce sont là de légères modifications de situation qui peuvent intéresse! le diagnostic, mais elles sont absolument insignifiantes au point de vue é» phénomènes du travail et de l'intervention.

Du reste, madame Lachapelle déclare qu'elle n'attache aucune importimo' h ces variétés, et je ne comprends pas bien qu'elles aient été consenées daih les classifications modernes, car les auteurs qui les acceptent n'en tiennent aucun compte dans leurs descriptions. Et cependant ils avaient justeme retranché de leurs divisions la variété admise par Lachapelle sous le nom de procidance du bras.

En résumé, j'admets pour le sommet les variétés de présentation dite^: frontales et pariétales. Pour la face, le siège ou le tronc, ces variétés sonl trop rares ou trop insignifiantes pour qu'on les fasse entrer dans une classification méthodique et basée sur l'examen des faits.