RAPPORT PROPORTIONNEL ENTRE LES ACCOUCHEMENT^ NATURELS ET DTSTOCIQUES

Les relevés qui ont été faits à ce point de vue fournissent des résultais tt» IK*- ! ment différents qu'il est impossible d'en tirer une conclusion même appn»ximative. Indépendamment des séries heureuses ou malheureuses qui ni^nin

DE LA MORTALITÉ DANS l' ACCOUCHEMENT.

tni les rapports de cette proportion, il faut tenir compte de la pratique des ^.)ucheurs qui peuvent être disposés à une intervention très-active ou à i^ eipectation trop patiente. C'est surtout à cette cause qu'on doit attribuer s écarts considérables qu'on peut noter dans le tableau qui suit et qui conml les principaux relevés qui ont été publiés.

MUmZ DES

ACCoccamcEiTS

ACCOCCBEXBIVTS

▲CCOUCBEMBIITS.

RATUBCLS.

DTSTOCIQUES.

PROPORTION

Il LachapeUe. . . .

Bland

Boêr

-S^gtXe

KilUan.

Riecke

U proportion donnée par madame Lachapellc, de 1 sur 60, représente î^ez bien le résultat de la pratique française ; c'est celle que nous adopte-

DE LA nORTALITÉ CAUSÉE PAR L'ACCOVCHEHENT.

Proportion pour les mères. — La mortalité est extrêmement différente, si luxamiue le résultat des accouchements dans les hôpitaux et dans la pratiue de >ille. Ces différences considérables tiennent exclusivement aux coudions désastreuses qui sont la conséquence de l'entassement d'un grand nombre

drcouchées dans un môme établissement. Ces causes meurtrières obligent «ttvent l'administration à évacuer complètement les Maternités.

L'hygiène et Thumanité exigent donc que ces établissements soient soumis I une réforme complète.

llusson, dans son étude sur les hôpitaux, a publié la statistique de la Halernilê depuis 1802 jusqu'en 1861. Pendant cette période de soixante années le tuial des accouchements a été de 155,105, qui ont fourni 7,573 décès, soit i sur"2i accouchements. Cette triste proportion est dépassée dans certaines aiiHées, et mon collègue Tarnier, en 1856, l'a trouvée de 1 sur 19. En 1861, «lie a èlè, d'après Malgaigne, dans les hôpitaux de Paris, de i sur 10, et en <^<i2, de 1 sur H.

l-e relevé des hôpitaux de province, publié par Malgaigne, bien qu'un peu '«"ins triste, fournit encore une mortalité considérable, lamier cite, d'après Lefort, la statistique des hôpitaux de Vienne, Munich,

''♦'pzig et Saint-Pétersbourg, la mortalité y est à peu près la môme. ^ t^pendailt la statistique donnée par Collins, sur les accouchements de son

'"•pitalde Dublin, est plus favorable. Sur 16,414 accouchements, il n'accuse

♦!«»' \^\ décès c'est-à-dire 1 sur iOO. î^i malmenant nous examinons les résultats de la pratique de ville, nous

^i^'mvons des chiffres heureusement bien différents. Sur 5,222 accouchements qui ont eu lieu dans l'ancien douzième arron-

510 ACCOUCHCXCKT.

dissement, Tarniern'a constaté que iO décès, soit 1 pour 3S2 accoochemeGli Cette proportion est plus favorable que celle qui a été rencontrée par k autres statisticiens; Trébuchet a noté i décès sur 250 accouchements, pod toute la ville de Paris, les hôpitaux exceptés. Malgaigne, dansles mêmes liniitd a fait le relevé des années 1861 et 1862, qui fournissent un total de ^M accouchements donnant 559 décès, soit 1 sur 178. Cette dernière stâtistiql comprend deux éléments distincts, Tun est fourni par les bureaux de bies faisance, c*est-à-âire par une population indigente vivant dans des conditHic misérables et au milieu des privations. L'autre élément est constiluèparl'i femmes de la ville dont Tcxistence est entourée, en général, de plus d'âlsanâ et de confort; et cependant en décomposant les chiffres de la statistique d Malgaigne, et en examinant la part de chacune de ces catégories, j*ai trom que la mortalité est, à une fraction près, exactement la même. Ce résuitit «^j digne d'attention, il semblerait qu'en dehors de l'influence funeste de l'ttW sphère des hôpitaux, les dangers de l'accouchement ne sont point augmentés^ diminués par le milieu hygiénique dans lequel la femme vit

Indépendamment des accidents imprévus et des causes de dystocie, f»ur nies par des vices de conformation de la mère ou des mauvaises posilioc: du fœtus, que nous étudierons plus tard, Clarke et Simpson, ontfait joiitTOi grand rôle au sexe de l'enfant, au point de vu de la mortalité de la mère, n ressort des tabkaux, publics par ces auteurs que, dans 401 accoucbemenb laborieux, le nombre des fœtus mâles était de 256; et celui des fîllfô de 145 ; ce qui fournit une proportion de 165 pour 100. Ce résultat serait dû 8« développement plus considérable des mâles.

Proportion de la mortalité pour les enfants. — Il est assez difficile de déterminer exactement le nombre des enfants qui succombent sous rinfluencoiii travail. Pour un certain nombre, la mort remonte parfois à une époque anf^ rieure à Taccouchement ; la proportion des mort-nés ne donne donc pa^ ^ chiffre exact que nous cherchons.

J'ajouterai que les conditions ne sont pas les mêmes pour les naissance

prématurées. Le petit vohirae du fœtus rend son expulsion plus facile, mtis^

résistance vitale est moindre ; et Dubois a noté que, dans ces conditions, la

proportion des morts, survenue sous l'influence du travail, était notableiuf^

augmentée.

En réunissant le nombre des naissances inscrites dans les deux premier tableaux du tome I et 11, de madame Lachapelle, on trouve un total ri^ 57,895, dont 1,526 mort-nés, ce qui fait, à une fraction près, 1 sur 25.^^1^ c'est là un résultat brut, qui>ne donne nullement une id^e exacte de la ré* car rien'n'indique la proportion des fœtus macérés, ou mort à une époq«« ^ térieure.

Colliris, sur 16,654 naissances, dans son hôpital de Dublin, a constaté 1,1-' mort-nés; la proportion est de 1 sur 15. Mais Collins a soin de noter que, fnr ce nombre, 527 étaient macérés, ce qui réduit à 594 ceux qui ont pu mc^^ ber, pendant ce travail. La proportion réelle n'est donc plus de l sur I5,w*'= bien de 1 sur 28. Dubois a donné une statistique des naissances, à la Matffnité, comprenant quatre années, de 1829 à 1853; le toUl est de 10,7*-.

niFLUENCE DU JOUR SUR LES NAISSANCES. 511

0 écartant les naissances avant terme, les décès antérieurs au travail et les résentations du tronc et de la face, dont il n'indique pas la terminaison, ce ombre est réduit à 10,i05 enfants nés à terme, fournissant une proportion e âl2 morts, soit i pour 48. Ce chiffre me paraît un peu trop élevé en raison es éliminations que je viens de signaler et qui entraîneraient certainement, Il résultat moins favorable si on en avait tenu compte. H. de Castelnau en examinant la proportion des mort-nés en France a mis fuéndence un fait assez remarquable. C'est que la proportion des mort-nés lâ beaucoup plus forte à Paris que dans les départements ; et dans les villes [Dedans les communes au-dessous de 2000 âmes. 11 a trouvé :

Poar le département de la Seine 1 mort-né sur 15,73 naissances.

Population urbaine 1 — — 20,54 —

Population rurale .1 — — 29,28 —

La nature de la présentation exerce une influence considérable sur la vitailè du fœtus. Dubois a noté que dans les présentations du sommet, on observe fulement 1 mort sur 51 vivants, tandis que dans la présentation de Texmité pelvienne, cette proportion est de 1 sur il.

Clarke et Simpson ont appelé l'attention sur les dangers qui résultent mt Tenfant du volume de la tète un peu plus considérable cbez les mâles, împson en compulsant les statistiques empruntées à 12 auteurs différents,

constaté que la proportion des mort-nés, varie entre 122 et 142 mâles pour iiO filles.

l!Vn.1JENCB DU JOUR ET DE LA NUIT SUR LES NAISSANCES

On admet généralement que les accouchements ont lieu plus fréquemment a naît que le jour. Guiette a recherché à la Maternité de Bruxelles l'heure des ^682 naissances qui ont eu lieu dans cet établissement pendant une période ie il ans (de 1812 à 1822). En divisant les 24 heures en 4 périodes de B heures, il a trouvé les résultats suivants.

De I à 6 heures 674 799

De G à 12 heures 616 605

On voit que les heures, de nuit sont un peu plus chargées, et que pendant cette période on compte 502 naissances de plus que pendant le jour.

L'auteur, attaché comme médecin adjoint à cet établissement depuis 1827 jusqu'à 1854, a fait le même relevé sur 2,766 naissances qui se sont trouvées ainsi distribuées.

iOiR. ?ruiT.

De 1 à 6 heures 632 750

De 6 à 12 heures 677 707

Différence en plus pour la nuit 148.

Le plus grand nombre est survenu dans la période d'une à six heures du

soi ACCOUCBEMEIIT.

stants, mais comme souvent ils se produisent sans douleur, rien n'èvmll r attention delà femme, et pour elle le travail débute subitement par la p^ riode de dilatation, le temps secret y comme l'appelait Millot*, est pas$é i aperçu. C'est une illusion que ne doit pas partager le praticien. La dorêed cette période est extrêmement variable; le plus souvent elle comment vers le milieu du neuvième mois, elle peut n'être que de quelques ji'an on a même dit quelques heures, mais il est possible que, dans ces cas, g n'ait pas assisté à son début.

Je ne crois pas qu'il soit utile de noter l'influence que cette période d travail exerce sur l'étal général de la femme. Ce qu'on a avancé à ce sujrt ft tellement contradictoire qu'on en doit conclure que les sensations sonlabsoiv ment individuelles, et qu'il serait puéril de vouloir les généraliser. Seukma la marche est plus pénible, en raison du ramollissement des sympb\s«df^ fait ses derniers progrès. La compression des vaisseaux pelviens augmeol l'oedènie, les varices et les hémorrhoïdes.

2<> Période de dUaiatlon. — Au début de cette période, les contraciKid faibles et irréguiières que nous avons notées tout à l'heure, prenneit i^ caractère plus sérieux et sont plus vivement ressenties; elles se succèdr'nlj des intervalles qui ont, en général, une durée de quinze minutes, lors'^el travail a une bonne marche. La main appliquée sur Tabdoraen sent l'ol^rui se durcir et se rapprocher de la ligne médiane, son fond s'abaisse, tandi>qtt( le fœtus, au contraire, semble s'éloigner du segment inférieur de l'orsine L'orifice interne du col commence à s'entr' ouvrir chez celles des primipart où il était resté jusque-là exactement clos, et continue à s'élargir cht'i le pluripares qui présentaient déjà un certain degré de dilatation. lleslleiJ pendant les contractions, et souple dans leur intervalle, alors sts bori s'ôpaississerit un peu. Les glaires ne tardent pas à devenir abondant Progressivement les contractions se rapprochent, sont plus prolongées, i plus vivement ressenties, la dilatation permet aux membranes de im atj légère saillie, qui augmente bientôt et elles forment une poche arrondie son sommet, qui se plisse ou disparaît quand l'effort utérin se calrae. J

A ce moment la partie fœtale qui se présente se rapproche de l'orifice or?» cal. Lorsque la douleur devient vive, la femme semble se soustraire au viM qui l'entoure, elle se replie en elle-même, reste sourde aux bruits extêrit-u^ s'arrête, suspend la phrase commencée, l'acte qu'elle était en train dcO^f»* plir, s'incline en avant et prend un point d'appui sur ce qui se Irouv-' ^^« portée. Ses plaintes continuelles au début deviennent bientôt plus eipresM^^ son pouls acquiert de la fréquence, le visage s'anime, les lèvres se sêclie:il il survient de la soif, et souvent des envies de vomir, surtout si l'e^tf^iw contient encore des aliments. A mesure que les contractions se succt<le"f plus fréquentes et plus énergiques, ces symptômes se dessinent plus n^f*" ment, et il n'est pas rare de voir la réaction nerveuse produire q«»*lf '" troubles dans les idées. Enfiiï, après une série de contractions qui sw/(p^ fois séparées par des intermittences assez longues, le col utérin est largeiii»^'^ dilaté, la poche des eaux se rompt pendant un effort, et le liquide am?'^ tique s'écoule en quantité variable selon la nature de la préscnlati^"'

marche: dd travail. 505

'est surtout dans cette période que sç font sentir les douleurs de reins. 5- Période dVxipvUioB. — La partie fœlale qui se présente'est au cotironne" lent, elle fait une saillie assez notable au-dessous de rorifice utérin, un MerefTortlui fait franchir le col qui subit une légère déchirure sur un mi de sa circonférence. Cette lésion est extrêmement douloureuse, et mche ordinairement à la femme des plaintes vives. Immédiatement après aniptnre des membranes, surtout s*il s'est écoulé beaucoup de liquide, lUtènis prend un temps de repos qui dure environ un quart d'heure. 11 revient rntemeni sur hii-méme, pour retrouver le point d*appui que la brusque &w du liquide lui a fait perdre, puis les contractions se réveillent avec une louvelle énergie ; Tacuîté des doulçurs subit la même progression, mais Des sont mieux limitées à la durée de la contraction que dans la période rècédenle, où elles sont reliées entre elles par un certain sentim.ent de ulaise. Cependant il ne faut pas croire que dans leur intervalle la femme m'ie d'un calme complet, car c'est principalement pendant ce temps de aecouchement que se font sentir les crampes et les autres souffrances qui épendent des compressions nerveuses. Lorsque le travail a été long et ^-fatigant pour la femme, il n'est pas rare de la voir goûter quelques loments de sommeil dans l'intervalle de ses douleurs. L engagement et l'expulsion du fœlus se font au moyen du concours d'une m nouvelle. Jusque-là, l'utérus avait suffi à la tâche, désormais les muscles •^ Ifl vie de relation vont lui venir en aide, et l'engagement se fera.au moyen une succession d'efforts qui rapprocheront progressivement le fœlus du déx>it inférieur. Le retour de la conlraclion est annoncé par un frémissement, wfoisparun frisson, qui souvent se montre déjà dans la période précédente. ■ femme fait une large inspiration, se cramponne à ce qu'elle peut saisir, f*"d avec ses pieds un point d'appui sur le lit, renverse la tète en arrière, Icùnlracte tous ses muscles pour venir çn aide à l'effort utérin. La face s'in- •rte el présente les phénomènes d'une congestion intense, elle se couvre de o^'iir ainsi que la poitrine, tandis que les membres inférieurs restent froids. La souffrance se traduit par des cris sourds qui expriment l'effort. Le pouls "^ plein et accéléré. Les contractions violentes alternent en général avec •wlres qui ont moins d'intensité ; pendant l'inlermitlence, le liquide amnio- 4"« continue à s'écouler. La région fœtale qui progresse se trouve en rapwiavoe le vide de l'excavation; elle supporte une pression moindre que les *i>niesencorc contenues dans l'utérus, et devient le siège d'une infiltration séro- '^ïïpnnoleute qui constitue la bosse sanguine. Les matières fécales contenues 3"s le rectum de la mère sont expulsées involontairement par la pression du wus qui les chasse en s' engageant. Il existe des épreintes rectales et vési- ^^^' Bientôt le périnée et la vulve distendus réagissent après que la con- ^^^\m a cessé de se produire, et le fœtus subit un mouvement d'ascension, """n peu à peu les obstacles sont vaincus, et les efforts pressés et énergiques épuisent. Nous verrons, en exposant ce qui est relatif à l'enfant dans l'ac- ''^•urhemem, par quel mécanisme et de quelle manière se fait cette expulsion. ^" général la dernière phase du travail est extrêmement douloureuse et ^Tarhe à la femme des cris déchirants, mais il arrive souvent qu'elle le

Ces deux tableaui ne peuvent se compléter, car évidemment le secAcd comprend des faits de dystocie ou de ruptures prèlkiaturées des membi Bien que cette dernière condition n^enlève pas à l'accouchement son caracti physiologique, elle constitue cependant une anomalie qui empêche d utilû* les résultats de ce tableau au point de vue de la comparaison rigoureuse la durée des deux périodes. En acceptant ces chiffres on trouve une ino\ d*un peu moins de deux heures et demie. Mais si on retranche les obs^Tj vations dans lesquelles l'expulsion du fœtus a eu lieu plus de quinze heaivi après la rupture des membranes, on fait encore une large part anxicaq vaises conditions, cette moyenne s'abaisse à environ une heure et kww Cependant je ne veux pas admettre comme décisifs des chiffres aussi peu -vr tains, et je crois que de nouvelles recherches sont nécessaires pour éfecita ce point de la question.

L'âge avancé de l'accouchée n'a pas d'influence très-sensible sur la M du travail, même dans les cas de primiparité. Cazeaux * accorde que rhéMiiii en exerce une notable sur la lenteur ou la rapidité de l'accouchement, et Td verrait dans trois ou quatre générations le travail s'accomplir de la ma manière. Dans ces cas, les renseignements qui portent sur quatre génerali'iij proviennent évidemment de la tradition de la famille et il est difficii** dj beaucoup compter sur l'exactitude de pareils documents. J'ènifltrai ur doute semblable sur la valeur des récits qui nous ont été transmis par \t voyageurs, au sujet de la courte durée et de la facilité de l'accouchement cIkî les peuplades à l'état de barbarie, et, malgré les autorités citées parBiins* je crois que nous ne savons rien de ce qui se passe chez les peuplade^ A l'Afrique, de l'Inde et du Groenland. Avec des statistiques assez complet^ nous n*avons pu encore déterminer chez nous exactement la durée moyenne fc la parturition, et le récit d'un voyageur, le plus souvent étranger à la nicdefiij et qui n'a rien observé par lui-même, deviendrait pour nous une auloriié •îj serait se montrer de trop facile composition. Il est possible que ce faitJ généralement admis en ce qui concerne les peuplades à l'état primitif. ^<^ vrai dans de certaines limites, mais la preuve scientifique n'en a pas enc»w été faite.

C'est probablement de cette croyance qu'est sortie l'opinion que les femm» de la campagne accouchent plus rapidement que celles qui sont élevées «1*^ la mollesse et l'oisiveté. 11 est certain que chez ces dernières les phénomc't' nerveux prennent plus d'intensité et que, en raison de cette dispositiin. ^^ suites de couche sont plus souvent fâcheuses, mais aucun document autre <f^ l'opinion \iilgaire n'établit une différence dans la longueur du travail f'""' les femmes des villes ou des campagnes.

RAPPORT PROPORTIONIVEL EWTRE LES ACCOCCaBflC^^^ NATURELS ET DYSTOCIQIES.

Les relevés qui ont été faits à ce point de vue fournissent des résultats l'I'^; ment différents qu'il est impossible d'en tirer une conclusion niêmeapf»nî> mative. Indépendamment des séries heureuses ou malheureuses qui nJ""**

DE LA MORTALITÉ DANS l'aCCOCGHEMENT.

lent les rapports de cetle proportion, il faut tenir compte de la pratique des ccjucheurs qui peuvent être disposés à une intervention très-active ou à ih' fipectation trop patiente. C'est surtout à cette cause qu'on doit attribuer fs écarts considérables qu'on peut noter dans le tableau qui suit et qui coneHt [es principaux relevés qui ont été publiés.

NOMBRE DBS

ACCODCHBMEIfTS

ACCOCCBEXBRn

ACCOCCBEHINTS.