PRESENTATIONS» ET POSITIONS

) la présentation : c'est l'occiput, pour le sommet ; le front pour la face ; le cnun pour le pelvis. Un certain nombre d'auteurs prennent le menton pour lot de repère dans la présentation de la face ; mais nous Terrons tout à tebre, en étudiant la fréquence relative des rapports du point de repère de présentation avec l'extrémité antérieure du diamètre oblique gauche, lece choix, tout arbitraire, devient un obstacle à une généralisation mélodiqae.

Ihusles présentations du tronc, la dénomination est plus compliquée, car U doit faire oonnaitre le nom de Fépaule qui se présente, et le côté vers led est dirigée la tète. Ces deux indications sont nécessaires pour qu'on ^ si le plan antérieur du fœtus est dirigé en arrière ou en avant. Les points ée repère sur la mère ont donné lieu à des appréciations fort «rses, et nous retrouvons ici l'arbitraire et la confusion que nous avons siliés à propos des présentations.

Baudelocque admettait six positions' localisées sur la mèré:.aux deux sur- :es cotyloîdes, aux deux articulations sacro-sciatiques, au pubis et au saim. Il n'acceptait pas de positions franchement transversales. Gardien, idame Boivin, Desormaux, Yelpeau, et même P. Dubois, jusqu'en 1834, optèrent sur ce point les idées de Baudelocque.

Lachapelle admit également six positions, mais sa division différait de la icédente en ce qu'elle repoussait les positions pubienne et sacrée, et les nplaçaitpar deux transversales directes, droite et gauche. Pour le reste, elle Kptait, comme Baudelocque, les quatre autres, cotyloïdienne et sacroaques.

Flaroent admit huit positions: deux cotyloîdiennes, deux sacro-iliaques, •a Iransverses directes, une sacrée, une pubienne. Naegele reproduisit cette menclature adoptée depuis par P. Dubois, Moreau et la plupart des auteurs li ont traité plus récemment ce sujet. J'ignore pourquoi on attribue à Nae^ le la paternité dé cette nomenclature, le seul changement qui lui soit dû ittiste dans les mots et non dans les choses, et tout en conservant les posi- «» adoptées par Flamand, il se contente, pour toute modification, de divi- 1*16 bassin en deux moitiés latérales, droite et gauche, et de substituer aux sïominations sacro-iliaques, cotyloîdiennes, et de la fosse iliaque, celles iliaques antérieures, transverses et postérieures.

Rajouterai que cette division du bassin, en deux moitiés latérales, est «»ns heureuse, au point de vue de l'étude des phénomènes du travail, que ^llede Yelpeau, qui le sépare en deux régions, une antérieure et unepos- ^neure. Nous verrons, en effet, que lorsque le point de repère de la présen- ^bon occupe la partie antérieure du bassin, le mécanisme du travail peut ^^^v complètement de celui qu'on observe dans les positions postérieures.

M menirnécessairement à la manière de voir de Yelpeau, pour l'étude '^ travail, m^e lorsqu'on a accepté celle de Nœgele'pour les présentations. '^ <lemière constitue donc une complication inutile.

^Ue classification semble plus complète que les autres, puisqu'elle parait j^nèe à embrasser tous les cas possibles, normaux et exceptionnels. Cepen- ^t on peut lui reprocher d'exagérer les divisions sans atteindre les dernières

520 ACGOUCHEliENT.

limites de l'exaclitude, car fût-eile encore plus compliquée, il existera lou* jours des positions intermédiaires aux points signalés, qui n'ont qu'une précision conventionnelle. Velpeau dit avec beaucoup de raison : « Il est p(âsible d'établir un nombre presque infini de positions, mais en pratique k question est de savoir combien il est utile d en adopter, quelles sont ciller qu'on doit particulièrement étudier et non pas combien on peut en admettre.

Je ferai, à cette classification, un autre reproche beaucoup plus sêriem. c'est de placer sur le même rang les cas de la pratique journalière qui miA infiniment fréquents et les exceptions, à ce point rares, qu*on en a pu nier li réalité. Qu on tienne compte de ces exceptions à titre de possibilité, nés de mieux, mais elles doivent être reléguées dans un cadre à part.

Les auteurs modernes se sont efforcés de simplifier les classifications qui servent de base à Tétude des faits, et de substituer les. résultats de Tobsenjtion clinique aux divisions arbitraires de l'école de Baudelocque; on ne p««t donc pas, sans s*écarter de ce principe et sans manquer d'exactitude, placer les faits normaux et les anomalies dans une même catégorie.

Madame Lachapelle, qui refuse d'admettre les positions occipito-pubieDa&, et occipito-sacrées, déclare n'avoir jamais senti, au détroit supérieur, latt«U dans ces deux directions. Madame Boivin, sur 19,585 présentations du som* met, a observé 6 occipito-pubiennes et 2 occipito-sacrées.

Les positions directement transversales ne sont guère plus fréquentes;Boi< vin, sur le même nombre d'accouchements, en signale seulement S, el U chapelle, qui les admet, n'en signale aucune dans ses tableaux: celles, pea nombreuses, qu'elle rapporte dans ses observations sont rangées dans les mn' malies au môme titre que les présentations déviées.

Comme on le voit, les positions occipito-pubiennes et sacrées, et celles qd sont directement transversales sont beaucoup trop rares pour être chiî^ avec les positions ordinaires.

Maygrier^ Gapuron^ etDugès, n'admettaient que quatre positions fondameota!es : deux cotyloldiennes et deux sacro-iliaques. Stoltz partage cette manière de voir et professe également que le grand diamètre de la présentation e:^ toujours en rapport avec l'un des diamètres obliques du détroit supérieur dont les extrémités forment des points cardinaux, les autres positions ne sont pour lui que des variétés secondaires et exceptionnelles.

J'accepte tout à fait les idées du savant professeur de Strasbourg, en fai^aut des réserves pour la présentation du tronc qui a des caractères spécial et fort différents des autres présentations. Stoltz admet pour l'épaule, comoie pour le sommet, quatre positions fondamentales. Il est possible que le grand axe du fœtus coïncide souvent, plus ou moins, avec les diamètres obliques à bassin; mais il est extrêmement difficile, sinon impossible de diagnostiqut'f ces rapports obscurs. La position transversale est la position apparente; l'^ modifications de direction peu sensibles qu'elle peut subir ne changeol en rien, ni les phénomènes du travail, ni le mode d'intervention qui »^ vient nécessaire. Je crois donc qu'on doit les accepter seules au point àc. vue de la pratique et de la classification.

PRÉSEfiTATIOIlS ET POSITIONS. 521

Los positions reçoivent leur dënoroinaiion alors que la présentation est en pportavec le détroit supérieur; plus tard, .pendant rengagement, le travail iprime au fœtus des mouvements qui modifient complètement ses rapports imitifs avec le bassin.

Aiibi, pour le sommet, la position occipito-pubienne est prodigieusement ire, mais lorsque la tête a pénétré dans l'excavation, le plus ordinairement, odput se trouve en rapport avec la partie inférieure de la symphyse (QbieDne. La position doit donc être déterminée avant la période d* engagekûi Cependant, même à cette époque, elle n*est pas immuable et on voit trluià alors le. fœtus exécuter des , mouvements spontanés qui modifient la isition dont on avait reconnu la présence.

Je crois inutile de donner ici le tableau des présjentations et des positions !s auteurs dont les ouvrages n'appartiennent plus à notre période scienti- [ue. Ce que j'en ai dit suffit pour qu'on ait pu apprécier les diverses phases ir lesquelles ces questions ont passé, et pour justifier les retranchements o'il me parait, utile d'opérer dans les classifications admises aujourkui.

Je donnerai 'seulement le tableau qiii appartient à P. Dubois, et celui qui sume les idées que j'ai exposées. Bien que je considère comme très-nécesire de donner à la classification des bases exactes et précises, j'avoue que lirais reculé devant l'idéa d'ajouter une nouvelle nomenclature à celles qui Il jeté tant de confusion dans la science, surtout au moment où cette confu- »n a cessé par l'adoptroU & peu prés générale de celle de Dubois. Mais ^me les modifications que je propose consistent en de simples retrancheents qui ne touchent en rien, ni à la forme, ni aux dénominations acceptes, je n'hésite pas à les formuler.

Tablean des présentations do foetns

D'APBâS P. DUBOIS, CAXBADX, CHAILLT, JACQtTEMIIB ET PAJOT

!!• Franche ou régulière, vertex ou somi J 2 côtés d 2« Inclinées ou irréguliéres. j 1 frontal ( i occipit

' Présentation de la face. .

2» Inclinées ou irrégulières.

!• Franche ou régulière, vertex ou sommet. • Présentation du crâne. | - ^2 côtés du crâne, pariétales.

Yontale.

occipitale.

!• Flanche ou régulière, face.

. 2. joues-malaircs.

1 frontale.

1 mento-ccrvicale.

' Présentation de Textré- 7 i* Fraûcheou régulière, pèlvis.' »iié pelvienne avec ou j (2 hanches.

^ns procidencc des ) 2» Inclinées ou irréguUères. j 1 région sacrée. "«mbres inférieurs. \ ( 1 parties génitales.

i*.Deltépaule droite avec où sans procidence des membres. A Franche ou régulière.

!!• de l'épaule et du cou.

t SSï^i^pulaire.

4* cubitale.

2** De l'épaule gauche.

(Ifômes divisions que pour l'épaule droite.)

AGGOUGHEllEErr.

1* Présentation du sommet.

3* Présentation de la face.

3* Présenlation du siège.

• rosiTioirs Occipito-iliaque gauche, 3 Tariëtés.

Ocdpilo-iiiaque droite, 3 variétés.

Occipito-pubienne, occipito-sacrée.

Uento-iliaque droite, 3 yariétés. •

I Hento-iliaque gauche, 3 nriétés. .

Mento-pubienne, mcnto-sacrée.

^ Sacro-iliaque gauche, 3 Tariétés. .

Sacro-iliaque droite, 3 variétés. . • \ Sacro-pubienne', sacro-sacrée.

Antérieorf.

Transrerse.

Poslêrit*artL

Antérinire TrausTerse.

Postéric'jiç.

fAntérienre.

Traimene.

Postéikn

iAntérietre.

Trannfrse.

PostérifUTf

ADtérieiiTi Transversê Postérieure.

AntêrieBre.

TrinsTer».

PosténVaiïi

4» Présentation du tronc.

Plan latéral droit. •

Plan latéral gauche.

Géphalo-Uiaque r"^ Céphalo-iliaqœ droit?, Géphalo-pabienBe.

Céphalo-acrée.

Céphalo-iliaque gaocl^i Céphalo-iliaque droite Céphalo-pabieDne.

> Céphalo-sacrée.

Cette classification est, à quelques nuances près, adoptée par P. Dubois. Cazeaux, Chailly, Jacquemier et Pajot. Voici celles que je propose d'y t^i^ sjituer.

ClafloUleailoB de l'autear.

PRÉSEHTAfflOIlS.

1. Présentation du ,erU,x. ..... j J ^^^ Z ffiSe'. | T.ri«éfto„.*^

\ Variété pariéiik

2« Présentation de la face Sans wiélés.

3» PrésenUtion de l'extrémité pelvienne. — Fesses, genoux ou pieds, avec ou sans procidence des membres Sans wriélés.

4* Présentation du tronc,

j Épaule gauche I Sansvariéife.

1 Epaule droite.. ..•••)