MT SOMMET

sant le doigt au delà de ses limites, on sent la résistance crânienne qui àom la situation exacte de la tète.

Troisième temps. Rotation interne de la tête. — La tête arrêtée par le pUnch^ pêrinéal, exécute un mouvement de rotation qui ramène progressivement rtx»

put dans Tarcade pubiq ne, où il s'engage ju!»qu ce que la partie postériea da dos soit arrêtée par | symphyse. Le momd précis de celle éTolutk est assez variable, parft^ elle a lieu pendant l'ei gagement de la tète à tn vers l'excavation, ordiml rement au détroit io| rieur, enfla dans que ques cas seulemeof ^ moment où la vulve liti tr*ouvre.

Le résultai de ce met vement est de nitltre \ diamètre antéro - poflé rieur de la lète, tn m port avec l'antéro-postérieur du bassin. Si on se rappelle l'inextensibilill du diamètre bi-ischiatique et son peu d'étendue, on comprendra la ni cessité de la rotation. Elle s'accomplit conformément à la loi fondamenUli du travail qui exige la coïncidence des grands diamètres du fœtus aia ceux do la mère. Aussi est-il prodigieusement rare de voir la rotation m» quer dans les positions occipito-antérieures, et d'observer le dégage/ot^n du sommet en position oblique ou transversale. 11 est également rare qiM dans ce mouvement, l'occiput di'passe la symphyse du pubis pour y re^eak secondairement.

Lorsqu'on veut rechercher les causes du mouvement de rotatio/i. o» tombe encore dans le conflit des opinions. On a d'abord voulu expliquer b rotation par la direction des plans inclinés du bassin, mais cette ofimo était inadmissible, puisque le mouvement s'exécute dans les occipito-po6if Heures réduites tout à fait en sens inverse de ces plans. De plus, il saccouh plit parfois en dehors de leur sphère d'action soit à l'enti^ée du détroit suprrieur, soit seulement sur les parties molles.

Dubois plaça un fœtus en occipito-postérieur dans l'utérus ouvert pari*' fond chez une femme morte en couches. L'expulsion, provoquée par depressions artiflcicUes, s'accomplit en faisant naître un mouvement de rotâtu'" qui ramena l'occiput en avant. Cette expérience, plusieurs fois répétée. /îrcrnit le même résultat jusqu'à ce que la résistance des parties molles fût com^ plètement anéantie. Dubois en conclut que la cause de la rotation r^^ d'une part dans le voluflie, la forme et la mobilité des parties qui sont i^^-

PnÉSFXTATION DU SOMMET. 535

ilsées; et d*autre part, dans la capacité, la forme ci la résistance du canal li est parcouru. Je ferai remarquer que cette explication, un peu vague lit s'appliquer tout aussi bien aux autres temps du travail, car il n'en est pas I seul auquel cette tliéorie ne puisse convenir. Gazeaux * et Simpson ont ^utu réduire cette cause à une formule géométrique et j*avoue que la formie ne m'a pas paru suffisamment démonstrative. J'ajouterai qu'elle ne applique pas à toutes les positions.

hjot a donné du phénomène l'explication suivante. « Quand un corps sode est contenu dans un autre ; si le contenu est le siège d'alternatives de HHiTements et de repos, si les surfaces sont glissantes et un peu anguleuses, ^contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux irmes et à la capacité du contenant. » Cette formule ne donne pas l'explicam du mouvement de rotation qui s'accomplit parfois pendant l'engagement, i nicore moins de celui qu'on observe dans les occipito-postêrieures ré- Qîtes.

Remarque. — Les trois temps que nous venons de décrire successivement ^produisent le plus souvent dans l'ordre que nous avons indiqué. Cepenint cet ordre peut être interverti, il est possible que l'engagement précède t fteiion ou (pie la rotation s'exécute au début de l'engagement. On peut i^e constater l'évolution simultanée de ces différents mouvements du 4qs.

Quatrième temps. Extension, — A la fin du mouvement de rotation, l'oc* ipul s'engage et se fixe sous l'arcade pubienne. Sa progression en avant est iTêtêe par la région postérieure du cou située derrière le pubis, et par les pau\es. Ainsi immobilisé l'occiput ne peut obéir à l'action des forces ex< mlsives, leur distribution su^it alors une modification défavorable au point ^vuede la puissance. L'impulsion transmise n'agit plus que comme un lewr du troisième genre dont la puissance est au trou occipital, le point d'app\ à l'arcade pubienne et la résistance vers le menton, qui s'éloigne progrèsflveroent de la poitrine sous l'influence des contractions, en glissant sur lo Périnée, A mesure que le menton s'abaisse, l'occiput se relève vers la symphyse pubienne, et l'on voit successivement apparaître à travers la vulve la nrconfèrence sous-occipito-bregmatique et sous-occipito-frontale. A ce mo- '*jenl, le bord antérieur du périnée, fortement détendu, glisse sur la face, restent sur lui-même et vient se placer sur la région antérieure du cou. Alors la ^teeomplëlement dégagée retombe par son propre poids au-devant de l'anus. 1^ nécessité du mouvement d'extension est parfaitement justifiée par la «lisposiiions des parties, car la vulve ne correspond nullement à la partie in- >^neure du bassin, représentée par le périnée distendu, mais bien à sa paroi ^intérieure. La tige cervicale flexible, forme en s'infléchissant, une courbe analogue à celle du trajet parcouru. 11 est nécessaire pour que la vulve con- ^^^ son intégrité que ce mouvement de la tête s'exécute avec une certaine i^^nteor, et par une suite d'efforts progressifs qui amène sa dilatation gra^ ^"^Ue. Ces conditions se trouvent remplies par le mode de distribution ^^ [orces qui agisgent avec beaucoup moins d'énergie comme levier du ^^ma genre, que lorsqu'elles impriment è la tête un déplacement direct

ACCOrCHENEKT.

vent coitiplet qu'au moment de l'expulsion. Le front se trouve en rapport avec la gymphyge pubienne. De là naissent des complications assez sérieuse^ pour queCapuron^, elquelquesautres accoucheurs, aient proclamé la nécessite du forceps dans ces positions.

Quatiième temps. Extension, — Au début de ce lemps l'extension maoque complètement et se trouve remplacée par une exagération de flexion peu appréciable, car nous avons vu que le premier temps a pour résultat de rapprocher le menton du sternum, mouvement fort limité chez le fœtus. L'effort utérin agit donc sur une tige droite à peu près inflexible ; carie mentonétanl rapproché autant que possible du sternum, toute la partie fœtale engagée dans l'excavation et comprise entre la fontanelle postérieure et les premières vertèbres dorsales, ne peut se courber en avant, Cette lige, presque droite, et poussée directement en bas doit cependant, pour s'échapper du bassin, paicourir un trajet courbe, puisque l'ouverture vulvaire occupe la paroi antèrieurv de l'excavation . J'indiquerai de plus une condition défavorable qui mèrited'étre signalée, c'est que, dans ces conditions, la force agissante n'est point décomposée comme dans les occipito-antérieures, la transmission est directe, et c'eM le périnée qui en supporte complètement l'elfort. Sous l'influence des contractions, l'occiput qui doit, comme dans toutes y

présentations du somniH, se dégager le premier, pèse sur le plancher p^ rinéal, qui subit progressivement une distensidti énorme. Le front se présente ordinairement un peu obliquement, à caine de l'étendue de sa sarÎBce qui ne lui pennet pas àt se placer franchemerH sous l'arcade pulHenne.

On sent alors qu'une bo5$<> coronale, parfois nièuh' une arcade sourcillièit correspondent à la \nW.

Puis sous l'effort de contractions, qui doivent t^tre énergiques et souvent rt*^ pétées, le front remonte derrière le corps des pubis, la fontanelle anli^ Heure subit le même mouvement d'ascension, le périnée est énorniéroenl distendu ; cnfln la circonférence occipito-bregmatique entrouvre la vuhf. l'occiput proéminc sur le bord antérieur du périnée, qui glisse, revient sur lui-même et embrasse la nuque du fœtus. C'est alors seulement que comnieRt^e le mouvement d'extension. L'occiput se porte en arrière vers l'anus, eiia t^ se dégage de telle sorte qu'on voit apparaître successivement, du flnoot au menton, les diverses parties de la face qui s'échappent de l'arcade pubienne.

F't^. 102. ~~ PnÉSE.NTATION DU ^0)IUET EX OOCIPITO-POsTÉHICLnE PEItSIS- TAHTE. — QUATHlàMK TEMPS DU TIUVAII..