PRÉSENTATION DU SOMMET

Fig. 100. — Ekcageme.xt dans u rnEmÊiis rosinoR oo sonvit.

Au moment de l'engagement, la tète eA légèrement inclinée vei^ Tépaule jche, et le palai droit, d'après frêle, se trouve igê vers le centre

détroit supéir. La circonfé- M>»occipito-frone n'est donc pas (t à fait parallèle plan de ce déit. Les motifs qui erminent le mou- Dent de flexion ^ tête à Torifice rin peuvent ang- Bler cette inlaison qui disail progressivc-

it à mesure que le« sommet atteint le périnée. En raison de la difTéce de hauteur des parois antérieures et postérieures du bassin, on a dit I était nécessaire, pour que les bosses pariétales se trouvassent sur un ne plan au détroit inférieur, que celle qui regarde le sacrum, décrive un de cercle beaucoup plus considérable que celle qui regarde le pubis, t est en partie vrai, mais cependant je crois qu'on n'a pas assez tenu opte, que la tète n'affecte pas une position directement transversale, itivement au bassin ; le mouvement de pivot ne s'exécute donc pas excluiment aux dépens du diamètre bi-pariétal.

^léte, sous l'influence des contractions, s'engage dans le bassin; l'occiput ^e sur la face interne et antérieure du corps de l'ischion, du muscle obtutur, sur les nerfs et vaisseaux obturateurs. Les rapports des autres régions . ont facilement saisis sans que je les indique. La régularité de ce moment est souvent interrompue par l'évolution des temps de flexion ou de ation qui se produisent simultanément. Hais ce qu'importe surtout au point vue de la pratique, c'est de constater la progression de la tète dans l'ex- 'âlion; cela est facile en général. Cependant, on doit noter une cause d'er- ^T qui mérite d'être signalée : lorsque la tête est retenue au détroit supé- ^ par une cause quelconque et pendant longtemps après la rupture des in^branes, il se forme sur la région céphalique, en rapport avec le vide

'excavation, une tumeur œdémateuse, qui peut s'accroître progressive- ^n^et faire supposer que la tète descend, lorsqu'au contraire elle est immo- M'eiàpeine engagée.

^ïuoins que le col de l'uténis ne soit complètement dilaté, et que l'arrêt ' reconnaisse pour cause un rëti'ècissement du bassin, il est rare que la ^^^ne soit pas nettement circonscrite par l'oriflce cervical. Sa mollesse ''^use s'oppose à ce qu'on la confonde avec le sommet normal, et en glis-

du liquide auiiiioliquc» la coiitractiou utérine agit direcleiueut sur le fœbi et le presse de toutes parts ; les membres sont serrés contre le tronc ti maiûéreù occuper aussi peu de place que possible. La tète arrêtée daD>! progression par Torifice cervical, incomplètement dilaté, obéit à celle ii pulsion en exagérant la flexion qui existait déjà avant la rupture de$m<s branes. La direction de ce mouvement s explique par la situation du iu occipital qui est un peu plus rapproché de la partie postérieure que de partie antérieure du crâne.

La flexion a une certaine importance au point de vue du travail, elle a (>(» résultat de substituer au diamètre occi pi to-frontal de 110 raill., lesous-«< pito-bregmalique qui n'en mesure que 95 ; ce dernier est donc plus iavonli à l'expulsion. D'après Stollz, Tiiiclinaison latérale de la tète sur sonpârièl deviendrait plus marquée sous l'influence de la rupture des membranes oti ne serait que peu à peu, et surtout au moment où la tète rencontre larèà tance du périnée, que les deux bosses pariétales se trouveraient sur un niài plan.

Le mouvement de flexion est tout à fait passif, et il se produit lorsque tète se trouve arrêtée par un obstacle dans sa progression. Le momenlcw' manifeste cet obstacle est très-variable chez les différents sujets. Elle si complit au détroit supérieur quand les membranes se rompent avant l'enliè dilatation du col, lentement si le liquide amniotique s*écoule peu à peu, t pidement s'il s'échappe brusquement en quantité importante, car alors l'elftl utérin s'applique plus directement sur le fœtus. Si la rupture des membre n'a lieu qu'après l'entière dilatation du col, si le fœtus est d'un petit voluifl et ne rencontre aucune résistance à son engagement dans l'excavation, ! tête peut ne subir son mouvement de flexion qu*au moment où elle attei le plancher périnéal. Il se peut même que pendant l'engagement elle subi5i une certaine extension qui fait descendre le front et constitue la variété fm taie de la présentation du sommet, mais au contact du périnée, la déviation i corrige et la flexion devient complète.

Cette différence explique la divergence d'opinion des auteurs, qui ont a que la flexion s'opérait à la même époque du travail dans tous les accoucha ments ; les uns ont pensé qu'elle se produisait au détroit supérieur, Icsautrt seulement sur le périnée.

Deuxième temps. Engagement, — L'engagement de la tète est parla commencé avant que les premières contractions ne se manifestent. Il n^ pas rare chez certames femmes de rencontrer plusieurs jours avant Jacwochement la tète du fœtus coiffée de la paroi utérine et descendue jusqu'à li partie moyenne de l'excavation. On a limité la terminaison de ce temps ^v moment où les bosses pariétales sont parvenues au niveau du détroit i»^ rieur. Je crois que cette limite n'est pas exacte, bien que rengagement soii un des phénomènes les plus simples du travail, il en est le plus important car il constitue l'expulsion. Il est donc loin d'être terminé, quand la tt^f déprime le plancher périnéal, puisque le tronc, à son tour, doit sunnla môme voie, après que l'expulsion de la tète lui aura laissé Jipla<^ libre.

PnÉSEKTATION DU SOMMET.

Fig. 100. — EkGAGEMEMT dans U rREUlËRB POSITION ou SOMVIT.

lu moment de l'engagement, la tête eU légèrement inclinée \ev» Tépanlo iche, et le paa\ droit, d'après ^ele, se trouve fé vers le centre détroit supé- Br. La circonféifeoccîpito-fron- > n'est donc pas t à fait parallèle plan de ce dél. liCS motifs qui inninent le moulent de flexion I lete à l'orifice in peuvent auglier cette inaison qui dislit progressive-

it à mesure que le. sommet atteint le périnée. En raison de la diffère de hauteur des parois antérieures et postérieures du bassin, on a dit 1 était nécessaire, pour que les bosses pariétales se trouvassent sur un Qe plan au détroit inférieur, que celle qui regarde le sacrum, décrive un de cercle beaucoup plus considérable que celle qui regarde le pubis, i est en partie vrai, mais cependant je crois qu*on n'a pas assez tenu ipte, que la tète n'afTecte pas une position directement transversale, itixement au bassin ; le mouvement de pivot ne s'exécute donc pas exclument aux dépens du diamètre bi-pariétal.

Alète, sous l'influence des contractions, s'engage dans le bassin; l'occiput ^ sur la face interne et antérieure du corps de l'ischion, du muscle obtuiur, sur les nerfs et vaisseaux obturateurs. Les rapports des autres régions , )nt facilement saisis sans que je les indique. La régularité de ce mouvenl est souvent interrompue par l'évolution des temps de flexion ou de Uionqui se produisent simultanément. Mais ce qu'importe surtout au point ^e de la pratique, c'est de constater la progression de la tète dans l'ex- ^tion; cela est facile en général. Cependant, on doit noter une cause d'er- ^f qui mérite d'être signalée : lorsque la tête est retenue au détroit supéur par une cause quelconque et pendant longtemps après la rupture des ^mWanes, il se forme sur la région céphalique, en rapport avec le vide l'excavation, une tumeur oBdémateuse, qui peut s'accroître progressive- ^^V,el faire supposer que la tête descend, lorsqu'au contraire elle est immo- '*'elàpeine engagée.

^nioins que le col de l'utérus ne soit complètement dilaté, et que l'arrêt ' ''^connaisse pour cause un rétrécissement du bassin, il est rare que la "^ûeurne soit pas nettement circonscrite par l'orifice cervical. Sa mollesse ^l'^use s'oppose à ce qu'on la confonde avec le sommet normal, et en glis-

FIg. 101.

-Rotation i?(TEnKi db la tCtf, daxs la riiEviine rosirioji