POSITIONS OCCIPITO-POSTÉRIEURES

ms devons diviser l'étude de ces positions en deux classes. Dans la pre- « nous placerons celles où l'occiput primitivement en rapport avec la ié postérieure du bassin, revient en avant pendant le travail. Alors, sauf ilTérence de rapports, le mécanisme est identiquemont le même que les occipito-antérieurs, seulement le mouvement de rotation interne est étendu, puisque l'occiput doit parcourir toute la distance qui sépare la diyse sacro-iliaque de Tarcade du pubis. Je dois dire que c'est ce qui a le plus ordinairement; et Naegele, sur iii occipilo-postérieures primi- > a vu la réduction spontanée se manifester 127 fois, 17 fois seulement ipul est resté en arrière jusqu'à la fin du travail. Sur 505 cas, observés Dubois, 464 fois la réduction s'est opérée, 59 fois elle a fait défaut, il a Wms 7 cas appliquer le forceps.

los la seconde classe nous placerons les occipito-postérieures persistantes. \ que nous avons dit dans le paragraphe précédent nous dispense de nous iper des premières ; leur mécanisme est suffisamment connu. Il ne sera * question ici que des secondes qui présentent quelques phénomènes parliers.

aortèate po«ltiov dm ■omnec ocdplto-llkuine droite postérieure. — cipul du fœlus est en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite, plan fK>stérieur regarde en arrière et ù droite de la mère. Les autres rap. '^ n'ont pas besoin d'être indiqués.

dernier temps. Flexion. — Rien de particulier à noter. deuxième temps. Engagement. — Rien de particulier. msième temps. Rotation. — C'est ici que commencent les différences : œmps ne fait pas défaut, comme on l'a dit ; seulement l'occiput, au lieu de ^ger en avant, roule en arrière dans la concavité du sacrum. Ce meuvent de rotation si limité, se produit avec une extrême lenteur, et n'est sou-

ACCOrciiENEKT.

vent coitiplet qu'au moment de l'expulsion. Le tvoni se trouve en rapfxM avec la symphyse pubienne. De là naissent des complications assez séneos^ pour queCapuron^, el quelques autres accoucheurs, aient proclamé la uètesài du forceps dans ces positions.

Quatinême temps. Extension, — Au début de ce temps l'extension mil que complètement et se trouve remplacée par une exagération de flexion p^ appréciable, car nous avons \u que le premier temps a pour résultat de rai prêcher le menton du sternum, mouvement fort limité chez le fœtus. Vem utérin agit donc sur une tige droite à peu près inflexible; carie menton êta rapproché autant que possible du sternum, toute la partie fœtale engagée dai l'excavation et comprise entre la fontanelle postérieure et les premières ve tèbres dorsales, ne peut se courber en avant. Cette tige, presque droite, poussée directement en bas doit cependant, pour s'échapper du bassin, courir un trajet courbe, puisque l'ouverture vulvaire occupe la paroi antèi de Texcavation . J'indiquerai de plus une condition défavorable qui mérited'i signalée, c'est que, dans ces conditions, la force agissante n'est point dècoi sée comme dans les occipito-anlérieures, la transmission est directe, et c'e^il périnée qui en supporte complètement l'elfort. Sous l'influence des contractions, l'occiput qui doit, comme dans toutes h

présentations du sonmi se dégager le premi pèse sur le plancher rinèal, qui subit pi sivement une disteii énorme. Le front se pi sente ordinairement peu obliquement, h cai de l'étendue de sa surf:

qui ne lui permet pas se placer franchemert sous l'arcade pubieniie.

On sent alors qu'une bo5»

coronale, parfois mèa.( une arcade sourciOiiit correspondent à la val»»'.

Puis sous l'effort de cm tractions, qui doivent «^ énergiques et souvent rt'pétées, le front remonte derrière le corps des pubis, la fontanelle mt& rieure subit le môme mouvement d'ascension, le périnée est ènorroêm^n^ distendu ; enfm la circonférence occipito-bregmatique entr' ouvre la ^li/*' • l'occiput proémine sur le bord antérieur du périnée, qui glisse, revient sor lui-même et embrasse la nuque du fœtus. C'est alors seulement que coromerK'c^ le mouvement d'extension. L'occiput se porte en arrière vers Tanus^etlat^ se dégage de telle sorte qu'on voit apparaître successivement, do M^ menton, les diverses parties de la face qui s'échappent de l'arcade pulâeoi^'

Fig. 102. ~~ PhKSEMATIO.X du bOSlUET KM OCCiPlTO-POSTÊlilEUnE PERSIS- TANTE. — QrATRléMK TEMPS OU thatail.

PRÉSEI<fTATIOfl PU SOMMET. 559

Cinquième temps. Rotation externe de la tête, intei^ne des épaules. — L'oc- )at se tourne vers la cuisse droite de la mère et l*épaule gauche se trouve en pport avec la symphyse pubienne.

Sixième temps. Expulsion du tronc. — Rien de particulier à noter.

pian postérieur du fœtus est dirigé en avant et à gauche, Tocciput est en pport avec le symphyse sacro-iliaque du même côté. Le diamètre occipitoûoUi de la tète coïncide avec le diamètre oblique droit du bassin. U mécanisme du travail est identique à celui de la position précédentc> iJement, le mouvement de rotation interne s* exécute de gauche à droite ; rè) son expulsion, Tocciput se met en rapport avec la cuisse gauclie de la 're, et c'est Têpaule droite qui vient se fixer sous l*arcade pubienne.

PRÉSENTATIONS IlfCLI^KES OU IRRÉGULIÈRKS DU SOMMET.

Il est fort rare que les inclinaisons de la tète, dans lesquelles une bosse riétale, ou le front occupent le centre du détroit supérieur, constituent un stade à T accouchement. En général, la déviation se rectifie pendant rendement et le travail ne présente rien de particulier. Bans quelques cas cependant, et cela a lieu surtout dans les variétés parles, la réduction ne s^opère pas, et le sommet arrêté sur la marge pei* me ne descend pas dans l'excavation. Il faut alors inter\'enir, nous étu- (rons en son lieu cette cause de dystocie.

Le diagnostic des présentations inclinées peut être parfois assez difficile, ibord par ce qu'en raison de leur rareté on ne s'attend pas à les renntrer. De plus, les sutures et les fontanelles n'occupent pas leur place haaeWe dans les variétés pariétales. Elles sont davantage éloignées du centre I détroit supérieur, et parfois accessibles seulement quand le dilatation est ^s-avancée. Alors le sens de l'inclinaison est caractérisé par la situation de suture sagittale relativement à la paroi du bassin. Le segment de cette sure qui divise le coronal, conserve parfois une assez grande largeur jusqu'à racine du nez, il peut être confondu, par l'explorateur, avec le segmetinter- «■iêlal , car tous les deux aboutissent à la grande fontanelle. La surface armdie que forme le front est prise, alors pour l'occiput. Cependant l'absence e la fontanelle occipitale, et surtout des trois branches des sutures sagittale l lambdolde qui convergent vers ses angles, permettront de reconnaître l'er- ^ur. De plus, rauscùltation et la palpation, en faisant connaître de quel côté 5t dirigé le plan postérieur du fœtus, donneront la situation réelle de Tociput et du front,