PRONOSTIC DAKS LES PRÉSENTATIONS DU SOMMET

Le pronostic est des plus favorables dans les présentations du sommet en >ccipito-aiitérieures. 11 n'en est pas de même quand l'occiput conserve ses rapports avec la moitié postérieure du bassin jusqu'à la fin du travail.

1^ fœtus n'en souffre que parce que l'expulsion est moins rapide.

Pour la mère dans ces conditions, le pronostic est sensiblement aggravé. Kous avons tu que les contractions agissent' sur une tige presque droite, qui

540 ACCOUCHKMKNT.

s'accommode mal avec la courbure du bassin. Il en résulte que le périnée supporte tout le poids des efforts et qu'il subit une distension énorme ayant trop souvent pour résultat de déchirer son bord antérieur dans m étendue variable au moment où la tôte franchit la vulve. On a même vu le fœtit rompre le périnée dans sa partie centrale et s'échapper entre l'anneau s\\\ vaire demeuré intact et l'anus.

Sans admettre, avec Capuron et quelques autres, que l'accouchemenl di peut se terminer spontanément, il faut reconnaître qu'il est parfois prud<>« d'intervenir pour empêcher de pareils accidents, qui sont aussi fâcheux poa la femme que pénibles pour l'accoucheur auquel on ne manque jamais ûe k attribuer. Je n'hésite donc pas à intervenir en pareil cas lorsque la femm est primipare ou que l'étroitessc et la résistance des parties me font craindn une déchirure du périnée. Nous reviendrons sur ce sujet en examinant, dia la dystocie fœtale, les accidents qui résultent des mauvaises situations de li tête, et en traitant de l'application du forceps. ,

PRÉSENTATION DE M,lk FACE.

La présentation de la face est rare, puisque d'après la statistique que nous avons donnée, on l'observe une fois seulement sur S04 accouchements. Ceik rareté permet d'expliquer l'étrange incertitude qui a divisé les accoucheur du dix-huitième et de la première pailie du dix-neuvième siècle sur la possibilité ou de l'impossibilité de la terminaison spontanée de l'accouchement par b face. Portai*, Delamotte^ et Astruc* admettaient la terminaison sponlaoêx*, Mauriceau*, Peu*, Viardel*, Deventer*, Dionis* et Levret* croyaient au coh' traire Tintervenlion nécessaire. Jusqu'à Smellie le véritable mécanisme do travail était à peu près complètement inconnu, et Ton s'en rapportait assef volontiers à la tradition, qui n'était pas toujours d'accord avec les fiaits. Depuis Guillemeau* la tradition enseignait que Taccouchement par la face é<âi( impossible, et les rares auteurs qui avaient eu l'occasion de constater uncer* tain nombre de fois le contraire étaient seuls d'un autre avis.

Smellie* a fait entrer la question dans une nouvelle phase. Le premier ii a décrit les phénomènes mécaniques du travail, et a indiqué celui des présentations de la face. C'est donc une erreur historique notable que d'attribuer à Bocr et à Lachapelle l'honneur de celte belle découverte; on ne peutqn^ leur reconnaître le mérite de l'avoir vulgarisée; et on ne comprend pas t-omment elle a pu rester aussi longtemps enfouie et* stérile, dans un ouvrage $< supérieur à tous ceux de son époque.

Smellie considère il est vrai comme fâcheux la prései>talion de la fac? <^ il conseille de la convertir en celle du sommet au-dessus du détroit supérieur, ou de pratiquer la version, mais en même temps il reconnaît qu'elle p^ donner lieu à une expulsion spontanée.

Il dit : Lorsque la face se présente il faut tourner le menton en deâsoi» des os du pubis et le derrière de la tête dans la cavité du sacrum. Et dansuo autre passage : A mesure que la tète s'engage la face est poussée de ce aX*'- La partie inférieure du menton s'élève sur la partie antérieure du pubis, k

PUÉSKMATION bh LA FACE. 341

mit, le vertex et rocciput font un deini-tour et la lùle sort. Ces citations que ï pourrais multiplier prouvent que Smellie a, le premier, entrevu et formulé loi fondamentale de Texpulsion du fœtus dans la présentation de la face. On pourrait reprocher à Smellie d'avoir été trop concis sur ce sujet imporiiUelde lie lavoir traité que d'une manière incidente. Cependant le principe ait posé et il ne restait *plus qu'à en développer l'application. Rtfderer*, Heinard*, Deleurye*, Lebas*, A. Petit*, Stein*, Gardien* etCamîi* semblent n'avoir point connu les idées de Smellie ; ils nièrent la tcrlinaison spontanée du travail, ou ne l'acceptèrent que lorsque le menton est irigé en avant. Baudelocque* s'est rattaché à cette dernière opinion. Enfin k'>reul% puis Boér décrivirent, d'une manière exacte et complète, le mécasmede l'accouchement par la face. Quelques années plus tard, madame Lalapelie, qui parait avoir ignoré les travaux de Chevreut, et de l'auteur alleaiid, pubUa sur ce sujet un mémoire qui a résolu cette question dans le même n§, et d'une manière définitive. Je ferai seulement remarquer que les idées l'elle prête à Smellie sont très-inexactes.

CsMcs. — La cause des présentations de la face est inconnue. Parmi les imbreuses hypothèses qui ont été émises sur ce sujet, nous citerons seuleent les moins invraisemblables.

Deventer prétendait qu'elle était due à l'obliquité utérine. Desormaux et ibois, sur 85 cas, n'ont noté que trois fois cette coïncidence. H est donc ident qne l'idée de Deventer ne peut être acceptée. Baudelocque attribue s présentations de la face à la manière dont les forces utérines agissent sur tête. Il faut alors admettre un commencement d'extension de la région int la rupture des membranes, et l'extension ne se produirait que pendant travail. Cette opinion peut être admise dans certaines conditions, mais on i saurait s'appliquer au plus grand nombre des cas. Sur 85 présentations de lace, Desormaux et Dubois ont pu reconnaître quarante-neuf fois que cette ^on était en rapport avec le détroit supérieur avant la rupture des marnées, et dix-sept fois immédiatement -après leur rupture. Cependant il est probable que la plupart des présentations secondaires de face, c'est-à-dire qui ne se produisent qu'après la rupture des membranes, ^connaissent pour cause la contraction utérine, agissant sur la tète du fœtus ui se présente un peu défléchie à l'orifice utérin. Mais rien n'exphque les r^ntations primitives dont on constate l'existence avant la division des ûveloppes de l'œuf.

MkummUc. — Le diagnostic des présentations de la face est ordinairement xtrèmement difficile au début du travail. Les parties fœtales restent trèsle\èes. Ce qui me parait tenir à ce que l'axe de la tête défléchie ne correslond plus à l'axe du tronc, de sorte que le front occupe un point plus excenfique de la circonférence du bassin, il en résulte que la face tend moins > s'engager à la fin de la gestation, aussi est-elle fort peu accessible, et lorsluou peut l'atteindre, le doigt explorateur rencontre souvent le front qui limne la seusation d'une présentation du sommet. Les autres régions de la ^^^t eu raison de leur mollesse, fournissent bien rarement des sensations qu'où puisse utiliser au point de vue du diagnostic. Les difficultés sont près-

528 ACCOUGHEHENT.

à la tète de s'engager dans le détroit supérieur. Il faut donc rechercher i^ soin quel est l'état du squelette.

Les caractères objectifs qu'on a tirés de la forme de l'uténis dans les pré sentations du sommet me«eniblent en réalité trop peu marqués pour qu'a en tienne compte.

Le diagnostic de la position peut, en général, être établi avant raccondic ment. Le palper, dans ce cas, a une importance moindre» il permet cepeadu parfois de reconnaître la direction du plan dorsal du foetus, et le poii vers lequel se manifestent les mouvements actifs est un indice de kfl tuation de son plan antérieur. L'auscultation est fort utile, nous savon que les bruifs du cœur nous sont surtout transmis par la région dorsale; 1 point maximum où ces bruits se font entendre nous indique donc a^ exactement la direction du plan postérieur et en même temps celle de 1 tète. Dans la première position, le cœur bat en avant et à gauche, dans b 9 conde en arrière et à droite, dans la troisième en avant et à droite, dans t quatrième en arrière et à gauche.

Il est possible, parfois au moyen du toucher vaginal de diagnostiquer I position dans les derniers temps de la grossesse lorsque la tète du f«ta repose directement sur le segment inférieur de l'utérus sans interpositjfl notable de liquide amniotique. On peut alors sentir, à travers la paroide !'<«• gane, les fontanelles et les sutures qui constituent les points de repère, oiai^. en général, c'est seulement pendant le travail et lorsque la dilatation dn ed est suffisante pour que le doigt explore directement une certaine éteodoeè crâne, qu'on peut reconnaître exactement la position par le toucher.

Les fontanelles se trouvent situées sur le trajet d'une ligne qui mx^ le sommet d'avant en arrière et elles sont reliées entre elles par la sutoA lambdoîde dont la largeur varie selon les sujets. La grande fontanelle, bref matique, est quadrangulaire, et de chacun de ses angles latéraux partent d4 sutures. Celles qui se dirigent vers les pariétaux ne peuvent guère induirt en erreur, mais il n'en est pas tout à fait de même de la suture frontale, elli reste parfois assez large et devient très-accessible dans la variété froutali delà présentation du sommet. La fontanelle occipitale est triangulaire, elk est beaucoup plus petite que la précédente et souvent même elle nunqt» complètement. Comme elle occupe le point de convergence des sutures sagittale et lambdoîde qui semblent sortir de ses angles, la direction de leors trois branches permet, lorsqu'elle fait défaut, de recormaitre le point que* occupe habituellement et cela suffit pour le diagnostic.

Lorsqu'on porte le doigt dans le col entr'ouvert, on tombe sur une sarface ronde et lisse qui est constituée par le pariétal un peu dirigé en awnt. mais ep pénétrant plus en arrière et en haut dans la direction des diaroèir^ obliques du bassin, on rencontre les sutures. En explorant leur trajet, ^i aboutit aux fontanelles dont la forme rapprochée de la direction des sulnf*^ indique la position de la tête et les rapports de l'occiput avec les diflêrcnt? points de la circonférence du bassin. Avant la rupture des membranes, la f<>B' tanelle bregmalique est assez accessible, mais après leur ruplnn», sw^^' lorsqu'elle a lieu avant la dilatation complète du col, la tête subit unniou^f"

PHÉSENT.VTION I)U SOMMET. 529

eiitdefleiiun, et c'est alors la fontanelle occipitale qui s'olTre au doigt cxplotfur.

Quelques circonslauces particulières peuvent créer des difficultés d'apprèition sérieuses. Parfois bien qu'il n'existe aucun vice de conformation, on sent pas la tète du fœtus dans le point qu'elle doit occuper. Cela tient en oéraiàune forte déviation de Tutérus en avant. L'extrémité céphalique m fœtus hydrocéphale ne tend pas à s'engager dans le détroit supérieur, largeur des espaces qui séparent les os, et leur mobilité, rendent extrêmeeot obscur le diagnostic de la partie qui se présente. En dehors de cet état orMde, que nous étudierons en son lieu, il peut se faire que les os du crâne complètement ossifiés soient séparés par des sutures assez larges pour siilerdes fontanelles. Avec un peu d'attention, on échappera ù cette cause ireur, car on chercherait en vain sur leur trajet les angles et les sutures i vieimcnt y aboutir.

1^1 peut, au contraire, après la rupture des membranes, observer un chcichcment des os crâniens qui fait disparaître les sutures ; au lieu d'une ne dêpressible, on rencontre un relief fourni par le bord de l'os qui reivre lautre. Hais, en suivant la direction de ce relief on aboutit aux inls de repère que nous avons indiqués, (le chevauchement se produit surit eu arrière, et l'angle supérieur de l'occipital glisse sous le bord posténr des pariétaux.

Ursque la tête du fœtus est longtemps arrêtée au détroit supérieur par rifice utérin incomplètement dilaté, il se fait sous les téguments un œdème D-sanguinolent assez résistant, limité à la dimension de lorifice utérin qui a pu faire croire à la présence d'une fesse. Cet œdème fait obstacle au icher, mais il ne masque pas, comme on l'a dit, les sutures et les fonta- Hes; car il est ordinairement limité par les bords du pariétal et ne s'étend shabituellementaudelà. 11 faut donc en' introduisant le doigt profondéînt entre la paroi utérine et la présentation, dépasser la région œdématiée ns Tintervalte d'une contraction, et rechercher les fontanelles et les sutures i sont en arrière.

On doit s'attacher à déterminer exactement la positibn, bien qu'en général présence du sommet au détroit supérieur suffise pour rassurer l'accou- «ursur la terminaison du ti'avail. Mais, il se peut qu'un accident survenu bitenient exige une intervention active et rapide, et il est nécessaire, dans s conditions, de connaitre les rapports précis du fœtus avec la mère.

UÉCÂNISME DU TRAVAIL

h»s connaissances des rapports qu'affecte primitivement le fœtus avec le 'SMii, suffisent pour déterminer sa position. Mais ce premier diagnostic ^t que le point de départ d'une série d'examens qui doivent éclairer le i^ticien sur l'évolution des différents temps du travail. Chacun des mouveï€nl8 de rotation et de progression que subit le fœtus modifient les rapports nmiiifsetla situation des points de repère que nous avons indiqués. Comme ^' derniers sont toujours les mêmes, il suffit d'étudier leur nouvelle di- ^cliou pour se rendre un compte exact des progrès du travail. Un doigt

HùO AGCOUCiU:.Mfc;KT.

exercé percevra d'aulant plus facilement ces modifications qu'elles sont prè^ vues d'avance, ainsi que nous allons l'exposer en décrivant le mécanisme d( l'accouchement. Nous n'insisterons donc pas davantage sur ce sujet. Ce que nous venons de dire s'applique également aux autres présentation» Le mécanisme du travail n'est pas identiquement le même dans les difP rentes positions du sommet, et il me parait plus méthodique, pour rôUidt' de diviser avec Velpeau le bassin en deux moitiés, l'une antérieure et Tautn postérieure, que de le séparer avec Naîgcle en deux parties, l'une druil et l'autre gauche. Les deux positions occipito-antérieures ne diffèrent ent' elles que par une simple nuance. 11 en est de même pour les deux occipito postérieures. En adoptant la manière de voir de Velpeau, on réunit les chose semblables, tandis que Naegele isole des faits qui gagnent à être étudiés «i quelque sorte simultanément.

Smellie* est le premier au teur qui ait étudié les mouvements passifs qn<! subi le fœtus dans son engagement et son expulsion à travers le bassin, noinec lement dans les présentations du sommet, mais encore dans celles de la fde( et du ^iége. Il a, en même temps, parfaitement posé les déductions pratiqua qui en sont la conséquence ; les auteurs qui ont écrit après Smellie n'ont « que bien peu de choses à ajouter à ses descriptions. Cette découverte e^\ m tainement une des plus importantes conquêtes qu'ait faites l'obstétrique dan ces derniers siècles. Elle jela une vive lumière surles phénomènes mécanique du travail, et c'est seulement à partir de cette époque que l'intervention a p être soumise à des régies précises.

Les phénomènes mécaniques, c'est-à-dire les changements qui survienneB dans la situation du fœtus, ne commencent, à proprement parler, qu'après 1 rupture des membranes.

On a divisé en cinq temps les mouvements que le travail imprime au fœtitf Le premier temps — de flexion, a pour résultat de fléchir plus coraplêlerofH la tête du fœtus sur son plan antérieur. Dans le second, — engagement on progression, la tête pénétre dans l'excavation, jusqu'au plaucher périnéal. U troisième, — rotation interne de la tête, modifie la direction de son d* inétre antéro-postérieur et le met en rapport avec le coccy-pubien du bassm. Le quatrième, — axtension ou déflexion, a pour résultat de déterminer Ij déflexion de la tète et d'en opérer l'expulsion, il change donc la direction de son diamètre vertical. ï^e cinquième, — rotation externe de la tête, e?i complexe et se compose dn mouvement de rotation extenie et du moufenjeul de restitution.

Mais à ce moment l'accouchemenl n'est pas terminé. La tète n'e^l \mii 1^ seule partie du fœtus qui doive être expulsée; letronCi k sou tour, exécnlfd<> mouvements particuliers et bien qu'il existe Une coïncidence entre la rotatif de la tête et celle des épaules, il me parait naturel d'étudier, dans un sixiênn temps, l'expulsion complète du tronc c(ui a son mécanisme spécial. Tamiff* | fort judicieusement établi celte nécessité, et je suis d'autant plus disposéà parta* | ger son opinion sur ce point, que depuis longtemps j'insiste dans mes cours $ar i l'opportunité de celte distinction. Cependant mon collègue, probablennentpoor ne pasajouter un temps nouveau aux cinq, qui sont généralement admis, a dêcni

PI(ÉâEJITAT10?f DU ifOMMET.

eipulsion du tronc dans un paragraphe spécial. Cette considération est égament pour moi d'une grande valeur, cependant je ne crois pas qu*ellc doive l'arrêter dans Tinlroduclion d'une modification évidemment utile. J'acdeptc )ncsix temps dans le mécanisme du travail.

Pajol a émis, sur le mécanisme du travail, une doctrine à laquelle il at- «lie, avec raison, une grande importance. 11 veut ramener à une seule for- ^iii^ chaque temps des différentes présentations; ces idées peuvent se résumer dans cette phrase : qu'il n'y a en réalité qtcun seul mécanisme pour tous 5 accouchements naturels ou spontanés. J'accepte cette manière de voir qui inégalement partagée par Tamier; car, la généralisation conduit à la simiiication. Cependant, tout en acceptant le principe, je crois qu'il ne faut pas i donner un caractère trop absolu. Il existe dans le mécanisme de chaque és^'ntation des phénomènes particuliers, dont il faut tenir spécialement iDpte et ce serait forcer un peu les analogies que de les courber sous une rie commune et inflexible. J'admets donc, avec Pajot, la formule d'un ménisme unique, tout en me réservant de signaler, dans certaines présentan$. les faits de détail ou les nuances qui constituent des exceptions peu imrtantes.