DIAGNOSTIC

La période de la grossesse, pendant laquelle l'expulsion du fœtus preoét nom d'aTortement, s'étend aux six premiers mois. Les signes de la gest»lîii sont d'autant plus accusés qu'on se rapproche davantage du sixième mois. I deviennent, au contraire, problématiques quand on se rapproche du débat! la conception. Pour que l'avortement soit diagnostiqué, il faut nécesrili ment que la grossesse soit reconnue. Il en résulte que, dans les premit mois, les obscurités du diagnostic se compliquent de l'incertitude où H se trouve relativement à l'état de gestation. C'est parfois un problème preif i insoluble. '

U me parait aussi difficile d'exposer d'une manière générale les phèi mènes qui servent de base au diagnostic, que de diviser en périodes ndt ment tranchées les différentes époques où l'avortement est possible, t époques sont reliées entre elles par des nuances insensibles ; de plus. I symptômes de la grossesse sont tellement variables chez les différentes fenun^ que si chez quelques-unes on peut les diagnostiquer, chez d'autrœ le écâ existe jusqu'à la constatation des signes certains.

Nous diviserons l'étude diagnostique de l'avortement en deux périodes : première comprendra les quatre premiers mois, où la gestation est doutemi la seconde, les deux derniers, où elle devient certaine.

DtagBostle pendant les ^foatre prnarirm moto. — Une femme, ne fli sentant d'autres signes de gestation qu'une suppression de règles, est pril spontanément ou à la suite d'un accident, de douleurs utérines inlermittenUI avec ou sans écoulement de sang. A-t-on affaire à une congestion nlèhiie. un simple retour de règles ou à un avortement ? Tel est le problème qui eil barrasse le diagnostic.

i^ On a admis la congestion utérine. Mais au point de vue de l'avortenHot c'est une simple hypothèse qui ne trouve pas sa confirmation dans la dispt sition anatomique des vaisseaux de l'organe en gestation. S'il n'existe pa:^ ^ raisons absolues pour la rejeter, on n'en a pas davantage pour l'admettre. (^ peut toujours invoquer la congestion pour expliquer l'avortement; les t^jt* ptômes qui lui sont attribués ont un vague suffisant pour s'appliquer a tous Ir cas» Je ne dirai rien de la manière dont le sang s'écoule^ de la forme des c&O* lots ! oe sont là des puérilités qui ne méritent pas qu'on s'y arrête. Il db' parait donc convenable, quant à présent, d'écai^let* du diagnostic cette cause d'incertitude qui ne me semble pas suffisamment justifiée.

^ Le simple retour de la menstruation, après une suspension plus ou moim prolongée; est une cause d'hésitation plus sérieuse, et il but beauooop àc

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e\ d'habitude pour tirer parti de phénomènes peu appréciables et qui cependant les seuls de nature à servir de ba&e au diagnostic. Nous s admis l'hypothèse que la suppression des règles était le signe presque apparent. Il est rare, cependant, après le deuxième mois, qu*on ne trouve en Tabsence de vomissements, quelques modifications de la sécrétion entaire, quelque indice dans les urines, quelques-uns des signes accèss que nous avons signalés à propos du diagnostic de la grossesse. Il en est ii n échappe guère à un observateur exercé : c'est le volume et le poids itérus exploré par le toucher vaginal.

simple retour des règles ne s'accompagne pas de douleurs intermittentes, ur cette raison, assez caractéristique, de l'avortement, on observe des .'urs continues chez les femmes dysménorrhéiques, mais leur type s'écarte forme intermittente. Les antécédents de la malade seront interrogés et liront un utile renseignement.

reste, dans ces conditions, au point de vue de la pratique, l'indécision u*une importance secondaire, car la certitude s'obtient difficilement, et prudent d'agir dans tous les cas comme si on avait affaire à un avorte- .évident.

Quand les indices observés permettent de croire à un avortement, voici Biractères qui compléteront le diagnostic. Le col se dilate parfois assez rament, non pas en s' effaçant, comme à terme, mais dans toute sa hauteur. iTRctcre manque naturellement dans les menstruations simples. Cazeaux* nalé conune très-importante la disparition de l'espèce d'épaulement que trps forme en se joignant au col. L'organe aurait alors unefoime conique 1 Torifice cervical inférieur formerait le sommet. Cette modification s'opéil par la dilatation de Torifice interne. J'ai, en effet, constaté la modificasignalée par Gazeaux, mais à une époque avancée de l'avortement, alors l^accident est presque inévitable.

î sang s'écoule après chaque contraction sous forme de caillot, ce qui n'a lieu ordinairement dans une simple menstruation. La forme de ces cailn a absolument aucune signification.

)rsque, dans ces conditions, le doigt peut pénétrer dans toute la hauteur canal cervical, lorsqu'il atteint surtout l'œuf, dont les membranes infê se tendent à chaque contraction, le doute n'est plus possible. e diagnostic devient fort obscur quand le praticien est appelé un peu ivement; après qu'un certain nombre de caillots ont été expulsés et Ibis jetés par les assistants, il est alors non-seulement difficile de diasUquer si l'on a affaire à un avortement, mais surtout si l'avortement s'est )rapli soit partiellement, c'est-à-dire avec rétention d'une partie de l'œuf, complètement. Il faut examiner les caillots sous l'eau et avec le plus ndsoin. Peu de temps après leur expulsion^ ils forment des masses noires >btante8, qui semblent présenter des traces d'organisation. Parfois l'œuf, >*peu volumineux et intact, se trouve renfermé dans un de ces caillots» et li'est qu'en les diiacérant avec précaution qu'on distingue le produit de i^iiception.

i se peut encore qu'une intervention bien dirigée fasse cesser les sym-

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ptômes de ravorteoient. Tout rentre dans le calme, les douleurs cessentJk morrhagie s* arrête, et on croit à une simple alerte. Cependant, sirorafei conservé momentanément, Tavortement est accompli dans sa première phai^ le produit de la conception a succombé, et, quelques jours après, il ati expulsé.

11 faut donc se montrer trés-réservé en signalant les suites possibla i Taccident qui semble arrêté, car on n*a aucune certitude que la gross^^e repris son cours normal.

Dbi9B<»Btle de ravortemeiit, do quatrième •■ ftixléate mmohê de la cq ceptloa. — Pendant cette période, le diagnostic est moins difficile; les sigi de la grossesse sont en général suffisamment accusés pour qu'on puisse i firmer qu'elle existe; c'est déjà un point important. Dans certains cas, suili quand on a examiné la femme antérieurement à Taccident, on peutGOD>ld que le fœtus a cessé de vivre ; cette circonstance permet d*expliquer lavc-fj ment, et l'on peut pronostiquer sa terminaison inévitable.

Les symptômes primitifs qui éclairent le diagnostic sont encore i<^ oi tractions utérines, qu'on peut reconnaître alors par le palper abdominal, raison du développement de l'organe. Les phénomènes qui constilutut travail se rapprochent beaucoup de ceux qu'on observe dans raca»ad ment à terme. Les douleurs sont assez régulièrement intermittentes, vigi reuses; mais l'effacement du col est moins complet, et le diamètre de, dilatation ne dépasse pas le diamètre des parties fœtales. L'orifice utéi est donc naturellement moins largement ouvert qu'à terme.

L'hémorrhagie est constante ; mais, en l'absence de contractions, c n'autorise pas toujours la supposition d'un avortement, car, dans quelqs cas rares, il est vrai, elle est due à une insertion du placejita sur le col. al malie qui n'est pas incompatible avec la persistance delà grossesse. Bienf les accidents qui appartiennent à l'insertion vicieuse du placenta se lia loppent habituellement à une époque plus voisine du terme, je lésai c4^ dant observés chez une femme enceinte de quatre mois et demi, et i*aj'»ii a noté trois cas avant le sixième mois. (Voir Insertion vicieuse du pUtùn'*

Le diagnostic de la présentation du fœtus a peu d'importance ai lavortement, elle sera beaucoup plus fréquemment anormale qu'à t^n» Mais le faible volume du produit de la conception fait que ces aiionuik n'entravent pas sensiblement son expulsion.

Parfois le fœtus est expulsé vivant. J'en ai reçu un de cinq mois don( membranes étaient intactes, et qui vécut environ sept heures. Bien que,( pareil cas, on fasse tout ce qu'il est nécessaire pour prolonger ceUt* « ébauchée, il ne faut point compter sur un succès.