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venlion. On en trouve des exemples curieux dans Yelpeaa^et Jacquemier*

Sous rinfluence des causes que nous venons d'exposer, roblitération jm être complète sur un point plus oo n^oins étendu. Il fautalore, si h résist» est invincible, ouvrir une voie au fœtus, en incisant les tissus avec la ph grande précaution et en évitant autant que possible le rectum et la vas Dans un cas de ce genre observé par Lombard, de Genève, l'interventioB ti dive n*a pas empêché une rupture de rutërus.

Le vagin peut être divisé par des cloisons longitudinales, et alors elles esi cident ordinairement avec un utérus double. Burns* a observé, dans und^e cas, la rupture de la cloison vaginale au moment de raccouchement.

Les cloisons horizontales ont été considérées comme des membranes bjv surnuméraires situées à des hauteurs diverses dans le vagin. Elles sont p cées d'un orifice qui permet la fécondation et Técoulement des règles. On cite un certain nombre d'exemples. Dans un cas rapporté par Danyau, led sonnement transversal se compliquait de la procidence de la partie inCéria du vagin. Il est rare que, dans ces conditions, rintervention soil nècessai Dans tous les cas, on ferait un débridement multiple sur l'obstacle, seulon lorsqu'il deviendrait évident que les contractions utérines sont insuQisafi pour le franchir.

DéHaUoMB ém ▼affai. — Il existe un certain nombre de faits dans lesqn l'ouverture du vagin avait lieu dans le rectum, ce qui n*avaitpas empêché fécondation par cette voie anormale.

L'accouchement, dans ces conditions, s'est opéré par l'anus, spontanéo^ ou aidé par une simple incision du spliincter.

mmmwermmmtnt dm Taste. — Cet accidentV extrftmcBienl me^ peol produire pendant la grossesse; raaisVest surtout au moment du traraii qn l'observe.

La muqueuse, refoulée au-devant de la tète du fœtus pendant Fengagenseï vimt ùdre saillie à la vulve sous forme d*un bourrelet volumineux. Il est impi sible dans ces conditions de songer à la réduction. Dans le cas où rintenrt*Dli est jugée nécessaire, c'est au forceps qu'il faut avoir recours. Son applkati doit être faite avec beaucoup de ménagement, pour éviter les lésions que tissu vaginal œdématié et fongueux pourrait subir.

Je crois qu'il serait dangereux d'avoir recours aux scarifications, comme k recommandent plusieurs auteurs, pour amener le dégorgement de la no* queuse. La région est trop vasculaire pour qu'on puisse s'exposer à l'entanifr.

RÉSIftTANCB BE IiA VUI.VB

iscvoit«Me fl« rigidité. — Cette cause d'arrêt du travail s'observe surtiul chez les primipares. L'obstacle qu'elle forme se combine le plus sonveni avec la résistance du périnée. Il est bien rare que, lorsque le périnée a sali rapidement une distension convenable, l'anneau vulvaire offre une rèsistacof durable. Cependant il ne faut pas perdre de vue que Tétroitesse de la vabt M une cause de rupture. J'ai insisté (p. 656) sur les précautions nécessaires

OBSTACLES APPARTEHANT AU rÉRU«É& 867

r éviter cet accident. Elles consistent à retarder la progression du ftstus en liguant les doigts sur la région qui distend la vulve ; on surveillé l'état des ies de manière à ce que la dilatation ait lieu peu à peu. Il est rare que e manœuvre, bien dirigée, ne suffise pas pour obtenir Tintégrité de Tan- 1 Tiilvaire. Si cependant l'étroitesse était telle qu'on eût à redouter une lirure, il faudrait avoir recours aux incisions latérales (p. 640). Dans les lions occipito-postérieures persistantes, ou pourrait appliquer le for* i;car, malgré les soins les mieux entendus, la position de la tète est telleit défavorable, au point de vue dé l'expulsion, qu'on éviterait bien difflcir entla dédiirure de Tanneau vulvaire.

^cnlaUuMe é^ l'hymen. — IJalom 4e« grandes lérres. — J'ai exposé 139) que la fécondation était possible, malgré l'intégrité de l'hymen trèseloppé. Cette membrane, conservée, peut donc faire obstacle à l'expulsion 'œtus. En général, l'effort utérin est suffisant pour la rompre. Cependant, a résistance était trop grande et occasionnait un arrêt un peu prolongé du ail, on pourrait avoir recours aux débridements multiples. Dans un cas par Boivin et Dugés, la rupture spontanée s'étendit jusqu'à l'une des pe- \ lèvres, qui fut comprise dans la déchirure.

il existait une soudure un peu étendue des grandes ou des petites lèvres, adhérence cicatritielle sur un point de l'anneau vulvaire, on aurait égalent recours au bistouri dans le cas où ces anomalies seraient assez résistantes r entraver l'expulsion du fœtus.

mÉHSTANCB DV PÉRINÉE

a résistance du périnée peut tenir à deux circonstances distinctes, qui vent cependant se combiner. Elle peut dépendre simplement de la rigi- '' des parties molles ; c'est ce qu'on observe surtout chez les primipares, ï la mauvaise position du fœtus qui s'engage en occipito-postérieure perante.

«ms le premier cas, on a surtout attribué l'arrêt du travail ou son ralentislent à la contraction violente des muscles de cette région. Je crois avoir lontrë (p. 56) que la contraction des muscles du périnée est tout à fait lOisante pour expliquer ce phénomène. Ces muscles résistent comme les res tissus brusquement distendus, mais leur action contractile est trop cure pour qu'on l'invoque comme ciiuse active. C'est surtout dans la p^u les aponévroses que réside l'obstacle ;. le reste est tout à fait accès- •es.

A résistance du périnée produit sur la marche des contractions des effets Is distincts. L'utérus, après avoir dépensé inutilement une somme considé- *e d'efforts, tombe dans l'inertie. On doit alors ranimer la contractilité de ■gane par la marche, des manipulations et des frictions abdominales, en- . par de faibles doses d'ergot de seigle. Lorsque la contraction est revenue, »l prudent de ne [pas soumettre la femme à une nouvelle lutte, surtout

868 BT$IOaE MAT£BNELtE.

quand elle est fatiguée. On applique alors le forceps. L'inslmment doit i^ en favorisant ie mouvement d'extension de la tète.

Il peut se faire, au contraire, que l'utérus, exaspéré en quelque sorte park résistance qu'il rencontre, se livre à des efforts incessants dangereui. b peuvent déterminer la rupture de l'organe ou faire naître cbez la femme im symptômes généraux qu'on doit toujours prévenir. U but, dans ce cas, appfc quer le forceps sans retard.

C'est encore la conduite qu'il faut suivre dans les occipito-postérieuresp» sistantes. Ici la résistance tient surtout à la mauvaise direoiion de la tM (p. 558). L'occiput doit arrivera la vulve au moyen d'un mouvement de lbii« exagéré qui ne peut guère s'accomplir spontanèmenÉ, car le menlon duMv s'applique sur sa poitrine. 11 résulte de cette disposition défavorable qœ h grand axë de l'enfant représente une espèce de tige rigide et presque dro^ destinée cependant à parcourir une ligne courbe, puisque l'anneau vuItiiq est situé alors sur la paroi antérieure du bassin. L'effort utérin est doac trai mis directement à la région centrale du périnée.

Dans lés occipito-antérieures, la tfansmission de. la contraction n'a [«hi lieu d'une manière directe. La déflexion de la tète brise la tige droite npà sentée par le grand axe du fœtus. Le périnée, dans ces conditious, suf^ un effort moins violent, mais il s'applique mieux aux points qui doifi céder.

Pour les occipito-postérieures, il n'en est pas de même; la tige nâ transmet le résultat de la contration trop "en arrière et avec énergie, iifl on voit le périnée bomber outre mesure, et si l'intervention ne modiSe cette disposition, il peut se rompre à sa partie centrale et le fœtus se fra une voie artificielle entre la vulve et l'anus. 11 faut alors soutenir le pej en agissant de manière à augmenter la flexion de la tète fœtale, on soulage même temps la région trop distendue. Il est fort rare qu'un parefl s soit efficace ; il vaut mieux avoir recours au forceps, et encore on peut a^ à constater une rupture du périnée, malgré le soin et Thabiletè de ropèit> teur.

OBSTAGLBB A L'AGCOUGHEMEHT APPARTBSAST AV VAS». A LA VVLVB BT AU PÉRIBÉE

BédgUmoe do va^. = Rétrécisseuekt bt OBLiTÉRAnoN. — Le rétrédssemeot a^ génital ne paraît pas avoir jamais été une cause de dystocie. — L^atrésie accideiii<^ déterminée par mi tissu cicatriciel, cède sans se déchirer pendant le travail. — 1'** oblitérations complètes nécessitent souvent un débridement. — Les clotsofis borm r taies ou transversales se rompent spontanément, dans le plus grand nombre de&ci> lorsque la tête du fœtus s'engage. = Détutions do vacih. — Lorsque le vagin $'«^ dans le rectum, Taccouchement par cette voie a lieu, en général, spontanémeiit - Rekversbmbnt do vagin. —Cet accident se produit surtout au moment du travail. = ^^ intervient au moyen du forceps.