OBSTACLES PRODUITS PAR DES TUMEURS

èaûunee de la vnl^e. = ÉTROinssi et higidité. — Lorsque la vulve est trop étroile, léDage son intégrité en retardant la progression de la tète fœtale de manière à ce que iaUtion soit progressive. — Si ce moyen est insuffisant, on a recours aux incisions laes. = Persistakcb de l'hymen. Récniou des grandes iItres. -— La persistance de oeil est rarement un obstacle au travail. — En cas de nécessité : débridements mul- 5. = Diviser les grandes lèvres unies acciden tellement ou les brides cicatricielles pourraient s'opposer à la marche du travail.

htitUnoe du. p«naé«. := Elle peut tenir à la résistance des parties ou à la mauvaise ion du fœtus, qui se présente en occipito-postérieure. = Si la résistance invincible terminé Tinertie, ranimer les contractions et appliquer le forceps. = Si la résisi a déterminé des contractions incessantes, qui peuvent devenir dangereuses pour ère, appliquer de suite le forceps. = Dans les occipito*postérieures persistantes, il (Hivent prudent d'avoir recours à ce moyen, pour éviter la rupture du périnée. •

BIBLIOGRAPHIE

DTITOCIB VULVAIRB BT YAOIVALB

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•BSTACLES A L'ACCMJCHEHBIMT PROVENANT DE TIIHEIIII» L'APPABBUL «ËNITAI. OU DBVEIiOPPÉES DANS SON VOISINAOE

'^ genre d'obstacle agit mécaniquement en déterminant le rétrécissement passage que doit parcourir le fœtus. Quelle que soit la nature de la tumeur, '^Itatestle même; nous devons seulement tenir compte, à ce point de -> de leur volume et de leur consistance. Elles peuvent être assez déoppées pour obstruer complètement le passage et assez dures pour qu'on puisse point espérer leur aplatissement par la compression au moyen des ;|Jes fœtales. i^es tumeurs sont de nature très-diverses; leur histoire appartient à la pa-

WILIX ACC î>6

870 PT8T0CI£ MATEIIIWUJE.

thologie, et nous les envisageons umquemenl comme obsladesà Vucoodie^ ment, excepté cependant celles qui naissent soos l'influence do trataii et dont l'évolution sera complètement étudiée. Nous ne parlerons pas destomeorsilQ système osseux ; elles ont été examinées (p. 821) en traitant des vices de ooi formation du bassin.

Malgré la grande diversité de ces tumeurs, qui rend impossible leur disâl cation méthodique, les procédés d'intervention qu'elles nécessitent sontpa nombreux et peuvent être exposés sous forme de principes gënéraui.

Dans les angusties pelviennes déterminées par un vice de confonoatidndt bassin, l'intervention porte principalement sur le fœtus» car on nepeotmo difier l'état du bassin. Dans les angusties pelviennes causées par desbuoenr *des parties molles, il peut se faire que la tumeur, en raison de sa positifiii,i< sa nature et de son volume, échappe à notre action. On en est alors rèdûi aux moyens que nous avons décrits en traitant des diftormitès da Usa (p. 825) : forceps, céphalotribe, etc. Mais, dans certains cas, une manceon ou une opération dirigée directement sur la tumeur peut endébamsserl filière pelvienne, et c'est là une ressource nouvelle à lyouter aux moyei d'action que nous venons de signaler.

Parfois les tumeurs sont mobiles et assez rapprochées du détroit supêrki pour qu'en les refoulant au-dessus de ce détroit on dégage le passage; fœtus, en pénétrant dans l'excavation, maintient la tumeur réduite. L» >i cères hernies devront être également soumis à la réduction.

Un certain nombre de ces tumeurs sont fluctuantes et renferment uiiliqoû qu'on peut parfois évacuer par la ponction ou l'incision.

Enfin quelques-unes sont de nature solide et peuvent être enlevées f l'instrument tranchant.

En résumé, à terme, dans le cas de tumeur des parties molles, nouspoa dons, en outre des ressources employées dans les déformations do bssÀ trois procédés d'intervention : la réduction, la ponction et l'ablatton de tumeur.

Le diagnostic et le pronostic de ces rétrécissements est souvent beaoCiMi plus difficile que pour les déformations de la charpente osseuse. Les lifuti et le volume exact de la tumeur peuvent échapper à l'exploration lapiu*^' bile et la plus attentive. Parfois l'obstacle cède, s'efface ou se déplace, et T* est naturellement disposé à temporiser; on recule devant une opération t rieuse lorsqu'on a l'espoir que Texpectation pourra la rendre inutile.

Il ne faut pas se dissimuler que c'est là une des plus grandes difficultés < l'obstétrique. Le diagnostic des tumeurs, surtout lorsqu'elles ne sont acû sibles que par le palper, est tellement embarrassant que les maîtres les p^ expérimentés ont commis des erreurs et même des fautes dans ces fichen circonstances.

La théorie est impuissante à écarter de pareilles sources de mécooçtf < la route du praticien. Les descriptions les plus exactes ne peuvent siippi^ l'enseignement clinique, et ce n'est que dans les hôpitaux d'instrudiop. p l'exercice du toucher, par l'examen de cas semblables, qu'on peut se w^ en garde contre l'erreur, et encore !

OBSTACLES PR0D1I1T8 PAB USB TUMEURS* 871

ais en admettant qne Tobstade soit exactement reconnu, et qu*on ait ^éciè toutes les circonstances qui permettent de prendre une décision, si on î convenable d'attendre, on ne doit pas dépasser les limites qu'impose la lence. Si l'intervention parait nécessaire» il faut y avoir recours de suite, ; hésitation. On écarte ainsi les complications qui naissent souvent d'un ail trop prolongé.

intervention intempestive est une chose nutuvaise. Mais on peut en dire Ht de cette indécision de caractère qui croit échapper aux difficultés en mant leur solution.

ounevr* MfcreiMOi «e Vmiérum, — Elles peuvent occuper toutes les régions :*organe. Leur situation a naturellement une grande importance au point rue de la dystocie. Quand elles sont situées vers le fond de l'utérus, dles i*q>posent pas à la progression du fœtus» mais leur implantation sur le nent inférieur ou dans le col peut déterminer un obstacle dont l'impor- '.e est proportionnelle à leur volume.

^pendant, même dans les cas où les tumeurs fibreuses sont implantées vers partie supérieure de la matrice, elles présentent de sérieux dangers du it de vue des suites de couche. Ashwell est allé trop loin en les considét comme toujours funestes, mais il est certain, et Chaussier l'avait déjà i, que trop souvent les femmes succombent à une époque plus ou moins >rochée de l'accouchement. Sous Tinfluence de la gestation il semble que Uimeurs subissent des altérations qui déterminent des accidents inflamoires de la plus haute gravité.

es tumeurs fibreuses peuvent en outre entraver le travail en paralysant jon dynamique de l'utérus.

>s tumeurs sont parfois mutiples. J'en ai compté une vingtaine sur l'utérus te femme morte dans le service de Depaul, et dont l'observation fort intéan te a été publiée par Guéniot. Leur volume est. parfois considérable. Dans »is appartenant à Pillore^ la tumeur mesurait trente centimètres de haa- , vingt^uatre de largeur et seize d'épaisseur. Développées dans la partie enne du tissu utérin, elles subissent, dans quelques cas, un aplatissement, rinflueuce de la compression, elles s'étendent en plaques larges et Caisses. ;que le point dimplantation est sous-muqueux ou sous*péritonéal, elles èdiculisent ou restent sessiles selon le degrés de leur évolution. La femme j'ai observée à la Clinique présentait des spécimens de ces différentes étés des tumeurs fibreuses.

e diagnostic des tumeurs fibreuses est toujours difficile et parfois impossible, nd elles n'éveillent aucun trouble d'une nature spéciale pendant la grofae, leur présence ne peut être reconnue que par le palper et le toucher. Le >er abdominal est un procédé trop souvent insuffisant pour déterminer la* ure d'une tumeur interstitielle ou sous-muqueuse. La sensation de réâsce qui se manifeste peut être confondue avec une partie fœtale. Il suffit que laroi abdominale soit un peu épaisse pour masquer l'état des choses. De plus a tumeqr est en rapport avec*la région postérieure de l'oiigane elle échappe iplétement à la palpafion. Il est cependant un caractère dont il faut tenir nd compte, quand il existe, c'est Timmobilité de la production morbide,

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thologie, et nous les envisageons uniquement comme obstacles à V«cc<xidi ment, excepté cependant celles qui naissent sons rinfluence du traTsil etèi révolution sera complètement étndiée. Nous ne parlerons pas destumeoisi système osseux ; elles ont été examinées (p. 821) en traitant des vices de a formation du bassin.

Malgré la grande diversité de ces tumeurs, qui rend impossible leur cla^ cation méthodique, les procédés d'intervention qu'elles nécessitent sont; nombreux et peuvent être exposés sous forme de principes généraux.

Dans les angusties pelviennes déterminées par un vice de conformatiûiK bassin, l'intervention porter principalement sur le fœtus, car ou nepedo dtfier l'état du bassin. Dans les angusties pelviennes causées par des imm *des parties molles, il peut se faire que la tumeur, en raison de sa posi)iDB.( sa nature et de son volume, échappe à notre action. On en est alors rêài aux moyens que nous avons décrits en traitant des difformités du bia (p. 825) : forceps, céphalotribe, etc. Mais, dans certains cas, une Tosaorn ou une opération dirigée directement sur la tumeur peut en débamser filière pelvienne, et c'est là une ressource nouvelle à ajouter aux im d'action que nous venons de signaler.

Parfois les tumeurs sont mobiles et assez raiq[>rochée3 du détroit sup^ pour qu'en les refoulant au-dessus de ce détroit on dégage le passage; fœtus, en pénétrant dans Texcayation, maintient la tumeur réduite. Les \ cères hernies devront être également soumis à la réduction.

Un certain nombre de ces tumeurs sont fluctuantes et renferment unliqâ qu'on peut parfois évacuer par la ponction où l'incision.

Enfin quelques-unes sont de nature solide et peuvent être enlevéai l'instrument tranchant.

En résumé, à terme, dans le cas de tumeur des parties molles, nouspoi dons, en outre des ressources employées dans les déformations du basa trois procédés d'intervention : la réduction, la ponction et l'ablation éè tumeur.

Le diagnostic et le pronostic de ces rétrécissements est souvent besse»! plus difficile que pour les déformations de la charpente osseuse. Les M et le volume exact de la tumeur peuvent échapper à l'exploration Uf^a^bj bile et la plus attentive. Parfois l'obstacle cède, s'efface ou se déplace, et Ti est naturellement disposé à temporiser; on recule devant une opérations rieuse lorsqu'on a l'espoir que l'expectation poufra la rendre inutile.

Il ne faut pas se dissimuler que c'est là une des plus grandes diflSculté^^ Tobstélrique. Le diagnostic des tumeurs, surtout lorsqu'elles ne sont accfl sibles que par le palper, est tellement embarrassant que les maîtres les (A expérimentés ont commis des erreurs et même des fautes dans ces fftdiea< circonstances.

La théorie est impuissante à écarter de pareilles sources de mécompte ' la route du praticien. Les descriptions les plus exactes ne peuvent sapplt^^ l'enseignement clinique, et ce n'est que dans les bêpitaux d'inatmdiop. f l'exercice du toucher, par l'examen de cas semblables, qu'on peut se nw*"* en garde contre l'erreur, et encore !

OBSTACLES PBOmiITS PAR M8 TUMEURS* 871

lais en admettant qae l'obstade soit exaolenient reconnu, et qiron ait prédè toutes les circonstances qui permettent de prendre une décision, si on ^ convenable d'attendre, on ne doit pas dépasser les limites qu'impose la idence. Si l'intervention parait nécessaire» il faut y avoir recours de suite, is hésitation. On écarte ainsi les complications qui naissent souvent d'un ?ail trop prolongé.

L'intervention intempestive est une cbose mauvaise. Hais on peut en dire ml de cette indécision de caractère qui croit échapper aux difficultés en ornant leur solution.

fumtmru ShreoMs ë» l'acénni. — Elles peuvent occuper toutes les régions Forgane. Leur situation a naturellement une grande importance an point vue de la dystocie. Quand elles sont situées vers le fond de l'utérus, elles s'opposent pas à la progression du fœtus, mais leur implantation sur le (ment inférieur ou dans le col peut déterminer un obstacle dont Timporce est proportionnelle à leur volume.

'icpendant, même dans les cas où les tumeurs fibreuses sont implantées vers partie supérieure de la matrice, elles présentent de sérieux dangers du Dt de vue des suites de couche. Ashwell est allé trop loin en les considét comme toujours funestes, mais il est certain, et Chaussier l'avait déjà ë, que trop souvent les femmes succombent à une époque plus ou moins prochée de l'accouchement. Sous l'influence de la gestation il semble que lumeurs subissent des altérations qui déterminent des accidents inflamioires de la plus haute gravité.

es tumeurs fibreuses peuvent en outre entraver le travail en paralysant lion dynamique de l'utérus.

es tumeurs sont parfois mutiples. J'en ai compté une vingtaine sur l'utérus ïe femme morte dans le service de Depaul, et dont l'observation fort intéante a été publiée par Guéniot. Leur volume est. parfois considérable. Dans cas appartenant à Pillore^ la tumeur mesurait trente centimètres de hau- ', vingt-quatre de largeur et seize d'épaisseur. Développées dans la partie enne du tissu utérin, elles subissent, dans quelques cas, un aplatissement, il'influeuce de la compression, elles s' étendent en plaques larges et épaisses, xpie le point d'implantation est sous-muqueux ou sous*péritonéal, elles èdiculisent ou restent sessiles selon le degrés de leur évolution. La femme j'ai observée à la Clinique présentait des spécimens de ces différentes étés des tumeurs fibreuses.

i diagnostic des tumeurs fibreuses est toijgours diCQcile et parfois impossible. ikI elles n'éveillent aucun trouble d'une nature spéciale pendant la groà- ^ leur présence ne peut être reconnue que par le palper et le toucher. Le «r abdominal est un procédé trop souvent insuffisant pour déterminer la* u-e d'une tumeur interstitielle ou sous-muqueuse. La sensation derésis- '^ qui se manifeste peut être confondue avecime partie fœtale, il suffit que iroi abdominale soit un peu'épaisse pourmasquer l'état des choses. De plus I tumeur est en rapport a vec*la région postérieure de l'oiigane elle échappe ipiétement à la palpafion. H est cependant un caractère dont il faut tenir nd compte, quand il existe, c'est l'immobilité de la production morbide,

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et la netteté de ses limites. Mais rimmobilitë manque si la tumeur est pè culée, et même pour certains cas où elle est interstitielle. Dans le tût di> Clinique, je doutais à tort de l'exactitude du diagnostic de Depaul, [ttrcei] j'imprimais un certain déplacement à la large tumeur en plaque située' k partie antérieure de l'utérus. Malgré les investigations journaUères auxq^oS ont donné lieu cette observation remarquable, on était loin de soupçonner^ les corps fibreux fussent aussi nombreux.

Le toucher vaginal, avant la rupture des membranes, n'est guère ph^ci cluant. Les tumeurs dures qu'on perçoit dans cette région et qu'on êiuflj travers la paroi utérine semblent naturellement appartenir à la t^l<r i fœtus, et dans certains cas des sillons qui simulent les sutures onm^oa augmentent l'illusion. L'immobilité peut encore ici faire défaut, etla tinie accessible un jour disparait le lendemain. Cette circonstance s'e^ proài dans le fait de Depaul.

Lorsque la dilatation est complète et la poche des eaux rompue, l'explonsi devient plus facile ; on peut sentir au delà de la tumeur qui obstrue le passii la tête mobile du fœtus.

Il reste encore l'hypothèse d'une double présentation du sonun^ i jumeaux. La presque identité des sensations de résistance explique comin cette erreur a été commise.

Toutes ces difficultés s'amoindrissent pour le spécialiste qui a pu en U un certain nombre de fois l'étude clinique; mais le praticien qui n'a d'an guide que la théorie, est bien excusable de commettre une erreur doaCj plus habiles ne sont point exempts. C'est là une des plus grandes diffica) dç la dystocie. Le toucher doit déterminer la nature de tumeurs quiécbâppi au contrôle de la vue ; apprécier leur volume, leurs rapports, alors quli peut atteindre à la fois qu'un point limité des surfaces. Le doigt est foi de distinguer ce qui appartient au produit morbide de ce qui appartient i parties résistantes du fœtus. Lorsque l'état des parties externes le peniHftJ ne faut pas hériter à introduire la main toute entière pour complêier diagnostic douteux. |

II est important d'établir si le corps fibreux estsessile ou^pédicsi^; au ce dernier cas on peut espérer, en raison de sa mobilité, qu on poorrale ri fouler au-dessus du détroit supérieur, ou même qu'il s'eogagera aiHiesâd de la tète dans la fiUère pelvienne. Cette circonstance, qui manque lorsqwj tumeur est sessile, est très-favorable à l'heureuse terminaison du travail.

Ashwell a le premier posé l'indication de l'accouchement prématuré J^l le cas où la présence de fibromes utérins assez volumineux pour entniTtf \à couchement, aurait été reconnue pendant la grossesse. U est certain qvecrfj conduite serait bonne à suivre, si le diagnostic avait été assez f^ècis ^ en j ustifier la nécessité .

Au moment de l'accouchement, la conduite à tenir varie naturellemeot «v le volume de la tumeur. Malgré sa dureté on peut espérer que sous l'influer/ de la pression du fœtus, elle se réduira un peu. U faut tenir compte de ct^< possibilité : si le fibrome est mobile on cherche à le repousser auHiesso^^^ détroit supérieur. Dans le cas où il est pédicule, on coupe le pédicok, qui ^