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900 DYSTOCIE MATERNKLLE.

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HEMORRHAGIES

J'examinerai seulement ici les hémorrhag;ies utérines. Celles qui profil nent de lésions vasculaires en dehors, de sa cavité ou de ruptures ont déjà décrites (voir Ruptures et Trombus). Les hémorrhagies fœtales saÉ étudiées en traitant de la dystocie produite par les annexes du foetus.

Aux diverses époques de la gestation, Thémorrhagie prend une physdi mie spéciale; la cause principale est toujours la même : séparation plus moins étendue de l'utérus et du placenta; cependant les symptômes dilTèni le mécanisme se modifie et les indications thérapeutiques changent.

A ce point de vue, Thémorrhagie des trois au quatre premiers moisd*

gestation forment un groupe à part.

A mesure qu'on se rapproche du terme, l'accident prend non-seuleim une gravité plus considérable, mais encore le mécanisme de sa productiofll plus nettement accusé, et Ton note souvent l'existence d'une cause spéciifc l'insertion du placenta sur le col. Les phénomènes héraorrhagiques deJ grossesse peuvent se manifester ou même simplement se continuer peoto le travail sans modifications sensibles. Il est donc rationnel de compitii* ces deux périodes dans une même étude. ^

Enfin, la délivrance et les suites de couche peuvent être compliquées /i^"

HÉMoannAGiES. 901

nts hémorrhagiques ayant leur physionomie propre et nécessitant des 'Mes d'intervention particuliers.

) diviserai donc en trois chapitres l'étude des hémorrhagies utérines : émorrhagies des premiers mois ; 2® de la grossesse avancée et du travail; e la délivrance ; 4** des suites de couches.

I0EEHA6IE DBS PREHIERS MOIS DE LA OESTATION

C8BS. — Les travaux publiés dans ces dernières années sur le développe- Idu placenta permettent de comprendre mieux que par le passé le mécaledes hémorrhagies qui se produisent dans les premiers temps de la 5«se. Nous avons vu (p. 200 et 229) que les sinus utérins se forment par «lescence des veinules de la muqueuse utéro-placen taire. La disparition urs parois les transforment en lacs sanguins. Ce travail est progressif et ;hc parallèlement au développement des villosités placentaires. Je crois le pareilles modifications, qui s'accomplissent simultanément sur une large surface, peuvent donner lieu à des épanchements sanguins. Lors- 1 examine la formation des sinus appelés coronaires, qui encadrent en [ue sorte la circonférence du placenta, on a lieu d*étre surpris que les trrhagies ne soient pas plus fréquentes, et qu*ini point excentrique, )pant à la coïncidence des villosités qui doivent le tapisser, ne devienpas plus souvent le siège d'un écoulement sanguin, ur moi, la cause principale des hémorrhagies qui se montrent dans les iers mois de la gestation est le travail de destruction qui s'empare des s des veinules et des capillaires, et qui les transforme en lacs sanguins, ilement cette cause n'est pas la seule. Sous l'influence d'une émotion d'une chute, d'un ébranlement notable de l'organisme, le placenta peut coller dans une étendue plus ou moins grande, comme nous le noterons les périodes avancées de la gestation.

is avons signalé (p. 127) la persistance possible des règles pendant les ers mois de la grossesse. On ignore encore quel est le siège précis de 'oulement et par quel mécanisme il se produit ..De sorte qu'il est difïîe déterminer si on doit le ranger parmi les phénomènes de la menionou dans les accidents hémorrhagiques.

i établi, j'examinerai les causes de l'hémorrhagie qui sont admises par teurs et qu'ils classent assez inutilement, selon moi, en prédisposantes, ainantes etspèciales. Ces subdivisions, sous leur apparence méthodique, Tassent la mémoire au lieu de la soulager.

s'accorde généralement à considérer la grossesse comme une cause préantc des hémorrhagies. La gestation est une fonction physiologique ne peut assimiler à un état morbide ; celte fonction est destinée à per- * l'espèce, et il est impossible d'admettre que la nature ait fait naître organisme une prédisposition capable d'entraver son œuvre. Il suffit fîiner l'admirable précision avec laquelle s'opère la formation des sinus lue celte hypothèse soit rejetée.

ovuv A ce. 58

902 DTSTOaE NATCBICELLE.

J*ajou(erai que, si on écarte les hémorrbagies accidentelles qui reconnaissent pour cause un ébranlement physique ou moral et les maladies de 1\fj{, on pourra constater que l'accident semble au moins aussi fréquent, âic£u>4 plus, pendant Tétat de vacuité que pendant la gestation.

Les prétendues congestions de l'organe qui tiendraient à une cirnbi tion plus active sont purement imaginaires. L'augmentation de Tiito; sanguin destiné à nourrir le nouvel être s*accompagne d'un dêT?i<fB pemcnt simultané des vaisseaux qui équilibre l'arrivée et led^derf fluide.

L'erreur consiste à envisager la grossesse comme un état pathokpqw. Cette fausse idée admise, on suppose naturellement la série de l^orsfj doivent en résulter. Rien n'est plus contraire à la saine physiologie, 4 tflt doit se garder de ces hypothèses traditionnelles, qui ne résistent pas àua 5* men sérieux.

' Cependant il ne faudrait pas se montrer trop exclusif, et l'utérus en «:«l tion n'est pas entièrement exempt, en dehors de la surface placenlûir?J causes de pertes qui se manifestent dans l'état de vacuité. Â défaut (Ta cation plus exacte, on peut accepter le molimen hémorrhagique qui set duit, d'après Desormeaux etyelpeau^ par une exhalation analogue à ct^ répistaxis. Les vaisseaux de la caduque en voie de formation, peuvf< être le siège, et l'activité de la circulation rend cette supposition fortprobi

Jacquemier considère comme cause d'hémorrhagie la disposition de$ i qui ont pour canaux de dégagement des veines d'un calibre rclativi^ment développé. Cette disposition favoriserait, selon lui, la stase du sang daos sinus et les prédisposerait aux ruptures vasculaires. Lorsqu'on croit ^oirl disposition défavorable dans la circulation normale d'un organe, on | dire à coup sûr que l'observateur a mal vu, car la mécanique humsûni présente jamais de ces erreurs de construction.

J'ai démontré (p. 219) que les idées de Jacquemier sur la dispos^tiia i vaisseaux placentaires n'étaient plus actuellement acceptables. H t'>l i inutile de réfuter les conclusions qu'il en tire au point de vue de l'htm** gie. En réalité, les sinus sont plus larges que les veines dans lesquel'i» se déversent. Mais les artères qui apportent le sang dans les sinus ôall* calibre plus petit que celui des veines ; le réservoir ne supporte duno sU effort4e distension, et la circulation est équilibrée comme dans le t^ l'économie.

Je n'ajouterai pas à ces causes, qui méritent au moins d'être discaltts* liste des causes banales qu'on trouve en tôte de presque toutes les m\^ le tempérament sanguin ou anémique, les privations, les chagrins, !< i>^ la vie active, le chaud, le froid, le sec et l'humide, etc. Évidemrooni li dans un cas donné, on pourra tenir compte de ces circonstances lorsque prennent les proportions d'un état véritablement pathologique. Mai>,ii3tfl conditions ordinaires, elle^ méritent à peine d'être énumèrées.

Enfin les causes qui déterminent l'avortement (voir ce chapitivistf* turellement des causes d'hémorrhagie.

Syuptômks et prokostic. — La perte qui survient dans les pre^)it^^

HKAIOROHAGIES. 905

1 grossesse mérite une attontion. sérieuse, parce qu elle est ti*op souvent remier symptôme de Tavortement. Dans ces cas, on voit bientôt sunenir )bénomène$ que nous avons signalés en traitant de la fausse ôouche. L'aiance de Thémorrhagie est extrêmement variable ; il est rare qu'elle soii tement très-considérable quand elle est idiopathique, mais elle peut perr plusieurs jours et reparaître après avoir cessé. En général, le sang^ de, est mélangé de caillots.

trfûis on note quelques prodromes : pesanteur hypogastrique et lombairow vnt on n*observe rien de semblable, et Técoulement sanguin est le seul loméne qu'on constate. Les symptômes généraux propres aux hémorrh»ne se manifestent que dans les cas où la perte a été exccptionnellemeni intense ou quand elle a duré longtemps. Alors l'expulsion du produit est ((ue inévitable. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et, dans des cas ii, la gestation poursuit sa marche régulière.

m les premiers mois de la grossesse, la perte est toujours externe ; ras ne jouit pas encore d'une extensibilité suffisante pour qu'on ait à uter, comme plus tard, une grande accumulation de sang dans sa ca-

icwsTic. — Le diagnostic présente souvent des difficultés presque insurlablcs. L'hèmorrhagie peut être symptomatique d'une maladie utérine ; d'abord un point qu'il faut élucider en étudiant avec soin l'état de l'op- . Elle peut être due au retour des règles, après une suspension momen«> ((étrangère à la grossesse. Il faut alors examiner avec soin les symptômes aractérisent le début de la gestation (p. 396). Enfm, on ne peut d'abord miner si l'écoulement sanguin appartient à une simple hémorrhagie ou ? n'est que le premier symptôme de l'avortement. Mais comme en réalité dernière éventualité est la plus fréquente, on doit, par prudence, agir le si la fausse couche était imminente

UTEMEST. — Le premier moyen qui doit être mis en lœuvre dans les héhalles est le repos absolu. La malade doit rigoureusement garder le )itus horizontal. On évitera de trop la couvrir; le bassin sera maintenu lu élevé et la tète basse, la vessie et le rectum seront vidés, i boissons destinées à calmer la soif, qui est assez vive quand l'hémore ost abondante, seront données froides. Mais il ne faut pas trop compter !ur composition pour obtenir un effet très-énergique, et je doute forta limonade sulfurique ou les tisanes astringentes aient une grande action c«8 circonstances.

mploi de l'eau froide appliquée au moyen de coippresses sur la région rastrique et les cuisses a été généralement préconisé. Je crois ce moyen ropre à faire renaître la contraction utérine lorsque l'organe est tombé Tinertie après la délivrance, et il agit alors en déterminant une action e as<ez énergique. Mais il me paraît douteux que les applications froides Mil agir directement et d'une manière efficace sur la circulation d'un e encore confiné dans le bassin. Les couches anatomiques que le froid raverser sont plus que suffisantes pour annihiler son action. J'ajouterai ' ai lion sédative du froid est suivie d'une réaction immédiate quand on '

004 DTSTOCIE MATERNELLE.

en cesse brusquement l'emploi. Il faut donc en suspendre lentement TappUel tion lorsqu'on se décide à y avoir recours.

Les saignées font partie du traitement indiqué par presque tous les anteo (il est vrai qu'ils n'en usent guère). C'est un legs du vieiix temps qu'on] cepte avec celte petite restriction : il faut s'en abstenir si la perte est ti abondante. Mais comment prévoir qu'une hémorrhagie légère nedeTie» pas extrêmement grave à un moment donné? Je ne veux pas demander j physiologie par quel mécanisme une saignée du bras pourrait parreuirè réterle sang qui s'écoule, des vaisseaux utérins; car la physiologk or pondrait à coup sûr qu'elle n'en sait rien et que ce résultat s'explique i« mal.

L'examen des faits cliniques n'est guère plus encourageant, et lespréd: qui emploient la saignée dans ces circonstances ont soin de lui adjoindre ht agents, ce qui prouve qu elle ne leur inspire pas une confiance IropgraQ Pour ne pas heurter une tradition aussi anciennement établie, je tolérera saignée dans les cas où il existerait un état de pléthore extrêmement manif^ Les injections astringentes seront utiles dans ces hémorrhagies. C^ moyen auquel j'ai bien souvent recours. J'emploie une solution d'alus turée (60 grammes pour un litre d'eau). Ces injections, fréquemment rj tées, déterminent parfois la formation de caillots qui peuvent arrêter I morrhagie. J'ai renoncé à l'emploi des solutions de perchlorure de fer i I coupées d'eau par parties égales ; elles sont plus énergiques, mais eib l'inconvénient de transformer le sang en une espèce de mortier lrèH« tant dont il est fort difficile de" se débarrasser lorsque l'avortement survi et que le canal doit être libre.

Il est un agent dont l'efficacité doit toujours être mise à l'épreuTe, l'opium. Dans Tavorlement imminent, il suffit bien souvent, aidé do rcf pour conjurer l'accident, et son administration ne présente aucun iii« vénient. En cas de perte, c'est au laudanum qu'on doit avoir recours. Ji* H ministre sous forme de lavement, par cinq ou dix gouttes dans chaque, et moyen d'une petite seringue à oreille contenant uue vingtaine de gramme liquide. Le médicament est alors conservé et très-rapidement absorbé.

Enfin les hémorrhagies graves persistantes, ayant résisté aux imm> pr cédemment indiqués, seraient traitées par le tamponnement. J'empldi<*il^ ces cas la petite pelote à air de Gariel, mais il est nécessaire qu elle ?< récemment fabriquée, sans cela elle se crève.

Le repos absolu devra être gardé encore plusieurs jours après la ce>5alK de la perte.

■ËnOBRBAOIES APBËS I.E CIimUlèmB MOIS DE MJL CMSfiC^ ET PEIVDAWT LE TRAYAII^.

La seule cause bien démontrée des hémorrhagies maternelles siégeant Jt^ Tutérus, et qui se manifestent pendant ces deux périodes de la puerpéral* est le décollement du placenta.

HÉMORRHAGIES. *^ 905

î décollement se manifeste : i® sous Tinfluencc d'une cause spéciale, Tin- 011 du placenta vers la région cervicale ; 2^ l'insertion étant normale, rinlluence de diverses circonstances dont le résultat est le même, et parcelle raison, nous étudierons dans un même paragraphe. Insertion du plaeentA vers le col. — L'insertion vicieuse du placenta I plus fréquente de toutes les causes d'hémorrhagies. On a attribué bien ta GiHard et à Levret les premières études de cette anomalie. Le mérite îvient entièrement à Portai*. Douze fois il fut obligé de pratiquer la version sauver la mère en pareille circonstance. 11 reconnut parfaitement que erliondu placenta avait lieu sur l'orifice ou dans le voisinage du col; ses riptions sont fort exactes et ses procédés- d'intervention sont encore en :e aujourd'hui.

icsEs. — Ordinairement le placenta s'insère vera la partie supérieure de rus; on explique sa présence dans la région péri- cervicale par le glissetde Tœuf, entre les plis de la caduque, au moment où il pénètre dans rus. Celte anomalie est rare. Ramsbotham l'a notée 42 fois sur 26,676 achements ; soit i sur 655. Rigby en a trouvé 46 cas sur 106 hémorrhagies rvées à toutes les époques de la gestation.

insertion vicieuse du placenta est plus fréquente chez les multipares que les primipares; sur 156 cas rassemblés par Simpson, on l'a seulement ontré i 1 fois chez ces dernières.

isposiTio>'s AKATOMiQUEs. — Il u'est nullement nécessaire que le placenta inséré directement sur le col pour qu'il se produise des hémorrhagies. Il t qu'il soit ei\ rapport avec le segment inférieur de l'organe et sur un t voisin de l'orifice utérin. Pendant les premiers temps de la grossesse, la rice se développe surtout aux dépens de sa partie supérieure. Dans une wie plus avancée, l'arupliation se fait rapidement aux dépens du seg;ment rieur, qui devient ovoïde au lieu de pyriforme. A cette époque, le dévelopent du placenta est déjà complet, de sorte qu'il subit une extension méque qui détruit ses adhérences. Il n'est cependant pas exact de dire que 'l n'agit dans ce sens qu'au moment de raccouchement. On sait, que chez [rand nombre de femmes, le col est perméable et se laisse pénétrer jusnx membranes longtemps avant le terme. Cette petite dilatation doit déliner quelques solutions de continuité entre les deux organes. s placenta |)eut s'insérer prés du col ou recouvrir entièrement l'orifice in; niais il me semble impossible d'admettre avec Lachapelle* son implan- >n dans la cavité môme du col. La muqueuse de cette région est très-difnlede celle du corps, elle ne s'exfoHe pas et ne fournit rien à la caduque. i^canisme de Vh&morrhagie. — Pendant la grossesse et au moment du tra- » lorsque le col se dilate, le placenta se détache sous l'influence des lirailenls qu'il subit par l'extension des parties sur lesquelles il s'implante. La w des sinus, qui est en contact avec les villosités, leur reste adhérente et ^aisseaux béants laissent échapper le sang jusqu'à ce que l'organe revienne '"i-même.

3ans quelques cas d'implantation manifeste du placenta sur le col, on a ■^ l'abbence d'hémorrhagie. Mais alors le fœtus était mort depuis un certain

908 DTSTOCIE M.\T£IIKEU.E.

de vue, l'insertion centrale est infiniment plus fâcheuse que celle qui a lien en dehors du col.

Il est inadmissible, comme cela a été dit, qu'une portion décollée ^m^ reprendre ses adhérences. C'est bien mal connaître la nature des cdqnexions placentaires que d'admettre unç semblable supposition. Due faut pa: trop non plus compter sur la présence d'un caillot, même fibrineui, {«oar arrêter Thémorrhagie. Je crois que l'affaissement et Toblitération du vais^ett divisé est le procédé ordinaire employé par la nature.

Après l'expulsion du fœtus, si la femme n'est pas très-épuisée, oo pra! espérer la sauver. La rétraction de l'utérus met en général fiii à rhénKsrkgie. Cependant il ne faut pas se dissimuler que la contraclilité de la Ti,:a<i est moins grande que celle qu'on observe vers le fond de l'orçane. Colle «iïférence s'explique par la disposition des plans musculaires de 1 utëros. b couche moyenne (p. 355) destinée spécialement à étreindre dans ses amiraQ! les vaisseaux utérins diminue d'épaisseur vers le segment inférieur de Yorip^ et fait entièrement défaut dans le col. Cette disposition explique, dans ct^mk cas, la persistance de Thémorrhagie après la délivrance.

Le pronostic est également fort grave pour le fœtus, et, dans les cas k\ cette nature, on note trop souvent sa moil. Sur ce point, les statistiques ^«1 beaucoup moins complètes que pour la mère. Simpson ne donne quui| résultat partiel comprenant 106 cas relatifs seulement à des faits déM pulsion du placenta avant le fœtus. La proportion est désastreuse : 73 dtt6 pour 55 vivants, soit 69 pour 100. Je ferai remarquer qu'on ne peut cousid^ rer ces résultats comme représentant une moyenne générale. Il s'agil \c^i<\ cas particulièrement fâcheux, car la mort du fœtus est inévitable lorsqu* s'écoule un certain tepips entre l'expulsion du placenta et la naissance.

Dans l'insertion du placenta sur le col, on attribue la mort de l'enfant hm asphyxie, la rupture des connexions utéro-placentaires isolant les deuiciiT^ lations. Cela peut être vrai dans de certaines limites, bien qu'il soit rarequft l'étendue du décollement justifie cette expUcation.

7e signalerai une autre cause.de mort, que j'estime beaucoup plus -ft^ quente et qui a échappé jusqu'ici aux auteurs : c'est rhéraorrhagie.

Dans la délivrance ordinaire, l'utérus diminue d'étendue, le placenta .evient sur lui-même, se tasse et enfin se sépare de sa base d'implantation, q'J» continue à se rétracter. Ses éléments intimes n'éprouvent aucune lésion.

Dans les cas d'insertion sur le col, le décollement se fait par un mécaukk* diamétralement opposé. La région sur laquelle l'organe s'insère augim'd'étendue. Les cotylédons suivent ce mouvement en subissant naturelieaK* un écartement progressif, puis ils se détachent lorsque le déplacement doMe'l trop considérable. Il suffit d'avoir un peu étudié la structure de cette mir^ si peu résistante pour reconnaître que les moindres tractions dansles^n>«^ l'écartement suffisent pour déterminer la rupture des vaisseaux endievi'lr'^ qui animent les villosités.

Il est bien difficile que cet accident ne se produise pas dans les cinviistances que nous étudions. Le sang des sinus maternels fournit la pre^qiî^' totalité de l'hémorrhagie; cela n'est nullement douteux; mais la lésion ré|"^

HéMOBnHAGIES. 909

, bien que tiès-circonscrite, des éléments placentaires, doit avoir .sur la ililé du fœtus une influence extrêmement fâcheuse. Aussi noie-t-on souvent mort à une époque parfois éloignée du moment de l'accouchement, sans aucune autre circonstance permette de 1 expliquer. >KiiTEMENT. — Pendant la grossesse, il est à peu près impossible d'arrêter HTte, qui est due à l'implantation du placenta dans la région du col. L'acent est causé par l'ampliation de la matrice ; rien ne peut entraver ce phé- (lène, et les moyens dits palliatifs ne peuvent faire qu'un vaisseau divisé donne pas de sang ; aussi l'hémorrhagie s'arrète-t-elle tout à fait spontalent. Le repos absolu, qui donne un très-bon résultat dans les pertes oraires, est ici bien moins efficace ; il ne saurait prévenir le retour de l'acn\[, puisque celui-ci survient parfois pendant le sommeil de la femme. codant le décubitus horizontal sera tout d'abord ordonné, car la marche 'exercice pourraient aggraver la perte.

n peut employer les lavements opiacés et les injections astringentes, dont s avons parlé plus haut, mais il ne faut pas trop compter sur leur effica- . Les saignées n'auraient d'autre résultat que d'affaiblir inutilement la ade. Les applications froides seraient au moins inutiles, et l'ergot de seigle être rigoureusement rejeté; l'immobilité de l'organe e^t ce qu'on doit lus désirer, et l'ergot de seigle ne peut que faire naître des contracs.

la gravité de la perte mettait en danger les jours de la patiente, on aurait urs au tamponnement. Il est vrai que ce mode d'intervention peut rendre îrte interne ; mais cette complication est extrêmement rare. On surveilledu reste avec soin le développement de l'abdomen. Le tampon peut délijier la formation de caillots obturateurs qui feraient cesser l'hémorrhausqu'à ce qu'un nouveau décollement le ramène. Je préfère employer i ce but la pelote à air de Gariel ; son application est facile et la femme pporie mieux que les bourdonnets de charpie. On a dit que le tampon, en iiU l'utérus par son contact, peut faire naître des contractions et déterminer ccouchement prématuré. Ce résultat possible n'est pas fort à craindre. eller de Berlin a voulu employer ce procédé pour provoquer l'accouchel prématuré, mais la lenteur de son action en a démontré rinefficacité. Vst qu'au bout de plusieurs jours (dans un cas 17), que les contractions ml manifestées. Stoltz croit que le tampon est impuissant à faire naître contractions ]o;*squ'il n'existe pas un commencement de travail. Jfin, si le tampon ne pouvait arrêter la perle que momentanément, on seobligé, surtout à une époque voisine du terme, d'avoir recours à l'accouiienl provoqué.

dinaireraent ces hémorrhagies, bien que fréquemment répétées, n'interpent pas la gestation, mais c'est surtout au moment du travail que le danger il cl prend de graves proportions. La femme peut succomber avant l'exion du fœtus, et l'accoucheur est responsable aux yeux de la famille s'il ^rissoin de l'éclairer sur le péril de la situation. Il est prudent en pareil Je réclamer l'assistance d'un confrère.

' précepte général consiste à terminer l'accouchement aussi rapidement

908 DYSTOCIE MATEBKELLE.

de vue, Tinsertion centrale est infiniment plus fâcheuse que celle qui alit-n en dehors du col.

Il est inadmissible, comme cela a été dit, qu'une portion décollée p(iis>e reprendre ses adhérences. C'est bien mal connaître la nature des connexions placentaires que d admettre uuq semblable supposition. Il ne faut pa^ trop non plus compter sur la présence d'un caillot, môme fibrineux, pour arrêter Thémorrhagie. Je crois que Taffaissement et roblitération du vaiâ^ai divisé est le procédé ordinaire employé par la nature.

Après l'expulsion du fœtus, si la femme n'est pas très-épuisée, ou ffval espérer la sauver. La rétraction de l'utérus met en général fiii à rhèmonbagie. Cependant il ne faut pas se dissimuler que la contractilitè de la région est moins grande que celle qu'on observe vers le fond de l'organe. Celle différence s'explique par la disposition des plans musculaires de rutérus. U couche moyenne (p. 355) destinée spécialement à étreindre dans ses anneaui les vaisseaux utérins diminue d'épaisseur vers le segment inférieur de Tor^'an' et fait entièrement défaut dans le col. Cette disposition explique, dans cerlaiib cas, la persistance de Thémorrhagie après la délivrance.

Le pronostic est également fort grave pour le fœtus, et, dans les cas ai cette nature, on note trop souvent sa mort. Sur ce point, les statistique sorA beaucoup moins complètes que pour la mère. Simpson ne donne quufl résultat partiel comprenant Î06 cas relatifs seulement à des faits d'eipulsion du placenta avant le fœtus. La proportion est désastreuse : 75 dit^S pour 35 vivants, soit 69 pour 100. Je ferai remarquer qu'on ne peut considérer ces résultats comme représentant une moyenne générale. Il s'agit ici d cas particulièrement fâcheux, car la mort du fœtus est inévitable lorsqu il s'écoule un certain tepips entre l'expulsion du placenta et la naissance.

Dans l'insertion du placenta sur le col, on attribue la mort de l'enfant à unasphyxie, la rupture des connexions utéro-placentaires isolant les deia circQlations. Cela peut être vrai dans de certaines limites, bien qu'il soit rarequt l'étendue du décollement justifie cette expUcation.

le signalerai une autre cause.de mort, que j'estime beaucoup plus f/fquente et qui a échappé jusqu'ici aux auteurs : c'est rhéraorrhagie.

Dans la déUvrance ordinaire, l'utérus diminue d'étendue, le placenta revient sur lui-même, se tasse et enfin se sépare de sa base d'implaiitation^qni continue à se rétracter. Ses éléments intimes n'éprouvent aucune lésion.

Dans les cas d'insertion sur le col, le décollement se fait par un mécauisint diamétralement opposé. La région sur laquelle l'organe s'insère auguionl»» d'étendue. Les cotylédons suivent ce mouvement en subissant uaturelleroenl un écarlement progressif, puis ils se détachent lorsque le déplacement dc\kvi trop considérable. Il suffit d'avoir un peu étudié la structure de cette mas^. si peu résistante pour reconnaître que les moindres tractions dans le sens de l'écartement suffisent pour déterminer la rupture des vaisseaux encbevêtu^ qui animent les villosités.

11 est bien difficile que cet accident ne se produise pas dans les cin'o»* stances que nous étudions. Le sang des sinus maternels fournit la pre^]Ui' totalité de l'hémorrhagie ; cela n'est nullement douteux; mais la lésion rêpe-

BÉMORRRAGIES. • 911

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^ ^ Hé des enfants est énorme; sur 106, dont le sort est connu, on compte

910 DYSTOCIE MATERNâ^LE.

que possible, parce qu'après la délivrance on peut espérer que rhêmorrhagW s'arrêtera.

Si la perte est modérée, il faut la surveiller attentivement et se tenir prêt l agir aussitôt que le danger devient évident. C'est surtout en parël cas qu'il faut de la décision et de l'énergie. L*examen de la situation a permis au pn* ticien de choisir le procédé d'interA^ention qui lui semble le plus conventUe aussitôt que le moment est arrivé, il faut agir sans hésitation, sans retâri U temporisation, qui n'est souvent qu'un accommodement avec la peur, doit être mise de côté ; elle peut coûter la vie à la mère et à l'enfant. • Dans tous les cas on peut appliquer au début le tamponnement, c'esl Tstî; de Cazeaux*. On pourra ainsi modérer jusqu'à un certain point HKirorriiagie. Quand la dilatation est un. peu avancée et que la perte augineiil.:/il iaut rompre les membranes. On peut espérer que la tête du fœtus, en bappuyant directement sur le placenta, exerce une compression suffisante sur la Vaisseaux divisés pour arrêter la perte. C'est ropinion et la pratique k P. Dubois.

Si l'insertion est un peu excentrique, on atteint directement les membi Dans le cas où l'insertion est centrale, la poche des eaux manque cnl* ment; on a recours alors au procédé de Gendrin, qui consiste à tn ser le placenta au moyen d'une sonde ; on évacue ainsi le liquide b] tique.

C'est là une opération préliminaire ; il serait imprudent de confier à h ture la terminaison du travail.

Aussitôt que la dilatation est complète ou simplement suflisante, on t^ l'extraction du fœtus. J'ai dit qu'il faut que la dilatation soit suffisante. C^ ques auteurs, devant l'imminence du danger, n'ont pas voulu attendre cl i pratiqué l'accouchement forcé, c'est-à-dire la pénétration violente de la à travers l'orifice cervical à peine entr' ouvert. Le relevé de Simpson, noté 21 décès sur 25 femmes délivrées de celle manière, prouve suffisanuat que l'accouchement forcé doit être rejeté.

Au moment où l'on juge l'extraction du fœtus praticable, il peut se iâ que le placenta soit encore adhérent à toute la circonférence de l'orifice rjn. Quelques auteurs ont pénétré dans l'utérus en traversant le gâteau centaire, au lieu de le décoller sur un point de sa circonférence pour P sage de la maîn. Si cette pratique a été, dans quelques cas, couroimêe succès pour la mère, elle n'en est pas moins irrationnelle et ne doit pn< suivie. En perforant aussi largement le placenta, on expose le fœtus ^ mort presque certaine, car les grosses divisions vasculaires du placenta nécessairement rompues. En outre, la déchinire irrégulière livre difficiiei> passage à l'enfant, la télé peut se trouver arrêtée ou subit une défleiioti complique la période d'extraction. 11 faut donc, dan» ces cas, pénétrer l'organe • en séparant le placenta sur un point de sa circonférence et ne passant à travers.

' La main parvenue dans l'utérus, on pratique la version aussi rapidrr' que possible. Cette opération est plus généralement indiquée que remplt^*! orceps.Pour ce dernier instrument, la dilatation doit être plus complète. <

BÉMORRHAGIES. • dll

Tient difficile dans le placement des cuillers, d'ëvitér que le placenta ne it saisi avec la tôte.

Cette conduite est adoptée» par tous les auteurs.

•Simpson préconise un mode d'intervention qui n*est guère conny en France epar Tappréciation de Gazeaux*. Hais le jugement de Cazeaux s*est fondé iquementsur un travail en quelque sorte préliminaire et qui a servi de se à un mémoire très-étendu et qui mérite une sérieuse attention. Le procédé de Simpson consiste à arracher le placenta aussitôt qu'on peut [teindre, et même plusieurs heures avanit la naissance de l'enfant. Cette pratique n'est pas une découverte qui eoil absolument propre à Fauir. Portai* Tamise en œuvre, au moins dans une des observations qu'il raprte. Viardel en a fait autant, sans trop s'en rendre compte ; son observation accompagnée d'un dessin, où l'on voit le fœtus dans la matrice et le plaita extrait. Chapman en a nettement donné le conseil. Kinder Wood a prar ué un certain nombre de fois cette opération, qu'il réservait pour les cas la femme était complètement épufsée. Enfm Radfort, qui a fait connaître observations inédites de Kinder Wood, a un peu étendu l'application de le méthode.

îependant c'est à Simpson que revient le mérite d'avoir agrandi le champ la question. En réunissant un nombre considérable de farts, il a donné à préceptes isolés, ou mal développés, la valeur d'une véritable doctrine; limpson établit son principe sur cette observation, que l'hémorrhagie est vent excessivement grave lorsqu'il n'existe qu'une petite partie du placenta lélaché, tandis qu'elle s'arrête au contraire lorsque le décollement ou rachenoent sont complets. Cette manière de voir, qui semble étrange au plier abord, est parfaitement justifiée par l'analyse des 141 observations il rapporte. Dans presque toutes, la perte est arrêtée entièrement ou conirablement atténuée aussitôt que le gâteau placentaire est extrait et s que la naissance de l'enfant soit pour cela nécessaire, fi danger immédiat réside dans l'hémorrhagie, l'extraction du placenta réte; voilà le fait principal. Examinons maintenant ses conséquences pour aère et pour le fœtus.

ans un premier tableau, Simpson a réuni 654 faits d'insertion du placenta le col : 180 femmes owt succombé, soit 1 sur 3,6. Le sort des enfants est mnu, et c'est là une lacune très-regrettable dans cet important travail, on ignore k proportion de la mortalité pour ces derniers. Or, on ne pourra 1er un jugement définitif et complet sur la valeur de la doctrine de 'pson, que lorsqu'il sera possible d'apprécier les résultats fournis par cette ihode, comparée à l'ancienne, pour la mère et pour l'enfant, ^ansun.second tableau, suffisamment détaillé pour qu'on puisse contrôler principales circonstances de l'accouchement, l'auteur rapporte 141 obserions, dans lesquelles l'expulsion du placenta a précédé celle du fœtus. Le nbre des fenmies qui ont succombé s'élève seulement à 10, soit 1 sur 14. !e résultat est considérable, surtout lorsqu'on le compare à celui du preîr tableau, où la proportion des décès est de 1 sur 3,6. H est vrai que la rtalité des enfants est énorme; sur 106, dont le sort est connu, on compte

912 DTSTOCIE MATERKELLC.

33 vivants et 73 iqorts, soit plus de 2 décès ppur un vivant. Lorsque Is connexions vasculaires du fœtus avec la matrice sont rompaes depuis un certain temps, sa mort est inévitable. Mais, d*un autre côté, les procédés d'intervention ordinaires donnent pour l'enfant une grande proport^ de morts. Sur 23 cas, appartenant à la pratique de Lee, 15 fois l'enfanLa succombé, c'est-à-dire presque dans les deux tiers des cas. Il serait tr»-important de connaître la différence qui existe sur ce point ; et c'est ce qui me fait regretter que Simpson ne l'ait pas notée dans son premier tableau.

Cependant les résultats, en ce qui concerne la mère, sont tcUemedâTsctageux que je n'hésite pas à adopter la méthode de Simpson.

Les idées de Simpson ont d*abord soulevé en Angleterre une violente oç^ sition ; cela n'a rien de surprenant, une découverte a naturellement pouraè* versaires ceux qui ne l'on point faite. Il est vrai aussi que le travail de l'aulear prête singulièrement à la critique. On y rencontre des propositions defdiy^i^ logie fort hasardées et des erreurs anatomiques manifestes. Ainsi, il croit que^ source de ces hémorrhagies réside dans le placenta, et que la partie encoc» adhérente reçoit les flots de sang qui s'écoulent par la partie dètaclièe. fil pareilles erreurs ne sont plus discutables. Ce n'est certainement pasdan>kfc idées théoriques développées par l'auteur, que j'ai puisé ma convicûovj J'avoue quelles- ne m'ont nullement séduit. Mais il cite des chiffres, rapffiif des observations ; ce sont là pour moi des arguments décisifs lorsqu'ils tv^ nent d'un homme aussi important.

H nous reste à examiner dans quelles limites l'opération est praticable Simpson la préconise : 1^ quand le col de l'utérus est rigide et non dilatâbl<| 2*^ chez les primipares; 3^ dans l'accouchement prématuré, surtout avant ■ septième mois ; 4*» lorsque l'utérus est trop contracté pour permettre la ^ef* sion ; 5^ Dans les angusties pelviennes ; 6^ quand la femme est épuisée j^s^ l'hémôrrhagie ; 7** si le fœtus est mort.

La nouvelle méthode, comme on le voit, ne se substitue pas compléte^^?4 à l'ancienne, elle est simplement destinée à lui servir d'auxiliaires, à venir ai* secours de son impuissance. Cependant le primiparité, en l'absence d'um* tfc^ tre complication, me parait une circonstance insuffisante pour justifier atte manœuvre, et la rigidité du col pourra le rendre impossible, à moins d3^i* recours à l'introduction forcée de la main. Nous avons dit plus haut le* j^ nestes résultats de ce mode d'intervention, il faut donc s'en abstenir. Il f4 vrai que dans les cas d'hémorrhagie le col est en général très-rauu et ^ laisse dilater beaucoup plus facilement que dans toute autre circoa^tâi:t^ Dans les observations de Rigby, on voit que cet auteur a souvent eu reaa» à la dilatation rapide du col au moyen des doigts, et que la manonivre sr-sble n'avoir pas été suivie d'accidents, au moins il ne les mentionne piî>; «•• trouve du reste bien des lacunes regrettables dans ses observations, i^^ il omet trop souvent de tenir compte du sort de l'enfant.

Ce n'est pas lorsque l'orifice utérin est à peine entr' ouvert, qu'on |«^ arracher le placenta ; il faut d'abord augmenter autant que posàble la s^ ration des deux organes en les décollant au moyen des doigts, puis ou d^ le placenta à pleine main, et on l'entraîne. Ces manœuvres ne sont guèitp<*^

HÉBfORRBAGIES. 913

les que lorsque la main toat entière enlre dans la cavité utérine, et il faut ir cela que la dilatation ait atteint un certain degré. •In résumé, la méthode de Simpson peut rendre de grands services dans graves circonstances, mais elle n'est justifiable que si la mère court un iger réel. On pourra, au début du travail, appliquer le tampon, en attenit que le degré de dilatation du col soit suffisant. L'extraction du fœtus aura I aussitôt que possible après l'arrachement du placenta. lans tous les cas, l'ergot de seigle sera administré après la déplétion de énis, pour activer sa retractilité. •

McoOement du placenUi dont l'Insertion est nominlo. — Canoës. — e décollement du placenta, pendant les derniers mois de la grossesse, renaît pour causes principales : une commotion physique ou morale viole; un effort pour soulever ou porter un fardeau pesant ; des conti^actions » obscures pour être à peine ressenties parla femme, et assez énergiques pndant pour donner lieu à Taccident. L'hémorrhagie peut être le premier iptôme qui annonce l'expulsion de Tœuf après la mort du fœtus, endrin, à une époque où la stucture de l'utérus était mal connu, croyait *dans la direction différente des fibres appartenant aux plans musculaires, rrne et externe, une cause d'hémorrhagie: l'un de ces plans ensecontracl irrégufièrement gênait la circulation, déterminait la congestion des vais- IX et leur rupture. Cette opinion n'est guère soutenable aujourd'hui, icqucmier admet que soûs l'influence d'une brusque distension de l'ore, comme dans Thydropisie del'amnios, les éléments du placenta peuvent ! bnisquement écartés. Il se peut alors qu'une hémorrhagie se produise le même mécanisme que dans l'insertion sur le col.* Cette opinion me ible très-acceptable.

endant le travail, le décollement du placenta s'opère sous l'influence des tractions, après la déplélion partielle de l'utérus , par des tractions exeri sur la circonférence du placenta au moyen des membranes, lorsque if intact s'engage dans l'excavation. Enfin, le cordon ombilical trop court iy pendant la période d'expulsion du fœtus, rompre prématurément les érences placentaires.

ertaines circonstances, peu actives, par elles-mêmes, viennent parfois lier leurs contingents morbides aux causes manifestes que nous venons de laler, et contribuent au développement de l!hémorrhagie. Telles sont les adiesde cœur et des voies respiratoires qui entravent la circulation. Enil existe des prédispositions spéciales dont la nature intime nous échappe, u on a pris le parti d'expliquer par la spécialité des tempéraments et des stitutions.

azeaux* a considéré la rétraction brusque de l'utérus comme une cause ^morrhagie. Cette manière de voir est inacceptable, caria rétraction brusqui décolle le placenta détermine en même temps l'oblitération des vais- IX utérins ; l'écoulement du sang se trouve donc supprimé, n a longuement discuté pour savoir si l'hémorrhagie qui se manifeste souS luence d'une commotion vive est due au décollement primitif du placenta, si le sang s'épanche par suite de la rupture d'un vaisseau produisant le

914 DYSTOCIE MiTEKNSLLE.

décollement en s'amassant entre rutérus et le i^acenta. Veipeau* et Cazea&i^ acceptent la première. opinion ; Dubois et Puzos partagent la seconde; moïy suis de l'avis de Jacquemier, qui pense que Tune et l'autre peuvent être Traies

Symptômes. — Les symptômes de ces hémorrhagies ont naturellement de grands rapports avec celles que nous venons de d&rire.. Cependant, elles st« distinguent par un caractère spécial : la perte, au lieu d'être à peu pr^ cucstamment externe, peut devenir interne. Dans ces conditions, le sang s*âccu" mule dans la cavité utérine en: quantité souvent considérable, alors q^ii s'en écoule au deliors une faible quantité.

Le plus souvent la perto débute sans symptômos précurseurs; récoiiâD^.t du sang est le premier phénomène qui attire l'attention de la malade. Il nVn est pas toujours ainsi ; l'accident peut être précédé de quelques jours as tutî^ laise, de pesanteurs lombaires et hypogastriques, d$lassitudes générale, ?bfin d*un trouble marqué de tout l'organisme. On a fait jouer un cerlaiorî& au tempérament de la femme dans la forme de ces prodromes. Ona siodà la décoloration marquée des téguments chez les lymphatiques; la roogt» de la face et la force du pouls, etc., chez les pléthoriques. J'avoue quetot cela me parait un peu de l'observation de cabinet; il est si rarequ'oË i^ marque cette concordance, que je suis fort disposé à lui refuser la vâ^ qu'on lui attribue.

Examinons les symptômes de la perte dans ses deux différentes nianifi' tions.

Perte \externe. — Le sang s'écoule en plus ou moins grande abondi d'une manière continue ou avec des interruptions et des retours qu'il est ii possible de prévoir. Si l'accident n'est que le prélude de rexpuision du f< on note bientôt l'apparition des contractions utérines. Le liquide qui s êci« est ordinairement mélangé de caillots.

Il est aussi impossible de prévoir la gravité que pourra prendre une béi rhagie que d'en prédire la durée. On observe sur ces différents points différences les plus grandes. L'écoulement peut ne foumir^que queii gouttes de sang ou être assez considérable pour menacer en peu d'heures Ié jours de la femme. La perte peut durer moins d'un jour ou se continuer M longtemps. Tout cela dépend de l'étendue de la lésion. En général, dans C'^te forme d'hémorrhagie,les intermittences complètes sont rares. Quand Upert^ a cessé entièrement pendant plusieurs jours, on n'a guère à redouter sâ rèjft parition, et c'est ce qui la distingue de celles qui résultent de Tinserti^fi^ placenta sur le col, où le retour des accidents est presque fatal.

L'hëmorrhagie cesse on ne sait trop au juste par quel mécanisme. On a invoqué l'oblitération des vaisseaux par un caillot, i'affaissement et TobliUr^ tiondu sinus divisé. Il est pi^obable quie la réparation a lieu par l'un et Taotiv de ces procédés* Lorsque le décollement placentaire e^t fort étendu, la u^^ du fœtus est à redouter, mais, dans ces cas, son expulsion n'est pas touj^r^ immédiate.

Pendant le travail, un écoulement sanguin notable doit être cousiez comme accidentel et hémorrhagique. Dans les conditions normales, U ^ centa ne se détache qu'après l'expulsion du fœtus. Cependant, lorsque n*

UÉMORRHAC^IES. 915

léreoces utéro-placentaires sont faibles, il peut survenir un décollement moment de Técoulement des eaux sous l'inAuence de la rélraction de Tor-^ equi s opère en ce moment. Mais cette hémorrhagie n*est redoutable que iqu'il survient en même temps une inertie utérine. Les contractions nou-i es arrêtent Técoulement sanguin.

endant le travail et après la rupture ^e$ membranes, lorsque des inter* es d'inertie séparent les contractions, rhémorrhagie prend une forme miittente, et la manière dont le sang s'écoule au dehors est subordonnée présentation du fœtus. Dans celles du sommet, la contraction applique la du fœtus contre le segment inférieur de Tutérus assez intimement pour )<^cher le passage du liquide sanguin. C'est donc dans l'intervalle des con*^ ;tions que son expulsion a lieu en dehors. Dans les présentations du siégei de Tépaule, les fissures et les interstices qui persistent entre les cléments fœlus forment des espèces de jrigoles qui laissent une issue au sang. C'est "è, pendant la rétraction surtout, qu'il est chassé de l'organe, orsque le décollement est dû aux tractions que les, membranes intactes itont sur la circonférence du placenta, la perte se manifeste comme dans présentations du sommet, c'est-à-dire pendant l'intervalle des con-* lions.

ux symptômes locaux viennent se joindre les symptômes généraux quand morrhagie est très-grave. Nous ne les décrirons pas de nouveau. ^erte interne. — Losqu'elle est peu abondante, elle passe inaperçue-Dans forme plus sérieuse, lesang peut être complétem ent retenu à l'intérieur de avilé utérine sans qu'il s'en écoule une goutte au dehors. Mais ce fait est S et ordinairement la perte est mixte, et c'est souvent ce symptôme ap« ;nt qui guide l'observateur. Si les phénomènes généraux qui accompagnent garnies pertes se montrent, alors qu'il n'existe qu'un faible écoulement niin par les parties génitales, l'attention se porte immédiatement sur la iibilité d'une perte interne. Il existe des douleurs sourdes et profondes, irémittences; le ventre acquiert un développement rapide et considé^ e, le globe utérin est plus ferme et moins souple, ais, il faut bien le reconnaître, ces 83fmptômes n'ont qu'une valeur rela- . et si leur développement s'est produit en l'absence du praticien, il ne t pas toujours en apprécier rigoureusement la signification. Il est à peu > impossible de reconnaître chez une femme d'un embonpoint notable n*oissement du volume de l'abdomen et le degré de tension de l'utérus, n a dit que parfois l'utérus présente une forme très-irrégulière et qu'il ble partagé en deux parties, l'une occupée par l'œuf, l'autre par l'amas de [ Si cette particularité a jamais été constatée, ce dont je doute, ce doit chez des fiçmmes extrêmement maigres, et encore le saug, en décollant membranes, s'épanche non dans un point limité, mais d'une. manière isc; il ne peut donc former une tumeur spéciale et distincte de l'œuf. n parcourant les recueils d'observations, on voit les maîtres les plus expé* Uités méconuaitre la cause de la mort chez des femmes atteintes de pertes mes qui ne se traduisaient par aucun signe apparent à l'extérieur. Il sufle citer les noms de Baudelocque *, Merriman, Ingleby, etc. , pour qu'on.

916 DTSTOCIE MATERNELLE.

puisse excuser un praticien de méconnaître un accident qui a trompé Ui expérience.

L*absence d'hémorrhagîe externe est attribuée, pendant la grossesse, al formation de caillots qufse sont accumulés lentement vers le segment ieft rieur de Torgane et qui s'opposent à l'issue du sang. Il existe dans la sckc trois faits, Tun de Laforterie, Tautra de Saumarez et le troisième de Thorai (de Baltimore), qui prouvent qu'un épanchement mortel peut se trouver ci: conscrit entre le placenta et lutérus. Une très-faible hémorrhagie s'était f^j jour par la vulve; à l'autopsie, on trouva le placenta adhèrent parsacirûic férence ; tout le reste était décollé et transformé en une espèce de p^Khe qu contenait une grande quantité de sang. Ces faits exceptioimels, en admettu qu'ils soient bien exacts, doivent être rangés on dehors des probabililt^.

Velpeau* admet difficilement qu'une hémorrhagie interne très-gra\e}w\fi se produire quand l'œuf est encore intact. Il lui semble plus naturel qi^l sang, en décollant les membranes, se fraye une voie au dehors pltUôtqutii distendre l'utérus qui est mal préparc à cette brusque augmentation de w lume . Il croit que parfois les membranes peuvent se rompre et que le sang p:-i alors dans la cavité amniotique. Il n'existe aucun exemple de cette forme i l'hémorrhagie, tandis que les observations de perte interne ayant dètennô la mort sont assiz nombreux pour qu'on doive en admettre la réalité.

L'bémorrhagie interne peut être causée par une rupture des \z\>m appartenant au fœtus. Nous examinerons ces accidents en parlant deshtiu rhagies fœtales.

Que la perte soit interne ou mixte, si elle est assez abondante pour ru promettre les jours de la femme, aux symptômes locaux viennent se joindi les symptômes généraux qui accompagnent les grandes hémorrhagies.

Diagnostic. — Il est important, au point de vue du traitement, de poser fl diagnostic exact de la cause et de la forme de l'hémorrhagie.

Le diagnostic de la perte externe ne présente aucune difficulté. Nous av dit les circonstances qui caractérisent l'insertion du placenta sur le roi : se reportera donc à cette description pour faire le diagnostic différentiel. A début, il peut y avoir doute avant que le col soit perméable à TexpIoniKs mais la suite permet de constater l'absence de récidives qui ne roa^fv guère dans l'insertion cervicale.

Un point reste cependant à ëclaircir, c'est la possibilité d'un commem-eruei de travail déterminé prématurément par la mort du fœtus. L'auscuKatioo ^ l'établissement des contractions viennent bientôt compléter le diagnostic

Pendant le travail, si la perte est due au décollement du placenli p^Ij tiraillement que les membranes intactes exercent sur sa circonférence, m reconnaît à ce que l'onif entier s'engage dans l'excavation après la diUui;^ complète. La brièveté du cordon peut, après la rupture de»m6mbrane^.<-' terminer le même résultat. Nous examinerons spécialement ce point «i*-' question au chapitre de la dystocie déterminée par les annexes du fcetus

Le diagnostic de la perle interne est excessivement difficile lorsqu'un éo» lement de sang à l'extérieur et les symptômes généraux ne viennent par ^^^ l'attention. Il est vrai que l'absence de ces caractères est excessivement rjr

HÉMORBHAGIES. 917

}, quand ils manquent, l'expérience du praticien le plus habile peut être ? en défaut.

îs syncopes et raffaiblisseroent du pouls peuvent survenir dans les ders temps delà grossesse sous l'influence de causes qui n'ont aucun rapport l'hémorrhagie.

?ste le développement rapide du ventre qu'on a signalé comme caractéi[ue. C'est là une théorie de cabinet que la pratique infirme à chaque int; et j'en trouve la preuve dans lès auteurs qui l'ont i&mise. Si l'augmenn ou la diminution de volume de l'utérus'était si facilement appréciable, {ue les membranes se rompent, et que le liquide amniotique s'écoule en «ncede l'accoucheur, il lui suffirait, pour reconnaître cette rupture, d'exaerle v(flume du ventre de la malade. Or, ce signe est tellement illusoire, les auteurs dont je parle ne le signalent même pas, et qu'ils s'étendent uement sur le moyen de reconnaître par le toucher l'existence des mêmes, ce qui du reste n'est pas toujours facile. .Or, la quantité du liquide iotique écoulé est bien aussi considérable que celle du sang épanché dans liémorrhagîe interne très-grave. La vérité est que, dans l'un ou l'autre l'augmentation ou la diminution du volume du ventre est un caractère le plus souvent, échappe à l'attention, et dont l'appréciation est excessivetdîfTicile. Je signalerai deux causes d'erreur à écarter: la timpanite, dont ircussion démontre l'évidence, et la rèplétion considérable de la vessie forme une tumeur dont la nature est facilement reconnue par le palper, diagnostic peut devenir encore plus embarrassant par la coïncidence des formes de la perte. Il s'est écoulé au dehors une quantité de sang assez de pour justifier les symptômes généraux qui surviennent chez la malade, ir ce point, il est évident que chaque. sujet présentera un degré de rénce vitale fort différent. Cette hémorrhagie externe s'arrête, mais la perte ne continue à épuiser la femme. Comment reconnaître cette comition? Je laisse aux théoriciens le soin de résoudre le problème, mais le praticien, je le crois insoluble. C'est surtout pendant le travail qu'on redouter cet accident, car le nombre des hémorrhagies internes qui se manifestées pendant la grossesse, est assez restreint. AiTEVENT. — La thérapeutique des hémorrhagies a été encombrée d'une de moyens insignifiants, qui n'ont d'autre résultat que de faire néglieux qui ont une efficacité réelle. Je ne m'occuperai que de ces derniers. s indications générales consistent à donner à la femme une position horiile et à lui faire garder un repos absolu. La chambre sera maintenue au- ]ue possible à une basse température et l'aération ne sera pas négligée. f insiste beaucoup sur ce précepte.

évacuera la vessie et le rectum. La femme gardera le lit plusieurs jours re après la cessation des accidents, pour en prévenir le retour, s moyens spéciaux varient selon la nature et l'intensité de la perte. tnorrhagie externe légère. — On a prédonisé la saignée qu'on rejette raison dans les cas graves ; mais comme rien n'indique qu*une hémorie légère au début ne deviendra pas plus tard extrêmement sérieuse, il •rudent de s'en abstenir, jorw Acc. 5^

918 DTffTOCIE MATBBNELLE.

Le laudanum, pris en lavement, comme nous l'avons indiqué plus hatf, est le moyen le plus efficace qu'on puisse employer. C'est à ce mèdicameal qu'on doit avoir tout d'abord recours. On peut lui atteindre Cernent iesi» jections avec une solution saturée d'alun, poussée très-douoementdinsk vagin pour ne pas délayer les caillots qui pourraient se former.

Perte externe grave avant le travail. — r On aura recours aux moyens qoi nous venons de signaler, en insistant avec plus d'énergie sur leur remploi Duncan Stewart, qui considérait l'opium presque comme un spëdfiqoe, l'ai ministrait avec une profusion .effrayante ; il donnait le laudanum jasfo'i la dose de 5 grammes et même davantage. C'est dépasser de beauonpiei limites de la prudence, et je préfère les petites doses successives qiiipet»l> tent de s'arrêter lorsque les effets physiologiques, déterminés par Itsii eament, indiquent une limite qu*ii ne faut pas franchir.

J'ai dit, à propos des applications froides ( p. 762), les ioconTèniol qu'elles présentent. I

Comme adjuvant, on pourra avoir recours aux révulsifs : ventouses et siH pismes, sur les parties supérieures du tronc. \

Dubois conseille, en cas d'insuccès, de donner l'ergot de seigle à la de 2 grammes, dans l'espace d'une demi-heure.

Si ces divers moyens échouaient, on aurait recours au tampon, en soin d'abord de débarrasser le vagin des caillots qui se seraient a< dans sa cavité. Le tampon a l'inconvénient de convertir la perte exloïKl perte interne, et malgré toute l'attention possible, j'ai dit combùBi était diflûcile de se rendre compte du développement de rateras, qol • a considéré comme un des symptômes les plus importants de cet al dent.

La compression pratiquée au moyen d'une large bande, et de cooprefl graduées sur les régions iliaques pourrait être un bon adjuvant du \ssaf ou même avoir une action spéciale en dehors de cet agent. YelpeauMad sidère comme une ressource précieuse, et il cite de nombreux auteurs qui ont tiré d'excellents résultats. C'est donc un moyen qu'on doit d'autant «i négliger qu'il ne gêne nullement l'emploi des autres agents. |

Enfin, il reste, en cas d'insuffisance des moyens précédents, une denM ressource, c'est la rupture des membranes. Malgré les inconvénients qui^ résultent pour le fœtus, surtout lorsqu'il n'est pas à terme, un grand nooM d'auteurs préfèrent y avoir recours plutôt qu'au temponnement.

Puzos * a donné, le premier, le précepte de rompre les membranes; ilc^ binait cette manœuvre avec la dilatation progressive du col utérin an des doigts, sans pénétration de la main dans la cavité utérine, car Piuo$ ci naissait tous les dangers de l'accouchement forcé : il avait parfaitement pris que le retrait de l'utérus et l'oblitération des vaisseaux béants êuitli résultat dé l'écoulement du liquide amniotique.

On se contente actuellement de rompre les membranes sans qu'il soitai^ luraent nécessaire d'attendre que la poche sèit formée et sans bàlerUtlû^ tation du col au moyen des doigts. Si les contractions s'affaiblésai^ •* étaient momentanément suspendues, comme cela arrive parfo», â ïîx^^

HÉMORRHAGIES. 919

es inemlH*ane8 sont divisées, on aurait recours à Tergot de seigle admié à faibles doses.

faut, dans tous les cas , s'abstenir des 'opiacés; on se propose de hâter nt que possible la terminaison du travail; l'opium aurait pour résultat entraver ou de l'arrêter complètement en paralysant les contractions.

l'hémorrhagie continuait malgré cela, il faudrait pratiquer l'extraction Btus aussitôt que l'état du col permettrait Tintroduction de la main ou irceps sans violences.

ilgré l'opposition d'Hamilton, Duncan Stewart et de quelques auteurs, on considérer la perforation des membranes comme un moyen très-efflcace* y, Merriman, P. Dubois et la plupart des modernes lui accordent une I confiance; cependant, on ne doit remployer qu'en cas de véritable nëces-

C'est évidemment un progrès considérable sur la méthode imaginée Louise Bourgeois* et développée par Guillemeau *, de pénétrer de force

l'utérus et de pratiquer l'accouchement forcé.

morrho(tie inierne, — La conduite qu'il convient de suivre dans l'hémorie interne ne diffère en rien de celle que nous venons d'exposer ; l'indin essentielle consiste à vider Tutérus aussi promptement que possible, partiellement par la rupture des membranes, soit entièrement par l'exion du fœtus.

mun^hagie pendant le travail. — Si l'hémorrhagie était due au décsllel du placenta déterminé par l'engagement de l'œuf intact dans Texcavaaprès la dilatation du col, on aurait recours à la rupture des membranes, i^eau * qui a, le premier, signalé cette cause de perte, en a judicieuse* t <x>nseillé le remède. Nous verrons plus tard (dystocie fœtale) ce qu'il ient de fair^ lorsque le décollement du placenta provient de la brièveté ordon.

tiémorrhagie grave pendant le travail exige le traitement que nous avons 6é pour remédier à cet abcident pendant les derniers temps de la grost : la déplétion de l'utérus. Mais ici encore il faut s'abstenir de l'empbi opiacés, qui auraient pour résultat de paralyser l'effort utériu. ergot de seigle est, au contraire, indiqué lorsqu'on veut seulement raniles contractions ; les doses doivent être faibles et répétées. Si le col est é, la présentation favorable, et si aucun obstacle ne s'oppose à l'exion /lu fœtus, ou pourra l'administrer à doses plus élevées. 1 r^umé, la tliérapeutique des pertes comprend deux indications fondalaies tnè^iffèrentes.

ans les cas d'hémorrhagies légères et qu'on peut arrêter avant le travail : >s et laudanum.

ans les pertes assez graves pour compromettre l'existence de la mère pen« t la grossesse et le travail : excitation des contractions, déplétion de l'utérus.

■ ÉnOBBHJLGfES DE LA BÊLIVRAKCE

^expulsion du fœtus et le décollement du placenta sont deux actes disais qui s'accoipplissent souvent simultanément. Dans la période d'expul-

DTSTOGIE MATBBllEtLE.

sion, après rëcoulement du liquide amniotique, k matrice, en se méat sur le produit de la conception, revient sur elle-même. (Test sourem alors que le placenta commence à se séparer de sa base d'implantation; nuis h contraction qui détermine cette séparation oblitère en même temps les sources de rhèmorrbagie. Parfois, cependant, ce n'est qu'après reipulâiiD complète que la rétraction utérine devient assez étendue pour rompre la, adhérences utéro-placentaires. Dans ces cas, la naissance de Yeùhni est' simplement accompagnée de ce qui reste du liquide amniotique, et l'fMh lement de sang est à peu près nul. C'est un caractère.importènt à noter «i point de vue de l'opportunité de la délivrance.

Dans les conditioi^s normales, la rétraction utérine et le décollemeii ]^ centaire marchent simultanément, et la quantité de sang qui s'écoule neSI pas considérable. Mais si cet équilibre d'action vient & se rompre, ontoflibe dans le domaine de la pathologie, et l'on observe les pertes du travail et t la délivrance, qui souvent se confondent ou au moins se succèdent soQsldiJ fluence d'un même mécanisme, fjous venons d'étudier tout à l'heure les pra mièrcs; nous ne parlerons donc ici que de celles qui tiennent à la défiTraoea

Causes. — La cause essentielle de Thèmorrhagie relative à la délivrai est l'inertie utérine. Mais il est nécessaire, pour que la perte se manifeste, le placenta soit partiellement ou complètement décollé. Lorsqu'il a m ses adhérences intactes, il ne s'écoule pas de sang et l'inertie peut se pi ger sans inconvénient.

L'inertie peut être primitive; elle succède inunédiatement à l'expulsi^yn fœtus ; ou elle est secondaire : la rétraction normale s'est produite, la vrance est complète, puis le globe utérin rétracté, qui formait à l'bypc^i une tumeur ferme et résistante, se relâche, devient mou et tombe dans l'ii tie au bout de quelques minutes ou de quelques heures. Aussitôt, les orii vasculaires, qui n'étaient encore oblitérés que par la contraction des fil de la couche moyenne de l'utérus, laissent passée le sang, et l'on voit tous les symptômes des hémorrhagies graves, soit internes, soit extei

Autour de cette cause essentielle de l'inertie, se groupent des causes sef»*^ daires qui agissent sur sa production; telles sont : 1^ la distension eKrM^ de la matrice par une hydropisie de l'anmios ou une grossesse gémeflainTi dans ces conditions, l'organe est mal disposé à une rétraction énergiqti4 et l'incrlie survient souvent après sa déplétion; S^ la longueur du travail qui a épuisé la malade, ou la fatigue de l'organe à la suite de contracti^i* violentes et répétées pour vaincre une résistance opiniâtre à l'accoacfac' ment; 5*" l'existence de pertes dans les accouchements antérieurs. Il est dft cile d'expliquer cette fâcheuse disposition, mais on doit en tenir un trif' grand compte dans la pratique ; il n'est pas d'accoucheur vieilli dans leffl^ tier qui n'ait eu à en constater la réalité.

Velpeau * a peine à admettre que l'inertie soit la véritable cause des lié* morrhagies de la délivrance ; il est plus disposé â croire que cet acddeot «^ | dû au raptus sanguin vers l'utérus, qui a son siège dans tes vaisseaux hyp^ ; gastriques, au moment où ils cessent d'être comprimés. Si cette cause êlii réelle, on verrait l'hémorrhagie se manifester encore plus fréquemment, car

HÉM0RIUIA6IES. 921

mécanisme de la compression est à peu près le même dans tous les accou- ?^inents. La théorie de l'inertie est non-seulement plus acceptable, mais en- ^ mieux démontrée.

3n a voulu faire jouer aux tempéraments sanguin, lymphatique et nerveux, rôle dans la production de l'inertie ; mais ce sont là des banalités qu'on crit entête de toutes les maladies, et. dont la réalité est tout entière à dénlrer.

>n a encore admis une inertie partielle occupant certains points de Forte, tandis que les autres seraient en état de contractilité. Cette disposition, Il que rare, n'en est pas moins réelle. On a vu quelquefois le sang s'acculer dans la cavité utérine et la distendre, tandis que le segment inférieur, enant sur lui-même, ne laissait pas échapper ce liquicie au dehors. C'est ce i constitue la perte interne, forme grave de ces accidents. Ciependant ^eumulation du sang tient plus encore à la présence de caillots obturateurs rapport avec le col qu'à l'énergie des contractions de cette région; car i/ice utérin n'oppose, en général, qu'une résistance assez faible à l'intrortion de la main qui doit débarrasser l'organe des caillots qu'il contient, •es contractions irréguliéres, déterminant l'enkystement du placenta, ne inent pas lieu ordinairement à des pertes ; car la rëtractilité exagérée qui ftctérise cet accident s'exerce surtout sur le point d'insertion du plata.

^n a signalé le travail trop prompt conmie une cause d'inertie. Je crois que faits bien observés sont nécessaires pour que l'évidence en soit reconnue. is avons vu (p. 827) que Taccouchement a des suites d'autant plus heures que le travail est plus prompt. Les accouchements qui ont duré seuleit une heure fournissent une proportion de 1 décès sur 322, tandis que la talité s'élève à 1 sur 80 lorsque le travail est compris entre sept et douze res ; comme la progression est régulièrement croissante et proporlione à la durée du temps, il me parait difficile d'admettre que la rapidité du ail soit la source d'un danger aussi grave que rhémorrhagie. orsque l'utérus est inerte, des tractions trop énergiques sur le cordon >ilical pourraient décoller prématurément le placenta. Enfin une émotion paralyse parfois la contractilité de l'organe, comme nous Tavons noté, dant le travail.

YMprÔMEs ET DIAGNOSTIC. — La fréqucuce des pertes de la délivrance ime au praticien le devoir rigoureux d'examiner avec soin, au moyen du >er, l'état de l'utérus aussitôt après la naissance de l'enfant, et de renour plusieurs fois cette exploration après l'expulsion du placenta et jusqu'au Dent où l'accouchée est laissée aux soins de la garde. Cette nécessité est »re plus évidente lorsque les antécédents delà malade ou lés circonstances 'accouchement permettent de redouter une perte. Tutérus, après l'accouchement, forme une tumeur globuleuse, ferme et i circonscrite dans la région hypogastrique.. Si, au lieu de cette tumeur stante, l'organe est flasque, mou, dépressible et mal limité, il est en état lertie. C'est le seul signe précurseur qui indique l'imminence de l'hémorgie. U faut se mettre en mesure de lui rendre sa contractilité, car l'accident

922 DTSTOQB HÀteRKKLLE.

débute parfois avec une rapidité e€ une intensité terribles; en quéltpesm^ nutes, la vie de la malade peut être compromise. Lompi'il sorrient desbcf' ripiiations et des frissons, ce ne sont plus des prodromes, mais des symplâmés: la perte se fait.

La perte est ordinairement mixte; le sang s*êcoule au dehors, maissacco mule en même temps dans la matrice. Parfois cependant il ne s'en èpaoch au dehors que de faibles quantités, et Torgane se laisse distendre par le resi^ J'ai dit combien il était difficile d'apprécier, pendant la grossesse, l'aigme] talion de volume de l'utérus causé par une perte interne. Il n'en est pJus d même après l'accouchement; les diamètres de l'organe sont considénbie ment réduits, et il devient infiniftient plus facile de reconnaître la taisqiK modification que lui fait subir Thèmorrhagie» surtout lorsque, immédiatena^ après la naissance de l'enfant, on a constaté à quelle hauteur la matrkt ri tractée s'^evait dans la cavité abdominale ; avec un peu d'attention, o voit si elle s'est laissée distendre par un épancheraent.

Les pertes foudroyantes se manifestent rarement en même teinp» ff l'expulsion du fœtus. La matrice se rétracte d'abord après la naissance, pfl énergiquement, mais cependant avec une force suffisante pour détacha I placenta ; puis l'inertie survient, et, par les bouches béantes des sinus, s èca lent des flots de sang, qui traversent la literie et tuent rapidement la fenua si l'on n'agit pas avec vigueur et rapidité.

Heureusement que l'accident n'a pas toujours cette haute gravité, e(! quantité de sang qui s'échappe présente tous les degrés depuis la liitùte pi siologique jusqu'à la mort, de même que les degrés de Finertie utérintjsd extrêmement variables.

Lorsque la perte est externe, la femme a soin d'avertir elle-même le pr^ oien de l'accident ; elle sent parfaitement qu'elle est inondée par un liqiil tiède. Parfois, sous l'influence d'une contraction, un véritable flot s'ttM avec bruit ; c'est le contenu de l'utérus, liquide et caillots, qui est hm^ ment expulsé.

Lorsque la perte esttout-à fait interne, le danger est plus grave, carljca lade n'en a pas conscience ; elle met sur le compte de raccoucheroenl I» f* sons, les bâillements, les pendiculations, les tiraillements d'estomac, 1^^" sation de refroidissement qu'elle éprouve, et, si le praticien inaltentifnâj* surveillé comme il le devait l'état de la matrice, ce n'est souvent qu'an «^ ment où survient une syncope qu'il entrevoit toute la gravité de la silasU^*

Alors l'utérus a pris un développement considérable, et cette distension » vorise encore la continuation de l'hémorrliagie. Quand l'art eslimpui^^" conjurer le danger, les syncopes se renouvellent; on observe despb^»* mènes convulsifs, et la femme succombe exsangue, soit immédialcmenL ^ quelques heures plus tard. La syncope, dans ces fâcheuses circonslancef, -^ un indice grave, mais elle a au moins cet avantage de suspendre lapeite; -^ profite de ce temps d'arrêt pour remplir les indications les plus urgenles»

Lorsque le volume de l'utérus indique la probabilité d'une perte inten»'' on doit porter les doigts dans le col et examiner son état de rélractiiile; «'^^ sentira des caillots qui distendront égalemeht plus ou moins le vagin. Letf

HÉM0RBHA6IE8. 923

pouls et Texamen des symptômes généraux que présente la femme permet- W. d'apprécier la gravité de la situation.

I arrive parfois qu'une perte interne légère passe inaperçue; les caillots liurnent alors dans l'utérus sans donner lieu à des phénomènes particuliers, ti, au bout de quelques jours, ils sont expulsés sous l'influence de conlrao- ^. Ces caillots ont alors une odeur infecte.

^s pertes graves ne sont plus à redouter au bout de quelques jours ; celles I se produisent dans le cours des suites de couches sont dues à une cause B-différente et que nous étudierons tout à l'heure. !«*hèniorrhagie a parfois d'autres sources que la cavité utérine; elle peut nrenir de la rupture d'un thrombus. Mais alors, après avoir constaté l'état rêtractilité de l'organe, l'attention se dirigera sur les autres sources pos* les de perte, et l'on se rendra assez facilement compte de sonsiége. U faut se garder de prendre la vessie pleine pour l'utérus distendu et se >peler que la distension du réservoir urinaire repousse la matrice en haut fait ainsi paraître son fond plus élevé.

Les syncopes qui surviennent pendant cette période du travail ne sont pas (jours dues à une hémorrhagie. Mais en présence de cet accident, il faut )lorer avec soin l'utérus et s'assurer qu'il n'existe pas une perte interne. Hârcbb et tbrmikaison. — Les pertes de la délivrance constituent des accilits excessivement graves, en raison de la rapidité de leur évolution ; elles tenl la femme dans le plus grand péril avant qu'on ait le temps d'interve- '. Parfois, cependant, les pertes foudroyantes s'arrêtent spontanément par retour de l'utérus à la contractilité. Ces pertes ne sont pas toujours conties ; elles présentent parfois des rémittences et des retours qui coïncident ?c l'état de contraction ou d'inertie de l'utérus. Souvent, sans avoir une inde gravité, la perte se montre assez tenace : c'est surtout lorsqu'il est ;té dans l'utérus un fragment du placenta ou des portions de membres [lérents. Alors la perte s'accompagne de tranchées fort pénibles. Le pronostic de la perte est subordonné à la quantité de sang perdu par la lune. Lorsque l'on est parvenu à arrêter l'accident, elle n'est pas sauvée pour a ; elle peut succomber quelques jours après aux suites de l'héraorrhagie. Traitemeat. — C'est seulement dans cette forme de l' hémorrhagie qu'on jt conseiller un traitement prophylactique. Les antécédents de la femme, circonstances de la grossesse et de l'accouchement qui permettent de rester une perte font un devoir au praticien d'intervenir avant que l'accident se déclare. Cette conduite est d'autant plus rationnelle que l'agent théraulique employé, et qu'on peut con3idérer comme un véritable spécifique, ne >sente pour la femme aucun inconvénient ni danger : c'est l'ergot de seigle. Lorsqu'on a quelque raison de redouter une hémorrhagie au moment de la livrance, on doit donc avoir recours à l'ergot de seigle. On peut, à la rieur, l'administrer quelques minutes avant l'expulsion complète du fœtus, r son action ne se produit qu'au bout de dix à quinze minutes en général. 11 isi pas nécessaire de donner une forte dose, un gramme suffit ; l'indication nsi^^tc simplement à prévenir l'inertie et non à provoquer d'énergiques coniclions. On peut, du reste, renouveler cette dose si cela devenait nécessaire.

924 DTSTOÇIE MATERNELLE.

Quelques autours semblent redouter l'action du médicament avant li délivrance. Us craignent les contractions irrégulières et le resserrement violent de l'orifice utérin qui pourrait faire obstacle à l'expulsion du pUcenta Les efTets de l'ergot de seigle sont toujours proportionnels à la dose ^m administre. Quand cette dose est faible, dans aucun cas on n'observe les csdtractions irréguliëres. Il est même extrêmement rare qu'elles se mânifeâtefi! lorsque ce médicament est pris en quantité plus grande. Les contractions qal fait iiaitre occupent, dans l'immense majorité des cas, la totalité de Torgai», et l'expulsion du placenta est bien plutôt hàtèe'que retardée sous cette iofluence. Et encore, en admettant un pareil résultat, je n'hésiterais pis ici y exposer en cas d'hémorrhagie, car les contractions irréguliéres soDtimiaiUâ inconvénient comparé au danger d'une perte. Il suffit d'ail endre un peopi>i]r qu'elles cessent spontanément, et l'indication la plus pressante consiste a^ tout à arrêter l'écoulement du sang.

Nous verrons, en étudiant l'ergot de seigle, quelles sont les qualités qn doit présenter pour qu'on puisse compter sur son efficacité.

Les Anglais, s'appuyant sur la sympathie qui existe entre l'utérus et k mamelles, ont donné le précepte d'appliquer l'enfant au sein de la mère ic sitôt après l'accouchement, pour prévenir l'inertie utérine. L'enfant qui vieri de naître n'est pas trop disposé à exercer des tractions énergiques sur le m melon qui est, souvent assez mal préparé cbezles primipares. 11 fautdel médiocrement compter sur l'efficacité de ce moyen, qu'on peut, da r^te tenter sans aucun inconvénient.

Robert Lee, pour prévenir l'hémorrhagie, donne le précepte, qu*il a srni lui-même, de rompre les membranes au début de l'accouchement, imoi quand la dilatation ne fait que commencer, et d'appliquer sur le ventre i4 bandage qu'on serre graduellement à mesure que le travail progresse. Sfî poser par cette rupture prématurée à compromettre sans nécessité la >ie<i l'enfant, et cela pour remédier à une hémorrhagie qui peut manquer, voilà Jl l'avoue, une singulière thérapeutique, surtout lorsqu'on possède des moyal infiniment moins dangereux et plus efficaces pour obtenir le mêmerésoltiL

Lorsque l'inertie succède à l'accouchement et qu'elle s'accompagna* perte, les indications fondamentales consistent à faire naîti*e des contncta et à vider l'utérus.

La liste des moyens préconisés pour obtenir ce double résultat est firt longue : les uns sont véritablement utiles, d'autres sont nuisibles ou dm?» reux; d'autres, enfin, sont peu efficaces ou insignifiants. Je passerai ces ik^ niers sous silence; leur emploi ferait perdre un temps précieux.

L'ergot de seigle est le moyen qu'on doit d'abord mettre en œuvre en par» cas. Je le donne à la dose de 4 à 5 grammes en deux fois, dans Tespact''^ dix minutes, que le placenta soit expulsé ou non. Si la perle est modérée « attendant que l'ergot agisse, on peut se contenter de pratiquer des roaffl}* lations sur l'utérus à travers la paroi abdominale. L'organe, saisi à pltifl** mains, est pétri, malaxé et irrité pendant quelques minutes. Celle manœu'i"' assez douloureuse, suffit souvent pour rappeler les contractions.

La pression exercée sur l'utérus, dans le but de mettre en contact le P-*

HÉMORRHAGiES. 925

i antérieures et postérieures, a une action analogue» mais moins énergique. !st difficile d'admettre que le contact soit assez intime pour arrêter Dulement du sang. Aussi, malgré Topinion de Deneux, qui pensait être iteur de ce moyen, je ne saurais le conseiller. Dassé, un siècle avant De- IX, avait déjà publié un mémoire sur ce sujet.

lans la perte grave, les manipulations sont combinées avec l'introduction a main dans la cavité utérine ; on excite ses parois et on la vide des cailqui la distendent. Aussitôt que les contractions se manifestent, on extrait lacenta. 11 faut se garder de le faire aussi longtemps que Vinertie persiste ; l'exposerait à multiplier les sources de Thémorrhagie. On retire égalent les caillots qui peuvent obstruer le vagin. L'introduction de la main ne

avoir lieu qu'en cas de nécessité, et si on reconnaît que la perte est inle, cette manoeuvre est douloureuse et cause à la femme une certaine eur.

application du froid n'est pas sans inconvénients; je l'emploie de la mae suivante et uniquement dans le but de déterminer une action réflexe, serviette pliée en huit est trempée dans Teau froide ; on la tord, puis on rojeite vivement siu* la paroi abdominale ; on la retire au bout d'une mif. La sensation de saisissement qu'elle détermine est souvent immédiateit suivie de contractions. J'ai obtenu de bons résultats de ce moyen, qui t être réitéré plusieurs fois.

>rsqu*on est surpris par une de ces hémorrhagies foudroyantes qui ne perlent pas d'attendre l'action des médicaments ou des manœuvres, il faut r recours à la compression de l'aorte.

prés la déplétion de l'utérus, on peut assez facilement comprimer Taorte le corps d'une vertèbre lombaire. La paroi abdominale est mise dans le ckeinent, les jambes de la malade sont fléchies et les épaules un peu éle-

sur un coussin ; les trois doigts médians, dirigés parallèlement à la ction du vaisseau, cherchent les pulsations et compriment sur le point lies se manifestent, en appuyant un peu à gauche pour éviter d'interromia circulation dans la veine cave. Cette manœuvre doit être prolongée u'â ce que les contractions deviennent suffisamment énergiques. L. Baucque, dans un cas, Ta pratiquée pendant quatre heures. Bien qu'on n'ait besoin de déployer beaucoup de force, en cas de fatigue on change de n ou on se fait suppléer par un aide. Le seul obstacle sérieux à la com- ;sion de l'aorte est l'épaisseur considérable de la paroi abdominale. a compression de l'aorte est un moyen précieux de gagner du temps, et, r mon compte, je lui dois certainement la vie d une malade prise en mon »nce d'une perte excessive. Jacquemier* doute de son efficacité, mais les ons théoriques qu'il oppose à son emploi ne peuvent affaiblir la confiance

doivent inspirer les faits nombreux pubUés par un grand nombre de très.

. Baudelocque et Trehan se sont disputé la découverte de cette manœuvre, 5 elle était déjà connue en Allemagne à la fin du dernier siècle et semble

à Budiger (de Tubingue).

.'inertie utérine a une certaine tendance à récidiver. Lorscpi'on s'en est

926 ' DTSTOCIE MATERNELLE.

rendu maître, il faut donc surveiller avec attention la malade et contimer remploi de l'ergot de seigle pendant plusieurs heures, si cela est nécessaire. pour éviter une rechute.

En résumé, l'ergot de seigle, les manipulations, la déplétion de lulm l'extraction du placenta et la compression de l'aorte sont les moyens amquè on doit avoir recours dans les hômorrhagies de la délivrance.

Les petites hémqrrliagies internes, après la délivrance, sont trës-lrèqueotfl et passent le plus souvent inaperçues; on les reconnaît aux tranchées tsa vives que ressent la femme et à l'expulsion de caillots à une époque plmoi moins tardive. Lorsque ces tranchées sont trop pénibles, on donne Ftfgoid^ seigle, qui expulse les caillots rapidement. U est utile, après l'accouchaBect. de surveiller pendant plusieurs heures l'état de développement de lalèra surtout lorsqu'on a quelques craintes d'une perte et qu'on n'a pas donné Td got de seigle. Le sommeil de la femme n'est point une raison pour w^ cet examen, car c'est surtout pendant le sommeil qu'une perte grave i terne se produit sans qu'on en soit averti.

Examinons maintenant les agents d'intervention qui ont été recomm: et qu'on doit repousser, parce qu'ils présentent des inconvénients (« dangers.

'Duncan Steward et Bums* ont préconisé l'opium dans les circonsui qui nous occupent. L'emploi de ce médicament est formellement conlro diqué. Il a pour action d'arrêter la contractilité, et c'est justement le cf traire qu'on s'efforce d'obtenir. \

Le tampon doit être rejeté, malgré les succès que Leroux lui attribue, ill certain qu'il serait sans action pour arrêter l'hémorrhagîe ; la perte, sa^ d'être externe, deviendrait interne, et le danger ne serait nullement conj4 On a proposé, pour éviter ce fâcheux résultat, de combiner le tampouneoé avec la compression de l'abdomen par un bandage ; en admettant le socj de cette dernière manœuvre comme moyen préventif de la perte interop,^^ serait sans action bien marquée pour ranimer la contraction utérine, et ^ là surtout ce qu'il importe d'obtenir aussi rapidement que possible. •,

Rouget a proposé, pour arrêter les pertes, dUntroduire dans la roatiir

.vessie de porc qu'on distend par insufflation. Ce mode de tamponneiaent,

suffisant pour comprimer la région des sinus, présente un danger réel, car

fait perdre le bénéfice d'une rétraction déjà commencée ; et donne, par

même, plus d'étendue à la surface qui fournit l'hémorrhagîe.

On doit également repousser les injections irritantes ou aslringeateN n'ont d'autre résultat que de déterminer dans le vagin la formation de lots inutiles. Si l'injection pénètre dans la matrice, elle est impuissant** «^ rêter l'hémorrhagie et peut devenir le point de départ d'inflammations liai reuses.

Indépendamment des moyens spéciaux employés pour combattre Yh-tsà rhagie, il faut, [lorsqu'elle est arrêtée et que la femme est affaiblie, axirfl cours aux moyens généraux. Pour soutenir ses forces, on lui donnera, éisi^ but, des bouillons, du vin coupé d'eau et des cordiaux, sans trop redouter I voir la perte reparaître sous cette influence.

BfMOBRHAGIES. d27

infin, lorsque la quantité de sang perdu a été si considérable qu'on doive outerde voir succomber la femme, on a recours à un moyen extrême : la nsfusion.

:«tte opération est malheureusement le plus souvent inutile. Elle nécessite instruments spéciaux qu'on ne peut pas toujours se procurer immédiateit, et les résultats qu'elle a fournis en France ne sont pas fort encourants; aussi est-elle à peu prés complètement abandonnée. D'après les expétœs de Brown-Séquard, une condition préalable de succès consiste à défiler, au moyen du battage, le sang qu'on doit injecter.

n'est pas rare, après la fièvre de lait, de voir les lochies contenir de mu du sang en quantité assez notable. C'est là un phénomène presque nal et dont on n'a pas à s'inquiéter. 11 n'en est pas de même à une lue plus tardive; on peut constater un écoulement de sang pur, même !s que les lochies ont entièrement disparu ; il se prolonge parfois plurs jours avec une certaine ténacité. Le plus ordinairement la perte est grave et ne menace jamais l'existence de la malade ; mais elle s'accomled'un état de faiblesse qui n'est pas en rapport avec la quantité de sang lu. La femme éprouve des douleurs lombaires, de l'inappétence et une tnde extrême après le moindre exercice.

I cause apparente de ces pertes est ordinairement une imprudence : la ide s'est levée trop tôt; elle a fait des efforts prématurés ou s'est exposée fatigue.

cause intime de Taccident me paraît tenir à l'état de la circulation de Duvelle muqueuse utérine. Les vaisseaux capillaires très-nombreux qui )enlà sa surface sont réduits à leur membrane à noyau, qui n'oppose à ipture qu'une bien faible résistance, alors que ces vaisseaux ne sont pas îgés par l'épithélium qui doit les recouvrir. A cette époque, Tépilhélium encore incomplet ; il en résulte que, sous.l'influence de circonstances bles de congestionner la matrice, les capillaires livrent passage au sang, exactement ce que l'on observe pendant les règles : la desquammation épithélium laisse les capillaires sans protection, et le sang s'écoule sous uence de la congestion ovarique. Ici, la congestion ovarique est rem- ^e par un effort.

î' peliles pertes sont sujettes à récidiver. Le meilleur moyen de les com- ^ est de faire reprendre à la malade la position horizontale, le repos lu et prolongé pendant plusieurs jours après la cessation de l'hémorrha- Ce moyen serait insuffisant si l'on n'avait recours en même temps à l'ergot igle, qu'on administre à la dose de deux grammes par jour en quatre prises. ne saurais dire exactement par quel mécanisme opère le médicament ces circonstances, car il ne s'agit plus ici d'inertie, et le siège de l'écoum n'est plus limité au point -d'insertion du placenta; il me suffit de later que le remède est efficace.

928 DTSTOcœ materheue.

L^étude des bémorrhagies tociques appartenant à la mère» peut être divisée en cBa!i périodes : 1* bémorrhagies des premiers mois de la grossesse; 2* pendant le» éenàei mois et Taccouchement ; 5* bémorrhagies de la délivrance ; 4* des suites de comhts.

■émorrhafie des premierii iDoto.=: Causes . — Une des principales <mi» de bémorrhagies de cette période réside dans le travail de coalesceuce qui trao^on&.' t> csipillaires en sinus utérins.— Les commotions physiques et morales, les ébraiikB^ qui peuvent amener le décollement du placenta, sont également des caus^mam^ de Taccident. = La mort du fœtus qui détermine Tavortement est «loore une C3i d'héraorrhagie. = Symptômes, — Parfois^ on note quelques prodrMnes : pesaat«i hypogastriques et lombaires. — L'écoulement de sang est le symptôme évident. - 1 perte est alors toujours externe. = Diagnostic. Examiner si la perte n^^t pas ^ki ptomatique d'une maladie utérine. — U est difficile de déterminer si ronaafiairiiai retour de règles, à une bémorrhagie idiopatliique ou à un ayortement oommenc^t.^ Traitement. Repos absolu, lavements laudanisés, injections astringentes. — l^ao^l cas graves, tamponnement.

■émorrbai^es après le einqulème mois et pendant le Cm^aO. — Ei!<^i produisent sous Tinfluence du décollement du placenta. Cet accident est délemiâ i"* par une cause spéciale : l'insertion du placenta dans la région cervicale; fVrsaA tion du placenta étant nonpale, l'hémorrhagie survient par des causes diverses, ntai^dl le mécanisme et le résultat sont semblables.

IifSBRTio» DU PLACEUTA VERS LE COL. = Cttuses ct fréquencâ. — Celte anomalie i( connaît pour cause le glissement de l'œuf entre les plis de la caduque au momeitf i il pénétre dans l'utérus. = Plus fréquente chez les primipares que chez les [duripiil on l'observe environ une fois sur 635 accoudiements. = Dispositions anaiomrçK.'*.! suffit, pour que l'hémorrhagie se produise, que le placenta soit inséré surun^^olu!^ sin de rorifice utérin. — L'implantation peut avoir lieu prés du col, sur le col et ol dans sa cavité. = Mécanisme de Vhémorrhagie. Au moment où l'ampliation du sef ment inférieur de l'utérus devient plus rapide ou lorsque le col se dilate, Icpésmiai d'abord tiraillé, finit par céder en raison de l'extension des parties sur lesqueO&iia^ inséré. — Les orifices des vaisseaux, devenus béants par cette séparation, foornissdl l'hémorrhagie. — Lorsque le fœtus est mort depuis un certain temps, lliêmorriad peut manquer. — C'est ordinairement dans le courant du neuvième mois ou peft3«ti travail que la perte commence. — On peut Tobserver beaucoup plus tôt» danslacvoiiri du quatrième mois. = Symptômes. Pas de prodromes ; la perte survient souvent <i^ l'état de repos. — L'hémorrhagie s'arrête pour revenir plus tard avec une mieteâ plus grande. — Parfois elle est continue, avec des exacerbations sérieuses. = Dia^*" tic. — 11 se base sur la manière et l'époque ou l'hémorrhagie survient. — Le uo.iifl" fournit d'utiles renseignements. — On sent au fond du col la substance miiflas*^* placenta, parfois masquée par un caillot. — Le toucher augmente l*hémorrlwgie. -^ le col est entièrement perméable, on sent les adhérences placentaires. =:lMn>r* sertion centrale, la poche des eaux ne se forme pas. — L'écoulement sanguin a lieu ^<^ tout pendant la contraction. = Pendant la grossesse, le ballottement n'est paspetv^ tible. -- La perte est presque exclusivement externe. = PronosUc. Trés-^Te; va

nne femme sur trois. — D*autant plus grave, que les hémorrhagies sérieuses se rait à une époque plus avancée de la grossesse. = La proportion des morts est ^nde pour les foBtus. — Le fœtus peut succomber par suite de la division des élès placentaires. = Traitement. — Il ne peut être que palliatif pendant la grossesse, epos. — Lavonents laudanisés. — Injections astringentes. — Tampons dans les raves. = Enfin, dans les cas extrêmes, accouchement provoqué, rupture des mem* ts à travers le placenta, -r Terminer Taccouchement aussi rapidement que pos- .— II vaut mieux décoller le placenta que de le traverser avec la main. = Simpson •aise un procédé qui consiste à arracher le placenta aussitôt qu'on peut l'atteindre, i plusieurs heures avant que le fœtus ne puisse être extrait. — Les résultats lis par celte méthode méritent de fixer sérieusement Tattention. .

COLLEMEUT DU PLACENTA DONT L'ulSBRTtON EST NORMALE. = CoUSeS. LoS COmmotiOUS

ques ou morales violentes, — les efforts, — la mort du fœtus, — des conioDs. = Pendant le travail, contractions survenant après la déplétion partielle Itéras. — Tractions exercées sur la circonférence du placenta par Tœuf intact ageant dans le col entièrement dilaté, ou par le cordon trop court. = Symptômes. néral, pas de prodromes lorsque la cause n'est pas accidentelle. — La perte peut îiterne ou interne. = Dans la perte externe » le sang s'écoule au dehors avec une lance variable, — d'une manière continue ou intermittente. — Lorsque le décolleest considérable, la vie du fostus est compromise. . — Une hémorrhagie notable uit ie travail mérite de fixer l'attention ; dans les conditions ordinaires, le placenta détache qu'au moment ou après l'expulsion de l'enfant. — Dans les présentations minet, le sang s'échappe après la contraction. = Dans les autres présentations, pendant la contraction qu'on observe le phénomène. = Dans la perte interne, le saccumule dans Tutérus. — Le plus souvent, la perte est mixte. = Le symptôme I a assigné à la perte interne est le développement rapide de l'utérus. — G^est pareillement par l'apparition des symptômes généraux qui accompagnent les pertes s qu'on est mis sur la trace de l'accident. — Le sang s'accumule dans l'utérus par iration du col ordinairement causé par la présence de caillots. = JHagnoslic. La externe peut être causée par Finsertion sur le col, par la mort du fœtus, par le lanent du placenta, par les membranes ou le cordon trop court, par la rupture Ihrombus. — On doit faire le diagnostic diflerentiel de ces diverses causes au point e du traitement. = La perte interne est plus difficile à reconnaître.— L*augmen- ' du volume du ventre est le plus souvent inappréciable pendant la grossesse. — Tappréciation des symptômes généraux. = Traitement. Repos absolu, aération pièce, évacuation de la vessie et du rectum.= La saignée doit être rejetée, même les pertes légères. — Ii^ections et laudanum. = Dans les pertes externes graves le travail, on a recours aux moyens précédents; — s'ils sont insuffisants : ergot igle. — Tampon combiné avec la compression de l'abdomen pour éviter la perte iM!. = Si ces moyens sont impuissants, on rompt les membranes. = Dans ces con- )s, on a recours à l'ergot de seigle, et les opiacés sont contre-indiqués. — Extracdu fœtus aussitôt que possible. = Dans l'hémorrhagie interne : rupture des mêmes, ergot de seigle, terminaison rapide de l'accouchement. = Lorsque l'hémorrhagie mifeste pendant le travail, les indications sont les mêmes. — L'ergot de seigle sera nistré à petites doses lorsqu'on veut simplement ranimer la contractilité, et à doses élevées lorsqu'on veut déterminer promptement une expulsion qu'aucun obstacle ne rnndique.

^BHiciBS DE u DÉLIVRANCE. = Causes. Inertie utérin^ s'accompagnant d'un ^Qt plus ou moins étendu du placenta. — Lorsque les adhérences placentaires intactes, l'inertie peut se prolonger sans inconvénient. — L'inertie peut être pri-

930 DTSTOGE SATEIOfELLC.

mitive ou secondaire. — Le globe utérin, d^abord ferme el résistant, s'afbise, dnirt

mou et mal drconscrit. = Les droMistBnoes cfui favorisent Tineitie sont : h distensHi

de Futérus )>ar une bydropisie de i'amnÎM, une groasasae gémellaire, ta kNigMor âi

travail ou Tépuisement par des contractions énergiqna mofasantes» TexiSteDcf ^

pertes dans des accouchements précédents. — LescoBtraGtionsirrJgnlîèRielpartuJSi»

ont été encore indiquées comme cause d^liémorrfaagie. = L'^aooonelieraeBft \nf fm^

n*est pas une cause d'inertie; — des tractions intempestives sur le cordon peimt»

core avoir le même résultat. = Spnptômes et diagnostic. — La lumeur nàAxAeintt

forme Tutérus dans la région hypogastrique manque dans les casd*ineitie; roraoefit

flasque et mal circonscrit par la palpation. — - La perte est ordinairement mole. rVsti-

dire interne et extenie en même temps. — La diminution de volume de rorg», aprê

raccouchement, permet de reconnaître facilement la distension qu'il subit broaqwDMi

par l'accumulation du sang dans sa cavité. — Si Ton ne surveille pas rutérus i^ittlit-

couchement, on peut n'être averti de Texistenee de la perte que par les phêDooMn

généraux qui en sont la conséquence. — La distensicm de Tutérus par la perte b^utw

encore Thémorrhagie. = On doit, par la palpation et le toucher, s'assurer de lexistroir

de caillots et dé\a perte. — Les hémorrhagies graves ne sont guère à redouter au ï-'à

de quelques jours. = Marche et terminaison. — La rapidité avec laquelle se ^a^t

pent ces pertes en font un accident très-redoutable; elles s*arrètent parfois f^poî.*-

nément. — La perte arrêtée, la fenune peut succomber à Tanémie. = Tniler^^^

Lorsque les antécédents de la malade ou les circonstances de Taccouchement font nin»

ter une hémorrhagie, il faut administrer Fergot de seigle au moment de TexpulsKXKk

fœtus. = L'inertie étant manifeste après l'accouchement, on a recours i l'ergot de snJ'

à la dose de 4 à 5 grammes en 2 fois. — Si l'on n'a pas le temps d'attendre IVfft^t ^

médicament, qui ne se manifeste qu'au bout de dix à quinze minutes, on mabie i V/

rus à travers la paroi abdominale. — On vide par l'introduaion de la main lesaii)>i

qui distendent sa cavité. — On extrait le placenta aussitôt que les contractions ivp>

raissent. — Le froid ne doit être employé que pour produire une action nêOeie.-

Dans les cas d'hémorrhagies très-graves qui compromettent la vie de la fenune ju^

que l'action des médicaments ait eu le temps de se faire sentir, on pratique la conif'^

sion de l'aorte. = Dans le traitement des hémorrhagies de la délivrance, il fautn"/* '

l'opium, le tamponnement, les injections irritantes. = L'hémorrhagie supprio»-

faut relever les forces de la femme et la soustraire aux conséquences fàcheus<^<F<'^

grandes pertes ont sur l'organisme.

■émorrhayles des aultcs de eooehce. = Elles sont dues à une impm>Ade la femme. — Leur cause iDlime tient au défaut de protection des capillain!$ «^ ^ nouvelle muqueuse. — Leur siège n'est pas limité à la région placentaire. - ^ affaiblissent la femme sans lui faire courir de dangers. — Le repos et lerçot àe >(sî^ sufQsent pour qu'on en triomphe.

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932 DTSTOOE MATERNELLE.

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DTSTOCIB CAVSAE rAft L'INYASTON ITCIME MAMJkBVL

Indépendamment des causes de dystocie appartenant à la mère et qii^iKi venons d'examiner, il se peut que la gestation, Taccouchement ou s^ ^^ soient troublés parTinvasion d'une maladie développée sous rinfluence^^ puerpéralité. Ces affections, assez nombreuses, et parmi lesquelles l>cla psie et les affections puerpérales tiennent le premier rang, seront étudiées ài la partie consacrée à Texamen des maladies de la grossesse, du traTail^t^i suites de couches. ■

DYSTOCIE FOETALE

^es causes de la dystocie fœtale doivent être divisées en deux groupes discts : 1° celles qui appartiennent en propre au fœtus ; 2® celles qui résident )s ses annexes : cordon et placenta.

lette division se trouve suffisamment justifiée, au point de vue de la prale, par les conséquences qui résultent de l'étude des causes et par les )C6dés d'intervention qui deviennent nécessaires dans Tun ou l'autre de » groupes.