ÉHIOBBHA«IE9 APPARTENANT AU F«ETVS ET A SES ANNEXES

Les hémorrhagies qui se font aux dépens de la circulation fœtale ont pour siège le placenta et le cordon ombilical. Nous avons déjà étudié le mécanisme et les causes des hémorrhagies placentaires, nous en ferons donc ici simplement le résumé.

L'apoplexie placentaire (p. 792) me semble déterminée parle déplacement

986 ' ST8T0CIE FŒTALE.

et Textension que subissent les capillaires qui animent les Tilloâtés pendant le développement du placenta. Les villositës, au début, sont courtes et pea subdivisées; elles s'accroissent et deviennent de plus en plus rameuses, A ti se produit, dans la masse placentaire, des déplacements et des changemects de rapports entre les capillaires et les gros troncs (p. 224). Ces déplacement?, relativement assez étendus, peuvent donner lieu, dans une niasse aussi intriquée, à des tiraillements, à des ruptures de capillaires. C'est ce qui ex{^qBe la multiplicité des petits foyers hémorrhagiques qu'on observe parfois dans Tapoplexie placentaire. Peut-être existe-t-îl aussi une maladie des capâiares dont la nature nous est inconnue.

J'ai indiqué également (p. 908) la possibilité des hémorrhagiespUcentùres dans l'insertion de cet organe sur le segment inférieur de l'utérus. Cette région, au moment de la dilatation, gagne naturellement en étendue daasle sens transversal, et les éléments villeux, implantés sur ce point, soient le mouvement d'extension ; les capillaires peuvent alors subir des ruptures par écartement.

Dans le décollement du placenta, les vaisseaux de l'organe restent intacts. et le sang qui s'écoule est exclusivement fourni par la circulation maternelle; il faut donc nécessairement que cet organe subisse une lésion, une dèchinirf de sa substance, pour que le fœtus contribue à l'hêmorrhagie.

Pendant la gestation, il survient des ruptures vasculaires des anus uténus, et le sang épanché, circonscrit par les insertions placentaires, pénétre dass les espaces intercotylédonaires avec assez de force pour opérer la rupture de?^ villosités. L'hêmorrhagie est mixte, et provient de la mère et du fœtns; 9 existe alors une communication accidentelle directe entre les deux cireubtions. C'est probablement à un cas de cette nature que se rapporte Tobsenation de Wildsmith, qui a observé dans un placenta une rupture de dt-oi pouces et demi.

Certaines altérations du cordon peuvent donner lieu à des hèmorrhagifê mortelles pour le fœtus. Pluskal a publié un fait intéressant de cette natiife. Le cordon ombilical d un fœtus mort avant son expulsion était replié en coiNfc. à quinze centimètres de son insertion placentaire ; à l'extrémité de cet angle existait une poche variqueuse du diamètre d'un œuf de poule, à parois minces et déchirées. L'hêmorrhagie avait duré trois heures ; le fœtus était asangue. Benckiser a noté une disposition des éléments du cordon, qui rampent sur ie^ membranes avant de se rendre au placenta. Si la division de rœufalieusur le trajet de l'un de ces rameaux divisés, il peut survenir une hémorrhi.n^ mortelle pour le fœtus avant la terminaison du travail.

Benckiser a noté des faits d'hémorrhagie provenant de cette cause. Deo^^Q^ a constaté la nipture de la veine ombilicale. On donnait un certain nombre d'observations dans lesquelles le cordon trop court s'est trouvé plus ou ukào^ complètement rompu pendant le travail.

Quelques auteurs ont signalé des épanchements de sang entre les mtiabranes. On conçoit leur possibilité entre la caduque et le chorioo, bieo qu'on ne puisse guère en expliquer le mécanisme ; il existe là des vaisseisx qui peuvent à la rigueur devenir le siège des ruptures. Dans la cavité anmio*

CÉPH.\LŒMATOMES. 987

|ue, rhéroorrhagie s'explique encore; une déchirure du cordon, ou des lisseaux qui rampent à la face fœtale du placenta détermine nécessairement, k'ant la rupture des membranes, une perte intra-amniotique. Mais on ne explique pas la possibilité de ce phénomène entre le chorion et l'amnios» fux membranes entièrement dépourvues de vaisseaux. Les faits signalés ont pas une précision suffisante pour qu'on oublie l'impossibilité anatomique un pareil épanchement.

JLÉSIONS QLE PEUT SUBIR UB PŒTUS PENDANT LE TB^iWAMM.

Nous ne parlerons dans ce chapitre que des lésions qui naissent spontané* lent sous l'influence du travail^ ou qui sont produites involontairement par f praticien.

CÉPHALŒMATOMES

On désigne sous le nom de céphalœmatomes les tumeurs sanguines qu'on bserve sur le crâne du nouveau-né, au moment ou dans les premiers jours e la naissance.

On reconnaît deux sièges anatomiques distincts à ces tumeurs. Les unes ont situées entre le périoste et la peau du crâne, les autres entre le périoste l les os crâniens. £n outre, ces tumeurs présentent des différences assez rendes sous le rapport de la cause, de la marche et du pronostic, pour qu'il oit nécessaire de les étudier séparément.

€éplMl«enuitome MMM-cnUuié. BoMies santnines. — Ces tumeurs re* onnaisscnt pour cause une infiltration sanguine, ou plutôt séro-sanguine, [ui se manifeste toutes les fois que dans un accouchement un peu prolongé me partie du fœtus se trouve arrêtée longtemps au détroit supérieur, après la upture des membranes.

J'explique sa présence par la différence qui existe entre la pression intra* it^rine et la pression atmosphérique ; après Tècoulement des eaux, le fœtus ubit directement la contraction de la matrice; sur l'orifice utérin, plus ou noins dilaté, il n'existe au dehors d'autre pression que celle de l'atmosphère jui est naturellement bien moindre. Les liquides que contient le fœtus >e portent nécessairement du côté où la pression est moindre ; de môme que, ians l'application d'une ventouse, on voit naître une tumeur sanguine dans e vase où on a fait en partie le vide, c'est-à-dire une soustraction de la pres- >ioii atmosphérique ; de même que la poche des eaux se forme aussitôt que la dilatation du colpermet au liquide amniotique d'échapper à la pression utérine.

C'est une loi d'hydrostatique que je m'étonne d'avoir vu méconnaître jusqu'ici ; elle est d'autant mieux démontrée par l'examen des faits, que la bosse sanguine est nettement circonscrite par le diamètre de Torifice du col. Lorsqu'on invoque, pour expliquer le phénomène, les froissements que subit la t<^te du fœtus pendant le travail, on émet une opinion que rien ne justifie.

Les bosses sanguines prennent le nom de céphalœmatomes quand elles siègent sur les os du crâne, mais on peut les observer à un degré plus ou moins

988 DTSTOCIE FŒTALE.

marqué sur toutes les parties fœtales qui sont longtemps en rapport avec le vide de Texcavation.

Dans les présentations de la face, elles siègent sur les joues du fœins, ddst la physionomie est horrible au moment de la naissance (p. 543 et 549). Dus celle de Textrémité pelvieiuie, le scrotum est parfois très-gonflé et d'un roo^ foncé. On a attribué cette particularité à la contusion des organes génitaoi, froissés contre la paroi pelvienne pendant l'engagement; ces organes ne sebissent aucun froissement pendant ce temps du travail ; leur situation les protège contre de pareils frottements; la tuméfaction est simplement due triafiltration sanguine dont je viens d'exposer le mécanisme.

Les tumeurs de cette nature naissent pendant le travail, mais jamais apKS l'expulsion du fœtus; il est même fort peu probable que leur progresiofi continue après la naissance. Dans l'immense majorité des cas, elles ne sost pas constituées par des collections liquides, mais par une infiltration. Lai> pidité de leur disparition en est la preuve. Leur développement n'est pas limité, comme dans le cèphalœmatome sous-périostique, par les sutures crâniennes. On les voit naître et s'étendre sur tous les points en rapport avct l'orifice utérin, quels que soient leurs éléments anatomiques. N^lement d^ conscrites, lorsque la dilatation est restée longtemps stationnaire àun niéiDe point, elles sont un peu différentes dans les conditions opposées. Leur coasistance varie avec le degré d'infiltration, mais il est fort rare qu'dles meA fluctuantes. Les téguments qui les recouvrent prennent une teinte violacée aractéristique.

Dès le lendemain de la naissance la tumeur commence à perdre de sa cmsistance, elle devient molle, pâteuse, diminue rapidement et disparait par résorption au bout de peu de jours. La coloration de la peau suit la mêiB^ marche que les ecchymoses, et s'efface un peu plus tardivement.

Le cèphalœmatome sous-aponévrotique ne présente aucune gravité pour lâsfant; l'expectation est le seul traitement applicable dans l'immense majoritf des cas. Si cependant la fluctuation manifeste ne disparaissait pas au bout de plusieurs jours, et si des accidents inflammatoires se développaient, on arait recours à une ponction par le bistouri. On emploierait ensuite la compression et le traitement ordinaire des abcès.

Céphaloematoine soiis-péricrABiai. — Cette forme de tumeur estasses rare. P. Dubois estime qu'on l'observe une fois sur quatre ou cinq cents accwchements. Il est probable qu'on peut la méconnaître lorsqu'elle est diinpe* tit volume.

Le cèphalœmatome sous-pèricrânien a son siège entre les os et le périwii» 11 se développe habituellement sur l'un des pariétaux, plus souvent à it^ qu'à gauche, et en général près de l'angle postéro-supèrieur. Quand la (mneur est un peu volumineuse, elle est située au-dessus de la bosse pariétale gn en reste exempte. L'épanchement est circonscrit par les sutures et les d^ passe très-rarement. Cela tient à l'adhérence plus intime du péricrânesnrl^ bord des os.

Dans quelques cas rares, on a observé cette tumeur sur le frontal etT^ cipital.

CÉPHALŒMAT0ME8. 989

A céphalœmatome est ordinairement unique. Burckard Ta vu quatre fois ]ble et une fois triple. Dubosq, Simpson et Stepphun en ont également é un double chez un fœtus.

.€ volume de la tumeur varie entre là grosseur d*une noisette et celle d'un f de poule ; elle est le plus souvent arrondie ou ovalaire. Elle n*est plus, urne dans le cas précédent, constituée par une infiltration, mais par une lection de liquide. Un ou plusieurs vaisseaux ont été rompus et le sang se uve réuni en foyer.

«a peau du crâne est très-rarement colorée, l'aponévrose est intacte et le icrâne, décollé, présente habituellement un simple épaississement. Le Ilot sanguin est enveloppé par une membrane de nouvelle formation, blan- I, celiuleuse, d'un millimétré d'épaisseur, et qui n'a de solution de contité que sur les points où l'os est altéré. Parfois cette membrane possède caractères d'une lamelle cartilagineuse. Robin a trouvé dans sa conution des éléments fibro-plastiques.

^u début de Tépanchement le sang est rouge et liquide, puis il subit les inomènes qu'on observe dans les foyers sanguins en voie de résorption, rinflammation se développe dans le foyer hèmorrhagique, on constate les mes phénomènes que dans les abcès sanguins.

b pourtour de la tumeur, on perçoit un bourrelet osseux d'environ 5milêtres de hauteur sur 15 millimètres de largeur. Il est intimement uni au ioste et simplement en contact avec l'os. Ce bourrelet est ordinairement istitué par une substance friable, blanche, granuleuse, recouverte d'une le compacte. Parfois il est complètement ossifié.

)n a émis bien des opinions pour expliquer la nature de ce bourrelet, mais récents travaux sur les propriétés du périoste permettent de croire que te production est due à la^sécrétion périostique qui s'organise pour proire du tissu osseux.

L'aspect de l'os, dénudé par le soulèvement du pèricrâne, présente un as- "^ assez variable. Parfois sa physionomie est normale, sa surface est lisse [K>lie, parfois elle est couverte de granulations qui lui donnent un aspect 5nieux. Burckard a observé des altérations qui ont été jusqu'à la destrucn de la table interne. L'examen microscopique lui a montré les fibrilles euses gonflées.

^'explication que j'ai donnée de la formation des céphalœmatomes superflus n'est plus applicable, au moins dans tous les cas, à ceux qui sont situés a surface de l'os. Il est fort probable qu'ici les causes sont diverses. Dans •te dernière forme des tumeurs, la lésion se manifeste parfois un jour ou ûx après la naissance et alors que le travail a été rapide et facile. J'ajou- ^\ qu'on a constaté le céphalœmatome chez lin fœtus né en présentation du ige ; Dubosq en rapporte un cas pris dans le service de Depaul. Le fait principal est la rupture d'un ou plusieui^s petits vaisseaux; mais Ament expliquer le phénomène ? P. Dubois pense que le céphalœmatome suite d'un simple décollement du pèricrâne. Cette manière devoir est fort ceptable lorsque le travail a été pénible et surtout lorsqu'on constate la mcidence d'un céphalœmatome superficiel. Dans ces cas, la pression que

990 DVSTOOIE FŒTALE.

j'ai signalée peut être invoquée. Hais Klein, Zeller et Haére s'accordent à dire que ces tumeurs ont été observées après des accouchements prompts et faciles dans lesquels la tête n'a éprouvé aucune pression notable, ou dans ds accouchements par Textrémité pelvienne. Osiander, Naegele et Zeller onlihjie le céphalœmatome quand Tenfant était encore contenu dans la cavité ntk'ua

Il faut bien alors invoquer une autre cause.

Michaêlis et Paletta ont admis une maladie préalable de Tos. Steio, gh conformation insolite des vaisseaux; Siebold, une disposition vasculkire aE> logue à celle des nxui matemi. Toutes ces suppositions manquent de pmiv^es. L'hémorrhagie est le fait matériel, évident, mais la cause nous échappe dais un certain nombre de cas.

Burckard, sur 44 cas de céphaloematome, a trouvé 34 garçons et s^Iœ^ 10 filles ; l'augmentation du volume de la tête, en retardant la marche à travail, semble constituer une prédisposition.

Le céphalœmatome forme une tumeur de consistance variable, netteœeo! circonscrite, indolente, sans battements, fluctuante, et qui ne fournit anoui coloration à la peau. En appuyant sur le centre de la tumeur, on arrive sur k surface osseuse qu'elle recouvre. Le bourrelet dur et saillant qui «cadii Fépanchement est caractéristique. Au début, il est à peine apparent, ma au bout de deux ou trois jours, il s*épaissit et après une semaine if i acquis tout son développement. Ce bourrelet est pathognomonique df J lésion.

' Le céphalamatome a été, dans quelques cas rares, observé avant la m sance ; mais ordinairement il survient après Taccouchement ou dtus )4 trois premiers jours qui le suivent.

La tumeur augmente de volume pendant un temps variable, mais qui m dépasse pas neuf jours; puis, pendant une certaine durée, qui varie entre vat et trois semaines, elle reste slationnaire, et enfin disparaît progres^vemeGl par résorption; cette période est souvent fort longue. Le cercle osseux est u dernière trace persistante qui ne s eflace qu'avec les progrès de l'âge.

Parfois le périoste s'ossifie et il reste une espèce de coque sur le sié?f d-.* la tumeur.

11 est fort rare que le céphalœmatome cause la mort de Tenfant En gèn^ il disparaît par résolution. Cependant il peut suppurer et. devenir la cju-* d'accidents sérieux, telles que la nécrose de l'os, etc.

Les caractères que nous venons d'exposer ne permettent guère deconiûodnf le céphalœmatome sous-épi-crànien avec celui qui est superficiel. L'enc^pb*locèle pourrait plus facilement induire en erreur. Il faut se rappeler qat^tc^ dernière tumeur siège ordinairement au niveau des sutures, qu'elle ne saint pas d'accroissement. La sensation obtenue par le toucher est celle que p^ duit une masse graisseuse. La tumeur est le siège de battements isoclirofl^^ à ceux du pouls et on le voit s'élever et s'abaisser pendant la respiration. St3 volume augmente pendant les cris ou les efforts. De plus elle estrédi«:tiblf ^ sa compression détermine des symptômes de somnolence ou de coma ài^ l'enfant.

Les autres tumeurs du crâne» telles que : fougus de la dure-mére, bp