VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES

'igand est le premier qui ait développé le précepte et posé les règles de la ion par manœuvres externes, dont on ne rencontre que l'idée informe : les anciens. Il s'est inspiré pour cela un peu de Froriep et beaucoup des

de version spontanée qu'on obsene parfois dans la pratique. Le mémoire iiV igand a été traduit eii français par Herrgott, et il ne mérite pas la itatiôn qui lui a été faite. L'idée fondamentale est bonne, mais elle se ve trop escortée par des conseils puérils ou inexécutables et par des proiions qui étaient déjà des erreurs au temps où il écrivait. H semble Lisivenient préoccupé de ne laisser dans cette question aucun point pioré. Lorsqu'il se tient dans les limites de l'observation, il est exacl, > il va au delà du vrai aussitôt qu'il se lance dans les théories, ce qui lui re souvent et sans qu'il paraisse s'en douter? Il exposant les idées de Wigand, qui constituent en somme le travail le

complet que nous ayons sur ce sujet, j'aurai donc soin de n'en prendre

le coté pratique.

outa?i Acc. 05 ^

lUOK OPÉUATIO»i».

Kii France, Lachapelle, Capuron *, Velpeau *, Lècurché, Colombe et Slullz ont [)rèconisé les avantages de la version par manœuvres externes. Plu:» ri*ceninicni, Matteï s*en est également occupé.

La condition essentielle de l'opération est la mobilité du fœtus; elle tM donc indiquée à une époque rapprochée de Taccouchement, et pendant le travail, quand la poche des eaux est encore intacte. On en admet encore la p^iesibilité lorsque les membranes sont rompues et qu'une partie seulement <in liquide est écoulée ; c'est déjà une condition défavorable ; mais ropératioii <M impraticable loi*sque le fœtus, directement en contact avec la paroi utérine, est immobilisé par la contraction.

Matteï veut qu'on ait recoui's à la version dans les trois derniers moi> dv la grossesse. 11 n'y aurait aucun inconvénient ùl suivi^e ce conseil ; on ensaail quitte pour recommencer plus tard, si l'enfant reprena'it sa position vicieuM>

Cazcaux* croit, avec Herrgott, que l'opération serait inutile dans ces o^nditions, parce qu'en changeant la direction du fœtus, on n'a pas changé '3 forme de la matrice, qui est très-probablement la cause de la préseuUti"9 vicieuse. C'est là une proposition qui ne soutient guère l'examen. Le fœl&^ pourra reprendre sa position vicieuse sans qu'on puisse invoquer la fomi^'i' la matrice ; c'est prendre ici l'effet pour la cause. L'utérus en gestation e^l tu sac membraneux et souple, qui u'a 4*autre forme que celle qui lui est imph^ méepar la situation de l'enfant. Il suffit de constater les défonnations qot subit l'organe sur les reliefs du fœtus pour en être convaincu. Je ne cmi pas qu'on ait jamais observé sur l'utérus en état de vacuité une pareille aD<*^ malie de développement; ce serait un premier argument à produire avant à soutenir une semblable hypothè.se.

Avant toute manœuvre, il est absolument nécessaire que le diagnostic mmj trés-précis, et on aurait recours, pour l'établir d'une manière exacte, au U^cher, au palper et à l'auscultation. On conçoit les inconvénients qui povraient résulter d une erreur; on s^ait exposé à transformer une pré>**«^2ticAi normale en une présentation défectueuse.

L'opération, fort simple, consiste à mobiliser le fœtus par des prp^?!*»'-? extérieures méthodiques et à le faire glisser vers une direction convenabif On prend ses points d'appui sur les reliefs volumineux que forment la trf | le tronc ou les fesses.

Supposons une présentation de l'épaule gauche en deuxième position ltête repose dans la fosse iliaque droite et les fesses sont situées daw If fi*' gauche, car cette présentation n'est jamais directement transversale ' 1 applique la main sur la tète en la dirigeant vers le détroit supérieur, la* qu'on imprime un mouvement analogue, en sens opposé, au siège qu'f» '" pousse vers le fond de la matrice.

Tout est là : faire basculer le fœtus en pressant sur les extrémité* de grand diamètre, de manière à le ramener à sa situation normale. Ottf « " iiœuvre est, comme on le voit, assez simple ; il suffit de choisir convenjW ment ses points d'appui. Cependant quelques difficultés peuvent en*^' Fexécution. Ainsi, dans les dorso-postérieures, les membres du fa?tii>.<|B " | trouvent en avant, sont mobiles et se déplacent sous les pressions mit t^'»^'

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miner le mouvement de totalité nécessaire. Lorsque l'utérus est distendu, ferme et résistant, les manipulations sont forcément superficielles et présentent moins de chances de succès. Ce sont là des difBcultés qui ont été à tort passées sous silence par les auteurs qui ont ti*aité cette question. Quand, au contraire, le plan dorsal du fœtus est dirigé en avant, quand Tutérus est souple et facilement dépressible, il n'est est plus de même. La main soulève en quelque sorte les parties qu'elle doit déplacer, et la conversion s'opère avec une certaine facilité. Seulement il faut maintenir pendant quelque temps ic fœtus dans cette position nouvelle, soit avec la main, soit avec un bandage convenable, sans cela on pourrait craindre de lui voir reprendre sa position primitive.

Matteï, comme manœuvre préalable, veut qu'on soulève d'abord l'enfant de manière à lui faire perdre ses rapports trop directs avec le bassin, et cela en introduisant avec précaution le bord de la main entre le pubis et la -présentation.

Si la version est pratiquée après la rupture des membranes, il faut maintenir la réduction jusqu'à ce que des contractions utérines fixent le fœtus dans s^a situation normale.

Quelques auteurs ont donné le précepte de faciliter la version en s'aidant des doigts introduits par le vagin. Cette recommandation sera bien rarement mise à exécution. Dans les présentations vicieuses, les parties fœtales sont inaccessibles par le toucher vaginal ; les doigts ne peuvent donc aider la manœuvre, puisqu'ils n'atteignent le fœtus que lorsque la réduction est accomplie.

Wigand signale, comme moyen de pratiquer la version, le décubitus latéral delà femme. On place. alors un coussin sous la partie qu'on veut ramener iers la ligne médiane ; mais on ne prend ainsi qu'un seul point d'appui sur Tcnfant, et le mouvement de bascule sera plus difficilement obtenu. 11 vaut jonc mieux avoir recours aux manipulations, la femme étant située dans le Iccubitus dorsal, avec un coussin qui soulève le siège.

On a encore conseillé, pendant la gestation, une large ceinture souple et un [)eu élastique, munie de grosses pelotes, dont l'une correspond à la tête du cptns et l'autre au sftge. Ce moyen me semble remplir l'indication d'une nanière assez exacte. Il peut agir lentement et d'une manière continue dans es dernier» temps de la grossesse. La ceinture est encore utile pour eni- )echer l'enfant de reprendre la position vicieuse qu'on lui a fait abandonner.

Wigand conseille de maintenir couchées sur le ventre les femmes atteintes Tune obliquité utérine très-prononcée en avant. Cet auteur confond deux :lioses qui n'ont le plus souvent aucun rapport entre elles : la mauvaise lirection de l'utérus et la présentation vicieuse du produit de la conception. I vsi certain que cette situation si gênante ne remédierait absolutnent à *ieii, et la matrice retomberait en avant aussitôt que la femtne voudrait se soustraire à un pareil supplice. Cazeaux*, en enregistrant ce précepte j a oinis l'en faire ressortir Tinutilité.

Maltei a donné plus d'extension ù l'application de la version ; il veut convertir la présentation du siège en présentation du sommet. Ce résultat serait

certainement très-désirable. Mais le déplacement à obtenir est fort étendu, et je crois que, malgré Thabileté de l'opérateur elles conditions les plusfaurables, on échouerait dans Timmense majorité des cas. Wigandse coolentaii de ramener au détroit supérieur rextrémité du grand diamètre fœtal qui en était le plus rapprochée, et c'est le parti le plus sage. Les dangers des présentations du siège sont incontestables, mais en sonmie ils sont moins grands que ceux des présentations de Tèpaule, qui nécessitent une intenentionax^i sérieuse.

On a encore préconisé ce genre de version pour les présentations dêut* du sonunet. Le succès dans ces cas serait à peu prés certain. Seulement ii difficulté réside dans le diagnostic, qui presque toujours n*est posé qu à mit époque avancée du travail.

La version par manœuvres externes est contre-indiquée-, surtout après h ruptui*e des membranes, pour toutes les circonstances qui nécessitent wm prompte terminaison du travail, telles que les hémorrhagies, convjilsioD?. procidences du cordon, etc. La présence de deux j umeaux est encore urje contre-indication, au moins avant que Tun des jumeaux n'ait été cxpulv