VERSION PAR MANŒUVRES INTERNES VER8I0W CÊPHALIQUE

Depuis la période antique jusqu'à Ârabroise Paré» les médecins, comaith eus que les accouchements par le sonunet étaient les seuls lieureux, doih nèrent le principe absolu de ramener la tète au détroit supérieur daustuuté> les présentations autres que celle de rextrémité céphalique, méroe daib celle du siège. Cependant, depuis Celse, on avait volontiers recours à ieitractipn par les pieds quand le foetus était mort.

Ambroise Paré et Guillemeau introduisirent dans la pratique la ver:»iun Ijelvienne, et jusqu'à la fin du siècle dernier, si la version céphalique nefu: pas absolument i^ejetèe, elle consens au moins un bien petit nombre d'adhérents. A cette époque, Flamant tenta delà réhabiliter, et ses efforts eureai en France un faible succès. Osiander, qui suivit la même voie en Allaiiagii^ . lui concilia un plus grand nombre de partisans. Velpeau * et Stoitz se uioutrèrent favorables à la vereion céphalique. P. Dubois et Chailly limilêmrt » son emploi aux cas de rétrécissements du bassin compliqué d'une po«ti<* vicieuse du fœtus.

Velpeau accepte cette opération lorsque le bassin est bien confiHin.. qu'aucun accident ne vient s'adjoindre à la mauvaise présentation et lor>qi*^ la tèle est située sur un point voisin du détroit supérieur. La procidence d'»a bras où le défaut de mobilité du fœtus sont pour lui des contre-indication^ formelles. Conmie on le voit, les conditions favorables sont assez analogue à celles de la version par manœuvres externes. Seulement l'opération ei^t f-' même temps beaucpup plus sérieuse et beaucoup plus difficile à eiétiiter,^ c'est là la raison qui restreint le nombre de ses paitisans. Madame Lac^»pelle contestait même la possibilité de son succès.

Voici sur ce point l'opinion de P. Dubois. La version sur la léle offn^p'w-

(lo difficultés, el on s'expose à plus de chances d'insuccès -, le plus souvent, la promptitude étant une condition de réussite, la version par les pieds doit (Hre préférée; autrement on compromet le salut de Tenfant et on perd Foccasion favorable.

La manœuvre consiste à introduire la main droite dans les premières positions de l*épaule (tète à gauche), et la main gauche dans les secondes positions (tète à droite). On repousse la partie fœtale engagée et on la porte dans la fosse iliaque opposée à la tète. L*épaule refoulée en haut, on va chercher Textrémité céphalique, on la saisit à pleine main et on Fentraine sur le détroit supérieur.

Ce temps présente les plus sérieuses difficultés, qui oblige parfois à abandonner l'opération, malgré le concours qu'on trouve dans les nianipulations extérieures.

En cas d'échec, on est forcé d'aller chercher les pieds du fœtus, et les chances fâcheuses de la version pelvienne se trouvent aggravées pour la inére des efforts inutiles qu'on lui a fait supporter. Malgré l'autorité imposante de Stoltz et dé Velpeau, je crois que la version céphalique#re$tera touiours une opération exceptionnelle, réser\'ée pour les cas où une présentalion vicieuse serait compliquée d'un rétrécissement du bassin, car alors on )ourra tenter l'application du forceps sifx la tète réduite, ce qui est moins laiigereux, comme nous l'exposerons tout à l'heure, que d'avoir recours h extraction par les pieds.

VERSION PELVIENNE

circcMiÉtmMeB préUmlBalrea. — Lorsque le praticien a reconnu la néessité de la version, il doit en avertir la famille ou les assistants, en prêtant soin de leur faire connaître les chances fâcheuses que l'opération fait îourir à l'enfant.

Si l'on prévient la patiente, il faut y mettre beaucoup de réserve et ne pas 'effrayer en lui expliquant ce qu'on se propose de faire. On prétexte le beoin de modifier un peu la situation de l'enfant, sans lui dire que la main loit pénétrer dans la cavité utérine. En pareil cas, j'ai coutume, surtout si a femme est très-impressionnable, de supprimer les explications en la chloofonnant. On lui évite ainsi les angoisses et les préoccupations de la peur, |ui sont parfois tout aussi redoutables, au point de vue des suites de louches, que la douleur physique. On supprime du môme coup les résisances et les hésitations qui font souvent perdre un temps précieux.

La malade est située les jambes écartées, en travers sur le bord du lit, [u'on affermit en passant une planche sous le matelas. Des coussins soulè- :ent un peu la partie supérieure du tronc et la tète. Deux aides, as.sis, sont iiargés de maintenir les membres inférieurs. Chacun d'eux fixe sur son ge- K)u un pied de la malade, et plaçant une main sur le cou-de-pied et l'autre ur le genou. Il faut autant que possible se contenter de ces deux aides, qui liront choisis parmi les femmes de r<issistance. La patiente est découverte, 't je n'ai pas besoin de dire les motifs qui excluent de sa chambre les per-

sonnes d'un autre sexe, à Texception du mari, qui n'est guère en étal 4e pr^ ter un utile concours.

En cas d'indocilité extrême ou de convulsions, on aurait naturtUement recouiii à un nombre d'aides suffisant. On placera sur les cuisses de la malade des alaises qui la couvriront et qui protégeront les aides contre b souillures ; on garnira, dans le même but, le parquet et le devant da lit. Sous prétexte que le lit est parfois un peu bas pour la commodité de Tarcoucheur, on a conseillé d'opérer sur une table ou un meuble de même hauteur, garnis d'un matelas. En obstétrique, il faut s'habituer à se contenlerdu stricte nécessaire, et ne pas faire sans motifs de ces grands préparatifs qui eflrayent les gens.

Le praticien doit avant tout poser un diagnostic exact delà présentation ei de la position. Nous verrons, en décrivant la manœuvre, que le choix de iâ main qui opère est subordonné à la situation du foetus. Nous avons d«jj étudié, en parlant des présentations et des positions, quels sont Jes t4èments du diagnostic. Nous n'ajouterons rien à cesujet.

Le praticien ôtera son habit. J'ai déjà dit que le tablier est un acoe^oire d'hôpital ; il faut dans la pratique savoir s'en passer. Il est nécessaire de fairr pénétrer l'avant-bras dans l'utérus : la manche de la chemise sera roulée <•( relevée au-dessus du coude, seulement sur le bras qui doit opérer. La fenur^' est fort attentive h tout ce qui se passe autour d'elle ; pour ne pas ajouter i st^ préoccupations, on procède à ce petit détail au dernier moment, et en m* baissant de manière à ce qu'il lui échappe.

La position de l'accoucheur est un aplomb solide, qui le laisse entièit* ment maître de ses mouvements. Un pied en avant, l'autre en arrière et danune situation transversale constittient une base assurée qui permet au pralicien de se baisser ou de se relever facilement ou sans secousses. Cne vmv pénètre dans l'utérus tandis que l'autre maintient le fond de l'organe : Ir corps est donc incliné en avant et doit modifier sa position selon les exigenre« du travail. Lorsque la version se fait avant ou après la rupture des membranes, elle est terminée en quelques minutes ; mais il n'en est pas de mêmr lorsque le liquide amniotique est écoulé depuis longtemps, et que l on^anr est énergiquement rétracté. C'est parfois une opération assez longue et trê^ fatigante, surtout dans la position que subit l'accoucheur. Je n'ai pas he^vs de dire que la fatigue est un incident assez secondaire : avant tout, on sllbll^ donne ses convenances aux nécessités de la manœuvre.

La face dorsale de la main qui opère et l'avant-bras seront enduit* àt beurre ou de cérat, de préférence à l'huile, d'abord pour faciliter Tintrodu^ tion de la main dans les organes maternels, et ensuite pour éviter rinomi»tion de la syphilis, dont la femme peut être atteinte. On a observé cet acrides' plusieurs fois. On s'abstiendra de graisser la face palmaire de la main : ^ parties fœtales qu'on saisit sont souvent fort glissantes, et on augmenlera^ ainsi les difficultés de l'extraction.

Gamgei, Luthens, Hertwig, Benjamain, Patte et quelques antres vëltrnaires ont signalé le développement de pustules ecthymateuses sarravanl^w* de l'opérateur qui explore la cavité utérine des grandes femelle doinr-

iques datiB une parturition laborieuse nécessitant des manœuvres longenips prolongées. Cette éruption, qui développe parfois une réaction générale ftsez intense, ne survient que lorsque les liquides qui s'écoulent de l'utérus lit subi un certain degré d'altération. Des faits identiques se sont manifestés laus les mêmes circonstances en obstétrique humaine. Cazeaux en a été une m victime. Godefroy (de Rennes) a observé également sur lui-môme de gem« labiés pustules, excessivement douloureuses, et qui ont laissé des cicatrices •ersistantes. Ces accidents sont très-rares ; ils n'ont d'auti*es conséquences seieuses que la douleur et une fièvre de quelques jours. On se mettra autant ue possible à l'abri de l'inoculation des liquides septiques en prenant le soin e graisser de cérat l'avant-bras, chaque fois qu'il doit ôlre réintroduit dans ^ organes de la fenune.

Lorsque la nécessité de l'opération est reconnue par le praticien, il doit y recéder sans aucun retard, et c'est là un précepte général qui s'applique à )us les modes de l'intervention obstétricale. Rien n'est plus nuisible, au oint de vue du succès, que ces hésitations qui font peinlre un temps récieux.

Il est cependant nécessaire d'attendre, pour agir, que le col soit entiérelent dilaté, surtout dans les cas où l'intervention est requise pour remédier «ne mauvaise présentation. Mais parfois un accident grave, survenu pendant e travail, nécessite une terminaison rapide de l'accouchement ; alors on agit vant l'entière dilatation : il suffît que le col soit assez dilatable pour per« (lettre l'introduction de la main.

Si le praticien porte aux doigts des bagues dont le chaton fait saillie, il doit es retirer ou au moins tourner, le chaton vers la paume de la main, pour ne tas augmenter les souffrances de la femme au moment où il pénètre dans ses irganes.

Béffle» relaUvcs an eholx de la main. — 1° Dans les présentations du ommet on choisit, pour opérer, la main qui, placée entre la pronation et la upination, correspond au plm antérieur du fœtus. Occiput à gauche, main :auche ; occiput à droite, main droite.

Dans les présentations du siège, même rè^le : lombes à gauche, main [auche ; lombes à droite, main droite.

2° Dans les présentations^ du tronc, on choisit la main homonyme de l'épaule {ui se présente, sans tenir compte de sa position : épaule gauche, main gauhe; épaule droite, main droite.

L'observance de ces règles n'est pas d'une nécessité absolue, et parfois on 5'en écarte involontairement sans pour cela être arrêté dans la manœuvre ; 'culement elles facilitent singulièrement la recherche des pieds de l'enfant lu*on doit saisir. La première condition déterminante est un diagnostic précis, H plusieurs circonstances peuvent le rendre impossible avant l'introduction le la main dans l'utérus. Alors on introduit la main droite, qui agit ordinairement avec plus d'habileté et de précision que la gauche. Il est facile, dans les conditions, de reconnaître la situation exacte de l'enfant : on cherche à atteindre ses pieds ; si on n'y parvient pas, parce que le choix de la main est mauvais, on la retire pour introduire l'autre.- En général, lorsque l'utérus est

1012 OPÊRATHjMS.

peu rëtractô et contient encore une certaine quantité de liquide anuiioGqik'. le choix de la main a beaucoup moins d'importance que dans les cooditiiw opposées.

J*ai constaté plusieurs fois, que de jeunes praticiens échouent dans leurs tentatives, uniquement parce qu'ils ne pénètrent pas asseï profondênh^n» dans la cavité utérine.. La main, arrêtée à moitié chemin, s'embarrasse <ki3i l'étude des parties qu'elle rencontre, et ce n'est qu'après plusieurs tentati>^ impuissantes qu'ils parviennent à terminer l'opération, quand ils ne sont pa» forcés d'avoir recours à l'expérience d'un confrère.

Il faut non-seulement engager le poignet, mais encore ravani4»ras, etallr au besoin jusqu'au fond de l'organe. Là, si on ne saisit pas immèdiataneai les pieds, on trouve des parties qui servent de guide pour les atteindre.

Dans les présentations du tronc, Terreur de main n'est pas un obstacle alisolu, lorsque la face palmaire de la main introduite correspond au plan antirieur du fœtus, quelle que soit l'épaule qui se présente ; seulement on atteiiit les pieds avec plus de difficulté lorsque le choix n'est pas conforme à la Ksk.

Hancetevre de Mm verskui daas les préseaUiiioas dm soauMec. — La Oi> nœuvre de la version a été divisée en trois temps : 1^ introduction delamab; ^^ évolution du fœtus ; S"" extraction. Ce dernier temps peut manquer loi^^qoe l'opération a simplement pour but de remédier à une présentation vitieibe lorsque la version a mis l'extrémité pelvienne de l'enfant en rapport avei \f détroit su|)érieur, on confie sou expulsion à la nature.

t* Introductio!! DE LA MAIS. — D'abord, et uniquement pour ne pas l'oublier, ou place la main libre sur le fond de l'utérus, afin d'empêcher l'organe di' remonter pendant les manœuvres de l'introduction. Sans cela, le refoulem^ qu'il pourrait subir tiraillerait ses insertions vaginales et rendrait des ruptim's possibles.

La main est présentée de champ à rorifice vulvaire. On introduit d'abonll^ quatre doigts, réunis en cône ou simplement rapprochés, et le pouce acc^'i^ à la concavité palmaire. On profile pour cela^de l'intervalle des contraction, afin de ne pas doubler pour la mère la douleur qui résulte de l'effort ulénn. On pénétre lentement dans l'axe du vagin en imprimant h la main des iimimouvements de rotation. Le temps le plus douloureux de Tintromission *-< le passage de l'articulation métacarpo-phalangienne, qui présente un yoWw assez considérable. A mesure que la main s'avance, elle suit Taxe de résiliation. Arrivé à l'orifice utérin, on attend, pour la franchir, que l'oi^anesnî dans un état de repos.

Dans le cas où cet orifice n'est que dilatable et non entièrement ouvert, »^i procède avec les mêmes précautions que pour franchir la vulve : on laj^se. «' quelque sorte, sa résistance par des demi-mouvements de rotation persistant qu'on suspend lorsque les contractions se manifestent, pour les repiviMin aussitôt qu'elles cessent.

Quand les membranes ne sont pas divisées, on a donné le précepte dei^ décoller pour pénétrer entre elles et rutérus. On a contesté l'utilité de fri''' manœuvre, dont le seul but est de conserver dans l'œuf le liquide mni<^' tique qui fîivorise le déplacement du fœtus, elle est ass4»z longue, ne^ P«^

vEnsioN. 1015

ijoiirs facile, èl elle expose à décoller partiellement lé placenta, qui peut se icontrer sur le trajet de la main. Lorsque Tœuf est intact, la version est tV, rapide; le bras obstrue assez le passage pour s'opposer à Técoulement »p prompt des eaux, de sorte qu'il est préférable de diviser les membranes ts les décoller ; le diajçnostic, en cas de doute, acquiert de suite toute la H'ision désirable, flûler est allé plus loin : il prétend qu'on peut, en décollant simplement

membranes sans les rompre, saisir les membres du fœtus, opérer sa conrsion, et confier le reste du travail à la nature. Malgré les cinq observaus qu'il rapporte à l'appui de cette manœuvre, j'avoue que je n'en com- ?nds guère la possibilité.

Ce sont là des préceptes difficiles à suivre, et qui rencontreront peu d'adrents.

Aussitôt que la main a franchi le col, quelques auteurs ont recommandé

saisir la tète du fœtus, de la soulever et de la refouler dans une des fosses aques avant d'aller chercher les pieds. Ce précepte, emprunté à Deleune it être repoussé. Il complique la manœuvre sans aucune espèce d'utilité, |)eut être dangereux. Le but qu'on se proposé est de débarrasser le pas- ^0 pour introduire la main ; quand le fœtus est encore mobile, cette préution n'est nullement nécessaire, et il se déplace parfaitement par la nplc compression que lui imprime la main qui passe entre lui et la paroi érine. Lorsque l'utérus est fortement rétracté, le fœtus est immobilisé ;

refoulement imprimerait à l'organe un déplacement de totalité qui, exéitc' avec forc^ ou persistance, pourrait amener des ruptures ou au moins ^tiraillements qu'il faut éviter; mais la tête fœtale ne serait que trés-diffilenient déplacée.

Il est excessivement rare que la main rencontre un obstacle sérieux à la '*nétration dans l'intervalle des contractions. Si le passage est diffirile, lalgré la dilatation complète du col, on agit avec lenteur et précaution : I) passe comme on peut près de la tète, sans chercher à la saisir à pleine lain et k la refouler. On doit suspendre tout mouvement pendant l'effort lêrin.

Parfois les contractions se succèdent avec une telle rapidité que le bras f>nîprimé s'engourdit et devient insensible, la main paralysée ne distingue lus les parties qu'elle doit atteindre, et devient incapable de les saisir. Il mt alors cesser tout effort, retirer la main, opérer avec l'autre, ou attendre, <^ur renouveler les tentatives, que sa sensibilité soit revenue. Parfois la fa- •giie devient telle, qu'on doit avoir recours à l'assistance d'un aide pour Pnniner l'opération.

Il existe deux voies pour arriver aux pieds du fœtus. La première est di- ^('to : on passe devant le plan abdominal du fœtus, et on saisit les genoux ou «s pieds (fig. 121 ). Par cette route la manœuvre est plus rapide, et il convient le la suivre quand le diagnostic est précis, et le praticien expérimenté. La seconde voie, moins directe, est plus sûre pour les commençants : elle con- ^^^^«^ à suivre le plan lat rai du fœtus qui regarde en arrière, on remonte l"squ'aux fesses, qui servent de guide pour atteindre les pieds. Il faut

une cerlaine liabîtiidc pour reconnaître dans la cavité utérine la nature «1^ parties qu'on saisit ; on confond facilement une main avec un pied. Cdh

habitude ne s* acquiert que jI>t l pratique. Je conseille donc ani jeunes médecins de suivre le plan 1^ téral du fœtus, au lieu de snivr, la voie directe. Cependant, si T r ganc était fortement rétracté H privé du liquide amniotique, .< pourrait être forc^ d'y renoncer

Le plus souvent on nmm qu'un seul pied ou un gen*»u ; i' ne faut pas se préoccuper de l jp tre, et on continue la mancro^-i sans en poursuivre la reiherr-b avec trop d'insistance. On a mm lieuseraent décrit la manière il^m les pieds doivent être saisis : \'m dex est placé entre les âem mi léoles internes, le pouce >m I bord externe de l'un des nîerai>n^

Fig.iîl.

et les trois autres doigts sur le côté externe de l'autre jambe. Ces pnr.ii lions font perdre inutilement du temps, et il est parfois, du reste, inip*

sible de s'y conformer. On \wenik donc le membre comme on pi>um en ayant soin seulement de leteri solidement.

2**Év0LUTI0îf DD PŒTPS. — Oll f^HT

des tractions sur la partie sii'* pieds ou genoux, de manière à jlotonner le fœtus siu» son plan s»

teneur. La main qui soutenait «^^ térieurement l'uténis fournit nl^ un concours plus actif; elle f*ilit le déplacement de la tête, qui J< ^ remonter vers le fond de Vorpir au moyen de pressions méuii.'n' et intelbgentes, analogues à n'^ de la version par manœnvns ^r ternes. Ce concours est surtout i* cessaire lorsque la matrice, (-f tement rétractée, immobilise le -f^ tus.

Fig. 122.

Ce temps de l'opération doit encore être exécuté dans l'intervalle ile> r-^ tractions. L'évolution est complète lorsque le grand diamètre fœtal setn»«v -'"^is l'axe du d^Hroit sjipérieur. Lî\ se termine la manœuvre loi^iju on ^

VERSION. iOIS

' but de remédier à une position vinieuse dti fœtus, et on abandonne *ulsion à la natnre. Mais quand la version est nécessitée par un accident 3xige la terminaison rapide du travail, on procède au troisième temps retard.

Extraction du fœtus. — On exerce des tractions ménagées sur les «mités inférieures qui ont été amenées dans le vagin. Jusqu'ici, on l agi dans Tintervalle dés contractions utérines ; maintenant, c'est tout >ntraire, et on attend Teffort utérin pour seconder les tractions, à moins ndant qu'une nécessité impérieuse ne commande une terminaison ra- . et encore, dans ces conditions, les tractions doivent être ménagées, secousses ni brusquerie. Le concours des contractions maintient la fléchie dans sa position normale, et Ton a moins à redouter la déviades bras, qui compliquent souvent le travail en se plaçant sur les côtés a tùte.

Qus avons dit qu'il suffit d'amener dans le vagin un des membres inférs pour que l'extraction soit possible. Cazeaux et quelques auteurs veuque ce soit le membre sous-pubien, sans cela ils indiquent la nécesd'aller à la recherche de l'autre. Ce précepte repose sur une fausse apûatiou des mouvements qu'on peut imprimer au fœtus pendant l'extrac- I. On sait que l'accouchement se termine beaucoup plus favorableit et plus facilement lorsque le plan postérieur du fœtus est dirigé en ni. Parfois on n'obtient ce résultat qu'en imprimant pendant les tracts, au membre qui sert de point d'appui, une torsion qui fait exécuter à t le corps du fœtus un long mouvement de spirale, de manière à ce que les iches et la poitrine pénètrent dans les détroits supérieur et inférieur en rap- 1 avec les grands diamètres de ces régions, et, qu'enfin l'occiput se trouve lé derrière le pubis quand la tête a pénétré dans l'excavation. Les aurs du précepte que je considère comme inutile supposent que le mounent de spirale est plus facile à déterminer lorsqu'on agit sur le membre is-pubien que sur celui qui doit être en rapport avec le sacrum. Dans deux cas, la manœuvre se présente dans des conditions tout aussi favo- )los. La situation du pied dans le vagin indique s'il appartient au membre ué en avant (son bord externe est dirigé en avant), ou s'il appartient à lui qui est en arrière (son bord externe est en arrière). Il suffit de reconître la situation, relativement au bassin, de la région sur laquelle on opère, ur apprécier la nécessilé de déterminer le mouvement de spirale et do nnaitre la direction qu'il faut lui imprimer.

On a également dit que le membre antérieur pourrait s'arc-bouter sur la inphyse pubienne et constituer ainsi un obstacle presque invincible. C'est une hypothèse qui ne s'est point encore vérifiée, au moins que je sache, î membre qui n'est pas entraîné, quelle que soit sa position, se relève sur plan antérieur du fœtus. Cette particularité n'est nullement fâcheuse. Si dans les manœuvres d'extraction on sentait une certaine résistance, il 0 faudrait pas faire supporter tout l'effort au membre if?olé sur lequel on re ; on introduirait le doigt recourbé sur le pli de l'aine, sans tenter, bien tUondu, de fléchir le membre par ce moyen. On se contente d'opérer de

1016 0PÊRAT10M8.

simples tractions. Dans le cas où le pli de l'aine ne pent être atteint, enra son de l'élévation du fœtus, on aurait recours au crochet mousse qui tfi mine un des manches du forceps : Fintroduclion aurait lieu entre les nihsi de l'enfant, dont on protégerait les organes génitaux pendant TintroduetF^ On tentera de constater avec un doigt porté en dehors du membre sur f point se trouve Textrémilé libre du crochet, pour éviter qu'il ne port? >i les parties maternelles.

Il est cependant une circonstance qui nécessite la recherche du secin pied, cVst loi*sque,par suite de contractions spasmodiques de l'orilic^ A rin, la racine du membre extrait est fortement étreinte par cette r^^ici La fesse qui est au-dessus augmente brusquement le volume des parti engagées, et il existe un arrêt au travail jusqu'à C4« que la contraction iiii maie cesse ou jusqu'à ce qu'on ait été chercher l'autre membre. Aloj^ fœtus se présente par l'extrémité d'un cône allongé dilatant progn^i« ment les parties molles qu'il traverse. Lorsque la contraction a été es»t ment reconnue, il faut redouter qu'elle ne se manifeste sur le c^l de IVii^ après le passage des épaules. Cet incident aurait alors une gravité que tm avons déjà signalée (p. 845).

Lorsqu'on juge convenable d'aller à la recherche du second pied, on \^ un lacs formé par un mban sur la jambe déjà extraite pour le fixer el IVr pécher de remonter. On suit le côté externe du membre, qui sert de gi»<l ol on pénètre avec précaution dans l'utérus. On saisit alors le second pinl on l'amène dans le vagin avec les précautions que nous avons indiqua

J'ai dit que, dans les dorso-postérieui'es, il fallait imprimer au fft4u> « mouvement de spirale allongée. L'étendue de ce mouvement doit être m^ rée de manière à amener successivement dans le diamètre coccy-pubieii à bassin, les diamètres bi-iliaque, bi*accromial et sous-occipito-bregniatique<l fœtus. On détermine ainsi artificiellement les phénomènes de rengagpifMi naturel. Il faut éviter que ces r.gions se présentent transversalement aipif troit inférieur.

A mesure que le fœtus apparaît hors de la vulve, on le soutient en l saisissant largement avec les mains en prenant ^ur les régions osseuse^ v points d'appui, qui seront changés, en se rapprochant de la Tulve à mfrun que de nouvelles régions deviendront apparentes. On prendra soin de w\ei faire porter la compression sur l'abdomen du fœtus. Dès que le doi^ \f*t atteindre l'ombilic, on s'assure que le cordon n'est pas tendu, et l'on l ^ sur son extrémité placentaire pour le relâcher. On dégaga*a les nienibi^ inférieurs des circulaires qui pourraient les étreindre.

Lorsque les manœuvres d'extraction ont été pratiquées pendant leso'tractions, la tête reste lléchie et les bras demeurent en rapport avoi- 1' poitrine du fœtus. Mais si l'impatience de l'accoucheur l'a fait agir avec tn>i de précipitation, il arrive parfois que la tète se défléchisse et que les brse relèvent sur les côtés de la tête. Il faut corriger ces erreurs de din*rt»' « pour que le travail se termine.

Dans les cas où l'occiput est resté en arrière avec complication de di*'ile\î»iJ ' ' léle, madame Lachapelle indique ime manœuvre à peu pr^ impratb

VËKSION. 1017

?. Elle consiste à introduire dans Texcavation la rnain fortement inclinée ;on bord radial. On embrasse Tocciput en le contournant et on tâche de mprimer un mouvement de rotation qui rs^mène la face en avant, puis on •mine le mouvement de flexion qui rapproche le menton de la poitrine, procédé, qui n'a probablement jamais été appliqué, doit être rejeté plusieurs motifs : i® dans l'immense majorité des cas, la main, reîiUant une épaisseur d'environ trois centimètres, ne pourra être introî entre la paroi pelvienne et la tête fœtale qu'elle doit contourner ; 2" en pttant son introduction, la position serait tellement gênée qu'on ne pourdonner aux mouvements une précision suffisante pour achever cette iruvre ; S* enfln lorsque la tête est complètement défléchie, ce qui coroiid à une position de la face renversée,* l'accouchement deviendrait )ssible si l'on parvenait à ramener l'occiput en arriére, pour cette raiqiie la flexion ne pourrait être obtenue : le diamètre occipito-meton- , qui mesure 155 millimètres, ne peut pas basculer dans une excavaqui n'en mesure que 120. Or, dans les déflexions du sommet, que la regarde en haut ou en bas, la loi fondamentale du travail veut que le Ion soit ramené en avant. Si la manœuvre indiquée par Lachapelle sissait dans ces conditions, elle aurait pour résultat de rendre imposï la terminaison du travail.

vaudrait donc infiniment mieux, dans les déflexions modérées, imprià la tète son mouvement de rotation au moyen du forceps que de cherr à faire pénétrer la main dans l'excavation. Dans les déflexions cornes qui pourraient survenir après une version dans une présentation de tce, il faut laisser le menton en avant et extraire la tète par une applicade forceps qui ferait basculer l'occiput en arriére. Le corps du fœtus lit relevé en haut, le centre de mouvement serait la région cervicale aneure.

our obtenir la flexion de la tète, on place l'enfant à cheval sur l'un des iit-bras ; la main qui soutient sa poitrine est introduite jusque dans l'exation ; on place alors deux doigts dans la bouche du fœtus et on obtient ^i le mouvement de flexion. La main libre coopère à ce résultat en prest sur la nuque sous la symphyse, puis, pour que le maxillaire ne suple pas tout l'effort des tractions, le médius et l'indicateur de la main 'apport avec le plan doi*sal, se recourbent en crochet et, séparés parle col 'eiifant, agissent sur chaque épaule pour extraire la téte^ e relèvement des bras sur les côtés de l'extrémité céphalique sont une >o d'arrêt plus difficile à faire disparaître. On commence par le bras situé "Tièrc, en raison de l'espace plus grand que présente la courbure du sain. Ou choisit pour intervenir la main du même côté que le membre sur «el ou veut agir ; on glisse l'indicateur et le médius jusqu'au delà de l'artialioii huméro-cubitale (flg. i25) ; le pouce, appliqué sur la face opposée du tubre, concourt à former des espèces d'atelles qui protègent le bras contre bctures ; on abaisse le membre dans le sens de la flexion en le faisant passur le plan antérieur du fœtus. Celui qui est en rapport avec la symphyse l»ieniie serait extrait ensuite par le même procédé. Lorsque le bras situé

ortÉHATions.

en avant est tellement pressé qu'on ne peut rexirairc, malgré le d^îi^«B^ de Tautro, on imprime au tronc un mouvement de rotation qui place lépgJ en rapport avec le diamètre transversal ou même avec là concavité saciï Alors le dégagement devient facile.

Le croisement des bras derrière la nuque est encore une cxmiplieatioD fi sible de la version. Nous avons déjA étudié cet accident (p. 951)

prémcmÊmÊk

face. — L'opÎTalH dans ces conditkH ne diflere en ripg celle qu'on pr^tic dans les jir»*<ai lions du somiD^ seulement il Dau!

rappeler que, <i déflexion peiM5( on doit rameiKT plan postérienr fœtus en arrière ^''S'^'^'- tète sera ei^«l'

par un mouvement de bascule qui fera sortir premier Toeciput à la comraM postérieure. Dans ces conditioiu», il faut que le menton échappe à l'aniM [)elvien en faisant saillie au-dessus du pubis ; de cette manière le dian^ occipito-mentonnier se réduit d'une quantité suffisante pour que Y^.^^ évolue dans l'excavation.

¥eraloii dam la préseatatioB da alèse. — La manœuvre, daus (4 présentation, n'est pas, à proprement parler, une version, puisqu'on er.n simplement les membres du fœtus sans modifier la position de son sr axe. Si les pieds ou les genoux sont situés dans le voisinage de roriflrr i rin, on les attire simplement dans le vagin. La recherche ne dépas>enr*t pas la région du segment inférieur de l'organe. On a indiqué la conduii' tenir dans les cas où les membres inférieurs sont relevés sur le plan ^n'i rieur de Tenfant. On introduirait, comme pour le sommet, la main dtHiii face palmaire correspibnd à ce plan. Seulement je doute que le frît se présente primitivement dans une pareille situation ; les membres sf rf* vont sous l'influence des ti*actions ; mais je ne coimais aucnn fait qiu i-^ mette d'aflirmer que cette position préexistait au travail.

Venrton dans les présentattotts de l'épaole. — La présentation dt^'*^ paule est essentiellement dystocique ; il faut donc y remédier par la >vr^ aussitôt que cela est possible. Seulement, à moins d'accident qui néc»^^ une extraction rapide, on se contente de ramener le siège au délroil >^r rieur et on abandonne le reste du travail à la nature.

Nous avons dit qu'on choisissait pour opérer la main du raèine tV»lt<i'*' l'épaule qui se présente : épaule droite, main droite. Cette règle générale [^ met d'atteindre les pieds avec une sonmie moindre de difficultés. CepeiHi*^^'

VEItSiOK.

peul encore réussir lorsque la face palmaire de la niaiii introduile est en |)ort avec le plan antérieur du fœtus.

iOs conditions préliminaires sont les mêmes que pour la version par le iiiiiel. Nous ne dirons rien de plus sur ce sujet.

.es présentations de l'épaule sont au nombre de deux, se subdivisant icune en deux positions. C'est donc quatre positions que nous devons (lier.

Première position de l'epacle droite. — Céphalo-iliaque gauche, — Dos en mt, — La main droite pénètre dans Tuténis sans chercher à repousser la lie fœtale qui se sente. J'ai dit plus it l'inutiUté de le manœuvre, qui Il être dangereuse, main trouve un ksage suffisant en- Tenfant et la paroi vienne; elle le suit Il simplement. Ici :ore deux voies se ^sentent : !•» aller V pieds directeîiil, en passant eni l'cpaule et la paroi slérieure du bas- 1 ; on suit le plan lèrieur du fœtus ; ou bien on con- Linie son plan laté- I dirigé en haut.

Ile dernière voie, plus diflicilc à suivre, est plus sûre ; elle convient lorsque diagnostic est douteux. ou le praticien peu expérimenté; elle est presque ^praticable quand l'uténis est fortement rétracté et le liquide amniotique Uièrement écoulé.

Ia^s pieds saisis, on les entraine vers la vulve. Kn raison de la situation » fœtus, ce mouvement détermine une torsion du rachis auquel succède un i^'ivement de rotation de totalité à mesure que le siège s'abaisse et que ' l^le remonte vers le fond de l'utérus. La main qui est appliquée extérieu- 'nitMit sur l'organe facilite cette conversion. La flexion et la rotation que "l>il le fœtus dans ces conditions n'ont aucune importance parce qu'elles •^nl réparties sur toute la tige vertébrale. Dans ce déplacement, il obéit aux 'actions et naturellement présente une tendance h tourner le dos vers la ynphyse sacro-iliaque. Il est donc nécessaire de corriger cette disposition '" imprimant aux membres inférieurs une torsion qui ramène le plan posté- *p"r à droite et en avant.

l^EuxiÈMB POSITION DE l'épaule DROITE. — Cépholo-iUaque droite. — Dos en

Fig. m.

1020 UrÉRATIOKîi.

arrière, — Si l'on suit la iniule directe pour aller aux pieds, c esi-â-din? \r plan antérieur du fœtus, la niain introduite se place en prunatioa; il ÎM\ alors qu'elle pénètre entre le pubis et la pailie qui se présente (lig. liô Lorsque l'utérus est fortement rétracté, il est parfois excessivement difiiciif de passer entre la région pubienne et la pi^sentation ; la main eu pruuaU'>t! est renvei'stH} en airiére, et cette manœuvre, fort pénible, peut échouer coifr plétement. On place alors la femme sur les genoux, m\ introduit la main fur derrière en supination et l'on atteint ainsi les pieds avec beaucoup plii> (l< facilité. Si, au contraire, on veut suivre le plan latéral, situé en bas, pour allti jusqu'aux fesses (fig. 126), la main sera placée en supination.

Fig. 125.

Fig. 1«6.

Dans cette position, le fœtus subit la torsion que nous avons indi<|!H tout à l'heure, mais le plan postérieur se dirige en avant au lieu de se dmger en arrière comme dans le cas précédent.

Première positioh de l épaule gauche — Céphalo-iliaque gauche, — bmf^ arriêi*e. — Cette position exige la même manœuvre que dans la deuxièn*^ de l'épaule droite que nous venons de décrire ; seulement on c!ioi<iri '• main gauche et on corrigera par la traction en spirale le mouvenirnt <:> dirige le dos du fœtus en arrière.

Deuxième position de i/épaule gauche. — Céplialo-iliaque droite. —Ik^t' avant. — La manœuvi*e est la même que dans la première de répaiiledmilt seulement oh introduit la main gauche.

Présektatio?! de l'épaule avec issue du bras. — La procidencc du bms di'> les présentations de l'épaule ne constitue pas par elle-même une conipin'-^ lion de la manœuvre, seulement elle indique que Tépaule est fortemeiil «^ gagée et que la rétraction utérine est énergique. C'est là qu'il faut voir l' véritable cause de la difficulté.

H faut se garder d'opérer des tractions sur le membre prucidé, ou a«^-

VEH8I0N. 1021

tMiterail i engagement de Tépaule ci on aggraverait la situation, car il sérail icessaire que le fœtus fût un avorton pour que l'extraction en soit possible par ! moyen. Il ne faut pas non plus tenter la réduetion du bras, on n*y parvicn- -ait probablement pas et ce serait fatiguer la femme par une manœuvre tout fait inutile. Je le répète, ce n*est pas là qu'est l'obstacle à la version, et procidence du bras, quand le fœtus est mobile et rutérus peu rétracte, t plutôt une circonstance favorable que nuisible, pour cette raison qu'elle Tinet de préciser le diagnostic. Il faut se contenter d'appliquer un lacs ir la main (fig. 134), non pas pour l'empêcher de remonter, mais pour s'op- •spr à ce que les bras prennent une mauvaise direction pendant la version. ! lacs est également utile pour déterminer la rotation du tronc et pour aider IX tractions lorsqu'on extrait le fœtus.

Il peut se faire qu'une rétraction invincible de l'utérus, et qui résiste aux i>yens employés pour la combattre (p. 84i) nécessite l'embryotomie ; mais imputation isolée du bras procidé ne permettra jamais de surmonter les lïicultés de la situation. Il faut donc rejeter cette opération que les anciens Il parfois pratiquée.

La version peut être entravée ou compliquée par la plupart des causes qui nstiUient la dystocie maternelle et fœtale. Pour éviter d'inutiles répétions, je me contenterai de renvoyer le lecteur aux chapitres qui traitent : la rigidité du col, des contractions irréguliéres, de l'insertion du planta î^ur le col, etc.

A^iNrëeiatlon de 1a version. — Il est difficile de donner une idée exacle s résultats fournis par la version au moyen des statistiques que nous ssédons. Les causes qui donnent lieu à cette opération sont trés-nomeuses et très-diverses. Lorsqu'elle est nécessitée par un accident, on ne ut guère déterminer la pprt qui revient à l'accident ou à l'opération dans résultat funeste.

En tenant compte seulement des versions pratiquées pour remédier à une ualion vicieuse de l'enfant, on rencontre les mômes difficultés d'appréciain. Lorsque l'opération a lieu au moment de la rupture des membranes, manœuvre est simple, rapide, peu grave pour la mère, et l'enfant subit uleiuent les chances mauvaises des présentations du siège qui ne sont pas ^sensiblement accrues par la version. Lorsque, au contraire, l'intervention lieu longtemps après l'écoulement du liquide amniotique, dans un utérus rtement rétracté, la manœuvre est pénible, longue et trop souvent dangeuse pour la mère. Le prt)nostic est beaucoup plus grave encore pour l'enit. Sa vie est parfois déjà compromise avant toute tentative d'interven- »n ; les troubles survenus dans sa circulation s'ajoutent aux dangers de xpulsion par le siège.

Le degré d'habileté de l'opérateur contribue pour une bonne part aux (cès ou aux revers de la version, mais il faut encore tenir compte de la aniôre dont il envisage l'opportunité de l'intervention. S'il est partisan une expectatiou prolongée, les résultats denses opérations ne seront pas les 'mes que s'il intervient aussitôt que cela est nécessaire. La statistique que je vais faire connaître se divise en trois groupes, l'un

l'JUUN ACC. 66

Ot'ÉltATIOKS.

allemand, Taiilre anglais, onfîn, un troisième qiu représente la praiiquf française. On ven*a que les résultats diffèrent considérablement dan^^leslhb écoles, et qu'à part le contingent fourni par P. Dubois, la mortalité e^l mi nous de beaucoup inférieure à celle de nos voisins. Ces différences sont lr»M considérables pour qu'on puisse accorder une valeur rigoureuse à : moyenne fournie par le total des observations. Il faut surtout s'attacher aai résultats partiels qui caractérisent la pratique de chacun des auteurs.

Il est regrettable qu'on n'ait, dans ces statistiques, tenu que trop rarment -compte du sort des mères. C'est là une lacune extrêmement facheu-

AUTEUKS.

Riecke

Stein

Ossiander ,

Franque ,

Churchill

CoUius

Sinclair et Johnston.

Lee

RanisboUiam. . . .

Velpeau

Lachapclle

Boivin

Dubois

Dti VERSIONS.

5,!tÈ0

«ORTS.

PROPOIITU»»

rODR CKST.

Le total général 52,3 nioils pour 100 n'est plus exact si Ton exaiu's chacun de ces groupes en particulier. Tandis que rÂlleraagne se luainlisî au chiffre élevé de 54,9, l'AngleteiTc ne fournit que 41,0; enfin, [m^ t France, la mortalité ne s'élève qu'à 22,2 pour 100.

Pour apprécier exactement les résultats de la version, il nous faudnul *'' statistiques basées sur des catégories de faits de môme naf ure. Les Ti>n\tats bruts n'éclairent que faiblement la question. Cependant, lorsii-i'^ opère sur une niasse de faits, les détails se fondent dans Tensembie eî 1 moyennes qu'on obtient sont assez exactes.

Piieckc, qui fait connaître le nombre des décès rejatifs à la mère, en ï-^n^' 300 sur 3,120 versions, soit 9,9 pour 100. Le relevé de Franque, quij^'^ sur 1,852 cas, fournit pour la mère une mortalité de 106 prop<»rtif!' 5,5 pour 100,

Churchill a fait un relevé de 3,550 cas de vei*sion pour lesquels le ïitI '' la mère est connu ; ce relevé comprend quelques-uns des auteurs que j'ai'tés. La mortalité est de 219, soit 6,2 pour 100, ou 1 sur 15.

* J'ai retranché de ccUo sUitislique les ais où il éuûl indiqué que Ita» ftrtii> ^* iiiacérôs. J'ai agouté à celle de Saint-Clair 19 cas de vei'sion sur des jumeaux, qui s** If''") • •e autre partie de son livre. Je ferai remarquer que ces 19 cas n'ont founii qu'' *^ '

VEliSION. lO'iO

Coiliiis .1 enregistré un résultat qui, bien que basé sur un nombre restreint 'ol)i>ervations, est bien digue de lixer l'attention sur les conséquences fue^tes de Texpectation en pareille circonstance. Dans les accouchements où [ version a été nécessaire^ il a perdu 1 fenune sur 21, quand la durée du avail a été de 24 heures ; la moitalité s'est élevée à 1 sur 5 quand cette mite a été dépassée.

Dans les 64 cas de version que j'ai empruntés à Saint-Clair et Johnston, ) femmes ont succombé, en comptant un cas de version compliquée de cràiotomie, soit 15,6 pour 100. Ces faits sont relatifs à des bassins normalelent développés. Les chances fâcheuses pour la mère et pour l'enfant sont ïtiirellenient beaucoup plus à redouter lorsqu'il existe une disproportion iti*e les parties maternelles et fœtales. Nous reprendrons, du reste, ce point e la question qui mérite d'être examiné.

En résumé la version est une opération grave, puisqu'elle fait périr en panée, où les résultats sont le moins mauvais, un enfant sur quatre, et que )ur les mères la mortalité s'élève à 8 pour 100 sur l'ensemble des releîs qui précèdent.

La mortalité générale pour la mère et l'enfant s'élève donc environ à 30,1 )ur 100 à la suite de la version.

Les raisons déterminantes de la version ne sont pas les mêmes pour tous s praticiens ; il en résulte que les statistiques présentent entre elles de 'andes différences au point de vue de la fréquence de l'opération :