OPÉRATION CÉSARIENNE

L'histoire de ropératioii césarienne ne présente qu*un médiocre intérM, elle a été préconisée ou attaquée avec tant de passion par ses paiiisans et ses aiiversaires, qu'il est difficile de trouver la vérité au milieu de leurs exagérations. Même de nos jours, on n'a pas encore pu éclaîrcir le point important de la question, c*est-à-dire la proportion des revers et des succès. Il est à craindu qu'on ne parvienne januiis à la connaître exactement.

Les statistiques régulières de cette nature ne peuvent guère être faites qw dans les hôpitaux où tout s'enregistre : décès ou guérisons. Mais dans b Maternités les conditions sont extrêmement défavorables, et les résultats quVI)^ fournissent ne donnent pas une mesure exacte de ce qu'on peut obtenir. S^r ce point il n'existe plus d'exceptions pour Paris. J'ai relevé tous le> faits cetnus d'opérations césariennes pratiquées à Paris ^ depuis le seizième siècle, elir^ s'élèvent à 67, et sur ce nombre 6 femmes seulement ont échappé à la n»n Le dernier succès appartient à Lauvergeat et remonte à 1787.

A la campagne et en dehors des grands centres, les résultats sont moift constamment funestes, mais on ne les connaît que par les communicatioih des praticiens qui sont heiureux de publier l'issue favorable d'une opéretic'' qui réussit peu. Lorsqu'elle échoue, ils se gardent naturellement d'en parl^^ l^es insuccès ne sont donc pas tous connus, tandis qu'aucun succès n'est pa^^ sous silence. Il en résulte que les éléments d'une statistique sérieuse imquent complètement.

Cette incertitude nous oblige à reléguer l'hystérotomie dans la cat^orie d^ opérations désespérées auxquelles on n'a recours, tjue lorsque toute aotnest impossible, ou qu'elle présente des chances de mort presque oerlaiui*> pour la mère et pour l'enfant.

Cependant, il m'a paru utile de grouper quelques-unes des grande» ^ tistiques qui ont été publiées sur ce si^et. Elles sont fort imparfaites, posT^

* Seizième siècle, 3 opérations, 3 morts. — DixHseptième siècle, 6 opérations, owflrt^" Dix-huitième siècle, 31 opérations, 0 succès (Soumraain, 1; Deleurye. 2; lilloc. 1:^ vergeai. 2). — Dix-neuvième siècle, 27 opérations, p. s un succès.

OPÉRATION! CfiSARIGNNE.

motif que j'inAiquaîs tout ù Theure : l'omission d'une gi^nnde partie des insuci^s. Mais, au moins, leur résultat bien que trop favorable prouve encore mx partisans de l'hystérotomie qu'ils exagèrent beaucoup la proportion des succès fournis par l'opération.

11 est certain qu'un certain nombre de faits est répété deux ou plusieurs fois par différents auteurs, mais cela ne change rien à la proportion générale.

AITEUIIS.

Churchill .

Figuera. .

West. . .

Kayser.. .

Constantin.

Murphy. .

Gueniot. .

NOMBRE

DBS OPilUTIONS.

MORTAUTÉ

PROPORTION PODR 100.

Sur 2,7!26 cas d'opérations césariennes, la mortalité est donc d'au moins 57 pour 1 00, c'est-à-dire de plus de moitié pour la mère et encore, je le répète, cette approximation est beaucoup trop favorable, et pour ce motif ne peut servir de base à une appréciation rigoureuse, elle représente un minimum de mortalité dont le maximum nous est inconnu. Elle prouve au moins que Villeneuve et Bourgeois de Turcoing exagèrent les résultats favorables de l'opération lorsqu'ils prétendent que les deux tiers des femmes sont sauvées.

il est un autre point de la question qui n'a pas été abordé et pour la solution duquel nous possédons des éléments suffisamment certains. C'est la proportion des décès fournis par l'enfant. Beaucoup d'auteurs ont négligé dans leurs observations où leurs relevés d'en tenir compte, et l'on s'explique difficilement une pareille lacune ; mais cette notation a été faite dans un nombre <ie cas assez grand pour donner lieu à une statistique.

AUTfcUKS.

NOMBRE

MORTAUTÉ

POCR L'ENrART.

PROPORTION roDR 100.

ChurchiLl

V^est

Kayser

Gonslantin. . ;

S«r 1 ,050 cas dans lesquels le sqrt de l'enfant est connu, la mortalité est ^^S52, soit 53,5 pour iOO, juste le tiers. Ce résultat s'accorde assez mal ove<î

1094 OPÉ«ATiOKH.

les affirmations exagérées de quelques partisans de rhyslérotomie qui ftytendent que tous les enfants peuvent être sauvés. Cela prouve qu*il tant >e garder des partis pris lorsqu'on fait de 1(^ science» et qu'on ne doit pasmetti^ ce que Ton désire voir, à la place de ce qui e^ste. Les partisans de rhvstèrotomie prétendent que les résultats seraient moins désastreux si ronopëaîi à temps et lorsque la fenune n'est pas encore épuisée par la longueur du travail. Celte vérité n'est nullement spéciale à l'hystérotomie ; c'est luie loi g^ nérale et fondamentale qui s'applique à toutes les opérations obstétricales et lorsqu'on sera bien convaincu que Texpectation est dangereuse en dystocie, il est certain que les conséquences de l'intervention seront beaucoup moins fin nestes.

Nous avons vu que la céphalotripsie, seule opération qu'on puisse comparer à l'hystérotomie, donnait pour la mère une proportion de décès de 7)0,» pour i 00 (p. 1066). Pour l'opération césarienne, la mortalité dépasse de beaucoup 57 pour 100. L'issue pour la mère est donc incontestablement plus hcheuse.

Tous les enfants sont tués par le cépbalotribe. L'hystérotomie n'en \m^ succomber que 53,5 pour 100; mais c'est là seulement un résultat immédiat et les survivants n'échappent pas à cette loi générale de la mortalité qui en enlève 1 6 pour 1 00 dans le courant de la premièi'e année (p . 28 1 ), et 45 pour IfKi environ avant la vingtième.

En résumé, je pense que les indications de l'opération césarienne tw peuvent être posées d'une manière rigoureuse.

A Paris, où elle est constamment mortelle, on doit la réserver pour !«> A^ grès d'angnstie inférieurs à 5 ou 4 centimètres. A la campagne, en dehors d»^ grands centres de population, ses limites seront moins restreintes. Si le praticien est habile et muni d'instruments convenables, il pourra choisir."^ ' moyens d'intervention et préférer l'embryotomie au-dessus de 6 centimèlrp^. Dans le cas contraire, et si l'enfant est vivant, l'hystérotomie pourra être pratiquée dans les rétrécissements de 70 à 75 millimètres. Au-dessus on a ^ec^Hl^ au perforateur, puis aux tractions à deux sur le forceps, on même au crodwi

Lorsque la nécessité de l'opération est reconnue, il faut y procéder «n^ retard, et aussitôt que l'orifice utérin est en partie dilaté.

Les chirurgiens ont cherché à éviter les résultats trop souvent désastreux de l'hystérotoniie en modifiant la forme et le siège de l'opération. Uap^ rience a démontré . que ces modifications n'avaient pas d'action manifesle^ ment avantageuse, et que plusieurs présentaient des dangers ou des difficoft^ d'exécution qui les ont fait repousser. Le procédé presque luiiquemenl employé est l'incision sur la ligne blanche, déjà préféré par Hauriceâu^ r^ encore le plus simple et le plus facile à exécuter ; il permet d'éviter les tsions des vaisseaux de la paroi abdominale.

On a soin de vider d'abord le rectum et la vessie, et la fenune souniie' l'influence du chloroforme sera opérée sur son lit, convenablement di^*^ de manière à éviter après l'opération un transport qui pourrait avoir de« vconvénients.

Lauvergeat insistait sur la nécessité de rompre préalablement les n*"

OPÉRATION QÉSARIENNK.

branes pour faciliter récouleraent du liquide amniotique. Les modernes veulent au contraire qu'on respecte leur int^rité, de manière à ce que l'utérus soit distendu autant que possible. Ce précepte a une importance fort secondaire, et le faible avantage qu'on en retire est bien compense par l'épanchément presque inévitable de l'eau de l'amnios dans le péritoine au moment de la section de l'utérus.

On pratique une première incision sur la ligne médiane, partant un peu audessus de l'ombilic, et conduite verticalement jusqu'à 4 centimètres du pubis. Elle doit avoir environ i5 centimètre;;. Si la petite stature de la femme ne laissait pas assez d'étendue entre ces limites, on prolongerait l'incision en haut et à gauche de l'ombilic.

* Fig. 148. — Opération césarienne.

Deux aides intelligents circonscrivent avec les mains la région, fixent la paroi abdominale contre l'utérus, de manière à repousser les intestins en haut, <?t à ramener Pfirgane sur la ligne médiane. On espère que cette compression empêchera l'épanchement des liquides dans la cavité péritonéale, mais c'est là nne précaution insuffisante et nous verrons tout à l'heure que cette complication inévitable exige une intervention spéciale.

La peau et la ligne blanche sont incisées couche par couche jusqu'au péritoine. On fait sur cette membrane une petite ouverture, par laquelle on introduit le doigt, qui sert de conducteur à un bistouri boutonné. L'incision «^l agrandie dans les limites de la plaie extérieure.

lia paroi utérine est ensuite divisée couche par couche, jusqu'à ce qu'on pai'vienne sur les membranes ou le placenta. Si le bistouri tombe sur son P^int d'implantation, il faut se garder de l'inciser ; il sera simplement décollé

1094 OPÉRATIOMi,

les affirmations exi^ërëes de quelques partisans de rhyslérotoinîe qii prtendent que tous les enfants peuvent être sauvés. Gela prouve quUbâ^ garder des partis pris lorsqu'on fait de li^ science, et qu'on ne doit pas mettra ce que l'on désire voir, à la place de ce qui existe. Les partisans de rbyslêrotomie prétendent que les résultats seraient moins désastreux si ronopèraè k temps et lorsque la femme n'est pas encore épuisée par la longueur du travail. Cette vérité n'est nullement spéciale à l'hystérotomie ; c'est une loi crenérale et fondamentale qui s'applique à toutes les opérations obstétricales ?! lorsqu'on sera bien convaincu que l'expectation est dangereuse en dyslode, il est certain que les conséquences de l'intervention seront beaucoup moins funestes.

Nous avons vu que la céphalotripsie, seule opération qu'on puisse comparer à l'hystérotomie, domiait pour la mère une proportion de décès de Ti^li pour iOO (p. i 066). Pour l'opération césarienne, la mortalité dépasse de beaucoup 57 pour 100. L'issue pour la mère est donc incontestablement plus rocheuse.

Tous les enfants sont tués par le cépbalotribe. L'hystérotomie n'en Iak«e succomber que 53,5 pour 100; mais c'est là seulement un résultat immédiat et les survivants n'échappent pas à cette loi générale de la mortalité qui «i enlève 16 pour 100 dans le courant de la première année (p. 281),et45pouriiî«' environ avant la vingtième.

En résumé, je pense que les indications de l'opération césarienne ne peuvent être posées d'une manière rigoureuse.

A Paris, où elle est constamment mortelle, on doit la réserver pour les degrés d'angnstie inférieurs à 5 ou 4 centimètres. A la campagne, en dehors lit' grands centres de population, ses limites seront moins restreintes. Si le praticien est habile et muni d'instruments c>onvenables, il pourra choisir >*^ ' moyens d'intervention et préférer l'embryotomie au-dessus de 6 centiniètrf> Dans le cas contraire, et si l'enfant est vivant, l'hystérotomie pourra être pratiquée dans les rétrécissements de 70 à 75 millimètres. Au-dessus on a recoud au perforateur, puis aux tractions à deux sur le forceps, ou même au owbH

Lorsque la nécessité de l'opération est reconnue, il faut y procéder 5ia> retard, et aussitôt que l'orifice utérin est en partie dilaté.

Les chirurgiens ont cherché à éviter les résultats trop souvent désastreux de l'hystérotoidie en modifiant la forme et le siège de l'opération. L'eif^ rienoe a démontré . que ces modifications n'avaient pas d'action raanife^ ment avantageuse, et que plusieurs présentaient des dangers ou des difficiihr> d'exécution qui les ont fait repousser. Le procédé presque uniquement eaployé est l'incision sur la ligne blanche, déjà préféré par Mauriceau*; f^ encore le plus simple et le plus facile à exécuter ; il permet d'éviter les 1^ sions des vaisseaux de la paroi abdominale.

On a soin de vider d'abord le rectum et la vessie, et la femme soumise > l'influence du chloroforme sera opérée sur son lit, convenablement disp^ de manière à éviter après l'opération un transport qui pourrait avoir des h^ convënients.

Lauvergeat insistait sur la nécessité de rompre préalablement les wf^

OPÉBATION OÉSARIENNE.

branes pour faciliter récoulement du liquide amïiiotique. Les modernes veulent au contraire qu'on respecte leur intégrité, de manière à ce que l'utérus soit distendu autant que possible. Ce précepte a une importance fort secondaire, et le faible avantage qu'on en retire est bien compensé par l'épanchément presque inévitable de l'eau de l'amnios dans le péritoine au moment de la section de l'utérus.

On pratique une première incision sur la ligne médiane, partant un peu audessus de l'ombilic, et conduite verticalement jusqu'à 4 centimètres du pubis. Elle doit avoir environ i5 centimètres. Si la petite stature de la femme ne laissait pas assez d'étendue entre ces limites, on prolongerait l'incision en hani et à gauche de l'ombilic.

Fip. 148. — Opération césarienne.

Deux aides intelligents circonscrivent avec les mains la région, fixent la paroi abdominale contre l'utérus, de manière à repousser les intestins en haut, <*! à ramener ^organe sur la ligne médiane. On espère que cette compression empêchera l'épanchement des liquides dans la cavité péritonéale, mais c'est là une précaution insuffisante et nous verrons tout à l'heure que cette complication inévitable exige une intervention spéciale.

La peau et la ligne blanche sont incisées couche par couche jusqu'au péritoine. On fait sur cette membrane une petite ouverture, par laquelle on introduit le doigt, qui sert de conducteur à lui bistouri boutonné. L'incision ^^t agrandie dans les limites de la plaie extérieure.

Ia paroi utérine est ensuite divisée couche par couche, jusqu'à ce qu'on parvienne sur les membranes ou le placenta. Si le bistouri tombe sur son point d'implantation, il faut se garder de l'inciser ; il sera simplement décollé

du côté où Unsertion semble le moins étendue. Les m«nbranesi sont alors rompues et le fœtus est extrait par la partie qui se présente. La rétraction d.» l'organe détache le gâteau placentaire qu'on enlève par la même voie, n ayant soin de tordre les membranes en corde, pour qu'il n'en reste aucun lambeau dans l'utérus.

Ici trouve place une indication de la plus haute importance, et qui noib a été révélée par les derniers travaux publiés sur Tovariotomie, opération moiib grave que celle qui nous occupe, mais qui lui est analogue sous beaucoop de rapports. Spencer Wells, Koeberlé et la plupart des auteurs qui ont obtenu des succès dans Tovariotomie, insistent sur la nécessité absolue d'enlever avec le plus grand soin tous les corps étrangers liquides ou solides en contact avec le péritoine. C'est surtout h la rigoureuse observation de ce précepte, et aux soins minutieux qu'il met à l'accomplir, que Kœberlé attribue les succès si remarquables qu'il a obtenus. Il est donc nécessaire dans V\i\^ térotomie d'enlever au moyen d'épongés fines les liquides et les caîUots dont l'introduction dans le péritoine n'est point empêchée par la pression la plu< exacte. Malheureusement, dans l'hystérotomie une circonstance très-défavorable, et qui est la cause la plus inévitable des insuccès, vient rendre celte précaution insuffisante. La plaie utérine donne lieu à une suppuration dont les produits s'échappent en partie dans la cavité péritonéale, et cet épanchement secondaire n'est évitable qu'au moyen de'la suture de la plaie utérine. Il semble bien établi que les dangers de péritonite résultent beaucoup plu!^ du séjour et de la décomposition des produits étrangers dans le péritoine que du traumatisme de l'opération. Godei'roy dans un cas d'hystérotomie, a femu avec succès la plaie utérine au moyen de trois points de suture, donl il a coupé les fils près des nœuds. Ces fils perdus n'ont occasionné aucun accident consécutif, mais on peut se demander s'il en serait toujours de même: il y aurait peut-être avantage à rattacher les points, sur des fils dont l'exlnèmité libre passerait par le vagin. La pratique de la suture utérine paraît Ir^ rationnelle, car elle s'oppose à là pénétration si redoutable du pus dans h cavité péritonéale. Cependant elle aurait besoin de s'appuyer sur des 5uc(v> plus nombreux. •

Tyler Smith donne le précepte de fermer les plaies abdominales et utèrine> par la même suture. C'est là évidemment un mauvais procédé ; en suliuiml d'abord l'utérus on peut exactement s'assurer que le péritoine est parfaite ment débarrassé de ses souillures, ce qui serait fort difficile, sinon impossible en suivant le précepte de Tyler-Smith. En outre, l'utérus revient sur lui-même, et diminue progressivement de volume de façon à roitrer peu à peu dans la cavité pelvienne. Son union avec la paroi abdominale arrêterait ce mouvement de déplacement et pourrait donner lieu h des accidents s^ rieux.

Les Anglais, dans ces sortes d'opérations ' emploient la suture méUlliqn^ dont l'usage commence à se répandre en France.

L'appareil de pansement est complété par un hnge c^ératé, un gâteau àr charpie, des compresses, et un bandage de corps. On ménage à l'angle in^ rieur de la plaie un espace qui permet aux liquides de s'écouler an deht««N

OrÉKATlON CÉSAUlErtlSE. 1607

Metz a publié un mémoire sur Tapplication du froid comme traitement des suites de l'opération. Les résultats qu'il signale sont extraordinairenient favorables; sur 15 opérations, dont 8 lui sont propres, une seule fenune a succombé. Son procédé opératoire ne présente rien de particulier, seulement, il rompt préalablement les membranes. Comme pansement, il applique d'abord des compresses froides sur le ventre pendant plusieurs heures.; puis, il les remplace par des vessies pleines de glace. 11 ajoute à cela des lavements froids, et la glace à Tintérieur; la femme en laisse fondre des morceaux dans sa bouche. Ce traitement détermine oràinairement des garde-robes faciles et régulières. Dans les cas où la constipation persiste, il administre en outre du caloniel et de Thuile de ricin. Si au contraire, la diarrhée se manifeste, il la combat par Topium à hautes doses, et il suspend les lavements froids et la glace à Tintérieur.

Dans tous les cas, l'opium à hautes dosçs est un moyen mis en œuvre par les praticiens pour atténuer la réaction nei*veuse qui succède à cette grave opération.

L'emploi générardu froid détermine chez les femmes Une sensation agréable; s'il survient du malaise et un état de dépression, on en suspend l'application. Les résultats que Béhier dans son service d'accouchements a obtenus de l'usage de la glace renfermée dans des sacs en caoutchouc et placée sur le ventre des fenmies, comme traitement préventif de la fièvre puerpérale, sont assez satisfaisants pour qu'on ne craigne pas de suivre l'exemple de Metz.

L'hystérotomie est une opération assez simple, et dont la manœuvre est rarement entravée par des complications. Les liernies de l'intestin à travers la plaie abdominale, sont très-facilement réductibles, et leur contention au moyeu de la main ne présente pas de sérieuses difficultés. Cependant il faut veiller h ce que l'intestin ne soit pas étranglé à travers la plaie utérine. Cet aixident s'est présenté et peut devenir par lui-même une cause de mort. Nous avons vu (p. 351), que pendant la gestation, l'utérus subit normalement sur bon axe un mouvement de rotation qui dirige sa face antérieure un peu latéralement, le plus souvent vers la droite, il en résulte que la ligne médiane de l'organe ne coïncide pas directement avec l'incision de la paroi abdominale. Il faut avant de diviser l'utérus, corriger sa déviation, car il importe que la section soit faite sur sa ligne médiane.

Dans sa traduction latine de Rousset, G. Bauhain cite quatre observation d'opération césarienne dans lesquelles le bistouri a été remplacé par le cautère actuel pour ouvrir la paroi abdominale. On a enregistré au moins deux succès par cette méthode un peu effrayante. Le laconisme regrettable de Bauhain ne permet pas du reste de se rendre un compte exact de la manière dont les choses se sont passées. Martin, de Pont-de-Bauvoisis, a pratiqué avec succès la gastrotomie au moyen du caustique dans un cas de grosi^esse extra-utérine. La malade a guéri en i4 jours. Je ne sais si ce procédé ^ été appliqué pour l'opération césarienne, mais en présence de l'insuccès ti'op constant du procédé ordinaii:e, il pourrait être tenté dans ces conditions.

1098 Ot>BHAT10Ki$.

OPÉRATIOII CtSABICmie POST aORTCM

Lorsqu'une femme enceinte suocooriie aodikntellement ou {mr suite de maladie, a une époque où l'enfant est viaUe, U faul opérer sans relard Taccouchenieiit si Ton constate que le fœtus vi( encore.

On a également soulevé la question de légalité à propos de ropératiou césarienne post mortem. En pareille circonstance, Tautorité jadiciaire ^Vii rapporte au médecin. On ne saurait considérer conune un fait punissable l'intervention immédiate qui peut avoir pour résultat de sauver la vie d'un enfant.

' La persistance de la vie fœtale ne peut guère être espérée avant la lin du septième mois ; l'opération n'aurait donc pas d'utilité réelle à ce point de vu^. si elle était pratiquée avant le !210* jour. Les casuistes envisagent la questio» au point de vue religieux et veulent qu'on opère à toutes les périodes de ii grossesse, même d* après Congiamila, 20 jours après la conception, etœb, dans le but d'administrer le baptême à l'embryon. Je dirai même que cette perspective du baptême est le véritable motif qui inspire les paKisaiis n^gérés de l'hystérotomie sur le vivant. Les casuistes se laissent emporter \m leur zèle ; il faut, dans tous les cas, que la grossesse soit certaine, ce q^iH est difficile parfois d'affirmer avant quatre mois et demi, et que la vitalité du fœtus soit probable, pour qu'on soit autorisé à troubler, par de pareilk? mutilations, la douleur d'une famille.

Ce sont là des cas de conscience que chacun décide selon ses croyauer>. Je ne veux les envisager qu'au point de vue pratique.

L hystèrotomie post mortem ne doit être pratiquée que si l'on a la <:erti> lude que l'enfant est vivant et viable. L'auscultation et les mouvealent^ attifs, <]ui deviennent en général tumultueux lorsque la mort de la mère vemi celle du fœtus imminente, nous renseignent sur la vitalité de ce denner. L» viabilité est plus douteuse en raison de l'incertitude qui enveloppe parfi* la date réelle de la grossesse.

L'enfant succombe souvent le premier, et il ne sui vit qu'un temps irè>' court à sa mère ; si les battements dû cœur ont cessé depuis plus d'un qoarl d'heure, après qu'on a constaté leur existence, l'opération devient cîonipl**- Icment inutile. Les observations d'enfants nés vivants un jour et plus a^mV le décès de la femme sont des fables, ou alors sa mort n'était qu apiNirenti'.

L'opération pratiquée au moment même ou la mère rend le dernier soMpi»^ est fort rarement suivie de succès. Je le répète, dans ces conditions ^au^c■«^ talion est le seul guide que le praticien doive accepter.

La mort de la mère peut n'être qu'apparente et cette circonstance nùO> impose l'obligation d'opérer avec autant de soins et de précautions, lors<l«t cela est possible, que, si elle était vivante; en effet, plusieurs exemples prouvent la nécessité de cette conduite.

Si la femme succombe pendant le travail, on doit s'efforcer de lenni»«^ l'accouchement par les voies naturelles en introduisant la main dans \'^

OPÉKATIUN CÉSAIUENNE. 1099

rus et en pratiquant la version, quand même on devrait débrider l'orifice utérin et agir avec une certaine violence. En cas de mort apparente, on laisserait à la mère des chances de survie plus grandes qu'en ouvrant Tutérus.

RÈSCMÉ ovtntLrtom ctSAiiiBiiHB

Ou ignore la proportion exacte des revers et des succès de l'opération césarienne. — Valiquée à la campagne» ses résultats sont beaucoup plus favorables que dans les iraiides villes. — Si Ton ignore la proportion exacte des décès fournis par la mère, m sait que la mortalité des enfants s'élève à 35,5 pour 100. — L*hystérotoniie, constamnrnl mortelle à Paris, doit être réservée pour les angusties de l» à 4 centimètres. — i la campagne ses limites seront moins restreintes, on pourra la pratiquer dans les tassins dont le plus petit diamètre est de 70 à 75 millimètres, si lenfant est vivant. — lU-dessus, on a recours au perforateur, aux tractions à deux sur le forceps» ou même ux crochets. =Le procédé qu'on emploie est celui de Mauriceau : incision sur la ligne ilancbe. — On vide la vessie et le rectum — On emploie le chloroforme. — Des aides iteiiigents circonscrivent avec les mains appliquées sur le ventre, la région où Ton ratique Tincision, qui doit avoir environ 15 centimètres d'étendue. =La paroi abdolinale est incisée couche par couche jusqu'au péritoine. — On incise cette iliembrane ur le doigt introduit comme conducteur dans sa cavité. — L'utérus est divisé avec récaution; — on décolle le placenta s'il se présente, — et on extrait le fœtus après voir rompu les membranes. = Il est nécessaire d'enlever avec le plus grand soin les liuides ou caillots qui sont tombés dans le péritoine. — Malheureusement la plaie utéine verse dans cette cavité des produits de suppuration dont la présence est une 9urce de dangers. — On pourrait éviter cette cause de mort en suturant la plaie utéliie. = L'application du froid donne de bons résultats, dans le traitement consécutif. = opération post mortem ne doit être pratiquée que si Tenfant est vivant et viable, — resque immédiatement après le décès de la mère. — Gomme la mort peut n'être qu'aparente on prend les mêmes précautions que si la mère était vivante.

BIBLIOGRAPHIE

OPÉRATION OASARIBHIIB

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11 ou UPÉHATIO^iS,

Hpréis la rupl. de l'utérus. Enfant mort, femme guérie. TA. Aaur. Jomt. 0fmed. ida.. UU

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SYMPHYSÉOTOMIE.

U synipliyséotomie ne présente plus qu'un ititénHpureuient hisloriqut'.'H discutait déjà, et avec raison, sa valeur àTépoque où Sigault et Leroj I'k^ troduisaient dans la pratique. Depuis ce temps, les limites d'applicatioQ (in forceps ont été fort étendues, les procédés d'embryotomie sont moius déf<Htueux et Taccouchement prématuré s'est généralisé. Les motifs qui exb(^ pour repousser ce mode d'intervention, sont donc encore mieux fondô aussi est-il complètement abandonné.

La section de la symphyse pubienne a pour résultat de permettre i(~ cartement des deux surfaces articulaires divisées. Cet écarlemenl ne p?«' guère être porté au delà de 5 centimètres sans déterminer la. dèchirv' des ligaments sacro-iliaques, accident mortel pour ta mère. Un inlenall"*^ cinq centimètres entre les deux pubis, fournit seulement une augmcatatiV^^

BiBUOGRAPHIt:. liOl

(111 c^ntini. dans le diamètre sacro-pubien ; les obliques et la traverse gagnent iavantage, mais ceiau*a qu*une importance très-secondaire, car, en résumé, l'est le rétrécissement antéro-postérieur qui forme l'obstacle à Taccoucheineiil. Les partisans de l'opération font remarquer que la bosse pariétale !]ui regarde en avant, s'engage d'environ 5 millimètres entre les parties iivisées. En admettant ce résultat qui est loin d'être constant, la symphyséoloniie serait donc seulement proposable dans les cas où la diiTéreuce entre les diamètres maternels et fœtaux n'est que de i5 millimètres.

Je ne saurais trop le répéter, il est impossible de déterminer rigoureuioment, avant l'accouchement, la mesure du rétrécissement, et surtout le eoluiue de la tète fœtale ; on s'expose donc, en cas d'appréciation inexacte, lorsqu'on ouvre la symphyse, à pratiquer inutilement une opération trèssérieuse \ car si l'angustie ou le volume de la tète dépassent les prévisions iu praticien, il est obligé d'avoir recours au forceps et d'employer, pour exraire le fœtus, des efTorts qui auraient pour résultat d'augmenter, par une cession excentrique, l'écartement du pubis et de déterminer la lésion des nticulations sacro-iliaques.

Le forceps, aidé au besoin de la perforation du crâne, obtiendra dans là jTande majorité des cas une réduction de 15 millimètres sur rextrémilé ^phalique. S'il est impuissant on aura recours au céphalotribe. Ces procé^ lès d'intervention sont moins dangereux pburla mère ; dans tous les ais, on l'est pas exposé à pratiquer sur elle une opération inutile. Car on a vu sui' a même femme l'hystérotomie venir au secours de la symphyséotomie inmlTisante.

Les résultats fournis par l'opération sont assez peu satisfaisants pour |u'on ne cherche pas à tirer la symphyséotomie de l'oubli où elle est tombée. )'après Churchill, sur 49 opérations, 16 mères ont succombé, ce qui doinie me mortalité de 32,6 pour 100. Rt il faut ajouter que le reproche fait aux yinphysiens d'agir sans nécessité a été trop souvent justifié, car au moins inq de ces femmes ont accouché spontanément avant ou après avoir été •pérées. Parmi celles qui ont échappée la mort, plus de sept ont conservé les infirmités persistantes, telles que : claudication, fistules urinaires et prolapsus de l'utérus.

Le sort des enfants n'est connu que dans 50 cas, et la mortalité est de 19, oit une proportion de 65 pour 100.

Les résultats indiqués par Clauzure, cité par Fronléra, sont encore plus àcheux, sur 157 opérations, la mortalité pour les femmes est de 72, soit 46 )oiir 100. Le sort des enfants est trop insuffisamment indiqué pour que j'en ieiine compte, 1 n'enregistre que 5 vivants.

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BTHPHT8ÉOTOHIB

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IOUI.IN ACC. 71

11U2 UPÉKATIOIIS.

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ACCOICHKMKNT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

L'accoucliemoiit prêinalurè artificiel a pour but de provoquer rexpiibicit de renfaiit avant terme et à une époque où il est viable. Sou résultat <^t de soustraire la mère à un danger de mort immédiat ou prochain et de àonm au fœtus des chances de vie qu*il n'aurait pas à la fin de la gestation nvrinale.

L'art intervient simplement pour faire naitre le travail, qui parcourt i' > suite ses phases spontanément. L'opération se distingue ainsi de laccoucikment forcé, dont la terminaison est duc à rinlervcntiou persistante du praticien.

Les grandes dictatures scientifiques ne sont pas possibles aujourd'hui en <»1slélrique, le plus grand nombre n'accepte plus aveuglément et sansdiscusHi*" la parole du maître, et Ton doit s'en féliciter dans rintérèt du progrés 11 H mauvais qu'un honmie tienne, en quelque sorte, les clefs de la science et qu il impose ses idées personnelles, bonnes ou mauvaises, à toute une gèoérati^'b médicale. L'accouchement provoqué est certainementune des grandes chus^ que nous ait légué le siècle dernier; depuis 1756, liacaulay, Kdly et les acwin cheurs lesplus rccommandablesde la Grande-Bretagne le considérèrent coimfr une précieuse ressource. Peu à peu l'opération se répandit en Allemagnr.fl' Hollande, et en Italie ; tandis qu'en France l'opposition systénialiqaf A Baudelocquc et de ses élèves la frappaient d'un véritable ostracisnif. <> n'est qu'en 1831, et grâce à la courageuse initiative de Stoltx, de Velp<« et de P. Dubois, que l'accouchement provoqué prit droit de cité dan> ** pratique française.

Cette période de lutte eet passée, tout le inonde accepte aujourd'hui!'^ ration, et il suflit de jeter un <50Up d'oeil sur les résultats qu'elle to^ pour déplorer que des raisons aussi futiles et aussi mal fondées que t^-

ACCOUCHEMENT HIÉMATURÉ AltTIFlCIEL.

moquée^ par ses détracteurs, aient suffi pour priver pendant soixante-dix iiKs les femmes de cette puissante ressource. Combien ont succombé à terme, |ui auraient été sauvées par raccouchement provoqué ! J'ai réuni presque toutes les statistiques importantes (jui ont été publiées ur ce sujet Un grand nombre de faits figurent très-certainement deux on )liisieurs fois sous des noms d'auteurs différents, cela n'a aucune im- )orlauce au point de vue du résultat général. Le nombre réel des observaions peut être doublé, mais ki proportion des succès et des revers n'en 'Cta pas modifiée. Dans un certain nombre de cas, on ne connaît que le sort le la mère ou du fœtus : j*ai pris soin d'éuumérer ce qui est relatif à cbalin d'eux.