CACHEXIE SÉREUSE

C'est à Stoltz qu'on doit l'étude de cette affection qui méiùte une place à [»!1 à côte de l'hydrohémie en quelque sorte normale des feiurne^ enceintes.

La cachexie séreuse des femmes enceintes peut prendre deux formes, b première à marche chronique apyrétique, p)us fréquente et moins grave que l'autre ; la seconde fébrile, apparaissant brusquement et déterminant eu pei< d'heures une infiltration générale.

Fonaie eiiroiii<|Be. — Elle se développe ordinairement pendant la gro.^sesse et peut continuer après la délivrance ; elle peut encore débuter daas b quinze premiers jours qui la suivent.

Les causes qui ont été invoquées pour expliquer la cachexie sàreuse ne i&^ semblent pas satisfaisantes.

La grossesse peut certainement être acceptée comme cause princii^ali • mais l'appauvrissement du sang, les gestations répétées ou les pertes me^^euiblent des circonstances un peu secondaires. Les ^qpériences encore récente ^ qui ont été faites sur les lésions des nerfs vaso-mcteurs ouvrent une voie nouvelle à l'étude de certains phénomènes dont l'explication nous échappait- i-' crois que c'est dans cet ordre d'idées qu'il faut chercher la cause des lé^ion^ de la circulation que nous examinons en ce moment, et je suis très-dispi>^^

CACHEXIE fiÉHEUSE. 115^

attribuer à un trouble fonctionnel des nerfs vaso-moteurs les modifications hydrohëmiques de la circulation des femmes en gestation.

Les causes débilitantes: la misère, une alimentation insuffisante, etc., jouent naturellement un rôle important au point de vue de la production de ces accidents.

On admet trois degrés à la cachexie séreuse :

i^ Dans le premier , Tinfiltration est localisée aux membres inférieurs. L*œdème débute par les pieds et envahit progressivement les cuisses et les parties génitales, les grandes lèvres sont distendues et les mouvements des membres sont assez gênés pour que la femme soit obligée de garder le lit.

2^ Lorsque la maladie atteint le second degré, l'infiltration se généralise : la face, les paupières, les bras et les parois abdominales sont distendues par le liquide. La femme éprouve une dyspnée qui l'oblige à rester assise dans son lit, et Ton voit se former un bourrelet séreux à la partie inférieure de labdomen.

0*" Le troisième degré, rarement atteint, mais qui peut Tétre sous Tinnuence du travail, présente une gravité .extrême. Des épanchements se manifestent dans le péritoine, les plèvres et enfin la séreuse cérébrale. Lorsque la femme supporte, sans succomber, de pareilles lésions jusqu'après la terminaison du travail, on voit alors en général les accidents s'amender rapidement et les infiltrations disparaître d'une manière assez prompte.

Dans ces conditions, l'œdème est résistant et la peau conserve difficilement l'empreinte du doigt. Les urines sont pâles et ne contiennent pas d'albumine. C'est là un élément de diagnostic important qui permet de ne pas confondre la cachex^ie séreuse avec les infiltrations qu'on observe dans l'albuminurie. Les selles n*ont pas leur consistance normale, parfois il existe u^e diarrhée séreuse, le pouls est petit, on entend au cœur un bruit de soufDe. La soif est vive et l'appétit nul.

Lorsque les épanchemoits envahissent les organes internes, on observe les phénomènes qui se manifestent en pareille circonstance, et leur intensité est on rapport avec l'étendue et la gravité des épanchements.

La cachexie séreuse à forme lente débute parfois vers le troisième ou quatrième mois de la grossesse ; mais c'est surtout vers la fin qu'on l'observe. Elle persiste ordinairement jusqu'à la déUvrance. La fièvre de lait. en amène assez rapidement la disparition.

Le pronostic est sérieux quand la cachexie séreuse n'est pas modifiëe par Taccouchement. La femme, épuisée par la maladie, subit une convalescence très-longue ou succombe. Stoltz, dans quelques cas, a observé des métastases funestes qui frappaient le poumon ou le cerveau. La mort peut encore survenir par asphyxie ou par syncope.

Le traitement de cette forme de la maladie consiste à administrer les tonî^ ques et les reconstituants ; on a recours aux frictions sèches et au besoin aux purgatifs saHns ou aux diurétiques.

Fonne td^wÊë^éhrUm. — Cette forme s'observe surtout après l'aceottchement, ordinairement du douzième au quinnème jour, et la première partie

constitue pour Stoltz une prédisposition notable. Il est rare qu'elle se nui- Teste pendant la gestation, et alors c*est exclusivement pendant les dernlm temps ou au moment du travail.

Les femmes atteintes ne sont pas toutes débilitées, il en est dont la santé présentait antérieurement une certaine vigueur. Un refroidissement, ime imprudence semblent parfois le point de départ de la maladie, qui coïncide souvent avec une suppression des lochies. La femme est {Mise de frissons, de fièvre, le pouls est fort et fréquent. Au bout de quelques heures, rinfillration commence et devient générale un jour ou deux après avoir débuté par TaiddDe de la face.

Dans cette forme, raffection est fort grave ; elle se limite souvent au premier ou au deuxième degré, et la mort en est la terminaison la plus fréquente.

Les seins s'affaissent; bien que la sécrétion lactée continue, les lochies sont peu abondantes, séreuses et fétides.

La terminaison fatale n'est pas toujours due à la nuihidie, mais à des implications qui viennent la terminer, telles que : la fièvre puerpérale, 8 fois sur 10, la pneumonie, la fièvre typhoïde. Stoltz insiste sur ce point que l'on ne peut considérer la cachexie séreuse comme un phénomène initial de ces actions : elles viennent simplement se grefTer sur un organisme qui a p^u sa résistance vitale. On voit encore survenir des eschares gangreneuses dii sacrum.

Stoltz se montre médiocrement partisan de la saignée dans la forme aiguë de la cachexie séreuse. 11 emploie plus volontiers les contro-sUmulaois, i^ scille et la digitale. Les ferrugineux sont absolument contre-indiqués jusqu'à la cessation de la fièvre. Si les accidents deviennent graves pendant le traTiil, il faut terminer rapidement Taccouchement et dans l'intérêt de la mère et dans celui de l'enfant qui succombe parfois sous l'influence de la maladie.

La cachexie séreuse n'est pas absolument rare, et Chalot, élève de Stdti, qui a soutenu une bonne thèse sur ce sujet, en rapporte neuf observations, et ce ne sont pas les seules qui proviennent dé la clinique de Strasboui^ ; j*tii ai moi-même observé un cas à la Clinique de Paris chez une femme qui avait été atteinte en Afrique de fièvres intermittentes graves.

Blbll<»graphle. — Chalot, De la cachexie séreuse chez les femmes enceintes et ksam. accouch. Tb. de Strasb., 1858. — Lauth, De la cacliexie séreuse des enceintes et des acûoudi. Th. de Strasb., 1852.— Thierry, Delà diathèse séreuse chez les nouv. accouch. Tb. de Stn:b , 1845. ^

UYDRORRHÉE.

Cette affection est caractérisée par Técoulement brusque par le va^n* d^une quantité plus ou moins abondante d'un liquide analogue à celui que contient l'amnios.

On a émis un grand nombre d'hypothèses sur la nature de cet écoulement, dont la source est maintenant assez bien d^erminèe. Je discuterai rapidement Ips nrincipales opinions émises sur ce sijget.

' HYDBORBBÉE. 1157

Fabrice de Hilden, Ruysch, Rœderer, Schrœder, etc., admettaient pour expliquer l'hydrorrhèe, la rupture d'une hydatide logée entre l'œuf et la paroi utérine. Cette opinion n'est plus soutenable, car il est démontré que les hydatides ne se développent jamais dans un organe en communication avec l'extérieur. L'utérus n'en peut donc être le siège.

Ortlob émit l'idée, soutenue par Baudelocque *, que le liquide était fourni par la transsudation du liquide- amniotique à travers les membranes. Le flux qui s'échappe tout à coup de la matrice ne permet pas d'accepter cette explication. En outre, on a noté dans quelques cas la persistance de l'écoulement après la délivrance, c'est-à-dire à une époque où l'œuf et les liquides qu'il contient ne peuvent être invoqués comme source.

Sigwart, Gardien* et Capuron* ont admis la rupture d'un œuf jumeau avorté. Cette hypothèse n'est, pas absolument inadmissible, mais elle ne pourrait être appliquée qu'à des cas exceptionnels.

Guillemeau*, Camper et Stark ont cru à la rupture de l'œuf sur un point élevé de la cavité utérine. Guillemot a de nouveau soutenu cette doctrine d'une façon très-absolue. Ingleby et Burgess ont rapporté deux observations où ils ont cru voir la solution de continuité donnant passage au liquide, et P. Dubois, au milieu de plusieurs faits, a observé dans un cas sur les membranes, un trou dont le rebord épaissi permettait de croire qu'il existait depuis un certain temps. Velpeau est assez disposé à admettre une éraillure des membranes. Sans nier la réalité de ces observations, je ferai observer qu'il est bien difficile après Taccouchement, de savoir si les trous qu'on observe sur les mem- . branes ne se sont pas produits sous l'influence du travaiL

Hildebrand, Froriep et Deleurye admettaient l'accumulation du liquide dans un espace imaginaire qu'ils localisaient entre le chorion et l'anmios. Hattei dans ces derniers temps a réédité cette erreur. Le sac amnio-chorial n'a jamais existé. Il ne pouvait donc devenir le siège d'une collection de liquide. Dans tous les cas d'hydrorrhée examinés par Dubois, les membranes étaient compfétement adhérentes entre elles.

Enfin nous en sommes revenus aujourd'hui à l'opinion de Mauriceau *, qui admettait que le liquide de l'hydrorrhèe était contenu entre l'œuf etla paroi utérine. 11 en rapporte sept observations ; c'est l'opinion que Nœgele a soutenue et développé dans la thèse de Geil, son élève, et qui est presque unanimement acceptée maintenant. Basset rapporte un fait de Duclos, avec autopsie, relatif à une femme morte subitement au sixième mois de sa grossesse. Duclos constata qu'il existait deux poches limitées par la surface utérine et les«iembranes de l'œuf. Elles contenaient un liquide ayant la plus grande analogie avec celui de l'amnios. A côté on nota l'existence d'une surface de 6 à 7 centimètres de diamètre, dont la couleur blanchâtre tranchait sur la nuance des parties voisines. 11 existait encore sur ce point un peu de liquide, et la caduque était, décollée sur le trajet d'une Ugne d'environ cinq millimètres de largeur, et qui s'étendait jusqu'au col utérin. Duclos avait été appelé quelques jours avant par cette femme pour une hydrorrhée abondante qui s'était déclarée. 11 n'est pas douteux que la poche affaissée n'ait contenu le liquide dont on constata l'écoulement.

il 58 PATHOLOGIE.

Il est généralement admis que le liquide amniotique est fourni à l'osif par la paroi utérine et au moyen d'une espèce d'endosmose. On peut concevoir que sous Tinfluence d'un trouble survenu dans Tintensité de la sécrétion m dans le passage des liquides, une partie de ce dernier s accumule entre l'œd et la paroi utérine.

Si ¥oï\ admet la possibilité de la rupture des membranes sur un point élevé de Tœuf, ce n'est qu'à titre tout à fait eiceptionnel.

La multiparité semble une circonstance très-prédisposante à la maladie, et on ne l'a que trés-exceptionnellement notée dans une première grossesse. Je passe sous silence les causes banales qui ont été invoquées, et qui sont relatives au tempérament, à Fétat de santé, à Timpression du froid, de rtiumidité, etc. En chercliant bien dans les antécédents de la malade, on rencontre toujours quelque circonstance qu'on pourra transformer en cause, mais c'est là une manière peu scientifique d'étudier les maladies.

Parfois l'écoulement de liquide a lieu sous l'influence d*une chute, de mouvements brusques de l'enfant, ou d'une fatigue violente. Mais le plus souvent le phénomène est dû à une contraction sourde de l'organe. CV^t surtout la nuit que l'expulsion d'un flot abondant de liquide vient effrayer la fenmie. L'écoulement peut ensuite cesser brusquement on se continuer ai très-petite quantité, pendant un temps plus ou moins long. On peut noter d'une mania? intermittente les répétitions des mêmes phénomènes. En général, l'acoderi ne s'accompagne ni de douleurs, ni de malaises, la femme ne ressent même pas de contractions. Cependant il en,survient dans quelques cas qui sont assez douloureuses.

Le liquide est limpide, parfois citrin ou coloré par un peu de sang. Sou odeur et ses réactions sont exactement les mêmes que celles qui appartiennent m liquide amniotique. •

Très-rare avant le quatrième mois, Thydrorrhée esfsurtont fréquente ^eR le sixième. Dans quelques cas on a noté la persistance de rècouleinent pendant quelques jours après Taccouchement. La quantité du liquide perdu est extrêmement variable, elle peut être de moins d'un litre ou dépasser plusiean» litres. Stcin prétend que dans les différentes répétitions de Tac^^denl, une femme peut perdre jusqu'à deux cents litres d'eau, ce qui est peu croyable.

Il est très-important de ne pas confondre l'hydrorrhée avec la rupture de Tœuf en travail. Cette erreur a été commise, et l'on s'est efforcé de terminer un accouchement qui n'était pas commencé. En général, Fâbsencede contractions régulières intermittentes, l'état du col et la répétition de ïncàdent permettront de reconnaître le véritable état des choses. Dans le cas oô l'écoulement surviendrait dans les derniers temps de la grossesse, reipedition est commandée ; il n'existe aucune raison d'intervenir, et l'erreur n'aurait d'autre inconvénient pour le praticien que de lui faire porter un prouostif inexact sur l'état du travail.

Le pronostic de l'hydrorrhée ne présente aucune gravité. La seule ch<ie« qu'on puisse redouter est un accouchement prématuré. Il faut donc avant tout rassurer les femmes que ces pertes effirayent beaucoup, lorsqu'elles sont abondantes ou répétées.