ICTÈRE

11 n'est nullement démontré que la grossesse constitue une prédispositk* s l'ictère ; il est évident que les femmes en gestation sont exposées comme 1* autres aux maladies de foie ; mais on ne saurait en faire une maladie spèciil? à la grossesse. J'ajouterai que l'ictère est seulement un symptôme comm à plusieurs affections de la glande hépatique, et que la science de nos jonJ^ exige plus de précision dans le langage. On ne peut se contenter à iifl^ dénomination tirée d'un symptôme pour caractériser des lésions trMiverses.

Bardinet, dans son mémoire, a simplement prouvé que, dans uneêpidâï* d'ictère, des femmes enceintes ont été atteintes, ce qui n'a rien de surprenant- Le point intéressant de sa communication niontre ce que Saint-Val a^Tul^wl' avant lui : c'est que la maladie a plus de gravité pour les femmes eu^^»^^ et qu'elles peuvent avorter ou même succomber sous cette influence. Ce^il^ évidemment un fait qui mérite attention et qui peut servir de poinideàéfsfi à une étude plus complète des altérations du foie qui surviennent àm^ conditions. Mais, je le répète, les maladies de cette nature doivent étre<2^' térisées, non pas par un symptôme commun à d'autres affections, maij? f^

FIÈYRE PUEBPÉRALE. 1165

êsion qui fait l'essence de la maladie. Blot, qui a rapporté un fait de cette lature, a trouvé une dégénérescence graisseuse du foie, une destruction des ellules hépatiques. Ce n est certainement pas là un ictère simple.

L'ictère qui survient après Taccouchement est presque toujours symptonatique d'une péritonite généralisée qui atteint la séreuse tapissant cet irgane.

Le traitement de l'ictère ne peut être institué dans ces conditions, pour ce notif que dans les cas cités la nature intime des lésions est inconnue. Il est rai que sous ce rapport des connaissances plus exactes ne seront pas d'un ;rand secours à la thérapeutique, les dégénérescences du foie étant au-dessus les ressources de l'art. Cependant, en cas d'épidémie d'ictère, on pourrait :onseiller aux femmes enceintes de se soustraire aux conséquences pariculièrement graves pour elles de la maladie en quittant le foyer de 'épidémie.

BIMlograpliic. — Bardixlt, Ictère épidermique chez les femmes enceintes. Acad. de néd., 1863.— Tlct, Rapport sur ce mémoire. Acad, de méd., 1864.— Ciradec, De Tictére xave des femmes enceintes. Gaz. hebd., 1863. — GARranu, Du danger de l'ictère cfaes les emmes enceintes. A^ir£m^(i/tc.-€Afr.,1854.— Churchux, Maladies desfemmeM, Paris, 1866.

J'ai dit plus haut que les affections de la grossesse se rapportaient surtout lu groupe des névroses, tandis que les maladies les plus redoutables des suites le couches sont caractérisées par la purulence.

On a désigné sous le nom de fièvre puerpérale Tensemble des états morbides qui siu*viennent après Taccouchement et dont le caractère commun est a suppuration. Ce mot sert de lien au groupe de certaines lésions post-puer- >érales, mais il n'a par lui-même aucune signification, au moins nous allons lous efforcer de le démontrer en combattant l'opinion trop exclusive des »ssentialistes. La métro-péritonite, la phlébite utérine, la lymphangite, les >hlegmons de Tovaire, des ligaments larges, du bassin, etc., bien que pré- ;entant des phénomènes spéciaux^ surviennent cependant sous la même inluence et ont un point de départ commun.

Avant d'étudier individuellement ces diverses manifestations de la fièvre »uerpèrale, nous examinerons les questions générales qui s'y rattachent.

Nature. — Il serait sans intérêt de rappeler les hypothèses qui ont été ^mises par les anciens sur la nature de la fièvre puerpérale, les progrès de la icience les ont fait oublier. Aujourd'hui, deux opinions principales se trouvent *n présence : Tessentialité et la localisation.

Les essentialistes subordonnent les lésions à un état général préexistant et [ui se développe sous l'influence de la gestation. Cette doctrine est défendue >ar Dubois, Danyau et Depaul.

Les localisateurs considèrent les lésions locales comme initiales et détermi-

nant les phénomènes généraux. Telle est l'opinion de Bèhier, Bodbiid. Cazeaux, Cruveilhier, Dance, Jacquemier, Pajot, Velpeau, etc.

Le mot essentiel peut à la rigueur être prononcé ioi*squ*il s'agit dêccrtaiiy^ névroses dont le mécanisme ou la cause nous échappent dans l'état actuel d<^ b science. A notre époque, où l'esprit médical cherche par tous les moym^ échapper aux définitions vagues et insignifiantes qui étaient la seule re»>oi]rri> des anciens, il n'est plus permis d'invoquer Tessentialité, c est-Mire luiconnu, lorsqu'on a sous les yeux des lésions parfaitement définie», fui permettent d'apprécier d'une manière exacte la nature des symplAnes qu'on observe.

Personne ne songe à nier les modifications que la gestation imprime à \ organisme de la femme, mais, Je l'ai déjà fait remarquer, c'est presque e\clnsivement sur le système nerveux que ces modifications agissent, et il eii-i» en nosologie un abime entre le névrosisme et la pumlence.

Les partisans de l'essentialité ont invoqué à l'appui de leur manière de v icinq faits consignés dans les thèses de Tarnier et de Témoin, et dans le^quei^ aucune lésion n'a été constatée à Tautopsie ; mais la valeur de ces faits a » très-justement contestée. Ils prouvent simplement que le scalpel n'a nrr trouvé, et non pas qu il n'existait aucune lésion, ce qui n'est nullement l^ même chose. Dans quelques cas, co n'est qu'après de très-longues rer herrh**^ qu'on parvient à découvrir l'altération pathologique. En admettant l'ei « -îtude de ces cinq observations, elles sei*aient un faible argument compsm^ aux miUiers d'autopsies qui ont donné des résultats positifs.

Les partisans de cette doctrine ont également signalé à l'appui de leur îwniére de voir les faits exceptionnels suivants et qui n'ont été obsenê> qu J' miheu d'épidémies violentes de fièvre puerpérale :

1° La mort du fœtus encore contenu dans l'utérus, ou de l'enfant peu 3[^ " sa naissance et présentant les lésions de la fièvre puerpérale (Lorain).

2« Des fièvres puerpérales rapidement mortelles et débutant pendant |. travail, alors qu'on ne pouvmt encore invoquer les conséquences du trâr matisme.

3® Le décès de femmes non enceintes mais qui donnaient des soin> <(• accouchées malades ; l'autopsie a permis de constater la métro-péritonite, f en existe seulement deux observations (Depaul et Tarnier).

Ces faits- exceptionnels ne sont nullement des arguments en faveunii^l'iv sentialité, ils prouvent simplement que dans certaines conditions, c>^l-i* lorsque Tépidémie est intense, la contagion de la maladie s'observe à «n tr degré, que les organismes débilités peuvent le subir même en dehors de IV^' de gestation.

Dans les épidémies désastreuses qui ont domié lieu à ces observation* ei'Vftionnelles, un virus infectieux et transmissiWe se développe, TorigitH' de '• maladie est dénaturée et les phénomènes qu'on observe diffirent, aapoiot»' viie de leur étiologie apparente, de ce que Ton constate ordinairement. C^' dans de semblables conditions qu'on voit quelques femmes atteintes de &^• sons dès le début ou pendant le travail, être frappées de mort avec wne raf^ dite foudroyante.

FIÈVJŒ PUEnPÉBALE. 1167

1 1 me semble plus naturel d'admettre alors la contagiosité au lieu de Tessenialitê ; elles ont subi Tintoxication par contact ou rayonnement, sous Tinluence du milieu délétère et avant d'avoir pu, en quelque sorte, fabriquer ille-mème les éléments de la purulence. L'essence de la maladie n'est pas nodiOée, mais les symptômes et la marche se sont précipités et aggravés Tusie manière spéciale.

Aux faits exceptionnels on peut opposer avec raison des faits plus nombreux [ui en détruisent la valeur. Pajot, à la Climc[ue, faisait coucher des fenunes inceintes dans des lits voisins des accouchées {irises de fièvres puerpérales, l jamais on n'a vu une. seule fois la fièvre se développer chez celles qui fêtaient pas accouchées.

Dans les affections essentielles, la fièvre précède, pendant un temps plus ou uoiiis long, la manifestation des lésions. Dans la fièvre puerpérale, la douleur ocale suit immédiatement le frisson initial et précède la fièvre ; toujours la sensibilité hypogastrique se manifeste avant ou en même temps que la fréfuence du pouls.

Les localisateurs diffi^rent entre eux sur quelques points secondaires, mais Is sont d^accord sur ce fait principal que le point de départ de la maladie est a plaie utérine déterminée par la séparation du placenta ou les lésions raunaatiques qui survieiment à l'occasion du travail. Simpson compare la naladie à la fièvre des amputés.

La purulence qui envahit le péritoine, les sinus et les hmphatiques serait dentique à celle qu'on observe dans les grandes opérations. 11 est évident :|u'il existe les plus grands rapports entre ces deux états, et Ton est vérîta* blement stupéfait d'entendre Depaul (discussion académique, 1859), qui niait avec énergie cette similitude, se demandei^ où sont les veines divisées par la Jélivrance î

Cette questian est inconcevable de la part d'un homme qui a assisté à de lombreuses nècropsies de femmes mortes de fièvres puerpérales. Il eût été tiien plus en droit de se demander s'il existe ime opération chirurgicale qui lèse autant de vaisseaux veineux.

Les sinus sont déchirés dans la séparation du placenta, leur paroi superfirielle reste adhérente à cet organe quand il est expulsé. La plaie qui résulte lie ce phénomène est en quelque sorte une énorme plaie veineuse. Dans. les [circonstances normales, ces déchirures se réparent sans présenter rien de particnUer, mais qu'une cause nîbrbide intervienne, et l'inflammation s'emparei*a de ces vaisseaux veineux qui sont en général si disposés à s'en- Ilammer.

Quant aux voies de transport, il n'est pas de région ah les communications veineuses soient plus faciles, les larges sinus communiquent librement avec les veines utéroH>variennes, dont le calibre est considérablement augmenté pendant la gestation, et dans les autopsies on rencontre trop souvent les sinus gorgés de pus^ Cela ne prouve nullement que ce pus soit pris dans la cavité utérine, mais la phlébite des sinus divisés suffit pour expliquer sa présence. On est donc tout aussi surpris lorsqu'on voit Depaul ajouter : « Quant à des communications directes (des sinus) avec le système vasculaire, s'il en existe.

elles sont tellement petites qu'on ne les a pas encore démontrées quement. i J'avoue ne rien comprendre à une pareille erreur anaioini<|!if.

En résumé, je crois que la fièvre puerpérale est la fièvre traïunatique éh accouchées, seulement elle se distingue de la fièvre traumatique dfô apèf«, par sa contagiosité toute spéciale.

Moém de propacaUoa «t de tfiimtoili». — La fièvre puerpènk -ait parfois spontanément et sous Tinfluence de prédispositions individuelles doit la cause est inconnue. C'est dé cette manière et à l'état d'isolement qn on l'observe dans la clientèle de ville, quand le médecin traitant n a en aticun rapport avec les foyers épidémiques des hôpitaux. Dans les Malermtés, h fièvre puerpérale se répand par contagion, et les conditions sanituTe?(kviennent d'autant plus mauvaises que des malades plus nombreux multipiiesi les foyers d'infection. Trop souvent on a vu l'épidémie sévir avec iine telle rigueur, que le seul moyen d y mettre fin consiste à fermer rétablissement.

Nous avons déjà signalé (p. 509) l'énorme différence qui existe entre la mortalité des femmes accouchées en ville ou dans les hôpitaux, lefort i prouvé, au moyen de ses statistiques, que sur 888,312 accouchement;» apf^tenant aux Maternités, ou aux hôpitaux français et étrangers, on a perdu 50.391 femmes, soit 3,4 pour 100, ou 1 sur 29,2. D'un autre côté, sur954.7Sl parturitions relevées dans la pratique de ville, on n*a constaté que ^M décès, soit 0,4 pour 100, ou 1 sur 212 accouchements. Cette mortalité e4 due presque exclusivement à la fièvre puerpérale, toutes les autres maladie^ ne sont représentées dans ces chiffres que par un très-faible contiD^eiit Dans tous les pays qui ont donné lieu à ces recherches, le rapport de moiUlité a été à peu prés le même.

La contagion est donc le mode de propagation de la maladie. Quelque* circonstances peuvent en favoriser ou en arrêter le développement. Pendait les mois d'hiver, le froid obUge à restreindre la ventilation des bdpilam. ^ c'est vers ce temps de l'année que sous cette influence les épid^es sem^^itrent plus rigoureuses. Cette remarque a été faite par Lefort, dans les Vat^nités de la France et de l'étranger.

Les causes de dépression morale peuvent avoir jusqu'à un certain poûl une influence individuelle, mais le fait a été plutôt admis par induction f^ d*aprës des observations probantes. 11 semble que le séjour préaiaUe (i^ femmes dans l'hôpital constitue un espèce d'acclimatement qui les rend m'^^ accessibles à la maladie. L'agglomération et l'encombrement sont des cm^ tiens défavorables qui prédisposent les salles à l'invasion de la fièvre jn^ raie. Enfin les manœuvres et opérations obstétricales, et surtout la longueur du travail , la primiparité, constituent des prédispositions à l'invasion dt* ^ maladie chez les femmes qui les ont supportées. Cependant si lescinMistances que nous venons de signaler doivent être prises en considération. tW faut pas oublier que la contagion est le grand fait dominant tous lesauti«>

Si nous examinons maintenant le mécanisme de ,1a contagion, nous trouerons en première ligne le voisinage des malades qui, répandent autour d>i^ ce principe morbide insaisissable qu'on appelle le miasme, et dontlftiH'' s'exerce d'abord sur les sujets présentant une disposition plus grande i ^

réceptivité. En outre, la dissémination de la maladie dans un même établissement est favorisée par le service médical, dont les représentants à tous les degrés dispensent en même temps leurs soins aux femmes malades et à celles qui ne sont pas atteintes. Ce mode de propagation agit surtout dans les établissements dépourvus d'infirmeries.

r^efort insiste beaucoup sur celte opinion, à peine accréditée en France, et très-complètement acceptée en Angleterre et en Allemagne, que les médecins des Maternités sont, dans beaucoup de cas, les agents de l'infection qui se manifeste chez les malades de la ville. Il cite à l'appui de cette manière de voir, de nombreuses autorités et des faits qui démontrent d'une manière indiscutable les dangers de ce mode de contagion. Il est certain que les faits seraient bien plus nombreux encore si l'intérêt privé n'engageait pas leurs auteurs à les passer sous silence.

L'influence contagieuse par inoculation de matières septiques au moyen du toucher a été reconnue en Allemagne et en Angleterre, et les résultats funestes produits par cette cause ont été considérablement amoindris dans quelques établissements de l'Allemagne et de la Russie, depuis qu'on oblige les élèves qui ont subi à l'amphithéâtre le contact des cadavres, à se laver les mains dans une solution de chlorure de chaux avant de pénétrer dans les salles. A Londres, les élèves qui font le service des accouchements à domicile, de Guy's hospital, ne peuvent donner leurs soins aux femmes quand ils fréquentent l'amphithéâtre, et lorsque l'un d'eux perd en ville une femme de la fièvre puerpérale, il doit pendant un certain temps s'abstenir de faire des accouchements.

Il est démontré que les autopsies des femmes mortes en couches développent chez ceux qui les pratiquent ou même chez les assistants, la fâcheuse propriété de répandre la maladie soit dans Thôpital, soit au dehors.

Ces faits méritent de fixer sérieusement l'attention des praticiens, ils expliquent comment dans quelques circonstances on a vu, par cette cause, des décès fréquents chez des femmes que leur position semblait mettre à l'abri d'une pareille invasion.

Prophylaxie des épldémlM. — Depuis longtemps on a accusé le vice de construction des hôpitaux d'être la principale cause des épidémies de fièvre puerpérale, et l'on a préconisé les petites Maternités et les salles de quelques lits, et une infirmerie pour les malades. Nous n'examinerons pas ici ce qui touche à la reconstruction des hôpitaux. On sait que l'administration tient fort peu de compte en pareil cas des avis qui émanent des médecins, qui sont pourtant les seuls conseillers compétents. Cependant je dois dire qu'il n'est nullement certain que les projets de reconstruction proposés remplissent le but qu'on en attend. L'isolement plus complet des malades les placerait peutêtre à l'abri de la contagion mutuelle, mais elle ne les garantirait pas de la contagion du médecin et de ses aides, à moins d'attacher à chaque lit un médecin et un infirmier spécial, ce qui compliquerait un peu la question budgétaire des hôpitaux. Il faut accepter l'organisation actuelle que nous sommes impuissants à modifier et en tirer le meilleur parti possible.

Parmi les mesures proposée», l'alternance des salles doit être prise en sé-

JOUUN ACC. 76

1170 i*ATuou)Gie.

rieuse considération. Si les dispositions de l'hôpital le permettent, on laisseyaidant un certain temps une salle inoccupée avant dW placer les malades. U blanchiment fréquent des murs, le lavage journaUer des parquets, le neltoyage de la literie, sont encore des mesures qu'il ne faut pas négliger.

Les femmes atteintes de fièvre puerpérale doivait être immèdiatemeolsêiHirées des autres et transportées dans une infirmerie spéciale. Cela se fait à la Maternité, mais les fâcheuses dispositi<ms de rétablissement détruisent Tefficacitéde cette mesure. Le personnel médical doit être divisé en deux groupes distincts sans rapports de service, lun destiné aux femmes saines, et iwtre aux femmes malades. G* est là une faible garantie de sécurité, car la inaMe avant d'aller à Tinfinnerie a déposé son germe dans les salles; mais enfin c'e^t un moyen d'atténuer les chances fâcheuses.

Ajoutonsà cela les précautions prises, que nous avons signalées tout à l'heure, et qui ont pour but d'éviter les funestes effets des miasmes des amphithéàtre> d'autopsie.

En dehors de ces mesures générales je signalerai des moyens qwciaui pouvant être concurremment employés et qui ont donné de bons rèsulUb d'après Behier et Ëmpis.

Behier emploie la glace comme traitement prophylactique de la maladir grave des femmes en couches, qu'il ne désigne pas sous le nom de fiênv puerpérale. Le symptôme particulier qui lui indique l'imminence de la maladie est un gonflement indolent, parfois douloureux, des organes contenus dans It rebord supérieur des ligaments larges. 11 recherche cô gonflement eufixaol d'iftie main le corps de l'utérus, et interroge ses bords en déprimant ïédomen avec l'extrémité de deux ou trois doigts de l'autre main. Les doigt> explorateurs rencontrent brusquement, de l'un ou des deux côtés de rorgaoe* et sur le trajet d'une ligne étendue de ses bords vers la créle iliaque, une espèce de corde plus ou moins volumineuse, et qui est constituée parloiigament rond, la trompe ou l'ovaire. Lorsque l'on atteint ce point, la malade éprouve une douleur vive qu'elle ne ressentait pas avant par la pression générale du ventre.

Sur i,802 femmes en couches, Behier n'a rencontré aucune trace de ce symptôme; dans 747 cas, il était peu marqué et n'a été suivi d'aucun accident. Quand cette sensation de corde douloureuse se manifeste, elle annonce la possibilité d'un danger. Si la douleur est vive, il est prudent d'intervenir, sans attendre que le frisson ou la fréquence du pouls viennent compliquai* situation.

C'est là un signe qu'il faut rechercher avec soin chez les aceoncbées. ^A dont la valeur ne doit pas être négUgée.

Behier applique la glace de la manière suivante : Une grosse vessie ai caoutchouc vulcanisé est remphe aux deux tiers de glace en morceani. l» serviette mouillée et pliée en huit est placée sur la région douloureuse, et supporte la vessie, de manière à ce qu'elle ne soit pas en contact immédiat avec l'abdomen. L'appUoation du froid doit être continue.; on a soin de renouve^ la glace de l'appareil avant qu'elle ne soit i^tiérement fondue. 11 t^ ^ veiller Tétat du tégument ; si la peau est rouge, on continue, maifi si ^

nÈTRE PUERPÉRALE. 4171

prenait une teinte blanchâtre, il faudrait supprimer momentanément le froid, pour éviter une gangrène superficielle, à la rigueur possible. Cette complication ne présente du reste aucun danger sérieux ; elle prolonge un peu la convalescence, et n*a pas d'autre inconvénient. A défaut de glace, on emploie Teau aussi froide que possible, contenue dans une vessie et souvent renouvelée.

Ce procédé rend de grands services non-seulement comme moyen prophylactique, mais encore dans le traitement des péritonites confirmées. Les femmes supportent cette médication avec une certaine impatience dans les commencements, mais bientôt elles en réclament elles-mêmes Tapplication. Le premier phénomène qu'on observe dans ces conditions est la disparition de la douleur.

Behier n'a pas publié la statistique des résultats obtenus, mais voici ce que j *ai pu constater : pendant une année que ce savant professem* avait son service à la Charité, j'y ai fait le cinquième examen (clinique d'accouchement), je trouvais très-rarement des accouchées malades pour l'épreuve des candidats. Immédiatement après que Behier eut quitté ce service, la fièvre puerpérale se montra dans la salle et je n'avais que le choix des malades. Il n'existait pas d'épidémie, mais on trouvait presque constamment des femmes atteintes. Cet état fâcheux se modifia lorsque Bourdon, son successeur, eut recours à l'emploi du froid dans les mômes circonstances.

J'avoue que dans les commencements, je trouvais assez étrange qu'on imposât cette médication à des femmes qui ne présentaient aucun autre phénomène qu'une légère douleur abdominale sans symptômes de réaction générale. Mais je ne tardai pas à reconnaître les puissants effets de cette méthode prophylactique et la rareté des fièvres puerpérales me démontra l'importance qu'on doit y attacher.

Je n'hésite donc pas à recommander le traitement de Behier dans la pratique hospitalière comme une excellente méthode. En ville la fièvre puerpérale est assez rare pour qu'on ait souvent besoin de lui opposer un traitement préventif. Cependant lorsqu'on constate la présence du cordon douloureux dans les ligaments larges, il est prudent d'y avoir recours.

Examinons maintenant la série des moyens prophylactiques qui ont fourni à Empis des succès remarquables pendant quatre ans à la Pitié.

i^ Large ventilation. C'est le plus important de ses moyens ; quelle que soit la saison, toutes les fenêtres de la salle sont ouvertes le matin pendant une demi-heure. Ensuite on procède à la toilette des accouchées, puis on ouvre de nouveau les fenêtres pendant le nettoyage dé la- salle. Le reste du jour, et même la nuit, on laisse plusieurs fenêtres constamment ouvertes de façon à ce que l'air soit incessamment renouvelé. Empis se préoccupe peu de l'opinion généralement accréditée, relativement aux dangers que peut déterminer l'impression du froid sur les accouchées. Il n*a jamais vu que les affections bronchiques, pulmonaires, ou que les autres complications qu^on attribue à cette cause, fussent plus firèquentes dans son service que dans les autres salles. Du reste au moyen des gros poêles en fonte |qui servent au chauffage, il maintient la température à un degré assez élevé pour que les malades n'aient point à souffrir du froid.

2^ Les femmes admises dans le service sont soumises au moment deW entrée à un grand bain savonneux. Après Taccouchement, le linge est entièwment changé tous les jours et des soins minutieux de propreté sontpresciil^ pour prévenir l'altération des lochies.

3* Toute femme malade est immédiatement transportée dans un service de médecine, pour éviter qu'elle ne devienne un foyer de contagion pour le> autres.

Voici maintenant les résultats obtenus au moyen de ces précautions. Lorsqu'Empis est entré à la Pitié, la mortalité des femmes en couche s'élevait à 7,6 pour 100, soit 1 décès sur 15,1. Du premier mai 1863 au praoler décembre 1866, sur un total de 2,117 accouchements, Empis n'a perdu que 43 femmes, ce qui donne une mortalité de 2,03 pour 100, ou de 1 >ur 40,83. C'est là à coup sûr un résultat extrêmement remarquable, et qui mérite la plus sérieuse attention.

En combinant les procédés de Behier et d'Empis on peut espérer qw les épidémies de fièvre puerpérale seront conjurées, même avec l'oiganisatioD défectueuse de nos hôpitaux.

Il nous reste à examiner les différentes formes que prend la fièvre pikTpérale dans ses manifestations. Je dois faire remarquer que si ces former se présentent parfois à l'état d'isolement, elles peuvent se combiner enlre elles de difTérentes manières.