MÉTRO-PÉRITONITE

Le plus souvent dans la fièvre puerpérale le péritoine et l'utérus sont atteints simultanément, parfois cependant chacun de ces organes peut être isolément lésé. Dans beaucoup de cas les symptômes sont communs et c'est seulement à l'autopsie qu'on peut rigoureusement déterminer la localisition de la maladie. Pour éviter les répétitions, nous décrirons seulemeot la métro-péritonite en prenant soin de signaler les symptômes et les caractères spéciaux qu'on observe quand un seul de ces organes est atteint.

Symptômes. — La métro-péritonite se montre à une époque assez rapprochée de l'accouchement, en général ^ premier au quatrième jour et assez rarement après le dixième. Ce n'est guère qu'au milieu des épidémies grares qu'on la voit débuter immédiatement après ou même pendant Je travail.

Il faut noter comme phénomène initial la sensation du cordon dur signalée par Behier et qu'on rencontre sur une ligne dirigée du bord de l'utérus Ter» la crête iliaque (p. 1170). Le symptôme qui fixe en général l'attention es) une douleur plus ou moins vive, localisée à la région hypogastrique ; |ui^ survient un frisson, et le pouls devient fréquent et dépasse 100 pulsations.

Le frisson est assez significatif et son intensité est souvent proportionnelie à l'intensité que doit avoir la maladie. Lorsqu'il est violent et prolongé, il est plus redoutable, surtout en temps d'épidémie ou à une époque rapprochée de l'accouchement, que lorsqu'il est léger et fugace. Il en est de ^and il n'est pas suivi d'une réaction fi*anche et que la vài^*

prosirée et abattue, présente une altération de la face. Cependant la valeur du frisson est loin d'être absolue, dans quelques cas rares, il est vrai, il peut manquer, ou bien on le voit se manifester sans qu'il existe une fièvre puerpérale.

La réaction qui suit le frisson n*a pas de caractères particuliers, la peau devient chaude et se couvre d*une sueur générale ou partielle, la soif est vive, le pouls perd un peu de sa fréquence et prend plus d'ampleur, la malade se plaint de céphalalgie et reste un peu abattue.

La douleur hypogastrique, d'abord limitée à la région utérine ou aux fosses iliaques, a des caractères très-variables. Elle est sourde ou trèsvive, continue ou avec des exacerbations, superficielle ou profonde, spontanée ou provoquée par la pression, qui dans tous les cas l'exaspère. Les mouvements de la malade, la toux, la défécation, le vomissement augmentent sa violence, et la patiente reste immobile pour éviter les recrudescences qui naissent du moindre déplacement. Quand la métrite est simple, la douleur se localise au niveau de l'organe ; quand la péritonite est isolée, elle s'étend rapidement en général à tout l'abdomen. C'est alors que la sensibilité est tellement vive que le ventre ne peut supporter le poids des cataplasmes ou des couvertures.

Lorsque la maladie se prolonge, il n'est pas rare de voir la douleur s'atténuer ou disparaître, cela tient parfois à la sidération que subit le système nerveux, la patiente ne perçoit plus cette sensation que d'une manière obscure. Assez fréquemment peu de temps avant la mort toute douleur disparaît, et la malade se croit guérie. Lorsque cette sensation de bien-être n'est accompagnée d'aucune diminution dans la fréquence du pouls, il faut la considérer comme annonçant une terminaison rapidement fatale.

L'état du pouls se modifie progressivement. Si la maladie marche vers une terminaisen fatale, il reste toujours fréquent et donne de 120 à 140 pulsations, mais peu à peu il perd de son ampleur et devient mou, dépressible, filiforme et à peine sensible lorsque la mort approche.

Les fonctions de l'estomac sont troublées dès le début de la maladie ; il survient des nausées, puis des vomissements qui persistent souvent pendant toute sa durée. Ils se composent d'abord des liquides ingérés et de mucosisites blanchâtres, bientôt ils prennent une teinte verte foncée due à la bile qui reflue dans l'estomac.

Ces vomissements sont très-douloureux, en raison de leur retentissement sur l'abdomen, ils se produisent sans beaucoup d'efforts, et vers la fin la malade vomit par une espèce de régurgitation dont le produit s'écoule sur les draps. Ces vomissements sont spontanés, mais l'ingestion des boissons, qu'une soif vive rend nécessaire aux malades, les provoque et les exaspère.

Dans la métrite simple, les vomissements peuvent manquer dans quelques cas, et l'on observera des nausées qui parfois font également défaut.

Au début de la maladie, le ventre semble diminuer de volume, et parait rétracté. Bientôt il se gonfle sous l'influence d'jine production de gaz intestinaux assez abondante. Parfois le météorisme atteint de telles proportions que le poumon s'en trouve refoulé, et que la respiration des malades

fbrt gênée. Les èpanchements liquides dans le péritoine prenant nnefulAe part dans le déTeloppement de l'abdomen, la percussion permet de locaUser leur présence Ters les flancs.

Le météorisme abdominal n*est pas la seule cause des troubles res|Hratoim, et parfois l'on observe une dyspnée intense qui tient uniquement am troubles profonds de l'innervation.

La constipation est ordinaire dans la métro-péritonite ; il est rare quon observe de la diarrhée, à moins qu'il n'existe une phlébite comme coniplieation. Dans ces cas, les matières extrêmement fétides sont fréquenonent rendues involontairement ; elles sont liquides, fortement colorées par labik et contiennent souvent des glaires.

L'altération de la physionomie est un des phénomènes les pins constants de la maladie. Elle est caractéristique et permet souvent de porter le diagnostic avant qu'on ait constaté l'existence des autres symptômes. La face est grippée, anxieuse, empreinte d'abattement, et présente souvent une teinte ictérique ; les yeux ternes, excavés, sont cernés par un cercle bistré, les muscles de la face sont partiellement agités de contractions fibrillaires, le front et les joues sont, dans la période grave, couverts d'une sueur visqueuse. Rarement la maladie débute par un accès de délire passager, c'est surtout lorsque la terminaison fatale est imminente, que les troubles de rinteUigence se manifestent ordinairement; on constate seulement de l'hébétude et de la somnolence.

L'écoulement lochial n'est pas supprimé, comme on le croit gënéralemeRt: il semble un peu moins abondant pendant la période de frisson, mais il st rétablit ensuite parfois avec des variations en plus ou en moins qui sont individuelles. 11 n'existe, sous ce rapport, rien de caractéristique. La sécrétion laiteuse est plus constamment influencée ; il est rare qu'elle persiste lorsique la maladie se montre avec une certaine intensité.

• La prédominance de certains de ces symptômes a fait diviser en trois formes la métro-péritonite, qui est dite : inflanunatoire, bilieuse ou typhoïde selon que la réaction est violente, que les symptômes gastriques prédominent ou que la malade présente l'abattement de l'adynamie.

La métro-péritonite peut se compliquer de pleurésie ou de pneumonie; itiais c'est surtout dans la phlébite qu'on observe ces lésions.

Diagnostic. — Le diagnostic de la métro-péritonite ne peut être embarrassant lorsque la maladie débute avec une certaine violence et que lessnnptômes les plus caractéristiques se manifestent. Hais il est des cas od I2 manche de la maladie est insidieuse, elle se développe sourdement, fl f»^ alors tenir compte du milieu où se trouve la malade et surtout de l'influenre épidémique qu'elle peut subir. Quelques états morbides étrangers à la fiènf puerpérale peuvent donner le change au praticien. Nous avons dit (p. ^'^'' que la rétention d'urine, causée par une paralysie de l'organe, ponvait à& terminer des douleurs vives dans la région hypogastrique et même donner lieu à un mouvement fébrile. Dans ces cas, le JHsson manque, et avec an pe« d'attention le praticien reconnaîtra facilement que la distension de h ves«i<* est la seule cause des douleurs. Lorsqu'il existe une déchirure de tp^

nÈTJIE PUEBPÉRALE. 1175

étendue à la vulve, on note souvent de la fréquence du pouls ; mais ici encore le frisson fait défaut, et la région hypogastrique n'est pas douloureuse.

Il se peut cependant qu'après un travail prolongé l'utérus reste sensible pendant un jour ou deux, et que des tranchées violentes surviennent dans le même temps. Ce sont là des coïncidences embarrassantes pour le praticien, mais qu'un examen attentif permettra de reconnaître. Un signe important à constater est l'absence de frisson. Le frisson a certainement une grande valeur, parfois pourtant il se manifeste même à plusieurs reprises, sans précéder ou accompagner aucune lésion sérieuse. 11 n'est alors qu'un simple phénomène nerveux. Il accompagne rarement le début de la fièvre de lait, mais il n'est pas impossible de le noter au moment de l'établissement de cette sécrétion, qui s'accompagne alors d'une réaction assez vive.

On peut éire fort embarrassé par la combinaison de ces difTërentes circonstances, et il vaut mieux alors commencer un traitement actif inutile, que de se laisser déborder par l'invasion d'une maladie que, dans certains cas, on peut arrêter à son début.

Prohostic. — Diverses circonstances influent sur le pronostic. 11 est toujours fort grave : 1<^ Lorsque la maladie se développe dans un milieu épidémique. On cite des épidémies, rares il est vrai, dans lesquelles à peu prés toutes les malades succombent. 2"* Quand la maladie débute pendant ou presque inunédiatement après le travail ; il est rare alors que la terminaison ne soit pas rapidement funeste. 3® Quand la péritonite se généralise et qu'elle devient sus-ombilicale (Beau). Il se fait des épanchements étendus, et il est exceptionnel que la guérison soit obtenue. 4^ Quand la forme est ataxique ou typhoïde dès le début. 5^ Quand la maladie reconnaît pour cause une rupture ou le traumatisme d'un organe. 6" La maladie est grave lorsqu'elle survient à la suite d'hémorrhagie abondante, l"" La persistance dans la fréquence du pouls, dépassant 120 pulsations est excessivement grave, alors même que les autres symptômes semblent s'amender.

Les conditions opposées à celles que nous venons de signaler rendent le pronostic moins fâcheux : 1^ Lorsque la maladie est sporadique et en dehors des foyers de contagion, l'art est moins désarmé. 2"^ Si, dans ces conditions, le début a lieu après le huitième jour, ou au moins cinq ou six jours après la délivrance, on obtient souvent la guérison^' Les chances favorables s'accroissent à mesure qu'on s'éloigne dm jour de l'accouchement. 5<^ Une réaction médiocrement intense, l'absence de vomissements et demétéorisme sont des circonstances favorables. 4^ La localisation de l'affection à la région utérine ( péritonite sous-ombilicale de Beau ), est le plus souvent suivie de guérison.

LésioMs ANATOMiQUES. — Nous avous dit que, dans certains cas, on ne trouvait aucune lésion capable d'expliquer la mort, ce qui ne signifie nullement qu'il n'en existait pas ; seulement cela prouve que parfois elles sont peu apparentes. Les altérations anatomiques qu'on rencontre dans la métro-péritonite sont variables et dépendent de la durée de la maladie ou de sa localisation.

Lorsque l'utérus a été spécialement atteint, on constate qu'il n'a pas sv^'

la rétraction physiologique qui se manifeste après raccouchcment. Sacaitié contient une couche de matière sanieuse, putrilagineuse, grisâtre ou rougeâtre, qu*on enlève sous un filet d'eau, sans odeur lochiale ou bien inlede. Le tissu sous-jacent est jaunâtre et a perdu de sa consistance. Parfois 1« muscle utérin a subi une altération plus grave ; il est ramolli sur une étendue variable de son épaisseur, et ce ramollissement, qui prend ime odeur gangrê ncuse, détruit la texture de l'organe, qui ne reparait nettement qu'au delà de l'altération. Parfois la décomposition cadavérique produit un phôioniène analogue ; mais les autres lésions concomittantes éclairent robserraleur.

L'utérus peut subir une altération plus profonde encore dans quelques tas rares signalés par Boer, Luroth, Danyau, etc. On a constaté, sur sa face interne, de véritables eschares gangreneuses, molasses, brunes, grisâtres ou noirâtres, assez nettement circonscrites et intéressant une épaisseur plus ou moins grande du tissu. Ces eschares peuvent occuper une étendue Yariable, et se rencontrer sur tous les points de l'organe; cependant c'est surtout vers le col qu'on les observe.

On a également noté une infiltration purulente du tissu utérin, qui est parfois le siège de petits abcès.

Tarnier a noté l'augmentation du foie et son altération graisseuse. OeUe lésion se manifeste sous forme de taches jaunes très-nombreuses, d'un volume variable, qui sont surtout très-apparentes vers la périphérie de l'organe.

Nous verrons, en parlant de la phlébite et de l'angioleucite, qui coeiisteot souvent avec la métrite, les altérations qu'on observe sous l'influence de ces complications. Lorsque la métrite est simple, il peut se faire qu'il n'ciistc aucune altération du péritoine ; on observe parfois une injection du 1L<^ sous-pèritonèal qui recouvre l'utérus surtout vers ses parties latérales.

Lorsque les symptômes, pendant la maladie, ont; mis eu évidence u'ie inflammation du péritoine, on trouve le tissu cellulaire subjacent à cette membrane fortement injecté sur une étendue en rapport avec l'intcnsilê des phénomènes observés pendant la vie. Lorsque des épanchcments ont lieo dans la séreuse, cette vascularité est moins apparente et s'efface même en partie. La nature des épanchcments est variable : ils sont constitués par une sérosité trouble et floconneuse ou par du pus. Il est remarquable qi)« le péritoine baigné par ces liquides peut être en apparence parfaitemeut sain et transparent, lorsqu'on absterge avec soin sa surface. Il est rare que \» quantité de liquide épanché dépasse 1 ,000 granunes. Dans les pèritouile» généralisées, des fausses membranes peuvent se développa* sur tous les organes tapissés par la séreuse ; parfois elles circonscrivent de petits dêp^* purulents.

Tarnier et Yulpian, après avoir examiné au microscope le liquide purifoin^ contenu dans les trompes, ont nié qu'il fût constitué par du pus véritable^ Ils l'ont trouvé composé de globules muqueux et de cellules d'épitbéliiiiD vibratile.

L'intestin est météorisée par des gaz, et souvent les anses intestinales si^nt unies par des fausses membranes, surtout vers la région pelvienne.

TiuiTEMENT. — La multiplicité des traitements proposés est la preuve é(

leur impuissance; tous se sont montrés insuffisants dans les épidémies graves, ot la péritonite généralisée semble absolument au-dessus des ressources de l'art. Un grand nombre d'agents ont été employés contre cette terrible maladie, et les succès qui ont fait croire un instant à leur efficacité n*ont pas tardé à être infirmés par des revers encore plus manifestes. Ainsi Tipéca, le sulfate <le quinine, les purgatifs et les saignées ont eu leurs partisans convaincus, et maintenant on ne compte guère sur leur puissance. Pour expliquer les insuccès, on a prétendu que la forme de la maladie imposait à la thérapeutique des indications spéciales qu'il fallait respecter ; ainsi les vomitifs devaient être opposés à la forme gastrique, et les émissions sanguines à la réaction inflammatoire. Cela est vrai dans de certaines limites, mais il ne faut rien exagérer^ Les vomissements de la prét^due forme gastrique révèlent simplement Tétat de souffrance du péritoine; ce n'est qu'un symptôme secondaire qui disparait avec l'inflammation de la séreuse. Le vomitif est-il de nature à modifier cette inflammation? Personne n'oserait l'affirmer. On dirige le.s saignées générales contre les réactions de l'état dit inflammatoire. Mais la maladie se transforme souvent dans son cours, et l'on peut redouter de voir l'état typhoïde succéder à l'état inflammatoire sous l'influence des saignées abondantes.

Il ne faut pas perdre de vue que l'efficacité du traitement tient surtout aux circonstances qui constituent l'état morbide. Ainsi les chances de succès seront infiniment moins grandes, dans un foyer épidémique, lorsque la péritonite est généralisée ; enfin, lorsqu'elle débute au moment de l'accouchement dans les conditions ordinaires. C'est donc surtout quand la maladie est sporadique et localisée à la région pelvienne (péritonite sous-ombilicale), qu'une médication intelligente pourra réussir.

Les douleurs hypogastriques seront combattues dès le début par une application de 15 à 20 sangsues sur le point où la sensibilité se manifeste. C'est la première chose qui doit être faite. On fera ensuite une application de froid par la méthode de Behier (p. 1170). Les vomissements seront attaqués par l'emploi de la glace à l'intérieur. On la pile en neige et la malade la prend à la dose d'une cuillerée de dix en dix minutes, de manière à ce que la glace se fonde non dans la bouche, mais dans l'estomac. C'est le moyen le plus énergique qu'on puisse opposer au vomissement ; il a de plus l'avantage de calmer sans inconvénient la soif inextinguible des malades.

Les mercuriaux jouissent d'une vieille réputation qui n'est pas tout à fait usurpée. On pourra les administrer à l'intérieur ; un centigramme de calomel d'heure en heure ; pendant un jour ou deux, à l'extérieur, la pommade mertnirielle en frictions sur la paroi abdominale.

On a dit que la salivation était toujours suivie de guërison. Cela n'est pas rigoureusement vrai, et il existe des observations de femmes qui sont mortes malgré une salivation abondante.

On pourra en outre donner une potion opiacée.