MODIFICATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

QUE LA GROSSESSE lUPRIIfE AUX DIFFéREiNTS APPAREILS VTÈWLVH

Lorsqu'on compare entre eux 1* utérus à l'état de vacuité et l'utérus gravide icrslafindela grossesse^on serait plutôt tenté de les prendre pour deux irgaoes parfaitement distincts que pour un même organe, tant sont considéables les changements graduels qui se manifestent sous riniluence de la gesition. ËQ effet, le volume, la forme, la direction, la structure, les rapports et ?^ propriétés de la matrice diffèrent complètement à ces deux époques.

■odtteatiMi ée vttlmM. — La turgescence qui augmente le volume de rueras à l'époque des règles, au lieu de diminuer, continue sa marche progrèsifelorsque l'œuf a subi rimprégnalioni  cette époque, la matrice atteint en !âiéral le niveau du détroit supérieur et si, par la paipation à travers la paroi bdominale on n'en peut sentir le fond que sur les sujets maigres et dont l'abdooenest très-dépressible, cela tient à ce qu'il se trouve refoulé dans le bassin «r la manœuvre destinée à le découvrir chez les sujets pourvus d'embonpoint.

Le développement de l'utérus n'est pas régulièrement progressif dans sa oârebe etDesormaux a bien observé, qu'il s'opérait assez lentement dans les premiers niois pour prendre plus d'activité à partir du sixième.

Le tableau suivant donnera une idée de cette progression.

ÛTAT DE L'UTÉRUS.

MAMiTRB TERTICAL.

DIAVtTRE TRANSVBME.

OUVtTRB ANTÉRO-POSTiRIBOli.

raillira.

millim.

millim.

Vn-uité

> DioU de gestation. . .

^'mois.

6* mois

>mii

fe chiffres représentent des moyennes extrêmement variables, et en comparant les résultats publiés par les divers auteurs j'ai constaté combien le toeloppcment de lutérus est différent, examiné chez plusieurs femmes, à «ne même époque de la gestation. Le fait est, du reste, d'observation vul- 'îi^^ïe, et on sait que le ventre des femmes à terme présente des variations de volume extrêmement sensibles. Cependant, si les auteurs qui m'ont servi à <^ïvsiru\re cette moyenne ne sont pas d'accord sur les dimensions de l'organe ' chaque époque indiquée, ils le sont du moins sur les rapports de mensu- ^Vvoïi qui existent entre ces époques au point de vue de la progression. On

r.HOSSESSE .

I^nil constater, en examinant le tableau, qu'elle e^i ioiile au dobul et txcih^ \n fui de la gestation.

}ii sifçnalerai un fait assez intéressant qui ressort pour moi de ce table ("estque raccroissement de Torgane n*a pas lieu progressivement daii^ même sens. Ainsi, pendant les quatre premiers nioi^v, I ampliation se fait ; tout aux dépens des diamètres transverse et an lé ru- postérieur, tandis partir de ce moment, Tutérus s*accroît principaleinrtU dans le seii^ ver Cela explique jusqu'à un certain point la lenteur du mouvement ascension de l'organe au début de la gestation, il se développe dans ses dJan^ètres I zonlaux, et ces changements, qui s'opèrent en quelque sorte surplace, èc pent à la constatation, car ils sont circonscrits dans la cavité pelvienne,

I/utérus semble se développer surtout aux dépens de sa paroi poslérie On voit en effet que l'insertion des trompes a lieu, nn terme de la gesta non pas sur un point limitant le diamètre transversal en deux parties mais bien à l'union des deux cinquièmes antérieur.^ aver les trois dnquîè postérieurs. Cette notation appartient à Cazeaux et paraît généralement eeplée.

Il est inutile de discuter l'opinion des auteurs qui considéraiunt Ta tation de volume de l'utérus comme déterminée sni tout par la pression ix'n trique que lui imprimerait l'œuf en s' accroissant. It est évident que changements qui s'accomplissent chez la mère elle fœtus marchent siintd nemenl pour concourir à un môme but. L'action mécanique de Fceufi Tuterus est extrêmement faible, surtout dans lespieiniers temps, elle npi i /les éléments anatomiquement disposés à la subir et Tuinf détermine sjtup nieiit la forme de la cavité qui le contient.

CttpaclAé. — La capacité de l'utérus subit naturellement une ]>rugressS^ analogue à celle de son développement. A l'état dti vacuité elle i'^lait de 7y centimètres cubes chez les nullipares et de 4 à 5 cliez les multipares, (jn de la grossesse elle est de 250 à 300 pouces cubes d après Kranse **t \ 300 à 400 selon Simpson.

Il est évident que ces dimensions sont subordonnées au fœlu^, ^enl multiple, à la quantité du liquide amniotique, etc, A Têtat normal, sa ca« est modérément remplie et les parois ne sont nullement distendues par fi

Poids. — Le poids de l'organe subit également des modificatious sidèrables. Il était de 30 à 45 grammes à l'état de \':i(uitL% a la fin de la jiefl lion il atteint de 7 à 800 grammes.

Fomes. — Au début de la gestation le corps de Tutèrus conserve la feu qn'il avait à l'état de vacuité , mais bientôt il s'arrondit et de pyrifor devient sphéroïde. Vers le sixième mois, il acquiert pluy de développenié dans son diamètre vertical et prend l'aspect d'un ovoïde dont la petite e^cti mite est dirigée en bas. La face antérieure de l'organe est plus bombée que ] postérieure, ce qui s'explique par la nature des tissus avee iesquelâ ces de faees sont en rapport. La paroi abdominale se laiî^se facilement distendre ( se moule sur le globe utérin d'une manière uniforme ; il n'en est pas uh'inie en arrière, la colonne vertébrale présente un plan rigide sur leqiif*T la face postérieure est bien forcée de se déprimer surtout vers sa partie iu-

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[*rieure. DaDs une période avancée de la gestation on. peut observer parfois [ue la fomne de i*utérus s'écarte partiellement ou d'une manière générale \e celle que nous venons d'indiquer. Cela tient à la nature de la présentation lu fœlus, ou des fœtus dans les grossesses gémellaires ; ou au relief qui se Ip^neut sous l'influence des mouvements actifs du nouvel être, dont les nembres forment, à travers l'organe, des bosselures notables et plus ou inoiosperdstantes.

r^qoe oous venons d'exposer s'applique uniquement au corps de l'utérus; les ojodifications que subit le col seront examinées dans un paragraphe

skMtisa et «irec<ioa. — Nous avons dit qu'au début de la grossesse, le o;mnet de l'ulénis est situé à peu prés au niveau du détroit supérieur. Cliex > femme à Tétat de vacuité et en dehors de la période menstruelle , il n'ai- ^iflt pas ce niveau, et Sappey lui assigne pour limite ordinaire une ligne torizontale dirigée en arriére du haut de la symphyse pubienne vers le sa^ nini. Mais sous l'influence de la menstruation ou de la congestion qui suit imprégnation, son volume augmente presque aussitôt d'une manière no* lUe. Pendant les trois premiers mois, son accroissement vertical est assez •eo sensible, il dépasse le niveau du diamètre sacro-pubien seulement de ieui centimètres. Ou a dit que vers cette époque l'organe en s' élevant dans ocavation s'accroît également du côté du plancher périn^al et devient plus iciiement accessible par le toucher. Cazeaux explique ce phénomène par la v^ion des viscères qui obligent l'utérus à obéir aux lois de la pesanteur. ^ou5 reTÎendrons tout à l'heure sur cette explication qui est manifestement i^xâcte. Je crois que le fait en lui-même n'est pas mieux démontré ; et, si «r liasard il existe, ce prétendu abaissement rencontre de bien nombreuses '^c^^plions, car, malgré le soin que j'ai pris de le vérifier, il m'a été impossi- >ie de le constater à titre de fait général. Le simple toucher est en. pareil cas ^ moyen de mensuration beaucoup trop vague. La hauteur à laquelle on tnconlre l'utérus est extrêmement variable chez les différentes femmes qu'on "^ploreà ce point de vue, et, dans certains cas, asseri^équents. J'ai noté au «nlraire, au troisième mois de la gestation, une élévation du col qui perint'ltait à peine au doigt de l'atteindre. Je crois donc que sur ce point il faut '^ler dans le doute jusqu'à ce que des recherches exactes aient démontré la ^^alilé de ce phénpmène dont la notation nous a été transmise par l'antique 'radilion.

^^rs la fln du quatrième mois, le fond de l'utérus dépasse de quatre à cinq '•-ntimètres le niveau du diamètre sacro-pubien; à cinq mois, il est situé à '"''Jx centimètres au-dessous de l'ombilic ; à six mois, à deux centimètres au- '^^^^«s. A sept mois, le fond de l'utérus dépasse de cinq centimètres l'anneau '"^''ical. A huit mois, il en est éloigné de huit, puis il continue encore à '''oHre de manière à atteindre rexlrémité inférieure de la région épigastrique '^ns jamais loucher le foie ou le diaphragme ; puis dans le courant du neu- ^'<*me mois, il subit un mouvement d'abaissement très-notable. On constate l'^rle toucher, que ce mouvement coïncide avec rengagement du segment •'"Prieur de l'utérus dans l'anneau pelvien.

u»ti

GiSOSSESSE.

En s*élevant dans la cavité abdominale, Futérus ne conserve pas la di lion qu'il présentait à Tétat de vacuité. On dit que, dan^ les premiers mois,^ îsubit une espèce de renversement en arrière. Le fond serait rapproché d^ tniicavité du sacrum et le col de la symphyse pubienne. Faut-il voir \^ direction permanente, ou admettre avec Velpeau* que l'organe subit un dè\ L-enient dont Tétendue est subordonnée à la dislention ou à la répïètioii vessie? Je serais fort disposé à admettre cette dernière opirnon qui csl plelement d'accord avec l'observation du même fait daii^ rétal de vacuilè.

A mesure que l'utérus s'élève au-dessus du détroit ^iupérieur 0 se d^ en avant. Le plan résistant formé par le rachis ne lui permet pa& de tendre en arrière; il s'incline sur la paroi abdominale dont la souples r ex Sensibilité favorisent ce mouvement de bascule. A une époque rapproi du terme, le grand axe de l'organe est dirigé de haut eu bas et d'arrière avant et son segment inférieur prend une base de suslenlniion sur la sm interne du pubis, comme je l'ai indiqué page 20. Indépendamment du vement de projection en avant, l'utérus subit une déviation lintérale qui s' pli que parfaitement par la présence de la saillie formée par la colonne l lïaire. La convexité de l'organe roule, en quelque sorte, sur cette d'epei'on et la matrice se trouve rejetée à droite ou à gauclie.

Cependant le fait de l'inclinaison latérale n'est pas eonslnnl ; et dan» statistique publiée par Dubois et Pajot*, sur 100 femmes prises au haï chez 20, l'utérus était situé sur la ligne médiane sans déviation lai Citez les 80 où l'utérus était dévié latéralement, 4 seulement préscntî rr»[)tiquité à gauche, et les 76 autres avaient une obliqnité latérale éi

Les hypothèses n'ont point manqué pour expliquer la fréquence de disposition, qui avait déjà été signalée parles auteurs dti dernier siècle; invoqué le point d'insertion du placenta, l'action de l'S iliaque reînpUt matières fécales, le décubitus latéral droit, l'usage babil uel du membre rieur du même côté, etc.

L'observation répétée a démontré le peu de fondement de toutes ces positions auxquelles personne n'attache plus, actuelleiueni, aucune laufT.

Madame Boivin a donné du fait une explication un peu plus acceptable, elle repose sur une disposition anatomique assez fréquente. Elle préteii que le ligament rond du côté droit est plus fort et plus court que celui du tçauche, de sorte que l'utérus en se développant est forcé de slncliner Ir îigament le plus court. Velpeau * objecte que si cette différence entre ! deux cordons était la véritable cause , l'angle supérieur droit de la matn serait plus rapproché que le gauche de l'anneau inguinal, et c'est le contrn qu'on observe.

(Jazeaux a voulu atténuer cette objection en rappelant que IHnsertiou n I lue du ligament rond avait lieu à une époque avancée de la grossesse , n plus sur un point directement latéral, comme à l'état de vacuitt^ mais un peu en avant et à Tunion des deux cinquièmes antérieurs avec les trois ciuipjîtmes postérieurs. Cette différence est trop faible pour diminuer la valem- ^ l'objection de Velpeau. De plus, Cruveilhier prétend que la différence de bit

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gueur des cordons sus-pubiens est le résultat et non la cause de rinclinaîson i\c l'organe. *

Enfui Rambaut etPajot, sur dix mensurations de ligaments ronds, ont trouvé quatre fois celui du côté droit plus long que celui du côté gauche. Si le nombre de ces mensw^tions est insufGsant pour juger la question, il prouve au moins qu'assez souvent la longueur relative des ligaments ronds s'écarte de la règle posée par Boivin, et qu'il faut chercher une autre cause à la fréquejicede l'inclinaison latérale dïroite de l'utérus vers la fii\ de la gestation.

il e^t probable que la disposition que nous venons de signaler est due à m de ces lois organiques dont la cause nous échappe. Dans tous les cas, elle i'>l spéciale à l'espèce humaine. Rainard , dans son Traité de la parturitian âta femelles domestiques^ note que pendant la gestation, même chez les uni* près, la matrice occupe la ligne médiane sans éprouver la déviation con^ .^atéecbez la femme, bien que la corne droite de l'organe soit plus développée <|ue la gauche par la présence des extrémités postérieures du petit. Cependant chez la truie (multipare) on observe une légère déviation à droite.

Indépendamment de sa déviation latérale, l'utérus, vers la fin de la gestation, subit un mouvement de rotation sur son axe, de sorte que sa face antérieure n'est plus dirigée directement en avant, mais un peu vers le cdté, le pins souvent à droite. Le diamètre transverse de l'organe à sa partie supéneure se trouve presque en coînddence de direction avec le diamètre oblique gaurhe du bassin. C'est sur l'observation de ce fait que Yelpeau s'appuie avec raison pour contester à Boivin l'action du ligament rond du côté droit qui àimii, à cette théorie était exacte, rapprocher de l'anneau inguinal l'angle Mipérieur droit de l'utérus qui, au contraire» s'en éloigne pour se diriger en sfrière. La notation de la torsion de l'utérus trouvera son indication pratique importante lorsque nous traiterons de l'opération césarienne.

Rainard semble considérer la torsion de l'utérus sur son axe , dans de certaines limites, comme un fait normal de la gestation des grandes femelles domestiques. La rotation existe à des degrés qui varient entre un quart de t'onversion et une évolution complète. Dans ces derniers cas, qui sont les plus r^re», la matrice reprend sa position en imprimant au col un mouvement de torsion complet et permanent qui constitue un cas de dystocie des plus ?mes. Leconte a observé asseï fréquenunent la torsion de l'utérus ou de son ^^f" et la considère comme exclusivement pathologique ; elle serait, pour cet ^«leur, le résultat de chutes ou d'efforts violents de l'animal. Tous les cas que i ai relevés dans les recueils des vétérinaires sont relatifs à la vache; il est <lonc probable que c'est uniquement chez ce mammifère que la torsion utérine s** manifeste.

"«■▼«■Mal d'aMOMion. — Le phénomène le plus remarquable et le plus 'nexplicable que présente l'utérus dans son évolution est le déplacement qui "lifait quitter l'excavation et monter dans la cavité abdominale contre toutes l^s lois physiques et sans qu'aucune raison anatomîque explique ce mouve- "»enl d'ascension.

ïl est surprenant qu'un fait aussi étrange n'ait fixé l'attention d'aucun des auteurs qui ont écrit sur les accouchements.

GUOSSESSIC.

L'utérus à l*ëlal de vacuité se trouve compléternenl coQfniè dans Texcavâtion ; sous Tinfluence de la grossesse, il augmente de poids et de volume, et cependant il s'élève malgré la pression intestinale, l'action du diaphragme, la l'insistance des éléments fibreux et musculaires de la paroi abdominale. Ponr lui tout est obstacle dans cette direction. Il s*élève de plus en plus à mesure qiit* iion volume s'accroit, que son poids devient plus grand, c'est-à-dire que le^ résistances deviennent plus énergiques ; il monte contre les lois de la pes^inleur, refoule la masse intestinale, le diaphragme, distend mécaniqucmenl la paroi abdominale et se trouve enfm situé au-dessus du détroit supérieur.

A quelles forces emprunte-t-il ses points d'appui? Quel est le le\ierqtti fail mouvoir sa masse? J'ai iimtilement interrogé les appareils qui entourait ror^'ane. Je n'ai pu y trouver une réponse satisfaisante à ces questions el.ie préfère avouer sur ce point mon ignorance que de formuler des hypolhèsa dénuées de valeur. Cependant il est probable que le décubitus horizontal conservé par la femme pendant la nuit, favorise l'action de la force inconnue qui produit ce déplacement.

Si ce problème est actuellement insoluble, il me parait au moins ititêres^anl tle le poser.

Rapporte de l'otéms 4k terme. — Le développement de l'organe luifiH coiiti^acter avec les parties environnantes des rapports qui changent progressivement jusqu'à ce qu'il ait atteint son summum d'accroissement. Voici ceai qu'il affecte à une époque voisine du terme.

l*ar sa face antérieure, il est en rapport en bas avec la vessie qui le sêparv lie la paroi abdominale dans une étendue qui varie avec la quantité du liquide uriiiaire qu'elle contient. Dans le reste de son étendue, cette face repose directement sur la paroi abdominale qui lui fournit un appui; il est rare qu'u"»' anaû intestinale s'interpose entre elles pour les séparer. La face posl<*r ieure de l'utérus est en rapport, en bas, avec le rectum, l'angle sacro-vtirlèbral et les vaisseaux iliaques primitifs ; sur un point plus élevé, avec la colonne vertébrale dont elle s'écarte progressivement avec l'aorte et la veiin*; cave et les piliers du diaphragme ; dans sa partie supérieure, cette face est en rapport avec le mésentère et le paquet intestinal.

Tes c^és de l'utérus sont en rapport, en bas, avec les vaisseaux iliaque iiili-rnes et externes, les muscles psoas et iliaques. Plus haut, avec les parois l<ilî raies de l'abdomen, le bord droit correspond au cœcum, et le bord ganclif il rs iliaque. Dans le décubitus latéral on observe souvent qu'une portion pi"!ou moins considérable de l'intestin se glisse presque jusqu'à la fosse iliaq"*' sur le côté de Tulérus qui est momentanément supérieur ; on le constate faci lenicntpar l'auscultation et la percussion.

L'extrémité supérieure se trouve par sa partie antérieure en rapport avi • la paroi abdominale, dans le reste de son étendue avec le colon transversc <*' la grande courbure de l'estomac.

L'extrémité inférieure de l'ovoïde utérin repose en avant sur la face inttMii' dtî pubis, le reste est en rapport avec le vide de l'excavatioo et le vagin.

Les trompes et les ovaires au lieu d'avoir, comme à l'état de vacuité, «"•' tUreclion presque horizontale, relativement à la matrice, pendent mainlen«i"