MODIFICATIONS DE L UTÉRUS

à ses cdtés dans une direction presque verticale. Les trompes et le ligament de Tovaire s'insèrent non plus vei's le sommet de Torgane, mais sur un point i{ui correspond à l'union des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur. Enfin les ligaments larges se déplissent et disparaissent.

Gomme ou le voit * Vutérus à terme occupe la plus grande partie de la ca- \itè abdominale, sa projection en avant i'écarte de la colonne vertébrale de luaniére à ce que la circulation dans les gros vaisseaux et la fonction de Tin- \i^n soient protégées contre une pression trop considérable.

Èf^mtmr. — L'épaisseur des parois de la matrice a donné lieu à des apprèinations fort diverses et qu il serait sans importance de rappeler. On est mainfeoant d'accord sur l'état ei^act des choses. Pendant les premiers mois» Tépdisseur des parois est un peu plus grande qu'à l'état de vacuité ; on attribue re' résultat au développement du tissu musculaire et de la circulation ; vers le rinquième mois, elle a un peu diminué et se rapproche de Tépaisseur du début. Enfin, à terme, l'organe est plus épais sur le point où s'insère le placenta; «ers le col il est plus mince, et dans le reste de son étendue il n'a point t'hangé.

Cette disposition, qui est générale, souffre cependant des exceptions ; Velpeau * la considère comme variable chez les différentes femmes et croit que Tèpaisseur présente des inégalités sur les divers points de l'organe. Il a noté que les régions en contact avec l'angle sacro-vertébral et le pubis sont habituellement très-minces.

CmmKÊmâmmée. — A l'état de vacuité le tissu utérin est ferme et résistant ; yms le scalpel il donne la sensation du tissu fibreux, et si pendant la périiMle menstruelle il se ramollit un peu, cette différence est due à une espèce dlmbibition, et non pas à une modification de texture. C'est la même cause <{ui détermine sa souplesse dans les premiers temps de la gestation. Mais peu â peu les éléments ahatomiques se modifient, et, au tissu fibroide de l'état de \ acuité, se substitue progressivement un tissu musculaire qui forme une trame élastique dont on apprécie la souplesse par la palpation. L'organe, alors, se laisse déprimer et l'on distingue parfaitement, lorsque l'évolution du fœtus est assez avancée, les parties dures, les reliefs formés par les membres de ce dernier, et l'on peut dans certains cas diagnostiquer \^ présentation et la position du nouvel être à travers la paroi abdominale.

Cette souplesse permet au fœtus de se mouvoir dans la cavité qui le renferme. •

Faut-il conclure, comme on l'a fait de cette dépressibilité de l'œuf, que l'utérus jouit d'une élasticité propre et qu'il revient sur lui-même aussitôt que la pression a cessé, en vertu de cette propriété ? J'admets complètement l'élasticité de l'utérus, parce qu'il est un muscle et que le tissu musculaire

est élastique ; mais la preuve qu'on en donne en signalant son retour à la

fonne primitive lorsque la compression cesse, n'est pas très-convaincante.

<»n oublie qu'il contient un liquide et que dans ce cas ce n'est pas le muscle,

luaîs le liquide qui réagit, car l'organe ne tire passa forme de lui-même, elle

lui est donnée par le liquide qu'il contient. i(' crois également que le muscle utérin ne concourt pas autant qu'on le

BSi GROSSESSE.

Uil a prolt^ger, parce quil est souple, le fœlus contre les accidents eitèKemi et que sa consistance ne joue pas un rôle très-évident à ce point de m^ pendant la gestation. Le tissu utérin est une membrane limitante et nn o^ de nutrition, Torgane de protection est surtout le liquide amniotique.

Col utérin. Pendant les huit premiers mois de la gestation, le col m ; participe peu aux phénomènes de développement, qui se pas>eiit Ami- [r coi'ps de Torgane ; son rôle actif commence seulement voi'sla dernièrt^ quinzaine du neuvième mois pour acquérir une importance trè^s^Tande au mo* ment du travail.

Le col reste donc un peu étranger aux modifications que subît le eorp^ â part la transformation du tissu musculaire qui leur est commune, lesdi ^'ements dont il est le siège lui sont en quelque sorte particiitiei^. 11 roruj^ appendice qui suit une marche à part; le moment où il doit interveni] encore <' loigné et il se prépare lentement et progressivement à cette in' vention.

Les difïérences individuelles que présente le col de Tutérus expliqtio la divi- ^ence des opinions qui ont été émises à propos de ses modifications. VE de vacuité il diffère par sa forme, sa longueur, et même sa situation d i manière notable non-seulement chez les multipares, les uni pares et les u\ lipares, mais encore chez les sujets de chacune de ces classes : s^n< \ lluencc de la gestation, ces différences deviennent encore plus (runcli Aussi, bien qu on soit d'accord maintenant sur la nature de."^ cliangenifiitsil^ le roi utérin est le siège pendant cette période, ce que nous allons expone constitue que des régies générales auxquelles un graJid nombre d euq^ lions viennent se soustraire.

Parmi les modifications que présente le col, il en est qu'il subit d'iiat? lïiere passive ; elles sont relatives à sa direction et à sa silnation ; le^ ml lui sont propres, elles sont relatives à sa consistance, sa forme t*\ -^on volume.

SUuatimi et direction. — Le col subit dans sa situation les dt'^plai en ii que lui imprime Tutèrus ; il s*élève en même temps que le corps, i^ous i?^'^'' exprimé un doute, que partagent Dubois etPajot *, sur la réalité de l'abai=^ ment de l'utérus dans les premiers temps de la gestation ] d'une part, il H certain cju'à une époque plus avancée Tutérus est situé auKÏessus fin diHro'i supérieur. Je suis donc disposé à admettre qu'au début de la gestation le ' ' • oreUpe à peu près la même situation que dans l'état de vacuité, el cfUf ' mouvement qu'il subit dans le sens vertical, est un mouvement d'él^vnli'"' progressif. Mais, je le répète une fois pour toutes, les variétés sont nonibreti? * et individuelles.

La direction du col est également le résultat du déplacement de l'irlt^^i Il se trouve a l'état normal et jusqu'à la fin de la gestation, à lextrtijjiit^f lérjeure du grand axe de Torgane; lorsque la matrice située au-dessus (Îihî troit supérieur s'incline sur la paroi abdominale, le col est dirigé eriaro"' elà gan* lie si, comme cela est habituel, l'inclinaison du corps a lieu ver eôté droit. On a dit que dans les premiers temps de la gestation la iiiifrie procbail par son fonds de la cavité du sacrum et que le lol se din;; '

310DIFICATI0>S DE 1. UTERUS,

OOO

\eTS la symphyse pubienne, j'avoue que celte situation me parait assez exceptiomieiie, au moins comme état permanent, (^r j'ai pu bien rarement le constater. Il est probable qu'elle se lie à la distention de la vessie et qu'elle disparaît avec la cause qui la fait naître. Il existe aux approches du terme et surtout au commencement du travail une disposition très-fréquente et qu il est important de noter au point de vue de la pratique. Le col à cetlt* époque est constamment dirigé en arrière ; il arrive parfois'que la partie du loplifc, en rapport avec le vidt' de l'excavation, surliHil lorsqu'il se présente [tir le sommet, déprime la purtion de l'utérus située iii-deTant du col et s'en "iiïeeji quelque sorte. Le •loljl explorateur rencontre une tumeur parfaitement lisse et ronde plus uu moins engagée ^ns Irtcavation et qui ne prévuie aucune trace du col.

C^lle situation peut conduire à une erreur de ^oslic grave; si des contractions ont été accui^w avant l'arrivée de

accoucheur, il peut pren- pj^ ^ __ Dï^pctemoî» fhéqlejite du col dtéri:» Doîrr LA siTPATio» E^

dre ce segment de l'uté- n*"^ " ^^ ARmèisK lk he^jd peu accessible au todcheb.

fis pour les membranes

•^ croire à un travail avancé, à un col utérin complètement dilaté, lorsque la

dilatation n'existe pas encore. Je reviendrai sur ce point important à propos

'i^* l accouchement.

'^ette cause d'erreur tient à ce que le col, situé en arrière, se trouve mas-

^^^. par la tumeur située au-devant de lui. 11 n'a pas notablement changé de

l'iâce, et cependant il n'occupe plus l'extrémité inférieure de ^'organe. 11 est lûoins accessible, et, pour l'atteindre, il faut contourner le fond de la tumeur '' la chercher tout à fait en arriére et en haut. ^

(^fmutance. — Le ramollissement du col utérin, sous l'influence de la ges- '•'^ion, avait déjà été signalé d'une manière très-exacte dans le siècle dernier l'îrRœderer* et par Stein*. €'est un fait qu'on observe sur toutes les femmes "^ins exception. 11 suit chez toutes une marche graduelle et progressive et *^«^biiie constamment de la partie libre de l'organe pour gagner sa partie su- I"'neure.

^ est vers la Gn du premier mois que le phénomène commence à s^mani- ''^^^r; il débute par la muqueuse qui borde l'orifice cervical et s'étend en- ^^»le à loule la partie superficielle des lèvres ou museau de tanche. Cette 'modification devient sensible au toucher, et le doigt explorateur sent qu'une

CnOSSESSE.

mince couche d'un lîssu ramolli le sépare du lissu pins ferme el souîJ-j?f*i du col qui n'a encore subi aucune modification. Cazeauï* compare sensation à celle qu'on obtient en louchant une taWo A travers nu tap drap épais et mou. Dubois et Pajot* pensent qu'une lanic de caoulcliouc „^ pliquée sur un corps dur rendrait plus exactement la sensation fournie ji le toucher. Du troisième au quatiiéme mois le raniollissement a envahi |i éléments de la parlie inférieure du col sur une hauteur de deus on iroii ni limètres; vers le sixième, il occupe la moitié de li poHioii Four.-Ta^îni)é enfin progressivement gagne les parties supérienn s. A la fm de laj tation, le col utérin, ramolli dans toute son étendue, a une coiisiï^taiire] peu différente de celle de la paroi vaginale pour qu un débutant pin fois difficilement distinguer ces parties Tune de Tautre.

Cette modification du col ne saurait être considérée comme une exta de celle qu'on constate dans le corps. C'est unphénoiJiënecQmplétemnni| el qu'on observe d^abord sur le point le plus éloigné du corps de rnr| La modification qui se produit dans la consistance du w\ ntërin a don grande valeur à cause de sa constance; non-seulement r'est nn signe dej ^esse, mais encore on en peut tirer une indication approximative de fép de la gestation. Cependant il ne faut pas perdre de vm^ qnc si la îvTtnë roi permet presque à coup sûr de nier une préternlin> grossietise, m \ parfois observer son ramollissement sous l'influence d'un état jkitholog ctiez des femmes hors l'état de gestation. L'absente du ramoili^sc autorise donc à nier la grossesse qu'on aurait pu croire Hèjù avancée, mmi présence ne permet pas de l'affirmer lorsque les autres caractères p'^il* manquent.

Il faut également, dans l'appréciation de la hauteur réelle du rainoll uîenl, tenir compte de la primiparité et de la multiparilé de la fenjmt minée. On sait que chez cette dernière le col est un peu plus court dîii: portion sous-vaginale ; il faut donc noter cette circonstance loi'^qif on i apprécier les rapports d'étendue delà portion .ramollie avec eelle qui nej [tas encore. On doit noter également que chez les multipares le phénoa produit souvent avec un peu plus de lenteur que chez les primipares. Langueur et épaisseur du col, — Les modifications de lon^^ueur qut^ luténis pendant la grossesse ont attiré l'attention de quelques autéuH siècle dernier ; l'histoire de la question n'est donc pas nussi moderne ( pourrait le supposer. Smellie le premier (1751) émit! opinion qu anlruîsi mois de la grossesse, la quatrième partie du col est â proportion aiisai ' I tendue que le fond du corps. Au cinquième mois, la distension occnperjïil '* moitié supérieure du col, qui naturellement se trouve raecuurii d n>'i L année suivante, Rœderer prétendit que vers le sîxiéïue mois le ei4 ^ mençait à se raccourcir en fournissant des fibres à rampliaiion du cot^^^ ( ' dernière opinion a été acceptée par Puzos*, Lemoine, dans la traduction Hnrton, Baudelocque*, Gardien*, Desormaux et Burns*. Madame Boivin' a difié cette doctrine d'une manière assez singulière. Elle admet qu^â la ^^^ deuxième mois, le col a cinquante-quatre millimètres de longueur; è b du cinquième, il subirait l'absorption admise par les auteurs préeêdenbT T '

MOniFICAT.OKS DE L tTÉRUS. 337

li ferait perdre, au septième mois, le tiers de sa hauteur, et cependant elle li assigne encore, dans ses deux portions sus et sous- vaginales, quarante- ^t millimètres. Il y a dans les appréciations de Boivin une erreur évidente, lais au fond tout en exagérant la longueur du col, elle admet qu'il fournit à impliation de Tutérus dès le cinquième mois.

Aujourd'hui on rejette absolument la diminution du col avant le huitième m. C'était déjà l'avis de Levret*. Voici comment il s'exprime à ce sujet: Le Toiome du col de la matrice continue d'augmenter en longueur et en argeur jusque vers le huitième mois, mais sa solidité diminue et continue le diffliouer sans interruption jusqu'au dernier mois de la grossesse. » Bien œ l'opinion de Levret ne fût pas rigoureusement exacte, il est certain Q «lie se rapprochait beaucoup plus de la vérité que celle que nous avons (posée tout à l'heure, et cependant elle demeura si complètement oubliée u\ ne se rencontra pas un seul auteur qui en tint compte jusqu'au travail iSlolU,pabliéeni826.

Stoitz reprit à cette époque l'élude de la question d'une manière complète, sa manière de voir, que nous allons exposer, a été depuis généralement bptée.

I^ns les premiers mois, le col de l'utérus augmente un peu de volume, ce li est probablement dû à la transformation de ses éléments musculaires, lus sa longueur ne subit aucune modification jusqu'au cinquième mois, parlirde ce moment, il se raccourcit un peu, non pas en fournissant des Tires au développement du corps de l'organe, en se perdant en quelque sorte ns sa cavité, conune Rœderer la croyait, mais par un simple rapprochement e ses deax extrémités, de sorte que la partie moyenne est légèrement reniât il devient un peu fusiforme. Cette modification s'opère sans que les ^is présentent plus d'épaisseur; la cavité du col prend un peu plus d'étenue sur ce point et l'orifice supérieur ou externe est toujours exactement ferlé. C'est surtout chez les primipares que celte modification est nettement ffceptible.

Bans'les dernières semaines de la gestation, le col diminue réellement ^ue plus former qu'un simple bourrelet au moment du travail; en peu de ^il perd toute sa longueur, cette rapide diminution s'explique par l'état !e ramollissement dans lequel il se trouve à cette époque.

U phénomène intime de cette modification n'a pas été rigoureusement étu- K peut-être n'est-elle produite que par l'exagération du rapprochement des ■nficesque nous avons signalé tout à l'heure, et par le glissement des fibres 'amollies sur le segment inférieur de l'œuf. Même à cette période ultime il est iiîGcile d'admettre comme loi générale la théorie ancienne dans laquelle ^rlGce interne du col disparaît en se fondant dans le segment inférieur du ^ jrps du l'utérus, puisque, chez quelques primipares, il reste complètement ^^nné jusqu'à ce que le travail soit commencé.

^ous verrons tout à l'heure, en étudiant la cavité du col, que, chez cer- ^i«esferames, surtout multipares, on peut introduire le doigt à travers le col J|»squ'â l'orifice interne à une époque où le raccourcissement de cet organe ne ^ «si point encore produit; on peut donc assez exactement se rendre compte

4c £9 liBfwar et coBStJter i|Q'elle ii*a subi auciiiic (liminntion; on pi-ul mèi iirfMiiilr dons certaiix:> <ra5« par le toucher, la disposiliou rusironur' j Isi caiilè«emcale si^naii^ p^r Stoltz.

iolei mûdifieutiim de m caviié, Iiidépendaminent des àïîtén qiie te col p^è!^ente dans si forme, il en existe d@ qui s'appliquent à deux ddsses de femine.% les primîpnres èi ks i

Lie eol de ïa uullîpare. à Têlat de Tacnhè, a iin€ forme cytîitdroide, mi Ifénilé ntfiflîeuiv est pariaitemeut lisse et m^ pr^^sentc; aucune ii^rèj km tgmÊie se trouve l orifice cerrical constitué par une fente Iraiiisvt'fSil nèaÉneàptiBf perceptible au tiHicher. Au début de la gestation, cet oriû^ ose (ar^e cïretilaire. et le doî^ explorateur rencontre sur ce point uoe ilé|mKÎan trêt^niitèe. Vers le cin<|iiième moh, la pfirtit? moyenne se ri 3 dexienl fttsifonue^ uiab malgré le ramollissement qu'il a subi, ï eiteme est toujours exactement fermé. Il arrive le pins souvent que iii^p^^tii>n penîiste sans se modifier jusqu'à ia fm de la grossesse; oèécrreau^ qlk^« vers le septième ou huitième mois, le col devient Me et 5e laisse pénétrer ju<qu*à sa partie moyenne et parfois même dans »a haiileiir; alors on rencontre à Torifice i.\ terne un petit ressi aimiilaire qui rétrécit manifestement Torgane ^nr ce point; lextri/milé gîlale se tnLWtve plus à Taise dans la partie moyenne devenue fusiforme. leattx 1 ïÛk' pendant un temps cette perméabilité signalée il y a un sièck f Hœderer, et que IhilK>is admettait dans decertaiues limites. Ponrnuni Dim|l j * Tai observée deux fob cbei des primipares, l une à sept mois et Imiim ?vpl mois et demi. Elle était si cvuuplète que le doigt penêlrait jusqu'aux mi bi-aties, le<' accouchements ont eu lieu à terme*

Le col des multipares est eu général plus \»ilumitieux et altéré dans f^imie: il présente des irrt^gularités, tles bos^lures si'parées entre elta] li*^ dépresc^iot>s constituées par les cicatrices qui se sont prûdutlcs à 1» ffl li acc»nchemeiîls antérieurs.

Lors«|Uie ces bosselures sont envaliies par le i^molliss émeut, leur parlii* bn» s«.» reuvt^rse en dehors et augmente ladifïérence d*aspect qu'on ober i^îiire tes primipares et les multipares^ L*orifice cervical s ouvre pur uneff îrrégulière et transversale^ comme choi les priiuipares ; mais elle a beatii plus d^èteudue> et mesure environ un centimètre et demi. Sous rinflupncc la gestation, cet orifice s'arrondit et son plus ^r;nid diamètre permet çouvi dè^ le dèbyt Tintroduction delà première phalange. Peu a peu, et en oA temps que Torgane se ranH>llit> sa perméabilité devient plus grande et le eiaqsièRie mois on peut atteindre la moitié de sa hauteur. Senleme^f liead» Ia cavité fusiforme qu'on reiucontre chei les prîmipres, le doigt Ife dans une espèce de gaine conique à somiut l supérieiu* qui va en se tissant à uK'sure qu on se rapproche de rorirlce iolerne, Progressiveinli rèvaseioent augmente, et vers le neuvième moi^ on peut toucher IVirrlicil la^e ti même arriver jusqu'aux membranes de Toeuf. dépendant k - î lit cet anneau reste fermé jusqu à la fin de la gestation. L'introdwctui -' is la cavité cervicale est le seul moven de se rendre un eoi

MODIFICATIOICS DE l/UTÉRLS. 309

xact de la longueur du col, car rinsertion du vagin ne permet pas d'apprécier rès-sùreraenl son étendue par l'exploration de sa paroi externe.

Il est quelques causes artificielles ou morbides qui peuvent hâter la dilatam du col de l'utérus ; ainsi, chez les femmes qui servent dans les amphiliéâlresàrexercîce du toucher, l'exploration répétée par un grand nombre relèves augmente la perméabilité de ce canal. Il en est de même des pertes [uisaniennent pendant le cours delà gestation.

Wieland qui a fait des recherches sur ce point à la Maternité, prétend que les différences qu'on signale dans la perméabilité du col entre les prinii- ^rp5 et les multipares, sont plus théoriques que pratiques. 11 a cru remarpier que dès le septième mois ce phénomène se produit chez toutes les' •mmesàpeu près dans les mêmes proportions. Dubois et Pajot* semblent mr me opinion plus restrictive, que les résultats de mon observation me Drtenl à accepter plutôt que celle de Wieland.

Vuici le tableau publié par ce dernier dans sa thèse et portant sur 374 Jservalions.

PRIUIPàRES.

m: 7 «OIS A 7 1/2. de 7 1/2 a 8. a 8 a 8 1/2.

y fermé. . . il 8 15 C

- ratr ouvert, il , (Dans 5 cas menaces 12 4 2

d'accouch. prêinaluré.) -mert. . . 9 Idem. 12 (Dans4 cas menaces 48 52

d'accouch. prématuré qui a eu lieu pour 2.)

MULTIPARES.