MODIFICATIONS DE L*UTÉRUS

les fibriles élémentaires se réunissent entre elles pour former des flbres

» et beaucoup moins distinctes qne les fihJTs ï^triées et dont l'isolement

difficile. Aprê§ un trajet df" qtn^hpips niillîtrièUi'S, ou d*un ou deux

1^ ellâs di:s(janii$')eïil, sç*\i i>n se i^rniînant jiardeux pointes aiguës,

I tmlonçanî dans les fibres vobiîies c|in masquent leurs extrémités, soit en

d'un fastcicuk dans un autre. Les rascjcn!(^s ilont la direction peut

luirvii'^ dans une certrnnc étendue n*' sont donc jtas composés de flbres

^ piiirallèlement accolées, et se terminant, comme dans les muscles

i |M?u près vers un mt^me point, mais bien par une succession de fibres,

înl et se terminent isolémertf snr li'S dilTérents points de son par-

lel daitl chacune est trcs-courtt^. Ht'^lie compare avec raison cette dispo-

làrx^Ue qu^on observe dans le sacro-lonsbaire, dont les faisceaux dis-

\ûn t^Ugo j\ tirc-npenl individuellement r[n'nne [partie de la longueur

idti roitsrle. CUaciiii de ecs faisecaux nail snr nji point plus élevé que

n le pW*cede et m" lermine an delà dn point tm ce dernier se fixe.

^^ rnodp d'ag^ré^ation s'observe égnlemcnt dans ra;;:('iicement des fibrilles

*"'M iitair'îi dtMit la rénjilon conslitiif' les filirés dn m nscle utérin.

^ -eul liîi&it qu*iiïi rencontre entre les concJn^s, les Taisceaux ou les fibres

n , uiaires du muscle utérin, est du lissu cdlnlenit aièolaire ou filamenteux

las éléments s* acrroissenl avec la t,eslatinn. Un ne trouve de tissu fibreux

Inns la rouchr rpii double h" péritoine.

ÂdlMc^mlloiif* dr tejctorp tgnc mMhlî la mniiliruiir! loteme de rntéma

• In «esiatioti. — la inni|uense nh'^iiui^ i[ni ii institue sa membrane

fr>rîne les caduques et la muqueuse utérn-platentaire. Tai fait This-

de i!es mennbnines (p, 11)5) il je n*ai rien â ajonU-rà ce chapitre auquel

uvoM* iv lecteur,

<MiHi«««li»mi 4e (pjvtiii-c ^ul t»p |»ro4lnI«4rnt dafiM In membraBe externe

wt^rMa. — Pendant la p^f^lalioir, le pét iloine conn-rve avec l'utérus les

rts qui* lïous avenir si|;nalés en examinant lor^^TiH^ à l'étal de vacuité.

il donc une E'xtenïion considérable diins tu nie non étendue. Cette exten-

^f- fait par un double mêranisme. I^nbord nn peti par le déplissement

tifrnrni^iUs larges; cepeiu]atiti!ello cans^e ne peut Vire admise que dans

liniitei* restreintes^; rnr, sur ceilains poirtls, M^ que le fond de Tor-

. I insertion de% Iroiapei^ d des ennbms emppiih*^ le glissement de la

IVratiç, î-*^lJ*itf*tnnHHnf MiituiH [jar l'adinnelion d'éléments nouveaux

h* U«ti di» Ifi îii.wti^, ninnn* noiii^ Tûvons note pour l'élément muséfi-

dr* In nMirîi'i '*^'' nïi|l)l

pour u\r que raugmeutalion en surface ne tient pas

t|p, c\*st que fif>n «« nlement Tépaisseur du m encore que snr «[nt^lques points elle est -, probalilenient lorsque, sous l'inle il. Inlérus s'accroît brusque- I rs d;ins W voisinage des trompes, , l iïvaitv iJacquemier*). Dans ces m dr\*'lc»ppi'ment de l'enveloppe I que les poitïtp; où s'observent ces MH^ nncerlîiin WVle dans les phéno-

mènes d'extension, puisque les éraillures ont lieu justement là où il cesse de pouvoir se produire.

Vers le fond de Tulérus, Tadhérence de la membrane externe est foii jnlime, elle est moindre sur les faces de Torgane, ce qui tient probableroen .111 développement de la couche musculaire qui tapisse cette membrane.

vaImmiwk ntérliM. — Nous nous bornerons à signaler raugmentation k ^ eiiies et des artères qui se rendent à l'utérus. Nous avons étudié, dans diflê lents chapitres (Anatomie de Vutéms; Menstmatiofi ; Muqueuse utàvplam taire; Placenta)^ tout ce qui a rapport à leur distribution, à leurs cod ncïîions, etc. Nous ne pouvons que renvoyer le lecteur à ce que nous « avons dit, pour ne pas faire de répétition inutile.

Les vaisseaux lymphatiques de Tutérus augmentent de volume peudan \'A grossesse, mais ils ne subissent aucune modification dans leurs dispa imitions.

Nerfiide ratéms p«odant la ffroMeme. — Cette question, quia donnèiiei à de nombreuses controverses, a perdu une partie de son intérêt depuis qu i ïiomble bien démontré que si quelque augmentation de volume des nerfb iitè rins s'observe pendant la grossesse, cette augmentation porte enlièremefl sur le névrilème. Hirschfeld a observé que ce ne sont pas les tubes mnm mais bien le névrilème qui s'accroît dans ses éléments. Jobert de Lamballe qui a étudié les nerfs utérins chez la femme et les animaux à l'état de vacià ou en gestation, n'a jamais constaté aucune modification dans leurs condition aiialomiques. Ils paraissent plus volumineux seulement à cause de ï'iiûWn imx plus considérable du tissu cellulaire qui les entoure. Snow Beck en a fsi également Tanatomie comparée et prétend que leur volume est exacfemefl Je même pendant la grossesse ou en dehors de celte condition et qu'ils n'oul subi que le changement de position que Tampliation de l'organe leur impnme. G est également l'opinion de.Cruveilhier, de BouUard et de Farre ; il semble donc démontré que pendant la gestation les nerfs de l'utérus ne changent pas de volume et qu'il ne se produit point de ganglions nouveaux.

Boulard a seulement observé que le plexus hypogastrique est un peu ^ jiiouté. Il a suivi des filets provenant de ce plexus, jusque dans laportiau sous-vaginale du col utérin. Robin n'a jamais rencontré de filets neneuxtla^^ fa muqueuse de l'organe qui en serait complètement dépourvue.

Propriétéii du tlMa utérin pendant la n^estation. — Ces propriété:) SOOli^ sotisibililé et la contraclilité.

Srnsibujté. — Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le degré de sensibilité de la cavité utérine à l'état physiologique. En général, on la considènî comme Irès-obtuse ou à peu 'prés nulle en dehors de la grossesse. Cela est vrai pour la cavité et l'orifice externe du col, mais pour le corps il est impossible d'admettre une pareille erreur, depuis que l'usage de la sonde utérine s'est introduit dans la pratique, et qu'on a pu contrôler, au moyen du calb^ i l*''n!>me, des idées tout à fait théoriques et uniquement basées sur ce qu<«> ! n ovait savoir du mode de distribution dqs nerfs de l'organe.

Dans certains cas pathologiques on constatait bien que l'utérus était lesié;^ ds^ Uonleurs horriblement aiguës, mais on les attribuait aux modifications de

SI0DinCATK»8 DK t'uTÉRfS. 561

teitore déterminées par la maladie. Quelques auteurs plus radicaux ont même refusé de faire plier la théorie devant l'évidence des faits , et ont pré- Ipndtt que Tutéms n'était nullement le siège de la douleur et que ce phénomène se produisait dans les plexus nerveux du voisinage. Beau leur assignait pour siège le plexus lombaire et considérait la douleur qui résulte de la contradion utérine pendant l'accouchement comme une névralgie lomboabdomioale!

Lesaeconchears ont en général accordé à l'utérus une sensibilité obtuse, se défeloppant notablement pendant la gestation.

I^gvnécologistes modernes ont rompu avec cette tradition erronée dans lesouTTiges spéciaux récemment publiés sur les affections utérines.

Simpson, qui atténue avec tant d'indulgence les inconvénients de la sonde alérine, convient que le cathétérisme produit dans certains cas tlu malaise et des nausées. Aran, après avoir parlé des sensations obtuses du col, dit : « Seule, la cavité interne du corps possède une sensibilité spéciale très-vive,

< mais d'une nature particulière et qui parait avoir principalement son siège « à Torifice de communication de la cavité du corps et de la cavité du col. » b plus loin, fl l'introduction de la sonde donne lieu à des douleurs plus qu i moins vives. »

Scanzoni dît que le cathétérisme détermine parfois de violentes coliques i^nes. Becquerel» qui semble fort disposé à mettre en doute la sensibiliré éf lutêrus, admet cependant qu'il peut être le siège de sensations doulouinises, de coliques.

Nonat, qui a étudié avec plus de précision ce point de physiologie , dit :

* Le cathétérisme développe dans l'utérus des sensations variables, suivant

* 1«* degré de sensibilité individuelle. En général , l'orifice utéro-vaginal se

< montre insensible. Quand l'instrument traverse le conduit cervical , les 1 malades n'accusent qu'une sensibilité fort obscure ; mais le plus souvent, ' h douleurs vives se font sentir dès que la sonde atteint l'orifice cervico- ' utérin. Ces douleqrs diminuent à mesure que l'instrument s'avance dans ' la cavité du corps ; parfois elles se réveillent lorsqu^on touche le fond de

* celte cavité. Des accidents nerveux variés, en général fugaces et passagers, ' <l(>s crises hystériformes, des vomissements, etc., peuvent être la consè- ' quence de cette opération. »

Ion expérience personnelle me porte à accepter d'une manière complète '^opinions de Nonat. J'ai souvent pratiqué le cathétérisme uniquement dans l(^ bat d'éclairer cette question controversée ; et dans l'état physiologique, ^^ n'est qu'exceptionnellement que la sonde a été introduite sans provoquer '^douleurs.

Non-seulement l'ulèrus est doué d'une vive sensibilité, mais encore il n'est Pted'opgane creux de l'économie accessible au cathétérisme qui se montre *w«i intolérant. L'estomac, la vessie et le rectum peuvent être explorés sans Ttt il en résulte de douleurs notables; l'utérus, au contraire , manifeste vive- "^«nl son état de souffrance sur le point touché par la sonde, et souvent il se P«Kluit des symptômes qui , bien que passagers, ont un certain retentisse- ^«l sur l'appareil do l'innervation. Qu'on considère les phénomènes, tels que

mines de s tension, puisque les éraillures ont lieu justement là où il ce^do pouvoir se produire.

Vers le fond de Futérus, l'adhérence de la membrane externe esl fort intime, elle est moindre sur les faces de Torgane, ce qui tient probablement au développement de la couche musculaire qui tapisse cette membrane.

v&iniiciivix utérliM. — Nous nous bornerons à signaler Taugmentation d^ veiiins et des artères qui se rendent à l'utérus. Nous avons étudié, dans Mt renLs clmpilieti (Anatomie de Vutéms; MenstrtuUion ; Muqueuse utéi^o^aceRiaire; Placenta) y tout ce qui a rapport à leur distribution, à leurs Ciiùncïïons, etc. Nous ne pouvons que renvoyer le lecteur à ce que noiera avons dit, pour ne pas faire de répétition inutile.

Le& vatswatix lymphatiques de l'utérus augmentent de volume pendaiu la grossesse, mais ils ne subissent aucune modification dans leurs disposition «à.

Werfji de inténis pendant In ffroMeme. — Cette question, qui a donné iitH h de iiombrL^uses controverses, a perdu une partie de son intérêt depuis qu il semble blett démontré que si quelque augmentation de volume des nerf:» ulèfins s'observe pendant la grossesse, cette augmentation porte enlièremeol mr le tïévritème. Uirschfeld a observé que ce ne sont pas les tubes nerveui, mais bîeu le névrilème qui s'accroit dans ses éléments. Jobert de Lainbalk qui a étudié les nerfs utérins chez la femme et les animaux à l'état de woilt ou en gestation, n'a jamais constaté aucune modification dans leurs condilioas analoraiqucs. lis paraissent plus volummeux seulement à cause de riiiûilr«« tioa plus i:iinE^ldérable du tissu cellulaire qui les entoure. Snow Beck ennfail également fa natomie comparée et prétend quo. leur volume est exactemenl le même ^endunt la grossesse ou en dehors de cette condition et qu'ils n'oiili cubique le changement de position que Taraplialion de l'organe leur imprinK' C'est également l'opinion de.Cruveilhier, de Boullard et de Farre ; il semble donc dém(Kitré que pendant la gestation les nerfs de l'utérus ne changent pas de volume et qu'il ne se produit point de ganglions nouveaux.

Houlard a seulement observé que le plexus hypogastrique est un peu remoulr. 11 il suivi des filets provenant de ce plexus, jusque dans la portion sous- vagi lia le du col utérin. Robin n'a jamais rencontré de filets neneuxilaiii la inurjui^nse ile l'organe qui en serait complètement dépourvue.

rrf»|trié«é>» du tissa otérln pendant In gestntlon. — Ces propriétés sont il î^eiisibililê el la contracUlilé.

SrNAiBii iTÉ. — Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le degré de sensibîlilé (le la cavité utérine à l'état physiologique. En général, on la considèn? comme tns-obluse ou à peu 'près nulle en dehors de la grossesse. Oiât*^ vrai pour la cavité et l'orifice externe du col, mais pour le corps il esl impossible d'admeltre une pareille erreur, depuis que l'usage de la sonde utérine s*tist iiiLi oduît dans la pratique, et qu'on a pu contrôler, au moyen du call»^ lerisme, des idées tout à fait théoriques et uniquement basées sur ce qu'on ■ rroyait savoir <lu mode de distribution dqs nerfs de l'organe.

Dans certains cas pathologiques on constatait bien que l'utérus était le siège de dunieufs iKUTiblement aiguës, mais on les attribuait aux modifications de

SI0DIFICATKMI8 DE L'uTÉRfS. 361

iéxtore déterminées par la maladie. Quelques auteurs plus radicaux ont aiéme refasé de faire plier la théorie devant Tévidence des faits, et ont prétendu que Tutéms n'était nullement le siège de la douleur et que ce phénonéne se produisait dans les plexus nerveux du voisinage. Beau leur assignait ^ar siège le plexus lombaire et considérait la douleur qui résulte de la contraction utérine pendant l'accouchement comme une névralgie lomboâbdonÛDale!

Lesiecoucheurs ont en général accordé à l'utérus une sensibilité obtuse, se déreloppant notablement pendant la gestation.

hfs gynécologistes modernes ont rompu avec cette tradition erronée dans lesoaTrages spéciaux récemment publiés sur les affections utérines.

Simpson, qui atténue avec tant d'indulgence les inconvénients de la sonde riérifle, convient que le cathétérisme produit dans certains cas tlu malaise et les nausées. Aran , après avoir parlé des sensations obtuses du col , dit :

Seule, la cavité interne du corps possède une sensibilité spéciale très-vive,

mais d'une nature particulière et qui parait avoir principalement son siège

à Forifice de communication de la cavité du corps et de la cavité du col. n t plus loin, « l'introduction de la sonde donne lieu à des douleurs plus qu

moins vives. »

•Scanzoni dit que le cathétérisme détermine parfois de violentes coliques lérines. Becquerel, qui semble fort disposé à mettre en doute la sensibilité ^ lutèrus, admet cependant qu iLpeut être le siège de sensations doulounises, de coliques.

Nonat, qui a étudié avec plus de précision ce point de physiologie , dit : ^ Le cathétérisme développe dans l'utérus des sensations variables, suivant

le degré de sensibilité individuelle. En général , Torifice utéro-vaginal se i montre insensible. Quand l'instrument traverse le conduit cervical , les > malades n'accusent qu'une sensibilité fort obscure; mais le plus souvent, ' Im douleurs vives se font sentir dés que la sonde atteint l'orifice cervicot utérin. Ces douleurs diminuent à mesure que l'instrument s'avance dans

* la cavité du corps ; parfois elles se réveillent lorsqu'on touche le fond de

* cette cavité. Des accidents nerveux variés, en général fugaces et passagers, « dt>8 crises hystériformes, des vomissements, etc., peuvent être la consé- « quence de cette opération. »

Hon expérience personnelle me porte à accepter d'une manière complète 1^ opinions de Nonat. J'ai souvent pratiqué le cathétérisme uniquement dans l<i but d'éclairer cette question controversée ; et dans l'état physiologique, ^ n'est qu'exceptionnellement que la sonde a été introduite sans provoquer 'e douleurs.

Non-seulement l'ulérus est doué d'une vive sensibilité, mais encore il n'est pas d'organe creux de l'économie accessible au cathétérisme qui se montre 4us5\ intolérant. L'estomac, la vessie et le rectum peuvent être explorés sans T^il en résulte de douleurs notables; l'utérus, au contraire , manifeste vive- ^^"ài son état de souffrance sur le point touché par la sonde, et souvent il se produit des symptômes qui , bien que passagers, ont un certain relentisse- ^ntsuTTappareil do l'innervation. Qu'on considère les phénomènes, tels que

orbiculweâ ont parfois une certaine action dans la production de ee phèno^

La couche moyenne du tissu utérin parait destinée à agir surtout sur i oirculation. La disposition de ses éléments si bien décrite par Hélie laisse pei dti doute à ce sujet. Elle esl épaisse là où les vaisseaux sont nombreiu. i rinsertion du placenta, elle annihile en quelque sorte la couche internée 1^' augmente de tout ce que cette dernière perd en épaisseur. Les anses qu'ell forme autour des vaisseaux pour les étreindre montrent bien clairement qu r/est là surtout sa destination; vers le col elle s'amoindrit considérablement i di^^parait complètement dans cette dernière partie de Torgane. Sur les bord 4e l'utérus, elle se confond avec la couche externe, qui sur ce point concourt n Ultime but et enveloppe dans un^ réseau d'anneaux les éléments vasculainp jusque dans les ligaments larges. Il est possible que jusqu'à un certain poio la t^oucbe moyenne concourt à la rétraction de l'organe; mais la dispositioi de ses fibres indique clairement que ce n'est point là sa principale de$ti nation.

Les fibres que j'ai signalées conïme extrinsèques, et qui sont indépendante par leur extrémité libre des trois couches que nous venons d'examiner, ont de mies assez différents. Les faisceaux qui entourent l'ovaire et les trompes on pour but l'adaptation du pavillon, et déterminent l'érection des période menstmelles. Ib.sont donc inactifs pendant la gestation. Ceux qui eii$t«i dans les ligaments larges au voisinage des bords de l'utérus sont des con strideurs des vaisseaux. Enfin les ligaments ronds, pubiens et postérieurs, M uLérorsacrés et les faisceaux uléro-vésicaux subissent un développement d rapport avec l'àntpliation de l'organe en gestation, après l'accouchement leoi rï't faction lente ramène l'utérus à sa position normale et le fixe dans la 4 tualion qu'il doit de nouveau occuper.

CxuaieB des éléments 4m thum mMcvlalre ntérla. — Les éléments moi cnlaires de l'utérus appartiennent à l'ordre des fibres lisses. Dans Tètât à vacuité de l'organe, les fibriles, dont la direction est inextricable, son rudimentaires. Leur longueur est de 0,05 à 0,07 et leur largeur de 0,l»05. fkius l'influence de la gestation, elles subissent une extension progressive ai leurs diamètres. Au cinquième mois, elles sont longues de 0,14 à 0,27 el larges de 0,04 à 0,02. Vers la fin du sixième mois, elles mesurent dansie sens longitudinal de 0,2 à 0,52 et dans le isens transversal 0,05. Leur longueur t>t donc de sept à' onze fois plus gratide que dans l'état de vacuité.

Cet accroissement des fibres existantes n'est pas le seul phénomène qii «^ observe; on en voit de nouvelles surgir sous Tinfluence delà grossesse. Il^l probable que ces formations nouvelles, qui semblent s'arrêter vers le sixième muis, s'opèrent dans toute l'étendue de l'organe, puisqu'elles se manifestent dans les faisceaux que j'ai désignes sous le nom d'extrioaèquea. Cependant CËSt surtout dans les couches internes qu'on l'observe.

Dans les ligaments larges, les fibres musculaires qui, dans certains ponts TiBlaient visibles qu'au microscope, subissent l'augmentation de volume et ptr 1 adjonction d'éléments nouveaux que nous venons de signaler dans le corps de Tatèrus, leur nature devient bien plus manifeste.

MODIFICATIONS DE l/UTÉRUS. 550

Les fibriles élémentaires se réunissent entre elles pour former des fibres moUes ei beancoup moins distinctes que les fibres striées et dont l'isolement est fort difficile. Après un trajet de quelques millimètres, ou d*un ou deux eeiitimètres, elles disparaissent, soit en se terminant par deux pointes aiguës, en s'enfonçanl dans les fibres voisines qui masquent leurs extrémités, soit en passant d un fascicule dans un autre. Les fascicules dont la direction peut tHre suivie dans une certaine étendue ne sont donc pas composés de fibres longues parallèlement accolées, et se terminant, comme dans les muscles lEiriés, à peu près vers un môme point, mais bien par une succession de fibres, qai naissent et se terminent isolémeitt sur les différents points de son pareoiirs et dont chacune est trè»>courte. Hélie compare avec raison cette dispofltîon à celle qu*on observe dans le sacro-lombaire, dont les faisceaux dis- Msés en éia^e n'occupent individuellement qu'une partie de la longueur Diale du muscle. Chacun de ces faisceaux nait sur un point plus élevé que «loi qui le précède et se termine au delà du point où ce dernier se fixe.

Ce mode d'agrégation s'observe également dans Tagencement des fibrilles iêmentairos dont la réunion constitue les fibres du muscle utérin.

Le seul tissu qu'on rencontre entre les couches, les faisceaux ou les fibres auriculaires du muscle utérin, est du tissu cclluleux aréolaire ou filamenteux kmt les éléments s'accroissent avec la gestation. On ne trouve de tissu fibreux jue dans la couche qui double le péritoine.

ém textore qm aobit la mcmbraiie Interne de rntérn» — La muqueuse utérine qui constitue sa membrane ateme forme les caduques et la muqueuse utéro-placentaire. J'ai fait l'his- (âre de ces membranes (p. 195) et je n'ai irien à ajoutera ce chapitre auquel ? renvoie le lecteur.

TlttJiafiinnw de textnre «|bI se prodnieeBt dnnn la membrane externe Ir Vutimum — Pendant la gestation, le péritoine conserve avec l'utérus les apports que nous avons signalés en examinant l'organe à l'état de vacuité. I subit donc une extension considérable dans toute son étendue. Cette exlen- JAn se fait par un double mécanisme. D'abord un peu par le déplissement le> ligaments larges; cependant cette cause ne peut être admise que dans des limites restreintes; car, sur certains points, tels que le fond de l'or- )j:ane, Tinscrtion des trompes et des cordons empêche le glissement de la membrane. L'extension se fait surtout par l'adjonction d'éléments nouveaux dans le tissu de la séreuse, comme nous l'avons noté pour l'élément muséfilaire de la matrice. Ce qui prouve que l'augmentation en surface ne tient pas î nue distension mécanique simple, c'est que non-seulement l'épaisseur du péritoine n'est pas diminuée, mais encore que sur quelques points elle est augmentée. Cependant dans certains cas, probablement lorsque, sous l'innuence d'une cause pathologique, le volume de l'utérus s'accroît brusquement, on observe des èraillures, des cicatrices dans le voisinage des trompes, des cordons sus-pubiens et des ligaments de l'ovaire (Jacquemier*) . Dans ces oas les éléments nouveaux n'ont pas «uffi au développement de l'enveloppe péritonéak. Je ferai cependant remarquer que les points où s'observent ces alttratiotis, prouvent que le glissement joue un certain rAle dans les phéno-

entre-croisement partiel et les fibres supérieures des anneaux les plus grands traversent parfois la ligne médiane et vont former la partie inférieure des grands anneaux du côté opposé. La présence des faisceaux ciroilaires qui entourent l'orifice des trompes est constante et nous Tavons vue notée par presque tous les auteurs depuis Sue.

Dans le col, les fibres ne sont point aussi régulièrement fasciculées que dans le corps de Torgane. Les saillies rameuses qui constituent l'arbre de vie prennent beaucoup de développement pendant la gestation, mais elles perdent leur régularité, et leurs fibres se dispersent en remontant latéralement Jusqu'à Torifice interne. Elles forment des arcades superposées dans toute la hanteor des bords de cette cavité.

L'orifice interne du col est nettement déliminé par un relief de fibres régulièrement transversales qui forme une espèce de sphincter dont Taction se fait parfois ënergiquement sentir au moment de la délivrance. Les fibres drcalaires qu'on observe dans l'orifice externe ont moins de régularité et semblei^ entrelacées. Les éléments musculaires du col utérin ont une direction généralement transversale, surtout dans le plan profond, qui s'unit et se confond avec les fibres de la couche externe, la couche moyemie manquant dans cette région.

C}o«p d'oeil d*eiMienibl« Mir le miMcle ntério et déikietloBB phj«ioli»sl«M»{ q«l en résnlteni. — Si OU examine dans son ensemble le muscle utérin, i me paraît possible de spécialiser assez nettement le mode d'action de chacune de ses couches et de comprendre le rôle de chaque région dans )ea phénomènes mécaniques de l'accouchement.

Dans le corps les trois couches ont une épaisseur a peu près égale, excepté au niveau du placenta. L'interne et l'externe' sont bien disposées pouTj l'acte expulsif à elles surtout incombe la tâche de vaincre les résistances du col. Tous les faisceaux ne semblent pas également bien disposés pour ob^ tenir ce résultat, c'est ce que je vais examiner. Notons d'abord que dans c<:» deux couches la disposition des fibres présente une certaine concordante. Le faisceau médian de la couche externe à fibres verticales est un peu analogue au muscle triangulaire de la face interne. A la partie moyenne di corps on trouve, dans les deux couches, des fibres transversales qui se correspondent.

La région située au-dessus de l'insertion des trompes, et qui comprend envirou le tiers de l'organe aune époque voisine du terme, est entièrement conslitut*€ par des fibres arciformes, antéro-postérieures' et transversales en debor>, seulement antéro-postérieures en dedans. Tous les éléments musculaires de cette région agissent dans le même sens, en rapprochant le fond de l'uténb du col, en poussant directement en bas le produit de la conception. Le^ anneaux musculaires qui entourent l'orifice des trompes agissent de menu* par leur portion* située au-dessus de cet orifice.

La force qui agit directement de haut en bas rencontre donc dans Je corps, comme auxiliaire, les fibres ù directions plus ou moins exactement verticales, telles que celles qui constituent les faisceaux médian et triangulaire, et le prolongement vertical des fibres arciformes du fond qui viennenl

MODinCATIONB DE l'uTÊRUS. 557

se terminer sur les parais et les bords de l'organe. Ces divers élôments sont ies plus puissants de tout l'appareil surtout vers la région située au-dessus #?es trompes.

Les fibres transversales prédominent dans le corps : leur action ne me parait pas directement explnsive et leur contraction a pour résulta t de diminuer 1^ diamètres horizontaux de la cavité utérine, et lu donnent la forme d'un cylindre résistant qui fournit aux fibres de la région supérieure et aux >ertiM]es un point d'appui solide.

Les fibres circulaires du col sont complètement antagonistes de celles du fofMf; l'anneau contractile qu'elles forment résiste energiqueroent à la dilatation. Je ferai remarquer que la force qui doit produire cette dilatation ne réâde nullement, comme on le croyait, dan§ les éléments musculaires qui se fontinuent avec la région cervicale; quelipies auteurs ont cru que des fibres do corps de Tutérus venaient, dans une di ection verticale, se confondre avec celles du col et en opéraientladilatationen exerçant aes tractions sur les diferents points de sa circonférence. Aucun des faisceaux qui l'avoisinent n'adsî>ent dans ce sens. Les fibres transversales du corps, bien loin d'y concouir, augmenteraient plutôt la résistance, et les fibres verticales provenant des kisceaux médian et triangulaire disparaissent avant d'atteindre même son rifire supérieur, la dilatation doit donc s'opérer sous l'influence de l'effort tes fibres arciformes et verticales, transmis a 4 col yai' Vœuf et son am' env.

Je serais disposé à considérer le muscle utérin dans son ensemble lorsqu'il ntre en action comme un levier du premier genre. Sa puissance résidarak^ians ts plans du fond et les fibres verticales, le point d'appui dans ies fibres ransversales de la région inférieure, et la résistance dans le col.

Je sais qu'en envisageant ainsi l'action générale de la force utérine, je nérli<re quelques points secondaires. Ainsi la covhe moyenne irrégulière que 10US examinerons tout à l'heure, en dehors de son rôle spécial, doit contri* moT à l'expulsion du foetus; il existe en outre dans les autres couches des (Ibres à directions oblique, spiroîde, des entre-croisements qui doivent remplir un rôle. Les leviers que ces faisceaux représentent doivent nécessairement agir selon leurs points d'insertion. Mais ces agents secondaires ne peuvent modifier d^me manière sensible la théorie que j'expose; leur action disparait (levant la puissance manifeste des grands plans musculaires dont nous venons d'analyser la direction, et je m'abstiendrai de préciser l'usage de faisceaux irr^guliers pour ne pas émcllre sur ce point des hypothèses dont la démon- Mration m'échappe.

I^s faisceaux annulaires qui circonscrivent les orifices tubaires, envisagés dan^leur ensemble, ont probablement pour fonction de rendre plus profonds les infundibulum des trompes qui n'existent pas dans l'utérus gravide à terme lorsque l'osuf est intact, mais qui sont très-marqués après l'accouchement. La rontraction de ces anneaux diminue donc la capacité du fond de l'organe lorsque la nipture des membranes ou l'expulsion partielle du fœtus ont amoindri le volume des parties sur lesquelles l'utérus réagit. Nous verrons en traitant, dans ladystoeie,derenchQtonnement du placenta que les faisceaux

orbiculaires ont parfois une certaine action dans la production de ce phéra jnène.

La couche moyenne du tissu utérin parait destinée à agir surtout sur I circulation. lA disposition de ses éléments si bien décrite par Hélie laisse pc de doute à ce sujet. Elle est épaisse là où les vaisseaux sont nombreux, l'insertion du placenta, elle annihile en quelque sorte la couche interne s'augmente de tout ce que cette dernière perd en épaisseur. Les anses qu'el forme autour des vaisseaux pour les étreindre montrent bien clairement qi c'est là surtout sa destination; vers le col elle s'amoindrit considérablement disparaît complètement dans cette dernière partie de l'organe. Sur les bon 4« l'utérus, elle se confond avec la couche externe, qui sur ce point concourt i môme but et enveloppe dans un^ réseau d'anneaux les éléments vasculain jusque dans les ligaments larges. Il est possible que jusqu'à un certain poii la couche moyenne concourt à la rétraction de l'organe; mais la dispositif de ses fibres indique clairement que ce n'est point là sa principale dest nation.

Les fibres que j'ai signalées conime extrinsèques, et qui sont indépendank par leur extrémité libre des trois couches que nous venons d'examiner, ontdi rôles assez différents. Les faisceaux qui entourent l'ovaire et les trompes oi pour but l'adaptation du pavillon, et déterminent l'érection des période menstruelles. Ils. sont donc inactifs pendant la gestation. Ceux qui eii^tfi dans les ligaments larges au voisinage des bords de l'utérus sont des m stricteursdes vaisseaux. Enfin les ligaments ronds, pubiens et postérieurs, h utérorsacrés et les faisceaux utéro-vésicaux subissent un développement i rapport avec l'àntpliation de l'organe en gestation, après l'accouchement Ifli rétraction leate ramène l'utérus à sa position normale et le fixe dans la si tuation qu'il doit de nouveau occuper.

fix^aten érm élémenta 4m Umm mnicalaire «térln. — Les éléments mai culaires de l'utérus appartiennent à Tordre des fibres lisses. Dans l'état à vacuité de l'organe, les fibriles, dont la direction est inextricable, soc rudimentaires. Leur longueur est de 0,05 à 0,07 et leur largeur de OJ*0j Sous l'influence de la gestation, elles subissent une extension progressive à leurs diamètres. Au cinquième mois, elles sont longues de 0,14 à 0,21 e larges de 0,04 à 0,02. Vers la fin du sixième mois, elles mesurent dansle se^ longitudinal de 0,2 à 0,52 et dans le âens transversal 0,05. Leur longueur «« donc de sept à'onze fois plus grande que dans l'état de vacuité.

Cet accroissement des fibres existantes n'est pas le seul phénomène q^i^ observe; on en voit de nouvelles surgir sous l'influence de la grossesse. H^ probable que ces formations nouvelles, qui semblent s'arrêter vers le siv^^^ mois, s'opèrent dans toute l'étendue de l'organe, puisqu'elles se manifestent dans les faisceaux que j'ai désignés sous le nom d'extrinsèques. Gependifli c'est surtout dans les couches internes qu'on l'observe.

Dans les ligaments larges, les fibres musculaires qui, dans certains po^its n'étuient visibles qu'au microscope, subissent l'augmentation de volume et p^r ^adjonction d'éléments nouveaux que nous venons de signaler dans le corps i do l'utérus, leur nature devient bien plus manifeste.

MODlFIGATlOKf» DE l/UTÉRUS. 559

Les fibriles élémentaires se réunissent entre elles pour former des fibres Dolles et beaucoup moins distinctes que les fibres striées et dont l'isolement isifort difficile. Après un trajet de quelques millimètres, ou d*un ou deux eulimètres, elles disparaissent, soit en se terminant par deux pointes aigués»

0 >'enronçant dans les fibres voisines qui masquent leurs extrémités, soit en tt&saot d'un fascicule dans un autre. Les fascicules dont la direction peut in suivie dans une certaine étendue ne sont donc pas composés de fibres longues parallèlement accolées, et se terminant, comme dans les muscles 4riés,à peu près vers un même point, mais bien par une succession de fibres, ifBi nissent et se terminent isolémeift sur les différents points de son parmineldont chacune est très-courte. Hélie compare avec raison cette dispoëm à celle qu'on observe dans le sacro-lombaire, dont les faisceaux dismè^ en étage n'occupent individuellement qu'une partie de la longueur aUle du muscle. Chacun de ces faisceaux naît sur un point plus élevé que ebiqui le précède et se termine au delà du point où ce dernier se fixe.

O mode d'agrégation s'observe également dans Tagencement des fibrilles kèmentaires dont la réunion constitue les fibres du muscle utérin.

le seul tissu qu'on rencontre entre les couches, les faisceaux ou les fibres lai^ralaires du muscle utérin, est du tissu celluleux aréolaire ou filamenteux ont les éléments s'accroissent avec la gestation. On ne trouve de tissu fibreux fie dans la couche qui double le péritoine.

le textore qa« m&Mi 1« membrane Interne de rateras In ffeetntion. — l^a muqueuse utérine qui constitue sa membrane iterne forme les caduques et la muqueuse utéro-placentaire. J'ai fait l'hislire de ces membranes (p. 193) et je n'ai rien à ajoutera ce chapitre auquel trenioie le lecteur.

■odHkntlemi de textnre qni se prodniiient dnn» In membrane externe iBl'atéfmi. — Pendant la gestation, le péritoine conserve avec l'utérus les ipports que nous avons signalés en examinant l'organe à l'état de vacuité.

1 subit donc une extension considérable dans toute son étendue. Cette exten- *»n se fait par un double mécanisme. D'abord un peu par le déplissement ^ ligaments larges; cependant cette cause ne peut être admise que dans ^ limites restreintes; car, sur certains points, tels que le fond de l'orpne, l'insertion des trompes et des cordons empêche le glissement de la wmbrane. L'extension se fait surtout par l'adjonction d'éléments nouveaux fcns le tissu de la séreuse, comme nous l'avons noté pour l'élément muséfite*p de la matrice. Ce qui prouve que Taugmentalion en surface ne tient pas iow distension mécanique simple, c'est que non-seulement l'épaisseur du Ntoine n'est pas diminuée, mais encore que sur quelques points elle est •»»?mentée. Cependant dans certains cas, probablement lorsque, sous l'intoence d'une cause pathologique, le volume de l'utérus s'accroît brusque- ^^U on observe des éraillures, des cicatrices dans le voisinage des trompes, ^ cordons sus-pubiens et des ligaments de l'ovaire (Jacquemier*) . Dans ces c^s les éléments nouveaux n'ont pas fiuffi au développement de l'enveloppe P^ntonéale. Je ferai cependant remarquer que les points où s'observent ces ^l^Mtion», prouvent que le glissement joue un certain rAle dans les phéno-

mùnes d'extension, puisque les éraillures ont lieu justement là où il cesse d pouvoir se produire.

Vers le fond de l'utérus, Tadhérence de la membrane externe est foi intime, elle est moindre sur les faces de l'organe, ce qui tient probableroei au développement de la couche musculaire qui tapisse cette membrane.

ValMieaax atérlns. — Nous nous bornerons à signaler l'augmentation d* veines et des artères qui se rendent à l'utérus. Nous avons étudié, dans difl^ rejits chapitres (Anatomie de Vutérus; Menstruation; Muqueuse utero lAoca taire; Placenta) ^ tout ce qui a rapport à leur distribution, à leurs coi iiexions, etc. Nous ne pouvons que renvoyer le lecteur à ce que nous e avons dit, pour ne pas faire de répétition inutile.

Les vaisseaux lymphatiques de l'utérus augmentent de volume pendai la grossesse, mais ils ne subissent aucune modification dans leurs di^ siLions.

IVerfii de l'atéms penaant lA^roMeMe. — Cette question, qui a donné lie ù de nombreuses controverses, a perdu une partie de son intérêt depuis qu ï^emble bien démontré que si quelque augmentation de volume des nerfs uU lins s'observe pendant la grossesse, celte augmentation porte entièrexnei sur le névrilème. Hirschfeld a observe que ce ne sont pas les tubes nen'^i mais bien le névrilème qui s'accroît dans ses éléments. Jobert de Lambalk qui a étudié les nerfs utérins chez la femme et les animaux à l'état de vacuil ou en gestation, n'a jamais constaté aucune modification dans leurs condition auatomiques. lis paraissent plus volumineux seulement à cause de liulilui (ion plus considérable du tissu cellulaire qui les entoure. Snow Beck en a fai t'^alement Tanatomie comparée et prétend que leur volume est exacteineJi \f} même pendant la grossesse ou en dehors de cette condition et qu'ils uoa lïubique le changement de position que Tampliation de l'organe leur imprime C'est également l'opinion de.Gruveilhier, de Boullard et de Farre ; il seinbli Jonc démontré que pendant la gestation les nerfs de l'utérus ne chaii^^enl pas de volume et qu'il ne se produit point de ganglions nouveaux.

Boulard a seulement observé que le plexus hypogastrique est un peu r& monté. Il a suivi des filets provenant de ce plexus , jusque dans la ptirtiofl ïQus-vaginale du col utérin. Robin n'a jamais rencontré de filets neneuxdâii^ la muqueuse de l'organe qui en serait complètement dépourvue.

Propriétéii du tissu olérln peodanl la gestation. — Ces propriéléiàSOnd^ setiâibilité et la contractilité.

Sensibilité. — Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le degré de sensibilité de la cavité utérine à l'état physiologique. En général, on la considère ( ornme très-obtuse ou à peu -près nulle en dehors de la grossesse. Cela e^ \rai pour la cavité et l'orifice externe du col, mais pour le corps il est impo^^ sibie d'admettre une pareille erreur, depuis que l'usage de la sonde utérin* s'est introduit dans la pratique, et qu'on a pu contrôler, au moyen du caH»^ lyrisme, des idées tout à fait théoriques et uniquement basées sur ce qu'on i Toyait savoir du mode de distribution d€|S nerfs de l'organe.

Dans certains cas pathologiques on constatait bien que lutérus était lesi^ de douleurs horriblement aiguës, mais on les attribuait aux modifications de

iioomcATioeis de L*irrÉRrs. • 361

!xtare détennÎBées par la maladie. Quelques auteurs plus radicaux ont léme refusé de faire plier la théorie devant Tévidence des faits , et ont pré- ^nda que Futérus n'était nullement le siège de la douleur et que ce phénoiéne se produisait dans les plexus nerveux du voisinage. Beau leur assignait oitr siège le plexus lombaire et considérait la douleur qui résulte de la conradion utérine pendant l'accouchement comme une névralgie lombobdonniiale!

L^tecoudieurs ont en général accordé à l'utérus une sensibilité obtuse, e déreloppant notablement pendant la gestation.

L» gynécologistes modernes ont rompu avec cette tradition erronée dans soufrages spéciaux récemment publiés sur les alTections utérines. Simpson, qui atténue avec tant d'indulgence les inconvénients de la sonde lèrine, convient que le cathétérisme produit dans certains cas ilu malaise et s nausées. Aran , après avoir parlé des sensations obtuses du col , dit : Seule, la cavité interne du corps possède une sensibilité spéciale très-vive, mais d'une nature particulière et qui parait avoir principalement son siège a 1 orifice de communication de la cavité du corps et de la cavité du col. » plus loin, « l'introduction de la sonde donne lieu à des douleurs plus qu moins vives. »

tenxoni dit que le cathétérisme détermine parfois de violentes coliques érines. Becquerel, qui semble fort disposé à mettre en doute la sensibilité ' l'uténis, admet cependant qu'il peut être le siège de sensations doulouuses, de coliques.

Nonat, qui a étudié avec plus de précision ce point de physiologie , dit : Le cathétérisme développe dans l'utérus des sensations variables, suivant le degré de sensibilité individuelle. En général , Torifice utéro-vaginal se montre insensible. Quand l'instrument traverse le conduit cervical , les malades n'accusent qu'une sensibilité fort obscure ; mais le plus souvent, les douleurs vives se font sentir dés que la sonde atteint l'orifice cervicoutérin. Ces douleurs diminuent à mesure que l'instrument s'avance dans la cavité du corps ; parfois elles se réveillent lorsqu'on touche le fond de celle cavité. Des accidents nerveux variés, en général fugaces et passagers, des crises hystériformes, des vomissements, etc., peuvent être la conséquence de cette opération. »

Hon expérience personnelle me porte à accepter d'une manière complète ^opinions de Nonat. J'ai souvent pratiqué le cathétérisme uniquement dans e bal d'éclairer cette question controversée ; et dans Tétat physiologique, % n'est qu'exceptionnellement que la sonde a été introduite sans provoquer le douleurs.

Non-seulement rutérus est doué d'une vive sei:sibilité, mais encore il n'est pts d'organe creux de l'économie accessible au cathétérisme qui se montre iussi intolérant. L'estomac, la vessie et le rectum peuvent être explorés sans <pil en résulte de douleurs notables; l'utérus, au contraire , manifeste vive- ^vA. son état de souffrance sur le point touché par la sonde, et souvent il se produit des symptômes qui , bien que passagers, ont un certain retentisse- ^«nuurVappareil de l'innervation. Qu'on considère les phénomènes, tels que

les crises hystériformes, les nausées, etc., comme des actions réflexes, je ne m'y oppose pas; mais qu'on cherche à placer le siège de la douleur locale en dehors de Tutérus, c'est véritablement fermer les yeux devant Tévidence pour avoir le plaisir de faire des théories.

Dans les douleurs utérines de la dysménorrhée, je conçois qu'on puisse avoir quelques doutes sur le siège du mal ; les symptômes sont complexes et l'appareil ovarien peut jouer un rôle dont l'importance n'est pas exactemein déterminée. Hais lorsqu'il s'agit d'un phénomène simple absolument local, le doute n'est pas plus permis , qu'il n'est permis de considérer comme une névralgie lombo-abdominale la douleur qui résulte, pendant raccouchement, d'une contraction utérine, ou celle qui accompagne, après la délivrance, l'expulsion d'un caillot volumineux.

La sensibilité utérine dans l'état de vacuité est donc un fait parfaitement démontré, mais est-il également évident qu'elle se trouve augmentée par k fait de la gestation? J'avoue qu'il est fort difficile de résoudre cette question. Le degré de sensibilité dans les deux cas est tout ù fait individuel. Les mouvements actifs du fœtus sont très-douloureux, surtout vers le terme de l« grossesse chez certaines femmes ; chez d'autres ils sont à peine ressentis. L^'^ unes accusent dans l'organe gestateur des douleurs dont le siège précis, un peu vague, peut se trouver en dehors de lui ; d'autres n'accusent rien df semblable. Enfin la» contraction utérine elle-même est supportée d'une m^ nière très-différente par les divers sujets chez lesquels on en observe l'efTpî. Ces différences constatées, il faudrait étudier s'il existe une concordaiir^ entre la sensibilité de l'organe dans l'état de vacuité et pendant la grossesse, et encore, dans cette étude, il faudrait tenir compte du mode spécial d'action qui réveille la sensibilité dans ces deux conditions.

Le cathétérisme fait naître la douleur par un simple phénomène de contaft exempt de violence ; il produit une sensation un peu analogue à celle qop ressent la muqueuse oculaire touchée par un corps étranger. Cependant cett»' analogie n'a rien de précis, car dans ce dernier cas l'action est tonte localf, tandis que pour la muqueuse utérine elle retentit parfois sur l'organisnip. bien que cette membrane soit dépourvue d'éléments nerveux propres. Le^ mouvements actifs du fœtus sont perçus d'une manière médiate à travers \e< membranes, et le contact s'opère au moyen des membres du fœtus par d»»s surfaces assez larges et sur un tissu modifié dans ses éléments primitifs. Enfin, la douleur qui survient sous l'infiuence de la contraction a une cause irhdifférente ; elle est circonscrite dans le tissu lui-même et n'emprunte rien au milieu environnant. C'est par un effort violent et passager de la fibre musculaire qui se trouve pour un instant dans un état de tension particulier que la sensation se développe.

Comme on le voit, cette question n'est pas aussi simple qu'on ie pensait, et, à l'affirninlion dos auteurs qui prétendent que la gestation donne à l'uténi» la sensibilité qui lui manque, on pourrait substituer une formule plusexaftt* en disant : L'utérus est senisible à l'état de vacuité et rien ne prouve qui? cetta propriété augmente sous Tinfluence de la gestation dans le corps df l'utérus.

MomncATioits de. l'utérus. 365

11 n'en est pas de même pour le col et il acquiert, à la fin de la grossesse i sartout pendant le travail, une sensibilité qui est fort obscure en dehors de t gestation.

G>jiTBACTiUTi. — Dubois et Pajot* ont scindé Tétude desdivers éléments qui ottstitaeot la contractilité de l'utérus et en ont fait quatre propriétés dismdbes : i"* contractilité, 2"* rétractilité, Z"" irritabilité, l^ élasticité. Malgré le aient déployé par les auteurs pour démontrer Timportance de cette distincion, je crois que si on peut diviser ces difTérents attributs du muscle utérin [Hiur k commodité de Tétude, il ne faut pas les isoler les uns des autres ïussi complètement qu'ils l'ont fait dans leur excellent ouvrage.

Lsi contractilité est la propriété fondamentale du muscle à l'état physiolo- :ique, qu'il soit lisse ou strié. Les autres propriétés en sdnt nécessairement I conséquence. Un tissu contractile est rétractile et inévitablement élastique t irriUUé, ou plutôt excitable, pour employer une expression plus généralelent admise. 11 est physio]ogiquement impossible de séparer un de ces attriuis du muscle, et, sous ce rapport, la gestation n'a point créé une situation péciale à l'utérus.

Cependant il existe deux manifestations de l'activité musculaire qui difèrent un peu dans leur modalité d'action et qui, bien que régies par la même nlluence» doivent être étudiées à part. C'est la contractilité et la tonicité (réractili té, contractilité de tissu).

La contractilité est une propriété nouvelle développée par la gestation. Dukoîs et Pajot pensent qu'elle préexiste à cette fonction et qu'elle se manifeste r«i^sensiblement chez certains sujets irritables pendant l'ovulation, même orsqu*elle n'est pas suivie de la fécondation.

La contractilité à cette époque existe, il est vrai, dans certains groupes de Sbres musculaires extrinsèques de l'utérus, et cette indépendance d'action e&i une des raisons qui m'ont fait les étudier à part. Mais, dans le corps de iDi^ane, il me parait absolument impossible d'apprécier des phénomènes de contractilité. Sous l'influence de la congestion menstruelle, l'organe se laisse tiii»tendre par le sang. — ce qui prouve une certaine élasticité, — puis il revient sur lui-même après que la congestion est passée, — en vertu de sa tonicité. 11 est vrai encore que certaines femmes éprouvent pendant les règles des douleurs qui ont quelque analogie de siège et de forme avec celles que développe la contraction et qu'on nomme coliques utérines. Hais tout cela n'implique nullement l'évidence de la contraction. L'examen anatomique du tissu n'est point favorable à une pareille idée. L'élasticité et la tonicité sont dfs attributs du muscle, mais on peut les rencontrer dans d autres tissus, et la libre musculaire de l'utérus, en dehors de la gestation, est dans un état tellement rudimentaire, qu'il est difficile de traduire par le mot : contractilité, les phénomènes dont il est le siège. Jusqu'à ce que l'expérimentation ait démontré l'évidence de cette propriété, je dirai avec Cazeaux qu'elle n'existe que pendant la groasesae. Il n'est, bien entendu, question ici que de l'état physiologique, car, sous l'influence du développement de certains produits morbides, Vuténts subit des modifloalions de tissu qui peuvent lui permettre de se con- Irtcter.

Pendant la grossesse, et à mesure que son tissu musculaire se perfectionne l*utérus acquiert progressivement une oontractilite tle plus en plus èn^^ gique, d*abord dans le corps, puis, beaucoup plus lardlvemoTit, dans la K du col. Je suis même disposé à admettre que dans sa parlton sUuée au-de^^^):1 de l'orifice interne, les facultés contractiles du col soni à peu près rNilles ânn Tétat physiologique, même pendant raccouchemetil ; on obf^crve là pliitt'^* phénomène de tonicité, de résistance à Texlension, qu'une rontroctilîî^ ri dente. Après Taccouchement, la flaccidité du col, qui persifle pendant *M certain temps, prouve que la tonicité elle-même a cessé de se manifester, i bablement à cause de la brusque modification que la région a subie dans - , étendue.

Dans le corps dé Tutérus la puissance contractih' t'st vorialjlp ?iur ï^es diff*] rents points. Son intensité est en rapport avec Tépaisseur des faiseediix r ■ culaires et la régularité du groupement des fibres tinî les €om poseur ^ ce rapport, le fond de Torgane l'emporte de beaucoup sur ïm autres i ■ J'ai déjà dit que c'était vers le fond que résidait surtout h force aeli w .. pulsion, et que la contraction des fibres circulaires du forps >;(^mblaîl > tout avoir pour but de former un point d'appui flux libres arrirorm*^ à voûte.

Marshal, Hall, Tyler Smith, Spiegelberg et quelqui^s autres savants gers, admettent que lutérus peut être le siège d'une contractilité tique. Il est probable que lorsque l'organe subit une eïcitatioii dtredt limitée à un point de sa surface, l'impression se répand dp proche eii au delà du point excité et avec une certaine lenteur rfminie on Tobserve! général dans les muscles de la vie organique. Mais li' u'cî^t point là une traction péristaltique dans le sens que nousattribuous à ce mat, ol le faH paraît avoir besoin d'être démontré pour la femme avant que d'être ftdi titre de phénomène normal.

Chez les animaux dont la portée est de plusieurs petits, cliacun de& fi contenus à la suite les uns des autres dans lescorn^^s utérîues, forment renflements distincts. Chacun de ces renflements sinible une luatrice i pendante et se contracte isolément. Le plus rajiprachè du vagin ei d'abord en action ; le fœtus expulsé, la contraction sp uinnifpste dans le flement le plus inférieur de la corne située de l'aulre eùU\ Si rVst à é qu'a commencé l'expulsion la contractilité se manift^sLe ensuite h gâuclie, revient à droite. Les deux cornes deviennent ainni alteniativnment l€ ^i de contractions partielles jusqu'à l'expulsion complète des fœtus.

I<a contractilité mise en action s'accompagne presque loujoui^ de d^mlei mais il n'est point exact de dire que la douleur en est inspparnble, Vins \m en étudiant /a contraction, nous verrons que vers la liu dn la grossesse il s produit qui sont faiblement ressenties parla femme, olque, même pen le travail, on observe parfois des sujets qui se plaigueut à peine de nm lions très- énergiques. Sous ce rapport, les différences sont toutes indi duelles. En général, Tacuité de la sensation est proportiouuolle ii Ténergie la contraction. 11 existe un rapport moins constant eulre la faiblesse ou force du sujet et l'énergie avec laquelle le phénonièue se ivmnifesle; pI dt'

MODIFICATIONS DZ l'oTÉDUS. 365

nmes épuisées par la maladie ou d'une constitution chétive présentent pars une puissance de contractilité supérieure à celle qu*ou.observe chez des jets vigoureui. On a dit que les femmes livréesaux rudes travaux de la camgne sooflraient moins que celles qui habitent les villes. Je crois que cette Irmatioii, si souvent répétée, aurait besoin d'être vérifiée au moyen dedocumtsqui font absolument défaut. Dans les hôpitaux d'accouchement, où on çoiides femmes qui ont en général une existence assez rude, et dont un certain Hén n'ont quitté la campagne que pour cacher leur état, la contractilité ^ l'utéras parait tout aussi douloureuse que chez les femmes dont la vie est ilooree de plus de confort. Malgré les imprudences que commettent les Dflies de la campagne, il semble vrai que leurs suites de couches sont unes en général, et c'est probablement de cette absence d^accidents qu'on a kIu que diez elles le phénomène douleur avait moins d'intensité penit l'accouchement.

)n a dit aussi que la contractilité utérine était beaucoup moins douloureuse » les animaux domestiques et presque indolore chez ceux qui vivent à al sauvage. 11 suflit de réfléchir que cette, dernière affirmation est une iple hypothèse que personne n'a été à même de vérifier, pour la réduire à juste valeur. Mais en ce qui concerne les mammifères domestiques, si on peut apprécier la violence des douleurs que font naiti:e les contractions rines, s1l est difficile surtout de comparer leur intensité avec celles qu'é- Hivc la femme, il suffit d'avoir assisté au part de nos grandes femelles uestiques pour être parfaitement convaincu qu'elles souffrent très-vivent. Les cris qu'elles poussent, leur agitation ou leur attitude abattue en Il des preuves assez manifestes. Lorsque le travail se prolonge, leur corps parfois couvert de sueur, elles s^ laissent tomber brusquement sur la îère comme dos masses inertes, elles se jettent contre les nmrs et leur élat nérai indique qu'elles ressentent les souffrances les plus vives. Chez les tits mammifères la manifestation de la douleur est moins évidente, et il est obable que c'est ce qui a donné lieu à l'opinion que je discute et qui est ronée lorsqu'on lui donne un caractère de généralité. Bien que l'utérus reçoive des nerfs du système rachidien, la contractilité 'l'organe est absolument indépendante de la volonté. Quelques auteurs l«nt des faits relatifs à des femmes dont les contractions se suspendaient ^Qs l'influence d'une émotion causée par la présence de l'accoucheur ou des èveb qui devaient assister à l'accouchement, et ils en concluent que dans ^l^ius cas la contractilité est régie par la volonté. Cette conclusion n'est (bernent acceptable, en voici les raisons. Une émotion vive est tout aussi spable de paralyser les fonctions des nmscles de la vie organique, que de aubier celles des muscles volontaires. Sous l'influence de la peur, le cœur *^t plus vite, les régies peuvent s'arrêter, l'intestin et la vessie laissent diapper des excrétions involontah'es. Ces phénomènes ne sont pas plus un ^^5ullat de la volonté que la contractilité utérine. 11 faut voir là uniquement

^ uianifestations de l'action réflexe, qui a été si bien étudiée en ces derniers

Ifnips.

Ue preuve assez foiie que la contractilité utérine échappe à l'action du

366 GHOssËssi:.

systèriie nerveux rachidien, c'est que, dans certains ca^^ de lésions de U moell déterminant des paraplégies complètes, la contractilitù ûe I ot^Hiie n'a pi été atteinte, Taccouchement s*est terminé spontanément et sans leconcoiii des muscles abdominaux qui prennent à l'état normal une \i&vi active à f -'' pulsion du fœtus.

Lorsque la contractilité utérine s'arrête sous l'influence d'une inipremorale ou par d'autres causes dont la détermination et^l lo plus souvent possible, elle peut être excitée par les agents qui font naître la contrai dans les autres muscles de Torganisme : tels que rélei-li icUe, le conta cl corps étranger, un liquide irritant^ etc. Mais, en dehors de ces agenL^, (j . , pourrait appeler généraux, à propos du tissu niusculatre, il en est uti 4éI l'action excite spécialement le muscle utérin : c'est Vqv^oI de seigle, ^ verrous plus tard l'importance considérable de ce médicament dans cei cas où la contraclilité utérine doit être rapidement obtenue.

Il peut se faire que la confractililé dépasse les liniitts normales é action et que par son énergie, sa pei'sistance, elle devienne un danger. est encore puissant pour l'enrayer, et les opiacés Tarrètenl presque an rement que l'ergot de seigle Texcite.

En dehoi*s des agents qui méfient en jeu la propriété contratlile de rus, certaines femmes présentent sur ce point uneprèrUsposiiion partie Chez elles, sous l'influence de causes légères, l'utérus se contracte, et, le cours dune même grossesse, on peut voir ce phénomène se produire sieurs fois avec assez d'intensité pour déterminer un avoitenieiït si Tinterai du médecin n'en arrête pas la marche. J'ai dans ma collection un eiubr^oi deux mois et demi qui a été expulsé moins de deux liem e^ après une frav très-vive éprouvée par la mère. D'autres femmes, au contraire, et cV^t la position heureusement la plus ordinaire, subissent, san^ que la cuiitrartîl s'éveille, des accidents très-propres à la faire naître.

La contractilité de l'utérus peut être également diminuée lorsque subit une distension anormale sous l'influence d'une grossesse gêmellai par le développement d'une hydropisie de Tamnios. ham ces condition: puissance contractile de l'utérus est ordinairement affaiblie ou mt-me m«'r tanément aboUe, surtout lorsque la déplétion de l'organe n lieu d'une : rapide. La distension extrême peut également déterminer un elTet o\^\ fibre musculaire réagit centre l'œuf, qui allonge son diamètre longitudi n»l aj delà des limites normales. La contractilité entre alors en action k une èpc : ■' prématurée, et l'accouchement a lieu avant terme.

La mort du fœtus, en l'absence d'une distension exagérée, peut anjener ' même résultat.

On a prétendu que la contractilité persistait quelque temps après la n et on en donne comme preuve les accouchements qui se produisent lor> la vie semble éteinte dans le reste de l'organisme. Il et^t ceilain qu'au m^ de l'électricité on peut faire contracter l'organe ; mais il me paraît difli d'admettre que spontanément il se produise, dans ces ronditions, des r tractions actives et puissantes. L'organe revient sur lui-même il e*.t ^rai. .. diminue de volume dans les premières heures qui suivent le décès, lors^

MODIFICATIONS DE t'UTÊHUS. 367

IVafaut a été extrait ou expulsé ; mais ce phénomène me parait appartenir a la tonicité, que nous examinerons tout à l'heure, et non à la contractilité dans le ^ens actif qu'on donne à cette propriété. Le cœur est le seul muscle qui se mntncie spontanément après la mort, et encore ce phénomène, qui ne s*obs€ne que dans certaines circonstances, réside seulement dans ToreilleUe droite. Clarke, ElUs et Shaw l'ont vu persister sur ce point, en s'afTaiblissant progressivement pendant quatre heures cliez un pendu. La contractilité déveluppéesouslmAuence desexcitants se manifeste beaucoup plus longtemps, mais c'est à la contractilité spontanée qu'on attribue les.partunlionspast martemy etceslceque je considère comme une opinion inexacte; car si la tonicité persiste, la contractilité spontanée de cet organe s'éteint avec la vie.

buis les cas d'accouchements post mortem, les obstacles qui tieiment au col avaient disparu sous l'influence d'une dilatation antérieure à la mort. Il n'est i|ue!«tion id que des accouchements posthumes qui ont lieu dans les premières beuresqui suivent le décès.. Lorstpie le phénomène se produit au bout de plusieurs jours, comme on en a noté quelques faits, il est dû à la pression les gaz contenus dans l'abdomen et qui résultent de la décomposition puride.

L'eiercice de la contractilité utérine est soumise à des intermittences SQnune l'action de tous les autres muscles de l'organisme. Elle est passagère, MTlout lorsqu'elle est énergique, parce quela durée de la contraction est d'aulot plus courte que TefTort a été plus violent. Ce principe est également vrai MUT les autres muscles de l'économie. Mais cette loi emprunte une imporince toute particulière à l'état de gestation; pendant que la contraction se irodoit, — surtout pendant lé travail, lorsque l'œuf n'est plus intact et que es eaux sont écoulées, — le raccourcissement des fibres musculaires qui enlacent les vaisseaux utérins, porte atteinte à l'intégrité de la circulation et le fœtus en souffrirait certainement si cet état se prolongeait au delà de loelques minutes. Sa puissance diminue ou s'épuise par un exercice trop ^oergiquement répété dans un court espace de temps, et sur ce point encore, Tûrgane rentre dans la loi commune. Cependant il n'est pas de muscle de l'économie qui puisse résister à la fatigue au même degré que l'utérus.

L'espace de temps qui sépare chaque manifestation de la contractiUté varie entre moins d'une minute et plusieurs jours selon qu'on l'observe au moment du travail et pendant la gestation.

On a voulu faire jouer à la contractilité utérine un rôle dont la réalité est loul entière à démontrer, en prétendant qu elle assure et régularise la circulation de l'organe, surtout dans les veines où elle échapperait en grande partie à l'action du cœur. La nutrition du fœtus serait, dit-on, à chaque instant compromise si l'utérus ne ppuvait déplacer et renouveler le sang qui remplit ses canaux» Cette théorie, absolument hypothétique, -ne repose sur aucun fait, sur aucune expérience, et considérer le muscle utérin comme une «spèce de cœur accessoire chargé par ses contractions d'assurer l'intégrité de la circulation, est une véritable hérésie physiologique. Spiegelberg prétend ^ue Tuténis est le siège de mouvements péristaltiques, seulement lorsque la circulation est complètement interrompue. Dans les hémorrhagies ces mou-

vemenls sont très-faibles ou n existent pas, tant que le cceur possède eosm de> facultés contractiles.

Ce qii il nous reste à dire de la contractilitè sera mieux à sa place lorsque, à |>i'opas des phénomènes de raccouchcment, nous étudierons la œntradin utérine ^

Tonicité (Contractilitè de tissu^rétractiliié), — La tonicité du muscle utéria n'est nullement spéciale à cet organe. On la retrouve dansles autres musda, qui sont en état de tension permanente équilibrée et en partie dissimulée ptr i aclLULi (les puissances antagonistes. C'est la tonicité des rousdes sains dm tiùiù de la face qui entraine ceux du côté opposé paralysés, dans riicmiplquie faciale. Lor^iu'on coupe un muscle dans le sens transversal, les deux btmU divisos ï^e rétractent. Si Ton détache ses deux insertions osseuses, il mot sur lui-même et diminue de longueur.

Cesi exactement ce qui se produit pour rutérus. 11 n*a point d'insertion osiïBuses; luais, sous l'influence de la gestation, l'œuf qui se dilate lui donouj siiiou [les insertions, au moins des points d'appui dont le maximum d'écarts; meut est le col et le fond, de sorte que les deux faces de l'organe, rantèrieoif et la postérieure, sont entre elles en équilibre de tension. Lorsque l'œuf ei rompu DU le fœtus expulsé, l'utérus se trouve dans les conditions d'unmusdÉ séj^aiè âii ses insertions, sa tonicité se manifeste et il revient sur lui-mêsiei

La tonicité est donc une espèce de contraction à l'état passif, et je senii tenté de considérer la contraction comme une manifestation de la tonicité^ portée brusquement et d'une manière passagère à son summum d'inteusitè.

Mulgaigiie^ dans Sbn AnatanUe clUrurgicale^ admet pour les muscles de ii vie (le retation, la contractilitè et la tonicité comme propriétés distinctetii Mais, pour lui, la seule différence qui sépare ces deux états, c'est queTuiieil le rêsultut de la volonté, tandis que l'autre échappe à son action. Comme, dan Tutérus, ces deux propriétés s'exercent en dehors delavolition, elles doived donc ètje considérées comme n'en formant qu'une seule. Richet considère li contiactilitc et la tonicité dans les muscles volontaires comme une seule pro> priéte de ces organes.

La tuuicité ne disparait pas immédiatement après la mort du sujet. Ui es^përietices de Wundt prouvent qu'elle persiste pendant un certain lemf» chez les auimaux. Le fait est parfaitement établi pour l'utérus, et on a vn Lorgaiie se rétracter après l'opération césarienne pratiquée post morten. li manifeslaiion de la tonicité est donc différente de la contractilitè cucequ>llr se produit spontanément lorsque la vie est éteinte, tandis que la contractiiitf aponlanée cesse complètement.

Il faut > je le répète, attribuer Texpulsion du fœtus après la mort de li mère, uun pas, comme on l'a dit, ù la conti*actilité qui n'existe plus, uiai» uniquement à la tonicité qui persiste un certain temps.

la tuuicilè est une propriété inhérente au muscle; cependant aucun orgaw de l'économie, la vessie exceptée, ne la possède à un degré aussi élevé qui' r utérus. Dans un espace de temps fort court on voit son diamètre subir um' glîou considérable après l'expulsion du fœtus; et son action con(inu<^ [10 :iu bout de quelques semaines l'organe à des dimensions pn^<^^

MODIFICATIONS DE l'lTÉRUS. 369

«nblaUesà celles de l'état de Tacuité. Cependant ce n*est pas à la tonicité ewk que la diminution doit être attribuée au bout de quelques jours ; en ttudiant ks phénomènes des suites de couches , nous verrous par quel mécausine disparaissent les éléments musculaires nouveaux qui se sont déveloplés sous l'influence de la gestation.

La tonicité est une force continue, mais très-inférieure en puissance à la conraclilité. Elle sufGt à diminuer la capacité de l'organe, lorsque rien ne ('oppose à son action. Si, au contraire, il survient une hémorrhagie interne ^ la délivrance, la tonicité est vaincue et l'utérus peut reprendre des di- KDsions presque égales à celles qu'il avait avant l'accouchement. Comme H k voit, sa résistance est assez faible. Cependant Dubois et Pajot lui attri- «ent un phénomène qu'on observe dans les accouchements laborieux, lorsne rinlenrention est réclamée trop tardivement après la rupture des memnnes, et qui consiste en un spasme continu et énergique de l'utérus appliqué i intimement sur le corps du fœtus, que les manœuvres qu'on doit pratiquer a sont rendues très-pénibles ou impossibles.

%us entrons ici dans le domaine de la pathologie, et il est difficile d'éta* Btm, sous cette influence, c'est la contractilité qui devient continue au lieu èlre intermittente, ou si c'est la tonicité qui acquiert une puissance consiérable. Dans certaines affections nerveuses, spasmodiques ,- le tétanos par temple, il est incontestable que c'est à la contraction et non à la tonicité du mscle qu'est due la perturbation de la motilité.

L'exercice de la tonicité peut être suspendu ou affaibli par difTèrentes cauft; elle semble disparaître pendant un temps plus ou moins prolongé sous influence d'une fatigue excessive, d'efforts trop énergiques, ou par une dismsion de la fibre musculaire portée au delà de certaines limites : cela semble fiez bien établi par les expériences de AVundt , et permet d'expliquer cer- Âflii cas d'inertie utérine qu'on obscr>'e après l'accouchement. Lorsque le nvail a eu une terminaison trop brusque , qu'il s'est trop longtemps prooogé, ou que l'œuf avait un volume anormal, l'organe flasque et mou dans > tavité abdominale semble dépourvu de toute tonicité. Les phlegmasies werpérales, en général, ont un résultat analogue, et du moment que la naladie commence à se manifester, le volume de l'organe reste stationnaire, pour reprendre sa marche décroissante quand la convalescence s'établit.

En l'absence de tout état morbide apjparent, ce phénomène peut se pro- 'oire, pendant quelques jours dans les suites de couches et disparaître spon« Unément, sans que rien explique cette irrégularité d'action.

{^agents thérapeutiques : électricité, ergot de seigle, etc., qui produisent la contractilité, réveillent également la tonicité, mais elle se trouve anéantie ^ l'opium qui paralyse la contraction. Cette identité d'action des agents thérapeutiques sur la contractilité et la tonicité me paraît une raison de plus pour admettre l'identité de leur nature, et pour considérer ces deux états de la fibre musculaire comme une même propriété se manifestant sous deux »specls différents.

L énergie de la tonicité diffère dans les diverses régions de l'organe ; très-

mlensel au fond et à l'orifice supérieur du col, elle est moindre dans le

MtUJ 4CC. 21

368 GUOi^SESSE.

vemenU sont très-faibles ou n'existent pas, tant que le cœur possède encore des facultés contractiles.

Ce qu'il nous reste à dire de la conlractilité sera mieux à sa place lorsque, à propos des phénomènes de raccouchement, nous étudierons la corUractitm utérine.

Tonicité (Contractilité de tissu^ ré4ractilité). — La tonicité du muscle utérin n*est nullement spéciale à cet organe. On la retrouve dans les autres musd^ qui sont en état de tension permanente équilibrée et en partie dissimulée par l'action des puissances antagonistes. C'est la tonicité des muscles sains duo côté de la face qui entraîne ceux du côté opposé paralysés, dans Thémipl^ faciale. Lors ]u'on coupe un muscle dans le sens transversal, les deux booU divisés se rétractent. Si Ton détache ses deux insertions osseuses, il révisa sur lui-même et diminue de longueur.

C'est exactement ce qui se produit pour l'utérus. 11 n'a point d'insertioiii osseuses; mais, sous l'influence de la gestation, l'œuf qui se dilate lui donofi sinon des insertions, au moins des points d'appui dont le maximum d'écarté* ment est le col et le fond, de sorte que les deux faces de l'organe, rantèrieurt et la postérieure, sont entre elles en équilibre de tension. Lorsque l'œuf eit rompu ou le fœtus expulsé, l'utérus se trouve dans les conditions d'un muscle séparé de ses insertions, sa tonicité se manifeste et il revient sur lui-méiBe^

La tonicité est donc une espèce de contraction à l'état passif, et je serti; tenté de considérer la contraction comme une manifestation de la tonicité, portée brusquement et d'une manière passagère à son summum d'intensité.

Halgaigne, dans st>n Anatamie chimrgicale^ admet pour les muscles de it vie de relation, la contractilité et la tonicité comme propriétés distincles. Hais, pour lui, la seule différence qui sépare ces deux états, c'est que l'un eit le résultat de la volonté, tandis que l'autre échappe à son action. Comme, dan» lutérus, ces deux propriétés s'exercent en dehors de la volition, elles doivent donc être considérées comme n'en formant qu'une seule. Richet considère 1« contractilité et la tonicité dans les muscles volontaires comme une seule pro* priété de ces organes.

La tonicité ne disparait pas immédiatement après la mort du sujet. Lei expériences de Wundt prouvent qu'elle persiste pendant un certain leinp» chez les animaux. Le fait est parfaitement établi pour l'utérus, et on a «o l'organe se rétracter après l'opération césarienne pratiquée post tnartem. U manifestation de la tonicité est donc différente de la contractilité en ce qu'elle se produit spontanément lorsque la vie est éteinte, tandis que la Gontractiiil^ spontanée cesse complètement.

Il faut, je le répète , attribuer l'expulsion du fœtus après la mort de la mère, non pas, comme on l'a dit, à la contractilité qui n'existe plus, nwu uniquement à la tonicité qui persiste un certain temps.

La tonicité est une propriété inhérente au muscle; cepeudant aucun organe de l'économie, la vessie exceptée, ne ta possède à un degré aussi élevé qu^' l'utérus. Dans un espace de temps fort court on voit son diamètre subir uii(^ réduction considérable après l'expulsion du fœtus ; et son action couli««f ramène au bout de quelques semaines l'organe à des dimensions p^e^qu^

HODIFICATIO!SS DE LLTÉHUS. 369

semblables à celles de l'état de vacuité. Cependant ce n*est pas à la tonicité seule que la diminution doit être attribuée au bout de quelques jours ; en étudiant les phénomènes des suites de couches , nous verrous par quel mécanisme disparaissent les éléments musculaires nouveaux qui se sont développée sous l'influence de la gestation.

La tonicité est une forœ continue, mais très-inférieure en puissance à la con- Iractilité. Elle suffit à diminuer la capacité de Forgane , lorsque rien ne ^'oppose à son action. Si, au contraire, il survient une hémorrhagie interne tprès la délivrance, la tonicité est vaincue et l'utérus peut reprendre des diœiiaons presque égales à celles qu'il avait avant l'accouchement. Comme OB le voit, sa résistance est assez faible. Cependant Dubois et Pajot lui attrikeflt un phénomène qu'on observe dans les accouchements laborieux, lors- |De linlenrention est réclamée trop tardivement après la rupture des memnoes, et qui consiste en un spasme continu et énergique de l'utérus applique i intimement sur le corps du fœtus, que les manœuvres qu'on doit pratiquer s sont rendues très-pénibles ou impossibles.

Nous entrons ici dans le domaine de la pathologie, et il est difficile d'éta* trsi, sous cette influence, c'est la contractiiité qui devient continue au lieu ''être intermittente, ou si c'est la tonicité qui acquiert une puissance consilérable. Dans certaines affections nerveuses, spasmodiques ,« le tétanos par lemple, il est incontestable que c'est à la contraction et non à la tonicité du Qoscie qu'est due la perturbation de la motilité.

L'exercice de la tonicité peut être suspendu ou affaibli par différentes caucs; elle semble disparaître pendant un temps plus ou moins prolongé sous iofluence d'une fatigue excessive, d'efforts trop énergiques, ou par une dis* Qision de la fibre musculaire portée au delà de certaines limites : cela semble isez bien établi par les expériences de Wundt , et permet d'expliquer cer- «ns cas d'inertie utérine qu'on observe après l'accouchement. Lorsque le wvail a eu une terminaison trop brusque , qu'il s'est trop longtemps prorogé, ou que l'œuf avait un volume anormal, l'organe flasque et mou dans i cavité abdominale semble dépourvu de toute tonicité. Les phlegmasies ^erpérales, en général, ont un résultat analogue, et du moment que la Maladie commence à se manifester, le volume de l'organe reste stationnaire, i^^T reprendre sa marche décroissante quand la convalescence s'établit.

En l'absence de tout état morbide apj)arent, ce phénomène peut se prolinire, pendant quelques jours dans les suites de couches et disparaître spon« I^Qêment, sans que rien explique cette irrégularité d'action.

I^ agents thérapeutiques : électricité, ergot de seigle, etc., qui produisent b contractiiité, réveillent également la tonicité, mais elle se trouve anéantie fsr l'opium qui paralyse la contraction. Cette identité d'action des agents thérapeutiques sur la contractiiité et la tonicité me parait une raison de plus pour admettre l'identité de leur nature, et pour cansidérer ces deux états de ui fibre musculaire comme une même propriété se manifestant sous deux aspects différents.

L énergie de la tonicité diffère dans les diverses régions de l'organe; trèswtensejau fond et à l'orifice supérieur du col, elle est moindre dans le

370 GBOSKESSE.

corps et presque complètement nulle à la région cervicale située au-deî isous de Torifice supérieur. Lorsque après raccouchement on porte la mai sur Torgane à travers la paroi abdominale, on sent qu'il a une forme glnlm leuse et une consistance assez ferme; si, au contraire, on touche le colpa k* vagin, il est mou, presque flottant et ne revient sur lui-même que beat coup plus tardivement : ce qui tient probablement à ce qu'il a subi une diîflei Mon considérable dans un temps relativement fort court. La tonicité présent également, d'une manière générale, des différences selon les sujets. Chez li' primipares, elle semble plus active que chez les multipares; aussi est-iJ ot ralement admis que les tranchées utérines, dues à un retour des contraction sont* plus fréquentes chez les femmes qui ont eu plusieurs accouchemtntet Tutérus reprend plus lentement son volume primitif.

La tonicité de Tutérus se manifeste sans causer de douleurs, et les Irai» chées utérines qui surviennent pendant les premiers jours qui suivent lie couchement, sont produites par une manifestation de la contraction qui \iea eu aide à la tonicité pour expulser un caillot développé dans la cavité utôrine

Dans le travail régulier, et aussi longtemps que Tœuf est intact, la cou Iractilité agit seule; la tension de la paroi utérine s'oppose complètement i la rétraction de l'organe. Si, au contraire, par une cause quelconque la nq Inre des membranes précède le travail, c'est la tonicité qui d'abord so niaiâ J'este. Car les élémejits de tension se sont amoindris et la fibre musculairi- a raccourcit. Puis la contractilité se développe et les deux phénomènes nwi client simultanément pendant le reste du travail.

Nerfs moteors de l'utérus. — Action réflexe. — En relation avec le? >yi lèmes ganglionnaire et cérébro-spinal, l'utérus emprunte ses propriétés molri: ces à ces deux sources : à la première d'une manière directe et immédiate, i l'autre indirectem.ent. Nous avons dit tout à l'heure que les sensations est? Heures communiquées à l'utérus et qui agissent sur sa contractilité sont «le uctions réflexes.

On a cherché à déterminer les différents points de l'appareil cérébrosp» ual dont l'excitation pouvait se transmettre à l'utérus. Les documents qu»' Il srience possède sur ce sujet peuvent être divisés en deux groupes; dan>I< premier, les expériences reposent sur des vivisections ; dans le second, sur 1<!S phénomènes physiologiques qu'on peut faire naître chez la femme et àoâ h pratique peut tirer un bénéfice plus ou moins notable.

i*» Les résultats obtenus au moyen de la section complète de la moelle ip iiière ne sont pas concordants. Serres a pratique cette section chez Irsanimaux à une période un peu éloignée du momeqt du part, et ils sont morts au bout de quelques jours sans avorter. Dans d'autres cas , il a alteiid" I* commencement du travail, qui s'est arrêté sous l'influence de ropôratit'i» et l'animal est mort au bout de quelques jours sans être délivré. Braclieta^" le même résultat se prodtfire chez des cabiais dont il avait divisé la mot^H* entre la douzième et la treizième vertèbre.

Ségalas a observé la persistance du travail lorsque la section était pnitJquée sur un point élevé du canal rachidien ; lorsque» au contraire, on ojnTait vers la région inférieure, la contraction disparaissait.

MODlKlCATIons DE l'utérus. T)?!

Brachet et (HlÎTOr ont constalé chez la femme que les lésions de la moelle èpînière déterminant la paralysie, n'entravaient pas Taction contractile de l'irtérus, lorsqu'elles avaient pour siège une région élevée de Taxe rachidien ; mais que l'organe était frappé d'une impuissance pins ou moins complète, ktnique la maladie se développait sur un point plus rapproché de la région «cré»\ Ces observations confirment les expériences de Ségalas, mais elles m\ infirmées par des faits assez nombreux de femmes paraplégiques qui sont KCduchées spontanément.

Tyler Smith signale des expériences pratiquées par Simpson sur des truies, et qui n'ont pas été publiées, dans lesquelles le part n'a pas été entravé par Il section de la moelle à sa partie inférieure.

Vons ne pouvons qu'enregistrer ces résultats contradictoires en faisant refRrqaer que les connexions du système ganglionnaire ont lieu avec le systae cérébro-spinal, dans des points assez élevés, pour qu'on puisse à la ri- TKur admettre la continuité de l'action réflexe, malgré les mutilations que «os Tenons de signaler.

Tyler Smith considère le bulba rachidien comme le point central de Ktion réflexe. Spiegelberg est du même avis, et pense que les impressions ti ont pour point de départ les organes centraux descendant le long du llbe et de la moelle, communiquent par la portion abdominale du grand jnipathique et sont transmis à l'utérus parles nerfs sacrés. Les troubles symitfiiques de l'innervation pendant la grossesse, qui ont pourpoint de départ ottTus, suivraient là même voie pour se transmettre aux organes dont la Billion est troublée. Dans ses expériences, il a provoqué des mouvements de iténis en irritant le bulbe rachidien et la moelle épiniëre, surtout vers la îgion sacrée. Serre, en excitant ce dernier point, avait déjà obtenu le même fcîiilat et provoqué l'avortement.

f Chez les femmes en gestation les modes d'excitation de l'action réflexe Oiit assez nombreux ; mais, si on peut jusqu'à un certain point constater la Mnifestation de ce phénomène, il est rare qu'on le voie se développer avec fcei de régularité ou d'énergie pour qu'on puisse beaucoup compter dans la wliq'ue sur le résultat des moyens que nous allons indiquer. Tyler Smith, tout en reconnaissant que la contractilité de l'utéms est comblement soustraite à l'empire de la volonté, croit cependant que les con- 'actions abdominales, les efforts énergiques d'inspiration, peuvent exciter la wilraclililé de l'organe comme pourrait le faire le contact d'un corps étranger. «ttc hypothèse n'est pas suffisamment justifiée par l'observation; elle peut, Ifî'l vrai, s'appuyer sur des coïncidences qu'on comprend facilement; mais 1 est encore plus fréquent de voir des femmes, dont le travail se ralentit, se Isoler et faire les plus grands efforts pour ranimer des contractions qui conifluent à faire défaut.

l'action réflexe qui se produit sur Vutérus par l'excitation du mamelon est «en connue. En Angleterre, on attache une assez grande importance à ce noycn ; Rigby, Harshal Hall et Tyler Smith s'en montrent grands partisans lansles cas d'inertie qui succèdent à l'accouchement, et, dans ces conditions, ibdomient sans retard le sein de la niôre au noUveau-né.

Le luéiuc phénoinèue se produit; mais d'une manière moins certaine, }i l'application du froid sur la paroi abdominale ou la vulve, ou par Tinjectw de la glace ou d'un liquide froid. L'irritation du rectum ou du vagin eid également quelquefois la contractilitê de l'utérus.

Tous ces phénomènes sont des manifestations de l'action réflexe et ils peuvent recevoir raisonnablement aucune autre explication.

La plupart des organes et des fonctions de l'économie subissent des mod fications sous l'influence de la gestation. Quelques-unes de ces niodific^lioi sont constantes; d'autres peuvent manquer ou se montrer d'une maïuèi passagère. Chez certains sujets les troubles fonctionnels prennent le? pr portions d'un état morbide plus ou moins grave, nous les étudierous < traitant des maladies de la grossesse; chez d'autres ils sont à peine sensibk

Nous allons examiner ces changements successivement dans les or^a ou appareils dans lesquels ils se manifestent.

Quelques-uns de ces phénomènes ont déjà été étudiés précédemment, on rattachent plus directement à d'autres chapitres où leur description sa mieux à sa place. Pour éviter les répétitions, je me contenterai, dans ccsca d'une indication sommaire renvoyant le lecteur au chapitre où ils se trouvci plus amplement traités.

Hodliieifttioiw de l'oYalrc. — Sa fonction physiologique est suspendue pd dant la grossesse, son volume est augmenté d'une manière notable, et sa dira tion transversale dans l'état de vacuité devient, sous l'influence du dêpiisfl ment des ligaments larges, presque verticale, et l'organe se trouve rapprocfe du corps de l'utérus. (Voir Menstniation, page 127. — Corps jaunes, page' î^i

nodiOcatioiis de la trompe. — Elle est surtout modifiée dans sa direcliofl qui devient, comme celle de l'ovaire, presque verticale, et dans son point d'il sertion sur l'utérus. Au lieu d'être, comme dans l'état de vacuité, attaché à l'angle supérieur de l'organe, elle s'insère vers l'union du tiers suptTÏea avec les deux tiers inférieure. Les changements anatomiques qu'elle présent sont peu sensibles.

RfodiflcatioiM do va^io. — Lorsque l'utérus s'élève au-dessus du détroit ^(^ périeur, le vagin est forcé de s'allonger poursuivre le mouvement asccnsioimH Los cléments musculaires de sa tunique moyemie deviennent l>eaucoup pla» nombreux, surtout à sa partie supérieure où ils se confondent avec ceux du col utérin, de manière à ce qu'il est difficile, à moins de diviser le vagin parwH^ section verticale, de déterminer le point où finit cet organe et où commencera l'utérus. Vers le sixième ou septième mois on observe parfois une éruption lrè>abondante, surtout vers la partie supérieure de l'organe, de petites granule lions saillantes, assez dures et parfaitement appréciables par le toucher. Klb peuvent recouvrir la muqueuse d'un semis assez serré pour que les inlerYnlIt*? qui les séparent soient à peine perceptibles. Cazeaux attribue ces granuIalil'^^ à riiyperlrophie des follicules mucipares de la région. U semble hors dcdouw (|ue la muqueuse vaginale possède un nombre considérable de folliculi*^

MODinCITTONS I>U VAGlIf. 575

$ écûKl<*meDts si fréquents dont eWo. est le siège, en sont une preuve manisle. Plusieurs auteurs, et Huschke en particulier ont affirmé leur présence ; m nous devons rappeler que Sappey, qui s'est occupé avec tant de succès I l'étude de ces glandes, malgré ses longues et attentives recherches, n'a pu ) découvrir le moindre vestige sur la muqueuse du vagin. L'interprétation Mlai«eaux n'est peut-être pas exacte, mais le fait est évident et les granula- U1S. quelle que soit leur origine, sont trop fréquentes et trop manifestes pour ion doute de leur existence. Leur présence coïncide toujours avec une trétion muqueuse abondante.

la muqueuse du vagin , en dehors de la manifestation des granulations ml nous venons de parler, est, pendant la gestation, le siège d'un écoulcnenl leucorrhéique. Sur ce point, il faut tenir compte de l'état antérieur s femmes ; chez celles qui sont sujettes à la leucorrhée, on l'observe pendant plus <(rande partie delà grossesse, avec des intermittences dans son exteni] mais, en général, vers les derniers temps, on l'observe chez presque nies les femmes.

Fricke, qui a noté la température du vagin pendant la gestation, a con-* tfé qu'elle s'élevait, pendant celte période seulement, d'ime fraction de gré.

U coloration du vagin devient progressivement plus foncée ; parfois, sous nfluence delà congestion des capillaires, elle prend une teinte lie de vin, l'on a voulu considérer comme un signe certain de grossesse. Les vaisseaux isimportantssubissent souvent une dilatation variqueuse perceptible par toucher. On a dit que cette réplétion des vaisseaux était la conséquence de vitalité plus grande dont l'organe jouissait pendant cette période. Cette (iiication ne peut être admise. Les modifications que doit subir le vagin ne Ddent nullement nécessaire cette surabondance du liquide sanguin. Qu'on 'b^rve dans l'utérus, cela est naturel puisqu'un appareil circulatoire entièment nouveau doit se former pour fournir des éléments de nutrition au itus. Dans le vagin, il n'existe aucune nécessité de cette nature et les phéncènes congestifs qu'on y observe sont sous l'influence manifeste de la gôue Panique qui résulte pour la région du développement de l'utérus. Quoi lit en soit, on doit tenir compte de cette disposition ; elle rend les solutions ironlinuilé de l'organe beaucoup plus graves au point de vue de l'hémor- 'spe, et constitue une prédisposition aux trombus de la vulve et du vagin. • VoirDîsTociE maternelle, — Trombus.

Jacquemina voulu faire de la coloration du vagin un signe certain de gros- ^t et sur un chiffre de 4,500 examens pratiqués par lui sur les filles puiiquos renfermées à la Force, il dit l'avoir constamment constaté dans les is (le gestation. Dubois considère la coloration du vagin comme un signe (il^ à noter, mais il lui refuse l'importance que lui attribue Jacquemin.

li's artères participent à cette modification de la circulation; et parfois I3 partie supérieure du vagin, surtout en arrière, on sent leurs battements. *siauder, qui a décrit ce phénomène sous le nom de pouls vaginal, lui attriwe une grande importance au point de vue du diagnostic de la grossesse.

•' ^*st probable que dans les derniers temps de la gestation les èlémonls

constituants du vagin subissent une modification particulière el dont la ni ture n'a pas été encore spécialement étudiée d'une manière exacte, car ror<^ doit, pendant le travail, subir une dilatation énorme et reprendre ensuite pn gressivement son diamètre primitif. Cependant, dans quelques cas, après l» couchement, surtout chez les multipares, le \agin semble avoir perdu <»o ressort dans les parties qui avoisinent la vulve, et on voit le pilier anlèriei procider un peu et former à Tanneau vulvaire un bourrelet assez voluminei qui constitue le premier degré du cystocèle vaginal. Cette particularité i s'observe ordinairement en arrière que lorsque la déchirure de la comniissui inférieure de la vulve a donné à cet orifice une largeur anormale.

Bi€idUicatlon« des organe» sécréteors. naniene. (Voir Glande ma

maire, page 95.)

Sécrétion lactée. — La production du lait est une des modifications les pli

importantes que la gestation imprime à lorganisme de la femme. A niesto

que la glande acquiert son état de perfection, le lait se forme dans les ado

et vers la fin de la grossesse il s'écoule souvent spontanément au debor

J'ai signalé (page 96) ce fait d'écoulement prématuré chez une jeun

fille, six semaines après l'imprégnation. Ordinairement ce n'est que wi

le septième mois qu'on l'observe. La sécrétion du lait semble donc ifi

moment liée à la grossesse ; cependant il n'en faut pas faire un signe cerlaii

car il n'est pas rare de l'observer en dehors de cette période et de YaWiiU

ment chez des femmes qui ont eu des enfants. Je l'ai constatée sur une dan

qui n'avait eu qu'une seule grossesse neuf années avant mon examen, lo 1«

s'écoulait spontanément, en petite quantité il est vrai , mais d'une manièi

notable surtout à l'époque des règles. Chez une autre, dont le plus jeune ei

fanta huit ans, j'ai vu la sécrétion as^ez abondante. Il est vrai que, pendaii

les rapprochements, son mari exerce sur les seins une succion qui explit]»

parfaitement cette anomalie. Dubois, dans ses leçons cliniques, cite des fart

analogues. J'ai récemment presque affirmé la grossesse chez une jeuo^ dam

dont les règles s'étaient montrées vingt jours avant, et cela uniquement [ww

qu*elle était prise de syncopes sans motifs appréciables, et que les sem>^^

venus lourds, laissaient échapper, par la pression du mamelon, un fluide lactfl

cent. J'avais heureusement posé quelques réserves, car elle n'était pa^ ^"

ceinte. Jamais elle n'avait noté l'écoulement que j'avais fait naître, ^ ^

unique grossesse remontait à dix années.

Audibert cite l'observation d'Angélique Chaufaille, qui a pu servir de nonr rice à l'âge de soixante-deux ans, et Kennedy, celle plus étonnante encon' d'une femme qui allaitait encore à soixante-treize ans. La lactation de f*''l< dernière a duré sans interruption depuis 1778 jusqu'en 1825. Les nourn^ sons ne suffisaient point à tarir ses puissantes roamelles', et il fallait p»**^ lui extraire artificiellement plus d'un litre de lait par jour.

On connaît quelques exemples de jeunes filles qui, sans avoir été enceint»^ ont pu produire du lait et nourrir des enfants sous la seule influence de la succion desseins. Beaudelocque a présenté à l'Académie de chinirgie "'"' enfant d'Alençon , âgée de huit ans , ayant allaité pendant un mois son ]••«"'' frère que sa mère ne pouvait nourrir.

MODIFICATIOUS DEfI g6CRÊTION8. «775

On a même prétendu que ce phénomène pouvait se produire chez Thomme, ms la même influence. Benedictus en cite un exemple curieux, et de Hun« wldt raconte avoir vu, dans le village d'Arezius, un laboureur âgé de trente^ leuiansqui, pendant cinq mois, nourrit son enfant de son propre lait, à eicliision de tout autre aliment. J'avoue que je ne me porte nullement tarant de ces deux derniers faita.

J'ai signalé, à propos des fonctions du fœtus, que la glande mammaire, dana e>ileiii sexes» était le siège d'une sécrétion lactée.

Cosuneon le voit, si la lactation est intimanent liée à la grossesse et à 'jfcouchemeut, on peut Tobserver dans d'autres conditions et il ne faut pas Di¥ de ce caractère isolé un signe certain de la gestation.

§ëcréiion pigmenudre, — Sous Tinfluence de la gestation, elle se mmh 5tù flir des points où elle n'existait pas. En général, elle se localise sur an^ole des seins et sur la ligne médiane de l'abdomen. Mungomery a étudié avec beaucoup de soin le pigment de l'aréole, mais il Hache à ce phénomène une importance trop grande au point de vue du dia« ustic. Vers le troisième mois de la gestation, l'aréole, primitivement rose, nnit dans une étendue, de 4 centimètres environ, qui s'accroît progressive* «ni de manière à augmenter de moitié ; vers le neuvième mois. Indépen* imment de sa coloration, elle augmente d'épaisseur et devient comme démateuse. J. Hamilton attache également une grande importance à ce der* er caractère. Rn même temps que la coloration s'élargit elle devient plus océe,. et chez les femmes brunes elle prend souvent une teinte qui se rap* m^he du noir. Chez les blondes elle est parfois simplement bistrée. Autour ^l'aréole on observe assez fréquemment un espace coloré d'une teinte plus sire et qu'on appelle aréole secondaire ou mouchetée. La couche pigmen* ire n est point ici uniformément répandue, elle se trouve parsemée d'un Mnbre considérable de petits espaces circulaires mesurant quelques millilitres de diamètre, et sur lesquels la peau a conservé sa coloration normale, u examinant à la loupe ces taches claires, Bailly a noté qu'un petit poil ^t implanté dans leur centre. Je ne sais pas si on doit les considérer comme Herminées par la présence d'un follicule pileux sous-jacent. Elles sont asse? ombreuses pour n*étre séparées entre elles que par de minces filets de la ibiiiance colorante qui prend dans ces conditions un aspect analogue à celui un réseau,

Kongomery fait de la coloration de l'aréole un signe certain de grossesse ; ien qu'on l'observe ordinairement, on ne peut lui accorder un caractère de ntitude absolue. Il prétend que lorsque le fœtus vient à succomber l'aréole erd ses caractères et pâlit: Simpson a publié l'observation d'une femme enidiote chez laquelle on ne constatait aucune modification du sein, l'aréole '«^tait nullement colorée, et les glandules n'étaient pas visibles. U place ce lit à côté d'un autre également observé par lui, dans lequel une femme nulipare.en état de vacuité, présentait des modifications de l'aréole assez caracêhstique pour faire croire a une gestation. Hamilton, qu'il dte, commit une 'rreur de diagnostic en affirmant une grossesse par la seule inspection des ^ns. L'utérus ne contenait que des tumeurs fibreuses. Cazeaux* aégalement

S76 GKOSSEâSC.

constaté plusieurs fois que chez des femmes brunes à terme Taréole ne prfj sentait aucune modification. j

D'après Bailly, Tabsence de coloration de 1* aréole est la règle chez les fem nies à cheveux roux. La peau sur ce point conserve une teinte rosée, un p« plus foncée il est vrai qu'à Tétat de vacuité, mais qui semble presque cogq plétement exempte d'infiltration pigmentaire. J'ai bien souvent vérifié Teiar titude de cette assertion

Vers la fin du deuxième mois de la gestation, la sécrétion pigroentaô commence à se manifester sur la peau de l'abdomen, sous forme d'une Up bntne de 7 à iO millimètres de largeur. Partant du pubis, vers kquel e\\f Eion maximum de coloration au début, elle atteint l'ombiHc. Souvent eWtài passe cet anneau et se perd dans la région épigastrique.

Lorsque la ligne brune s'étend jusqu'à la région épigastrique, j'ai remarqo qu'il est assez rare que les deux portions séparées par l'ombilic se correspoi dent directement. Dans ce cas, les deux segments s'arrêtent en générai fh les bords de l'anneau sans former un cercle autour de lui et sans imprime aucune coloration à la cicatrice. Ordinairement, la ligne ascendante intènm commence à se dévier à 5 ou 6 millimètres de l'ombilic, et environ neuf k sur dix de droite à gauche. La ligne supérieure descendante subit la m^ déviation, mais de gauche à droite. La disposition contraire ne m'a par exister que dans un dixième des cas. L'ombilic se trouve donc circonser dans la concavité de deux courbes dont les extrémités libres» un peu effi cées, vont rejoindre les segments opposés, pour former un anneau ooiupM mais peu régulier, et rétabHr la continuité de la ligne. J'ai noté que lorsqi la différence de coloration était très-sensible entre les portions sus et sooi ombilicales de la ligne, c'est toujours l'inférieure qui est la plus foncée, ( alors la portion du cercle qui en émane est très-accusée, tandis que l'aotr peut n'être qu'à peine sensible ou manquer tout àfait.^

La ligne bruhe est surtout marquée dans la dernière période de la grosses! et après l'accouchement, puis elle diminue progressivement de manière disparaître tout à fait à la lin du troisième mois. Cependant elle peut per sister d'une manière indéfinie, et je l'ai vue une fois très-apparente chez no femme, quinze aimées après un seul accouchement.

La ligne brune abdominale n^estpasun phénomène qui appartienne eidosi vement à la grossesse, et Turner lui donne une valeur trop absolue. Cormari Ta observée non-seulement chez des femmes qui n'avaient jamais été emeni tes, mais encore dans neuf cas chez des hommes. Montgomery Ta égaieintTïi vue sur une femme qui n'avait jamais été fécondée et chez un enfant. i« l'ai observée aussi chez une petite fille de dix ans atteinte d une fradui^' de cuisse. Montgomery a signalé la présence du cercle pigmentaire autour de l'ombilic ; il lui accorde une très-grande valeur au point de vue du àiignostic. Cependant je dois faire observer que les cas où on a constaté U ligne brune en dehors de la gestation ne sont pas assez nombreux p^'^'^ qu'on puisse affirmer que, dans ces circonstances, le cercle ombilical doit lo^^ jours faire défaut.

Il n'existe pas une relation constante et manifeste entre la teinte de la lig^i^

H0Dina\T10K8 DES SÉCRÉTIONS. 377

bunp et la coloration des cheveux. Je l'ai vue très-foncée chez des blondes, tandis que chez certaines brunes elle forme près du pubis une ligne à peine teintée et qui s'efface à moitié chemin de Tombilic. J'ai même observé des femmes dans ces conditions chez lesquelles la ligne brune manquait d'ane manière absolue.

A la face, la sécrétion pigmentaire, prend le nom de masque et se montre ^m rarement. Elle se manifeste en général sur les femmes à peau fine et qui ont des taches de rousseur. Le masque a surtout pour siège le front et •k lèire supérieure, mais il peut envahir presque toute la partie supérieure ^ Il face. Dans cette région, la teinte n'est pas uniforme comme sur la ligne ikdominale ou le mamelon. Le pigment forme des taches irréguliéres d'une mloration et d'une étendue variables, qui sont isolées ou confondues par leurs bords de manière à former une surface continue d'une coloration jaunitre, claire ou foncée par places. Je crois que l'impression des rayons niaires a une action très-manifeste sur sa production ; car j'ai remarqué que sur le front des femmes qui se coiffent en bandeaux, la teinte disparaît hnisqnement sous les cheveux, et la peau, sur ce point, conserve sa coloratioû normale. Il est donc probable que c'est pour cette raison qu'on l'observe nrtout chez les femmes des classes inférieures que leurs occupations expo* lent an grand air et qui ne prennent pas la peine de garantir leur visage des ■tieursdu soleil, comme le font avec grand soin les femmes qui vivent dans te conditions moins précaires.

Le masque disparaît ordinairement quelques mois après la grossesse ; cefendantil n'est pas rare de le voir persister indéfiniment, et j'en ai observé te» traces très-apparentes, dix-sept années après un seul accouchement. La Kcrétion pigmentaire peut se répandre sur le col et la poitrine. Une de mes dientes m'en a offert un exemple assez curieux. Le visage n'était point >tteint et le masque, très-foncé, était exclusivement limité aux régions anté- "eures et latérales du cou.

Sur la peau de l'abdomen, en dehors de la ligne brune, on observe parfois Qne teinte terreuse ressemblant à de la crasse, plus accusée vers les parties inférieures et qui est également due à la sécrétion pigmentaire.

Enfin, cette sécrétion peut envahir la plus grande partie du corps. Moreau ôte l'observation d'une jeune femme brune à peau blanche chez laquelle le pijfment avait envahi toute la peau du tronc sous l'influence de la grossesse, l^ membres avaient conservé leur coloration normale, de sorte que le torse <!<* cette femme ressemblait à celui d'une négresse auquel on aurait ajouté les luembres d'une Européenne. Bals signale des faits semblables observés par ^li Bordeu et Valmont de Bomare. Le même auteur cite également un fait fmpninlé à Corvisart, qui prouve que ce phénomène peut se produire en dehors de la grossesse. Il s'agit d'une femme qui fut saisie, pendant la Révolu- ^îï»n, d'une vive frayeur assez naturelle, car on voulait raccrocher à la lanferw. les règles s'arrêtèrent et quelques jours après la peau de la face et «We du corps prirent une teinte noire assez semblable à celle des nègres. A l autopsie, le corps muqueux, isolé par la macération, était brun comme chez ^ éthiopiens.

SéeréiloB et exerétfon arlHiIre. — Les iQodificatioiis que subit la séa^kn urinaire sous l*influence de la gestation sont assez, nombreuses. L'obserfatioi et Tanalyse avaient permis de croire à la présence, dans ce liquide, de d^us principes dont Tun nouveau avait été signalé par Tanchon en 1838, à li Société de médecine pratique, et nommé par lui kye^éine ; Taulre ftino^ n*avait point encore été rencontré à Tétat physiologique dans les urines (ii>: femmes enceintes. C'est le sucre que Blot crut y découvrir.

Dans les derniers jours de la grossesse, Turine contient souvent, en outrp, une petite quantité de lacUne. Donné signale une diminution dans la pr» portion des sels calcaires contenus dans le sécrétion urinaire de la grossesse Enfin, on constate la présence de l'albumine ; mais Texistence de ce deniia produit est liée à un état morbide : nous le noterons seulement ici, résemnl son étude pour quand nous traiterons des maladies de la grossesse. (Vé Édampsie.)

Kyestéine. — Pour suivre le développement des modifications de l'onn qui aboutissent à la production de la kyestéine, il faut la recevoir daos oi vase à fond étroit, comme un verre à expériences, et l'exposer à une temperature d'environ 15®,

Au moment de son excrétion elle est acide, et rendue un peu louche pu la présence de quelques Docons de mucus qui ne jouent aucun rôle danslo phénomènes que nous allons décrire. Les flocons de mucus ne tardent pi$ I se déposer au fond du vase, et le liquide reprend un peu de limpidité. É^ sier a noté que souvent alors on voit se former à sa siu*face une pellinih mince, irisée, visible seulement dans certaines positions, et composée de p^ tits cristaux microscopiques qui s'attachent à l'instrument, avec lequel o cherche à le senlever, sous forme de grumeaux assez semblables à de la grai^ de volaille.

Du troisième au quatrième jour, et seulement au moment où l'urine per^ son acidité, et devient neutre ou alcaline, elle est moins transparente rt opaline dans toute sa masse. Ce phénomène est dû, d'après Regnault, à la ^ paration du carbonate de chaux formé par la réaction réciproque du cariionate d'ammoniaque provenant de la décomposition de Turée et du phosphaii" calcique existant dans l'urine. Peu après , un léger précipité blanc se li^*pose sur les parois du vase, et on commence à distinguer à la surface do liquide les premières traces d'une pellicule blanchfttre qui bientôt prend uor certaine consistance, et forme une couche recouvrant complètement la superli* cie de l'urine. On y distingue çù et là par réflexion des petits cristaux brilbut' de phosphate ammoniaco-magnésien. Pendant que ces réactions se passent. il se développe dans l'urine une quantité prodigieuse d'animalcules mien»scopiques : d'abord des vibrions, ensuite des monades qui semblent coibtH tuer uniquement par leur réunion avec les cristaux la couche que nou.s ili* crivons. La couche devient de plus en plus épaisse jusqu'au sixième o" septième jour, puis elle se désagrège et ses débris se détachejit pour gagner le fond du vase.

C'est à ro produit que Nauchc a donné le nom de kyestéine.

Cette dénomination est inexacte en ce qu'elle semble s'appliquer à iinpro*

MODIFICATIONS DBS SÉCRÉTIONS. 379

ttit tout à fait spécial, tandis que les éléments qui le constituent se trouent non pas à Tétat de combinaison, mais de simple mélange. Nous verrons, e plus, tout à l'heure que si la kyestcîne se montre à peu près constamment ans la grossesse normale, on peut voir, en dehors de cette période, un pro« lût analogue se former dans quelques maladies. Mais il suffit qu'on soit d'ac- »rdsur le fait en lui-même pour qu'il n'y ait aucune utilité à changer son ppeltation.

U est fort remarquable qu'Âvicenne, reproduit par Savonarole, ait noté l'une manière, très-sommaire, il est vrai, mais cependant assez exacte, les ii^'ooraènes que présentent les urines des femmes enceintes. Lakyestéine se montre plus ou moins rapidement, et les phénomènes de*son •olution peuvent sortir un peu des limites de temps que nous avons tracées, codant la période d'état de la couchequ'elle forme est d'environ deux jours. Là s arrêtent les modifications qui tiennent à la grossesse. Après que la «che qui contient la kyestéine a disparu, il s'en forme une autre au bout I deux ou trois jours, mais celle-là est simplement due à la décomposition ilride. On l'observe dans toutes les urines et nous n'avons point à nous I occuper.

Bien que la kyestéine ne soit pas un composé défini, sa présence n'en a is moins une grande valeur au point de vue du diagnostic. Elle apparaît iDs les urines vers le deuxième ou troisième mois de la grossesse et cesse } se montrer ordinairement vers le septième ou huitième mois. Regnault en Hine la raison qui suit. Dans les derniers temps de la gestation chez les jets qui présentent les attributs d'une lactation abondante, le rein élimine K6 proportion variable de lactine ou sucre de lait, qui se trouve en excès ui!» le sang. Sous l'influence de l'air et de la matière albuminoide contenue ^ l'urine, cette lactine se transforme en acide lactique qui augmente l'acitê de l'urine. Cela suffit pour arrêter la transformation ammoniacale de Dri'e. Or, comme c'est à cette réaction qu'est due la kyestéine, il en résulte 1^ sa production s'en trouve retardée pendant deux ou plusieurs semaines. Dans ces conditions on voit, pendant cinq à six jours, la surface du liquide ' couvrir, non plus d'animalcules , mais de végétations microscopiques , aalogues à celles que Dutrochet , Aiidral et Gavaret ont vu se développer ins les solutions de matières albuminoides acidifiées. Hepault a déterminé artificiellement ce résultat en ajoutant une faible roporlion de lactine à des urines de diverses provenances. Keane, sur 85 observations, n'a vu manquer la kyestéine que quatre fois bez des femmes enceintes en état de santé. Golding-Bird, qui croyait la ^}esiéine analogue au caséum du lait, l'a observée 27 fois sur 50 cas. Les fois femmes chez lesquelles la pellicule a manqué étaient atteintes d'affec- ^ons inflammatoires. Chez l'une d'elles, on la vit apparaître avec la conva- ^^'tnte. Éguisier, dans son mémoire, rapporte ses observations personnelles ('t celles de Nauche et de Tanchou qui sont extrêmement probantes. Car un yr^nd nombre de fois, la grossesse a été diagnostiquée par l'examen des onnes lorsque tous les autres signes manquaient encore. Lethby a constaté la VTWM»ncpde la kyestéine dans l'urine de 48 femmes sur 50, et il n'en a pas

trouva» la moindre trace dansTurine de 47 femmes qui n'étaient pas enceintes. Enfin Gazeaux^, qui avait obtenu les mêmes résultats, sentit faiblir sa cou fiance dans ce signe, parce qu'il n'avait pas trouvé ce produit chez qudquei femmes à une époque rapprochée du terme. Nous avons expliqué tout riieure la cause de ces exceptions qui ne peuvent infirmer la règle.

En dehors de la gestation et sous l'influence d'états pathologiques variable^ tels que les inflammations vésicales, les arthrites, la phthisie avancée, etc. on voit se produire sur l'urine des malades un produit analogue à celui qui nous examinons. Mais son apparition, qui semble due à la putréfaction, ey plus tardive ; ce n'est guère que vers le sixième jour qu^elle se développe : e aussitôt qu'elle se montre elle acquiert, en quelques heures son complet dèîc loppement, tandis que la kyestéine apparaît surtout lorsque la santé est bonrK> c'est un caractère important qu jI ne faut point oublier ; de plus, sa manîft^ tation est rapide et son évolution assez lente.

D'après Éguisier, la kyestéine offre à peu près la consistance moelloui^ d< la crème de lait; on peut la détacher par lambeaux.

Les caractères chimiques qu'on lui a attribués à une époque où Ton igno rait sa nature, n'ont plus d'importance aujourd'hui qu'on connaît les élément complexes qui entrent dans sa composition.

Le mode de formation de la kyestéine dans l'urine des femmes enceintes! donné lieu à plusieurs théories. Ëguisier pensait qu'elle était due à la inm}^ dation et au mélange de l'eau de l'amnios ou de ses éléments avec le liquida urinaire. Et il croyait avoir déterminé sa formation dans l'urine de l'hommi en y ajoutant du liquide amniotique. Kane et Golding-Bird Tattribuaienl ai mélange du lait avec l'urine et pensaient que ce phénomène était lié à la <ê< crétion laiteuse. Si rhypothèse d'Éguisier semble improbable en raison d« l'activité de rénovation qu'il faut accorder au hquide amniotique et que rien n'établit, celle des auteurs que nous venons de citer est complètement in^r^ mée par les recherches de Regnault, qui prouve, au contraire, que la présewr de l'acide lactique suffit pour arrêter le développement de la kyestéine. Regnault a proposé une explication reposant sur des réactions chimiques I et qui nous paraît très-probable. L'nrine normale, en dehors de la gestation

I et en outre des principes bien définis par l'analyse, contient en dissolution une

I certaine proportion de matière azotée éminemment altérable. Pendant I<i

! grossesse, il y a hypersécrétion par le rein d'une matière identique. C'est j

l'action de l'oxygène de l'air sur cette matière que serait due la formation li** ; la kyestéine.

\ Le premier trouble du liquide est déterminé par la séparation du carlK'^

nate de chaux, formé par la réaction réciproque du carbonate d'aramf-

' niaque , provenant de la décomposition de l'urine et du phosphate de chm

A mesure que la transformation ammoniacale fait des progrès, le iiquitic

\ perd de plus en plus son acidité, et il se forme à sa surface des cristaux bril-

I lants de phosphate ammoniaco-magnésien. C'est lorsqu'une proportion pl"^

1 ou moins grande d'urée est transformée en carbonate d'ammoniaque, que la

couche kyestéique commence à se montrer. C'est donc à la présence li'u»

-'"^ès de matière azotée sur laquelle agit l'oxygène qu'est due la pn*