SDR 1,000 GRAMMES DE SANG CALCINÉ

Chlorure de sodium 3,2 3,0

Sdssolubles 2,4 2,9

Phosphates. 0,425 0,354

Fer 0,449 0,511

J'ai rapporté cette analyse bien qu'elle ne comprenne que neuf cas, parce ie les femmes qui en ont fourni les éléments avaient toutes dépassé les preners mois de la grossesse, et que c'est seulement à celle époque que la ^I)ositiondu sang commence à se modifier.

On voit que, dans ces cas, la diminution des principes constituants du sang hez la femme en gestation porte sur la densité du sang défibriné et du ^n]in;sar les globules et le fer, sur l'albumine du sérum. Les principes qui ^ subi une augmentation sont l'eau, la fibrine, et la matière grasse plios- ^orée. Les globules sont descendus de 127,2 à 111,8. C'est le résultat le >Jus important à noter.

Regnault a C8dt35 analyses de sang provenant de femmes enceintes, ôe- >Qis deux mois jusqu'à terme. Il a trouvé une augmentation de la fibrine P est surtout notable dans les trois derniers mois, mais particulièrement •ans le dernier. Il en est de même de l'eau; sa proportion était de 910,7 pour ^'"^ sept premiers mois, et de 9U, 34 pour les deux derniers. Les globules ^^ùvent une progression en sens inverse. Regnault a trouvé que de 127 du

*>njs 4a. 25

début de la gestation ils tombent à 117,4 jusqu'au septième mois, puis! 10i,4 dans les deux autres. Si Dubois et Pajot ont indiqué iS1,04 et 104.4 d'après le tableau de Regnault, c'est qu'ils ont pris l'ensemble des Iroi derniers au lieu des deux derniers mois. Cependant je dois dire que j'i trouvé 116,26 au lieu de 117,4 pour les analyses qui vont jusqu'au huitiènijî mais cette difTérence est insignifiante.

En résumé, il est évident que le sang des femmes en gestation subit m modification qui lui donne les caractères qu'on observe dans la chloro-anémie ' et que cette modification devient surtout sensible à partir des derniers m de la gestation. Ândral et Gavaret avaient déjà noté cette progression.

Ce fait considérable, qui détruisait toutes les idées admises sur la con^tv tion des femmes en gestation, avait une importance extrême au point de-m du traitement des accidents de la grossesse.' Le plus grand nombre des trou blés qui l'accompagnent étaient rapportés à la pléthore, et les saignées tm blaient naturellement le meilleur moyen d'en triompher. L'étude exacte à sang par l'analyse, vient opposer une contre-indication formelle à fempli des saignées en prouvant qu'elles ne pouvaient qu'aggraver l'état roorbidi qu'on voulait combattre.

La pratique ne devait pas tarder à profiter de cette belle découverte, el (n attribue à Cazeaux le mérite d'en avoir formulé le premier l'application. Mn la vérité historique m'oblige à dire qu'un autre l'avait précédé de deux an nées dans cette voie. E. Marchand, en 1848, dans un mémoire couronné pi l'Académie, avait déjà signalé les applications pratiques que la diminution à globules devait imprimer à la thérapeutique pendant la gestation. Il est su ce point très-explicite. 11 est vrai que, limitant l'hypoglobulie aui premia temps de la grossesse il croyait que la pléthore reparaissait à la fin. Si s doctrine n'était pas entièrement vraie, la part qui lui revient dans cette quo tion est assez notable pour qu'on ne la passe pas sous silence.

Cependant le mérite d'avoir complété cette doctrine et de l'avoir vulgarisé appartient surtout à Cazeaux. Il a cherché à établir que les troubles fonctioi nels, si communs chez les femmes en gestation, tels que céphalalgie, élonr dissements, vertiges, tintements d'oreilles, dyspnées, palpitation, etc., s^ le plus souvent dus, non pas comme on le croyait à la pléthore, mais à i chloro-anémie. On pourrait, dit-il, distinguer chez les femmes enceinte:: nn^ pléthore sanguine très-rare , et une pléthore séreuse très-commune. Il prit* nisait donc dans ces conditions un traitement tonique et les ferrugineui w lieu des saignées et des débilitants qu'on mettait trop souvent en usage.

On a reproché à Cazeaux d'avoir dépassé le but en donnant un caractère ^< généralité à cette doctrine. J'avoue que ce reproche me semble d'autant ^^ mal fondé qu'en introduisant ces idées nouvelles dans la science, il a oubb> de faire disparaître de son livre les passages trop nombreux où il préconi^l' saignée sans nécct^sité évidente. Et cependant ce résultat des analyses aunit dû lui permettre de poser comme règle que l'hypoglobulie, surtout dans b derniers mois, est une conséquence de la grossesse.

On dit que cette loi n'est pas absolue, et que quelques femmes semblent) ôchapper d'une manière plus ou moins complète.

llODinCATIO?CS DE LK CIRClXlTION. 387

Qu'en sait-on?

Dans les analyses de Regnault, le chiffre le plus élevé des globules dans le eu\iènie mois est de 115; il y là, il est vrai, un écart trés-notable avec le hi/Tre minimum qui est 90; mais cela ne prouve nullement que la diminuoii n'ait pas été égale pour les deux sujets qui représentent ces extrêmes. Je Tsi remarquer que le chiffre 137 accepté pour l'état normal n*est qu'une mme, et se trouve fort souvent dépassé chez la femme en état de vacuité. [faudrait donc pratiquer deux analyses comparatives chez la même femme, Tant et pendant la gestation, pour être en droit d'affirmer qu'elle échappe à 1 loi générale que nous venons d'étudier. Comme cela n'a point été fait, je Murais être fondé à dire que les exceptions ne sont qu'apparentes, et que la imiaution est proportionnellement la même chez tous les sujets. J indique cette cause d'erreur possible uniquement pour montrer que l'op- Kîtion très-modérée, du reste, qui a été faite aux idées de Cazeaux, ne repolit point sur une application rigoureuse de toutes les circonstances qui entou- SDt ce phénomène; et je suis personnellement tout disposé à admettre des leeptions. Hais les exceptions ne portent aucune atteinte à la règle : c'est au laticien à les reconnaître, et il n'est jamais venu à personne la pensée de «mettre une classe de malades à un régime, à un traitement inflexibles et s mêmes pour tous.

Lors même que Cazeaux aurait un peu dépassé le but, il n'en restait pas loinsdans la logique des faits en opposant d'une manière générale la doc^ ine exacte de l'anémie à celle évidemment fausse de la pléthore. Et parmi & choses utiles qui se rattachent à son nom, c'est certainement une des leilleores, et qui ne sera jamais oubliée.

La réaction contre les saignées générales, jadis, si prodiguées, est loin d*a- )ir atteint ses limites, et la plupart des auteurs classiques modernes qui obéis- 'fit à la tradition en indiquant souvent son emploi dans leurs ouvrages, s'en lOQtrent eux-mêmes très*sobres.dans la pratique. J'avoue franchement que ^is longtemps j*iraite leur exemple. Si la saignée générale n'a pas tous les * iconvénients qu'on lui reproche elle est au moins trop souvent inutile, et en i^noe thérapeutique on doit renoncer à l'emploi d'un agent inefficace quand t^me il ne serait pas nuisible. La saignée générale dans la pratique des Abouchements rencontre une contre-indication spéciale dans Tétat du sang. «t une raison de plus pour s*en abstenir.

Cependant si l'étude des faits et le raisonnement nous obligent à limiter l'emloi des saignées à des cas rares et spéciaux, il faut, pour laisser aux choses ^ur véritable physionomie, ne pas exagérer les dangers quç leur emploi inj^fn- ^if pourrait faire courir aux femmes. Nous manquons de documents. f|iii tou5 permettent d'apprécier si l'accouchement et les suites d^ cQitcbea iraient des résultats moins heureux au temps, qui n'est pas loin àfi nous, pA >Q les employait avec une véritable prodigalité, et comme une e^èce iijbî^pAT lacée pour tous les incidents ou les accidents de la gestation. . . ' :

Il ne parait pas cependant que l'usage et même l'abus qu'on en a f^it aient ^ de trés-gravcfl inconvénients, et on rencontre dans les auteurs ^elQuep '^i^ dans iesr|uels la manie des saignées avait été poussée Jusqu'à Ih barhicii^

sans que des résultais funestes en fussent la conséquence. Hauriceau àt son confrère Jamot qui avait saigné sa femme dans le cours d'une seule gro^ sesse quarante-cinq fois du bras, deux fois du pied et une fois à la gorge, pour la soulager d'une continuelle oppression. Malgré ce traitement sauvage elt accoucha à terme d'un enfant qui se portail bien. Le même auteur a vu iiu jeune femme de dix-huit ans, heureusement accouchée à terme d'an enfani bien portant , après avoir été saignée par l'ordre d'un célèbre médecin et A quelques autres moins illustres, quatre-vingt-dix fois, dans le cours de 4 grossesse ; on pratiqua vingt-deux saignées pendant le huitième mois : letod pour remédier à une grande oppression accompagnée de faiblesses. Si m exemples prouvent l'ineptie des médecins qui ont ordonné un pareil traite' ment, ils prouvent aussi que dans certains cas la femme est douée d'une sifr gulière puissance vitale.

Sans fouiller aussi loin dans le passé, on trouve, dans le recueil d'obsemlions de Smith, l'histoire d'une malade soignée par Klein(deStuttgari).Cein^ decin, qui la déclarait hystérique au dernier degré, la saignait tous les quirat jours pendant ses grossesses, et toutes les semaines vers la fin de la gestation; malgré un pareil régime, elle a pu accoucher treize fois.

On a dit que le sang des saignées se recouvrait d'une couenne comme disf les inflammations. Jacquemier* croit qu'on a un peu exagéré la fréquence A ce phénomène : sur environ deux cents saignées, il n'a noté qu'une fois h» six la présence de la couenne. Quelques auteurs ont voulu vonr dans cet a» pect du caillot, qui s'explique par l'augmentation de la fibrine, une àisfo^ tion aux inflammations. Je crois qu'on a interprété dans un sens pathologique un fait qui s'explique très-naturellement d'une autre manière. La mère fournil des matériaux d'accroisseoient au fœtus , et parmi ces matériaux la fibrine , en dissolution dans le sang, joue un grand rôle ; die doit donc se trouver eo excès dans ce liquide ; car, il ne faut pas l'oublier, les éléments solubles co» tenus dans le s^ng maternel passent dans la circulation fœtale ; les globolei seuls sont arrêtés par les divers obstacles que j'ai signalés comme séparant les deux circulations.

Cazeaux me semble avoir un peu gâté sa théorie en laissant au milieu d< ses idées exactes une place à quelques autres qui n'ont qu'une vakur hypothétique. Il admet qu'une surabondance de sang appauvri peut donner lieu 4 des congestions locales, et que ces congestions, en dépassant certaines limites, déterminent quelques hémorrhagies : épistaxis, hémoptysies, hématémèses, qui semblent dans ce cas un effort de la nature pour se débarrasser de l'exc^ du liquide sanguin.

Il me suffira , pour combattre sur ce point les idées de l'auteur, de faire observer que ces accidente ne sont nullement sous l'influence de l'altératiofl étt sang ou de la grossesse ; et il est parfaitement démontré qu'ils ne sont ni plus ni moins fréquents dans cet état que dans celui de vacuité. Mais il est, selon lui , une autre forme de la congestion séreuse qui se manifeste surl'oièrus, et qu'il examine avec tout le soin que comporte l'importance du sujet. n lui attribue la rupture des capillaires de la caduque pariétale, des vai>seaux utérins et des hémorrhagies fatales au nouvel être.

MODIFICATIO^'S DE LA GIRCULATIOr^ . 389

Contre ces congestions, il préconise la singulière alliance de deux agents diamétralement opposés dans leur action et qu*on considère comme se neutralisant, administrés ensemble : les saignées associées aux ferrugineux !

Et tout d'abord une question se présente à résoudre : Existe4-il , pendant la gestation, une congestion uUrine due à la pléthore séreuse?

Je ne nie pas que le fait soit possible, bien que l'organisation vasculaire derotéms soit composée d'artères relativement petites et de plexus veineux de décharges considérables, qui rendent la possibilité de la congestion utérine Inen peu probable. Mais je nie que le fait soit susceptible de démonstration. Cneaui donne comme caractères de la congestion utérine : la tension du TOitre et son gonflement , un sentiment de pesanteur dans le bassin et h partie supérieure des cuisses, des douleurs lombaires. Parfois rutérus $L' contracte ; il s'écoule du sang et l'avortement peut survenir dans ces con-

L'auleur traduit ces symptômes de voisinagapar une congestion de l'utérus doDtle caractère anatomique n'a jamais pu être constaté. Cette conclusion est aoe Téritable hypothèse et il n'était nullement fondé à caractériser une lésion qui échappe à l'évidence^ au moyen de symptômes étrangers à l'organe et qui peuvent résulter d'influences fort diverses. Quant à l'hémorrhagie et aux contions que parfois on observe, nous verrons, en traitant de ravortementj qu'elles peuvent s'expliquer par des causes assez nombreuses, et pour la plupart bien déterminées en dehors de la congestion.

i*ajouterai que Jes accidents signalés par Gazeaux s'observent surtout dans ic» premiers mois, c'est-à-dire à une époque où les modifications du sang sont k peine sensibles, et où on ne saurait invoquer comme cause la pléthore séreuse qui n'existe pas encore.

Depuis les travaux de Rouget, on sait par quel mécanisme, aux époques ttienstruelles , la congestion utérine qui, dans ce cas, présente un véritable type, se manifeste. C'est par la contraction des faisceaux musculaires extrin- ^es de l'organe qui font obstacle au retour du sang. En dehors de cette scfion, les plexus veineux de décharge, qui sont si considérables, sufiiseirt largement à la circulation de retour. Il est très-possible que la contraction de& faisceaux extrinsèques se produise dans les premiers mois de la gestation; <^<^la expliquerait les règles persistantes pendant cette époque. Mais les syinpt^^mes qui les accompagnent sont ceux des règles ordinaires et leur apparition ne porte en général aucun préjudice au produit de la conception.

En résumé, sans nier d'une manière absolue la congestion utérine , il me semble que son existence n'a pas été suffisamment éta!/hc, et qu'on a le plus auvent attribué à cette lésion des symptômes qui peuvent dépendre d'autres fâuses. Celte conclusion s'applique surtout à la congestion par pléthore séreuse.

Les conséquences pratiques qui résultent de cette manière do voir sont assez faciles à saisir. Les auteurs considèrent la saignée comme le meilleur moyen <le remédier à cet état pathologique, et il me paraît nécessaire, avant d'appliquer un traitement qui peut avoir des inconvénients, de s'assurer si la mala- ^^ pour laquelle on l'institue existe réellement.

La compression que T utérus gravide exerce sur les vaisseaux pelviens, dèler mine quelques phénomènes particuliers, tels que la coloration de la vqIt^ les varices, les hémorrhoîdes et Fœdème.

Quelques-unes de ces modifications peuvent prendre les proportions d'u état pathologique sérieux, et nous en reparlerons à propos des malaàiesà la grossesse. Pour le moment, nous les examinerons seulement à Tétatsimpi et en dehors de toute complication.

La coloration de la vulve et du vagm a déjà été notée ; elle semble eicli sivement liée à une stase sanguine déterminée par la compression des m seaux.

Les varices sont dues à la même cause. Ordinairement limitée aux mes bres inférieurs, parfois à un seul, elles peuvent se montrer nombreuses t volumineuses à la région péri-vulvaire. Elles ont là des inconvénients pla sérieux que partout ailleurs, car pendant le travail elles peuvent se poropr et donner lieu au trombus qui constitue une des plus graves complicatio» de l'accouchement. Parfois on observe des varices jusque sur la paroi abdj minale. J'en ai constaté un cas assez curieux à la Clinique, sur une jeoo femme; elle en avait d'assez volumineuses sur le ventre, leur apparition n montait à une grossesse antérieure, et il n'en existait aucune trace aux nm •bres iiiférieurs ni ailleurs. On ne saurait, dans ces cas, attribuer les >'ance à la compression, puisqu'elles se produisent au-dessus du point comprime

Les varices se manifestent en général pendant les derniers mois et dis[ii raissent après l'accouchement. Cependant il n'est pas rare de les voir pei sister après plusieurs grossesses. Bien que les varices soient fréquentes, i plus grand nombre des fenunes échappent à cette incommodité, ou en m atteintes à un degré si léger qu'elles s'en aperçoivent à peine. Il est m qu'une femme qui en a été atteinte dans une grossesse y. échappe dans k gestations suivantes, elles reviennent, au contraire, en général sous unefonni plus accentuée.

Si un grand nombre de branches veineuses sont atteintes de dilatation ^ si la mardie en devient pénible, surtout lorsque après s'être montrées dans m grossesse antérieure, elles se manifestent dans les premiers mois d une no» velte gestation, il est utile d'établir sur le membre atteint une compression permanente au moyen d'une bande ou d'un bas élastique.

Les hémorrhoîdes se montrent surtout vers la fin de la grossesse ; elle> déterminent des douleurs extrêmement vives, et il n'est pas rare de les voir s'enflammer après l'accouchement. Je n'ai jamais obtenu un soulagement notable des suppo;sitoires et des onguents qu'on prescrit en pareil cas; i^ demi-lavements froids et les applications d'eau glacée semblent un peu ^ efficaces. On a préconisé l'application des sangsues dans leur voisinage, qu^^* ques auteurs redoutent qu'elles ne provoquent l'avortement. C^omme les kfox^^ sont en général constipées pendant les derniers mois, on a fait jouer un n!«i<à la constipation dans la reproduction des hémorrhoîdes. U est donc ulile^' combattre cette complication.

Vosdème qui se montre chez les femmes en gestation, dépend, \onfp^ est généralisé, de causes trèsrvariables que nous examinerons en traitant d^

MODIPIGATIOISS DE L*lK»ERVATiON. 391

lalâdiesdela grossesse. {\o^ez Cachexie sérieuse.) Mus signslerom seulelent ici l'œdème qui est déterminé par la compression des vaisseaux pelieos. Parfois il est borné aux pieds, mais il peut s'étendre et gagner prores&ivement les membres inférieurs et la vulve. Au début, il disparait sous influence du décubitus horizontal, il n'existe plus le matin et revient peu a leu dans la journée. Il peut coïncider avec les varices et rendre la marche rès-pèmble. Cette incommodité se montre surtout dans les derniers mois de agres^sse.

On a conseillé les saignées dans le traitement de l'œdème. 11 est évident '{uece moyen thérapeutique serait plus nuisible qu'utile. Il est plus rationnel d'employer les frictions, les purgatifs salins, mais surtout la compression permanente au moyen de bas élastiques.

lodiiMitioHs des fonetioBs de l*inn«rv«tion. — Les modifications quc la ,it)$$esse imprime au système nerveux se traduisent par des lésions fonclonnelles des divers appareils.

Ces lésions ne sont pas constantes; il est des femmes dont la grossesse suit *»a cours au milieu d'un état de santé parfaite : c'est l'exception; le plus ^vent, l'utérus manifeste les sympatliies qui le rattachent au système de maervalion par des actions réflexes qui troublent d'une manière plus ou soins notable les fonctions nerveuses d'un ou plusieurs organes. Ces U*oubles ^ul tellement fréquents qu'on peut les considérer, lorsqu'ils ne dépassent pas certaines limites, comme un état physiologique de la grossesse. Cependant, chez quelques femmes, ces lésions prennent une proportion Uès-sérieuse et constituent des faits pathologiques plus ou moins graves. Pour relie raison, nous réserverons l'étude des modifications fonctionnelles graves ou légères que la gestation imprime au système nerveux pour le moment où BOUS traiterons de de la pathologie de la grossessCy nous n'en ferons donc ici qtt'une simple énumération .

Ca modifications peuvent porter :

ï'Sur l'appareil digestif : anorexie, dyspepsie, pica, malacia, vomissemenls, diarrhée, ptyalisme.

^ Sur les fondions intellectuelles et les facultés affectives : modifications fe le caractère, monomanie, folie.

à" Sur les organes des sens : Perversion ou abolition de l'ouïe, de la vue , ^e l'odorat, du goût.

l'Sur la sensibilité et la motilité : Prurit, névralgies, contractions, parai^^e, convulsions.

S^Surlencéphale et la circulation : vertiges, palpitations. Syncopes.

ïodiflcatioiui de l'appareil respiratoire. — Vers la fin de la grossesse, l'expansion pulmonaire se trouve gênée par l'ampliation de l'utérus ; il en résulte ^e dyspnée par cause mécanique plus ou moins intense, que l'accouchement ^"'peul faire cesser. Cependant, lorsque pendant les derniers jours l'organe ^^«^Un mouvement d'abaissement,la respiration devient un peu plus facile.

^^ phénomènes chimiques de la respiration sont modifiés. Nous avons vu ^V^'iUçroportion du carbone brûlé par le poumon cesse d'augmenter chez la

^^me au moment où la menstruation* s'élablil pour reprendre, après la mé-

naupose, un accroissement notable. Cet accroissement se manifeste égalemem pendant la grossesse, et la quantité diacide carbonique expiré est pki: grande que pendant Tëtat de vacuité.

Modliieatioas da sTatèine <»wcax. — Rokitansky (1838) le premier signali la présence de productions osseuses entre la dure-mére et la face interne di crâne. Il les considérait comme le résultat des modifications que la grossesa imprime à l'organisme et non comme un fait pathologique. L'année suivante Naumann, dans un mémoire sur la menstruation, reconnut également la prè sence des ostéophytes crâniens chez la femme enceinte , dès le début de i grossesse, et crut qu'ils existaient môme chez les filles nubiles mal réglées ou dont les règles manquaient complètement. Ces dernières assertions n'oo point été confirmées. La question a été étudiée en France d'une manière très complète par Ducrest et A. Moreau.

L'ostéophy te débute vers le cinquième mois de la grossesse par de petitfi plaques molles, pulpeuses, rougeâtres, de un à deux centimètres d'étendue faciles à enlever par le grattage, situées entre la dure-mère et la face esteroeà crâne dans les dépressions de la voûte,' et se montrant d'abord vers larégioi frontale. Elles ont des formes irrégulières et des bords arrondis. A un de^ plus avancé, ces plaques, dont l'épaisseur ne dépasse pas quatre millimètres, se manifestent sur les autres points de la surface crânienne, et acquièreatun étendue de trois centimètres de long sur deux de large. Bientôt elles sejoi gnent par leurs bords et forment une couche continue, qui peut doubler tooti la surface interne de la voûte, et s'avancer même vers la base qui n'est }mà complètement envahie. La consistance de l'ostéophyte augmente progressive ment et finit par atteindre la densité de l'os.

Parvenu à sa période d'état, cette production semble composée de dea couches : celle qui répond à la dure-mère, à laquelle elle n'adhère jamais iii mement à l'état frais, est lisse , polie et compacte ; l'autre, en rapport w les os crâniens, auxquels elle est fortement adhérente, est rugueuse et sa» blable au tissu spongieux. Des filaments qui vont de l'os normal à l'ostéophyte semblent être des petits vaisseaux.

On n'a jamais observé que les femmes présentant des ostéophytes fussent atteintes de symptômes particuliers déterminés par cette modification. Sur 231 femmes examinées par Ducrest, 90, c'est-â-dire un tiers, portaient des ostéophytes. Moreau les a rencontrés encore plus fréquemment : 27 tolss^f 40 sujets. 71 crânes d'hommes ou de femmes en dehors de la gestation n en ont présenté aucune trace. Leur apparition semble plus fréquente chez b jeunes femmes, et les grossesses successives n'en favorisent pas le retour du»* manière manifeste, puisqu'on les a rencontrés plus fréquemment entre 1"«* 20 ans qu'à toute autre période.

Les ostéophytes se montrent de plus en plus rarement à mesure (p^^^ femmes avancent en âge. Les observations manquent pour déterminer exr teraent de quelle manière et à quelle époque des suites de couches ces pr<>duclions osseuses disparaissent.

A. Moreau a poursuivi la recherclie des ostéophytes en dehors de la ^^' crânienne et les a rencontrés sur sa face externe, douze fois sur les 42 sujeb