LIVRE IV

— L'accouchement, pris dans son sens le plus étendu, est l'ei-

llsioQ ou Textraction du fœtus et de ses annexes hors de l'organisme mater-

. Cette formule me paraît plus complète et plus exacte que celles données les auteurs. Elle s'applique à tous les modes de terminaison de la gros-

Ise, quel que soit le point où le fœtus s'est développé.

Vous avons vu que l'accouchement survient en général du 275* au 285'

Ir après la conception. Avant le 260«» il est prématuré ; il peut être consi* comme proton^ après le 295*. Lorsqu'il a lieu à une époque où le fœtus n'est pas viable, il prend le nom d'avortement.

laccouchement prématuré peut être provoqué» il prend alors le nom de p'âiutfuré artificiel.

L accouchement est dit physiologique j normal f naturel^ spontané^ eutocique, lorsqu'il s'accomplit sans l'intervention active de l'art, et en l'absence d'acci- (lents ou de complications qui viennent en troubler le cours. C'est le cas le plus habituel. Mais parfois, sous l'influence de causes diverses, appartenant Ua mère ou au fœtus, il deyieni anormal, pathologique, dystociqiie, et il exige dors des soins, des manœuvres, des opérations, qui varient selon la cause owrbide qui les rend nécessaires.

^'écarterai donc les dénominations et les catégories nombreuses des anciens aoteors pour n'admettre, à l'exemple de Velpeau*, que deux classes d'accoucbements. La première comprendra l'accouchement naturel, la seconde la dystocie, qui sera également divisée en dystocie maternelle et dystocie fœtale, %lon que les obstacles ou les accidents qui le compliquent proviennent de la ®^ ou du fœtus.

I^ous ne traiterona ici que de l'accouchement naturel ou physiologique; ^t ce qui concerne la dystocie sera étudié plus tard.

Winairement l'accouchement est simple et l'utérus n'expulse qu'un seul ■ffitus, mais parfois deux ou plusieurs fœtus se sont développés en même ^œp« dans la cavité utérine et alors l'accouchement est dit gémellaire.

^>anl considère l'expulsion du produit de la conception a comme une '^niable excrétion, ayant de nombreuses analogies avec celles de l'urine et ^ matière» fécales. » Puis il signale entre ces fonctions les points de res-

472 accouchemeut.

SËiiiblance qui peuvent justifier sa comparaison. Cette idée ne me parait n heureuse ni nouvelle. Tyler Smith avait déjà établi un parallèle semblable propos de quelques phénomènes de Taccouchement ; mais il semble avoi reculé devant la pensée de l'étendre à Tensemble de la fonction.

Les fonctions nont point d'aristocratie; cependant assimiler un acte à ïtt coniplissement duquel Torganisme tout entier vient concourir, un acte qi imprime à presque tous les appareils de la femme des modifications spécial* lentement développées et profondément ressenties; comparer cette fonclio qui e^t le but final de la nature : la reproduction des êtres, à l'expulsioD de matières fécales, et cela uniquement parce que le fœtus se développe daa un organe creux, contractile et muni d'un sphincter comme le rectum ou li vessie, c'est franchir les limites que la science impose même aux esprits ingè nîcui. Un pareil rapprochement n'est pas mieux justifié au point de vuedf la pliysiûlogie que de la pratique, et il sera aussi difficile au physiologiste d*accepter une similitude entre ces fonctions qu'au praticien de les prendm 1 une pour l'autre.

Si l'utérus est muni d'un orifice résistant qu'on peut comparer à un splùoù ter J (^ mode d'action de ce sphincter difière essentiellement de celui des au!r« organes creux. Dans ces derniers, le sphincter réagit activement contre 1'» talion, puis s'ouvre spontanément et largement pour laisser passer le* nw lières qui doivent être expulsées. Le sphincter utérin agit d'une toirt auljv manière, et ce n'est que progressivement, et sous l'influence d'efforts ausa incessants que sa résistance, qu'il livre passage au fœtus. En dehors des raison s philosophiques qui doivent faire repousser une pareille assimilation, on voit donc que l'acte étudié en lui-même et à titre de fait brut ne îoumii qu'une analogie trop superficielle pour qu'on tienne compte de Tidée <ie Depaul.

CAoneti.— De nos jours on a renoncé à chercher les causes des phénoinè4i« physiologiques, même les mieux étudiés. Les fonctions sont le résultai à'm enchaînement de causes, dont les plus accessibles à notre investigation penvenl parfois être entrevues ou soupçonnées, mais elles constituent seulemeiil l^ premiers jalons d'une ligne que nous né pouvons suivre. Il suffit de placff un point d'interrogation après chaque hypothèse, qu'on qualifie du oow «' rause, pour voir surgir un nouveau problème à résoudre.

Les causes sont subordonnées à une hiérarchie à sommet inconnu el àoBi les degrés inférieurs sont seuls accessibles à nos conjectures.

En physiologie nous ne savons les causes finales de rien.

Sous ce rapport, les accoucheurs se sont montrés inférieurs aux autrf^^ physiologistes, et, dans les ouvrages les plus récents, on accorde hesucmi* trop d'importance aux hypothèses qui ont été émises sur les causes de la*-" coudiement. Bien peu méritent d'être discutées, j'en ferais simplement Z^'^^' mérnlion, laissant au bon sens du lecteur le soin d'apprécier leur valeur. J'exposerai en quelques mots les raisons qui doivent faire rejeter les 'W^^^' invraisemblables.

On a fait résider tour à tour les causes de l'accouchement dans l'orga»/*'" du fœtus et de la mère.

CAUSES DE l'accouchement. 473

Les auteurs qui les font résider dans le foetus ont prétendu : que compléteaenl déreloppé, trop à Tétroit dans la cavité utérine, il l'irritait par ses DOttvements vigoureux, brisait ses membranes comme Toiseau rompt sa co- [uilie, en faisant des efforts, qui déterminent son expulsion. On a encore oolu faire jouer un rôle à Taccumulation du méconium dans l'intestin et de oriae dans la vessie ; à llrritalion que l'àcreté du liquide amniotique proluirait sur son enveloppe cutanée; à l'oblitération des vaisseaux placentaires leTemis insuffisants pour sa nutrition; au rétrécissement du trou de Botal, descuaux artériels et veineux qui gêneraient sa circulation; à Télévation de tâQpératore de l'utérus, qui Tobligerait à chercher dans la vie extérieure des »fiditions plus favorables à somexistence.

Simpson prétend que la cause déterminante de l'accouchement est due à illération ou à la séparation des membranes de l'œuf ou du placenta, qui se élacheraient de la paroi utérine. Celte séparation serait due, selon lui, aux lodiûcations qui surviennent dans la caduque au terme de la gestation. U !ivo(}ue, à 1 appui de son opinion, ce qui se passe lorsqu'on injecte un liquide Dire la paroi utérine et les membranes pour provoquer l'accouchement préuturé.

te prétendues altérations n'ont jamais été constatées dans les conditions b}^iologiques, et il est au moins singulier d'admettre que les phénomènes ui suniennent sous l'influence d'une opération se manifestent également ^Rqu'oa ne la pratique pas.

^ opinions des auteurs qui font résider dans la matrice la cause de accouchement, bien que leurs formules ne soient pas tout à fait identiques^ ^nt sur la môme base : l'antagonisme d'action des fibres du corps de orçane et de celles de la région cervicale. La théorie de Levret, Baudelocque, ^« Petit et Desormaux se résument à admettre que l'utérus en gestation se •«^eloppant tout d'abord par sa partie supérieure, l'ampiiation se fai^proî^^ssivemenl de haut en bas, et l'accouchement survient lorsque les fibres ™ segment inférieur et du col ont perdu leur résistance, en fournissant leurs •^ents à Tampliation de l'utérus. C'est la lutte de l'organe contre son îttncter.

^^^ manière de voir ne peut être acceptée pour les raisons suivantes qui ^^^i encore inconnues au temps où ces auteurs Tont publiée. J' L'ampiiation de l'utérus ne se fait pas aux dépens du col , qui n'est ^^^^y comme Stoltz l'a démontré, qu'à la fin de la grossesse. -'Le développement de l'organe n'a pas lieu, comme on le croyait, par ^ «mple distension mécanique. Les éléments musculaires primitifs se j^n^forment et augmentent en longueur et en largeur, en même temps que ^éléments nouveaux viennent se joindre à eux, de manière à fournir à la '■^njcdcrorgane toute l'étendue nécessaire à son ampliation. ^ Les parois de l'organe, même à terme, ne sont point en état de tension. ^^ devient évident lorsque la femme meurt avant l'accouchement, et qu'on P^ Utérus sur un plan résistant; il s'affaisse, s'élargit en perdant de f ) et sa souplesse indique qu'il pourrait ancore admettre une certaine

474 AGCOUCHEMERT.

quantité de liquide dans sa cavité. Pendant la gestation et sous rinfloenc d'une augmentation pathologique et rapide du liquide amniotique, la matrio augmente parfois brusquement de volume ; cependant bien qu'elle puôs être considérable, la distension qu'elle subit semble ne pas être portée à se limites, car ordinairement la grossesse poursuit son cours.

Depaul, en repoussant avec raison les théories que nous venons de m battre , en propose une autre qui n'est au fond qu'un tableaa eiéeal d'après une esquisse de J. Power. Elle est également basée sur Taotag) nisme d'action du corps et du col. Il revient, à propos des causes de FarAn chement, sur l'analogie qu'il trouve entre la défécation et la parturitioD; leur assigne une cause commune : l'irritatioM du sphincter qui réagit sari reste de l'organe pour provoquer l'expulsiQU de son contenu. Cette hj-pollië ne repose que sur des apparences véritablement trop superficielles poi qu'on en tienne compte ; il existe entre le» phénomènes physiologiques f caractérisent ces deux fonctions, des différences tellement ènonnes, que j crois inutile de les faire ressortir de nouveau.

En résumé, l'antagonisme qui se produit entre le corps et le col, nedeTJei manifeste qu'au moment de l'accouchement, et alors il est le résultat de I contraction utérine, qui elle-même n*est qu'un des phénomènes phnac^ giques du travail.

Il est évident qu'on peut c(msidérer cette contraction comme une aosc de la parturition, au même titre que la contraction du diaphragme el ^ muscles abdominaux, puisque l'expulsion du fœtus est produite surtout pfl l'action de ces forées. Hais ce n'est là qu'une cause d'ordre secondaire « plutôt un effet ; et lorsqu'on cherche l'influence qui la régit, la cause naturelle, d'ordre supérieur qui tient sous sa dépendance l'ensemble des symplôBtf caractérisant la fonction, il faut avouer son ignorance complète ou tomba j dans un chaos d'hypothèses.

j On a signalé encore, coipme une des causes de l'accouchement, Tétat de fl*

turité de l'organe qui a acquis tous ses éléments de contractililé. Cet èiiic^ stitue une condition favorable à l'établissement normal d'un travail régu'»^' mais rien n'indique que ce soit cette cause qui le détermine. Le dévelopj*ment complet des éléments musculaires de l'utérus a lieu bien Bnnik terme de la gestation, et dans l'avortement, l'expulsion du produit de la conception a souvent lieu bien avant le développement complet de la Bbre masculaire. On a dit aussi que l'accouchement était déterminé par la dislenaoo de l'utérus parvenue à ses dernières limites. Nous avons prouvé plus !«»»» que la cavité utérine dans les grossesses simples et normales n'était jam^" portée à ses dernières limites. Et il suffit d'examiner le volume si variaU^ «^ ventre des femmes à terme, pour être convaincu que cette hypothèse ne nierite aucune attention.

Tyler Smith a cherché & prouver, dans son travail sur l'accouchciDe»' qu'il existe une coïncidence entre l'époque de la parturition et le ret d'une époque menstruelle; il y aurait selon lui une relation de cause à entre l'évolution ovarienne et le travail. Indépendamment de l'obsen'W»' -^es faits, il base son opinion sur les expériences suivantes : Après avoir cUt

CAUSES Dk L'ACCO0CHEIIE^T• 475

rmisé des lapines en gestation , il leur ouvrit Tabdomen et irrita les ovaires t les saisissant avec les mors d'une pince» en les piquant avec une aiguille, i \ei soumettant à l'excitation galvanique. Il vit survenir alors des contracas utérines. Dans un cas, chez une lapine parvenue à mi-teirme de la <Ution, les contractions ne cessèrent qu'après Texpulsion des pejî^. J'a\oae qu'il m*est impossible d'accorder la moindre valeur à ces exêriences, si on veut en faire sortir une conclusion physiologique. Dans ces ooditions, Tanimal subit des lésions qui n*ont aucun rapport avec ce qui se csedans les gestations normales, et les excitations déterminées par de pareils mns ne sauraient, en aucune façon, être comparées aux phénomènes de WBlalion qu'on invoque comme cause du travail. Du reste, Tyler Smith, Bsson Manuel d'obstétrique^ se montre moins convaincu, et il ne se dîssi- ^ pas que les très-nombreuses exceptions , mises en évidence par les itistiqaes, prouvent que la coïncidence qu'il invoque est loin de prendre les ^portions d'une règle générale.

Eji consultant les tables que nous avons données dans le chapitre précé- ^rf. on verra que les exceptions sont tellement nombreuses qu'elles l'em- ^rtent assez sur les autres cas pour que ces derniers ne soient considérés le comme des coïncidences.

'> résuUat suffit pour infirmer la manière de voir de Tyler Smith. Car » pareille matière une règle peut présenter quelques exceptions, mais elle îfd toute valeur lorsqu'elle ne s'applique qu'au petit nombre des faits. J'ajouterai que les fonctions ovariques sont complètement suspendues peniijt la gestation, et ce n'est qu'environ six semaines après l'accouchement Be ToTulation commence à se montrer de nouveau.

Je crois qu'il est peu philosophique de localiser ainsi la cause de la paririlion dans un point des organes de la reproduction. 11 me semble plus con ^e aux tendances de la science moderne d'envisager la question d'un point ^ ^ue plus élevé et de rechercher la cause de l'accoudiement dans un Mmen plus large de l'acte en lui-môme.

l utérus en gestation est un organe à fonction temporaire ; son rôle confie à proléger le fœtus, et à favoriser son développement dans des limites ^«If^rminées. Dans les conditions normales, il lui fournit ses éléments d'acï^'bsemonl, jusqu'à ce qu'il ait acquis ses aptitudes à la vie extra-utérine. wi^ son développement est subordonné aux proportions du bassin inex- «Q>ibl(i qu'il doit traverser pendant le travail. Lorsque ces conditions sont ^^'"'Plies, le rôle de l'utérus est terminé, il expulse le produit de la con- ^P^ion, sa fonction cesse, il perd progressivement les éléments nouveaux ^m pendant la grossesse et revient' peu à peu à l'état qui constitue la ^acuité.

476 ACGODCHEMEMT.