EFFACEMENT ET DILATATION DU COL

L'effacement du col est un des symptômes qui appartiennent k là pn^ miére période de travail; il survient dans la dernière quinzaine, parfois ooêiK dans les derniers jours de la grossesse. L'effacement est l'avant-coarearw la dilatation. A la fin de la gestation, et alors que le col a encore toute sa loogueur, son orifice interne peut présenter un certain degré d'ouverture, p^ mettant au doigt explorateur de le traverser et d'atteindre les membrane* de l'œuf. Hais ce phénomène qui s'est produit lentement, parfois un m^» et plus avant le terme en dehors des contractions apparentes, n'a aocti" rapport avec la dilatation véritable, qui commence seulement après l'effacement à peu près complet, et qui se poursuit en général d'une manière pn^ gressive et continue jusqu'à la fin du travail.

L'effacement du col est donc lié d'une manière directe aux P*'*"'"!^ de la parturition. Le mécanisme de l'effacement n'a pas été spédaleinfl» étudié ; on dit bien que le col finit par se confondre avec le corps de !«**['' ' mais on n'a pas recherché les phénomènes intimes de cette modifie*^" Il m'a paru qu'elle s'opérait de la manière suivante :

Lorsque reHscement est complet, et au moment où commence {le travail, ne trouTe guère, à la place du relief formé par le col, qu'un bourrelet iple, mou et assez épais. Après les premières contractions, ce bourrelet transforme en un anneau mince et dur, quand il est tendu par l'effort irio. Examinons la part que les deux orifices prennent à la constitution cd anneau. Et pour cela nous prendrons comme exemple un col primi. in, qui est exempt des cicatrices et des déformations pouvant rendrecette odemoîns facile chez les multipares.

ie crois avoir constaté que le col s* efface et que ses parois se confondent KÏi corps par une espèce de glissement, qui se ferait surtout aux dépens ^ la couche externe. Les deux orifices , lorsque Teffacement est complet, Bteu contact, mais non confondus. L'externe, un peu plus dilaté de quelles millimètres, formerait autour de l'interne une espèce de cadre dont ( éléments ne deviennent distincts qu'au moment où la dilatation a un peu ^^gressè. Au début, l'orifice interne, plus concentrique, est mince, tendu, «une tranchant, et résiste à la manière des tissus fibreux. Quand la dilatîon est un peu plus avancée, la physionomie de l'anneau se transforme ; gagne notablement en épaisseur, et forme un véritable bourrelet au lieu un cercle mince et tranchant. Il est évident qu'il s'est fait là une substitution 5 éléments limitants et que ce n'est pas l'orifice interne qui a pu ainsi se édifier, on chercherait en vain les causes d'une pareille modification. J'ex- Squelc feit, par la présence de l'orifice externe, mis en relief par lesprows du travail, et que la dilatation va envahir à son tour ; il se présentera ^n dans des conditions identiquement semblables à celles qui existaient B début du travail pour l'orifice interne.

n me parait donc impossible d'admettre avec Depaul, que l'orifice interne

t dilate et disparait avec l'effacement du col, pour'èlre remplacé par Torifice

tterne. Lorsqu'on touche avec attention, on reconnaît facilement un bourre-

et constitue par ce qui reste du col, et l'anneau qui limite en haut l'orifice cer.

icai est situé au-dessus de ce bourrelet, au lieu de l'être à sa partie inférieure,

joromeil devrait l'être si cette hypothèse était exacte. Il en est de même de

<^ioion de Depaul, qui prétend que, pendant la durée de la gestation,

^l^nis « réagit sans cesse contre le corps étranger qu'il contient. » C'est

^t à fait méconnaître le caractère physiologique de la grossesse, que de

^^^ à un antagonisme permanent entre la matrice et le produit de la

^nception. Le fœtus ne peut être considéré comme un corps étranger qu'au

^^nt de sa maturité. Avant cette époque rien n'autorise à émettre une

^«lon aussi peu conforme au but et à la nature de la grossesse.

^ niesure que l'accouchement progresse, le bourrelet secondaire s'efface à

"^ur et 88 transforme en un anneau mince et résistant.

oilà ce qui se passe dans le travail normal et il me semble bien difficile

tUnbuer à une. cause autre que celle que j'invoque l'explication de ces

^omènesdedéUil.

^ez les femmes qui ont eu de nombreux accouchements, les bords de

^^'"ce conservent une épaisseur notablement plus grande que chez les primi-

^^' Os restent parfois souples jusqu'à une période asse^ avancée de la di-

490 AccoucHEUEirr.

latation. Cette différence a pu être attribuée aux déformations déterminé par les cicatrices, résultant des déchirures qui se produisent dans chaf[ parturilion. A une période plus avancée, et dans Tintervalle des contractioi l'orifice utérin perd sa résistance et s'épaissit un peu ; alors, si on le tirai sur un point, il obéit à Timpulsion, cède et se déforme dans la diredi qu'on lui imprime. Gela prouve ce que j'ai dit (page 464) : que le col re^k sur lui-même surtout sous Tinfluence de la rétractilité, et qu'il n*est point siège de contractions manifestes. Il redevient mince, tranchant et résisti aussitôt que TefTort utérin se reproduit, parce que tous les points de circonférence sont tendus par l'action des fibres verticales de l'oi^c: oppose une résistance passive, et son état de tension ne semble noUemei résulter d'un effort actif.

Nous verrons en traitant de la dystocie tenant à l'utérus que, dans certui cas, le col peut devenir le siège d'une rélractilité fort énergique, mm fit cas appartiennent à la pathologie, et nous n'étudions ici que cequiestreiil à l'état normal. Les conditions particulières de l'état morbide peuvent écit rer la physiologie d'une fonction, cependant il ne faut pas leur laisser o^ per la place que leur refuse Tobservation, Pour moi, dans le travail natinfl le col résiste, mais n'agit pas activement.

Les phénomènes morbides que je viens de signaler peuvent, du re^, f^ cevoir uue explication différente de celle qui a été donnée. Nous aJto m tout à l'heure que le col n'est pas le seul obstacle que l'effort utérin ait vaincre pour obtenir la dilatation, la résistance tient autant, si ce n'est pifll au segment inférieure de la matrice, et il est fort possible que la rètractifi pathologique ait son siège sur un point situé au-dessus du col.

Il arrive, assez souvent, lorsque la dilatation est avancée, que la cm pression, de la portion de l'utérus située entre la surface pubienne et la tel du fœtus, détermine une infiltration de la partie antérieure du oolqu prend sur ce point une assez grande épaisseur. Cette altération, locaJis^^^ avant, ne modifie en rien la marche des phénomènes qui se passent dans 1( reste du col.

J'ai dit que l'utérus, pendant le travail, pouvait être comparé à an Nef du premier genre; la puissance réside dans le corps, le point d'app^ fourni par l'œuf, et la résistance est vers le col. Il est facile de comprenJrp de cette manière le mécanisme de la dilatation. Elle est lente au début â\^ que les fibres circulaires du col forment un faisceau qui possède tonte > résistance. A mesure quel* effort utérin se répète, cette force s'affaiblit/'*' bout d'un certain temps, qui varie avec l'énergie et la fréquence des contra'^ tiens, la résistance est vaincue et la dilatation complète. Cependant, en gtin-^ rai, ce phénomène se produit plus rapidement chez les pluripares que t^"" un premier accouchement.

La rapidité delà dilatation suit une progression croissante; le temp'^ plus long correspond à la première période, et l'ulérus dépense souvent p™d'efforts pour obtenir une ouverture de quelques centimètres que poor s»rmonter le reste de l'obstacle.

En plaçant la résistance à la dilatation dans le col, je n'ai point voulu

t que l'obstacle à vaincre était uniquement dans cet orifice , comme semlit le croire les auteurs qui ont traité cette question. En décrivant les élé; mis mnscolaires de Tutérus (p. 349) , nous avons vu que les couches externes iotemes, mais surtout la première, étaient principalement composées par s fibres transversales situées parallèlement à celles du col et leur faisant ile. Celte disposition des fibres du segment inférieur se trouve sur les deux ces de l'organe, leur trajet est donc en réalité à peu près circulaire. Pour que fistos soit expulsé, il faut donc non-seulement que le col se dilate, mais leoreqneles fibres transversales du segment inférieur présentent le même lâomène et deviennent le siège d'une distention considérable. C*est ce- que isis démontrer.

Ao commencement du travail, le col représente unî surface de quelques ilimèlres. Le tissu de cette surface doit, au moment de la période d'expuln, limiter une ouverture d'environ trente centimètres de circonférence ; si évident qu'une modification aussi considérable de la région ne peut se rc, sans que les parties adjacentes y prennent la plus grande part, sans que fibres transversales du corps, qui occupent le segment inférieur, ne paripent à cette dOatation, et par un mécanisme semblable, puisque leur disâûon eî5t la même. Il me paraît donc manifeste que la dilatation du col, i est le symptôme apparent et tangible, ne constitue qu'une partie du phé- Bène physiologique ; et qu'on ne doit pas le localiser à cette portion de l'or- », mais rétendre à tout le segment inférieur sur lequel repose l'extrémité Ide qui se présente. La dilatation du col entraîoe donc pour moi implici- Bent celle du segment inférieur; et il est probable, en raison du nombre et

l'importance des fibres qui entrent dans sa composition, que c'est là que flde l'obstacle le plus énergique. Je n'ai pas besoin de dire que le défaut de i*raclilité que j'ai signalé, s'applique exclusivement à la portion cervicale. Aussi longtemps que les membranes sont intactes, le fœtus ne joue aucun fc dans la dilatation, le point d'appui est entièrement fourni par le liquide flniolique, qui cherehe à s'échapper sous l'mfluence de la compression. Les erabranes qui lui servent de réservoir, s'opposent à son issue, leur élasticité w permet de s'étendre sans se rompre et elles forment une poche qui conibue à favoriser la dilatation en s'engageant comme un coin à travers l'orifp enlr'ouvert. Plus tard ces membranes se rompent, une partie du liquide ^onle et l'utérus prend un point d'appui plus ou moins complet sur le foe- «. dont la tète, qui se présente le plus souvent, se trouve en rapport avec orifice cervical. Elle agit par sa forme conique, de manière à continuer la flâtationducol, qui n'est complète, que lorsque son diamètre égale celui l*la partie qui doit le franchir. Même dans ces conditions, Tintervenlion •^^canique du fœtus est toute passive. 11 est possible que les mouvements de ^^Jnembres en contact plus direct avec la paroi utérine sollicitent des contractions plus fréquentes, mais ses efforts ne concourent pas, comme le •"«•yaientles anciens, d'une manière directe à l'expulsion.

Cependant, cette intervention passive est nécessaire pour que le travail ««fcherèguUèrement; et lorsqu'elle fait défaut, conune dans certains vices ^^conformation du bassin, qui ne permettent pas au fœtus de s'engager

492 ACGOUCBEIIEMT.

assez pour se mettre en contact direct avecrorifice cervical, le travail Un] et la dilatation est considérablement ralentie.

L'intermittence de la contraction entraine naturellement rinlerroiUts des progrès de la dilatation.

Pendant le temps de repos, le col semble parfois revenir sur lui-mèi diminuer Touverture qu'il circonscrit ; mais le plus souvent cet elTet r grade n'est qu'apparent, et au moment où la contraction reparait, on State que les choses sont dans le môme état qu'à la fin de la coDtni précédente. Cependant lorsque le temps de repos a été très-prolongé,ii exister une diminution réelle du diamètre de l'ouverture, mais alors je qu'au lieu de l'attribuer à la rétraction du col, il faut la considèrar c^ufi| le résultat de la contraction du segment inférieur de l'utérus. i

La forme que conserve l'orifice utérin pendant la dilatation, est en gôêf circulaire; lorsqu'une partie autre que le sommet se présente, ellesesM sur la forme de cette partie. Je n'ai pas à m'occuperici des altérations m bides qui peuvent, imprimer à l'orifice utérin une disposition particalÉ

En général, il est assez facile de reconnaître l'état de dilatation du c^l; doigt qui explore rencontre un point dépressibile dans lequel il pénétre, rtf se trouve limité par un rebord mince et tendu, surtout pendant lacoidn tion. La poche des eaux qui forme une saillie molle et fluctuante, circoi»:« à sa base par un anneau résistant, fournit également un point denfé| très-exact. Enfin, si la dilatation est large, on pourra introduire un doigt eo^ la tùte du fœtus et le bord du col utérin dont on suivra le contour. Ct^l détail dont il est important de se souvenir, car en l'absence de cerenseia ment les choses ne sont point toujours aussi faciles à discerner. 11 p^ faire qu'on soit appelé un peu tardivement et que le début du travail reniai à une heure assez éloignée pour qu'on puisse croire que l'accouchemenK déjà avancé ; de plus, les renseignements qu'on obtient sont vagnt^ j inexacts. On touche, le doigt rencontre une surface dure et lisse, qui setà la tAte du fœtus engagée dans la dilatation complète, les sutures oult^H tanelles reconnues, ne laissent aucun doute sur ce point; on perçoit en avia vers la région pubienne, un bourrelet qui paraît être la lèvre antérieure i l'utérus dilaté.

Malgré ces motifs de croire que la période d'expulsion commence, le U«^

peut n'èlre encore qu'à sou début. J'insiste sur cette cause d'erreur «1»' «*

gnostic qui est peut-être la plus fréquente de toutes dans laccouchem^

normal. Elle expose le praticien à beaucoup d'ennuis, soit qu'il annonce >

famille, comme prochaine, une terminaison qui peut se faire attendre eo(^«

longtemps, soit que persistant dans son erreur, il intervienne d'une inawtf"

active, afin de terminer le travail. La tumeur ronde et lisse perçiff P'^ '

doigt est bien la tôte du fœtus', mais recouverte par la paroi ulêrin^T

permet souvent de sentir les sutures et les fontenelles à travers son épaissiB^

Le bourrelet est formé par le vagin un peu plissé à sa partie supén^^^^

*^ement de l'utérus dans l'excavation. Enfin le col utérin peu ou |»'"

échappé à l'exploration. En faisant pénétrer les d<>«*^*"?^'.{|[|ll(

; que possible dans l'excavation, on le trouve le plas<

5 en haut et en arrière, c'est-à-dire non-seulement peu accessible, mais me dans les plus mauvaises conditions pour qu'il se dilate, car FeiTort rin n'agit sur lui que d'une manière très-secondaire; il n'est plus le centre s lequel converge l'action des fibres verticales. Cette situation peut durer [longtemps, et ce n'est que lorsque le col est placé dans sa direction norle,iiuela contraction acquiert toute son effîcacité. La position normale du col utérin est, au moment de l'accouchement, non s an centre du bassin, isplus en arrière et 5 k sacrum. Ce n'est ^progressivement et à Mire que la dilatation ienl complète que l'oce utérin occupe le Are de l'excavation. La nation en arrière qui est rèmemenl fréquente , st qu'une exagération la direction la plus haaelle. Je n'ai point fait relevés qui me perfleut d'en donner le iffre précis, mais je «s qu'elle se présente ^np manière plus ou »ifls manifeste et gémte, une fois sur quatre ' cinq accouchements.

TOnie celte disposition a une certaine importance au point de vue de la praire, je signalerai ici les moyens d'y remédier. On a conseillé d'accrocher col avecla dernière phalange recourbée, et de l'amener au centre de Tex- Italien dans l'intervalle des contraclions, et de l'y maintenir pendant un frtain temps. Ce moyen réussit en général, cependant il est parfois assez oaloureux pour qu'on soit obligé d'y renoncer. Dans certains cas, il est Paiement praticable, parce que le doigt peut à peine atteindre le rebord du ^1 sans pouvoir pénétrer dans sa cavité. Lorsque ces conditions se présen- ^"l je fais élever le siège de la femme au moyôn de coussins, et je comprime ''partie supérieure de l'utérus avec une serviette attachée en ceinture. L'orb«ne subit progressivement un mouvement de bascule qui ramène spontané- ^'^f't le col dans sa position normale. Depaul croit que ces déviations peuvent ^^e latérales ou antérieures; le fait est possible, mais j'avoue ne l'a voir jamais ^*'^''*^ê, au moins d'une manière assez notable pour rendre le col peu acces- ■'^^'^ et gêner la marche du travail.

|*^ousavonsdit que la dilatation était complète lorsqu'elle égalait le dia- ^'^^^ rfe la partie fœtale qui doit le traverser. 11 faut cependant noter que '"•^'l^e le fœtus s'engage, l'utérus fait un effort violent pour vaincre les

Fig. 95. — Disposition pr£quente dd col urtnix doxt la situation eh

HAVT ET EX ARRlftRE LE REXD PEU ACCESSIBLE AU TOUCHER.

dernières résistances, et que cet effort a pour conséquence à peu près o slante de déchirer un point de la circonférence du col. Ce fait esl dêiuoi par les cicatrices el les déformations qu'on observe sur le museau de tani des pluripares, et dont le nombre et l'importance sont en rapport, engénêi avec le nombre des accouchements antérieurs. Au moment où la tète fraw le col utérin, ce que les anciens appelaient le couronnement, la \m . éprouve une douleur plus vive, qui résulte probablement de celle i i*hirure.