CONTRACTION UTÉRINE

Dans le travail de l'accouchement, le phénomène le plusiroport»^*^ contraction utérine, mais celui qui frappe le plus est la douleur q»> f" la conséquence. Aussi ces deux mots sont devenus synonymes dans le l«W

OOKTRACTION UTÉRINE. 481

ikbstéiricâl. Cette confusion peut . être conservée sans inconvénient dans la pratique. Cependant, bien que la contraction et la douleur se manirestent eu ^ral simultanément, ces deuK phénomènes sont distincts l'un de l'autre et i^doifentètre étudiés séparément. En effet, la contraction peut n'être pas Iftulourease; et, pendant l'accouchement, il existe des douleurs qui, bien que liées au travail, ont un autre siège que l'utérus. Nous étudierons donc à part le phéDomène douleur.

DaKles articles : Coup dœil i ensemble sur le muscle utérin^ (page 356), et (j9«Milité utérine (page 363), nous avons déjà étudié les éléments del'orgaœ qui concourent à la contraction, le mode d'action de ces éléments et les sifiéralités physiologiques qui se rattachent à la fonction ; il nous reste à faire Miailre les particularités qui se rapportent directement à l'accoucheoenl.

On a placé le point de départ de la contraction dans le col utérin ; elle selit règle par une eicitation de cette région. Cela est parfaitement démonré pour certaines conditions déterminées ; ainsi, l'introduction d'un corps tranger laissé en place dans le col utérin, quelle que soit l'époque de la gestafin, détermine des contractions utérines; mais cela ne prouve pas quel' irritaon du col soit la cause de ce phénomène dans l'accouchement normal. En ilroduisaot dans le col un corps étranger, on se place dans des conditions arficielles, qui ne sont nullement gelles de l'état physiologique; et parce qu'un ^ue muni d*un sphincter se contracte lorsqu'on irrite ce sphincter, on

ei) peut conclure rigoureusement que dans les conditions normales il en ftildemême. La question peut être posée, mais les observations des physioipsies ne permettent point de dire qu'elle soit résolue, ni pour l'utérus, ni onr les autres organes.

On attribue cette incitation au poids du fœtus et à une espèce d'action méanique que l'œuf exercerait sur le col. Dans les derniers jours de la gros- ^celte incitation est tout aussi intense qu'au début du travail, et cependant <»^e n'entre pas en action. Si cette cause était bien réelle, on aurait un »!en très-efficace de ranimer le travail languissant, il suffirait d'intro- '^le doigt dans l'oriQce cervical et de le tirailler pour déterminer le re* wr des contractions ; or, si dans quelques cas ce moyen réussit, ce qui peut tre attribué à une coïncidence, le plus souvent l'excitation même très-perttlanie par ce moyen ne produit pas de résultats.

^n a dit que le col agissait sur le corps en vertu d'une action réflexe. L'ac- ^ réflexe ne peut être invoquée que lorsque l'incitation déterminée sur un ^^B se reproduit sur un organe différent. Mais, ici, il n'existe rien de ^^aWe, l'action et la réaction se passeraient dans l'utérus : on ne peut oonc admettre, dans ce phénomène, une manifestation réflexe.

^ qui me porterait à croire que, dans les conditions physiologiques, le Nntde départ de la contraction réside dans le corps de l'organe, et surtout ^^fsson fond, au point où les éléments musculaires sont le mieux développés, ''*^l que la sensation douloureuse qui accompagne le phénomène commence ^^^ la région ombilicale pour gagner la partie inférieure de l'organe. Si la '^*e de la contraction dépendait d'une incitation du col, les contractions

««Uîl ACC. 31

480 ACCOCCHDIElfT.

traité la question (p. 366), je n'insisterai pas davantage sur la possibilhèd ces phénomènes.

Cependant, comme on a accordé à la mort du fœtus une certaine influem sur le développement des forces mises en jeu dans raccouchemenl, nu allons examiner la réalité de cette influence.

On a dit que les mouvements actifs du fœtus excitent la contractilitènl rine et que sa mort prive l'organe de ce stimulus. Cela peut être vrai danse certaines limites, mais le rôle des mouvements actifs à terme est trop bon pour qu'on en tienne grand compte. On a dit que la vitalité de l'aténisébi en rapport avec celle du corps qu'il renferme, et que le sang n'étant plus ai tiré par le stimulus de la circulation fœtale, l'utérus devient le siège de m tractions moins énergiques; c*est là une simple supposiûon, et on n'a pi établi que la contraction fût sous la dépendance de l'activité circulatoire. A a prétendu que le corps du fœtus mort s'affaisse sur lui-même et n ofirvpiB une résistance suffisante, un point d'appui nécessaire à l'énergie et à l'ealfl tien de la contractilité. Cette hypothèse est inacceptable, pour la raison qai vaut la rupture des membranes, ce n'est point sur le fœtus que la cootradi« prend son point d'appui, mais bien sur le liquide incompressible qui rtvsj/i l'œuf. La flaccidité du fœtus ne peut donc avoir aucune influence surlacoo traction. Après la rupture des membranes et pendant la période d'eipoisk*» la matrice est appliquée immédiatement sur l'enfant et les points d'ippo sont tout aussi assurés que s'il était vivant ; la mort ne la point rendu pM compressible. '

Comme on le voit, les raisons invoquées pour établir l'action que la mort* fœtus peut avoir sur les forces expulsives ne sont que des suppositions qi attendent encore leurs preuves. L'observation des faits semble, auconlrair<| démontrer que dans ces circonstances le travail ne subit aucune modiliciti»^» sensible.

Les forces mises en jeu dans l'acte de l'accouchement normal sodI ?* ployées à vaincre des résistances fort diverses, et qui ont pour siège H* i^ col utérin et le segment inférieur de la matrice, qui doivent subir une àih^ tion égale au volume du fœtus ;. 2« les membranes ordinairement inUd» après l'ouverture du col et qui se rompent sous l'influence de la conUw^^ utérine; 3*^ le vagin qui supporte une ampliation brusque et considénlj lorsque le fœtus s'engage dans la cavité; 4*» le bassin, sur les parois ouï la tôte du fœtus exerce des frottements plus ou moins énergiques en le F courant, et en exécutant ses mouvements de rotation ; 5» le périnée q«^ ^" une distension assez considérable; 6<* enfin, la vulve qui doit s ouvrirai largement pour livrer passage au fœtus. Ces obstacles seront cxaniifl^ faisanil'étude des phénomènes de l'accouchement.

CONTRACTION UTËRIKE

Dans le travail de l'accouchement, le phénomène le plus important ^ contraction utérine, mais celui qui frappe le plus est la douleur q»'^" la conséquence. Aussi ces deux mots sont devenus synonjf mes dans l^w^P*^

OONTRAGTIOK UTÉRINE. 481

l)6tétricil. Cette confusion peut, être conservée sans inconvénient dans la ratique. Cependant, bien que la contraction et la douleur se manifestent en ^nd simultanément, ces deux phénomènes sont distincts l'un de l'autre et i doivent être étudiés séparément. En effet, la contraction peut n'être pas wloureuse; et, pendant l'accouchement, il existe des douleurs qui, bien que èes au travail, ont un autre siège que l'utérus. Nous étudieroiis donc à part ^phcoomène douleur.

bans les articles : Coup dml d* ensemble sur le musde utérin^ (page 356), et 'adnailité utérine (page 363), nous avons déjà étudié les éléments de l'or- 9» qui concourent à la contraction, le mode d'action de ces éléments et les èiéralitès physiologiques qui se rattachent à la fonction ; il nous reste à faire noaitre les particularités qui se rapportent directement à l'accouchelent.

On a placé le point de départ de la contraction dans le col utérin ; elle se- Dt régie par une excitation de cette région. Cela est parfaitement démon- ^ pour certaines conditions déterminées ; ainsi, l'introduction d'un corps Innger laissé en place dans le col utérin, quelle que soit l'époque de la gesta- M.délennine des contractions utérines; mais cela ne prou ve pas que l'irrita- Wi du col soit la cause de ce phénomène dans l'accouchement normal. En ilroduisant dans le col un corps étranger, on se place dans des conditions ar- Sclelles^quine sont nullement <;elles de l'état physiologique; et parce qu'un ^oe muni d'un sphincter se contracte lorsqu'on irrite ce sphincter, on en peut conclure rigoureusement que dans les conditions normales il en ut de même. Laquesticni peut être posée, mais les observations des physio- V^es ne permettent point de dire qu'elle soit résolue, ni pour l'utérus, ni wr les autres organes.

On attribue cette incitation au poids du fœtus et à une espèce d'action méinique que l'œuf exercerait sur le col. Dans les derniers jours de la grosesse celte incitation est tout aussi intense qu'au début du travail, et cependant <vgane n'entre pas en action. Si cette cause était bien réelle, on aurait un •ûîen très-efficace de ranimer le travail languissant, il suffirait d'introfe le doigt dans l'orifice cervical et de le tirailler pour déterminer le reottr des contractions ; or, si dans quelques cas ce moyen réussit, ce qui peut '^ attribué à une coïncidence, le plus souvent l'excitation même très-per- ^islanie par ce moyen ne produit pas de résultats.

^^n a dit que le col agissait sur le corps en vertu d'une action réflexe. L'ac- ^^ rëlleie ne peut être invoquée que lorsque l'incitation déterminée sur un ^^^t se reproduit sur un organe différent. Mais, ici, il n'existe rien de ^îable, l'action et la réaction se passeraient dans l'utérus : on ne peut <^v»c admettre, dans ce phénomène, une manifestation réflexe.

^ qui rae porterait à croire que, dans les conditions physiologiques, le Nnlde départ de la contraction réside dans le corps de l'organe, et surtout ^Jîfsson fond, au point où les éléments musculaires sont le mieux développés, f Pî»t que la sensation douloureuse qui accompagne le phénomène commence ^^ la région ombilicale pour gagner la partie inférieure de l'organe. Si la '^"se de la contraction dépendait d'une incitation du col, les contractions «tus icc. 3t

482 ÀCGOucBEMEirr.

deviendraient incessantes aussitôt que cette partie, tiraillée par l'action à fibres yerticales, commence à se dilater.

Brown-Séquard, dans ses expériences sur l'action que le sang eierce 9 la contractilitéy a observé qu*en liant la trachée h des chiennes ou à des lapin prêtes à mettre bas, ou en leur injectant dans Taorte du sang noir, quipenêt dans la circulation utérine, on voit survenir des contractions et le travails tablit. Il cesse, au contraire, si on délie la trachée et si on injecte dans Taor du sang artériel. Brown-Séquard en conclut que la fibre utérine, à la fin < la grossesse, est trés-sensible à l'action de l'acide carbonique et que la quanti de sang veineux des sinus, qui en est saturé, est la cause de la première c(»i{n< tion. Lorsque l'utérus se contracte, il rejette dans la circulation cette mas^^d sang veineux qui est remplacé par du sang rouge; alors la contraction c^s* pour se reproduire aussitôt que l'acide carbonique a de nouveau saturé I sang des sinus.

Ces expériences sont intéressantes à un point de vue général ; mais lii! qu'on veut appliquer leur résultat à l'explication des phénomènes deraocn chement, elles perdent toute leur valeur ; on ne lie pas la trachée desferoiM en travail et on ne les soumet pas à de semblables transfusions. Je nesaora trop m'élever contre ce vice d'appréciation qui consiste à conclure de.< pU nomènes pathologiques artificiellement développés, à ce qui doit se pi^ dans l'état physiologique. La théorie de BriMvn-Séquard ne peut être a^i»i^ que dansdes cas analogues à ceux qu'il cite, et encore il ne faudrait pastropei généraliser l'application. Je retrouve dans mes souvenirs l'histoire tfntt femme qui a succombé, à la Clinique, à une asphyxia déterminée par une ta meur de la région cervicale antérieure. Bien qu'elle fût à terme, elle mM en travail sans être délivrée, et on attribua la faiblesse des contractions à 1'^ tat de prostration dans lequel elle se trouvait.

La contraction utérine se manifeste pendant le cours de la grossesse, i^t n'est pas rare de la constater chez certaines femmes à partir du sixième mots alors elle semble partielle ; on ne peut à cette époque invoquer l'excitatiot du col pour expliquer sa production. Elle nait spontanément, ousousiir fluence des mouvements du fœtus, et peut être tout à fait indolore. Or» constate par l'application de la main sur la paroi abdominale chez les si^Mj dépourvus d'embonpoint. Elle est fugace, accidentelle et devient dephi^^j plus sensible à mesure qu'on se rapproche du terme de l'accouchemenl. i^"la dernière quinzaine de la grossesse, parfois seulement, dans les deioit'^ jours, elle devient fréquente et bien manifeste, elle coïncide avec les n«J*-| cations du col qui perd de sa longueur. Cette période correspond, auprffl«ff temps de travail, à la phase de préparation. Les contractions peuvent i se succéder lentement pendant plusieurs heures, puis elles sesuspeB< complètement. Bien qu'elles soient loin d'avoir alors le degré é*amiè<p présentent pendant le travail, la femme les ressent vivement.

Lorsque commence la seconde période du travail, qui a pour buti.i di tion du col, les contractions se succèdent en général jusqu'à l'cxpulsio" ^\ fœtus. D'abord elles sont assez faibles et séparées par un intenraUeqi^'P'' être de plusieurs heures ; puis progressivement leur énergie et leur W] "^

COKTBAGTION UTÉRINE. 483

OTgmentenl et Tintervalle qui les sépare devient de plus en plus court. Ceptndaut il n'en est pas toujours ainsi et parfois les contractions énergiques «{pressées dès le début se soutiennent sans faiblir jusqu'à la An du travail, qui alors a une courte durée.

Le plus souvent les contractions ne suivent point dans leurs manifestations 'me marche régulière; elles présentent des variations dans leur force, leur type el leur retour. Pendant une certaine période de temps, elles se montrent t-n^^es et séparées par un court repos, puis survient une phase de langueur, durant laquelle elles sont faibles ou longuement intermittentes. On «œlateces alternances plusieurs fois répétées pendant un môme travail. Le ralefltissement de Tactivité musculaire peut survenir même dans les derniers jQoments qui précèdent l'expulsion.

Cnesuspension complète peut se produire sous Tinfluenced'un obstacle contre lequel Tutérus a lutté inutilement, avec persistance et violence. L'organe ^m\)k avoir épuisé ses forces et il tombe dans un repos absolu qui peut durer un temps fort long. Dans d'autres circonstances, l'obstacle semble exaspérer son énergie, les contractions violentes se succèdent sans interruption, rt un doit intervenir pour éviter les conséquences fâcheuses qui résulteraient {wir la femme, d'efforts aussi fatiguants, qui ne tardent pas à retentir d'une aianière sérieuse sur son état général.

Enfin, dans un travail régulier, il survient parfois des contractions partielles; au lieu d'occuper en môme temps tous les faisceaux du muscle, ce l)hènomène semble se localiser dans quelques-uns d'entre eux. Ces contractions irrègulières sont extrêmement pénibles pour la patiente, car elles se sucti4m{ rapidement, et leur action est à peu près nulle sur la progression de l'accouchement.

Les anomalies morbides que présente la contraction, seront étudiées dans le chapitre consacré à la dystocie dont les causes appartiennent à la mère.

Chaque contraction est indépendante, de celle qui la précède et de celle ini la suit, et il serait fort imprudent de pronostiquer la durée du travail ^après la notation de ce qui se passe dans une période donnée.

Lorsque la contraction a vaincu la résistance du col et que la dilatation esUoraplète, la femme éprouve une sensation particulière, elle sent un besoin i^ pousser; c'est alors que les muscles volontaires entrent en action pour aider à l'expulsion du fœtus.

Au début du travail la contraction ne modifie pas sensiblement la situation 'ielulérus; mais à mesure que la dilatation progresse, surtout lorsqu'elle est 'empiète et que les membranes sont rompues, on voit à chaque effort l'organe se rapprocher de la ligne médiane et s'abaisser ; il semble porté en 3^anl: ce qui tient à ce que les muscles de l'abdomen contractés dessinent «lieux le globe utérin en le rendant plus saillant.

Uconlraction débute par le fond de l'utérus pour gagner les parties infé- ^eures. En décrivant cet organe, nous avons vu que dans sa portion située au-dessus des trompes il possédait des faisceaux plus puissants et plus régu- ^i^Tement groupés que dans les autres régions. On comprend donc que les ^ênoinènes qui se passent sur ce point deviennent plus apparents que par-

48i ACCOUCHEMENT.

tout ailleurs, et que la main qui explore les perçoive mieux que sur lesantr^ parties de Tutérus.

Plusieurs circonstances du travail ont une influence plus ou moins marque^ sur la contraction ; ainsi, il n'est pas rare, après la mpture des membranes de la voir se suspendre pendant un certain temps, surtout lorsque le liquidi s'est échappé brusquement en grande quantité. Il me parait probable qw cela tient à ce que l'organe a perdu subitement son point d'appui par suid de la diminution de volume de l'œuf. Il reprend son râle actif dès qui' h rétraction de ses parois l'a mis de nouveau en contact avec les éléments q?ri renferme. En général, à partir de ce moment, le travail est mieux souteno et les intermittences plus courtes. Il en est de même lorsque la tète du fc^m s'engage dans l'excavation et distend le plancher périnéal. Je crois quV'D peut attribuer alors l'énergie et la fréquence des contractions à une acliii réflexe développée sous l'influence des douleurs que la compression déterinioe dans les autres organes de la région.

La puissance de la contraction n'est pas toujours en rapport avec larigiMor du sujet, et nous avons déjà noté qu'elle est parfois plus énergique et miem soutenue chez des femmes d'apparence chétive que chez celles qui présenH les attributs d'un tempérament robuste.

Nous avons dit que les contractions utérines étaient intermittentes. L'intervalle qui les sépare au début du travail peut être assez long : un quart d'heure, une demi-heure et plus; mais elles deviennent progressivement plus Irt^ quentes, et dans la période d'expulsion, quand le travail marche bien, 1 iotermittence est, en général, seulement de quelques minutes. La cause de rintcrmittence doit être recherchée non-seulement dans la loi qui régit l'acHoo du système mifsculaire et qui limite la durée de tout effort violent; mai* elle réside encore dans la fonction spéciale de l'organe. Nous avons i^ (page 355) que les vaisseaux utérins sont entourés d'anneaux musculair6»qiu en oblitèrent le calibre pendant la contraction ; la circulation de l'organf est donc considérablement entravée pendant toute sa durée et le fœtus ^ tarderait pas à succomber asphyxié si cet état au lieu d'être passager deu*nait permanent, c'est ce qu'on observe lorsque cette permanence suniffll sous l'influence des conditions pathologiques ou de l'ergot de seigle, surtoat si le phénomène se produit après la rupture des membranes. Alors l'uténi^» subi un mouvement de retrait sur lui-même qui permet aux anneaux oii« tractilos de sa couche moyenne d'oblitérer plus complètement les vaisseauv lia contraction utérine a une durée qui yarie entre quelques secondes el àvu\ minutes; elle ne se produit pas brusquement et tout d'un coup. Son dcbuH la lenteur qui caractérise les contractions des muscles de la vie organique elle progresse et disparaît graduellement après avoir atteint son inanmum.

Pendant le travail, il est assez ordinaire de constater du cdtédela cire"lation de la mère, une accélération qui est due à rébranleracnl que !'or:«nisme éprouve. Indépendannnent de cette action générale, la conlraclio» « une action spéciale et passagère ; aussitôt qu'elle commen^ce, le pouls ùcc^ 1ère un peu; cette atccléralion augmente progressivement jusqu'à ce f^

CONTBAGTIOM DTÉRINE. ,485

l'eflort utérin ait atteint son summum d*int6nsitë ; puis, à mesure que l'utérus se détend, la circulation revient à son type régulier.

On constate un phénomène analogue dans la circulation du fœtus, les battements de son cœur s'accélèrent, puis reviennent à leur état normal sous la mme influence.

L'auscultation permet de constater l'action exercée sur la circulation de ratènu par la contraction. Un moment avant qu'elle ne commence, mais seulemeni orsqu'elle est normale, le bruit de souffle devient subitement plus intense, puis il s'affaiblit et'disparalt tout à fait lorsqu'elle a atteint son flunmnm d'énergie. Le bruit de souffle reparait peu à peu en même temps qu'elle diminue, pour reprendre son rhythme lorsqu'elle est passée.

ioBkm» die l*«ceo«ehein«at. — Il existe dans la science des observations qui prouvent que l'accouchement peut s'accomplir sans douleurs notables; et, dtose remarquable, cette immunité ne s'applique pas chez la même femme à loules les parturitions. Behrens, Haller, Heister, King, Montgomery, Paniset Sbort, dtent des observations prouvant que la fenune peut accoucher sans donleur et même à son insu pendant le sommeil. Ces faits constituent de nres eiceptions, la règle est la souffrance, qui se traduit par des plaintes n des cris. Cependant la plainte n'est pas toujours proportionnelle à la douleur réelle ; la sensibiUté de la femme est tout individuelle et présente ^utes les nuances, depuis le calme stoîque jusqu'à l'exagération la plus liniyanta.

^1 semble que l'accouchement imprime parfois sous ce rapport au Qaractèrede la patiente une modification subite et imprévue. Je me rappelle une jiîune dame primipare que mon ami le D' Auburtin avait confiée à mes soins. En dehors de la gestation la moindre douleur déterminait chez elle une excitation nerveuse, une irritabilité qui la rendait rebelle à toute exploration. Je m'attendais au moment de l'accouchement à la trouver inabordable ; à ma grande surprise, elle montra beaucoup de calme et de courage. Certaines femmes par ostentation retiennent avec énergie les manifestations de la douleur, n eu est qui se vantent qu'elles ne pousseront pas un seul cri pendant k IraYail, et pour tenir leur parole, elles s'imposent la plus violente contrainte. On doit s'opposer à ces exagérations qui peuvent amener des réactions graves «près raccouchement dans ces conditions. La première dame que j'ai perdue Qa>ait pas voulu pousser un seul cri et j'ai attribué la terminaison funeste ^ncQue, à la suite d'un travail sans complications, à la contrainte qu'elle sèlail imposée.

l^endant la gestation, la femme éprouve en général des douleurs fréquentes, ^^ elles ne dépendent pas des contractions utérines, qui sont habituellement indolores pendant cette période ; elles tiennent aux mouvements du '®lus, à la distension de la paroi abdominale, surtout chez les primipares, ®ïfin à des compressions que l'utérus développé exerce sur les organes voisins. ^pendant, dans les derniers jours de la grossesse,'les contractions sont assez ^i^etnent ressenties; mais c'est surtout lorsque le travail définitif commence, ^^ la femme éprouve les douleurs périodiques qui caractérisent cette fonc- ^^' En général, la douleur ne débute pas avec la contraction, et la main

appliquée sur la paroi abdominale 'peut sentir l'utérus se durcir avant qop la sensation douloureuse ne Tannonce à la femme, et la sensibilité s*êteint ud peu avant que Torgane n ait repris entièrement son état de repos. L'intenîil^ de la douleur est ordinairement proportionnelle à l'énergie de la contraction. Cependant lorsque cette dernière est partielle ou irrégulière, la soufTrance e*it fort vive, bien que Teffort utérin soit peu intense et limité à une région, It douleur semble envahir Torgane tout entier.

Un certain nombre d'auteurs pensent que la sensation qui se manifeft? dans le corps est plutôt un sentiment d'engourdissement et de pressm qu'une souffrance vive; ils localisent donc la sensation presque exclusivement dans le col. Madame Boivin qui a pu analyser sur elle-même ce phèno-! mène, lui assigna comme point de départ la région postérieure de rorifice I interne.

Si on peut accepter cette opinion pour la période du travail qui s'étend JŒr qu'à la dilatation complète du col, il est évident qu'elle n'est plus admissiblr à partir du moment où la tête du fœtus s'engage dans l'excavation ; alors h causes de la douleur se multiplient; la distension du vagin, du périnée el* la vulve, la compression du rectum, de la vessie, et surtout des nerfs qni pénètrent dans l'excavation, fournissent un contingent considérable â l^ ment douloureux. La femme ne peut guère à ce moment en préciser lesiV^i* exact ; mais l'observation des faits suffit pour qu'on puisse s'en renJrf compte.

La -sensation développée par la distension du vagin se confond avccla souffrance de l'utérus ; les épreinles et le ténesme qui déterminent des emies illusoires d'uriner et d'aller à la garde-robe, indiquent suffisamment lêW de souffrance de la vessie et diï rectum. La distension du périnée et àc I» vulve ne peuvent s'opérer sans qu'une souffrance intense en soit le rêsulW. surtout chez les primipares; et la femme accuse dans ces régions "« sentiment de déchirure. Enfin les crampes qu'on obsen'e si souvent dm les membres inférieurs indiquent la compression des nerfs qui traversent If bassin. Parfois la douleur se localise assez nettement pour qu'on poisse <lêterminer quel est le nerf comprimé. Dans trois cas j'ai observé la comprt'>' sion du nerf obturateur, et dans deux surtout, la dquleur était tellement m^' sur ce point, que pour les patientes tout le reste s'effaçait devant l'acuilt' A' ce symptôme.

Il me semble qu'il faut placer au nombre des causes qui rendent la lontraction utérine douloureuse, la souffrance qui survient, môme dans l^ muscles de la vie de relation, lorsqu'on les soumet brusquement à un efli^rt énergique, soutenu et répété, auquel ils ne sont pas habitués. Cette conditi»" se retrouve à un si haut degré pendant le travail, qu'il est difficile deii<'« pas tenir compte dans l'appréciation du phénomène.

Nous mentionnerons seulement l'opinion de Beau, qiii voit dans la io\m^ de Taccouchement une simple névralgie lombo-abdominale, dontlcsiêg^<*| en dehors de l'utérus. Il est certain que la douleur peut rayonner enqne* que sorte dans les plexus des régions lombaire et sacrée : cela est ^ montré par les souffrances qui accompagnent la période d'expulsion, et f^^

CONTRACTION CTÊftINE. 487

les douleiÊrs de reins dont nous allons parler. Mais localiser dans tous les cas \i seosatios en dehors de Torgane» c'est méconnaître Tévidence.

Les douleurs de reins appartiennent au travail, car elles se manifestent sous finfluence de la contraction, elles résident dans la région lombaire et se monleut fréquemment dans l' accouchement; il est des femmes qui les ressentent Jans toutes leurs parturitions. C*est surtout dans la période de dilatation qu*on iesobsene; elles débutent avec les premières contractions. Le plus souvent ellescessent lorsque l'expulsion commence, parfois plus tdt, parfois au contraire eiks persistent jusqu'à la lin du travail. Ces douleurs sont trés-péniblement »8/iportées, et d'autant plus fâcheuses que les contractions qui les accom- [«gneat sont moins efficaces, et que la dilatation du col marche plus lentesent. Madame Lachapelle les attribue à une rigidité du col utérin , Brown- ^ard, à une compression du plexus lombaire. Je crois cette dernière opilioo Traie, au moins dans la majorité des cas. Lorsque la souffrance est trop ive,i'ai l'habitude de faire placer la femme à genoux sur un coussin, le haut iu corps reposant sur une chaise. Ce moyen réussit souvent, et la femme se lAte de reprendre cette situation aussitôt que la douleur revient. On a coneillé de soutenir la région lombaire sur une serviette tendue par deux peroQDes placées aux côtés du lit. C'est un bon moyen, mais qui a l'inconvénient e nécessiter une intervention un peu fatigante. Si ces douleurs étaient ice^sives, on pourrait avoir recours aux opiacés. Il est possible que sous ^r influence le travail subisse un arrêt complet, mais cet arrêt est de courte tvée et les douleurs de reins n'accompagnent pas, en général, les contrac* ^^ qui se reproduisent.

Les sensations douloureuses qui ne sont point déterminées par le travail, iien qu'elles existent pendant sa durée, ont été appelées fausses douleurs. ^tle dénomination est d'une inexactitude qui touche à la naïveté, car elles ?^entêtre excessivement intenses et leur réalité ne laisse pas le moindre prétexte au doute. Il me semble plus rationnel de leur donner le nom de lAuleurs étrangèFes au travail. Le siège et la cause de ces sensations sont otrèmemcnt variables. Tantôt c'est une névralgie, parfois sympathique de la ^ssesse et qui ne disparait qu'après l'accouchement ; parfois une affection rinunatismale, ou une maladie douloureuse préexistant à la parturition, ayant pwr siège les organes voisins de l'appareil de la reproduction. Les doufewrs étrangères à l'accouchement se distinguent de celles qui dépendent de « fonction, par leur continuité ou, si elles sont de nature névralgique, c'est-à- '''^sujettes à l'intermittence, à ce signe querexacerbationnecolncide pas avec «retour de la contraction. De plus, les commémoratifs serviront à préciser •diagnostic différentiel. Ainsi, dans le cas où on aurait affaire à un rhuma- ^fi de la paroi abdominale, il est certain que la douleur sera plus énergique Pendant la contraction, et qu'il serait fort difficile de déterminer la part qui devient à Tétat morbide et à la douleur normale; mais les commémoratifs (jettent d'établir que le début des souffrances remonte à une époque an- ^frieure au iravaiL

^ douleurs de l'accouchement ont été divisées en : 1« mouches, elles ^Qt peu intenses, et apparaissent dans les derniers jours de la grossesse ou

au début d'un travail peu actif; 2* préparanleSy elles correspondent à U période de dilatation du col ; 3® expulsives, qui accompagnent rengagement d Texpulsion du fœtus; 3^ conqtiossantes, se produisant au moment où iarè sistance des parties molles est vaincue.

Ces subdivisions, un peu vieilles, ont le tort de manquer de précision. U contractions normales permettent de diviser le travail en deux phases. L première a pour but de dilater le col, ]*utérus agit seul. Dans la seconde l'organisme lui vient en aide et TefTort se généralise. Ces deux phases s retrouvent bien mieux tranchées encore dans la manifestation de la douleur Pendant la première, la femme laisse échapper des plaintes qui annonçai seulement la souffrance; pendant la seconde, il s'y mêle rexpressi<«i d'ut effort, elle pousse, et ces nuances sont tellement tranchées que, chez m femme, surtout lorsqu'elle a déjà été mère et qu'elle connaît les exigencesd travail, on peut, sans autres renseignements que la nature des cris, décerna souvent si elle en est à la période de dilatation ou d'expulsion. Il nesài donc véritablement que deux expressions des douleurs, elles sont préfsmUi ou exptdsives. Les mouches appartiennent aux premières, elles n'en diffàtÉ que parce qu'en général elles sont plus faibles ; mais, dans toutes les périoài du travail, il est possible d'en rencontrer qui méritent ce nom. Les Gonquff santés sont expulsives ; si les foyers douloureux se multiplient à la fin di travail, ce n'est pas toujours à ce moment que les plaintes de la femme sffll les plus vives; et il arrive souvent que ce n'est pas quand la tète daforta distend la vulve, mais au moment où elle franchit l'orifice utérin, (jpiel'i^ couchée accuse par ses cris les plus vives souffrances. L'ancienne nom» clature est donc inexacte, puisque ses termes, qui veulent exprimer une p»gression, s'appliquent à des caractères différents, tantôt à la nature de li douleur, tantôt à son intensité.