GLAIRES

L^> glaires se manifestent dès le début du travail sous forme de longs '^^'m visqueux et tenaces, qui s'attachent aux doigts qui explorent ou à "rifice vuWaire. Cette sécrétion provient du col de l'utérus et elle diffère miplêieinent du mucus vaginal crémeux qui se montre dans les derniers ^'n'ps de la grossesse. Depuis longtemps déjà, on a déterminé exactement • «iifîéronce des produits de sécrétion appartenant à ces deux organes, et il "'■ i^enible inexact d'attribuer les glaires de Taccouchement aux follicules ^"^agin et à ceux du col utérin; elles appartiennent exclusivement à cette Jocia Acc. 32

dernière région, bien qu'on puisse constater pendant raccouchemenihfsré sence simultanée de ces deux mucus. Au début du travail, les glaires i^ incolores et transparentes, cet aspect peut persister sans modification jii>(|i l'expulsion du foetus. Le plus souvent, à mesure que la dilatation fait de^pri grès, elles deviennent jaunâtres, verdâtres et présentent des variétés de dk ration que Velpeau * compare à celles des crachats des inflammations palan naires. On observe également qu'elles sont striées de sang, on dit alors qi la femme marque. Il a été donné plusieurs explications de la prèsenc*; i sang dans les glaires ; Moreau l'a attribuée à la rupture des vaisseaux f se portent de l'utérus aux membranes et à des èraillures du col. Gesrani sont plus admissibles que l'hypothèse de Desormeaux qui croyait à la ii» sudation du sang à travers les capillaires sans solution de continuité. I décollement du placenta a été également invoqué conune cause de oe stries sanglantes, sous cette influence, l'hémorrhagie est infinimeiA ph considérable.

La quantité des glaires est extrêmement variable, parfois elle est assapi notable pour qu'elles passent inaperçues. On dit alors que le travail s<iûi sec, ce qui est fort inexact, car c'est surtout le liquide amniotique qui lubtl le canal pelvien. Parfois, au contraire, Técoulement des glaires est extnl moment abondant, elles s'échappent en larges flocons à chaque douieor. Siil admettre complètement l'opinion vulgaire qui consiste à croire quediDSCe conditions le travail a une terminaison plus prompte. Velpeau semble dispoi à l'accepter dans de certaines limites.

La sécrétion des glaires n'est pas particulière à la femme, on l'obseneef lement chez les autres mammifères où sa durée semble subordonnîv i i durée du travail'normal. Ainsi chez la jument, qui met bas trës-rapiderufl elles disparaissent au bout de peu de temps et font bientôt complétemenll faut si l'expulsion du fœtus est retardée par une cause pathologique. Chex vache, au contraire, le part a une bien plus longue durée et on constate F coulement des glaires pendant un temps beaucoup plus long.

Les glaires semblent destinées à lubréfier le canal pelvien, on prétend (|i lorsqu'elles font défaut, la période de dilatation est plus douloureuse {K)ur femme. Leur présence est un signe assez sûr qui annonce rétablissement^ travail définitif.

La dilatation delà partie supérieure du vagin commence bien avant IV^ gagement de la tôle ; on conçoit que son insertion sur le col de luton l'obligea suivre le mouvement d'ampliation de l'orifice cervical. Je con^dt'' cette amplication forcée comme un élément qui s'ajoute à la résistance dacc Au moment où sa dilatation en complète le vagin prend donc la forme dJ entonnoir dontrextrèniité évasée serait dirigée en haut. Cette forme :^* ^^ difie pendant l'engagement, et surtout quand les parties fœtales stiot '■ rapport avec le plancher périnéal. Alors la paroi supérieure du vagin, « "^^ '^^'^ ampliation, subit un mouvement d'élongation très-notable ; elle duit i\^^ a courbure du sacrum, et la distension du périnée éloigne Tune i

DISTENSION DU PÊIilNÉE. 499

tntre les limites de ses insertion en shaiit et en bas, La paroi antérieure est,

I contraire, raccourcie et peut fournir une partie de son tissu à l'ampliation. m résulte que le vagin dans son ensemble subit une déformation considéble et que ses éléments se trouvent déplacés dans leurs rapports entre eui a\ecles parties voisines. C'est surtout dans ces conditions qu'on apprécie nte rimportance de la laxité des moyens d'union qui relient le vagin aux irtiesToisines.

II est difficile d'apprécier le degré de résistance que le vagin apporte à reniement des parties fœtales, bien que l'organe soit fort extensible, on doit ireenlrer la brusque dilatation de sa partie inférieure, pour une part dans J obstacles que doit vaincre la contraction utérine. Nous avons vu que sous nfiuence de la gestation, les éléments musculaires de la partie supérieure i vagin acquièrent un développement plus notable. Bien longtemps avant le celle particularité anatomique ne fût connue, Ritgen croyait que la conadion du vagin agissait comme obstacle à l'expulsion du fœtus ; Naegele osait, au contraire, que cette contraction agissait utilement pour concou- ' à l'expulsion.

Je ne croîs pas qu'on puisse accorder un pareil rôle au vagin, on n'a jamais I constater la contraction des parois de ce canal, et lorsqu'il revient sur i-mmie, ce qui a lieu assez lentement, c'est uniquement sous l'influence de rèlractilité. Les éléments musculaires qu'il contient sont beaucoup trop Mes pour agir sur le fœtus et j'ajouterai que l'ampliation si rapide du va- Q fait subir à ces éléments une distension tellement brusque et tellement midérable, que lors même qu'ils auraient une puissance notable, cette puisnce serait inévitablement paralysée.

DISTENSION DU PÉRINÉE

Après la résistance fournie par la dilatation du col, le périnée est l'obstacle plus énergique que la contraction utérine ait à vaincre, les causes qui, sur ce point, retardent l'expulsion sont diverses. Elles rédent:

i' Dans les conditions nouvelles où se manifeste l'effort utérin, et qui sont K)ins favorables, au point de vue de la production de la force qu'au moment He résultat de la contraction se condensait en quelque sorte sur un point e l'organe même, pour obtenir la dilatation du col. Une partie du fœtus a oiUé la cavité utérine ; il est vrai que le muscle a gagné en épaisseur ce qu'il p^Tdu en étendue, mais les conditions d'action sont modifiées. Quand l'œuf lâilinlact, il servait de point d'appui à la contraction et la résistance était 1^^ la région cervicale, maintenant les termes du problème sont changés, ^^t le fœtus qui est devenu la résistance, et les points d'appui beaucoup ^m fixes résident dans les insertions de l'utérus sur le vagin et dans la ré- '^lancedes muscles abdominaux, qui agissent en même temps comme puis- ^nce.

'- Dans la direction de la force en action, qui diffère de la direction que

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doit parcourir le fœ(us, il y a là un fait assez important à noter. La direction de la contraction est perpendiculaire, au plan du détroit supérieur, par conséquent le corps mobile qui subit son impulsion va heurter le plancher përinèal vers sa pallie postérieure. La direction de l'effort suit une ligne droite, et le foetus, pour gagner la vulve doit en suivre une courbe. Voilà le fait brut. On conçiiit donc parfaitement que TefTort direct de la contraction ait pour résultat de fain* bomber le périnée sous la pression de l'extrémité fœtale que subit reffort. \r se produit un double phénomène, l'extrémité fœtale est mobile et dans le ca> où le sommet se présente en occipito-antérieur, cette mobilité est trê>grande. Le périnée cède en avant, c'est-à-dire du côté où ses insertions lui laissent un peu plus de liberté, alors ils forment un plan incliné sur fequel la partie fœtale glisse en exécutant un mouvement de déflexion qui le n\yproche de la vulve.

L'exactitude du fait que je signale est démontrée lorsque la tête du fœtu^ engagée en occipito-postérieur a conservé cette situation jusqu'à la lin du travail. Dans cette position la tète doit se rapprocher de la vulve au moyen d'un mouvement de flexion exagérée qui est extrêmement limité en raison de Is brièveté du cou du fœtus. Ce mouvement n'a pas, comme dans roccipito-anteneur, (où la tète se défléchit), une étendue suffisante pour compenser h différence qui existe entre la direction de la force d'impulsion et la directitm que doit suivre le fœtus ; le périnée subit une distension énorme; le plus s^kivent, il est déchiré à sa partie antérieure et quelquefois même rompu conv plétemenl.

J'ajouterai que l'effort utérin est en partie décomposé par la lige bri^H que forme le grand axe du fœtus lorsque la tète est défléchie. Nous verroit> tout à l'heure que celte disposition est favorable pour prévenir en partie \^ accidents qui pourraient survenir du côté de la vulve, si elle était brusquement distendue par un effort direct.

5** Enfin les obstacles résident dans les éléments du plancher pèrinêal (pi est constitué, au point de vue de la résistance, par la peau, de fortes ^ névroses et des muscles. Le périnée, avant sa distension, mesure environ hui centimètres dans son diamètre antéro-postèrieur. Sous l'influence de la rvw traction, il doit, dans un espace de temps très-court, acquérir dans ce ser; une étcjidue de douze à quinze centimètres. Ses autres diamètres sont aii^« mentes dans la même proportion.

Des changements aussi considérables ne peuvent s opérer presque subit ment sans nécessiter l'emploi d'une force énergique. La peau, il est vrai, ji»ui d'une grande élasticité, mais au delà de certaines limites, qui sont dè|ias^ dans ces circonstances, elle résiste énergiquement à l'extension. Les apoi vroses sont moins extensibles et c'est probablement dans ce dernier èlrmeii que réside le principal obstacle.

Les auteurs qui ont étudié ce point de la question prétendent que cettf ru sistance est due surtout à la contraction des muscles du périnée. Je cx^i avoir démontré (p. 56) que ces muscles dansTaccouchemeutne jouent auti rôle actif appréciable. Leur puissance fort obscure pour la plupart de\\\ eux en dehors de la parturilion, se trouverait complètement annitiilèe p

Fig. 97. — DlâTCXSK>!< DD r^RIXÉK ET DIUTATIO:< DE I.A VULVE.