LIVRE IV

Définition. — L'accouchement, pris dans son sens le plus étendu, est l'expulsion ou l'extraction du fœtus et de ses annexes hors de l'organisme maternel. Cette formule me parait plus complète et plus exacte que celles données par les auteurs. Elle s'applique a tous les modes de terminaison de la grossesse, quel que soit le point où le fœtus s'est développé.

Nous avons vu que l'accouchement survient en général du 275e au 285e jour après la conception. Avant le 260e, il est prématuré ; il peut être considéré comme prolongé après le 295e. Lorsqu'il a lieu à une époque où le fœtus n'est pas viable, il prend le nom d'avortement.

L'accouchement prématuré peut être provoqué, il prend alors le nom de prématuré artificiel.

L'accouchement est dit physiologique, normal, naturel, sjwntanê, eutocique, lorsqu'il s'accomplit sans l'intervention active de l'art, et en l'absence d'accidents ou de complications qui viennent en troubler le cours. C'est le cas le plus habituel. Mais parfois, sous l'influence de causes diverses, appartenant à la mère ou au fœtus, il devient anormal, pathologique, dyslocique, et il exige alors des soins, des manœuvres, des opérations, qui varient selon la cause morbide qui les rend nécessaires.

J'écarterai donc les dénominations et les catégories nombreuses des anciens auteurs pour n'admettre, à l'exemple de Velpeau*, que deux classes d'accouchements. La première comprendra l'accouchement naturel, la seconde la dystocie, qni sera également divisée en dystocie maternelle et dystocie fœtale, selon que les obstacles ou les accidents qui le compliquent proviennent de la mère ou du fœtus.

Nous ne traiterons ici que de l'accouchement naturel ou physiologique; tout ce qui concerne la dystocie sera étudié plus tard.

Ordinairement l'accouchement est simple et l'utérus n'expulse qu'un seul fœtus, mais parfois deux ou plusieurs fœtus se sont développés , en même temps dans la cavité utérine et alors l'accouchement est dit gémellaire.

Depaul considère l'expulsion du produit de la conception « comme une véritable excrétion, ayant de nombreuses analogies avec celles de l'urine et des matières fécales. » Puis il signale entre ces fonctions les points de res-

semblance qui peuvent justifier sa comparaison. Cette idée ne me parait ni heureuse ni nouvelle. Tyler Smith avait déjà établi un parallèle semblable à propos de quelques phénomènes de l'accouchement ; mais il semble avoir reculé devant la pensée de l'étendre à l'ensemble de la fonction.

Les fonctions n'ont point d'aristocratie; cependant assimiler un acte à l'accomplissement duquel l'organisée tout entier vient concourir, un acte qui imprime ù presque tous les appareils de la femme des modifications spéciales lentement développées et profondément ressenties; comparer cette fonction qui est le but final de la nature : la reproduction des êtres, à l'expulsion des matières fécales, et cela uniquement parce que le fœtus se développe dans un organe creux, contractile et muni d'un sphincter comme le rectum ou la vessie, c'est franchir les limites que la science impose même aux esprits ingénieux. L'n pareil rapprochement n'est pas mieux justifié au point de vue de la physiologie que de la pratique, et il sera aussi difficile au physiologiste d'accepter une similitude entre ces fonctions qu'au praticien de les prendre l'une pour l'autre.

Si l'utérus est muni d'un orifice résistant qu'on peut comparer à un sphincter,le mode d'action de ce sphincter diflère essentiellement de celui des autres organes creux. Dans ces derniers, le sphincter réagit activement contre l'incitation, puis s'ouvre spontanément et largement pour laisser passer les matières qui doivent être expulsées. Le sphincter utérin agit d'une tout autre manière, et ce n'est que progressivement, et sous l'influence d'efforts aussi incessants que sa résistance, qu'il livre passage au fœtus. En dehors des raisons philosophiques qui doivent faire repousser une pareille assimilation, on voit donc que l acté étudié en lui-même et à titre de fait brut ne fournit qu'une analogie trop superficielle pour qu'on tienne compte de l'idée de Dcpaul.

CiMmeo.— De nos jours on a renoncé à chercher les causes des phénomènes physiologiques, même les mieux étudiés. Les fonctions sont le résultat d'un enchaînement de causes, dont les plus accessibles à notre investigation peuvent parfois être entrevues ou soupçonnées, mais elles constituent seulement les premiers jalons d'une ligne que nous ne pouvons suivre. H suffit de placer un point d'interrogation après chaque hypothèse, qu'on qualifie du nom de cause, pour voir surgir un nouveau problème à résoudre.

Les causes sont subordonnées à une hiérarchie à sommet inconnu et dont les degrés inférieurs sont seuls accessibles à nos conjectures.

En physiologie nous ne savons les causes finales de rien.

Sous ce rapport, les accoucheurs se sont montrés inférieurs aux autres physiologistes, et, dans les ouvrages les plus récents, on accorde beaucoup trop d'importance aux hypothèses qui ont été émises sur les causes de l'accouchement. Bien peu méritent d'être discutées, j'en ferais simplement l'ènumération, laissant au bon sens du lecteur le soin d'apprécier leur valeur. J'exposerai en quelques mots les raisons qui doivent faire rejeter les moins invraisemblables.

On a fait résider tour à tour les causes de l'accouchement dans l'organisme du fœtus et de la mère.

CAUSES DE l'aCCOUCHEMEKT.

Les auteurs qui les font résider dans le fœtus ont prétendu : que complètement développé, trop à l'étroit dans la cavité utérine, il l'irritait par ses mouvements vigoureux, brisait ses membranes comme l'oiseau rompt sa coquille, en faisant des efforts, qui déterminent son expulsion. On a encore voulu faire jouer un rùle à l'accumulation du méconium dans l'intestin et de l'urine dans la vessie; à l'irritation que l'àcretè du liquide amniotique produirait sur son enveloppe cutanée; à l'oblitération des vaisseaux placentaires devenus insuffisants pour sa nutrition; au rétrécissement du trou de Rotai , des canaux artériels et veineux qui gêneraient sa circulation; à l'élévation de température de l'utérus, qui l'obligerait à chercher dans la vie extérieure des conditions plus favorables à son existence. >

Simpson prétend que la cause déterminante de l'accouchement est due à l'altération ou à la séparation des membranes de l'œuf ou du placenta, qui se détacheraient de la paroi utérine. Cette séparation serait due, selon lui, aux modifications qui surviennent dans la caduque au terme de la gestation. 11 invoque, à l'appui de son opinion, ce qui se passe lorsqu'on injecte un liquide entre la paroi utérine et les membranes pour provoquer l'accouchement prématuré.

Ces prétendues altérations n'ont jamais été constatées dans les conditions physiologiques, et il est au moins singulier d'admettre que les phénomènes qui surviennent sous l'influence d'une opération se manifestent également lorsqu'on ne la pratique pas.

Les opinions des auteurs qui font résider dans la matrice la cause de l'accouchement, bien que leurs formules ne soient pas tout à fait identiques, reposent sur la même base : l'antagonisme d'action des fibres du corps de l'organe et de celles de la région cervicale. La théorie de Levret, Baudelocque, A. Petit et Desormaux se résument à admettre que l'utérus en gestation se développant tout d'abord par sa partie supérieure, l'arapliation se fait progressivement de haut en bas, et l'accouchement survient lorsque les lîkres du segment inférieur et du col ont perdu leur résistance, en fournissant leurs éléments à l'ampliation de l'utérus. C'est la lutte de l'organe contre son sphincter.

Celte manière de voir ne peut ôtre acceptée pour les raisons suivantes qui étaient encore inconnues au temps où ces auteurs font publiée.

1° L'ampliation de l'utérus ne se fait pas aux dépens du col, qui n'est absorbé, comme Stoltz l'a démontré, qu'à la fin de la grossesse.

2° Le développement de l'organe n'a pas lieu, comme oh le croyait, par une simple distension mécanique. Les éléments musculaires primitifs se transforment et augmentent en longueur et en largeur, en môme temps que des éléments nouveaux viennent se joindre à eux, de manière à fournir à la trame de l'organe toute l'étendue nécessaire à son ampliation.

3° Les parois de l'organe, même à terme, ne sont point en état de tension. Cela devient évident lorsque la femme meurt avant l'accouchement, et qu'on place l'utérus sur un plan résistant; il s'affaisse, s'élargit en perdant de l'épaisseur, et sa souplesse indique qu'il pourrait encore admettre une certaine

quantité de liquide dans sa cavité. Pendant la gestation et sous l'influence d'une augmentation pathologique et rapide du liquide amniotique, la matrice augmente parfois brusquement de volume ; cependant bien qu'elle puisse être considérable, la distension qu'elle subit semble ne pas être portée à ses limites, car ordinairement la grossesse poursuit son cours.

Depaul, en repoussant avec raison les théories que nous venons de combattre, en propose une autre qui n'est au fond qu'un tableau exécuté d'après une esquisse de J. Power. Elle est également basée sur l'antagonisme d'action du corps et du col. Il revient, à propos des causes de l'accouchement, sur l'analogie qu'il trouve entre la défécation et la parturition; il leur assigne une cause commune : l'irritation du sphincter qui réagit sur le reste de l'organe pour provoquer l'expulsion de son contenu. Cette hypothèse ne repose que sur des apparences véritablement trop superficielles pour qu'on en tienne compte; il existe entre les phénomènes physiologiques qui caractérisent ces deux fonctions, des différences tellement énormes, que je crois inutile de les faire ressortir de nouveau.

En résumé, l'antagonisme qui se produit entre le corps et le col, ne devient manifeste qu'au moment de l'accouchement, et alors il est le résultat de la contraction utérine , qui elle-même n'est qu'un des phénomènes physiologiques du travail.

Il est évident qu'on peut considérer cette, contraction comme une cause de la parturition, au même titre que la contraction du diaphragme et <îes muscles abdominaux, puisque l'expulsion du fœtus est produite surtout par l'action de ces forces. Mais ce n'est là qu'une cause d'ordre secondaire ou plutôt un effet; et lorsqu'on cherche l'influence qui la régit, la cause naturelle, d'ordre supérieur qui tient sous sa dépendance l'ensemble des symptômes caractérisant la fonction, il faut avouer son ignorance complète ou tomber dans un chaos d'hypothèses.

On a signalé encore, comme une des causes de l'accouchement, l'état de maturité de l'organe qui a acquis tous ses éléments de contractilitè. Cet état constitue une condition favorable à l'établissement normal d'un travail régulier, mais rien n'indique que ce soit cette cause qui le détermine. Le développement complet des éléments musculaires de l'utérus a lieu bien avant le terme de la gestation, et dans l'avortement, l'expulsion du produit de la conception a souvent lieu bien avant le développement complet de la fibre musculaire. On a dit aussi que l'accouchement était déterminé par la distension de l'utérus parvenue à ses dernières limites. Nous avons prouvé plus haut, que la cavité utérine dans les grossesses simples et normales n'était jamais portée à ses dernières limites. Et il suffit d'examiner le volume si variable du ventre des femmes à terme, pour être convaincu que celte hypothèse ne mérite aucune attention.

Tyler Smith a cherché à prouver, dans son travail sur l'accouchement, qu'il existe une coïncidence entre l'époque de la parturition et le retour d'une époque menstruelle ; il y aurait selon lui une relation de cause à effet entre l'évolution ovarienne et le travail. Indépendamment de l'observation des faits, il base son opinion sur les expériences suivantes : Après avoir chloro-

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l'ormisé des lapines en gestation , il leur ouvrit l'abdomen et irrita les ovaires en les saisissant avec les mors d'une pince, en les piquant avec une aiguille, en les soumettant à l'excitation galvanique. Il vit survenir alors des contractions utérines. Dans un cas, chez une lapine parvenue à mi-terme de la gestation, les contractions ne cessèrent qu'après l'expulsion des petits.

J'avoue qu'il m'est impossible d'accorder la moindre valeur à ces expériences, si on veut en faire sortir une conclusion physiologique. Dans ces conditions, l'animal subit des lésions qui n'ont aucun rapport avec ce qui se passe dans les gestations normales, et les excitations déterminées par de pareils moyens ne sauraient, en aucune façon, être comparées aux phénomènes de l'ovulation qu'on invoque comme cause du tfavail. Du reste, Tyler Smith, dans son Manuel d'obstétrique, se montre moins convaincu, et il ne se dissimule pas que les. très-nombreuses exceptions , mises en évidence par les statistiques, prouvent que la coïncidence qu'il invoque est loin de prendre les proportions d'une règle générale.

En consultant les tables que nous avons données dans le chapitre précédent , on verra que les exceptions sont tellement nombreuses qu'elles l'emportent assez sur les autres cas pour que ces derniers ne soient considérés que comme des coïncidences.

Ce résultat suffit pour infirmer la manière de voir de Tyler Smith. Car en pareille matière une règle peut présenter quelques exceptions, mais elle perd toute valeur lorsqu'elle ne s'applique qu'au petit nombre des faits.

J'ajouterai que les fonctions ovariques sont complètement suspendues pendant la gestation, et ce n'est qu'environ six semaines après l'accouchement que l'ovulation commence à se montrer de nouveau.

Je crois qu'il est peu philosophique de localiser ainsi la cause de la parturition dans un point des organes de la reproduction. 11 me semble plus con forme aux tendances de la science moderne d'envisager la question d'un point de vue plus élevé et de rechercher la cause de l'accouchement dans un examen plus large de l'acte en lui-même.

L'utérus en gestation est un organe à fonction temporaire ; son rôle consiste a protéger le fœtus, et à favoriser son développement dans des limites déterminées. Dans les conditions normales, il lui fournit ses éléments d'accroissement, jusqu'à ce qu'il ait acquis ses aptitudes à la vie extra-utérine. Mais son développement est subordonné aux proportions du bassin inextensible qu'il doit traverser pendant le travail. Lorsque ces conditions sont remplies, le rôle de l'utérus est terminé, il expulse le produit de la conception, sa fonction cesse, il perd progressivement les éléments nouveaux acquis pendant la grossesse et revient peu à peu à l'état qui constitue la vacuité.