DES FORCES QUI DÉTERMINENT L'ACCOUCHEMENT

Les puissances qui concourent a l'expulsion du fœtus sont de deux ordres. L'action de l'une, qui réside dans la matrice, est involontaire; les autres, qui ont pour siège les muscles de l'abdomen et le diaphragme, sont à peu près constamment régis parla volonté, je dis a peu près : j'expliquerai tout à l'heure les motifs de cette réserve. La force essentielle qui agit dans la parturition appartient à l'utérus ; des circonstances diverses ont prouvé qu'elle suffit à elle seule pour expulser le fœtus. On a vu l'accouchement se terminer spontanément chez des femmes atteintes d'une paralysie des muscles abdominaux; dans l'anesthésie chloroformique, poussée à un degré suffisent pour déterminer la résolution des muscles volontaires; dans la syncope et le narcotisme profond; chez d'autres dont l'utérus en prolapsus complet devait faire tous les frais du travail. Enfin le part a lieu chez les animaux auxquels on a ouvert la cavité addominale.

Cependant le travail dans ces conditions est plus prolongé, puisqu'une partie des forces qui doivent concourir à sa terminaison ne sont pas mises en œuvre.

La puissance contractile de l'utérus est nécessairement variable selon les sujets. Chez les uns, son énergie peut aller jusqu'à la rupture de l'organe ; chez d'autres, au contraire, le travail languit et inarche avec lenteur, parce que la contractilité est faible. Ces nuances diverses s'observent indépendamment de la vigueur du sujet , et une femme d'apparence chèlive pourra , sous ce rapport , montrer beaucoup plus de vigueur qu'une autre robustement constituée. L'intensité du phénomène est donc tout à fait individuelle. J'ai fait des expériences qui se trouvent consignées dans mon mémoire Sur la version et le forceps dans les cas de rétrécissement du bassin ; bien qu'exécutées à un autre point de vue, elles permettent d'apprécier le degré de force que peut déployer le muscle utérin dans le travail de l'accouchement. Je n'accorde pas ér leur résultat une valeur absolue, mais seulement approximative, et comme

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il n'existe dans la science aucun aulre document sur ce sujet, c'est un renseignement qu'il me parait utile de consigner ici. Les expériences ont été faites au moyen de mon aide -forceps y muni d'un dynamomètre qui indique avec une grande précision le chiffre de la force employée, et dans un bassin normal sur lequel on peut produire un rétrécissement artificiel plus ou moins notable. Le rétrécissement simulé était porté à un degré suffisant pour que la téte de chacun des fœtus qui devait le franchir fût forcée de subir une réduction de 15 millimétrés dans son diamètre bi-pariétal. L'obstacle était le même pour tous, et cependant la force employée a varié dans les limites assez larges de 5*2 à 50 kilogr. Cette différence a été causée par le degré d'ossification, et surtout par l'épaisseur des os, qui est, comme on le sait, très-variable chez les nouveau-nés.

On a quelquefois observé l'accouchement spontané dans des conditions presque identiques. Il me parait donc possible d'admettre que le chiffre de 50 kilog. de force représente a peu près le maximum de la puissance contractile de l'utérus ; car il faut tenir compte du contingent accessoire fourni par les muscles de l'abdomen qui, dans ces cas, faisait défaut. Mais comme cette force n'a pas une action directe, il est probable que son produit réel ne s'élève guère au delà de quelques kilogrammes.

Dans l'accouchement naturel où de pareils obstacles n'existent pas, l'action de l'utérus doit nécessairement être beaucoup moins énergique. Cependant, chez certaines femmes, les primipares surtout, dont le périnée offre une grande résistance, la contraction doit parfois acquérir une énergie d'autant plus grande que les conditions sont moins favorables durant la période d'expulsion. L'écoulement du liquide amniotique, l'issue du fœtus dont la tète a quitté la cavité utérine pour remplir le vagin, permettent, il est vrai, au muscle utérin de prendre plus d'épaisseur en revenant sur lui-même, mais ses points d'appuis sont moins larges, et la masse du fœtus, dans celte nouvelle situation, subit plus indirectement son action.

Les auteurs qui ont d'après Levret assimilé l'accouchement à une opération susceptible d'une démonstration géométrique, n'en ont jamais donné la formule, et n'ont pas assez tenu compte des différentes phases du travail. J'ai comparé la contraction utérine à l'action d'un levier du premier genre , le corps de l'organe représente la puissance, le col la résistance, et l'œuf le point d'appui, mais je n'étends pas ma comparaison au delà de la période de dilatation. Lorsque les membranes sont rompues, que la tête du fœtus a franchi le col utérin et vient se poser sur le périnée, le siège de la puissance est toujours le même, mais le corps du fœtus ne constitue plus le point d'appui, il est devenu la résistance, et l'utérus doit chercher ses points d'appui dans ses insertions vaginales et dans la pression des muscles abdominaux.

Comme on le voit, le problème s'est déplacé, et il n'est point facile d'en déterminer exactement les nouveaux termes. Aussi mon intention a été seulement d'apprécier approximativement le maximum d'action de la contractilité utérine , sans vouloir pénétrer plus avant dans l'étude précise des forces et des résistances mises en jeu pendant le travail de l'accouchement.

La contractilité utérine est essentiellement et sans exception involontaire ;

on a cité des cas où, sous l'influence d'une émotion, elle se suspendait, et on en a conclu que parfois elle pouvait être volontaire. J'ai expliqué (page 365) que dans ces cas le phénomène dépend d'actions réflexes, et qu'il est absolument étranger à la volition.

Jlallcr considérait comme secondaire l'action de l'utérus, et attribuait au diaphragme le rôle important dans l'expulsion fœtale. Selon lui, la contraction utérine aurait pour but de donner à l'organe une forme cylindrique, et une résistance assez, grande pour qu'il reçût sans s'affaisser la pression du diaphragme. Les muscles abdominaux, en se contractant, auraient pour mission de maintenir le grand axe de la matrice sur la ligne médiane et dans la direction du détroit supérieur : alors l'action énergique du diaphragme portant tout entière sur le fond de l'organe, pousserait de haut en bas le fœtus, qui s'ouvrirait un passage en surmontant les résistances du col. dépendant, il admettait que la contraction utérine jouait un certain rôle dans l'expulsion. Le rôle du diaphragme est loin d'avoir une pareille importance, il n'exerce aucune pression directe sur l'utérus, et les conditions de son intervention sont exactement les mêmes que dans l'effort général qui met en jeu les muscles de la vie de relation. Il fournit une base solide à la poitrine, distendue par une forte inspiration, et permet seulement aux muscles de la paroi abdominale de prendre des points d'appui fixes lorsqu'ils se contractent. Le diaphragme ne représente donc qu'une force passive, et les muscles abdominaux seuls exercent une action directe dans l'acte de l'expulsion, dépendant, il ne faudrait pas s'exagérer la puissance de cette action, qui a pour but de rétrécir la cavité (ju'ils limitent ; elle s'exerce bien plus sur les diamètres horizontaux de l'utérus que sur son diamètre vertical. La force produite subit donc un certain déchet et n'est pas complètement, utilisée. Nœgele croyait plutôt que la contraction de ces muscles a pour but de maintenir l'utérus sur la ligne médiane quand il entre en action , que de concourir à l'expulsion du fœtus. Velpeau considère cette manière de voir comme inexacte. Pourtant, je ferai remarquer que dans certains cas d'antéversion très-prononcés, le plan abdominal est impuissant à corriger ce vice de direction qui ralentit, et même parfois forme un obstacle sérieux à la terminaison du travail; il faut intervenir directement pour ramener l'organe dans sa situation normale. La puissance des muscles abdominaux serait donc en réalité assez faible, et je serais assez disposé à admettre l'opinion de Nœgele.

La contraction des muscles abdominaux intervient beaucoup plus tardivement que celle de l'utérus, et n'a d'utilité que lorsque la dilatation du col est complète. 11 est nécessaire d'en régler l'exercice et d'interdire à la femme des efforts qui seraient absolument inutiles avant cette époque , car ils ne concourent d'aucune manière û la dilatation.

Nous avons dit que l'action des muscles abdominaux était à peu près constamment soumise a l'empire de la volonté. Voici les motifs de cette réserve : Les muscles de la vie de relation peuvent, sous l'influence d'une émotion vive, de la peur, de la colère, de la douleur, échapper momentanément à la direction cérébrale et exécuter des mouvements involontaires. Parfois on rencontre dans l'accouchement des conditions analogues. Lorsque la tête du fœtus rc-

uigitizGO Dy

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pose sur le plancher périnéal, la distension du vagin, les compressions douloureuses qu'elle exerce sur la région, surtout lorsque le travail a été un peu long et pénible, déterminent un éréthisme nerveux particulier, et la femme se livre à des contractions abdominales incessantes qu'elle ne peut modérer malgré les recommandations pressantes de l'accoucheur qui l'assiste. Ordinairement il existe une concordance entre la contraction utérine et celle des muscles abdominaux ; mais dans les circonstances que je signale, les efforts de la femme persistent pendant le repos de l'utérus, et elle s'épuise sans utilité pour le travail.

Pendant l'accouchement, l'effort se produit non-seulement dans les muscles qui ont une action plus ou moins directe sur la fonction, mais encore dans presque tous les autres muscles volontaires de l'économie. Les membres sont contractés et la femme cherche des points d'appui qui lui permettent de donner une base solide à ses efforts. Au lieu de favoriser, comme on a l'habitude de le faire, l'exagération de ce déploiement de forces inutiles, qui n'ont d'autres résultats que de déterminer, par leur répétition, une grande fatigue, je m'efforce, quand cela est possible, d'en restreindre la manifestation en faisant comprendre à la femme que les contractions abdominales sont les seules qui puissent venir en aide à l'utérus.

Quelques auteurs ont prétendu que le vagin intervient activement dans l'acte de l'expulsion. 11 est vrai qu'à la fin de la grossesse, ses éléments musculaires, surtout à sa partie supérieure, ont acquis un notable développement; mais ce développement est bien faible comparé à la puissance qu'on lui attribue. Le vagin subit brusquement une si grande distension, lorsque la tète du fœtus l'occupe, qu'il en résulte trés-probablement une paralysie de ses éléments contractiles. J'ajouterai que, pendant le travail, on n'a jamais noté de symptômes de contractilité dans aucun point du vagin. Après l'accouchement il reste un certain temps largement dilaté et semble revenir à son calibre normal uniquement par le fait d'une rétraction lente. Enfin, lorsque le fœtus est expulsé, si on abandonne la délivrance à la nature, le placenta reste parfois un temps assez long dans la cavité vaginale, ce qui ne prouve pas en faveur de sa contractibilité. Pour ces raisons, je ne puis admettre que cet organe agisse activement dans l'expulsion fœtale.

L'opinion des anciens qui admettaient que le fœtus prend, par ses efforts, une part importante au travail de l'accouchement, est absolument abandonnée ourd'hui. L'argument tiré des naissances posthumes n'a aucune valeur; les faits de Plenque ont montré que dans ces cas la mort des enfants avait * précédé celle de la mère. D'autre pari il est prouvé que la mort ne saisit pas l'organisme tout entier d'un seul coup ; certains organes conservent encore pendant quelque temps une vitalité manifeste. La propriété rélractile de l'utérus persiste un certain nombre d'heures après le décès, et cette persistance peut suffire à la terminaison d'un travail commencé. Lorsque la naissance survient 24, 36 ou 18 heures après la mort de la mère, la putréfaction, qui développe si rapidement des gaz dans la cavité abdominale, peut également déterminer l'expulsion du fœtus, lorsque la dilatation du col était déjà complète ou fort avancée avant la mort de la mère. J'ai déjà

traité la question (p. 566), je n'insisterai pas davantage sur la possibilité de ces phénomènes.

Cependant, comme on a accordé à la mort du fœtus une certaine influence sur le développement des forces mises en jeu dans l'accouchement, nous allons examiner la réalité de cette influence.

On a dit que les mouvements actifs du fœtus excitent la contraclilité utérine et que sa mort prive l'organe de ce stimulus. Cela peut être vrai dans de certaines limites, mais le rôle des mouvements actifs à terme est trop borné pour qu'on en tienne grand compte. On a dit que la vitalité de l'utérus était en* rapport avec celle du corps qu'il renferme, et que le sang n'étant plus attiré par le stimulus de la circulation fœtale, l'utérus devient le siège de contractions moins énergiques; c'est là une simple supposition, et on n'a pas établi que la contraction fût sous la dépendance de l'activité circulatoire. On a prétendu que le corps du fœtus mort s'affaisse sur lui-même et n'offre plus une résistance suffisante, un point d'appui nécessaire à l'énergie et à l'entretien de la contractilité. Cette hypothèse est inacceptable, pour la raison qu'avant la rupture des membranes, ce n'est point sur le fœtus que la contraction prend son point d'appui, mais bien sur le liquide incompressible qui remplit l'œuf. La flaccidité du fœtus ne peut donc avoir aucune influence sur la contraction. Après la rupture des membranes et pendant la période d'expulsion, la matrice est appliquée immédiatement sur l'enfant et les points d'appui sont tout aussi assurés que s'il était vivant ; la mort ne l'a point rendu plus compressible.

Comme on le voit, les raisons invoquées pour établir l'action que la mort du fœtus peut avoir sur les forces expulsives ne sont que des suppositions qui attendent encore leurs preuves. L'observation des faits semble, au contraire, démontrer que dans ces circonstances le travail ne subit aucune modification sensible.

Les forces mises en jeu dans l'acte de l'accouchement normal sont employées à vaincre des résistances fort diverses, et qui ont pour siège : 1" Le col utérin et le segment inférieur de la matrice, qui doivent subir une dilatation égale au volume du fœtus; 2° les membranes ordinairement intactes après l'ouverture du col et qui se rompent sous l'influence de la contraction utérine; 0° le vagin qui supporte une ampliation brusque et considérable lorsque le fœtus s'engage dans la cavité ; i° le bassin, sur les parois duquel la tête du fœtus exerce des frottements plus ou moins énergiques en le parcourant, et en exécutant ses mouvements de rotation ; 5° le périnée qui subit une distension assez considérable; 6U enfin, la vulve qui doit s'ouvrir assez largement pour livrer passage au fœtus. Ces obstacles seront examinés en faisant l'étude des phénomènes de l'accouchement.

CONTRACTION UTÉRINE

Dans le travail de l'accouchement, le phénomène le plus important est la contraction utérine, mais celui qui frappe le plus est la douleur qui en est la conséquence. Aussi ces deux mots sont devenus synonymes dans le langage

CONTRACTION UTÉRINE

obstétrical. Cette confusion peut être conservée sans inconvénient dans la pratique. Cependant, bien que la contraction et la douleur se manifestent en général simultanément, ces deux phénomènes sont distincts l'un de l'autre et ils doivent être étudiés séparément. En effet, la contraction peut n'être pas douloureuse ; et, pendant l'accouchement, il existe des douleurs qui, bien que liées au travail, ont un autre siège que l'utérus. Nous étudierons donc à part le phénomène douleur.

Dans les articles : Coup d ont d'ensemble sur le muscle utérin, (page 556), et Contractilitê utérine (page 363), nous avons déjà étudié les éléments de l'organe qui concourent à la contraction, le mode d'action de ces éléments et les généralités physiologiques qui se rattachent à la fonction ; il nous reste à faire connaître les particularités qui se rapportent directement à l'accouchement.

On a placé le point de départ de la contraction dans le col utérin ; elle serait régie par une excitation de cette région. Cela est parfaitement démontré pour certaines conditions déterminées ; ainsi, l'introduction d'un corps étranger laissé en place dans le col utérin, quelle que soit l'époque de la gestation, détermine des contractions utérines ; mais cela ne prouve pas que l'irritation du col soit la cause de ce phénomène dans l'accouchement normal. En introduisant dans le col un corps étranger, on se place dans des conditions artificielles, qui ne sont nullement celles de l'état physiologique; et parce qu'un organe muni d'un sphincter se contracte lorsqu'on irrite ce sphincter, on n'en peut conclure rigoureusement que dans les conditions normales il en soit de môme. La question peut être posée, mais les observations des physiologistes ne permettent point de dire qu'elle soit résolue, ni pour l'utérus, ni pour les autres organes.

On attribue cette incitation au poids du fœtus et à une espèce d'action mécanique que Vœuf exercerait sur lé col. Dans les derniers jours de la grossesse cette incitation est tout aussi intense qu'au début du travail, et cependant l'organe n'entre pas en action. Si cette cause était bien réelle, on aurait un moyen très-efficace de rauimer le travail languissant, il suffirait d'introduire le doigt dans l'orifice cervical et de le tirailler pour déterminer le retour des contractions ; or, si dans quelques cas ce moyen réussit, ce qui peut être attribué à une coïncidence, le plus souvent l'excitation même très-persistante par ce moyen ne produit pas de résultats.

On a dit que le col agissait sur le corps en vertu d'une action réflexe. L'action réflexe ne peut être invoquée que lorsque l'incitation déterminée sur un organe se reproduit sur un organe diffèrent. Mais, ici, il n'existe rien de semblable, l'action et la réaction se passeraient dans l'utérus : on ne peut donc admettre, dans ce phénomène, une manifestation réflexe.

Ce qui me porterait à croire que, dans les conditions physiologiques, le point de départ de la contraction réside dans le corps de l'organe, et surtout vers son fond, au point où les éléments musculaires sont le mieux développés, c'est que la sensation douloureuse qui accompagne le phénomène commence vers la région ombilicale pour gagner la partie inférieure de l'organe. Si la cause de la contraction dépendait d'une incitation du col, les conlmclions

JOCUN ACC. 31

deviendraient incessantes aussitôt que cette partie, tiraillée par l'action des fibres verticales, commence A se dilater.

Brown-Sèquard, dans ses expériences sur l'action que le sang exerce sur la contraclilité, a observé qu'en liant la trachée à des chiennes ou à des lapines prêtes à mettre bas, ou en leur injectant dans l'aorte du sang noir, qui pénètre dans la circulation utérine, on voit survenir des contractions et le travail s'établit. 11 cesse, au contraire, si on délie la trachée et si on injecte dans l'aorte du sang artériel. Brown-Séquard en conclut que la fibre utérine, à la fin de la grossesse, est très-sensible à l'action de l'acide carbonique et que la quantité, de sang veineux des sinus, quien estsaturé, est la cause de la première contraction. Lorsque l'utérus se contracte, il rejette dans la circulation cette masse de sang veineux qui est remplacé par du sang rouge ; alors la contraction cesse pour se reproduire aussitôt que l'acide carbonique a de nouveau saturé le sang des sinus.

Ces expériences sont intéressantes à un point de vue général ; mais lorsqu'on veut appliquer leur résultat à l'explication des phénomènes de l'accouchement, elles perdent toute leur valeur ; on ne lie pas la trachée des femmes en travail et on ne les soumet pas à de semblables transfusions. Je ne saurais trop m' élever contre ce vice d'appréciation qui consiste à conclure des phénomènes pathologiques artificiellement développés, à ce qui doit se passer dans l'état physiologique. La théorie de Brown-Séquard ne peut être admise que dans des cas analogues à ceux qu'il cite, et encore il ne faudrait pas trop en généraliser l'application. Je retrouve dans mes souvenirs l'histoire d'une femme qui a succombé, à la Clinique, à une asphyxie déterminée par une tumeur de la région cervicale antérieure. Bien qu elle fût à terme, elle mourut en travail sans être délivrée, et on attribua la faiblesse des contractions à l'état de prostration dans lequel elle se trouvait.

La contraction utérine se manifeste pendant le cours de la grossesse, et il n'est pas rare de la constater chez certaines femmes à partir du sixième mois: alors elle semble partielle ; on ne peut à cette époque invoquer l'excitation du col pour expliquer sa production. Elle naît spontanément, ou sous l'influence des mouvements du fœtus, et peut être tout à fait indolore. On la constate par l'application de la main sur la paroi abdominale chez les sujets dépourvus d'embonpoint. Elle est fugace, accidentelle et devient de plus on plus sensible à mesure qu'on se rapproche du terme de l'accouchement. Bans la dernière quinzaine de la grossesse, parfois seulement, dans les derniers jours, elle devient fréquente et bien manifeste, elle coïncide avec les modifications du col qui perd de sa longueur. Cette période correspond, au premier temps de travail, à la phase de préparation. Les contractions peuvent alors se succéder lentement pendant plusieurs heures, puis elles se suspendent complètement. Bien qu'elles soient loin d'avoir alors le degré d'acuité qu'elles présentent pendant le travail, la femme les ressent vivement.

Lorsque commence la seconde période du travail, qui a pour but la dilatation du col, les contractions se succèdent en général jusqu'à l'expulsion du fœlus. D'abord elles sont assez faibles et séparées par un intervalle qui peut être de plusieurs heures; puis progressivement leur énergie et leur fréquence

CONTRACTION ITÉIUNK. 4$5

augmentent et l'intervalle qui les sépare devient de plus en plus court. Cependant il n'en est pas toujours ainsi et parfois les contractions énergiques et pressées dès le début se soutiennent sans faiblir jusqu'à la fin du travail qui alors a une courte durée.

Le plus souvent les contractions ne suivent point dans leurs manifestations une marche régulière; elles présentent des variations dans leur force, leur type et leur retour. Pendant une certaine période de temps, elles se montrent énergiques et séparées par un court repos, puis survient une phase de langueur, durant laquelle elles sont faibles ou longuement intermittentes. On constate ces alternances plusieurs fois répétées pendant un même travail. Le ralentissement de l'activité musculaire peut survenir même dans les derniers moments qui précèdent l'expulsion.

Une suspension complète peut se produire sous l'influenced'un obstacle contre lequel l'utérus a lutté inutilement, avec persistance et violence. L'organe semble avoir épuisé ses forces et il tombe dans un repos absolu qui peuUlurer un temps fort long. Dans d'autres circonstances, l'obstacle semble exaspérer son énergie, les contractions violentes se succèdent sans interruption" et on doit intervenir pour éviter les conséquences fâcheuses qui résulteraient •pour la femme, d'efforts aussi fatiguants, qui ne tardent pas à retentir d une manière sérieuse sur son état général.

Enfin, dans un travail régulier, il survient parfois des contractions partielles; au lieu d'occuper en même temps tous les faisceaux du muscle ce phénomène semble se localiser dans quelques-uns d'entre eux. Ces contractions irrégulières sont extrêmement pénibles pour la patiente, car elles se succèdent rapidement, et leur action est à peu près nulle sur la progression de l'accouchement.

Les anomalies morbides que présente la contraction, seront étudiées dan* le chapitre consacré à la dystocie dont les causes appartiennent à la mère

Chaque contraction est indépendante de celle qui la précède et de celle qui la suit, et il serait fort imprudent de pronostiquer la durée du travail d'après la notation de ce qui se passe dans une période donnée.

Lorsque la contraction a vaincu la résistance du col et que la dilatation est complète, la femme éprouve une sensation particulière, elle sent un besoin de pousser ; c'est alors que les muscles volontaires entrent en action pour aider à l'expulsion du fœtus.

Au début du travail la contraction ne modifie pas sensiblement la situation de l'utérus; mais à mesure que la dilatation progresse, surtout lorsqu'elle est complète et que les membranes sont rompues, on voit à chaque effort l'organe se rapprocher de la ligne médiane et s'abaisser ; il semble porté en avant: ce qui tient à ce que les muscles de l'abdomen contractés dessinent mieux le globe utérin en le rendant plus saillant.

La contraction débute par le fond de l'utérus pour gagner les parties inférieures. En décrivant cet organe, nous avons vu que dans sa portion située au-dessus des trompes il possédait des faisceaux plus puissants et plus régu lièrement groupés que dans les autres régions. On comprend donc «ne les phénomènes qui se passent sur ce point deviennent plus apparents que par-

tout ailleurs, et que la main qui explore les perçoive mieux que sur les autres parties de l'utérus.

Plusieurs circonstances du travail ont une influence plus ou moins marquée sur la contraction; ainsi, il n'est pas rare, après la rupture des membranes, de la voir se suspendre pendant un certain temps, surtout lorsque le liquide s'est échappé brusquement en grande quantité. Il me parait probable que cela tient à ce que l'organe a perdu subitement son point d'appui par suite de la diminution de volume de l'œuf. Jl reprend son rôle actif dés que la rétraction de ses parois l'a mis de nouveau en contact avec les éléments qu'il renferme. En général, à partir de ce moment, le travail est mieux soutenu et les intermittences plus courtes. Il en est de môme lorsque la tôle du foetus s'engage dans l'excavation et distend le plancher périnéal. Je crois qu'on peut attribuer alors l'énergie et la fréquence des contractions à une action réflexe développée sous l'influence des douleurs que la compression détermine dans les autres organes de la région.

La puissance de la contraction n'est pas toujours en rapport avec la vigueur du sujet, et nous avons déjà noté qu'elle est parfois plus énergique et mieux soutenue chez des femmes d'apparence chétive que chez celles qui présentent les attributs d'un tempérament robuste.

Nous avons dit que les contractions utérines étaient intermittentes. L'intervalle qui les sépare au début du travail peut être assez long : un quart d'heure, une demi-heure et plus; mais elles deviennent progressivement plus fréquentes, et dans la période d'expulsion, quand le travail marche bien, l'intermittence est, en général, seulement de quelques minutes. La cause de l'intermittence doit être recherchée non-seulement dans la loi qui régit l'aclion du système musculaire et qui. limite la durée de tout effort violent; mais elle réside encore dans la fonction spéciale de l'organe. Nous avons vu (page r>r>3) que les vaisseaux utérins sont entourés d'anneaux musculaires qui en oblitèrent le calibre pendant la contraction ; la circulation de l'organe est donc considérablement entravée pendant loule sa durée et le fœtus ne tarderait pas à succomber asphyxié si cel état au lieu d'être passager devenait permanent, c'est ce qu'on observe lorsque cette permanence survient sous l'influence des conditions pathologiques ou de l'ergot do seigle, surtout si le phénomène se produit après la rupture des membranes. Alors l'utérus a subi un mouvement de reirait sur lui-môme qui permet aux anneaux contractiles de sa couche moyenne d'oblitérer plus complètement les vaisseaux. I^a contraction utérine a une durée qui varie entre quelques secondes et deux minutes; elle ne se produit pas brusquement et tout d'un coup. Son début a la lenteur qui caractérise les contractions des muscles de la vie organique, elle progresse et disparait graduellement après avoir atteint son maximum.

Pendant le travail, il e>t assez ordinaire de constater du coté de la circulation de la mère, une accélération qui est due à l'ébranlement que l'organisme éprouve. Indépendamment de celte action générale, la contraction a une action spéciale et passagère; aussitôt qu'elle commence, le pouls s'accélère un peu; celle accélération augmente progressivement jusqu'à ce que

CONTRACTION UTÉRINE

l'effort utérin ait atteint son summum d'intensité ; puis, à mesure que l'utérus se détend, la circulation revient à son type régulier.

On constate un phénomène analogue dans la circulation du fœtus, les battements de son cœur s'accélèrent, puis reviennent à leur état normal sous la même influence.

L'auscultation permet de constater l'action exercée sur la circulation de l'utérus par la contraction. Un moment avant qu'elle ne commence, mais seulement orsqu'elle est normale, le bruit de souffle devient subitement plus intense, puis il s'affaiblit et disparait tout à fait lorsqu'elle a atteint son summum d'énergie. Le bruit de souffle reparait peu à peu en même temps qu'elle diminue, pour reprendre son rhytlune. lorsqu'elle est passée.

Douleur* de l'accouchement. — Il existe dans la science des observations qui prouvent que l'accouchement peut s'accomplir sans douleurs notables, et, chose remarquable, cette immunité ne s'applique pas chez la môme femme a toutes les parturitions. Relirons, daller, Heister, King, Montgomery, Paniset Short, citent des observations prouvant que la femme peut accoucher sans douleur et même à son insu pendant le sommeil. Ces faits constituent de rares exceptions, la règle est la souffrance, qui se traduit par des plaintes et des cris. Cependant la plainte n'est pas toujours proportionnelle à la douleur réelle; la sensibilité de la femme est tout individuelle et, présente toutes les nuances, depuis le calme stoïque jusqu'à l'exagération la plus . bruyante.

Il semble que l'accouchement imprime parfois sous ce rapport au caractère de la patiente une modification subile et imprévue. Je me rappelle une jeune dame primipare que mon ami le Dr Auburtin avait confiée à mes soins. En dehors de la gestation la moindre douleur détei minait chez elle une excitation nerveuse, une irritabilité qui la rendait rebelle à toute exploration. Je m'attendais au moment de l' accouchement à la trouver inabordable ; à ma grande surprise, elle montra beaucoup de calme et de courage. Certaines femmes par ostentation retiennent avec énergie les manifestations de la douleur. 11 en est qui se vantent qu'elles ne pousseront pas un seul cri pendant * le travail, et pour tenir leur parole, elles s'imposent la plus violente contrainte. On doit s'opposer à ces exagérations qui peuvent amener des réactions graves après l'accouchement dans ces conditions. La première dame que j'ai perdue n'avait pas voulu pousser un seul cri et j'ai attribué la terminaison funeste survenue, à la suite d'un travail sans complications, à la contrainte qu'elle s'était imposée.

Pendant la gestation, la femme éprouve en général des douleurs fréquentes, mais elles ne dépendent pas des contractions utérines, qui sont habituellement indolores pendant celte période; elles tiennent aux mouvements du fœtus, à la distension de la paroi abdominale, surtout chez les primipares, enfin a des compressions que l'utérus développé exerce sur les organes voisins. Cependant, dans les derniers jours de la grossesse, les contractions sont assez vivement ressenties; mais c'est surtout lorsque le travail définitif commence, que la femme éprouve les douleurs périodiques qui caractérisent cette fonction. En général, la douleur ne débute pas avec la contraction, et la main

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appliquée sur la paroi abdominale pont sentir l'utérus se durcir avant que la sensation douloureuse ne l'annonce à la femme, et la sensibilité s'éteint un peu avant que l'organe n'ait repris entièrement son état de repos. L'intensité de la douleur est ordinairement proportionnelle à l'énergie de la contraction. Cependant lorsque celte dernière est partielle ou irrégulière, la souffrance est fort vive, bien (pie l'effort utérin soit peu intense et limité a une région, la douleur semble envahir l'organe tout entier.

Un certain nombre d'auteurs pensent que la sensation qui se manifeste dans le corps est plutôt un sentiment d'engourdissement et de pression qu'une souffrance vive; ils localisent donc la sensation presque exclusivement dans le col. Madame Hoivin qui a pu analyser sur elle-même ce phénomène, lui assigna comme point de départ la région postérieure de l'orifice interne.

Si on peut accepter cette opinion pour la période du travail qui s'étend jusqu'à la dilatation complète du col, il est évident qu'elle n'est plus admissible à partir du moment où la tète du fœtus s'engage dans l'excavation ; alors les causes de la douleur se multiplient; la distension du vagin, du périnée et de la vulve, la compression du rectum, de la vessie, et surtout des nerfs qui . pénètrent dans l'excavation, fournissent un contingent considérable à l'élément douloureux. La femme ne peut guère à ce moment en préciser le siège - exact; mais l'observation des faits suflit pour qu'on puisse s'en rendre compte.

La sensation développée par la distension du vagin se confond avec la souffrance de l'utérus; les épreintes et le tènesme qui déterminent des envies illusoires d'uriner et d'aller à la garde-robe, indiquent suffisamment l'état de souffrance de la vessie et du rectum. La distension du périnée et de la vulve ne peuvent s'opérer sans qu'une souffrance intense en soit le résultat» surtout chez les primipares, et la femme accuse dans ces régions un . sentiment de déchirure. Enfin les crampes qu'on observe si souvent dans les membres inférieurs indiquent la compression des nerfs qui traversent le ' bassin. Parfois la douleur se localise assez nettement pour qu'on puisse déterminer quel est le nerf comprimé. Dans trois cas j'ai observé la compression du nerf obturateur, et dans deux surtout, la douleur était tellement vive sur ce point, que pour les patientes tout le reste s'effaçait devant l'acuité de ce symptôme.

Il me semble qu'il faut placer au nombre des causes qui rendent la contraction utérine douloureuse, la souffrance qui survient, même dans les muscles de la vie de relation, lorsqu'on les soumet brusquement à un effort énergique, soutenu et répété, auquel ils ne sont pas habitués. Cette condition se retrouve à un si haut degré pondant le travail, qu'il est difficile de n'en pas tenir compte dans l'appréciation du phénomène.

Nous mentionnerons seulement l'opinion de Iîeau, qui voit dans la douleur do l'accouchement une simple névralgie lombo-abdominale, dont le siège est en dehors de l'utérus. Il est certain (pie la douleur peut rayonner en quelque sorte dans les plexus des régions lombaire et sacrée : cela est démontré par les souffrances qui accompagnent la période d'expulsion, et par

CONTRACTION L'TKHINE.

les douleurs de reins dont nous allons parler. Mais localiser dans tous les cas la sensation en dehors de l'organe, c'est méconnaître l'évidence.

Les douleurs de reins appartiennent au travail, car elles se manifestent sous l'influence de la contraction, elles résident dans la région lombaire et se montrent fréquemment dans l'accouchement; il est des femmes qui les ressentent dans toutes leurs parturitions. C'est surtout dans la période de dilatation qu'on les observe ; elles débutent avec les premières contractions. Le plus souvent elles cessent lorsque l'expulsion commence, parfois plus tôt, parfois au contraire elles persistent jusqu'à la fin du travail. Ces douleurs sont trés-pénibleinenl supportées, et d'autant plus fâcheuses que les contractions qui les accompagnent sont moins efficaces, et que la dilatation du col marche plus lentement. Madame Lachapelle les attribue à une rigidité du col utérin, Brown- Séquard, à une compression du plexus lombaire. Je crois cette dernière opinion vraie, au moins dans la majorité des cas. Lorsque la souffrance est trop vive, j'ai l'habitude de faire placer la femme à genoux sur un coussin, le haut du corps reposant sur une chaise. Ce moyen réussit souvent, et la femme se hâte de reprendre cette situation aussitôt que la douleur revient. On a conseillé de soutenir la région lombaire sur une serviette tendue par deux personnes placées aux côtés du lit. C'est un bon moyen, mais qui a l'inconvénient de nécessiter une intervention un peu fatigante. Si ces douleurs étaient excessives, «on pourrait avoir recours aux opiacés. Il est possible (pie sous leur influence le travail subisse un arrêt complet, mais cet arrêt est de courte durée et les douleurs de reins n'accompagnent pas, en général, les contractions qui se reproduisent.

Les sensations douloureuses qui ne sont point déterminées par le travail, bien qu'elles existent pendant sa durée, ont été appelées fausses douleurs. Cette dénomination est d'une inexactitude qui touche à la naïveté, car elles peuvent être excessivement intenses et leur réalité ne laisse pas le moindre prétexte au doute. Il me semble plus rationnel de leur donner le nom de douleurs étrangères au travail. Le siège et la cause de ces sensations sont extrêmement variables. Tantôt c'est une névralgie, parfois sympathique de la grossesse et qui ne disparait qu'après l'accouchement ; parfois une affection rhumatismale, ou une maladie douloureuse préexistant à la parturition, ayant pour siège les organes voisins de l'appareil de la reproduction. Les douleurs étrangères à l'accouchement se distinguent de celles qui dépendent de la fonction, par leur continuité ou, si elles sont de nature névralgique, c'est-àdire sujettes à l'intermittence, à ce signe querexacerbationnecoïncide pas avec le retour de la contraction. De plus, les commémoratifs serviront à préciser le diagnostic différentiel. Ainsi, dans le cas où on aurait affaire à un rhumatisme de la paroi abdominale, il est certain que la douleur sera plus énergique pendant la contraction, et qu'il serait fort difficile de déterminer la part qui revient à l'état morbide et à la douleur normale ; mais les commémoratifs permettent d'établir que le début des souffrances remonte à une époque antérieure au travail.

Les douleurs de l'accouchement ont èlé divisées eu : 4" mouches, elles sont peu intenses, et apparaissent dans les derniers jours de la grossesse eu

au début d'un travail peu actif; 2° préparantes, elles correspondent à la période de dilatation du col ; 3° expulsives, qui accompagnent l'engagement et l'expulsion du fœtus; 5° conquassantes, se produisant au moment où la résistance des paities molles est vaincue.

Ces subdivisions, un peu vieilles, ont le tort de manquer de précision. Les contractions normales permettent de diviser le travail en deux phases. La première a pour but de dilater le col, l'utérus agit seul. Dans la seconde, l'organisme lui vient en aide et l'effort se généralise. Ces deux phases se retrouvent bien mieux tranchées encore dans la manifestation de la douleur. Pendant la première, la femme laisse échapper des plaintes qui annoncent seulement la souffrance ; pendant la seconde, il s'y mêle l'expression d'un effort, elle pousse, et ces nuances sont tellement tranchées que, chez une femme, surtout lorsqu'elle a déjà été mère et qu'elle connaît les exigences du travail, on peut, sans autres renseignements que la nature des cris, discerner souvent si elle en est a la période de dilatation ou d'expulsion. Il n'existe donc véritablement que deux expressions des douleurs, elles sont préparantes ou expulsives. Les mouches appartiennent aux premières, elles n'en diffèrent que parce qu'en général elles sont plus faibles ; mais, dans toutes les périodes du travail, il est possible d'en rencontrer qui méritent ce nom. Les conquassantes sont expulsives ; si les foyers douloureux se multiplient h la fin du travail, ce n'est pas toujours à ce moment que les plaintes de la' femme sont les plus vives; et il arrive soft vent que ce n'est pas quand la tète du fœtus distend la vulve, mais au moment où elle franchit l'orifice utérin, que l'accouchée accuse par ses cris les plus vives souffrances. L'ancienne nomenclature est donc inexacte, puisque ses termes, qui veulent exprimer une progression, s'appliquent à des caractères différents, lanlôt à la nature de la douleur, tantôt à son intensité.