EFFACEMENT ET DILATATION DU COL

L'effacement du col est un des symptômes qui appartiennent à la première période de travail; il survient dans la dernière quinzaine, parfois même dans les derniers jours de la grossesse. L'effacement est l'avant-coureur de la dilatation. A la fin de la gestation, et alors que le col a encore toute sa longueur, son orifice interne peut présenter un certain degré d'ouverture, permettant au doigt explorateur de le traverser et d'atteindre les membranes de l'œuf. Mais ce phénomène qui s'est produit lentement, parfois un mois et plus avant le terme en dehors des contractions apparentes, n'a aucun rapport avec la dilatation véritable, qui commence seulement après l'effacement à peu près complet, et qui se poursuit en général d'une manière progressive et continue jusqu'à la fin du travail.

L'effacement du col est donc lié d'une manière directe aux phénomènes de la paiturition. Le mécanisme de l'eflacement n'a pas été spécialement étudié ; on dit bien que le col finit par se confondre avec le corps de l'utérus, mais on n'a pas recherché le* phénomènes intimes de cette modification, il m'a paru quelle s'opérait de la manière suivante :

DILATATION DU COL

Lorsque l'effacement est complet, et au moment où commence !le travail, on ne trouve guère, à la place du relief formé par le col, qu'un bourrelet souple, mou et assez épais. Après les premières contractions, ce bourrelet se transforme en un anneau mince et dur, quand il est tendu par l'effort utérin. Examinons la part que les deux orifices prennent à la constitution de cet anneau. Et pour cela nous prendrons comme exemple un col primi. pare, qui est exempt des cicatrices et des déformations pouvant rendrecette élude moins facile chez les multipares.

Je crois avoir constaté que le col s'efface et que ses parois se confondent avec le corps par une espèce de glissement, qui se ferait surtout aux dépens de la couche externe. Les deux orifices , lorsque l'effacement est complet, sont en contact, mais non confondus. L'externe, un peu plus dilaté de quelques millimètres, formerait autour de l'interne une espèce de cadre dont les éléments ne deviennent distincts qu'au moment où la dilatation a un peu progressé. Au début, l'orifice interne, plus concentrique, est mince, tendu, comme tranchant, et résiste à la manière des tissus fibreux. Quand la dilatation est un peu plus avancée, la physionomie de l'anneau se transforme ; il ga«me notablement en épaisseur, et forme un véritable bourrelet au lieu d'un cercle mince et tranchant. Il est évident qu'il s'est fait là une substitution des éléments limitants et que ce n'est pas l'orifice interne qui a pu ainsi se modifier, on chercherait en vain les causes d'une pareille modification. J'explique le fait, par la présence de l'orifice externe, mis en relief par les progrès du travail, et que la dilatation va envahir à son tour; il se présentera alors dans des conditions identiquement semblables à celles qui existaient au début du travail pour l'orifice interne.

Il me parait donc impossible d'admettre avec Depaul, que l'orifice interne se dilate et disparait avec l'effacement du col, pour être remplacé par l'orifice externe. Lorsqu'on touche avec attention, on reconnaît facilement un bourrelet constitué par ce qui reste du col, et l'anneau qui limite en haut l'orifice cervical est situé au-dessus de ce bourrelet, au lieu de l'être à sa partie inférieure, comme il devrait l'être si cette hypothèse était exacte. Il en est de même de l'opinion de Depaul, qui prétend que, pendant la durée de la gestation, l'utérus « réagit sans cesse contre le corps étranger qu'il contient. » C'est tout à fait méconnaître le caractère physiologique de la grossesse, que de croire à un antagonisme permanent entre la matrice et le produit de la conception. Le fœtus ne peut être considéré comme un corps étranger qu'au moment de sa maturité. Avant cette époque rien n'autorise à émettre une opinion aussi peu conforme au but et à la nature de la grossesse.

A mesure que l'accouchement progresse, le bourrelet secondaire s'efface a son tour et se transforme en un anneau mince et résistant.

Voilà ce qui se passe dans le travail normal et il me semble bien difficile d'attribuer à une cause autre que celle que j'invoque l'explication de ces phénomènes de détail.

Chez les femmes qui ont eu de nombreux accouchements, les bords de l'orifice conservent une épaisseur notablement plus grande que chez les primipares'. Us restent parfois soupirs jusqu'à une période assez avancée de la di-

latation. Cette différence a pu être attribuée aux déformations déterminées par les cicatrices, résultant des déchirures qui se produisent dans chaque parturition. A une période plus avancée, et dans l'intervalle des contractions, l'orifice utérin perd sa résistance et s'épaissit un peu ; alors, si on le tiraille sur un point, il obéit à l'impulsion, cède et se déforme dans la direction qu'on lui imprime. Cela prouve ce que j'ai dit (page 404) : que le col revient sur lui-même surtout sous l'influence de la rétractilité, et qu'il n'est point le siège de contractions manifestes. Il redevient mince, tranchant et résistant aussitôt que l'effort utérin se reproduit, parce que tous les points de sa circonférence sont tendus par l'action des fibres verticales de l'organe; il oppose une résistance passive, et son état de tension ne semble nullement résulter d'un effort actif.

Nous verrons en traitant de la dyslocie tenant à l'utérUs que, dans certains cas, le col peut devenir le siège d'une rétractilité fort énergique, mais ces cas appartiennent à la pathologie, et nous n'étudions ici que ce qui est relatif à l'état normal. Les conditions particulières de l'état morbide peuvent éclairer la physiologie d'une fonction, cependant il ne faut pas leur laisser usurper ta place que leur refuse l'observation, Pour moi, dans le travail naturel, le col résiste, mais n'agit pas activement.

Les phénomènes morbides que je viens de signaler peuvent, du reste, recevoir uue explication différente de celle qui a été donnée. Nous allons voir tout à l'heure que le col n'est pas le seul obstacle que l'effort utérin ait vaincre pour obtenir la dilatation, la résistance tient autant, sf ce n'est plus, eu segment inférieure de la matrice, et il est fort possible que la rétraction pathologique ait son siège sur un point situé au-dessus du col.

Il arrive, assez souvent, lorsque la dilatation est avancée, que la compression, de la portion de l'utérus située entre la surface pubienne et la tète du fœtus, détermine une infiltration de la partie antérieure du col qui prend sur ce point une assez grande épaisseur. Cette altération, localisée en avant, ne modifie en rien la marche des phénomènes qui se passent dans le reste du col.

J'ai dit- que l'utérus, pendant le travail, pouvait être comparé à un levier du premier genre ; la puissance réside dans le corps, le point d'appui est fourni par l'a'uf, et la résistance est vers le col. Il est facile de comprendre de celte manière le mécanisme de la dilatation. Elle est lente au début alors que les fibres circulaires du col forment un faisceau qui possède toute s résistance. A mesure que l'effort utérin se répète, cette force s'affaiblit, et au bout d'un certain temps, qui varie avec l'énergie et la fréquence des contractions, la résistance est vaincue et la dilatation complète. Cependant, en général, ce phénomène se produit plus rapidement chez les pluripares que dans un premier accouchement.

La rapidité de la dilatation suit une progression croissante ; le temps le plus long correspond à la première période, et l'utérus dépense souvent plus d'efforts pour obtenir une ouverture de quelques centimètres que pour surmonter le reste de l'obstacle.

En plaçant la résistance à la dilatation dans le col, je n'ai point voulu

DILATATION DU COL. 491

dire que l'obstacle à vaincre était uniquement dans cet orifice , comme semblent le croire les auteurs qui ont traité cette question. En décrivant les éléments musculaires de l'utérus (p. 549), nous avons vu que les courbes externes et internes, mais surtout la première, étaient principalement composées par des fibres transversales situées parallèlement à celles du col et leur faisant suite. Cette disposition des fibres du segment inférieur se trouve sur les deux faces de l'organe, leur trajet est donc en réalité a pt^i près circulaire. Pour que le fœtus soit expulsé, il faut donc non-seulement que le col se dilate, mais encore que les fibres transversales du segment inférieur présentent le même phénomène et deviennent le siège d'une distention considérable. C'est ce que je vais démontrer.

Au commencement du travail, le col représente une surface de quelques centimètres. Le tissu de cette surface doit, au moment de la période d'expulsion, limiter une ouverture d'environ trente centimètres de circonférence ; il est évident qu'une modification aussi considérable de la région ne peut se faire, sans que les parties adjacentes y prennent la plus grande part, sans que les fibres transversales du corps, qui occupent le segment inférieur, ne participent à cette dilatation, et par un mécanisme semblable, puisque leur disposition est la même. Il me parait donc manifeste que la dilatation du col, qui est le symptôme apparent et tangible, ne constitue qu'une partie du phénomène physiologique ; et qu'on ne doit pas le localiser à celte portion de l'organe, mais l'étendre à tout le segment inférieur sur lequel repose l'extrémité fœtale qui se présente. La dilatation du col entraîne donc pour moi implicitement celle du segment inférieur; et il est probable, en raison du nombre et de l'importance des fibres qui entrent dans sa composition, que c'est la que réside l'obstacle le plus énergique. Je n'ai pas besoin de dire que le défaut de contractilité que j'ai signalé, s'applique exclusivement à la portion cervicale.

Aussi longtemps que les membranes sont intactes, le fœtus ne joue aucun rôle dans la dilatation, le point d'appui est entièrement fourni par le liquide amniotique, qui cherehe «\ s'échapper sous l'influence de la compression. Les membranes qui lui servent de réservoir, s'opposent à son issue, leur élasticité leur permet de s'étendre sans se rompre et elles forment une poche qui contribue à favoriser la dilatation en s'engageait! comme un coin à travers l'orifice entrouvert. Plus tard ces membranes se rompent, une partie du liquide s'écoule et l'utérus prend un point d appui plus ou moins complet sur le fœtus, dont la tète, qui se présente le plus souvent, se trouve en rapport avec l'orifice cervical. Elle agit par sa forme conique, de manière a continuer la dilatation du col, qui n'est complète, que lorsque son diamètre égale celui de la partie qui doit le franchir. Même dans ces conditions, l'intervention mécanique du fœtus est toute passive. Il est possible que les mouvements de ses membres en contact plus direct avec la paroi utérine sollicitent des contractions plus fréquentes, mais ses efforts ne concourent pas, comme le croyaient les anciens, d'une manière directe à l'expulsion.

Cependant, celte intervention passive est nécessaire pour que le travail marche régulièrement ; et lorsqu'elle fait défaut, comme dans certains vices de conformation du bassin, qui ne permettent pas au fœtus de s'engager

AOCOUCHKMK.NT.

assez pour se mettre en contact direct avec l'orifice cervical, le travail languit et la dilatation est considérablement ralentie.

L'intermittence de la contraction entraine naturellement l'intermittence des progrès de la dilatation.

Pendant le temps de repos, le col semble parfois revenir sur lui-môme et diminuer l'ouverture qu'il circonscrit ; mais le plus souvent cet effet rétrograde n'est qu'apparent, et au moment où la contraction reparait, on constate que les choses sont dans le même état qu'à la fin de la contraction précédente. Cependant lorsque le temps de repos a été trés-prolongé, il peut exister une diminution réelle du diamètre de l'ouverture, mais alors je crois qu'au lieu de l'attribuer à la rétraction du col, il faut la considérer comme le résultat de la contraction du segment inférieur de l'utérus.

La forme que conserve l'orifice utérin pendant la dilatation, est en général circulaire ; lorsqu'une partie autre que le sommet se présente, elle se moule sur la forme de cette partie. Je n'ai pas à nf occuper ici des altérations morbides qui peuvent imprimer à l'orifice utérin une disposition particulière.

En général, il est assez facile de reconnaître l'état de dilatation du col; le doigt qui explore rencontre un point dépressibile dans lequel il pénétre, et qui se trouve limité par un rebord mince et tendu, surtout pendant la contraction. La poche des eaux qui forme une saillie molle et fluctuante, circonscrite à sa base par un anneau résistant, fournit également un point de repère très-exact. Enfin, si la dilatation est large, on pourra introduire un doigt entre la tète du fœtus et le bord du col utérin dont on suivra le contour. C'est un détail dont il est important de se souvenir, car en l'absence de ce renseignement les choses ne sont point toujours aussi faciles à discerner. Il peut se faire qu'on soit appelé un peu tardivement et que le début du travail remonte à une heure assez éloignée pour qu'on puisse croire que l'accouchement est déjà avancé ; de plus, les renseignements qu'on obtient sont vagues ou inexacts. On touche, le doigt rencontre une surface dure et lisse, qui semble la tète du fœtus engagée dans la dilatation complète, les sutures ou les fontanelles reconnues, ne laissent aucun doute sur ce point ; on perçoit en avant, vers la région pubienne, un bourrelet qui parait être la lèvre antérieure de l'utérus dilaté.

Malgré ces motifs de croire que la période d'expulsion commence, le travail peut n'èlre encore qu'à son début. J'insiste sur celte cause d'erreur de diagnostic qui est peut-être la plus fréquente de toutes dans l'accouchement normal. Elle expose le praticien à beaucoup d'ennuis, soit qu'il annonce à la famille, comme prochaine, une terminaison qui peut se faire attendre encore longtemps, soit que persistant dans son erreur, il intervienne d'une manière active, afin de terminer le travail. La tumeur ronde et lisse perçue par le doigt est bien la tète du fœtus, mais recouverte par la paroi utérine, qui permet souvent de sentir les sutures et les fontenellcs à travers son épaisseur. Le bourrelet est formé par le vagin un peu plissé à sa partie supérieure par l'engagement de l'utérus dans l'excavation. Enfin le col utérin peu ou point dilaté a échappé à l'exploration. En faisant pénétrer les doigts aussi profondément que possible dans l'excavation, on le trouve le plus ordinairement

DILATATION DU COL

très en haut et en arrière, c'est-à-dire non-seulement peu accessible, mais encore dans les plus mauvaises conditions pour qu'il se dilate, car l'effort utérin n'agit sur lui que d'une manière très-secondaire ; il n'est plus le centre vers lequel converge l'action des fibres verticales. Cette situation peut durer fort longtemps, et ce n'est que lorsque le col est placé dans sa direction normale, que la contraction acquiert toute son efficacité.

La position normale du col utérin est, au moment de l'accouchement, non pas au centre du bassin, mais plus en arrière et vers le sacrum. Ce n'est que progressivement et à mesure que la dilatation devient complète que l'orifice utérin occupe le centre de l'excavation. La dévialionen arrière qui est extrêmement fréquente , n'est qu'une exagération de la direction la plus habituelle. Je n'ai point fait de relevés qui me permettent d'en donner le chiffre précis, mais je crois qu'elle se présente d'une manière plus ou moins manifeste et gênante, une fois sur quatre ou cinq accouchements.

Comme celte disposition a une certaine importance au point de vue de la pratique, je signalerai ici les moyens d'y remédier. On a conseillé d'accrocher le col avec la dernière phalange recourbée, et de l'amener au centre de l'excavation dans l'intervalle des contractions, et de l'y maintenir pendant un certain temps. Ce moyen réussit en général, cependant il est parfois assez douloureux pour qu'on soit obligé d'y renoncer. Dans certains cas, il est difficilement praticable, parce que le doigt peut à peine atteindre le rebord du col sans pouvoir pénétrer dans sa cavité. Lorsque ces conditions se présentent, je fais élever le siège de la femme au moyen de coussins, et je comprime la partie supérieure de l'utérus avec une serviette attachée en ceinture. L'organe subit progressivement un mouvement de bascule qui ramène spontanément le col dans sa position normale. Depaul croit que ces déviations peuvent être latérales ou antérieures; le fait est possible, mais j'avoue ne l'avoir jamais observé, au moins d'une manière assez notable pour rendre le col peu accessible, et gêner la marche du travail.

Nous avons dit que la dilatation était complète lorsqu'elle égalait le diamètre de la partie fœtale qui doit le traverser. Il faut cependant noter que lorsque le fœtus s'engage, l'utérus fait un effort violent pour vaincre les

Pis