MANCHE DO TRAVAIL

représentent, pour éviter toute confusion avec celle de Desormeaux, divisée en trois temps et qui a été admise par beaucoup d'autours.

i* Période prodromique qui commence aux dernières modifications de l'organe pour finir aux premières contractions régulières.

2° Période de dilatation ; elle comprend les phénomènes qui se produisent jusqu'à ce que le col soit dilaté complètement.

3° Période d'expulsion limitée par l'engagement et l'expulsion du fœtus.

\° Période de délivrance.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos de chacun des phénomènes du travail, nous dispenseront d'en faire ici une étude nouvelle ; il nous reste simplement ù les grouper dans l'ordre de leur apparition. La délivrance sera simplement indiquée, l'importance dusujet nécessite un chapitre spécial qui trouvera sa place plus loin.

1° Période prodromique. — Le début apparent du travail est en général fixé au moment où les premières contractions régulières se montrent. Cette manière de voir n'est pas complètement exacte; car il se fait dans la période ultime de la grossesse des modifications qui sont intimement! liées au travail, et dont la plus constante est l'effacement du col utérin. Il se confond peu à peu avec le segment inférieur du corps; ce phénomène est constant, il doit nécessairement précéder la dilatation et s'accompagner de contractions utérines, qui sont indolores ou vivement ressenties par la femme. Sous leur influence, l'orifice interne s'entrouvre un peu et permet de pénétrer jusqu'aux membranes, cependant chez certaines femmes il est complètement clos jusqu'à l'apparition des contractions régulières et continues. Dans quelques cas, ces contractions prennent un caractère de permanence qui fait croire au début du travail, elles se succèdent régulièrement pendant quelques heures, et peuvent revenir périodiquement pendant plusieurs jours. Sous l'influence de ces contractions l'orifice utérin se durcit et se dilate un peu ; puis l'organe retombe dans l'immobilité et la grossesse continue son cours. En même temps l'utérus subit un mouvement d'abaissement, et son fond se trouve moins rapproché de la région épigastrique. On a donné différentes explications de ce phénomène ; quelques auteurs ont vu là une espèce d'affaissement du diamètre vertical de l'organe, d'autres l'ont attribué à un engagement du segment inférieur de l'utérus dans le détroit supérieur; et, eu effet, il semble à cette époque beaucoup plus accessible par le toucher. Enfin Stoltz considère ce déplacement comme déterminé par la projection en avant du fond de l'utérus, et il serait plus sensible chez les primipares que chez les pluripares.

Quoi qu'il en soit, cette modification a pour résultat de dégager la région épigastrique et de rendre la respiration et la digestion plus faciles. Mais on voit naître en même temps les envies fréquentes d'uriner, d'aller à la garderobe, et des pesanteurs dans le bassin.

Pendant cette période, et surtout vers la fin, l'écoulement vaginal devient plus abondant et il est surtout constitué par la sécrétion glaireuse provenant du col. Les grandes lèvres sont plus souples et l'orifice vulvaire plus facilement dilatable. Les phénomènes qui constituent la période prodromique sont con-

stajits, niais comme souvent ils, se produisent sans douleur, rien n'éveille l'attention de la femme, et pour elle le travail débute subitement par la période de dilatation, le temps secret, comme l'appelait Millot \ est passé inaperçu. C'est une illusion que ne doit pas partager le praticien. La durée de cette période est extrêmement variable; le plus souvent elle commence vers le milieu du neuvième mois, elle peut n'être que de quelques jours; on a même dit quelques heures, mais il est possible que, dans ces cas, on u'ait pas assisté à son début.

Je ne crois pas qu'il soit utile de noter l'influence que cette période du travail exerce sur l'état général de la femme. Ce qu'on a avancé a ce sujet est tellement contradictoire qu'on en doit conclure que les sensations sont absolument individuelles, et qu'il serait puéril de vouloir les généraliser. Seulement la marche est plus pénible, en raison du ramollissement des symphyses qui fait ses derniers progrés. La compression des vaisseaux pelviens augmente i\i>déme, les varices et les hémorrhoïdes.

2" Période de dilatation, — Au début de cette période, les contractions faibles et irrégulières que nous avons notées tout à l'heure, . prennent un caractère plus sérieux et sont plus vivement ressenties; elles se succèdent à des intervalles qui ont, en général, une durée de quinze minutes, lorsque le travail a une bonne marche. La main appliquée sur l'abdomen sent Kutérus se durcir et se rapprocher de la ligne médiane, son fond s'abaisse, tandis que le fœtns, au contraire, semble s'éloigner du segment intérieur de l'organe. L'orifice interne du col commence à s'entrouvrir chez celles des primipares où il était resté jusque-là exactement clos, et continue à s'élargir chez les pluripares qui présentaient déjà un certain degré de dilatation. 11 est tendu pendant les contractions, et souple dans leur intervalle, alors ses bords s'épaississent un peu. Les glaires ne tardent pas à devenir abondantes. Progressivement les contractions se rapprochent, sont plus prolongées, et plus vivement ressenties, la dilatation permet aux membranes de faire une . légère saillie, qui augmente bientôt et elles forment une poche arrondie à son sommet, qui se plisse ou disparait quand l'effort utérin se calme.

A ce moment la partie fœtale qui se présente se rapproche de l'orifice cervical. Lorsque la douleur devient vive, la femme semble se soustraire au milieu q«;i l'entoure, elle se replie en elle-même, reste sourde aux bruits extérieurs, s'arrête, suspend la phrase commencée, l'acte qu'elle était en train d'accomplir, s'incline en avant et prend un point d'appui sur ce qui se trouve à sa portée. Ses plaintes continuelles au début deviennent bientôt plus expressives, son pouls acquiert de la fréquence, le visage s'anime, les lèvres se sèchent, t il survient de la soif, et souvent des envies de vomir, surtout si l'estomac contient encore des aliments. A mesure (pie les contractions se succèdent plus fréquentes et plus énergiques, ces symptômes se dessinent plus nettement, et il n'est pas rare de voir la réaction nerveuse produire quelques troubles dans les idées. Enfin, après une série de contractions qui sont parfois séparées par des intermittences assez longues, le col utérin est largement dilaté, la poche des eaux se rompt pendant un effort, et le liquide amniotique s'écoule en quantité variable selon la nature de la présentation,