PRÉSENTATION ET POSITIONS

de la présentation : c'est l'occiput, pour le sommet ; le front pour la face ; le sacrum pour le pclvis. Un certain nombre d'auteurs prennent le menton pour point de repère dans la présentation de la face ; mais nous verrons tout à l'heure, en étudiant la fréquence relative des rapports du point de repère do la présentation avec l'extrémité antérieure du diamètre oblique gauche, que ce choix, tout arbitraire, devient un obstacle à une généralisation méthodique.

Dans les présentations du tronc, la dénomination est plus compliquée, car elle doit faire connaître le nom de 1 épaule qui se présente, et le côté vers lequel est dirigée la tête. Ces deux indications sont nécessaires pour qu'on sache si le plan antérieur du fœtus est dirigé en arrière ou en avant.

Les points de repère sur la mère ont donné lieu à des appréciations fort diverses, et nous retrouvons ici l'arbitraire et la confusion que nous avons signalés à propos des présentations.

Baudelocque admettait six positions localisées sur la mère : aux deux surfaces cotyloïdes, aux deux articulations sacro-sciatiques, au pubis et au sacrum. Il n'acceptait pas de positions franchement transversales, Gardien, madame Boivin, Desormaux, Velpeau, et même P. Dubois, jusqu'en 1854, acceptèrent sur ce point les idées de Baudelocque.

Lachapclle admit également six positions, mais sa division différait de la précédente en ce qu'elle repoussait les positions pubienne et sacrée, et les remplaçaitpar deux transversales directes, droite et gauche. Pour le reste, elle acceptait, comme Baudelocque, les quatre autres, cotyloïdienne et sacroiliaques.

Flament admit huit positions: deux cotyloïdiennes, deux sacro-iliaques, deux transverses directes, une sacrée, une pubienne. Nœgcle reproduisit cette nomenclature adoptée depuis par P. Dubois, Moreau et la plupart des auteurs qui ont traité plus récemment ce sujet. J'ignore pourquoi on attribue à Na> gele la paternité de cette nomenclature, le seul changement qui lui soit dû consiste dans les mots et non dans les choses, et tout en conservant les positions adoptées par Flamand, il se contente, pour toute modification, de diviser le bassin en deux moitiés latérales, droite et gauche, et de substituer aux dénominations sacro-iliaques, cotyloïdiennes, et de la fosse iliaque, celles d'iliaques antérieures, transverses et postérieures.

J'ajouterai que cette division du bassin, en deux moitiés latérales, est moins heureuse, au point de vue de l'étude des phénomènes du travail, que celle de Velpeau, qui le sépare en deux régions, une antérieure et une postérieure. Nous verrons, en effet, que lorsque le point de repère de la présentation occupe la partie antérieure du bassin, le mécanisme du travail peut différer complètement de celui qu'on observe dans les positions postérieures. Il faut revenir nécessairement à la'manière de voir de Velpeau, pour l'élude du travail, môme lorsqu'on a accepté celle de Nasgele pour les présentations. Cette dernière constitue donc une complication inutile.

Cette classification semble plus complète que les autres, puisqu'elle parait destinée à embrasser tous les cas possibles, normaux et exceptionnels. Cependant on peut lui reprocher d'exagérer les divisions sans atteindre les dernières

limites de l'exactitude, car fut-elle encore plus compliquée, il existera toujours des positions intermédiaires aux points signalés, qui n'ont qu'une précision conventionnelle. Yelpeau dit avec beaucoup de raison : « 11 est possible 4 établir un nombre presque infini de positions, mais en pratique la question est de savoir combien il est utile d'en adopter, quelles sont celles qu'on doit particulièrement étudier et non pas combien on peut en admettre.

Je ferai, à cette classification, un autre reproche beaucoup plus sérieux, c'est de placer sur le même rang les cas de la pratique journalière qui sont infiniment fréquents et les exceptions, à ce point rares, qu'on en a pu nier la réalité. Qu'on tienne compte de ces exceptions à titre de possibilité, rien de mieux, mais elles doivent être reléguées dans un cadre à part.

Les auteurs modernes se sont efforcés de simplifier les classifications qui servent de base à l'élude des faits, et de substituer les résultats de l'observation clinique aux divisions arbitraires de l'école de Raudelocque; ou ne peut donc pas, sans s'écarter de ce principe et sans manquer d'exactitude, placer les faits normaux et les anomalies dans une même catégorie.

Madame Lachapellc, qui refuse d'admettre les positions occipito-pubiennes, et occipilo-sacrées, déclare n'avoir jamais senti, au détroit supérieur, la tète <lans ces deux directions. Madame Buivin, sur 19,585 présentations du sommet, a observé 6 occipito-pubiennes et 2 occipitc-sacrèes.

Les positions directement transversales ne sont guère plus fréquentes; Boivin, sur le mémo nombre d'accouchements, en signale seulement 2, et Lacbapelte, qui les admet, n'en signale aucune dans ses tableaux: celles, peu nombreuses, qu'elle rapporte dans ses observations sont rangées dans les anomalies au même litre que les présentations déviées.

Comme on le voit, les positions occipito-pubiennes et sacrées, et celles qui sont directement transversales sont beaucoup trop rares pour être classées avec les positions ordinaires.

Maygrier*, Capuron* etDifgôs, n'admettaient que quatre positions fondamentales : deux cotyloïdiennes el deux sacro-iliaques. Stoltz partage cette manière de voir et professe également que le grand diamètre de la présentation est toujours en rapport avec l'un des diamètres obliques du détroit supérieur dont les extrémités tonnent des points cardinaux, les autres positions ne sont pour lui que des variétés secondaires et exceptionnelles.

J'accepte tout à fait les idées du savant professeur de Strasbourg, en faisant des réserves pour la présentation du tronc qui a des caractères spéciaux et fort différents des autres présentations. Stoltz admet pour l'épaule, comme pour le sommet, quatre positions fondamentales. Il est possible que le grand axe du fœtus coïncide souvent, plus ou moins, avec les diamètres obliques du bassin; mais il est extrêmement difficile, sinon impossible de diagnostiquer ces rapports obscurs. La position transversale est la position apparente ; les modifications de direction peu sensibles qu'elle peut subir ne changent «n rien, ni les phénomènes du travail, ni le mode d'intervention qui devient nécessaire. Je crois donc qu'on doit les accepter seules au point de vue de la pratique et de la classification.

rnfeENTATIOSS ET POSITIONS

Les positions reçoivent leur dénomination alors que la présentation est en rapport avec le délroit supérieur; plus tard, pendant l'engagement, le travail imprime au fœtus des mouvements qui modifient complètement ses rapports primitifs avec le bassin.

Ainsi, pour le sommet, la position occipito-pubienne est prodigieusement rare, mais lorsque la tète a pénétré dans l'excavation, le plus ordinairement, l'occiput se trouve en rapport avec la partie inférieure de la symphyse pubienne. La position doit donc être déterminée avant la période d'engagement. Cependant, même à cette époque, elle n'est pas immuable et on voit parfois alors le fœtus exécuter des mouvements spontanés qui modifient la position dont on avait reconnu la présence.

Je crois inutile de donner ici le tableau des présentations et des positions des auteurs dont les ouvrages n'appartiennent plus à notre période scientifique. Ce que j'en ai dit suffit pour qu'on ait pu apprécier les diverses phases par lesquelles ces questions ont passé, et pour justifier les retranchements qu'il me parait utile d'opérer dans les classifications admises aujourd'hui.

Je donnerai seulement le tableau qui appartient a P. Dubois, et celui qui résume les idées -que j'ai exposées. Bien que je considère comme très-nécessaire de donner à la classification des bases exactes et précises, j'avoue que j'aurais reculé devant l'idé • d'ajouter une nouvelle nomenclature à celles qui ont jeté tant de confusion dans la science, surtout au moment où celte confusion a cessé par l'adoption â peu près générale de celle de Dubois. Mais comme les modifications que je propose consistent en de simples retranchements qui ne touchent en rien, ni à la forme, ni aux dénominations acceptées, je n'hésite pas à tes formuler.

D'APRÈS P. Dl'DOIS, CAiEACI, CHA1LLT, JACQtrFKIEB BT PAJOT

1* Présentation du crâne.

1» Franche ou régulière, vertex ou sommet.

2 côtés du crâne, pariétales.

2* Présentation de la face.

2# Inclinées ou irrégulières \' Franche ou régulière, face.

1 frontale, i occipitale.

. t.% joues-main ires.

1* Inclinées ou irréguliêres. 1 frontale.

| 1 monto-corvicale.

3* Présentation rie l'cxtré- 7 Ie Franrheou régulière, pélvis/ •

mité pelvienne avec ou

sans procidence des ) 2» Inclinées ou irréguliêres. membres inférieurs.

2 hanches.

1 région sacrée.

1 parties génitales.

procidence des membres.

4* Présentation du tronc. { B Inclinée ou irrégulière.

J*.Dc l'épaule droite avec' où A Franche ou régulière.

f de l'épaule et du cou.

2* claviculaire.

3« dorso-scapulaire.

4* cubitale.

2,# De l'épaule gauche.

Jfêmes divisions que pour l'épaule droite.)

1* Présentation du sommet.

/ Antérieure.

Occipito-iliaque gauche, *3 variétés. . . ! Transverse.

( Postérieure.

*• Présentation de la face. . .

Occipito-iliaque droite, 3 variétés. . . Occipito-pubicnne, occipito-sacréc.

Mento-iliaque droite, 3 variétés. . . .

Mento-iliaque gauche, 3 variétés. . . .

Mento-pubienne, mento-sacrée.

Sacro-iliaque gauche, 3 variétés. . . .

Antérieure.

Transverse.

Postérieure.

Antérieure.

Transverse.

Postérieure

Antérieure.

Transverse. Postérieure

Antérieure.

Transverse.

Postérieure.

3» Présentation du siège.

I Antérieure.

Transverse.

Postérieure.

Sacro-pubienne, sacro-sacrée.

I Céphalo-iliaque gauche.

Céphalo-sacrée.

/ Céphalo-iliaque gauche.

Plan latéral gauche Céphalo-iliaque droite.

fe • * * | Céphalo-pubienne.

I Céphalo-sacrée.

Cette classification est, û quelques nuances près, adoptée par P. Dubois, Cazeaux, Chailly, Jacquémier et Pajot. Voici celles que je propose d'y substituer.

4» Présentation du tronc. . . .

. „ , . | 1# Franche ou régulière. .

1» Présentation du vertex | 2. Inc|inée ou ^^4^. I Variété frontale.

Variété pariétale.

2» Présentation de la face Sans variétés.

3» Présentation de l'extrémité pelvienne. — Fesses, genoux ou pieds, avec ou sans procidence des membres, Sans variétés.

A* Présentation du tronc.

POMTIOXS.

!• Sommet.

Occipito-iliaque gauche antérieure. 1" position.

Occipito-iliaque droite postérieure 2* position.

Occipito-iliaque droiie antérieure 3* position.

Occipito-iliaque gauche postérieure 4* position.

2» Face..

> Pelvis. .