PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

Fronto-iliaque gauche antérieure

Fronto-iliaque droite postérieure

Fronto-iliaque droite antérieure

Fronto-iliaque gauche postérieure

l1* position.

Sacro-iliaque gauche antérieure.

Sacro-iliaque droite postérieure.

Sacro-iliaque droite antérieure. .

Sacro-iliaque gauche postérieure.

A' Tronc. .

Épaule droite | CoPMal°-'»a<Iuo gauche. — Dos en avant. .

( Céphalo-iliaque droite. — Dos en arrière. .

Épaule gauche.

Céphalo-iliaque gauche. — Dos en arrière. Céphalo-iliaque droite. — Dos en avant. . .

1" position.

2e position.

3« position.

■4* position.

1" position.

2e position.

1" position.

2» position.

Ad détroit inférieur, il n'existe que deux positions, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui ont pour points de repère sur le bassin les deux extrémités de diamètre coccy-pubien.

La classification que je viens d'exposer a d'abord pour but de simplifier l'étude des positions et de les rendre plus faciles à retenir en les inscrivant dans une formule générale qui s'applique à la fois à celles du sommet, de la face et du siège. Elle substitue également les désignations de première, seconde, etc., aux dénominations plus complexes qui servent à les faire connaître. Aiusi il est plus simple de dire : première position du sommet, que occipito-iliaque gauche antérieure. Ces dénominations, qu'on a tenté à plusieurs reprises d'introduire dans le langage obtsétrical, méritent d'y prendre une place définitive, surtout maintenant qu'on a oublié les anciennes classifications dans lesquelles les positions n'étaient pas rangées dans le môme ordre.

Le classement des positions a été fait suivant leur ordre de fréquence. Les deux premières sont en rapport avec les extrémités du diamètre oblique gauche, la premier en avant ; les deux dernières avec les extrémités du diamètre oblique droit, la troisième en avant.

L'étude de la fréquence relative des positions ne peut pas être faite sur les grandes statistiques qui m'ont servi pour les présentations. Baudelocque. Doivin et Lachapclle ont noté cette relation dans leurs tableaux, mais leurs résultats sont entachés d'erreur d'après les recherches plus récentes de Nœgele, Stoltz et P. Dubois. Lachapelle classe, dans l'ordre de fréquence, l'occipito-iliaque droite antérieure immédiatement après la première , tandis que nous verrons tout à l'heure que c'est l'occipito-iliaque droite postérieure qui doit occuper cette place. Nangele attribue cette différence d'appréciation à ce que le diagnostic a été fait souvent à une période du travail où l'occiput du fœtus, primitivement dirigé en arrière, avait déjà subi le mouvement de rotation qui ramène ordinairement cette région en avant. Cette opinion est partagée par Stoltz et Dubois.

La seule statistique importante qui ait été publiée depuis que cette cause d'erreur a été signalée appartient à P. Dubois, et porte sur 2,000 accouche-

ACCOLY.HK.MK.NT.

raents qui ont fourni 1,915 présentations du sommet; sur ce nombre, l'autre a noté :

Première position. Oceipilo-iliaque gauche antérieure 1,555 — 70 sur 100

Deuxième — Oceipilo-iliaque droite postérieure 491 — 27 sur 100

Troisième — Occipito- iliaque droite antérieure 55 — 3 sur 100

Quatrième — Occipito-iliaquc gauche postérieure. ... 12 — 1 sur 160

Ces 2,000 accouchements ont fourni 85 présentations de l' extrémité pelvienne ainsi réparties:

Première position. Sacro-iliaque gauche antérieure 39 — 1 sur 2.18

Deuxième — Sacro-iliaque droite postérieure 29 — 1 sur 3

Troisième — Sacro-iliaque droite antérieure 16 — 1 n«r 5

Quatrième — Sacro-iliaque gauche postérieure 12 — 1 sur 7

Bien que les différences soient beaucoup moins tranchées entre les positions du siège qu'entre celles du sommet, la progression suit la même marche, et le classement est le même.

La statistique de Dubois donne des éléments d'appréciation assez nombreux pour les présentations du sommet ; ils sont déjà un peu restreints pour celles du pelvis, et tout à fait insuffisants pour celles de la face et du tronc. Sur ces 2,000 accouchements, la présentation de la face n'a été observée que neuf fois , six fois en fronto-iliaque gauche , et trois fois en fronto-iliaque droite, ce qui se rapproche de ce que nous avons observé pour le sommet. Desormaux et Dubois ont indiqué d'une manière trè-sommaire la statistique de la Maternité de 1825 à 1851, comprenant un chiffre de 24,529 naissances , dont 85 ont donné lieu à des présentations de la face. Ils se contentent d'indiquer que le front correspondait dans 47 cas à la fosse iliaque gauche, dans 58, il était dirigé à droite. Celte absence de détails nous empêche d'utiliser le chiffre important au point de vue des positions. Bien que, d'après l'opinion des auteurs, les positions conservent le même ordre de fréquence dans ces deux présentations, de nouvelles recherches, sont nécessaires sur ce point, pour que la certitude soit basée sur des documents exacts.

Les résultats indiqués par Lachapellc pour les positions de l'épaule peuvent être acceptés, car ils ne sont pas passibles des objections qui lui ont été adressées à propos des positions du sommet. Seulement on ne peut pas utiliser à ce point de vue les statistiques de Baudelocque et de Boivin qui lui sont antérieures, car alors on n'avait pas encore réduit à deux les positions du tronc; et il n'est pas toujours facile de savoir exactement à quelle position il faut rapporter les présentations du dos, du ventre, etc. Lachapelle, sur22,2i5 accouchements, a noté 118 présentations de l'épaule qui sont ainsi réparties :

ÉHACLK DROITS.

Première position. Tôle à gauche, dos en avant 41 — 1 sur 2,8

Seconde — Tête a droite, dos en arrière 24 — 1 sur 5

Éiucir. c»rciiE.

Première position. Tète à gauche, dos en arrière 10 — 1 sur 6

Seconde — Této à droite, dos en avant 31 — 1 sur 3,4

Les positions de l'épaule droite sont classées dans le môme ordre que celles du sommet, de la face et du siège relativement a leur fréquence. Pour les positions de l'épaule gauche, il n'en est pas de môme, et la deuxième est plus fréquente que la première. C'est une exception qui perd son importance si on considère que les présentations du tronc ont un caractère spécial qui les isole des autres. J'ajouterai qu'il m'a paru surtout nécessaire, au point de vue de la simplification, de choisir pour toutes les présentations des points de repère identiques.

En résumé, dans les présentations du sommet , de la face et du siège, je n'admet que quatre positions. Dans la première, le point de repère pris sur le fœtus est toujours à gauche et en avant ; dans la seconde, à droite et en arriére; dans la troisième, à droite et en avant; dans la quatrième, à gauche et en arrière.

Pour chacune des présentations de l'épaule, deux positions, dans la première, la tête est à gauche, dans la seconde, elle est à droite.

La présentation du sommet est incomparablement la plus fréquente de toutes, on l'observe environ 97 fois sur 100 accouchements. Dans ces conditions, la terminaison du travail est également beaucoup plus favorable que dans aucune autre présentation. Cependant, toutes les positions du sommet ne peuvent pas être placées à ce point de vue sur la même ligne. Nous verrons que, lorsque l'occiput est en rapport avec la partie antérieure du bassin, c'est-à-dire dans la première et la troisième position, le pronostic est, en général, plus favorable que dans les positions postérieures.

Cause*. — Nous avons déjà dit combien la recherche des causes de la plupart des phénomènes physiologiques était stérile. Nous n'insisterons donc pas beaucoup sur celles qui ont été invoquées pour expliquer la fréquence des présentations du sommet. Les anciens croyaient qu'au septième mois le fœtus, la tète primitivement dirigée vers le fond de l'utérus, faisait une culbute qui ramenait le sommet en bas. Cette opinion a été depuis longtemps reconnue entièrement inexacte. On a supposé ensuite que le fœtus étant suspendu par le cordon, au milieu du liquide amniotique, les régions supérieures de son corps étaient dirigées vers la partie déclive de la matrice sous l'influence de la pesanteur de la tète. Dubois a prouvé que cette suspension ne pouvait être admise, surtoutà une époque avancée de la gestation; ses expériences ont démontré que le fœtus plongé dans un bain, tombait indifféremment sur l'une de ses extrémités ou sur son plan latéral. La pesanteur de la tète ne peut donc être invoquée. Dubois, en renversant cette doctrine, basée sur une explication toute physique, en invoque une autre que Paré, Mauriceau et Chamberlen avaient déjà proposée. « Nous pensons, dit Dubois, que ces causes résident dans le besoin et le désir que la nature à imprimé au fœtus, d'être, à une certaine époque de la grossesse, dans la situation cù il se trouve, et

dans une sorte d'action instinctive ou volontaire qui l'y ramène quand il s'en est accidentellement éloigne. »

Si on veut faire jouer un rôle à la volonté instinctive du fœtus, il me parait diflicile de le limiter à un seul des actes de la vie intra-utérine, et même d'admettre que, pour cet acte, l'instinct peut avoir des lacunes, comme cela aurait lieu dans les mauvaises présentations. Comment expliquer, en admettant l'instinct du fœtus, les présentations du troue et du siège, les positions occipito-postèrieures persistantes, les nœuds et les circulaires du cordon, qui peuvent former des obstacles plus ou moins sérieux ù la terminaison favorable du travail ?

L'instinct est un, et si on admet son intervention les anomalies deviennent inexplicables. Imbois, en invoquant l'instinct des animaux qui agissent sous une impulsion irrésistible en construisant leur nid et en accomplissant des actes auxquels l'exemple ne les a pas initiés, me fournit une objection qu'il me parait difficile de réfuter. Les actes des animaux s'accomplissant sans exception, les oiseaux d'une même famille construisent leur nid toujours de la même façon et aussitôt que la fécondation leur en a fait sentir le besoin ; tandisque le fœtus est loin de prendre toujours la situation qui lui serait la plus favorable. J'ajouterai que les physiologistes modernes refusent au fœtus

volonté instinctive et attribuent à des incitations réflexes les mouvements qu'il exécute.

Dubois trouve un appui à sa doctrine dans ce fait, que les présentations vicieuses sont plus fréquentes dans les avortements. Mais il n'a pas tenu assez compte de la forme de l'utérus à cette époque et de l'abondance du liquide amniotique beaucoup plus grande relativement au volume du fœtus.

Simpson, acceptant les mouvements réflexes comme causes des présentations du sommet a développé ses idées dans un long mémoire, mais les raisons qu'il donne sont de celles qui échappent à la démonstration et j'avoue qu'elles ne m'ont nullement convaincu.

Cazeaux* a voulu trouver l'explication du phénomène dans le mode de développement de l'utérus, qui pendant les six premiers mois s'amplifie surtout aux dépens de son fond et se trouve plus évasé à sa partie supérieure que vers le col. L'extrémité pelvienne du fœtus, formant une masse plus volumineuse que l'extrémité céphalique, se loge dans le point le plus large de l'organe. Dans les trois derniers mois la région inférieure de l'utérus s'évase à peu près autant que le fond. Mais alors le diamètre vertical du produit delà conception serait trop considérable pour lui permettre de changer de situation. Cette théorie me parait plus vraisemblable que les autres. Au-dessus de ces considérations secondaires, il en est une plus importante qui explique la fréquence des présentations du sommet : c'est que l'accouchement est plus favorable dans cette situation que dans aucune autre, et la nature, dans ses manifestations fonctionnelles, choisit la voie la plus sûre pour que l'état physiologique soit la règle et l'état pathologique l'exception.

Jeaucourt a cherché a déterminer l'influence que peut avoir la profession de la mère sur la situation du fœtus au terme de la gestation. Sa statistique

PRÉSEMAT10N DU SOMMET.

porte sur un chiffre de 761 cas. Il a distribué ses observations en deux séries : dans la première, il place les femmes que leurs occupations actives obligent à un exercice journalier; dans la seconde, celles dont la profession exige la station assise. Voici le résultat de son relevé et la comparaison qu'on peut eu tirer au point de vue de la fréquence des présentations du sommet :