POSITIONS SACRO-POSTÉRIEURES

Les positions sacro-postérieures de l'extrémité pelvienne ne présentent en général rien de particulier, car elles se convertissent le plus souvent en antérieures pendant le travail, comme nous l'avons noté pour les occipitopostérieurcs de la présentation du sommet. Dans ces conditions, ces positions ne diffèrent des antérieures que par les rapports primitifs du fœtus avec le bassin et par l'étendue du mouvement de rotation qui ramène son plan postérieur en avant. Cependant on observe dans quelques cas assez rares, que le plan postérieur reste eu arrière jusqu'à la fin de son expulsion. Alors le mécanisme du travail présente quelques phénomènes particuliers surtout au moment du dégagement de la tète, et qui nous oblige à une description spéciale.

Deuxième position du alége, Macro-Iliaque droite postérieure. — Le

plan dorsal du fœtus est dirigé à droite et en arrière, le diamètre antéroposlérieur du siège en rapport avec le diamètre oblique gauche du bassin.

Premier temps. Flexion, amoindrissement des parties. — Ne diffère en rien de ce qu'on observe dans les sacro-antérieures.

558 ACCOLCHfcMhIST.

Deuxième temps. Engagement. — Le siège descend dans l'excavation, la l'esse droite antérieure est un peu plus accessible que l'autre. Pendant le mouvement de descente, le sacrum du fœtus glisse sur la symphyse sacroiliaque droite du bassin.

Trosième temps. Rotation interne. — La hanche droite antérieure exécute un mouvement de rotation de droite à gauche, qui la ramène sous l'arcade du pubis. Le diamètre bis-iliaque de la présentation se trouve donc en rapport avec le diamètre cocev pubien de la mère. Le tronc du fœtus s'est renversé sur son plan latéral droit pour s'accommoder à la courbure du bassin. Les deux fesses sont sur le même niveau.

Quatrième temps. Dégagement du tronc. — Les hanches se dégagent comme dans les sacro-antérieures.

Cinquième temps. Rotation extérieure du tronc. — Le mouvement de rotation extérieure qui ramène le plan dorsal du fœtus en arrière, s'accomplit au contraire de manière à suivre la direction imprimée par la rotation interne; elle se continue donc le plus souvent de droite à gauche, parfois brusquement et aussitôt que les hanches sont dégagées, parfois par un mouvement de spirale allongée qui n'est complet que lorsque les épaules se présentent au détroit inférieur. Alors si la tète a suivi l'impulsion qui lui est communiquée par le tronc, le resle de l'accouchement ne présente aucune différence avec les sacro-antérieures, l'occiput vient se fixer derrière le pubis et son expulsion a lieu comme nous l'avons indiqué précédemment.

dépendant il arrive dans quelques cas (pie la rotation extérieure se fait dans un sens opposé, c'est-à-dire de gauche à droite, et que le plan postérieur du fœtus revienne en arrière, dette circonstance est défavorable au point de vue de l'expulsion de la tète dont l'occiput suit la direction du plan postérieur du tronc.

Sixième temps. Expulsion de la tête. — Lorsque le mouvement de rotation du tronc a ramené le dos du lœlus en avant, la tète est expulsée connue dans les sacro-antérieures, c'est-à-dire l'occiput en avant, nous ne répéterons pas ce que nous avons dit à ce sujet. Si, au contraire, le dos du fœtus e*l revenu en arrière, le phénomène de l'expulsion présente les variétés suivantes :

Il peut se faire qu'après la sortie des épaules, la tète restée seule dans l'excavation, exécute un mouvement de rotation étendu qui fasse parcourir à l'occiput toute la moitié droite du bassin et le ramène sous la symphyse pubienne ; alors le mécanisme de son expulsion rentre dans les conditions signalées tout à l'heure. J'ai peine à admettre, connue le dit Cazeaux*, que le tronc expulsé obéisse à l'impulsion communiquée par la tète, dont l'occiput revient en avant; à moins cependant que l'accoucheur ne l'y aide. Quelle que soit l'énergie qu'on accorde à ce mouvement, je le crois incapable de modifier à ce point la direction du corps du fœtus et de ramener spontanément son plan dorsal en avant.

Hans quelques cas rai es, la rotation au lieu de s'accomplir dans le sens que nous venons d'indiquer, c'est-à-dire d'arrière en avant, a lieu dans la direction contraire et l'occiput se rend dans la concavité du sacrum. Les conditions

l'UKSLMATION M. I. LXTKÉSIITK l'LLVIL.YM.. 359

d'expulsion do la tête sont alors différentes, et on a dit qu'alors elle pouvait avoir lieu par deux proeédés distincts.

Dans le premier, la tête se fléchit sur la poitrine du fietus. La région frontobrcgmaliquc est en contact avec le pubis. Sous l'influence des efforts de la mère, la face apparaît sous l'arcade, tandis que l'occiput semble immobilisé en arrière, et on voit successivement se dégager sous la symphyse, le front, le bregina et enfin l'occiput.

Par le second procédé, la tète défléchic prend une position renversée dans laquelle le menton reste accroché au-dessus du pubis. La région cervicale antérieure du fœtus est eu rapport avec la partie postérieure de la symphyse. Comme on le voit, la situation de la tète est dans ce cas tout à fait analogue a celle qu'on observe dans la présentation de la face, seulement celle région regarde en haut au lieu d'être dirigée vers le détroit inférieur. L'expulsion a lieu par un mouvement de déflexion. Le menton étant lixé sur la symphyse l'occiput s'abaisse, parcourt la courbe du sacrum et vient se dégager premier à la commissure postérieure de la vulve. La région cervicale serait le centre de la déflexion. L'occiput sorti, le bregma, le front et la face se dégageraient ensuite successivement.

Dans ce cas se vérifie encore la loi des présentations de la face. La déflexion s'accomplit sans obstacle parce que le menton situé au-dessus du pubis diminue de toute la saillie qu'il fonde au-dessus de cet os, la longueur du diamètre occipito-frontal. Le mouvement de bascule n'est pas entravé, car les diamètres céphaliques contenus dans l'excavation sont inférieurs à ceux de cette cavité.

Théoriquement l'arrêt du menton accroché sur la symphyse est possible. Mais si on l'admet dans la pratiqué, il faut ranger le fait parmi les très-rare* exceptions et ne pas le placer sur la même ligne que l'expulsion de la tète fléchie. En compulsant, à ce point de vue, les grands recueils d'observation, j'en ai trouvé un seul cas, fort ècourté, appartenant à Mauriceau. Lachapelle qui n'oublie aucun des faits intéressants de son immense pratique, n'en rapporte aucun, et Velpeau * qui signait! avec tant de soin les cas rares en note deux ; l'un appartenant à Leroux et l'autre à Eckardt. En admettant ces faits comme bien observés, on serait tenté de se demander si une circonstance particulière demeurée inconnue, n'a pas été la raison déterminante d'un phénomène si rarement constaté.

En ce qui me concerne, sans nier la possibilité du renversement de la tête par un arrêt du menton au détroit supérieur, j'ai été conduit à le mettre eu doute par les raisons suivantes. Dans les expériences qui ont servi de base à mon mémoire sur le Forceps et la version dans les rétrécissements du bassin; j'ai constaté, sans aucune exception le phénomène suivant: lorsque dans l'engagement par les pieds, l'extrémité céphalique du fa-tus pénétrait dans l'excavation, la tèle se redressait légèrement de manière à ce que son diamètre occipito-frontal devint parallèle au plan du détroit supérieur ; puis elle subissait invariablement un mouvement de rotation qui plaçait ce même diamètre dans la direction du bis-iliaque du bassin. Je ferai remarquer que mes expériences avaient lieu dans des bassins viciés; c'est-à-dire présentant les

PHtSLMATlO.N Dt L LXTHÉMITfc PEtAlK»*:. 06 1

Le pronostic est loin d'être le même pour le fœtus, les résultais de l'accouchement par le pelvi, sont pour lui très-défavorables.

Dans les relevés de Lachapelle, sur 790 accouchements par le siège, 575 entants naquirent vivants, 98 faibles et 10! morts. Les abortifs, au nombre de 10, sont retranchés de cette statistique.

Eu classant parmi les vivants ceux qui sont nés en état de souffrance, la proportion des morts est encore de 1 sur 6,7. Dubois fait remarquer que si l'on tient compte des décès antérieurs au travail et qui sont naturellement le résultat de causes autres que la présentation, la proportion ne serait que de i sur H . Ce qui constitue encore un chiffre extrêmement défavorable comparé à celui de 1 sur 51 , indiqué par Dubois pour les présentations du sommet.

La cause unique des dangers du fœtus réside dans les troubles que subit sa circulation.

L'expulsion par le siège s'accompagne constamment d'une procidence du cordon ombilical, et nous verrons plus tard les dangers qui résultent de cette procidence. Aussitôt que la région ombilicale a franchi la vulve, le cordon qui traverse l'excavation et une partie de l'utérus pour remonter jusqu'au placenta, se trouve en contact avec la paroi osseuse. Parfois la disposition des membres le protège et il se trouve assez bien garanti contre la pression des parties engagées. Parfois aussi cette protection lui fait défaut, et alors la circulation peut être gênée ou même entièrement interrompue dans la tige ombilicale. Cet accident est surtout redoutable quand la tète s'engage dans le détroit supérieur ou quand elle séjourne longtemps dans l'excavation. Si le trajet du cordon n'est pas dirigé vers un point du bassin qui lui permette d'échapper au contact de ces plans résistants, il est presque inévitablement aplati.

M serait oiseux de discuter cette opinion des anciens qui ont voulu localiser l'action de la compression sur les artères ou sur les veines ombilicales. Il est évident qu'elle porte à la fois sur les deux ordres de vaisseaux en raison de leur disposition dans le cordon.

On a cru, bien à tort, que le mode de progression du fœtus était une des causes importantes des dangers qu'il courait dans cette présentation. La pression progressive qu'il subit de bas en haut en traversant le col, ferait refluer le sang vers la tète et déterminerait une congestion cérébrale dangereuse.

Quel que soit le mode d'engagement du fœtus, la contraction est intermittente et par conséquent impuissante à produire un semblable effet. De plus, les gros troncs vasculaires des membres et du tronc échappent à l'action de l'utérus à cause de leur situation profonde. J'ajouterai une raison plus décisive pour réfuter celte erreur: il est manifeste que la congestion est beaucoup plus intense sur les parties situées en dehors de l'organe que sur celles qu'il contient encore. Le fait qui s'explique par la différence de pression dans ces deux conditions, est démontré par la présence des tumeurs sanguines qu'on observe sur les régions en rapport pendant un certain temps avec le vide de l'excavation.

Les dangers que court le fœtus tiennent surtout aux troubles de la circulation placentaire. Si nous n'admettons pas dans cet organe un appareil spécial

iovux ACC. 36

b&2 AU OUCIU MKM. ;

d'hématose, il est évident cependant <{ii»; le fœtus absorbe les gaz contenue dans le sang maternel, et qu'il élimine par Je placenta l'acide carbonique provenant des oxydations qui s'opèrent dans son organisme. La compression du cordon a donc pour résultat, non-seulement d'interrompre la circulation, mais encore d'augmenter dans le sang fœtal la proportion d'acide carbonique qui agit comme toxique. L'enfant succombe alors à l'asphyxie.

Van lluevel, cité par Cazeaux \ pense que le retrait de la matrice, alors qu'elle ne contient plus qu'une faible partie de l'enfant, suffit pour compromettre la circulation du placenta. Cela peut être exact, mais il existe dans ces conditions une cause d'arrêt qui me parait plus active. Le placenta se trouve alors comprimé d'une manière presque continue entre la paroi utérine et la tète du fœtus, qui offre un plan osseux résistant. Il est difficile que la tige fœtale échappe à cette pression dans le voisinage de son insertion placentaire.

Un danger plus redoutable encore est le décollement complet ou presque complet du placenta qui s'opère parfois dans les présentations du siège, alors que la tète seule reste contenue dans l'organisme inalernel. L'expulsion peut être relardée par quelques complications, et la circulation se trouve interrompue.

Chez les primipares, la résistance des parties molles qui retarde la terminaison de l'accouchement est une circonstance défavorable qui ajoute dans ces conditions à la gravité du pronostic.

Le scrotum des fœtus nés par le siège est parfois très-gonflé et d'un rouge foncé. On a attribué cette particularité à la contusion des organes génitaux froissés contre la paroi pelvienne pendant l'engagement. Je crois qu'il ne faut voir là, rien autre chose qu'une infiltration sanguine analogue à celle qui occupe les régio:;s en rapport prolongé avec le vide du détroit supérieur. Ce gonflement se dissipe spontanément au bout de quelques jours sans qu'il soit nécessaire d'intervenir.

Mattei prétend que, dans les présentations pelviennes, la fracture de l'apophyse odontoîdedc l'axis est fréquente et toujours mortelle. On trouve, dit-il, à l'autopsie, ordinairement un arrachement de l'apophyse odontoïde ou une rupture de ses ligaments. Quand on parle d'autopsie, cela fait supposer des faits observés et non imaginés. Il est fâcheux que l'auteur n'en ail pas rapporté un seul pour prouver que l'accident a pu survenir au moins une fois dans ces conditions.

PRKSFV I ATIO\ Dt TRONC

Velpeau et Stoltz doutent que le fœtus puisse avoir dans la ea\ilé utérine une situation directement horizontale, surtout après la rupture des membranes. L'une des extrémités de son grand axe est plus rapprochée que l'autre du détroit supérieur, cl l'enfant est situé obliquement dans la matrice, et non tout à fait en travers. Cette disposition rend possible son expulsion spontanée, qui ne pourrait avoir lieu dans des conditions diffère nies.

Nous avons vu que les présentations du tronc, quels que fussent leurs rap-

l'KKSETÎTATlO.N M TKOM;.

5cïô

porls primitifs avec le bassin, se réduisaient spontanément ou sous l'influence du travail, en présentations du plan latéral droit ou gauche, et qu'enfin l'épaule finissait parvenir occuper le détroit supérieur. Les régions latérales du tronc, comprises entre les épaules et les hanches, peuvent à la rigueur se mettre en rapport avec le détroit supérieur, mais elles ne sauraient s'y engager, tandis que l'épaule, à cause de sa forme arrondie et de la saillie qu'elle présente, peut y pénétrer et s'y fixer. La mobilité de la tète et l'incurvation du tronc, qui représente une tige fiVxible, facilitent l'engagement dans le détroit. Jecrois qu'il ne faut pas donner un caractère aussi absolu qu'on le fait à cette conversion. Il existe dans la science quelques faits qui prouvent qu'elle peut manquer. En mettant de coté ceux, assez nombreux, dés anciens auteurs qui ont écrit à une époque où le diagnostic n'avait pas assez de précision pour qu'on soit certain de son exactitude, on en rencontre parmi les modernes qui laissent peu à désirer sous ce rapport. Ilolms a constaté une présentation du plan latéral droit de l'abdomen ; Lenoél a vu un cas semblable. J'ai moi-même observé à la Clinique une présentation du côté droit de la poitrine, chez une femme en travail depuis quarante-huit heures ; l'enfant était mort et le diagnostic a présenté d'assez grandes difficultés. Dans les observations de Lachapelle, on en rencontre deux très-analogues à celte dernière. Ces cas sont trop rares pour qu'on modifie la classification adoptée depuis Lachapelle; cependant il faut noter leur possibilité surtout au point de vue du diagnostic.

La présentation du tronc est un peu plus rare que celle de la face : on l'observe une fois sur 255 accouchements.

laoNCM. — Lachapelle a invoqué la petitesse du fœtus, l'obliquité utérine, des secousses violentes et répétées, une frayeur subite. Jecrois qu'il serait fort difficiles d'établir une relation évidente entre de pareilles causes et la présentation du tronc. Cazeaux * signale l'insertion du placenta sur le col. Sur 90 cas, il note 21 présentations de l'épaule : c'est une proportion trop considérable pour qu'on ne voie là qu'une simple coïncidence. Wigand a prétendu que la présentation du tronc pouvait tenir à la forme de l'utérus, dont I»» grand diamètre pourrait être transversal au Heu d'être vertical. Danyau a reproduit cette hypothèse dans laquelle on prend l'effet pour la cause. Je ne crois pas qu'il existe un seul fait dans lequel on ait observé sur l'utérus en état de vacuité un semblable renversement dans l'étendue des diamètres.

Ou a dit encore que, dans les vices de conformation du bassin, la tète qui ne peut pénétrer à travers l'excavation, glisse sur le détroit supérieur et vient se placer sur une des fosses iliaques. Quel que soit le degré de rétrécissement, il me parait difficile de considérer le détroit comme une surface sur laquelle un corps sphérique pourrait glisser. La marge du bassin déformé présente des lignes anfractueuses et irrégulières beaucoup plus capables de retenir la tète que de favoriser son déplacement. Il faudrait en outre admettre, pour que ce résultat pût se produire, la singulière coïncidence de contractions utérines partielles et agissant dans une seule direction.

Homme on le voit, à part l'insertion vicieuse du placenta qui parait avec une certaine influence, et qui est elle-même extrêmement rare, nous ignorons complètement la cause réelle des présentations du tronc.

AGCOU.HfcMEM .

iNolons cependant que celle cause inconnue a de la tendance à se reproduire chez la même femme dans des grossesses successives, les exemples n'en sont pas rares dans les auteurs. Nœgele l'a observé cinq fois sur six grossesses, (ici y l'a constaté chez la même femme clans neuf accouchements. J'ai accouché quatre fois une dame chez laquelle j'ai pratiqué trois fois la version pour la présentation de l'épaule. Plus tard elle a donné naissance à deux enfants nés spontanément par le sommet.

Din*n<Mitlc. — Le diagnostic de la présentation du tronc est quelquefois facile, môme avant le début du travail, et les signes négatifs contribuent autant que les positifs à l'éclairer.

Ce qui frappe tout d'abord est la forme de l'utérus, dont le grand diamètre est presque transversal. Son fond facilement dépressible ne contient pas les parties solides et limitables qu'on y rencontre dans les autres présentations, et on ne sent pas au-dessus des pubis la tumeur sphérique constituée par la tète lorsque cette région se trouve en rapport avec le détroit supérieur. Celle circonstance acquiert plus d'importance encore si l'auscultation permet d'entendre les bruits fœtaux sur le point qu'ils occupent dans les présentations du sommet. Chez les femmes maigres, on peut sentir la tête dans une des fosses iliaques et en circonscrivant par la palpation les deux extrémités du grand diamètre de l'enfant, on peut lui imprimer un mouvement transversal de totalité.

Le tronc reste fortêjevé au-dessus du détroit, et il esldiflicile de l'atteindre par le toucher vaginal. Parfois cependant on sent une petite partie mobile facile àdéplacer et constituée par le coude ou la main de l'enfant.

Dans ces conditions, le diagnostic peut acquérir beaucoup de précision. Mais il n'en est pas toujours ainsi. L'embonpoint de la femme rend presque nuls les résultats de la palpation ; la forme transversale de l'utérus est peu accusée, la fermeté ou l'épaisseur de la paroi abdominale masque son contour. Une région volumineuse est atteinte parle toucher, mais son élévation ne permet pas d'apprécier exactement sa consistance et sa nature. De sorte que les renseignements fournis par les divers procédés d'exploration sont vagues.

Kntre ces deux extrêmes, il existe naturellement des nuances intermédiaires, mais il faut souvent une grande habitude pour en tirer parti et pour arriver à un diagnostic précis, même lorsque les membranes rompues et le col complètement dilaté permettent une exploration plus étendue et plus directe.

La dilatation du col ne modifie pas d'une manière très-sensible l'état des choses; pourtant le loucher fournit des sensations plus exactes, car le doigt n'est séparé de la présentation que par l'épaisseur des membranes et parfois le tronc s'engage un peu, surtout si la poche des eaux est très-volumineuse. La forme de celte dernière, qui contient souvent une main ou un coude, u une certaine valeur qu'il ne faut pas négliger de noter. On sait qu'elle est, en général, plate dans les présentations du sommet, et plus ou moins allongée dans celle des autres régions.

Après la rupture des membranes, le fœtus se pelotonne sur son plan antérieur et son grand diamètre est notablement diminue. En outre, l'extrémité

PRÉSENTATION DU TIlONC 563

pelvienne remonte vers le fond de l'utérus, de sorte que l'aspect de l'organe est modifié. La prédominance de son diamètre transversal est moins accusée ou tout à fait nulle. En même temps que ce caractère important disparait, d'autres signes se manifestent. La présentation, bien que fort élevée encore ou début, devient plus accessible, et l'épaule ou le côté supérieur de la poitrine occupent le centre du détroit supérieur.

Si l'épaule est au centre, on perçoit une tumeur arrondie, à la surface ou dans les environs de laquelle existent des reliefs osseux qui constituent les points de repère. Sur le sommet de la tumeur, l'acromion; en avant ou en arrière, selon la position, des bords osseux formés par la clavicule et l'épine de l'omoplate; au-dessous de la clavicule, les espaces inter-costaux facilement inconnaissables; au-dessous de l'épine de l'omoplate, une surface plane se terminant a un angle aigu et mobile, qui est l'angle inférieur du scapulum. Enfin une anfractuosilé constituée par le creux axillaire.

Dans quelques cas rares, le côté supérieur de la poitrine est seul accessible, on le reconnaît alors facilement aux reliefs longitudinaux et aux dépressions formées par les côtes et par les espaces inter-costaux dont il faut étudier la direction. En portant les doigts aussi loin que possible et en déprimant le périnée, on peut en général atteindre le creux axillaire.

Le coude peut être la première partie accessible. On le reconnaît à sa forme, à son petit volume, à sa mobilité et au groupe des trois saillies osseuses formées par l'oléocrane elles condyles; enfin au prolongement des deux segments du membre qui empêcheront de le confondre avec le talon.

Le tronc reconnu, il faut déterminer quelle est l'épaule qui se présente, et dans quelle position elle se trouve.

Nous avons dit que nous n'admettions que deux positions pour chaque épaule l'une céphalo-iliaque gauche, première; l'autre céphalo-iliaque droite, seconde. Stollz, qui en admet quatre, comme pour le sommet, pense que le grand axe du fœtus, au lieu d'être directement transversal, coïncide plutôt avec les diamètres obliques du bassin. Cela est possible, mais il est évident que cette direction est beaucoup moins nettement tranchée que pour les extrémités céphalique ou pelvienne, et que sa détermination exacte est à peu près impraticable. J'ajouterai que le mécanisme du travail, et surtout l'intervention ne sont nullement modifiées par ces différentes nuances, et qu'au point de vue pratique il est seulement important de savoir de quel côté du bassin se trouve la tète; et si le plan postérieur du fœtus regarde en avant ou en arrière. Tels sont les points que le diagnostic doit éclairer.

Parfois avant la rupture des membranes on peut déterminer la position en combinant les résultats fournis par la palpation et l'auscultation.

Si la tète est sentie dans la fosse iliaque gauche, c'est une première position; c'est au contraire une seconde, lorsqu'elle est située à droite. Ce pre-, mier point reconnu, il reste à déterminer quelle est l'épaule qui se présente. Il suffira pour cela de savoir si le plan dorsal du fœtus regarde en avant ou eu arrière.

La palpation et les renseignements fournis par la femme sur le point où se font sentir les mouvements du fœtus, donneront un premier élément de pré-

î>00 Ar.r.oi ciifmfnt.

somption. Les mouvements sentis en arrière feront croire à une position dorso-antérieure, et la palpation pratiquée, dans des conditions favorables, permettra parfois de distinguer les parties mobiles et irrègulières constituées par les membres, de la surface large et continue que présente le tronc. L'auscultation dans les dorso-antèrieures fera percevoir des bruits intenses, ayant leur maximum d'action sur le point où on les entend dans les présentations du sommet. Ils seront au contraire faibles et perceptibles sur un espace moins limitable dans les dorso-postérieures. En résumé :

Tête à gauche, dos en avant, première position de l'épaule droite (céphaloiliaque gauehe de l'épaule droite).

Tête à gauche y dos [en arrière, première position de l'épaule gauche (réphalo-iliaque gauche de l'épaule gauche).

Tête à droite, dos en arrière, deuxième position de l'épaule droite (céphaloiliaque droite de l'épaule droite).

Tête à droite, dos en avant, deuxième position de l'épaule gauche (céphalo-iliaque droite de l'épaule gauche).

Après la rupture des membranes, on déterminera quelle est l'épaule qui se présente, et sa position aux caractères suivants :

Si l'épaule est accessible, les rapports de la clavicule et de l'omoplate indiqueront de quel cAtè est tourné le plan postérieur du fœtus. Si on peut suivre la direction du bras et du creux axillaire, on saura sur quel point se trouve la tète, le contrôle de l'auscultation et de la palpation compléteront le diagnostic.

Si le coude se présente , la direction de l'avant- bras fournira un renseignement utile , car il se trouve placé sur le plan antérieur du fœtus.

Il arme souvent dans les présentations du tronc, qu'au (moment de la rupture des membranes, le bras se déftechisse, et que la main, entraînée par le Ilot du liquide, procide dans le

P«. ii*. - PBi^mnox dc troxc. - dEiu*« *»mt,o, vaSin> ou m(>me soil tramée .

or. i.'*pacle oavcmk. hors de la vulve. La procidence

de la main dans le vagin, n'est

pas toujours un signe certain de la présentation du tronc, car on l'observe

parfois dans celles du sommet ou de la face. Cependant il est fort rare.

alors, qu'elle dépasse les parties supérieures du vagin. En suivant la direction

du membre on atteint en général des régions qui permettent de reconnaître

si c'est la tète ou le tronc qui se présente. Nous avons, à propos de l ac- -