MÉCANISME

On n'est pas parfaitement d'accord sur la fréquence relative des différents points du détroit supérieur avec lesquels le sacrum du fœtus est primitivement en rapport. Et cela prouve les difficultés du diagnostic ; car il est évident que s'il était aisé de reconnaître les points de repère de la présentalion, il suffirait de noter leur situation respective pour déterminer rigoureusement la position du fœtus. On aurait alors des données exactes, au lieu d'approximations.

Nous suivrons dans le classement des position:*, l'opinion de Stolz, qui croit que les rapports du fœtus avec le bassin sont les mêmes que pour le sommet. Il fait remarquer qu'on a considéré à tort le diamèlre bis-iliaque du fœtus comme le plus étendu de la présentation pelvienne, cela ne serait vrai que si on isolait le bassin des membres inférieurs; mais on sait qu'ils sont repliés en avant. C'est donc le diamètre antéro-postérieur qui offre le plus d'étendue et qui doit être comparé à l'ocripito-frontal du sommet.

Af.rorniFMF.5T.

POSITIONS SACRO-ANTKRIEl'RES

Première po«l(lnn. Naero-lllaque. gauche, antérieure. — Le plan dorsal

du fœtus regarde en avant et à gauche, le diamètre antéro-postérieur de la région pelvienne est dans la direction du diamètre oblique gauche du bassin, et le diamètre bis-iliaque dans celle du diamètre oblique droit. Avant la rupture des membranes, il est difficile de préciser exactement les autres rapports du siège avec le détroit supérieur en raison de l'élévation en général assez grande de la présentation qui ne tend pas à s engager, et en raison surtout de la situation variable des extrémités inférieures et de leur mobilité.

Premier temps. Flexion, amoindrissement des parties. — An moment de |a rupture des membrane*, le liquide s'écoule en grande quantité, luténi8

comprimant plus immédiatement le foetus, l'oblige, comme dans les autres présentations, a diminuer de volume. Les membres se rapprochent du tronc, et la tète se fléchit davantage sur la poitrine. Je ne conserve ce temps que pour ne pas faire sans motifs importants une exception à In formule de l'unité des temps donnée par l'ajot.

Il me semble évident que, dans la présentation «lu siège, la llexion de la tète et l'amoindrissement des parties ne touchent en rien au mécanisme du travail.

Le mouvement de llexion, dans la présentation du sommet et de la face, substitue des diamètres nouveaux et plus favorables que ceux qui étaient primitivement en rapport avec le détroit supérieur. Il y a donc la un phénomène important et dont il faut tenir compte au point de vue du mécanisme du travail. Aussi, dans ces conditions, on s'occupe fort peu de l'amoindrissement du fœtus, pour noter seulement les mouvements de la tète. Dans la présentation du siège, la flexion de la tôle et l'amoindrissement du fœtus, ne modifient nullement la situation des parties en rapport avec le détroit, et ne substituent pas mie région à une autre. Rigoureusement ou ne doit considérer comme temps distincts que les mouvements qui impriment au fœtus un changement de situation ou de direction, ayant une action déterminée >uv la marche du travail ; sans cela les divisions seraient tout à

Jig. 10.'». — IWsentjtio* mi -lier »;\ crmn'iu ro*mn\. l'nniirri ri wr- ni rn.ti tu .

PRÉSENTATION DE I. EXTRÉVUTK PELVIENNE . 555

fait arbitraires. Cependant, comme la formule de Pajot remplit le but utile de généraliser l'étude des faits, je l'accepte, mais en indiquant dans quelle limites les analogies signalées pour les différentes présentations doivent être admises.

Ordinairement, après la rupture des membranes, le fœtus subit un abaissement de totalité, ce qui n'a pas lieu toujours immédiatement. Les parties deviennent plus accessibles, plus fixes, et le diagnostic des rapports prend plus de précision. On observe parfois a ce moment la procidence des membres inférieurs.

Deuxième temps. Engagement . — La progression des fesses, surtout quand les membres inférieurs sont relevés sur le ventre du foetus, est moins rapide que celle du sommet, dont la surface lisse et dure franebit mieux l'orifice utérin. Ce temps s'accomplit donc avec une certaine lenteur, même lorsque le col est complètement dilaté au moment de la division de 1 œuf. Kn s'engageant, la présentation, qui était un peu inclinée, reprend son aplomb ; la fesse antérieure, que le doigt atteignait avec plus de facilité, se trouve au niveau de l'autre, et l'anus est au centre de l'excavation. Le fœtus conserve ses rapports avec les diamètres obliques jusqu'à ce qu'il ait atteint le plancher périnéal. 11 n'est pas rare, au moment où il franebit le détroit supérieur, de constater qu'un seul, ou les deux pieds, arrêtés sur la marge du bassin, se relèvent vers J'abdomon. Les parties primitivement reconnues par le toucher présentent alors des surfaces qui ne sont plus les mêmes.

Troisième temps. Rotation interne. — lorsque le périnée est distendu par les efforts expulsifs, la région pelvienne du fœtus commence à exécuter un mouvement de rotation, lent et successif, qui place la hanche gauche antérieure derrière la branche ischio-pubienne, puis dans le vide de l'arcade. Alors le diamètre bis-iliaque du fœtus se trouve en rapport avec l'antéro-postérieur du bassin.

La rotation peut n'être que partielle et limitée a la région pelvienne, et alors la colonne vertébrale subit une légère torsion sur son axe, mais plus souvent le tronc tout entier suit l'impulsion communiquée par le bassin.

Les fesses doivent, d'après Stoltz, exécuter un mouvement de rotation dans l'excavation lorsque l'engagement a lieu en position sacrée antérieure ou postérieure directe; le diamètre bis-iliaque se placerait alors dans la direction des obliques du bassin avant d'atteindre le plancher périnéal. Cette variété serait extrêmement rare, puisque le savant professeur de Strasbourg ne l'a jamais personnellement constatée. Elle parait cependant avoir été observée par Moreau*; mais le peu d'exactitude de sa description des positions du siège laisse pour moi cette question douteuse.

Le troisième temps peut manquer, et le siège se dégage alors dans une position oblique. Cela s'observe surtout lorsque les membres pelviens sont relevés sur le plan antérieur du fœtus.

Quatrième temps. Dégagement du tronc. — A mesure que le mouvement de rotation s'accomplit, le fœtus subit un mouvement d'intlexion latérale sur le côté gauche qui regarde le pubis, de manière à s'accommoder a la courbe formée par le bassin et les parties molles distendues. Cette inflexion se pro-

nonce de plus en plus jusqu'à ce que les fesses soient parvenues à l'orifice vnlvaire.

La hanche gauche est fixée sous l'arcade pubienne, la fesse du même coté

apparaît donc d'abord. L'autre, qui est en arrière, s'abaisse en suivant une roule plus longue, gagnela commissure postérieure delà vulve et continuant sa progression, est expulsée la première. Aussitôt le périnée revient sur luimême et le siège tout entier sort du canal pelvien. A ce moment, la région inférieure du tronc, repoussée en haut par l'élasticité des parties molles, subit un léger mouvement d'élévation passager.

Fig. 10 ;. — pn<*r*T.»Tiox t>o m#.ce. — décacekent du moue. jp fpmj remarquer encore

que l'assimilation qu'entraîne la formule de l'unité des temps, entre l'inflexion de la -région lombaire, des présentations du siège et l'extension de la tête de celle du sommet, ne repose que sur des analogies extrêmement vagues. Le siège subit un simple mouvement de progression, tandis que la têle, en se dégageant, exécute des mouvements qui amènent successivement û la vulve des diamèlres différents.

Lorsque la région pelvienne est dégagée, les membres inférieurs, quand ils ne sont pas complètement relevés au-devant du fœtus, ou qu'ils n'ont pas

été expulsés tout d'abord, sortent à leur tour. Si le mouvement de rotation interne s'est étendu à tout le tronc, cette partie se dégage progressivement, sans que la région expulsée subisse le mouvement de restitution, et le diamètre bisacromial des épaules se trouve en rapport avec l'antéro-postérieur du bassin.

Oans le cas où la rotation a été limitée au bassin, le mouvement de restitution s'accomplit par la détorsion de la colonne lombaire sur son axe. Mais ce mouvement est extrêmement limité et passe le plus souvent

Clf. 107. — ritésrxTATto* i»o tir. or. — Howiox eit<meci.i

rmistsTATtON i>t l'exthémité i>ei.\u..v\l. 5o7

inaperçu, paire que l'accoucheur inlervient et soutient le corps- à mesure qu'il s'avance.

Pendant le dégagement de la poitrine, les bras restent appliqués sur la parlie antérieure du thorax, à moins qu'une intervention intempestive n'ait opéré leur redressement sur les côtés de la tête. Le coude et l'épaule gauche, sous-pubiens apparaissent les premiers à la vulve, mais ne se dégagent qu'après l'expulsion du coude et de l'épaule qui étaient en arrière.

Cinquième temps. Rotation extérieure du tronc. — Le tronc du fœtus se couche sur son plan antérieur, lorsque la tète exécute dans l'excavation un mouvement de rotation qui place son diamètre auléro-poslérieur en rapport avec l'anléro-postérieur du bassin.

Sixième temps. Expulsion de la tête. — La tète modérément tléchie s'est engagée dans l'excavation. Son diamètre oecipito -frontal correspond au diamètre oblique gauche. Le front glissant sur la symphyse sacro-iliaque droite, vient se placer dans la concavité du sacrum pendant que la nuque vient se fixer sous l'arcade pubienne. La flexion augmente sous l'influence des efforts expuisils, et on voit successivement apparaître à la commissure postérieure de la vulve, le menton, la face et le front, sur lequel le périnée glisse ; et l'accouchement est terminé.

Troisième position du »iéffe , »acro-ilinque droite antérieure. ~ Le

plan postérieur du fœtus regarde en avant et à droite. Son diamètre anléropostérieur est en rapport avec l'oblique droit du bassin, et son diamètre bisiliaque avec l'oblique gauche.

Le mécanisme du travail dans celle position est exactement le même que dans le précédent. Ce qui nous dispense de la décrire. Seulement les mouvements de rotation s'accomplissent de droite à gauche au lieu de s'exécuter de gauche à droite comme dans la position précédente.