ÉVOLUTION SPONTANÉE

Quelques auteurs ont admis, comme pour la version, deux modes de terminaison a l'évolution spontanée, l'une céphalique, dans laquelle la tète se dégage en même temps que le tronc ; l'autre pelvienne, dans laquelle le plan latéral et le siège se dégagent pendant que la tète est encore retenue au-dessus du détroit supérieur.

On a cité des observations qui semblent établir la possibilité de l'évolution céphalique ; mais il suffit de noter que dans ces circonstances le tronc et la tète doivent s'engager simultanément tï travers l'excavation, pour qu'on ne puisse l'admettre chez les fœtus a terme ayant les proportions normales. En supposant que ces deux régions soient en rapport par leurs plus petits diamètres, nous aurons encore 9 centimètres pour la tète et 8 pour le tronc ; soit 17 centimètres qui ne pourront certainement pas franchir l'excavation dont l'étendue est de 12.

Les fœtus aborlifs ne sont point soumis aux règles du travail normal, leur petit volume leur permet d'être expulsés en double ou de tout autre manière. En tirant sur un bras procidé on peut amener le corps et la tète; mais il n'est question ici que de l'accouchement à terme, nous ne parlerons donc que de l'évolution pelvienne qui, bien qu'extrêmement rare, est seule admissible à la fin delà grossesse.

L'évolution pelvienne elle-même n'est possible que dans de certaines conditions. La tête retenue au-dessus du détroit, refoule il est vrai, les parties molles qui constituent la paroi abdominale, mais cependant elle forme encore sur le bassin une saillie relativement considérable qui rétrécit son ouverture et fait obstacle à l'engagement du tronc. Il est donc nécessaire pour que l'évolution s'accomplisse, que le bassin soit large, le fœtus peu volumineux et les contractions utérines énergiques. Le petit volume du fœtus se rencontre plus souvent que l'excès d'ampleur du bassin, aussi les observations rapportées par les auteurs sont-elles, pour la plupart, relatives à des enfants très-petits.

Hée«nl*me de l'évolution spontanée. — Le mécanisme du travail dans l'évolution sponlanée est le même pour les présentations et les positions des deux épaules. Les rapports assez vagues du fa'Uis avec le bassin ont été indiqués à propos du diagnostic pour les différentes positions. Nous décrirons donc seulement les phénomènes qui se produisent dans la première de l'épaule droite.

La tête est dirigée à droite et le dos en avant.

Dans le plus grand nombre de cas, au moment de la rupture des membranes, le bras, entraîné par le flot du liquide, se défléchit et procide dans le vagin.

T>70 accotchrment.

Le travail comprend six lempi comme dans les antres présentations.

Druxirm.- poaltion de l'épaule droite. — Premier temps. Flexion. — Aussitôt après la rupture des membranes, le liquide amniotique s'èroule en grande partie, l'utérus revient sur lui-même et le fœtus, directement pressé par l'organe, subit un mouvement de flexion. Seulement la flexion n'est plus uniquement limitée à la tèle, mais elle s'étend à tout le plan latéral de l'enfant. La tête s'incline, non pas directement en avant, mais vers l'épaule gauche, et le siège se relève et s'infléchit un peu du même coté. Ce changement a pour résultat de diminuer le volume de la région immédiatement en rapport avec le détroit supérieur. L'épaule droite, isolée en quelque sorte paire mouvement, devient plus saillante et se trouve poussée vers le centre du détroit.

Deuxième temps. Engagement. — L'épaule droite poussée par la contraction utérine, s'engage dans l'excavation, le plus souvent le bras procidé apparaît à la vulve, mais la progression se trouve bientôt arrêtée par la tête restée au-dessus du détroit supérieur et qui ne permet à l'épaule de s'abaisser que d'une étendue égale a la longueur du cou. Nous retrouvons ici des conditions analogues à celles de l'accouchement par la face. Le reste du tronc ne pourra pénétrer dans l'excavation, aussi longtemps que le grand diamètre de la poitrine, sera entièrement contenu dans cette cavité, car malgré ^irréductibilité, ces deux régions réunies, par le doublement du fœtus, présenteraient un volume supérieur à la capacité de la cavité pelvienne. Alors un phénomène analogue à celui des présentations de la face se manifeste, la progression s*1 suspend jusqu'à ce que le mouvement de rotation qui appartient au troisième temps lui ait permis de reprendre son cours.

Troisième temps. Rotation interne. — Nous venons d'indiquer la nécessité

de ce troisième temps, qui est d'autant plus important que le fœtus est plus volumineux. Le mouvement de rotation, comme celui de flexion porte sur le corps tout entier. Le grand axe du fœtus se mobilise, son extrémité pelvienne déplacée d'avant en arrière, vient se mettre en rapport avec la symphyse sacro-iHaque gauche ; tandis que la tète parcourant un espace plus étendu glisse d'arrière en avant, et se rapproche pro-

Fig. 1011. — Évolution urovnxtt.— Tnouitui : ti hi-» du tiutaii . gressivement de Ifl SVni-

physe pubienne. Alors, une portion du diamètre bis-acromial apparail au sommet de l'arcade, et l'épaule s»» iixe sous la symphyse. La diminution du grand diamètre tboracique per-

PHÉSEÎSTATIftN DU TRONC.

met aux parties inférieures de pénétrer dans l'excavation et le mouvement de progression reprend sa marche,

Le tronc du fœtus, poussé par d'énergiques contractions, s'infléchit de plus en plus sur son plan latéral gauchi' et pénètre dans l'excavation, le siège glisse et descend en contact avec la symphyse sacro-iliaque droite. L'engagement des parties qui remplissent la cavité pelvienne détermine une distension considérahle du périnée.

Quatrième temps. Dégagement. — Tandis que l'acromion est encore immobilisé au sommet de l'arcade, on voit apparaître, et se dégager successivement à la vulve : d'abord, la partie supérieure et latérale de la région Ihoracique, puis le liane, la hanche, les cuisses et les membres inférieurs.

Ce mouvement s'exécute autour d'un centre représenté par l'épaule fixée sous la symphyse.

Velpeau a très- justement comparé l'évolution du fu-tus dans ces conditions, à un ressort flexible dont ou aurait fixé une des extrémités sur la

marge du bassin. En appuyant avec force sur son autre extrémité, ce ressort poussé dans l'excavation, viendrait présenter sa partie convexe à la vulve et se déroulerait en la franchissant.

Cinquième temps. Rotation extérieure. — Comme dans les présentations du siège, le tronc expulsé, subit un mouvement de rotatien qui place son diamètre antéro-postérieur en rapport avec le coccy-pubien de la mère. La tète exécute dans l'excavation un mouvement analogue, qui a pour résultat de ramener l'occiput derrière le pubis.

Le sens de ce mouvement, qui ramène le plan postérieur du fœtus en avant, est tout naturel lorsque son dos est primitivement dirigé en avant, comme dans la première position de l'épaule droile et la deuxième de l'épaule gauche. Ce-

Fip. 110. - l'vOi.UT»0\ iMMTAXfo — niiii.ii.nr TfH.v

Fip. III, - Évolttkw *to\-rx\i*. — r,..mio* kitiIhikohc

pondant il s'accomplit de la même manière dans les conditions opposées, et Dubois a constate que des positions primitivement dorso-postérieures s'étaient réduites en antérieures après le dégagement.

Sixième temps. Expulsion de la tête. — Ce mouvement ne présente rien de particulier et s'exécute, comme nous l'avons indiqué dans l'accouchement, par le siège en position dorso-antérieure. La face plus ou moins fléchie se dégage la première à la commissure postérieure de la vulve.

Je l'ai dit, le mécanisme est le même dans les différentes positions du tronc, seulement les mouvements de rotation ont lieu dans un sens inverse pour les premières ou les secondes, puisque la tète située dans des points opposés doit en définitive se placer en rapport avec la symphyse pubienne.

rHorrosTK.

Le pronostic de la présentation du tronc est tellement grave, qu'il ne faut jamais, dans ce cas, abandonner l'accouchement aux seuls efforts de la nature. Il faut intervenir au moyen de la version aussitôt qu'on la juge praticable. La version spontanée, qui en est la seule terminaison favorable, est beaucoup trop rare, surtout après la rupture des membranes, pour qu'on perde un seul instant a l'attendre.

L'évolution spontanée ne s'accomplit qu'au moyen des efforts les plus violents et les plus prolongés. Elle expose la femme, non-seulement aux ruptures de l'utérus et du périnée pendant le travail, et à la mort par épuisement avant que le fo'tus ne soit expulsé, mais encore aux suites de couches malheureuses qui succèdent trop souvent aux accouchements aussi laborieux. Les affections puerpérales, les fistules vésico-vagiuales ont été si souvent la conséquence de révolution spontanée que la règle absolue est l'intervention.

Il est vrai que la petitesse du fœtus et l'excès d'ampleur du bassin ont dans quelques cas rares, favorisé, une terminaison heureuse pour la mère et pour l'enfant. Mais ce sont là des circonstances exceptionnelles qu'on ne saurait apprécier a l'avance et qui ne peuvent autoriser l'expectation dont Denman a été le fâcheux promoteur.

Le pronostic est encore plus grave pour l'enfant que pour la mère, la manière dont il s'engage, les pressions énormes qu'il subit dans sa progression ne lui laissent que bien peu de chances de survivre. Velpeau* a noté |7»7 observations d'évolution spontanée qui ont donné 125 fœtus morts et 8 vivants. Soit 1 vivant sur 15,6 morts. Cotte proportion n'est pas rigoureusement exacte, car parmi ces fœtus un certain nombre, qui n'est pas déterminé, avaient succombé avant le travail. En faisant la part de ces derniers, le résultat est encore tellement désastreux qu'il doit faire renoncera toute idée d'expectation.

La version pratiquée en temps opportun dans les présentations du troue n'augmente pas sensiblement pour la mère ou le fœtus les dangers qui résultent d'une présentation primitive de l'extrémité pelvienne. Cependant il est des cas où le praticien appelé trop tardivement doit renoncer à exécuter celte opération. En traitant de la difstocie causée par les présentations vicieuses dn fœtus, nous indiquerons la conduite h suivre dans ces circonstances.

IlÉSIMÉ.