FAITS GÉNÉRAUX QUI K E S S 0 II T E N T DE L'ÉIUDE DU TRAVAIL

L'étude du mécanisme du travail dans les différentes présentai ions et positions met en relief certains laits qui se rencontrent d'une manière assez constante pour qu'il soit utile de faire ressortir les liens qui les unissent entre eux. Les uns ont une importance considérable et appartiennent aux lois fondamentales de l'accouchement. D'autres ont une valeur moindre, les groupes qu'ils forment sont surtout utiles pour soulager la mémoire en substituant la généralisation à l'étude des détails. Nous les exposerons dans l'ordre de leur importance.

\" Quelle que soit la présentation, la région qui s'engage subit dans l'excavation un momement de rotation qui place ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres du bassin.

2° Dans les présentations de la face et du tronc, l'expulsion spontanée n'est possible qu'après que la région cervicale du fœtus s'est mise en rapport avec la face postérieure du pubis.

ô" Quelle que soit la présentation, le plan dorsal du fœtus est le plus souvent dirigé primitivement en avant. Les dorso-postèrieures au début du travail se convertissent ordinairement en antérieures avant sa terminaison.

A0 Quelle que soit la présentation, le mécanisme du travail peut être décomposé en un nombre de temps égaux, et au nombre de six.

î>° Le plus souvent la région qui se dégage la première au-dessous de l'arcade pubienne est primitivement en rapport avec la partie antérieure gauche du bassin.

6° Au début du travail, si la présentation est inaccessible par le toucher vaginal, on doit craindre qu'une région autre que le sommet ne soit en rapport avec le détroit supérieur.

RÉSUME

L';«lcuucI ici neut est l'expulsion ou l'extraction du fœtus et de ses annexes hors de l'organisme maternel. =11 est dit retardé lorsqu'il survient après le 21)5* jour, et prématuré avant le 260*.= Quand il a lieu à une époque où le fœtus n'est pas viable il prend le nom d'avortement. = L'accouchement est physiologique lorsqu'il s'accomplit sans l'intervention active de l'art. — Il est dystocique lorsqu'il est entravé par des conditions morbides ou anormales appartenant a la mère ou au fœtus. — L'accouchement est simple lorsque l'utérus ne contient qu'un seul fœtus, il est gémellaire lorsqu'il eu contient deux ou plus. — Causes. — Les auteurs des nombreuses hypothèses qui ont été émises sur les causes de l'accouchement, en placent le siège dans l'organisme de la mère ou du lœtus. — Aucune d'elles ne soutient une discussion sérieuse. — Les hypothèses qui sont le moins invraisemblales consistent à admettre un antagonisme entre les fibres du corps et du col utérin. — Mais cet antagonisme ne se manifeste que lorsque le travail est commencé, c'est un elTet et non une cause. — Tyler Smith a cru que cette cause résidait dans le retour d'une époque menstruelle.— J'ai démontré que cette idée n'est point exacte.

;»7i Arum HKMKM.

— L'utérus en yes.latioii est un organe à fonction temporaire, son rôle cesse lorsque le fœtus est arrivé à un développement suffisanl pour vivre d'une vie nouvelle: et il est expulsé avant que son volume soit hors de proporlion avec la filière pelvienne.

«Phénomène» de l'accouchement. — Ils sont relatifs à la mère et au fœtus. — Nous nous occuperons d'abord de ceux relatifs à la mère. - Ils comprennent : l'élude des foires qui servent à l'accouchement, la contraction, la douleur, la dilatation du col. les glaires, la fondation de la poche des eaux et sa rupture. etc. = Forces qui concourent a l'accouchement.— Elles sont de deux ordres: l'une est involontaire et réside dans la matrice, l'autre est volontaire et appartient aux muscles de la vie de relation. — La force essentielle apiwrtient à l'utérus. — Elle peut à elle seule déterminer l'accouchement. — Son énergie est variable suivant les sujets, et indépendante de leur état de vigueur et de leur faiblesse. — Mes expériences me pennettent d'évaluer approximativement à .">0 kil. le maximum de force déployé par l'utérus dans la contraction. — Pendant le période de dilatation, l'action utérine peut être assimilée à un levier du premier genre, la puissance est dans le corps, l'œuf fournit le point d'appui et la résistance est au col. — Pendant la période d'expulsion, la puissance est la même, mais le fœtus devient la résistance, et le point d'appui résille dans les insertions vaginales de l'utérus et les muscles abdominaux. — La coutractililé utérine est involontaire. — llaller pensait que les muscles n'avaient d'autre rôle actif que de maintenir l'utérus sur la ligne médiane et de prévenir en même temps sa dépression par le diaphragme qui agirait en poussant le fœtus ver> le détroit inférieur. — Ce rôle du diaphragme est exagéré, il ne s'applique jamais sur le fond de l'organe. — Il fournit simplement un point d'appui à la contraction des muscles abdominaux.—L'action de ces derniers muscles n'est utile que lorsque la dilatation est complète, elle se manifeste donc plus tardivement que la contraction utérine. — Sou» l'influence de l'érélhisme nerveux, l'action des muscles abdominaux peut devenir passagèrement involontaire. — L'effort n'est pas limité aux muscles qui sont en rapport plu*» ou inoins direct avec la matrice, mais il s'étend a tous les muscles volontaires. — Le vagin n'agit pas activement dans l'expulsion du fœtus. =Le ftelus ne joue aucun rôle actif dans son expulsion. — Les accouchements posthumes se produisent sous l'influence de la rétractilité utérine qui persiste assez longtemps pour pouvoir achever un travail commencé avant la mort de la femme. — Si l'expulsion survient seulement quelques jours après le décès, elle est due au développement putride des gaz. — La mort du fœtus n'exerce aucune action sensible sur le travail. — Les forces mises en jeu rencontrent des obstacles (pie nous examinerons tout à l'heure en décrivant les phénomènes de l'accouchement. = Comractioa utérine. — bien que coïncidant avec la douleur, elle en est distincte et doit être étudiée séparément, la contraction utérine peut n'être pas douloureuse, et les douleurs reconnaissent d'autres causes que la contraction. — Il n'est pas démontré que la contraction utérine soit déterminée par une excitation du col. — Si cela était vrai, les contractions deviendraient incessantes lorsque l'action des fibres du corps obligent celles du col a céder. = La contraction se manifeste pendant la grossesse, mais alors elle est partielle, peu active, passagère et généralement indolore, — plus intenses dans les derniers jours, elle coïncide avec les modifications du col. — C'est seulement au début de la période de dilatation que les contractions deviennent énergiques et qu'elles se succèdent en général sans interruption jusqu'à la tin du travail. — Leur énergie, leur fréquence sont progie.-sivemcnt croissantes. — Cependant il arrive souvent qu'elles présentent dans leur force et leur retour, des irrégularités très-marquées. — Chaque contraction est indépendante de celle qui la précède ou la suit. — Quand le col est largement ouvert, la femme seut le besoin de pousser. — la contraction débute par le fond de l'organe pour gagner ses parties inférieure.". — Au moment de la rupture des membranes, l'utérus >e repose pendant quelques minutes, puis le

KF.MJMK

travail reprend plus soutenu et plus rapide. — L'intermittence est expliquée par la loi qui limite b durée de tout effort violent, et surtout par les nécessités de la circulation fœtale qui se trouve gênée pendant la contraction. — 1/eJTort utérin dure de quelques secondes à deux minutes, il débute et disparaît progressivement. — Sous son influence, la circulation de la mère et du fœtus s'accélèrent passagèrement. = Douleurs. — Quelques laits rares prouvent que l'accouchement \mtt s'accomplir sans douleurs notables. — Les manifestations de la douleur varient selon les sujets. — Certaines femmes supportent des souffrances violentes avec un grand courage, d'autres poussent des plaintes fort vives sous l'influence de la moindre douleur. — Pendant la gestation, la femme éprouve fréquemment des douleurs qui tiennent aux mouvements du fœtus, à la distension de la paroi abdominale, à des compressions, mais la contraction n'est en général vivement sentie que dans les derniers jours de la grossesse. — L'intensité de la douleur est en général proportionnelle à l'énergie de la contraction, elle est surtout ressentie dans le col. — Pendant l'expulsion, la douleur naît de sources nouvelles: du vagin distendu, de la vessie, du rectum et du périnée comprimés, et surtout des nerfs qui parcourent l'excavation. — Il est illogique de localiser la douleur de la contraction en dehors de l'utérus. — Les douleurs de reins se manifestent dans la région lombaire et existent surtout pendant la période de dilatation. — Elles sont très- pénibles en s'accompagnant de contractions peu ellicaces. — On les attribue à une rigidité du col ou à une compression des plexus lombaires. — En dehors des souffrances qui sont dyes au travail, la femme éprouve parfois des douleurs qui reconnaissent des causes diverses et qu'on a improprement appelées fausses douleurs. — On les reconnaît surtout à ce qu'elles sont indépendantes de la contraction et à leur préexistence an travail. — On a donné aux douleurs le nom de : mouches, prcparanU*,exptilsiv<>s et conqua&santes. Ces dénominations manquent de précision et d'exactitude. 11 n'existe que deux expressions de la douleur, elles sont préparantes ou expulsives. = Effacement et dilatation du col. — L'effacement appartient à la première période du travail , il survient dans les dernières semaines de la grossesse, — il est lié d'une manière ititime au travail. — Cet effacement me parait du à un glissement qui se ferait aux dépens de la couche externe, et (pli laisserait les deux orifices intacts. — Lorsque l'effacement est complet, l'orifice externe serait en contact avec l'interne et lui formerait un cadre dont le diamètre serait plus grand de quelques millimètres.—Quand la dilatation commence, l'orifice interne mince, dur, tranchant est nettement senti. — Un iwu plus tard, il semble un peu plus épais, c'est qu'alors l'orifice externe l'a remplacé. — Celui-ci s'amincit à son tour à mesure que la dilatation progresse. — Les bords de l'orifice restent en général plus épais chez les pluri pares que chez les primipares. — Dans l'intervalle des contractions, l'orifice est plus épais et moins résistant, son bord obéit aux tractions qu'on lui imprime. — Il n'est point le siège de contractions manifestes. — J'estime que la résistance à la dilatation réside autant dans le segment inférieur de l'utérus que dans le col. — La dilatation lente au début détient progressivement plus rapide. — Jusqu'à la dilatation complète, l'effort utérin s'exerce sur le liquide de l'œuf, et le fœtus ne joue aucun rôle dans ce phénomène. — Après la rupture des membranes, la tète, qui se présente le plus souvent, fait l'office d'un coin, et son intervention passive concourt à élargir le col. — La forme de l'orifice dilaté est déterminée par celle de la partie qui se présente. — Il est en général facile de reconnaître l'état de dilatation du col, parfois on peut croire la dilatation complète lorsqu'elle n'en est encore qu'à son début; cela tient à ce que le col, presque inaccessible, est dirigé en arriére et en haut. — La dilatation est complète du moment où elle mesure un diamètre à peu pi es égal à celui de la partie qui se présente, cependant au moment où le fœtus s'engage, il s<> produit une déchirure sur un point de la circonférence du a») = Pocns des eaux. — Sa formation est la conséquence de la dilatation du col à

570 Ai CUUCHtMLM .

travers lequel l'effort utérin pousse les membranes et le liquide qu'elles contiennent. — Le volume delà poche dépend en général de la présentation. — Médiocrement volumineuse dans celles du sommet, elle peut aller jusqu'à dépasser la vulve, dans eelles du pelvis ou du tronc. — 1a» degré d'élasticité des membranes prend une part dans son développement. — Elle est tendue pendant la contraction, elle est flasque ou disparait dans sou intervalle. — La poche se rompt ordinairement pendant une contraction au moment ou la dilatation est à peu prés complète, elle peut se rompre avant tout travail ou persister jusqu'à ce qu'on l'ouvre. — Cette persistance a ses dangers, non-seulement elle ralentit le travail, mais encore elle peut déterminer un décollement partiel ou complet et prématuré du placenta.— La quantité du liquide qui s'écoule est généralement en rapport avec la présentation, — dans celle du sommet, après le premier flot, la tête du fœtus s'appliquant sur le col, s'oppose à la sortie Irusque du reste du liquide. — Il est parfois difficile de reconnnailre si la poche est rompue. — Si pendant la ( on traction on sent se plisser le cuir chevelu du fœtus, f'est que les membranes ne sont plus intactes. =: Glaires. — Elle forment dès le début du travail de longs flocons visqueux et tenaces, — elles proviennent du col de l'utérus. — Incolores au début, elles deviennent jaunes, verdàtres et surtout sanguinolentes à mesure que le travail progresse. — Leur quantité est variable. = Dilatation du vagis. — Elle commence pour sa partie supérieure avec la dilatation du col. — Pendant rengagement du fœtus, le vagin subit une ampliation énorme, il s'allonge considérablement en arrière et se raccourcit en avant. — Le vagin ne présente à la pénétration du fœtus qu'une résistance passive. = Distension du krinke. — La résistance du périnée lient à ce que l'utérus à moitié vide a perdu ses meilleurs points d'appui, — dans la direction imprimée à la force, qui n'est pas la direction que doit suivre le fœtus; — entin, dans la résistance des éléments du périnée, surtout des aponévroses, — j'ai démontré que les muscles de celte région ne faisaient point un obstacle actif, et que leur contraction jouait un rôle insignifiant. — - Ces éléments subissent une extension considérable. — Dans l'intervalle des contractions, l'élasticité du périnée fait remonter la partie fœtale qui le distend. — Il finit par continuer, dans une étendue de 12 à 15 centimètres, la courbure du sacrum. — Il semble alors réduit à l'état de simple membrane. - La résistance du périnée est parfois très-longue, parfois très-rapidement vaincue. = Dilatation de la vclve. — Elle est entièrement liée à la distension du périnée qui agrandit son diamètre vertical. - C'est par une succession d'efforts que la vulve s'entr'ouvre pour laisser passer la tète du fœtus. = Crampes. — Elles sont dues à la compression des nerfs par les parties fœtales, — leur siège est variable, elles occupent surtout les membres pelviens. = Marciik du travail. — Je diviserai le travail en quatre périodes : — 1" Période prodroraique ; 2* de dilatation; 3' d'expulsion: 4" de délivrance. = Période prodromique. — Elle commence à l'effacement du col, et finit lorsqu'il se dilate au moment du travail définitif. — Cette période peut n'être pas apparente, mais elle ne manque jamais. — L'effacement doit toujours précéder la dilatation. — Contractions f.iiblcs, passagères et peu douloureuses. — Parfois une légère dilatation permet de toucher les membranes, mais elle ne doit pas être confondue avec la dilatation définitive. — : L'utérus s'abaisse. — La digestion et la respiration sont moins gênées. — Écoulement vaginal plus abondant, glaires à la fin. — Envies fréquentes d'uriner. — La durée de celte période est variable : quelques semaines ou quelques jours. = 2' Période de dilatalion. — Contractions plus fortes et plus régulières. — Séparées au début par un quart d'heure d'intervalle, à la tin, seulement par quelques minutes. — L'organe se rapproche de la ligne médiane. — Le col se dilate, ses bords sont tendus. — Glaires abondantes. - Poche des eaux. — Pendant la douleur, la femme s'isole en elle-même et devient en quelque sorte étrangère à ce qui l'entoure. — Elle s'incline en avant et prend un point d'appui pour se soutenir. — Ses plaintes expriment la souffrance, mais elle ne

RÉSUMÉ. 577

pousse pas. — Le pouls devient fréquent, la face s'injecte, il survient de la soif. — Vomissements.— Parfois trouble dans les idées. — Douleurs de reins. — 5° Période d'expulsion.— Le fœtus est au couronnement. — Rupture de la poche des eaux. — Engagement de la présentation, qui franchit le col. — Accélération «les contractions, très-douloureuses; — crampes et névralgies par compression. — La femme pousse, ses plaintes expriment l'effort, les muscles volontaires se contractent. — La temme se cramponne et prend des points d'appui pour aider l'action de l'utérus. — Le liquide amniotique s'écoule peu a peu. — Épreintcs rectales et vésicales. — Distension du périnée, dilatation de la vulve,

— expulsion du lœlus. — Pendant cette succession de douleurs, le caractère de la femme peut être passagèrement modifié, et parfois elle subit un ébranlement nerveux qui se traduit par des troubles intellec tuels assez intenses.=DiBÉE du travail. Elle est extrêmement variable, et l'indépendance des divers temps que nous venons d'analyser ne permet pas d'en prédire le terme. — La moyenne de la durée du travail est de cinq à six heures.

— Il est plus rapide chez les pluripares que chez les primipares. — La période de dilatation e*t plus longue que celle d'expulsion dans la proportion de 4 ou 5 à 1 . = Rapport de proportion entre les accouchements naturels et dystociques. — Ce rapport est fort difficile à établir, en raison de la tendance à l'inaction ou à une intervention trop active, qui peuvent modifier les résultats de la pratique des différents auteurs. — Lachapelle indique la proportion de 60 accouchements naturels contre un pathologique.

— Cette proportion semble assez bien résumer la pratique française. = Mortalité causée par l'accouchement. — Pour la mère, la mortalité dans les hôpitaux est d'environ 1 décès sur 20 accouchements. — Dans la pratique de ville, on compte seulement un décès sur 180 accouchements. — Le sexe mâle, en raison du plus gros volume de la tête, augmenterait la proportion des parturitions malheureuses. = Pour l'enfant. — La proportion de la mortalité est asstz difficile à établir en raison des naissances prématurées et des décès qui surviennent à une époque antérieure au travail. — Collins écartant les mort-nés de sa statistique, trouve la proportion de 1 sur 28, et Dubois de 1 sur 48. — La nature de la présentation exerce une influence notable sur le nombre des morts. — 11 serait de 1 sur 51 dans les présentations du sommet, et de 1 sur H dans celles du siège. — Le sexe exercerait également son influence sur la vitalité du fœtus. — Les mâles succomberaient dans la proportion de 122 à 1 42 pour 100 filles.= Influence du jour kt de la nuit sur les naissances. — Les naissances de nuit seraient à celles qui surviennent le jour comme 1 18 est à 100.

Présentation» et positions. — La région fœtale en rapport avec le centre du détroit supérieur, constitue la présentation. — Le rapport d'un point déterminé de la présentation avec la circonférence du bassin caractérise la position. = La présentation est franche quand la partie fœtale est d'aplomb sur l'aire du détroit supérieur, dans le cas contraire elle est dite irréguliére. = Les présentations régulières sont au nombre de cinq, deux pour la tète : sommet, face; une pour le siège; deux pour le tronc : épaule droite et épaule gauche. = Les présentations irrégulières du sommet sont les variétés frontales et pariétales ; les autres n'existent pas. — Pour la lace la seule variété qui mérite d'être notée, est la frontale, qui doit être rapportée aux présentations du sommet.

— Les présentations irrégulières du siège et de l'épaule doivent être rejetées. = Le sommet se présente 97 fois sur 100 accouchements. — La face 1 fois sur 201. — Le siège 1 fois sur 31. — Le tronc 1 fois sur 253. — Les points de repères sur le fœtus qui servent à déterminer la position sont: pour le sommet, l'occiput; pour la face: le front ; pour le siège : le sacrum. — Pour le tronc, l'indication plus compliquée doit faire connaître quelle est l'épaule qui se présente et de quel côté se trouve la tète. — l'our les présentations du sommet, de la face et du siège, on admet quatre positions au détroit supérieur. — Dans la première, par ordre de fréquence, le point de repère sur le fœtus (occi-

JUULIJI ACC

ACCOICHEMKM.

put, front ou sacrum) est en rapport avec l'extrémité antérieure du diamètre obliquegauche. — Deuxième, avec l'extrémité postérieure du même diamètre. — Troisième avec l'extrémité antérieure du diamètre oblique droit. — Quatrième, avec l'extrémité postérieure du même diamètre. = Pour le tronc, il existe seulement deux positions transversales pour chaque épaule. —Épaule droite : première, tèteà gauche, dos en avant; seconde, tète à droite, dos en arriére. — Épaule gauche; première, tète a gauche, dos en arrière ; seconde, tête à droite, dos en avant. = Au détroit inférieur, il n'existe que deux positions, l'une antérieure, pubienne, l'autre postérieure, sacrée.

Présentation du sonnet. — Incomparablement plus fréquente, et plus favorable que les autres présentations.— Cependant toutes les positions du sommet ne sont pas également heureuses; les antérieures sont préférables aux postérieures. = Causes inconnues; celles qui ont été indiquées n'ont qu'une faible valeur.— La meilleure, raison qu'on puisse donner, c'est que l'accouchement par le sommet est plus favorable que dans les autres présentations, et que la nature dans l'acte important de la reproduction choisit les procédés qui donnent les meilleurs résultats. — Diagnostic. — Le palper permet de reconnaître le globe formé par la tète du fœtus au-dessous ou derrière le pubis. — On peut parfois reconnaître la direction du tronc. — L'auscultation laisse percevoir des bruits du cœur vers la partie inférieure de l'abdomen.— Par le toucher vaginal, on sent la téteaudétroit supérieur. —Ces caractères peuvent être dissimulés par l'épaisseur des parois abdominales ou par l'élévation de la tète retenue au-dessus du détroit , par une inclinaison anormale ou un vice de conformation du bassin. — La mort du fœtus rend naturellement l'auscultation négative. — La position peut être déterminée par le palper et l'auscultation. — Dans lesdorso-postérieuresjes bruits s'entendent vers la fosse iliaque et en arrière. — Le toucher fait reconnaître la direction des sutures et la position des fontanelles qui constituent les points de repères.— L'incomplète ossification des os, leur chevauchement, la largeur des sutures, l'empâtement ducuir chevelu par une infiltration séro-sanguinolente peuvent égarer le diagnostic ou le rendre plus difficile. = Mécanisme do travail. — On doit pour l'étudier diviser le bassin en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure. Le mécanisme est le même dans lesoccipito-antérieures, et il peut différer de celui des occipito-postéreiures. =. Le mécanisme du travail doit être divisé en six temps; f* flexion ; 2* engagement; 3* rotation interne; 4* extension ; 5# rotation externe ; 6* expulsion du tronc. — Cette classification peutêtre appliquée à toutes les présentations. = Occipito-anlérieures. Première position. Le plan postérieur du fœtus est dirigé en avant et à gauche. — La tête légèrement fléchie est un peu inclinée sur son pariétal postérieur.— L'occiput correspond à l'éminence ilio-pectinée gauche. — La suture sagitale est dans la direction du diamètre oblique du même côté. = \* Après la rupture des membranes, la tête se fléchit — la circonférence sous-occipito-bregmatique se substitue, au détroit supérieur, à l'occipito-frontale. — La flexion peut ne s'opérer que pendant la progression; = 2' L'engagement a lieu après l'entière dilatation du col.— Dans les derniers temps de la grossesse, l'utérus a parfois déjà un peu pénétré dans l'excavation. — L'engagement ne peut être limité au contact du plancher périnéal, puisque la progression ne s'arrête qu'après l'expulsion complète. — La tête glisse sur la face interne de l'ischion ; = 3" La tête arrêtée par la résistance du plancher périnéal exécute un mouvement de rotation qui amène l'occiput sous le pubis ; = 4* L'occiput fixé sous l'arcade pubienne, se trouve arrêté dans sa progression en avant, alors l'effort utérin agit sur le menton, qui s'éloigne de la poitrine et glisse sur le périnée; l'on voit alors apparaître à la vulve le bregma, le front et la face; la tête est complètement dégagée ; = 5° Après son expulsion la tête subit un mouvement de rotation qui ramène l'occiput au contact delà cuisse gauche. — Ce mouvement coïncide avec la rotation interne des épaules dont le diamètre bis-acromial se met en rapport avec le coccy-pubien du bassin. — La rotation externe de la tète est souvent précédée d'un léger

résumé. 579

mouvement de restitution. = 6* Le tronc s'infléchit sur son plan latéral, l'épaule gauche postérieure sort la première, le reste du corps est expulsé en décrivant un mouvement de spirale allongée. = Troisième position du sommet — Le plan dorsal et l'occiput du fœtus regardent en avant et à droite. On comprend les autres rapports qu'il affecte avec le hassin. — Le mécanisme du travail est identique à celui de la position précédente, si ce n'est que les mouvements de rotation s'accomplissent de droite à gauche au lieu d'être dirigés de gauche à droite. = Occipilo-postérieures.— Dans la plupart des cas, le travail ne diffère en rien des occipito-antérieures, si ce n'est que les mouvements de rotation sont plus étendus, car pendant l'engagement l'occiput revient en avant.— Cependant parfois cette réduction ne s'opère pas, l'occiput persiste dans sa position postérieure et l'expulsion présente des particularités qu'il im|>orte de connaître. — Nous ne nous occuperons donc que des occipito-postérieurcs persistantes. = Deuxième position du sommet.— Le plan postérieur du fœtus regarde en arrière et à droite, ainsi que l'occiput.— Le 1" et le 2' temps n'offrent rien de particulier à noter. — 5" L'occiput se dirige vers la concavité du sacrum. — \° L'extension manque au déhut et est remplacée par un petit mouvement de flexion. — Le grand axe du fœtus constitue une tige droite inflexible qui presse directement sur le périnée, lequel subit une distension énorme.— Le front est en rapport avec le bord inférieur des pubis. — Après de longs efforts, le diamètre occipito-bregmatique entrouvre la vulve, — le périnée distendu glisse sur l'occiput ; le front et la face se dégagent au-dessous de l'arcade pubienne par un mouvement d'extension. — Les autres temps ne présentent rien de particulier. = Quatrième position.— Le plan postérieur du fœtus et l'occiput sont dirigés à gauche et en arriére. — Les phénomènes mécaniques sont les mêmes que dans la position précédente, seulement les mouvements de rotation se produisent en sens opposé. = Présentation inclinées dc sommet. — Elles se réduisent ordinairement pendant l'engagement, lorsqu'elles persistent il faut intervenir. — La situation des points de repères peut parfois, dans ces cas, embarrasser le diagnostic. = Pronostic des présentations du sommet. — Très-favorable pour le fœtus et pour la mère; cependant, dans les occipito-postérieures, cette dernière, non-seulement souffre d'un travail plus prolongé, mais encore elle est fort exposée aux ruptures du périnée: parfois ou est forcé d'intervenir pour éviter cet accident.

Présentation de la face. — Les causes en sont inconnues, quand elle se produit après larupturc des membranes, elle est due à une mauvaise direction des forces expulsives combinées avec une légère déflexion de la tète. = Diagnostic.— Il est souvent très-diflicile, à cause de l'élévation des parties. — Le front qu'on atteint fait croire à une présentation du sommet. = Après la rupture des membranes, la présentation devient plus accessible et l'on touche les points de repères, qui sont "constitués par les cavités et les reliefs de la région. — Les rapports dc ces diverses parties font connaître la position. =■ La tumeur sèro-sanguine qui se développe lorsque le travail se prolonge, peut masquer les caractères sur lesquels s'appuie le diagnostic. =- Mécaxi&me du tra* vail.— Fronlo-antérieures. — Première position. — Le plan postérieur du fœtus est dirigé à gauche et en avant. — Le diamètre vertical de la face coïncide avec le diamètre oblique gauche du bassin, le front en avant, le menton en arriére. — Le travail est divisé en 6 temps. = 1° Extension, qui remplace la flexion des présentations du sommet. — La tète se renverse sur le plan postérieur du fœtus après la rupture des membranes. = 2* Engagement: ce temps est limité par la longueur du cou du fœtus, car l'occiput en contact avec la portion supérieure du dos, ne peut pénétrer dans l'excavation simultanément avec cette région. — Il faudrait, pour que la progression continuât, que l'occiput exécutât un mouvement de bascule, rendu impossible par l'excès de longueur du diamètre occipito-mentonnier qui mesure 135 mill. = 5° Rotation. Ce temps est in*

580 ACCOLCHEMKNT.

dispensable |x>ur que l'expulsion spontanée s'acromplisse. — Le menton est ramené sous la symphyse qu'il dépasse d'une étendue suffisante pour diminuer le diamètre occipilo-rnentonuier. — Le tronc du fœtus participe à ce mouvement et son diamètre bisaeromial, devient transversal. \* Flexion. — Lorsque le menton dépasse l'arcade pubienne, l'occiput peut s'abaisser dans l'excavalion et se rapprocher du périnée. — On voit alors se' dégager sous le pubis, la face, le bregma et l'occiput. = 5" et 6* temps, rotation externe de la tète et expulsion du tronc. Ils sont les mêmes que pour le sommet. = Dans les antres positions de la lace, le mécanisme du travail est le même, il n'y a de changé que h<s rapports du fœtus avec le bassin et le sens du mouvement de rotalion, qui varie naturellement avec la position. = Pronostic — un peu moins favorable que pour le sommet, — le travail est plus long, et l'intervention un i*ui plus fréquente. Présentation du siège, —comprenant la présentation des fesses, des pieds et des genoux.

— Cette dernière est difficilement admissible comme primitive, c'est-à-dire comme préexistant au travail. — Les différents éléments que nous venons de signaler sont groupes de diverses manières aunlessus du détroit supérieur. — *Ces dispositions variables, inléresï,eiit le diagnostic, mais n'ont aucune influence manifeste sur la marche du travail. - La rupture des membranes peut amener des changements dans leur groupement primitif. — Les variétés inclinée* se corrigent pendant l'engagement. = Causes — inconnues. = Diagnostic. — Le palper fournil parfois des renseignements assez précis, surtout chez les femmes maigres. — L'absence de la tumeur constituée par la tète, derrière le pubis, constitue un signe négatif qui a sa valeur. — L'auscultation fait entendre les bruits du cœur vers le niveau de l'ombilic. — Avant la rupture «les membranes, le toucher vaginal est souvent négatif à cause de l'élévation de la présentation; — parfois on sent une partie mobile constituée par un pied. — La forme de la poche est souvent allongée. = Le liquide amniotique s'échappe le plus souvent en grande abondance au moment de la division de l'œuf. — Alors la présentation devient plus accessible. — Les points de repères sont: la fesse, qui forme une tumeur un peu moUasse, le sillon inlerlessier, le coccyx, le sacrum et l'anus; — enfin, les organes génitaux, le trochanter et l'ischion. — Le rapport de ces parties entre elles caractérise la position. — L'issue, pendant la contraction, du méconiun non délayé, est un signe de la présentation pelvienne.

— Si un pied est accessible, la forme des orteils, l'épaisseur de son bord interne et son articulation à angle droit avec la jambe, empêcheront de le confondre avec mie main. — Le rapport de son bord externe avec le calcanéum indiqueront à quel membre il appartient. —On distinguera facilement le genou du sommet par son petit volume, sa mobilité et l'absence de sutures. — Mécanismb. Positions sacro-antérieures. — Première position.

— Le plan dorsal du fœtus regarde en avant et à gauche, le diamètre antéro-postérieur du fœtus est en rapport avec' l'oblique gauche du bassin. — Les autres rapports du siège sont difficiles à préciser. = Six temps: — i" Flexion qui s'opère à la rupture des membranes. ~ 2* Engagement ; la présentation s'engage avec une certaine lenteur jusqu'au plancher périnéal. = 5" Rotation. Sur le périnée, la région pelvienne du fœtus subit un mouvement de rotation qui amène la hanche gauche en rapport avec l'arcade pubienne, alors son diamètre antéro-postérieur est en rapport avec le coccy-pubien de.la mère. — Ordinairement le tronc suit ce mouvement. = 4* Dégagement du tronc. — Le fœtus subit un mouvement d'inflexion latéral sur sa hanche gauche qui est fixé sous l'arcade, mais c'est la fesse droite, postérieure, qui est expulsée la première ; puis le siège tout entier se dégage, — les membres inférieurs sortent à leur tour lorsqu'ils ne sont pas relevés sur l'abdomen. — Le tronc vient ensuite. == .V Hotation extérieure du tronc. — Le plan dorsal revient en avant lorsque la tète exécute son mouvement de rotation dans le bassin. = 6' Expulsion de la Ute. — L'occiput est en rapport avec l'arcade pubienne, la face se dégage en arrière. = Dans la troisième position du siège, le travail

RÉSUMÉ

s'accomplit de to même manière, seulement e dos du fœtus regarde en avant et à droite, et les mouvements de rotation ont lieu de droite à gauche. = Dans les sacro-postérieures, 2" et 4* position, les phénomènes mécaniques du travail ne présentent rien de particulier à noter pour les cinq premiers temps. — Le sixième, qui comprend l'expulsion de la tète, se termine de la même manière lorsque pendant l'engagement l'occiput est venu se placer en contact avec les pubis, ce qui est le cas le plus fréquent. — Quand, au contraire, l'occiput est resté en arriére, la tète se dégage de plusieurs manières. 1° La rotation se lait au moment où elle doit franchir les parties molles. 2" La rotation manque et la face se dégage première, sous la symphyse, par un mouvement de flexion en avant. 5* Elle se renverse, le menton s'arrête au-dessus de la symphyse et l'occiput se dégage, premier en arriére parmi mouvement de bascule. — Ce mode de dégagement est douteux. = Pronostic,— favorable pour le mère, — mauvais pour le fœtus ; la proportion des morts est de 1 sur 11 vivants. — La cause des dangers réside dans la compression du cordon.

Présevtatioss du tronc. — Quelles que soient les situations primitives de l'enfant, elles se réduisent en présentation du plan latéral droit ou gauche, et l'épaule finît par venir occuper le centre du détroit. = Causes. — Elles sont inconnues, l'insertion du placenta sur le col semble cependant avoir une certaine influence sur les présentations du tronc. = Diagnostic, — parfois facile, mais plus souvent entouré de difficultés. — La forme de l'utérus est ordinairement transversale. — La palpai ion permet de constater l'absence de la tète derrière les pubis et de limiter le grand axe du fœtus situé dans une position presque transversale. — L'auscultation fait percevoir les bruits du cœur sur le même point que dans les présentations du sommet. — Au début, la présentation fort élevée ne peut être atteinte par le toucher que très-difh'cilement. — On peut sentir parfois une petite partie mobile constituée par une main. — La poche des eaux est en général volumineuse.— Après sa rupture, le tronc devient plusaccessible. — Les points de repères fournis par l'épaule sont l'acrouiion, la clavicule, l'épine et l'angle inférieur de l'omoplate ; — le creux axillaire, les espaces intercostaux. — Le coude est facilement reconnaissable à son petit volume et à ses saillies osseuses. — Les rap|>orts des points de repère entre eux permet de déterminer les positions : c'est-à-dire de quel coté du bassin est dirigéela tète, et la situation antérieure ou postérieure du plan dorsal du fœtus. — Les positions sont au nombre de deux pour chaque épaule, — dans la première, la tète est à droite, elle est a gauche dans la seconde. — Lorsque la main procide à la vulve, la di rection de sa face palmaire indique la situation du fœtus; dirigée vers la cuisse gauche de la mère, la tète est à droite. — Le pouce dirigé en avant, le plan postérieur du fœtus est en arrière. — La procidence du bras peut s'observer dans les présentations du sommet. = Mécanisme. — Dans les présentations du tronc, l'intervention est la règle. — Dans des cas exceptionnels, le travail se termine spontanément par la version et l'évolution spontanées. = Version spontanée. — Dans ces cas la tête ou le siège se rapprochent progressivement du détroit supérieur et l'accouchement se termine en présentation du sommet ou du pelvis. — Les conditions principales pour que la version spontanée se produise sont l'intégrité des membranes ou au moins après leur rupture une grande mobilité du fœtus. = Évolution sfwnlanée. — Elle n'est possible que par le siège.

— II faut pour qu'elle ait lieu (pie le bassin soit large et le fœtus petit, car il doit s'engager en quelque sorte en double dans l'excavation. — Le Mécanisme est le même pour les deux épaules et dans leurs deux positions. — Nous le décrirons dans la première de l'épaule droite dans laquelle la tète est à gauche et le plan dorsal en avant.

— Six temps. — f Flexion. — La tète s'est élevée vers l'épaule gauche et le tronc du fœtus s'infléchit sur le même coté. = 2° Engagement. — L'épaule pénétre dans l'excavation, mais seulement autant que le permet h longueur du cou, car la tète arrêtée

ACCOrCHEMKNT.

au-dessus du détroit su|x*rieur ne |>eut s'engager avec le tronc. = 5* Rotation. — Le grand diamètre du fœtus se met en rapport avec l'oblique gauchi; du bassin, — la tète se rapproche de la symphyse pubienne, — l'épaule se fixe sous la symphyse, et la diminution du grand diamètre thoracique qui en résulte, permet au mouvement d'engagement de suivre son cours.— Le tronc, infléchi sur son plan latéral, pénètre dans l'excavation, et le siège descend en contact avec la symphyse sacro-iliaque droite. = 4* Dégagement du tronc. — On voit apparaître et se dégager successivement à la vulve la partie supérieure et latérale de la poitrine, le flanc, la hanche elles membres inférieurs. =.V Rotation extérieure. = 6* Expulsion delà tète. Ces deux temps sont analogues à ceux qui leur correspondent dans la présentation du sommet. — Pronostic extrêmement grave pour la mère et pour l'enfant, excepté dans la version spontanée. — La femme succombe parfois avant que l'expulsion en soit terminée. — Elle est exposée à tous les dangers qui compliquent l'accouchement laborieux, soit pendant le travail, soit dans les suites de couches. — L'excès d'ampleur du bassin et la petitesse du fœtus diminue les chances funestes. — Le fœtus succombe dans la très-grande majorité des cas. — Dans les présentations du tronc, il faut intervenir au moyeu de la version lorsqu'elle est praticable.

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Af.f.Orr.HKMEIST.

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La délivrance est l'expulsion on l'extraction des annexes du fœtus des organes maternels. Elle constitue le quatrième et dernier temps des phénomènes physiologiques du travail.

DÉLIVRANCE

DÉLIVHANCË.

La délivrance est ordinairement spontanée, car les tractions qu'on opère pour hâter l'expulsion du placenta méritent ù peine le nom d'intervention. Cependant, sous l'influence de causes diverses, ce dernier phénomène de l'accouchement peut devenir anormal, et se compliquer d'accidents plus ou moins graves. On a donc divisé la délivrance en : physiologique ou naturelle et en pathologique ou artificielle.

Nous ne nous occuperons ici que de la délivrance physiologique. Celle qui est compliquée d'accidents sera étudiée spécialement avec la dystoeie dans les chapitres consacrés à l'étude des contractions pathologiques et à la dystoeie causée par les annexes du fœtus.

Desormeaux a divisé la délivrance en trois temps : 1° Décollement du placenta ; 2" expulsion dans le vagin ; 5" expulsion hors de la vulve. Cette division n'est pas rigoureusement exacte, car elle ne mentionne pas un temps intermédiaire qui suit le décollement. EU» suppose qu'aussitôt détaché le placenta est expulsé dans le vagin, ce qui est loin d'être toujours vrai, il séjourne le plus souvent plus ou moins longtemps dans l'utérus avant d'en franchir le col. En outre l'intervention de l'accoucheur qui tire sur le cordon, fait que les annexes du fo»tus traversent seulement le canal vaginal sans y séjourner. Il faudrait donc diviser en quatre temps la délivrance abandonnée complètement aux efforts de la nature. Mais ce point théorique n'a aucune importance et mon observation n'a pas d'autre but que de relever une appréciation inexacte.

Le décollement du placenta est la conséquence du retrait de la matrice; à mesure qu'elle revient sur elle-même, sa surface diminue d'étendue. La masse placentaire, mollasse et jusqu'à un certain point compressible, se tasse et suit d'abord le mouvement; mais alors qu'il dépasse certaines lin. ites, les liens friables qui unissent les deux surfaces se rompent progressivement et la séparation est bientôt complète.

Quelques auteurs prétendent qu'au début de la rétraction utérine, le placenta en revenant sur lui-même reprend simplement son diamètre normal, car, dans les derniers temps de la grossesse, il aurait été forcé de s'étaler mécaniquement du centre à la circonférence. C'est là une pure hypothèse que rien ne justifie et qui s'accorde mal avec l'intégrité des fonctions de l'organe. L'étalement mécanique du placenta au delà de ses limites naturelles aurait pour résultat la rupture du tissu inter-lobaire si friable, et qui joue un rôle important dans la nutrition du fœtus.

On a décrit deux variétés dans le mode de décollement. 1° 11 commencerait par le centre pour gagner peu à peu la circonférence. Alors le placenta se présente à l'orifice utérin par sa face fœtale. 2° La séparation se ferait d'abord par un point de la circonférence, et dans ce cas l'organe glissant vers le col s'y engagerait disposé en gouttière, ou bien roulé en cornet d'oublié.

Il est certain que l'on observe ces situations du placenta à l'orifice utérin, et d'autres encore, car il forme une masse inerte, obéissant à la contraction et subissant passivement l'impulsion qui lui est communiquée. Mais, conclure que sa situation sur le col est la conséquence d'une forme particulière du décollement, c'est émettre une opinion fort discutable. Il me semble plus

vraisemblable que les rapports du placenta avec l'orifice utérin sont bien plutôt déterminés par le point de son insertion.

On a dit que le décollement du placenta ne s'opérait pas au moyen de contractions douloureuses, mais parl'elfet de la rélraclilité qui a lieu d'une manière sourde et sans éveiller une vive sensibilité. Les contractions qui précèdent l'expulsion du placenta seraient simplement déterminées par l'irritation que fait naître son contact sur le col. Je crois qu'il ne faut pas trop généraliser cette manière de voir, et souvent j'ai constaté des contractions assez énergiques, bien que moins douloureuses que celles de l'accouchement, et qui avaient pour but de détacher le placenta dont l'adhérence était encore manifeste.

Le décollement du placenta se produit à un moment assez variable. Il est probable que la ténacité plus ou moins grande des liens celluleux et l'énergie des contractions bâtent ou retardent le phénomène. Ordinairement le décollement est effectué d'une manière partielle et parfois même complète au moment où le fu'tus est expulsé; ce qui le prouve, c'est le flot de sang qui accompagne cette expulsion. Il faut même tenir compte, au point de vue de l'appréciation du phénomène, delà quantité du liquide sanguin qui s'échappe à ce moment. Si elle est très-abondante, on peut croire que le placenta est sinon entièrement détaché, qu'il l'est au inoins dans la plus grande partie de son étendue.

Parfois le décollement est plus tardif, et ce n'est qu'au bout de 20 à 30 minutes que les tractions opérées sur le cordon amènent le délivre au contact du col.

J'ai déjà parlé (p. 457) du bruit signalé par Caillant et que le stéthoscope permet de percevoir dans la région hypogastrique après l'expulsion du fœlus, et avant celle du placenta. Ce bruit, faible d'abord, mais qui augmente pendant la durée de chaque contraction, est constitué par une série de petits craquements, qui seraient dus, d'après Caillant, à la rupture du tissu interutéro-piacentaire pendant Je décollement. Simpson, qui a contrôlé le fait, attribue ces bruits, non pas au détachement du placenta, mais au froissement que subit cet organe par la contraction utérine.

Clay a donné un nouveau signe indiquant que le placenta est détaché. Si, avant la section du cordon, on place une ligature sur la partie, qui doit rester adhérente au placenta, au bout de quelques minutes, cette extrémité d'abord flasque devient turgide, et les doigts perçoivent une espèce de fluctuation. Lorsque le décollement est opéré, le cordon devient flasque de nouveau. Le phénomène est d'autant plus marqué, que la contraction est plus énergique. J'avoue n'avoir pas constaté assez nettement ces différentes phases pour les attribuer à la cause assignée par l'auteur. La turgescence m'a paru liée uniquement à la contraction qui fait refluer le sang dans le cordon.

Le détachement du placenta est toujours accompagné de l'issue d'une certaine quantité de sang ; celte quantité est extrêmement variable, elle peut être insignifiante, ou prendre des proportions sérieuses. Cette différence tient essentiellement à l'intensité de la conlractilité.

En décrivant les modifications que la grossesse imprime à l'utérus, j'ai

DÉLIVIUNCK

signalé, d'après llélie, la disposition particulière du plan musculaire moyen de cet organe. Cette disposition présente un grand intérêt au point de vue qui nous occupe. Les vaisseaux sont entourés de fibres musculaires en anneaux qui les étreignent et oblitèrent leur calibre, lorsque l'utérus se contracte et revient sur lui-même. On conçoit que si ce phénomène se produit avec énergie, les vaisseaux sont rapidement oblitérés. Ajoutons à cela, que pendant la contraction une partie du sang est chassé des sinus et repris par la circulation générale, de sorte qu'il peut ne s'en échapper qu'une médiocre quantité au moment de la délivrance.

Il est douteux que la mort antérieure du lœtus ait une action très-manifeste sur la quantité du sang qui s'écoule. Il est possible que, dans ces conditions, la circulation des sinus ait une intensité moindre, mais le fait n'est pas démontré. Et comme en définitive l'hèmorrhagie est exclusivement fournie par les vaisseaux maternels, la différence ne doit pas être fort notable.

Lorsque la séparation du placenta est prématurée et incomplète l'hèmorrhagie se fait lentement, elle a plus de durée et devient plus considérable.

Parfois, entre l'expulsion du fœtus et la délivrance, on observe que l'écoulement du liquide sanguin est peu notable. Il n'en faut pas conclure que l'hèmorrhagie a fait défaut; car il est possible que le placenta en obturant le col, s'oppose à son issue, et qu'elle sorte en un Hot en même temps que le délivre. L'abondance du sang peut inquiéter, car on ne sait pas encore si on a affaire à une perte ou à un écoulement ordinaire. 11 suffît de débarasser le lit des caillots et des liquides qui masquent l'état des parties, puis d'essuyer la vulve pour qu'on se rende un compte exact du caractère physiologique ou pathologique de l'écoulement.

Le sang de la délivrance a les caractères veineux, ce qui tient à la prédominence de capacité des sinus sur les artères.

Pendant l'expulsion ou l'extraction, les membranes restent en arrière et subissent un déplacement qui les ramène sur la face utérine du placenta. Aussi, après la délivrance, faut-il les écarter lorsqu'on veut examiner ce côté de l'organe, sur lequel les membranes forment une espèce de poche qui contient des caillots parfois en assez grand nombre.

On a cherché à apprécier la durée totale de la délivrance entièrement abandonnée aux ressources de l'organisme. Et sur ce point les résultats obtenus ont été fort différents. Clarkc qui n'a été que l'écho de Smellie, en fixant cette limite à vingt-cinq minutes en moyenne, est resté fort au-dessous de la réalité. Les expériences de Dubois, lui ont permis de fixer la durée de l'expulsion spontanée à une heure ou une heure et demie. Stoltz admet un temps beaucoup plus long et qui peut atteindre, dans certains cas, un jour entier et même cinquante heures. Cela prouve que, sur ce point, comme pour les autres phénomènes de l'accouchement, il n'y a rien de fixe et qu'il faut tenir compte surtout de la régularité du travail et de l'énergie des forces expulsives ; car on a parfois observé que le placenta était spontanément chasse des organes maternels, en même temps que le fœtus.

L'expulsion lente se comprend mieux que celle qui est trop rapide. Il s'écoule un certain temps avant que le décollement soit complet ; ensuite le

placenta n'est pas immédiatement chassé dans le vagin. Cela tient au resserrement de l'orilice interne du col qui revient sur lui-même après l'accouchement et qui forme un certain obstacle au passage du placenta. De plus, immédiatement après la sortie du fœtus, la matrice éprouve un moment de repos analogue à celui qui survient après la rupture des membranes , quand l'eau s'écoule brusquement. La contraction a momentanément perdu ses points d'appui et elle ne les retrouve que lorsque les parois de l'organe viennent le mettre en contact avec le placenta an moyen d'un phénomène derétractilitê.

Le placenta tombé dans le vagin y séjournerait fort longtemps si un mouvement du corps, un changement dé position, des efforts des muscles abdominaux ne venaient l'en faire sortir. Le vagin est complètement dépourvu de la faculté contractile et sa rétractilité est momentanément paralysée par l'énorme distension qu'il a subi au passage du fœtus. Il n'a donc que bien peu de tendance à agir par lui-même sur le placenta, qui, d'un autre côté, n'est plus soumis à l'action des efforts utérins.

intervention. — Les auteurs des deux derniers siècles ont voulu à plusieurs reprises poser des règles générales sur la conduite à tenir pendant la délivrance. Les uns prétendaient qu'il faut l'abandonner entièrement aux efforts de la nature; les autres, que l'extraction doit être achevée immédiatement et avant la section du cordon.

On doit rejeter des opinions formulées d'une manière aussi absolue. L'une et l'autre tombent dans des extrêmes également éloignés d'une saine pratique.

L'expeclation complète n'entraine pas de dangers, et Slollz, dans sa longue pratique, n'a jamais vu d'accidents en résulter. La crainte qu'on a manifesté de voir le col revenir sur lui-même et s'opposer plus lard à l'expulsion du placenta lui parait plutôt théorique que basée sur l'examen des faits. Cependant l'expeclation aurait l'inconvénient, surtout chez les primipares de faire, naître des préoccupations et des inquiétudes qu'il est utile de leur épargner. Elles s'exagèrent l'importance de la délivrance, et se croient en péril tant que tout n'est pas terminé. Déplus, l'accoucheur ne doit quitter la femme qu'une heure au moins après l'expulsion du placenta. Il rie peut prolonger indéfiniment son séjour près de l'accouchée, pour attendre l'accomplissement spontané d'un acte dont il est avantageux d'aider la terminaison. J'ajouterai que, jusqu'à ce que la délivrance soit opérée, la femme ne peut recevoir les soins de propreté qui lui permettent de se livrer au repos dont elle a besoin.

L'intervention immédiate présente plus que des inconvénients, et en voulant brusquer la délivrance on s'exposerait à des dangers. Le décollement mécanique du placenta en dehors de l'action propre de l'utérus, peut déterminer une hémorrhagie sérieuse ; et même un ronversemement de la matrice dont le fond pourrait obéir à des tractions imprudentes. Car si l'adhérence peut être assez rapidement détruite par la contractilîté s'exerçant sur toute la surface à la fois, il n'en est pas de même lorsqu'on fait un effort de traction au moyen du cordon. Dans ces conditions, la tige ombilicale peut se rompre sur le point de son insertion, là où les vaisseaux en se divisant affaiblissent sa résistance.

DÉLIVRANCE

L'intenrention est la règle, mais il faut choisir le moment opportun et se baser sur l'examen des phénomènes physiologiques sans avoir égard à la question de temps. Le moment d'intervenir ne saurait donc être déterminé à l'avance, il varie pour chaque sujet, et l'on doit agir seulement lorsque le placenta est entièrement détaché. Les signes que nous avons signalés tout à l'heure et qui indiquent que cette séparation est effectuée ne sont pas assez précis pour qu'on ne cherche pas des éléments de diagnostic plus certains. Par le palper, on constate l'état de rétraction de l'utérus, qui doit avoir une forme globuleuse et une consistance assez ferme. Son volume est un guide infidèle; dans certains cas, il atteint ou dépasse le niveau de 1 ombilic; cependant sa rétraction est assez énergique et le placenta décollé. Il faut noler l'intensité et la fréquence des contractions et la quantité de sang qui s'écoule par la vulve. Après vingt ou trente minutes d'expectation qui ont été employées à donner des soins à l'enfant, onexerce quelques tractions sur le cordon. En cas de résistance, et lorsque, abandonné à lui-même, il rentre, connue tiré en dedans par la matrice, les doigts introduits dans le vagin suivent le trajet de la tige ombilicale, si le placenta est senti sur l'orifice utérin on en opère l'extraction; sinon il faut encore attendre.

Dans le cas où l'utérus est mou et dépressible, il faut avant d'agir ranimer sa contractilité. On a conseillé pour cela de légères frictions sur la région hypogastrique ou sur le fond de l'organe. Il m'a paru préférable de saisir l'utérus à travers la paroi abdominale et d'exercer des pressions sur ces différents points. Ces manipulations sont un peu douloureuses, mais elles ont un résultat beaucoup plus rapide que de simples frictions.

Le décubitus que garde la femme pendant la délivrance ne permet pas de

porter le cordon assez en arrière, pour que l'effort qui lui est imprimé agisse de manière à déterminer l'engagement suivant les axes du bassin. On remédie

ACCOUCHKMF.NT.

à ce défaut de parallélisme au moyeu des doigts de la main libre, introduits dans l'excavation et formant un point de réflexion. On appuie sur la portion placentaire de la tige, qui se trouve alors dirigée un peu vers le sacrum. On a conseillé de se servir pour cela du médius et de l'indicateur, mais le cordon, extrêmement glissant, pénètre entre leurs deux extrémités libres. Il est préférable, selon le conseil donné pour la première fois par Peu*, et renouvelé par Dubois et Desormeaux, de faire au moyen de l'indicateur et de l'annulaire une gouttière dont le médius forme le fond. Le point d'appui est ainsi beaucoup mieux assuré.

Il faut dans tous les cas envelopper, avec une compresse la portion procidée du cordon, pour éviter les glissements qui se produisent même lorsqu'on entoure de plusieurs circulaires les doigts de la main qui opère les tractions. On peut croire alors que le placenta s'engage, tandis que c'est la main seulement qui se mobilise.

Il peut arriver que le placenta oppose une résistance assez grande aux tractions, bien que sa situation sur le col indique qu'il est détaché. Cela lient à la rétraction de cet orifice qui est assez revenu sur lui-même pour former un certain obstacle, qui cède en général assez facilement en imprimant aux tractions des mouvements de latéralité. Parfois la résistance tient uniquement à la direction vicieuse imprimée au cordon. Il faut pour utiliser au point de vue de la délivrance toute la force employée, tenir compte de la direction des axes du bassin. On doit donc tirer d'abord en bas et en arrière jusqu'à ce que le placenta soit descendu dans le vagin ; puis en avant, dans l'axe de la vulve, pour lui faire franchir cet orifice.

On a dit que, lorsque le placenta s'engage d'abord par un point de sa circonférence, les tractions sur le cordon, le font basculer et le placent dans une situation, en quelque sorte doublée qui embarrasse le passage. La souplesse du placenta, dont la surface est extrêmement lisse et glissante, ne permet guère de croire à la persistance de cette disposition, et de lui accorder le rôle d'obstacle. Pour mon compte, je ne l'ai jamais constatée. Dans tous les cas, il serait plus avantageux de tirer sur le cordon, à moins de faiblesse trop grande de cette tige, que de saisir l'organe entre l'indicateur et le médius, comme l'a conseillé Guillemot ou plutôt Sinellie *, de cette manière la prise est presque nulle, et les parties glissent aussitôt qu'on opère la moindre traction.

il est impossible de déterminer la somme de forces qui doit être employée dans les tractions sur le cordon. Sa résistance est très-variable, parfois il pourrait supporter des efforts assez considérables sans se rompre, parfois, au contraire, il est très-disposé à s'arracher même lorsque la résistance du col est le seul obstacle qui le retient. Ces différences tiennent à des causes assez variables que nous étudierons dans la dystocie des annexes. Quand on agit avec précaution, la rupture n'a pas lieu tout d'un coup; on sent d'abord, plutôt qu'on entend, de petits craquements qui annoncent une rupture imminenle ; il faut alors cesser tout effort. Dans ces cas qui ne sont pas très-rares, j'ai l'habitude d'introduire l'indicateur jusqu'à la surface placentaire qui proémine dans le col ; puis, relâchant un peu le cordon, je traverse, par un brusque

DÉLIVRANCE

mouvement dirigé en arrière et ramené en bas, la membrane lamineusc près de la racine de la lige ombilicale. Le doigt s'engage recourbé en crochet dans la masse placentaire, sur un point où elle est parcourue par des vaisseaux d'un calibre assez volumineux et sur lesquels il trouve un point d'appui suffisant pour aider d'une manière très-efficace les tractions qu'on exerce ensuite suCle cordon.

Il est utile de couper le cordon entre deux ligatures, l'une du côté du fa'tus, l'autre du côté de la mère. En agissant ainsi, le placenta, comme l'a fait remarquer Stoltz, reste plus volumineux, sa masse est moins réductible et son décollement plus rapide, car il obéit moins au mouvement de retrait de l'utérus. Si au moment de l'extraction son volume semblait un obstacle, il serait facile, en coupant la ligature délaisser échapper le sang qu'il contient. H estime autre raison qui me porte à adopter cette petite précaution : c'est que dans les manœuvres de la délivrance, l'extrémité coupée verse du sang sur toutes les parties avec lesquelles il se trouve en rapport. En traitant des soins A l'accouchée, j'insisterai particulièrement sur l'utilité pour le praticien, au point de vue de l'opinion qu'on prendra de son habileté, de circonscrire autant (pie possible les souillures inévitables qui résultent de l'accouchement.

On a recommandé de faire pousser la femme pendant la délivrance ; sou intervention n'est pas nécessaire. Si le placenta est encore adhérent, les efforts des muscles volontaires seront inutiles pour déterminer sa séparation. S'il est libre dans l'utérus, la contraction des muscles abdominaux aura une certaine action sur son engagement, bien que cette action soit rendue beaucoup moins efficace par la diminution presque subite de l'utérus qui leur fournissait un point d'appui. Mais le secours qu'ils peuvent apporter à la délivrance est bien compensé par la crainte de l'hémorrhagie que les efforts énergiques de la femme pourrait faire naître. Lorsque le placenta est tombé dans le vagin, son extraction est trop facile pour que la patiente doive y contribuer.

Au moment où le placenta apparaît à la vulve, il faut le raisir avec les deux mains et l'extraire en lui faisant subir plusieurs mouvements de rotation sur son axe. Alors les membranes réunies par la torsion forment une espèce de corde et sont complètement entraînées. Malgré celle précaution, il arrive parfois, lorsqu'elles sont très-friables, qu'un ou plusieurs lambeaux soient retenus dans la cavité utérine. Cet incident n'a aucune gravité, seulement les lambeaux agissent comme corps étrangers malgré leur faible volume, ils sollicitent des contradictions utérines assez énergiques et qui parfois se prolongent pendant un ou deux jours, en causant d'assez vives douleurs à l'accouchée jusqu'à ce que leur expulsion soit opérée.

11 faut après la délivrance examiner avec soin le placenta, pour s'assurer si quelque portion n'est point restée adhérente dans la matrice.

Si la délivrance s'est accompagnée de quelques phénomènes hémorrhagiques, on introduira deux doigts dans le vagin pour y rechercher et en extraire les caillots qui pourraient le distendre. Là, doit se borner l'intervention et il ne faut pas comme l'indiquent certains auteurs, poursuivre la même rcjocu* Ao-. 38

clierclic dans l'utérus en y portant la main. Dieu que culte exploration n'ait point de gravité par elle-même, il faut s'en abstenir, a moins qu'il n'existe pour cela des raisons sérieuses. L'introduction de la main est douloureuse et elle elfraye vivement les femmes. L'ergot de seigle suffira largement pour expulser les caillots qui ne seraient point chassés par les contractions spontanées. Il est bien entendu qu'il n'est question ici que»de la délivrance naturelle. .Nous verrons dans la dyslocie, qu'il est des cas où l'introduction de la main dans la cavité utérine peut être une nécessité à laquelle on doit recourir sans hésitation aussitôt que l'indication s'en présente.

Si, après une heure d'expectation, la délivrance ne s'effectuait pas spontanément, ce phénomène céderait d'être physiologique et on interviendrait suivant les règles que nous exposerons plus tard.

Les particularités qui se rapporlcnt à la délivrance de l'avorlenieiil et des grossesses gémellaires trouveront leur place dans ces deux chapitres. '

RÉSUMÉ

DÉLIVRANCE

Délivrance. — La délivrance est l'expulsion ou l'extraction «les annexes du fo-lus dos organes maternels. — Kilo est physiologique, spontanée, ou pathologique, artiticielle. — La division de llosormeaux en trois temps : 1" décollement ; îi" expulsion de l'utérus ; ô' du vagin, n'est pas exacte, il ne tient pas compte du séjour du placenta dans l'organe après son décollement. — Le décollement du placenta est la conséquence du retrait de la matrice. — 11 a lieu sous l'influence de la rétractilité et de la conlractililé de l'uténis, — et s'opère au Inml d'environ vingt minutes après l'expulsion du firtus. — lia contraction des fibres annulaires qui entourent les vaisseaux dans la couche moyenne de l'utérus est la cause principale qui arrête l'hémorrhagie après la délivrance. — Loisque la séparation du placenta est prématurée et incomplète, rhémorrhagie est plus considérable. — Le sang peut d'abord ne pas se répandre au dehors, et être retenu derrière le placenta qui obstrue le col. — Le sang de la délivrance a les caractères veineux. — La délivrance entièrement abandonnée à elle-même peut avoir une durée de cinquante heures, ou survenir, dans des cas rares, immédiatement après l'expulsion du fœtus. — Le placenta parvenu dans le vagin peut y séjourner un temps assez long. — Cette cavité est rétractile, et non contractile. = L'intervention est la règle dans la délivrance. — Le moment où Ion doit intervenir est variable, ou doit agir quand le placenta est entièrement détaché. — Par le palper on s'assure que l'utérus est rétracté; par le toucher, que le placenta est sur le col. — l'ar des tractions sur le cordon ou cherche à apprécier la mobilité du placenta. — On opère les tractions d'alwrd en arriére en formant un point de réllexion au moyen des doigts portés dans le vagin sur le cordon. — Le col utérin rétracté peut faire obstacle à l'engagement du placenta. — Il faut opérer les tractions pour vaincre les obstacles à rengagement du placenta. — 11 faut opérer les tractions dans les axes du bassin. — Il est utile de couper le cordon entre deux ligatures. — L'intervention volontaire de la femme n'est pas nécessaire dans la délivrance. — Lorsque le placenta ol a la vulve, il faut lui faire subir plusieurs moi vements de rotation sur son axe pour réunir les membranes en un faisceau. — Après

PHÉNOMÈNES DES SUITES DE COUCHES

la délivrance il faut examiner le placenta pour vbir si quelque portion nYsl pas restée adhérente à l'utérus. — On explorera le vagin pour en extraire les caillots qu'il pourrait contenir.

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DÉLIVRANCE

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PHÉNOMÈNES DES SUITES DE COUCHES

La terminaison de L'accouchement fait naître une série de phénomènes nouveaux qu'on a désignés sous le nom Ac suites decouclies ou d'état puerpéral. La durée de celle période est varial>lc, mais elle dépasse lort rarement quarante jours. Elle s'élend de la délivrance à la suppression des lochies; sa limite apparente est le retour de la menstruation.

La femme n'est pas en puissance de maladie, mais clic est très-accessihlc aux causes morbides. On pourrait presque la comparer à une opérée, qu'un

ACCOl'CHKMtNT.

écart de régime, une imprudence expose aux plus sérieux dangers. Même en l'absence de ces causes, elle peut être atteinte d'affections en quelque sorte spéciales a l'accouchement, et qui forment un groupe désigné sous le nom de maladies puerpérales. Ces maladies, fréquentes dans les Maternités, sont heureusement rares dans la pratique de ville.

Quelques auteurs ont voulu étendre l'état puerpéral depuis le début de la grossesse jusqu'à la cessation des lochies ; d'autres le prolongent même jusqu'à la fin de l'allaitement. Je ne puis admettre une pareille extension. L'état puerpéral est constitué par les phénomènes que je vais décrire et qui placent la femme dans un état particulier, n'ayant aucune analogie avec les périodes qu'on veut lui adjoindre chez les femmes qui n'allaitent pas.

Les chances défavorables diminuent à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accouchement.

Les phénomènes des suites de couches peuvent être divisés en deux groupes.

Dans le premier je rangerai les symptômes, parfois à peine notables, qui tiennent à l'ébranlement nerveux déterminé parla fatigue du travail, et à des lésions légères causées par le passage du fœtus, ou par la compression qu'il a fait subir aux parties maternelles.

Le second groupe sera constitué par les phénomènes anatomiques et physiologiques qui tiennent au retour des organes de la gestation vers leur forme ou leur volume primitif.

Après l'accouchement, les modifications que la gestation a imprimées à l'organisme n'ont plus de raison d'être; alors commence une période de décroissance, d'effacement, qui est la contre-partie de la grossesse ; de sorte que, pour un certain nombre de femmes, toute trace apparente d'une parturit ion antérieure a bientôt disparu. D'autres, moins favorisées, surtout après plusieurs accouchements, conservent des stigmates indélébiles.

L'utérus qui, de tous les organes, a été le plus profondément modifié, doit naturellement présenter les symptômes les plus apparents de la période de décroissance. Sa muqueuse exfoliée et expulsée sous forme de caduque, doit être remplacée par un autre de nouvelle formation.

La séparation du placenta a placé l'organe dans un état de traumatisme particulier ; il porte une plaie qui doit passer par les phases de la cicatrisation et donner lieu à une sécrétion particulière qu'on nomme lochies. Son volume décroît par un double mécanisme. Il revient sur lui-même au moyen delà rétraction, indolore par elle-même, elle s'accompagne de douleurs assez vives, nommées tranclu'es ou coliques, lorsque des contractions deviennent nécessaires pour expulser les caillots ou les liquides que l'organe peut contenir. En outre, les éléments musculaires nouveaux qui sont venus fournir' à l'ampliation doivent être résorbés.

Alors que les traces de l'accouchement tendent à s'effacer de l'économie, une nouvelle fonction, ébauchée pendant la grossesse, se développe et acquiert toute sii plénitude : c'est la lactation qui doit fournir au nouveau-né ses éléments' de nutrition. L'établissement de cette fonction s'accompagne d'une excitation particulière qui a été appelée fièvre de lait. Tels sont les phénomènes les plus saillants de l'état puerpéral. Un certain

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nombre d'autres moins importants viennent se grouper autour d'eux ; nous les décrirons successivement.

Sans sortir des limites de l'état physiologique, les phénomènes des suites de couches nécessitent souvent une intervention, un traitement spécial. Pour éviter les répétitions, je ne dirai rien ici de la thérapeutique, me réservant de parler du traitement qu'il convient d'appliquer au chapitre des Soins à /'«<> couchée.