SOINS PENDANT L'ACCOUCHEMENT

Dans l'accouchement naturel le rôle du médecin est peu actif ; il doit passer de longues heures auprès d'une femme qui souffre et dont il ne peut calmer les douleurs nécessaires. Pour les assistants, son intervention semble se borner à couper le cordon et à opérer la délivrance ; les résultats de sa surveillance et de ses investigations passent inaperçus. C'est un rôle en effet un peu sacrifié que celui de l'accoucheur, aussi doit-il apporter une grande précision à ce qu'il fait et sauver par la perfection des détails le caractère effacé de l'ensemble.

Cette partie de la pratique obstétricale me semble avoir été beaucoup trop négligée par les auteurs; ils ont formulé des principes très-complets sur le mécanisme et la marche du travail, mais ils n'ont point réglé avec assez de précision les soins qui incombent au praticien, relativement aux accessoires de l'accouchement. Chacun, sur ce point, est obligé de faire lui-môme son éducation et n'a d'autre guide que son expérience, quand il ne s'en rapporte pas à la routine. Je ne craindrai pas d'entrer dans de minutieux détails sur tout ce qui se rapporte aux soins et aux accessoires du travail, c'est de la pratique journalière et faute de guides les que jeunes médecins restent, parfois, bien entendu seulement sous ce rapport, au-dessous des vieilles matrones.

Il est cependant un point très-important de ce sujet, sur lequel il est impossible de donner des règles précises et où le praticien reste abandonné aux ressources de sa propre initiative : c'est la manière de soutenir le courage de l'accouchée et de lui faire oublier autant qu'il est en nous, ses souffrances.

La femme se plaint, la précence du médecin la rassure, il faut souvent demeurer de longues heures auprès d'elle, et l'on ne peut rester indiffèrent ou silencieux devant ses plaintes. Lorsqu'on lui a répété un certain nombre de fois: Prenez patience, cela sera bientôt fini ; la consolation devient monotone et un peu agaçante.

Il ne faut pas abuser de'ces banalités et, dans l'intervalle des douleurs, il est bon d'occuper la patiente par une conversation dont on écartera avec soin les idées tristes et le récit des accouchements malheureux, même quand leur terminaison fait honneur à l habileté du narrateur.

La femme répète fréquemment qu'elle va moilrir, et que ses forces épuisées ne lui permettront pas d'atteindre la délivrance. Le plus souvent elle n'en croit rien, mais elle est inquiète, et n'a d'autre but que de fournir une occasion d'être rassurée. Une conversation enjouée, la plaisanterie même, ramènent la confiance et le courage ; lorsque la patiente voit le médecin sourire, elle sent qu'elle ne court aucun danger. Mais il faut déployer beaucoup de tact pour ne pas dépasser les limites posées par le caractère de chaque femme, posées surtout par la dignité du médecin.

DES SOINS A LA MÈNE

Rien no rassure et n'encourage l'accouchée comme une conversation familière et surtout affectueuse qui met la femme complètement à son aise ; elle souffre, elle a hesoin d'un ami qui la soutienne et la console. Le praticien qui cache la nécessité de son silence, sous une mine froide et guindée, la glace, et lui fait éprouver un sentiment de gène qui lui est fort pénible.

Il ne suffit donc pas d'être un accoucheur instruit pour remplir convena blement tous les devoirs de sa mission, il faut encore être affectueux et compatissant et se garder de mouvements d'impatience ou de brusqueries déplacées.

Si la malade est indocile on doit formuler nettement et fermement sa volonté, ne pas admettre qu'on la discute, et aller jusqu'à la menace de se retirer si on refuse d'obéir à sa direction. Si la garde, ou quelque assistant, comme cela arrive parfois, se permettent d'émettre une opinion ou de donner un conseil, il faut les remettre vertement à leur place, et faire comprendre que le médecin seul doit diriger la situation. En dehors de la question de dignité, l'obéissance passive de l'entourage est une nécessité, car il se peut qu'un accident subit rende urgente l'exécution rapide d'ordres importants, et on al mal secondé par des aides disposés à la discussion.

lie médecin sera d'autant mieux obéi qu'il ne prescrira que des choses utiles ou nécessaires. 11 faut laisser de côté une foule de puérilités traditionnelles qui n'ont d'autre résultat que de fatiguer ou ennuyer la malade, et de mettre parfois l'accoucheur en contradiction avec lui-même, car il peut oublier, en ordonnant une chose insignifiante, qu'il l'a déclarée mauvaise un instant avant. Il est donc bon de n'obéir qu'aux indications réelles et de ne rien faire sans nécessité et sans réflexion, lorsqu'on est absolu, il ne faut pas commettre d'erreurs, même légères. La famille constate les erreurs et elle est toujours disposée à en exagérer l'importance.

Pour celle raison, il faut mettre la plus grande réserve dans l'expression des diagnostics, et ne se prononcer qu'avec certitude. La première impression peut être modifiée par un examen plus attentif, et il est fort désagréable, pour la médecine, d'avoir à rectifier ses affirmations.

il est rare, à Paris, que les femmes aient autour d'elles plusieurs personnes au moment du travail, elles sont assez disposées à l'isolement ; cependant si l'assistance était gênante pour la malade ou pour le médecin, on formulerait immédiatement des exclusions en ayant soin d'en choisir les sujets. Parfois la mère ou le mari de l'accouchée perdent un peu la tète et, par leurs manifestations intempestives, ajoutent aux émotions de l'accouchée. Il ne faut pas hésiter dans ce cas à leur interdire la chambre où s'accomplit le travail. Le seul guide qu'on doive suivre est l'intérêt de la malade, tout ce qui peut devenir pour elle une source de trouble et d'émotion doit être écarté.

Le médecin choisira la garde qui doit le seconder, J'ai l'habitude de prendre des sages-femmes instruites, c'est une garantie. Elles sont plus aptes que les gardes ordinaires, à constater le début des accidents qui peuvent survenir pendant les suites des courbes, les renseignements qu'elles donnent sont plus précis, el elles comprennent mieux la nature des soins que doit recevoir l'aecourhée.

Le médecin ne doit pas, a moins qu'il n'y ait nécessité de pratiquer une opération, quitter son habit, relever les manches de sa chenii.se et s'affubler d'un tablier qui n'est de mise qu'à l'hôpital ; dans la clientèle on n'est pas habitué à lui voir un pareil accoutrement qui lui donne une physionomie assez étrange. La seule précaution que l'accoucheur ait besoin de prendre consista à relever ses manchettes au moment de l'expulsion du fœtus. Il doit cependant éviter toute souillure non-seulement sur ses vêtements, mais encore sur le lit de l'accouchée en dehors de l'alèze destinée à recevoir le sang. J inâiste tout particulièrement sur ce détail qui a une très-grande importance au point de vue de l'opinion qu'on peut prendre de son habileté, et on ne manque pas d'en faire la remarque, surtout si un accouchement antérieur s'est accompagné de désordre et de malpropreté. Je n'admets pas qu'un praticien adroit, et qui dispose convenablement les accessoires dont il a besoin, se tache de sang, même sur ses manchettes. Il faut dès le début de la pratique mettre toute son attention à éviter les souillures, et on y parviendra assez facilement avec un peu d'adresse, sans que les soins que doit recevoir la femme soient moins précis et moins empressés.

Il n'est pas d'opération mieux réglée que l'accouchement naturel ; là, tout est prévu d'avance. On n'a pas à se mettre en garde, comme dans les opérations ordinaires, contre le jet des artères qui vous frappent à l'improvisle. En coupant le cordon entre deux ligatures, on évite l'écoulement du sang qui provient de l'extrémité placentaire. Il est facile d'enlever sans se salir les caillots, lorsqu'ils sont volumineux, après l'expulsion du fœtus; il suffit pour cela de relever un peu les avant-bras, et au moyen d'une éponge on se débarrasse de l'excédant du liquide sanguin, qu'on verse immédiatement dans un vase déposé sur l'alèze. La délivrance ne nécessite que l'introduction des doigts dans le vagin. Tout cela peut donc s'opérer sans qu'aucune autre partie que la main en porte les traces. La ligature du cordon et le nettoyage de l'enfant sont à ce point de vue les temps les plus délicats «le l'opération, car il faut éviter le contact de ses petits membres, que parfois il agite. Il suffit, pour échapper à ce contact, de donner à l'enfant une situation convenable et de l'aborder par sa région sus-ombilicale, c'est-à-dire de la tète vers les pieds.

Il faut fixer vers le pied du lit de l'accouchée la servielle destinée à s'essuyer les mains ; sans cette petite précaution on sera sans cesse à sa recherche.

Tron»*e de l'accoucheur. — L'accouchement qui se présente dans les meilleures conditions peut tout à coup se compliquer d'accidents sérieux pour la mère ou pour l'enfant. Il serait imprudent de ne pas être en mesure de parer à ces éventualités. L'accoucheur appelé au moment du travail doit donc toujours être muni d une trousse contenant les objets suivants :

1U Un forceps. Nous verrons plus tard les cas nombreux qui requièrent son application.

2° Un stéthoscope, qui permet de constater l'état de vitalité du fœtus et de compléter les renseignements fournis par le toucher. 3" Deux sondes, une d'homme et une de femme. Ordinairement la der-

DES SOINS A LA MÈRE

nière suffit pour vider la vessie distendue par suite de la compression du canal de lurèthre, mais dans quelques cas sa courbure n'est pas assez prononcée pour pénétrer dans le canal dévié et attiré en haut ; il faut alors avoir recours à la sonde d'homme.

A" Un tube laryngien, pour pratiquer la respiration artificielle dans le cas où l'enfant naît en état de souffrance. Ce tube est muni vers sou extrémité laryngienne d'une plaque garnie d'une éponge destinée à obturer la glotte; j'ai supprimé cette plaque, qui n'est d'aucune utilité. La sonde ainsi modifiée peut prendre place dans une trousse ordinaire.

5° De l'ergot de seigle en grains qu'on broyé entre deux fers à repasserai! moment de s'en servir. On doit être certain qu'il est de la récolle de l'année. J'ai renoncé à celui des pharmaciens depuis que j'ai été sur le point de perdre une dame sujette aux hémorrhagies après la délivrance. Je lui avais administré quatre grammes d'ergot, une heure après, et à l'instant où je venais de la quitter, elle fut prise d'une perte foudroyante. Le pharmacien, auquel j'adressais de vifs reproches, m'avoua naïvement que son ergot pouvait bien être âgé d'une dizaine d'années.

6° Du laudanum : le laudanum et l'ergot de seigle sont les agents thérapeutiques les plus indispensables en obstétrique.

7° Des lancettes.

8° Une sonde en gomme élastique n" 9, munie de son mandrin, elle pourra être utile pour faire uriner la femme, relever le cordon prolabé, ou pour évacuer dans certains cas le liquide amniotique.

9° Un flacon de chloroforme.

La trousse sera déposée dans une pièce voisine et soustraite aux regards de l'accouchée.

u«* et vêtement» de raecoaehee.. — On a recommandé de choisir pour l'accouchement une chambre vaste, aérée, bien exposée et isolée autant (pu» possible des bruits de la rue. Chez les ouvriers et dans les classes moyennes on n'a pas le choix, chaque pièce a sa destination et la chambre à coucher est la seule dont on puisse disposer. Dans les classes riches, les conditions hygiéniques et le comfort ne laissent rien à désirer au médecin. La recommandation au sujet du choix de la pièce est donc parfaitement inutile. J'ajouterai qu'on déciderait difficilement une femme à quitter pendant quinze jours sa chambre, où elle a ses habitudes, où elle peut surveiller les armoires de la ménagère, qu'elle livre avec tant de répugnance aux mains des étrangers.

Il faudra autant que possible entretenir dans cette pièce une température de 15 à 18 degrés, et éloigner tout ce qui peut dégager une odeur quelconque. En général les femmes les supportent assez mal, mêmes lorsqu'elles leur sont agréables dans les circonstances ordinaires.

On a décrit sous le nom de lit de misère, ou de travail, un lit de sangle établi spécialement pour l'accouchement. Il est garni de deux matelas ; le premier complètement étendu ; le second disposé de manière à ce que les fesses de la patiente reposent sur son bord inférieur et que le reste soit replié sous la tête. Une barre en bois est fixée transversalement pour que la femme puisse y appuyer ses pieds pendant la contraction.

C24 ACCOUCHUMKNT.

Ce lit me parait une complication inutile dont il est avantageux de savoir se passer et j'approuve Jort les Anglais qui en rejettent complètement l'usage. 11 constitue une gêne, un embarras et il oblige à transporter la femme sur son lit définitif après l'accouchement, ce qui a souvent de très-sèrieux inconvénients, comme on le verra plus loin. Dans bien des cas, il serait difficile de se procurer ce lit de misère, et surtout de trouver de quoi le garnir.

La femme doit être' accouchée sur son lit ordinaire qu'on disposera de la manière suivante :

Une première alèze carrée, d'un mètre cinquante de côté et constituée par un drap plié, sera fixée sur la partie moyenne du lit, avec de fortes épingles. C'est sur cette alèze que reposera la femme lorsque toul sera terminé. Au-dessus on placera une toile cirée de même étendue, ou simplement un papier goudronné plié en double. Enfin sur la toile on attachera une seconde alèze dont les chefs libres seront dirigés du côté des pieds.

Après la délivrance on enlèvera les caillots et une partie du sang qui souille la seconde alèze, dont les attaches seront retirées.

Pour procéder à la toilette, on relèvera sous chaque fesse l'extrémité libre du chef superficiel, de sorte que la femme sera située sur une surface presque intacte, ce qui permettra un nettoyage beaucoup plus complet que lorsqu'elle reste au milieu des souillures de l'accouchement. La toilette terminée, la patiente se soulève un peu, on retire alors la toile cirée et l'alèze superficielle, et après leur enlèvement la femme repose sur son lit sans qu'on ait besoin de lui imprimer aucun mouvement, car nous allons voir que ses vêtements seront disposés de manière à ce qu'on n'ait pas besoin de les changer.

Ainsi on évite les efforts, et les secousses du transport d'un lit a l'autre, qui peuvent déterminer une perle. Dans tous les cas, ces mouvements sont extrêmement pénibles pour l'accouchée qui éprouve un besoin impérieux de tranquillité, et elle apprécie vivement tout ce qui peut les lui éviter.

Il faut faire entrer aussi en ligne de compte la vigueur nécessaire pour transporter dans ses bras une femme dont le poids peut dépasser les forcede l'accoucheur, et il suffit de réfléchir aux conséquences d'une chute dans ces conditions pour ne pas s'exposer à un pareil danger.

Lorsque le travail s'est compliqué d'une perte notable, le changement de lit devient dangereux ; on a à redouter le retour de l'hémorrhagie, des syncopes, et il est nécessaire de laisser fort longtemps l'accouchée sur le lit provisoire où elle est assez mal.

L'argument qu'on tire de l'affaissement du lit pendant le travail n'a pas une très-grande valeur, l'usage général des sommiers élastiques rend cette crainte illusoire. L'affaissement est, du reste, en partie prévenu par l'introduction sous le premier matelas d'une planche ou rallonge de table qui ne doit pas dépasser le rebord du lit du côté de l'accoucheur, et qui est placée de manière à ce que les fesses de l'accouchée reposent sur son bord inférieur. Cette région un peu soulevée par la planche ne s'enfonce pas dans un creux au moment de l'expulsion du fœtus.

Il ne faut pas oublier d'enlever cette planche lorsque tout e>l terminé.

Lorsque la manœuvre que je viens de décrire e^t exécult'e i.vec inlelli-

DES ^INS A LA MERE. 6*25

gence, le lit de l'accouchée est complètement intact. Pour mieux le garantir encore contre le contact de la toile cirée au moment où ou la retire, on peut fixer au'bord de la première alèze un papier goudronné qui retombe jusqu'à terre du côté de l'accoucheur. I.a descente de lit sera retirée, pour éviter les glissements. Le drap de dessus qui peut être sali lorsqu'on en recouvre la femme en attendant la délivrance, sera enlevé et remplacera la première alèze dans les jours suivants.

Les vêtements de la femme seront changés lorsque l'engagement du fœtus commencera à se faire. On évitera ainsi les inconvénients qui pourraient résulter des efforts et des mouvements auxquels cette toilette donnerait lieu après la délivrance. La patiente changera de linge, et se couvrira plus ou moins selon la saison, la chemise roulée et relevée circulairement jusqu'audessus des reins, sera maintenue dans cette position au moyen des cordons d'un jupon qui recouvrira les parties inférieures du corps. Après la délivrance ou fera glisser par en bas le jupon qui aura reçu les souillures de la couche, et il sera enlevé avec l'alèze et la toile cirée.

On doit conseiller à la femme de se faire natter les cheveux avant le travail , sans cela il survient un emmêlement inévitable, qui rend fort difficile la première toilette de la tète qui n'aura pas lieu avant quelques jours.

Aceemolre*. — L'accoucheur doit disposer toutes les choses dont il a besoin, de manière à pouvoir autant que possible se passer de ceux qui l'entourent On n'a pas toujours sous la main une garde bien dressée qui comprenne ce qu'elle doit faire avant qu'on ait parlé, et il vaut mieux, avec des gens que l'émotion trouble un peu, se servir soi-même que de compter sur leur aide.

II y a toujours un peu de désordre dans la chambre d'une accouchée, et il est bon d'y veiller, pour que les objets nécessaires ne disparaissent pas dans la confusion générale.

Voici les accessoires qu'il faut faire préparer, bien entendu que chez les pauvres gens on sera bien forcé d'utiliser les faibles ressources dont ils disposent.

1° line éponge un peu volumineuse, pour recueillir le liquide amniotique quand il s'écoule en abondance sur le lit, et pour enlever le sang de la délivrance.

tî° Plusieurs cuvettes. Rien n'est incommode comme la pénurie de vases lorsqu'on en a besoin presque simultanément, pour laver l'enfant, recevoir le placenta, faire la toilette de l'accouchée et pour les ablutions du médecin.

5° Une petite table, destinée à recevoir l'enfant, et sur laquelle il sera nettoyé et habillé. On la garnira d'un drap plié de manière à ce qu'il repose sur un plan souple et moelleux. La table est inutile lorsqu'on a une garde qui se charge de ces soins ; elle préfère tenir l'enfant sur ses genoux.

4' Cinq ou six serviettes déposées à une place où on puisse les avoir sous la main en cas de besoin.

5° Une compresse ombilicale, faite avec un linge carré et souple de 10 centimètres de côté, au milieu duquel on fait un trou pour le passage du cordon.

6° Le bandage ombilical de l'enfant, assez long pour faire plusieurs fois le

JOUI!» ACC. 4J i

626 AC1 Ol'CHKMF.NT.

tour de son corps cl largo d'environ 6 centimètres. Les bandes étroites tiennent mal, et en se déplaçant peuvent tirailler le cordon.

7° Cinquante grammes de cérat pour le toucher et le nettoyage de l'enfant.

8' Quelle que soit la saison, on fera disposer les éléments d'un feu vif, et qu on puisse allumer rapidement, dans le cas où on aurait besoin de réchauffer l'enfant.

9° De l'eau chaude pour la toilette de l'enfant et de la mère.

10° On préparera, pour attacher le cordon, une ligature d'environ 30 centimètres de longueur, composée de plusieurs fils cirés. •

\{ > Les ciseaux destinés à couper le cordon. L'accoucheur passera le fil et les ciseaux à la boutonnière de son vêtement dans les derniers moments du travail. Sans cela il courra le risque de ne pas les retrouver au moment du besoin.

12° Une baignoire de siège qui sera utilisée dans la majorité des cas.

t5° Il est nécessaire de vérifier à l'avance si les vêtements destinés à l'enfant sont complètement réunis. On les dispose d'une manière convenable pour l'habillage, sans attendre le dernier moment.

Régime pendant le travail. — La femme doit éjre mise à la diète surtout lorsque l'accouchement suit une marche rapide. L'estomac fonctionne mal et les vomissements sont trop fréquents dans ces conditions pour qu'on s'expose à les exciter inutilement. Cependant si le travail se prolongeait surtout chez une femme affaiblie, on donnerait des bouillons et des potages, mais pas d'aliments solides. Il est rare, du reste, que les femmes éprouvent le désir de manger. On leur laissera le choix des boissons, qui seront prises à la température de l'appartement. Elles se composent, en général, d'une infusion quelconque, d'eau pure ou sucrée ou même d'un peu d'eau rougie, si elles en témoignent le désir. Lorsqu'il y a de la tendance aux vomissements, je conseille l'eau de Sellz avec le sirop de cerises ou de groseille. Le vin pur et les alcooliques seront défendus, non pas que je croie qu'ils puissent déterminer, comme on l'a dit, une perte ou des inflammations, mais parce qu'ils ajoutent à l'exciation déjà trop grande, qui résulte pour la femme des souffrances de l'accouchement.

Examinons maintenant la nature des soins qui conviennent à chaque période du travail.

Période de dilatation. — Le médecin appelé au moment du travail est attendu ordinairement avec une vive impatience ; il n'est donc pas nécessaire de préparer la malade à son arrivée, à moins cependant qu'il ne lui soit inconnu ; que son assistance soit demandée dans un cas d'accouchement laborieux ; ou qu'il se présente pour remplacer inopinément un confrère absent. Il est bon alors de préparer la patiente, que ce dernier contre-temps impressionne toujours fort désagréablement.

Dans ces conditions, le médecin ignore les antécédents de la malade et n'a pas assisté au développement de la grossesse ; il doit donc se livrer à une enquête préalable et s'assurer tout d'abord que la femme est enceinte et à terme. Car il se pourrait que la grossesse fût une illusion, ou que des accidents entièrement étrangers à la gestation simulassent un travail qui serait encore

WIS SOINS A LA MÈUE.

loin de se produire. On conçoit tout ce qu'une pareille erreur aurait de fâcheux pour la réputation du praticien. Il suffira pour l'éviter de se rappeler les signes qui caractérisent la grossesse ; les modifications du col utérin à ternie et l'ensemble des phénomènes qu'on observe au début du travail. Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons déjà dit en traitant spécialement chacun de ces sujets.

Cependant unfe circonstance particulière, et que nous allons signaler, peut induire en erreur le praticien sur l'état réel du travail, même lorsqu'il a suivi le développement de la gestation. Nous avons établi que le ternie précis de la grossesse est variable et que la connaissance de la date certaine de son début ne change rien à l'incertitude, car, si sa durée moyenne est de 285 jours, l'accouchement peut survenir avant ou après cette époque. Pendant le premier temps du travail, qui comprend les dernières modifications du col avant sa dilatation et dont la durée peut dépasser 15 jours, l'utérus devient le siège de contractions manifestes, qui semblent avoir pour résultat l'amoindrissement de longueur de sa portion cervicale. Souvent ces contractions fugaces reviennent irrégulièrement et sont peu marquées; parfois, au contraire, elles s'établissent pendant plusieurs heures et prennent un caractère de persistance et de régularité bien propre à induire en erreur le praticien sur leur valeur réelle. Il peut même arriver que le col, complètement effacé et un peu dilaté, laisse proéminer les membranes sous forme de petite poche. Puis, après un temps variable, les contractions cessent, l'orifice se referme, le col reprend une certaine longueur et la gestation se poursuit. Ce phénomène, qui n'avait pas échappé à l'attention des anciens, et que Portai * a parfaitement indiqué, a reçu de Charierlc nom de rétrocession du travail. Il n'est pas trèsrare d'être appelé près des femmes dans de semblables conditions, et il faut faire entrer en ligne de compte la possibilité de ce faux travail dans l'expression du diagnostic, lorsqu'on constate l'étal du col.

Le faux travu.l est en général de courte durée, la seule conduite à tenir est doncl'expectation, car il se calmera bientôt spontanément si le terme, inconnu, de l'accouchement n'est pas encore arrivé. Cependant, si un commencement de travail se produisait à une époque certainement prématurée, on interviendrait et ou tenterait de l'enrayer par l'administration du laudanum.

La certitude de la grossesse et la probabilité du terme étant acquis, on se renseignera exactement sur la nature des douleurs, sur l'époque de leur apparition, leur siège, leur énergie, leur progression, et l'intervalle qui les sépare. Ensuite, ou explore la région abdominale au moyen du palper et de l'auscultation. Enfin on pratique le toucher. Il est préférable pour cela que la femme soit couchée, l'examen est plus complet. Pour éviter de sa part des résistances bien excusables, on agit sans la prévenir. Dans le cas où elle voudrait faire une opposition sérieuse à ce mode d'investigation on lui en ferait comprendre la nécessité absolue. Uiaudrait sur ce point ne rien cédera ses scrupules, car le toucher est absolument indispensable pour constater l'état du travail, et il doit être répété à des intervalles plus ou moins rapprochés selon que les phénomènes se succèdent avec lenteur ou rapidité.

Dans une première exploration, on s'assure que les parties sont normale-

6'23 ÀCCOUCHKMF.NT.

ment conformées et qu'il n'existe aucune tumeur de nature à empêcher l'expulsion du fœtus ; puis, on constate la situation du col, sou degré de dilatation avant et pendant la contraction, enlin on cherche à déterminer la nature de la présentation et de la position du fœtus.

Chaque fois qu'on touche de nouveau, il ne faut pas se borner à constater l'état du col, ce qui en général est assez facile, il faut encore vérifier la position du fœtus, soit pour assurer le diagnostic, soit pour constater les changements survenus sous l'influence du travail.

Quelle que soit l'époque de la dernière garde-robe, il faudra faire prendre ;'i la femme un ou deux lavements simples pour débarrasser complètement la portion inférieure de l'intestin. Sans celte précaution des matières fécales poussées mécaniquement par la tête du foHus pourraient être expulsées involontairement pendant le travail, à un moment où on ne peut plus permettre à la femme la liberté de ses mouvements. Cet accident est extrêmement désagréable pour elle, et lui cause un vif sentiment de confusion. Aussi lorsqu'elle -s'en excuse, il faut lui persuader qu'elle est victime d'une illusion, d'un faux besoin, et que l'intestin comprimé ne peut donner issue aux matières fécales.

On a dit que l'accumulation des matières dans le rectum pouvait être un obstacle à l'accouchement, ou au moins provoquer la compression de la cloison recto-vaginale, ce qui aurait de sérieux inconvénients. Cela serait à la rigueur possible si l'amas des matières compactes était dû à une constipation trèsprolongée. Dans son interrogatoire et par le toucher, le médecin aura soin de s'en assurer. Mais alors de simples lavements seraient insuffisants pour débarrasser l'intestin, et nous verrons ce qu'il faut faire en étudiant cette causr de dystocie. Dans les cas ordinaires, le bol fécal même volumineux glisse audevant de la partie fœtale et est expulsé sans peine.

On s'assure également, par la palpalion et le toucher, que la vessie n'est pas distendue, ce qui peut arriver sans que la femme en ait conscience ; dans ce cas, si la femme ne peut uriner on pratiquera le calhétérisme, en ayant soin desouleverla présentation quand la expression du canal s'oppose à l'introduction de la sonde. Si la sonde d'argent rencontrait trop de difficultés à cause de la déviation du canal, on en choisirait une en gomme élastique n° 9.

Pour ménager la pudeur de la femme qui ne doit être découverte que dans les cas de nécessité, on pratiquera le cathetérisme sous la couverture. Le doigl recherche un petit tubercule qui existe à la partie antérieure de la cloison urétro-vaginale, le méat urinaire est situé à quelques millimètres au-dessus. Le bec de la sonde est glissé sur la face palmaire du doigt explorateur, et pénètre dans le conduit au moyen d'un léger mouvement de bascule qui abaisse un peu le pavillon. Cependant, le plus souvent ce point de repère est trèspeu appréciable; à terme, la région vestibulaire est proéminente, et sillonnée de rides au milieu desquelles se perd l'orifice urèthral. Alors il faut mettre fin à une recherche qui peut devenir douloureuse et on découvre la patiente. Lorsque la compression exercée sur le canal de l'urèthre rend l'introduction de la sonde difficile, on soulève avec le doigt la partie du fœtus qui se présente, de manière à dégager le passage.

I>F.S SOINS A LA MÈRE. 029

Souvent la femme, gênée par la présence de l'accoucheur, n'ose manifester certains besoins qui la tourmentent.il ne faut pas négliger de l'interroger sur ce point ; on la met à son aise en se retirant dans une pièce voisine.

Lorsque le médecin est appelé dès le début du travail, il doit rester au moins une heure auprès de la femme pour juger de la rapidité de la marche des phénomènes. 11 s'enquerra, en cas de grossesses antérieures, de la durée de l'accouchement. Évidemment que le résultat de celte constatation ne fournira que des présomptions, qui seront loin d'avoir la valeur d'une certitude ; car, je ne saurais trop le répéter, le passé est un faible indice pour juger le présent, les différents temps de l'accouchement sont tout à fait indépendants les uns des antres, et les différentes périodes d'un même temps* peuvent, au point de vue de leur rapide évolution , présenter des variétés trèsgrandes. Cependant, si le début marche avec lenteur, on peut faire une courte absence pour vaquer à ses affaires, en indiquant, autant que possible, le lieu où on pourrait être averti si les douleurs se succédaient subitement avec une grande fréquence.

Le médecin ne doit s'absenter que si la présentation est bonne et certainement reconnue. Dans les conditions opposées, il doit rester, pour tenter de corriger les présentations défavorables, et pour profiler du moment opportun d'agir, lorsque l'intervention est nécessaire. On a lieu d'être rassuré lorsque l'on a aflaireà une présentation du sommet ou du siège, nous avons déjà dit que celles de la face présentaient, au début du travail, des difficultés assez grandes au point de vue du diagnostic, mais c'est surtout dans celles du tronc qu'il faut surveiller l'accouchement dans toutes ses phases.

Pendant la période de dilatation, la femme ne sera soumise à aucune position spéciale ; elle prendra celle qui lui conviendra le mieux. Il serait absurde, lorsqu'il n'existe pas d'indications particulières, de lui imposer sans nécessité une contrainte qui lui serait extrêmement pénible. On l'engagera à marcher, car la marche semble favoriser le retour plus fréquent des contractions. On l'obligerait cependant à garder le dècubitus horizontal si les membranes s'étaient rompues prématurément, si elle se trouvait affaiblie par un état maladif antérieur, oti si une hémorrhagie symptomatique d'une insertion du placenta sur le col venait compliquer la situation. La femme restera couchée dès le début du travail toutes les fois qu'il existera une cause de dystocie de nature à faire redouter la rupture des membranes avant l'entière dilatation du col. Toutes ces circonstances seront étudiées en traitant de la dystocie.

Il est cependant une particularité du travail naturel qui me parait nécessiter une position spéciale : c'est lorsque le col, au lieu d'être dirigé vers le centre du détroit, est situé en haut, en arrière et presque inaccessible. Cette anomalie est extrêmement fréquente. Indépendamment des erreurs de diagnostic qu'elle peut faire naître, car on peut croire, en sentant parfois les sutures et les fontanelles à travers le segment inférieur de l'utérus, que la dilatation est complète lorsqu'elle est à peine commencée. Celte disposition ralentit considérablement la marche du travail, qui ne prend une impulsion active qu'après que la déviation est corrigée.

AU'CLT HEMEKT.

On a conseillé, pour ramener le col dans sa direction normale, de l'accrocher en introduisant le doigt recourbé dans son orifice, et de le fixerai! centre du détroit pendant In durée de quelques contractions. Ce procédé réussit assez souvent, mais parfois i! cause ;ï la femme de vives douleurs et on pourrait craindre que la manoeuvre exécutée un peu trop brusquement ne déterminât une déchirure de la région.

Dans ce cas, je préfère employer le moyen suivant, qui m'a donné des résultats satisfaisants et exempts de douleur. La femme étant couchée, on placv sous ses fesses un oreiller roulé de manière à élever le bassin, tandis que la tète est maintenue dans une situation un peu basse. De plus, j'exerce une légère compression sur le fond de l'utérus au moyen d'un bandage de corps. Il e>t rare que la combinaison de ces moyens ne corrige pas la déviation dans un temps assez court. La tète du fœtus, qui distendait le segment inférieur de l'organe en plongeant dans l'excavation, pèse moins sur le détroit supérieur, et l'utérus subit une espèce de mouvement de bascule qui ramène le col en avant. Si le phénomène tardait à se produire, on pourrait alors le hâter en accrochant l'orifice cervical. Ce résultat obtenu, la femme reprendra la situation qui pourra lui convenir.

Chez beaucoup de femmes, les douleurs de la période de dilatation sont les plus pénibles et les plus impatiemment supportées. Malgré des contractions soutenues, le col cède parfois difficilement, surtout chez les primipares. Bien que sa résistance ne constitue pas positivement un cas de dystocie, le travail douent lent et pénible. Le bain est le meilleur moyen de combattre cette disposition, et il est rare, lorsque les contractions ont une certaine énergie, que ses résultats ne soient pas très-favorables. Presque immédiatement l'orifice utérin semble perdre sa résistance et la dilatation devient plus rapide. Pour cette raison, il ne faut pas quitter la femme au moment où elle doit prendre son bain, car les prévisions de l'accoucheur pourraient être déçues et la délivrance serait possible en son absence.

Je préfère le bain de siège au grand bain ; il est plus facile à préparer, moins embarrassant et on peut le renouveler à plusieurs reprises si cela devient nécessaire. Sa durée doit être d'une heure environ. Il est rare que les femmes subissent sans résistance l'immobilité que le bain leur impose. Il leur semble que le mouvement les soulage et qu'elles souffrent moins lorsqu'elles sont libres de marcher ou de changer de place. Il faut leur faire comprendre que les douleurs sont localisées dans l'utérus et que la position qu'elles gardent n'influe en rien sur leur intensité. C'est une affaire de persuasion, et il est rare que le raisonnement ne triomphe pas de leur impatience.

Indépendamment de son action sur l'utérus, le bain atténue considérablement leréthisme nerveux qui accompagne si souvent l'accouchement. On doit donc avoir recours à ce moyen lorsque l'excitation est trop vive; en général, il détermine un calme manifeste. L'usage des bains n'a aucun inconvénient pendant la période de dilatation, il ne présente que des avantages. Il est rare que je ne l'emploie pas en l'absence de toute complication, à moins que le travail ne soit très-rapide. Il prépare les parties qui doivent subir la distensiou et contribue à diminuer leur rigidité.

DES SOCIS A LA MÈHF

C'est pendant celte période que les douleurs de reins se font le plus vivement sentir. On diminue leur acuité en passant sous celte région une serviette pliée dans le sens de la longueur et qu'on fait tendre par des aides pendant les contractions. Un moyen moins fatigant et qui donne de bons résultats, consiste à faire placer là femme à genoux sur un coussin, le haut du corps étant appuyé sur une chaise ; de manière à ce que la malrice tombe en avant par son propre poids. On attribue, avec assez de raison, les douleurs de reins à la compression des plexus nerveux de la région, et elles se trouvent assez manifestement diminuées par le déplacement que subit l'organe dans cette position, pour que la femme la prenne ensuite spontanément au retour des contractions.

Les crampes seront combattues par des frictions sèches et vigoureuses sur leur trajet, et par l'extension complète du membre qui en est le siège.

Les frissons qu'on observe parfois ne méritent aucune attention spéciale. C'est un phénomène nerveux qui accompagne parfois le début de contractions, il n'a rien qui doive inquiéter.

Dans aucun cas le médecin ne doit chercher à dilater artificiellement l'orifice utérin au moyen des doigts pour hâter la marche de l'accouchement. Une pareille intervention aurait pour résultat de déterminer inutilement de vives douleurs. On courrait le risque de faire naître des contractions irrégulières et de rompre prématurément les membranes. Ces manœuvres qu'on doit bannir d'une saine pratique, ne sont pas, comme on semble le croire, exclusivement du domaine des matrones ignorantes, qui veulent presser l'accouchement en faisant ce qu'elles appellent leur petit travail. En Angleterre, des auteurs recommandables, Burns et Hamilton, donnèrent le précepte de ce genre d'intervention dans les cas où la dilatation parvenue à un certain degré reste stationnaire. Les autres praticiens de la Grande-Bretagne sont loin de partager une pareille opinion qui est défendue en Franco par Mattei.

Il est des femmes qui s'épuisent en efforts pendant celte période du travail, dans l'espoir d'en hâter la terminaison. On doit guider leur inexpérience et leur faire comprendre que les contractions volontaires n'ont d'autre résultat que de produire une fatigue inutile jusqu'à ce que la dilatation soit complète et les membranes rompues. Elles doivent réserver leur intervention pour cette période, et jusque-là, subir passivement les douleurs utérines.

II faut respecter l'intégrité des membranes jusqu'à l'entière dilatation du col, à moins de circonstances particulières que nous signalerons tout à l'heure. C'est habituellement à ce moment qu'elles se rompent pendant une contraction. Lorsque la poche est volumineuse, il est donc nécessaire de pratiquer le toucher avec précaution pour ne pas déterminer prématurément la division de l'œuf. Dans ces conditions la rupture a lieu parfois avec un certain bruit qui peut effrayer la patiente, il est donc bon de la prévenir à l'avance.

La rupture prématurée des membranes peut avoir des inconvénients. Cependant il ne faudrait pas exagérer leur importance et attribuer à ce phé-

nomène la nu)me valeur dans tous les cas. Sa conséquence sérieuse est d'exposer le fœtus, lorsque l'écoulement du liquide est complet, à supporter directement la contraction utérine qui entraine des compressions de nature à compromettre sa circulation. Mais l'écoulement rapide et complet des eaux ne s'observe que dans les présentations autres que celles du sommet, et elles sont relativement assez rares. Lorsque le vertex est en rapport avec l'orifice utérin la rupture des membranes ne donne en général issue qu'à une partie du liquide, et l'utérus peut en contenir encore une quantité notable au moment où la téte franchit la vulve. Ce n'est que partiellement, lentement, et successivement que le fœtus se trouve privé de cet élément de protection.

Le mécanisme de ce phénomène me semble avoir été mal interprété. Les eaux ne sont pas retenues seulement par l'application du vertex sur l'orifice utérin, comme on l'a dit.

Il me parait incontestable que tout le segment inférieur de l'organe, qui se trouve appliqué sur une grande partie de la circonférence régulière de la tète fœtale contribue à arrêter l'écoulement. Sans cela, dans l'intervalle des douleurs, lorsque la tension de l'orifice diminue et qu'il n'est plus en contact intime avec le. vertex rien ne s'opposerait à un écoulement lent et continu. Le segment inférieur de l'utérus qui conserve toute sa tonicité constitue donc l'obstacle le plus important à l'issue du liquide.

La persistance de la poche des eaux un certain temps après la dilatation complète du col a également ses inconvénients. Le travail peut s'en trouver entravé, et si les contractions sont énergiques, l'œuf entier tend à franchir l'orifice utérin. Alors les membranes exercent sur les bords du placenta des tractions qui peuvent en déterminer le décollement sur une étendue plus ou moins grande. Cet accident causerait une perte inévitable.

Dans ces conditions, on en opère la rupture artificielle en les grattant de l'ongle au moment où une contraction les fait bomber. Il est rare que ce moyen ne soit pas suffisant. Quand il échoue, j'ai l'habitude de tailler sur l'extrémité libre de l'ongle du médius ou de l'indicateur une petite saillie aiguë d'un millimètre de longueur. Alors le grattage sur un même point détermine rapidement une solution de continuité de la poche, qui se déchire immédiatement. Je préfère ce moyen aux plumes taillées et autres instruments qui ont été proposés pour obtenir ce résultat.

Quand on rompt artificiellement les membranes, surtout lorsque la poche est volumineuse, il faut avoir le soin de relever fortement le poignet, et de ne pas laisser l avant-bras dans la direction de la vulve ; sans cela le flot de liquide viendrait souiller la manche de l'opérateur. Il faut placer près des organes génitaux une éponge un peu volumineuse, destinée à absorber le produit de l'écoulement.

Dans quelques cas, on est assez embarrassé pour diagnostiquer si la poche est rompue. Parfois la tête touche d'assez près les membranes pour qu'on ne puisse sentir de fluctuation. Si l'on n'a pas été appelé dès le début du travail, il est possible que les renseignements fournis par la malade ou son entourage

DES SOINS A h\ MÈIIK.

soient-inexacts, ou que les traces du liquide épanché sur le linge soient peu apparentes, car souvent il est fort peu abondant.

Le meilleur élément de diagnostic dans ces conditions, est le plissement du cuir chevelu au moment de la contraction, quand la dilatation est complète ; car les membranes intactes sont surtout lisses et tendues au moment où l'utérus se contracte.

Dans un cas où j'avais assisté à toutes les phases du travail, les membranes s'étaient rompues, et le liquide, très-peu abondant, s'était écoulé dans un bain. Le plissement du cuir chevelu fit seul cesser mon incertitude.

La rupture des membranes ne suffit pas toujours pour que le liquide, s'écoule en quantité suffisante pour débarrasser l'utérus, le contact intime du segment inférieur et de la téte peut s'opposer à son issue et l'organe distendu se contracte faiblement. On soulève alors la présentation avec deux doigts introduits dans le vagin pendant l'intervalle des contractions, de manière à diminuer l'intimité du contact. Ou encore, on élève le bassin de la femme avec un oreiller roulé qu'on glisse sous les fesses.

Si ces moyens ne suffisent pas parce que l'engagement, est trop avancé, on fait passer une grosse sonde en gomme élastique entre la paroi utérine et la présentation de manière à procurer l'écoulement artificiel du liquide. Il est préférable d'introduire la sonde en avant, derrière la symphyse pubienne. Sur ce point, le bord de l'orifice utérin est plus accessible qu'en arrière, et il est plus facile d'introduire l'instrument et de le bien diriger. La sonde sera munie d'un mandrin flexible qui lui donne une certaine rigidité, tout en lui permettant de s'accommoder à la direction qu'elle doit suivre.

Nous avons dit que, dans quelques circonstances, on avait conseillé de rompre les membranes avant l'entière dilatation de l'orifice utérin ; voici dans quels cas : 1° Lorsque le fœtus, petit, extrêmement mobile dans un liquide abondant, se déplace et présente successivement au détroit supérieur la tète, le siège ou le tronc. On romprait alors les membranes au moment où la tète serait dirigée vers le détroit, de manière à la fixer dans cette position. Ce fait est excessivement rare, car, même en admettant qu'il n'y ail pas eu d'erreur dans les diagnostics, on n'en cite que deux observations. 2° Dans les hémorrhagies graves pendant le travail, la déplètion de l'utérus est le meilleur moyen qu'on puisse leur opposer. On serait donc parfaitement autorisé à rompre les membranes avant l'entière dilatation du col pour obtenir le retrait de l'organe, et en même temps la diminution du calibre de ses vaisseaux. 4° Enfin on a conseillé d'avoir recours à ce mode d'intervention lorsque la distension considérable de l'utérus, par un excès de liquide amniotique, paralyse sa contractilité. S'il était parfaitement démontré que la distension de l'organe fût la cause réelle et unique de son inertie, le conseil serait bon à suivre, mais on en est réduit aux conjectures, aux probabilités, et parfois, on a vu, alors, l'inertie persister après la rupture des membranes. Comme en résumé, dans ces conditions, la mère et l'enfant ne courent aucun danger, il est plus prudent d'attendre, ou au moins de n'agir que lorsque la dilatation est presque complète.

Si l'accoucheur est également habile à toucher des deux mains, il se pla-

ACCOICIIEMKNT.

ccra du côté du lit (jui sera le plus accessible ; dans le cas où il serait habitué à toucher seulement de la main droite, il se placerait au côté droit de la femme et ferait disposer le lit en conséquence.

Période d'expulsion. —Après la rupture des membranes, on constate de nouveau la présentation et la position, qu'il devient plus facile de préciser ; et on s'assure qu'il n'existe aucune procidence des membres ou du cordon. A partir de ce moment, le médecin ne doit plus s'absenter comme dans la période précédente ; sans cela il s'exposerait à ce que la délivrance s'accomplit sans lui.

Lorsque la tète du fœtus commence à s'engager, la femme doit prendre le lit et n'en plus descendre!. Il ne faudrait pas cependant faire de ce précepte une régie absolue, et c'est au praticien à en apprécier la nécessité. Il n'y aurait pas grand inconvénient i\ autoriser la marche si les contractions étaient peu actives et le travail languissant. Mais il est nécessaire d'exercer une surveillance très-exacte au moyen du loucher pour ne pas s'exposer à ce que la femme accouche debout. Dans cette position, l'enfant pourrait être précipité sur le sol, se blesser ou se tuer ; on aurait, en outre, à redouter les déchirures des parties molles, la rupture du cordon, le décollement prématuré du placenta et le renversement plus ou moins complet de la matrice.

Il est donc prudent de faire garder la position horizontale à la femme pendant la période d'expulsion lorsque le travail marche d'une manière régulière et soutenue.

Celle mesure sera de nécessité chez les pluripares dont les parties molles sont facilement dilatables ou qui accouchent avec rapidité. Il ne faut pas perdre de vue que tout à coup les contractions peuvent devenir extrêmement énergiques, et que deux ou trois peuvent suffire pour déterminer l'expulsion complète du fœtus.

Il arrive parfois que la région antérieure de l'orifice utérin (qu'on désigne bien a tort sous le nom de lèvre antérieure, car le col, et par conséquent ses lèvres ont disparu depuis longtemps), se trouve comprimée par la tète du fœtus contre le pubis. Elle s'infiltre et forme un bourrelet assez volumineux qu'on perçoit derrière la symphyse ; il est dur, tendu et devient le siège de douleurs assez vives pendant la contraction, pour entraver un peu la marche du travail. On remédie à cet inconvénient en repoussant le bourrelet en haut dans l'intervalle des efforts utérins, et en le maintenant assez élevé pour qu'il glisse au-dessus de la région qui le presse au moment où la tète s'abaisse de nouveau sous l'influence de la contraction.

Nous avons dit que la femme devait accoucher sur son lit, nous n'avons donc pas à nous occuper des fauteuils, chaises et autres appareils spéciaux qui ont été imaginés dans le but de favoriser le travail. Us ne sont guère employés qu'en Allemagne et les nombreux travaux dont ils ont été l'objet, n'ont plus pour nous qu'une valeur historique.

On a longuement discuté à propos de l'attitude que doit garder la patiente pendant la période d'expulsion. En France le décubitus dorsal est le seul en usage, et il est certainement le plus commode de tous. Dans cette situation* l'action des muscles de la paroi abdomina/e est complètement utilisée, car

DES SOINS A LA MÈKE. 655

l'utérus se place sans effort sur la ligne médiane, et l'intervention est plus facile. Les Anglaises, ent adopté, par pudeur, dit-on, le décubitus sur le côté, les fesses au bord du lit, et les genoux écartés par des coussins. Dans celte position il y a une certaine somme d'efforts perdus à ramener dans l'axe du détroit, l'organe que son propre poids entraine ver» le liane.

Cependant cet inconvénient est assez peu notable, et rien n'indique que l'accouchement ait une durée plus longue ou soit moins favorable que chez nous.

Dans les présentations du siège, la femme sera couchée en travers, le bassin reposant sur le bord du lit et les jambes maintenues par des aides. Dans cette présentation la vie du fœtus est souvent menacée, et il est bon que l'intervention soit rapide et que rien ne l'entrave.

Dans le décubitus dorsal, la femme tient en général les jambes fléchies et écartées. Cela est utile, i° pendant le toucher, le doigt pénètre plus profondément; 2° au moment où la tête franchit le détroit supérieur, parce qu'alors les psoas, qui dominent et rétrécissent un peu l'entrée du bassin, sont dans le relâchement et se laissent dévier par le contact de la région qui s'engage; 5° depuis le moment où le périnée est complètement distendu, jusqu'à ce que le foetus soit expulsé ; 4° enfin pendant la délivrance. Le reste du temps la femme peut fléchir ou étendre ses membres comme elle le juge convenable. Sous prétexte d'aider la femme, pendant les contractions on lui maintient les pieds, on pèse sur ses genoux. Je ne vois véritablement pas quel bénéfice le travail peut tirer d'une pareille assistance, qui fatigue et ennuiela femme; il faut donc l'en débarrasser et la laisser en repos.

A mesure que le fœtus s'engage dans l'excavation, le rectum subit une compression contre laquelle il réagit, en déterminant chez la patiente des épreintes, un besoin qu'elle demande instamment à satisfaire. Ce besoin est illusoire lorsqu'on a pris le soin de débarrasser l'intestin au moyen d'un lavement. Dans tous les cas, on le persuadera à la femme et on s'opposera absolument à ce qu'elle se lève pour le satisfaire. On aurait à redouter de la voir accoucher sur le vase, et il suffira de le lui faire comprendre pour qu'elle n'insiste pas. Si le besoin est réel et si les matières fécales poussées mécaniquement parla présentation, viennent souiller les garnitures, on en efface les traces et la femme doit ignorer l'accident.

Pendant la période d'expulsion la patiente joindra ses efforts à ceux de l'utérus, et on l'engage à pousser énergiquement pendant la contraction. Les pluripares, en général, savent le rôle qu'elles ont à remplir; mais celles qui accouchent pour la première fois ont souvent besoin d'être guidées, elles ne savent pas pousser, ou le font en dehors des contractions, et s'épuisent sans grande utilité, il faut alors les diriger et leur expliquer le mécanisme de l etlort.

A une» époque un peu plus avancée du travail, lorsque le périnée est distendu et la vulve entr* ouverte, l'intervention de la femme est presque involontaire, les contractions des muscles volontaires sont violentes et incessantes, et on ne parvient pas toujours à les modérer.

Dans cette période ultime, il est cependant nécessaire qu'elles soient moins

actives, sans cola l'expulsion pourrait être trop rapide et l'intégrité des partic molles serait compromise. Quand les femmes restent sourdes aux exhortations et aux prières, il faut appuyer la main sur la partie qui tend à franchir la vulve, et ne céder progressivement qu'à mesure que l'anneau vulvaire se prête a l'ampliation.

On ne saurait donner des règles sur la fréquence du toucher dans cette période. 11 ne doit pas être pratiqué inutilement, mais il est cependant nécessaire de constater la marche du travail, les différents mouvements exécutés par le fœtus qui modifient sa position, leur régularité ou leur anomalie. Cette constatation est d'une très-grande importance, car elle éclaire le praticien sur la conduite qu'il doit tenir. Dans aucun cas on ne doit découvrir la patiente pour pratiquer le toucher et je ne saurais recommander sur ce point une trop grande réserve.

Pendant l'excitation que causent les douleurs du travail, il est des femmes chez lesquelles le sentiment de la pudeur semble, en quelque sorte, suspendu. Elles s'agitent, se découvrent complètement sans se préoccuper de leur nudité. Il faut les couvrir sans y mettre d'affectation, et songer pour elles qu'elles ne sont pas seules. Plus tard, quand elles reviennent à leur étal normal, elles se souviennent et savent beaucoup de gré à l'accoucheur de sa discrétion. Il faut, pour soi-même et pour les assistants, montrer une réserve extrême dans ces circonstances.

Cependant, au moment où le fœtus franchit la vulve, les convenances doivent faire place à la nécessité, et il est nécessaire que les parties soient découvertes pour que les soins soient bien administrés. Il y a de sérieux inconvénients à recevoir l'enfant sous la couverture, comme le veulent encore quelques praticiens. Comment juger ainsi le degré de dilatation de la vulve, la quantité de sang qui s'écoule, l'état du nouveau-né? Les renseignements importants que fournit l'exploration directe, à laquelle, la femme, qui en sent la nécessité ne s'oppose jamais, ne doivent pas être sacrifiés à un sentiment de pudeur exagéré.

Au moment où le fœtus est expulsé, l'anneau vulvaire subit une distension considérable ; il arrive parfois que, malgré son ampliation, le diamètre qu'il atteint est insuffisant pour laisser passer le fœtus. Alors il se fait, vers la commissure inférieure de la vulve, une rupture plus ou moins notable et qui se dirige vers le périnée. L'accoucheur doit faire tous ses efforts pour éviter un pareil accident, dont nous reparlerons en traitant de la dystocie. Lorsque la déchirure ne dépasse pas 10 à 15 millim., elle se cicatrise en général sans laisser de traces notables ; mais quand elle s'étend davantage, la vulve peut se trouver altérée dans sa forme, et conserver des dimensions exagérées dont je n'ai pas besoin de faire ressortir les inconvénients au point de vue de la femme.

Cette question doit donc être examinée avec une très-sérieuse attention. L'indication la plus importante consiste à obtenir une dilatation graduelle et à ne permettre l'issue du fœtus que lorsque l'anneau vulvaire, sous l'influence d'efforts successifs, a cédé peu à peu devant le fœtus qui le distend. C'est là le fait principal qu'il ne faut pas perdre de vue. Une dilatation brusque sera

DES SOINS A LA MÈRE

accompagnée d'une déchirure, qu'on aura toutes les chances possibles d'éviter si les parties cèdent lentement et progressivement. Cette loi de mécanique est trop bien établie pour que j'insiste davantage sur ce point.

Les opinions sont divisées sur le mode d'intervention le plus convenable pour obtenir l'intégrité de la vulve, et même sur l'utilité d'intervenir. Examinons d'abord la valeur de cette dernière opinion, qui est la plus radicale, et qui consiste à rester spectateur passif de l'expulsion du fœtus. Elle a été soutenue par Mende, Sehmitt, Ritgen et Iloefft. Ce dernier auteur justifie sa manière de voir par la statistique suivante. En 1839, sur 505 accouchements, dans lesquels le périnée fut soutenu avec soin, jusqu'après le passage des épaules, on observa 25 fois la déchirure de la région ; soit un peu plus de cinq fois sur 100. Dans deux cas seulement la lésion avait une certaine étendue. Eu 1840, sur 700 accouchements, dans lesquels on négligea de soutenir le périnée, on ne constata que 55 déchirures, soit un peu inoins de 5 pour 100. Il résulterait de ces chiffres que si l'intervention n'a pas d'inconvénients, elle n'offre au moins aucun avantage, mais cette conclusion serait inexacte; car dans le deuxième groupe il fois la lésion était importante et s'étendait au delà du tégument. Or il faut tenir compte, en pareil cas, non-seulement de la fréquence, mais encore de la gravité de l'accident.

L'examen attentif des phénomènes de l'accouchement démontre suffisamment qu'on ne peut, à ce point de vue, formuler une règle générale. Chaque cas présente ses indications, et si on peut, sans inconvénient, rester spectateur passif d'un travail lent, dont les efforts peu énergiques, amènent graduellement la dilatation de la vulve, il serait fort imprudent de tenir la même conduite lorsque des contractions violentes et incessantes peuvent déterminer l'expulsion presque subite du fœtus. Dans les cas où l'occiput reste en arrière, les soins les plus attentifs ne parviennent pas toujours à garantir l'intégrité du périnée ; il est certain que lexpectation causerait des accidents plus sérieux que ceux qu'on est obligé de subir.

Les partisans de l'intervention admettent, en général, qu'elle doit consister à soutenir le périnée. Smellie est le premier qui en ait donné le précepte en décrivant le levier de Roonhuysen. Mais il existe un autre mode d'intervention qui nous semble devoir être préféré.

On soutient le périnée en plaçant en travers, sur cette région, la main garnie d'un linge ; son bord radial est en rapport avec le coccyx ; sa paume embrasse le périnée distendu par la partie fœtale, en exerçant une pression égale sur tous les points, mais cependant dirigée d'arrière en avant pour que le mouvement d'impulsion se fasse vers le pubis et non en arrière. L'extrémité libre des doigts est dirigée vers une fesse, tandis que le pouce est relevé vers le pli de l'aine du côté opposé.

Le périnée ne doit être soutenu que pendant la contraction, et seulement lorsqu'il est notablement distendu. Avant celte époque l'intervention n'aurait aucun but.

On a expliqué diversement l'action de la main. Les uns l'ont considérée comme une espèce de doublure qui augmente la résistance de la région. Ce qui me semble tout à fait inadmissible. Le contact est trop peu intime pour

658 ACCOUCIIEMEHT.

empêcher les tiraillements, les mouvements d'extension qui se passent dans l'épaisseur du tissu, et auxquels la main reste naturellement tout à fait étrangère. Un tissu ne peut jouer le rôle de doublure pour un autre tissu qu'autant que par ses insertions il concourt à la résistance en partageant, dans toutes . les directions, le poids de l'effort à supporter. Dans les conditions que nous étudions en ce moment, la main presse le périnée, mais elle laisse à la charge de son tissu l'effort qui en augmente l'étendue et qui l'amincit jusqu'à la rompre.

D'autres ont vu dans la situation de la main un simple obstacle à la progression trop rapide du fœtus, et je crois qu'elle n'a pas d'autre action. Mais alors on peut obtenir ce résultat avec plus d'avantage et de précision en appliquant la main sur le pènil, les doigts dirigés verticalement sur la partie fœtale qui distend la vulve. De cette manière on surveille mieux l'état de la région, un peu masquée quand la main couvre le périnée ; on est le maître de retenir ou de laisser sortir le fœtus au moment que l'on juge le plus favorable. Te) est le résumé des idées de F. Dubois sur ce sujet. C'est le procédé que j'emploie, et je le préfère de beaucoup à la méthode de soutenir le périnée.

Le mouvement d'extension de la tète s'accomplit ainsi régulièrement et sans être entravé, comme cela pourrait se produire par l'autre procédé sous l'influence d'une pression mal distribuée, trop énergique, prématurée et portant sur un point défavorable à l'évolution du fœtus. C'est un simple obstacle qui s'oppose à l'expulsion sans gêner les phénomènes du travail.

Parfois les contractions sont tellement énergiques que l'application des doigts d'une seule main est insuffisante pour arrêter l'impulsion. 11 faut lui venir en aide par la superposition de l'autre main qui appuie avec la force nécessaire. Il ne faudrait pas cependant exagérer les avantages ou les inconvénients des deux méthodes et attacher à ce détail une trop grande importance.

Danyau pense que, si on exerce une pression trop violente sur le périnée, la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, distendue outre mesure, peut se rompre sans qu'on s'en aperçoive. Il est bien difficile d'apprécier si l'accident tient à une distension trop rapide de la région ou à la manière défectueuse dont l'intervention a été pratiquée. Dans le doute, le procédé que je préfère fournira moins de chances à la production de cet accident.

Il est cependant une circonstance qui me parait nécessiter l'application de la main sur la région périnéale : c'est dans les cas de présentation du sommet en occipito-postérieurc persistante. Mais ici le motif de l'intervention est différent. La tête du fœtus reste fléchie sur la poitrine, au lieu de se mobiliser en se défléchissant comme dans les occipito-antérieures. Elle n'a donc aucune tendance à suivre l'incurvation de la ligne de l'excavation et des parties molles distendues. L'effort utérin la pousse directement en bas au lieu de la faire glisser en avant. La distension du périnée se fait surtout vers sa partie centrale, qui est énormément développée. Elle forme parfois une espèce de sac, au lieu d'un plan incliné sur lequel la tête pourrait se mobiliser. Il est à craindre alors qu'il ne se rompe, non plus à cause de la brusque distension

DES SOINS A LA MÈRE

des parties, mais parce que la tète est poussée dans une mauvaise direction. Dans ces conditions, la main imprime au fœtus, autant qu'il est possible, une direction moins défavorable, en essayant de le ramener dans l'axe de la vulve ; le périnée reçoit un grand soulagement de ce secours. J'ai dit : autant qu'il est possible ; en effet, le menton appliqué sur la poitrine ne permet guère au mouvement de flexion de s "étendre très-loin, et, malgré les soins les mieux dirigés, il est rare que, dans cette position, la vulve ne soit pas compromise dans une étendue plus ou moins grande. Mais enfin il y a là une indication à remplir, et, si on ne réussit pas complètement, on évite au moins la rupture centrale du périnée, qui peut survenir dans ces positions.

La position occipito-postérieure, bien que rentrant dans l'étude de l'accouchement naturel, peut cependant nécessiter une intervention sérieuse et donner lieu à l'application du forceps. Nous en reparlerons en traitant de la dystocie.

Dans les présentations du sommet, on a dit que la tète n'était pas la seule région du fœtus qui détermine la déchirure de la vulve; aussitôt qu'elle a franchi cet orifice, le périnée revient sur lui-même et s'applique sur l'épaule du fœtus, qui est située en arrière. Il est vrai que, si l'espace limité par la naissance du cou et l'acromion a une direction un peu en pente, il n'a point la forme conique du sommet, et cette région est un peu moins propre à vaincre progressivement la résistance du périnée. Mais aussi il faut tenir compte que sa consistance est beaucoup moindre, et que l'élasticité de la surface compense ce que sa disposition a de défavorable.

Hoefft, qui a insisté sur ce point, que le passage des épaules détermine souvent la déchirure de la vulve, a mesuré comparativement, chez un grand nombre de nouveau-nés, la circonférence de la tête et celle du diamètre bisacromial, en n'exerçant pas de compression sur cette dernière région. Il a trouvé que ces deux diamètres sont à peu près égaux.

Je n'ai nullement l'intention de nier que le passage des épaules ne puisse léser la vulve, mais il est assez difficile de l'affirmer. On ne peut guère constater l'accident dans l'état de distension des parties, et ce n'est, en général, qu'après l'expulsion complète qu'on s'en aperçoit, à moins de déchirure étendue, et on n'a jamais attribué au passage des épaules que des lésions trèspeu notables. Comment déterminer alors si elles ont été causées par la tète ou par les épaules ?

Il me parait nécessaire, pour éclairer la question, de se rendre un compte exact du mécanisme de l'expulsion, du diamètre bis-acromial comparé à celui de la tète. La circonférence de cette dernière région est toute osseuse, et, à part le faible chevauchement des os crâniens, rien ne cède : elle passe en bloc. Pour les épaules, il n'en est pas de môme : la région supérieure du tronc, en dehors de la souplesse des parties molles qui l'entourent, peut subir un amoindrissement considérable. Dans les expériences qui ont servi de base à mon mémoire sur le forceps et la version, j'ai fait passer presque sans difficulté le corps des fœtus par des rétrécissements qui avaient nécessité un «léploiement de forces presque double pour l'extraction de la tète. Sous ce rapport, il n'existe donc aucune parité, môme à égalité de diamètre. II est un