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ACCOtCHKMENT.

autre point de la question qui a une égale importance, et sur lequel j'appellerai l'attention d'une manière particulière, car les auteurs dont je discute l'opinion semblent n'en avoir tenu aucun compte : c'est le mode de dégagement des épaules. La tète sort en bloc, aucune de ses parties ne s'efface ou ne reste en arrière. Les épaules, au contraire, ne sortent pas simultanément ; l'antérieure reste logée derrière la symphyse pubienne tandis que la postérieure se dégage ; de sorte que le diamètre bis-acromial, fut-il irréductible, ne se présente pas tout entier et en même temps à la vulve dans les circonstances ordinaires. Cette région, dilatée par l'expulsion de la tète, ne livre donc passage eu même temps qu'à la portion du sommet de la poitrine comprise entre ia racine du cou, d'un côté, et l'acromion, du côté opposé. Ajoutons à cela que les contractions, après la sortie de la tète, deviennent beaucoup moins énergiques, et l'on comprendra les raisons qui me portent à douter que If passage des épaules puisse déterminer la déchirure du périnée.

Ouelques auteurs ont insisté sur la nécessité de soutenir celte région après l'expulsion de la tète afin d'éviter tout accident. Ce que je viens de dire me semble suffisant pour établir l'inutilité de cette précaution, qui n'est pas d'une application très-facile à cause de la présence de la partie fœtale dégagée. Il est du reste beaucoup plus souvent nécessaire de tirer sur les épaules que de les empêcher de sortir.

Malgré les soins les mieux dirigés, il arrive parfois, surtout chez les primipares, que letroitesse et la rigidité de la vulve s'opposent à ce que le degré d'ampliation devienne suffisant pour livrer passage au fœtus. D'abord la dilatation marche progressivement, puis il arrive un instant où elle reste stationnais, l'étoffe se refuse à prêter davantage et l'anneau semble ne pouvoir s'agrandir qu'au moyen d'une déchirure. Alors on détermine artificiellement celte solution de continuité inévitable au moyen d'un léger coup de ciseaux qui entame le bord latéral de l'orifice vulvaire dans une étendue d'un centimètre. Parfois le passage de la tète l'augmente un peu, mais alors elle suit une direction qui n'a pas les inconvénients d'une rupture médiane du périnée. Cette petite opération doit être pratiquée pendant une contraction pour que la femme ne s'en aperçoive pas.

Dubois veut qu'on fasse l'incision, de l'un ou des deux côtés, au tiers inférieur delà grande lèvre. Je crois qu'il est préférable de la faire un peu plus bas pour éviter la section du conduit excréteur de la glande vulvo-vaginale. Dans deux cas où cela m'est arrivé, la région est restée assez longtemps douloureuse, et il s'est produit sur ce point une plaie ulcéreuse dont la cicatrisation s'est fait attendre plus d'un mois. Peut-être ne doit-on voir là qu'une coïncidence. Cependant depuis j'ai pris soin de ménagerie conduit.

Celte méthode, qui a été préconisée par Michaêlis, Weir, Echchelberg, etc., est fort ancienne dans la pratique des accouchements, car Mauriceau s'élevait déjà contre son usage. Il est vrai que la section se faisait alors sur le raphé périnéal, et c'est justement la direction que l'on doit éviter. Car la cicatrisation s'y produit avec beaucoup de difficultés. On a prétendu que cela tenait à ce que les lochies baignaient constamment la région. Je crois celte manière de voir inexacte ; les lochies, en s'écoulant, souillent la vulve tout entière,

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et non pas seulement sa partie déclive. Il est probable que cela tient plutôt à l'état de la circulation sur ce point. Le raphé est mal pourvu de vaisseaux qui tiennent se terminer sur la ligne médiane, de sorte que le travail de réparation s'accomplit dans des conditions défavorables.

Il n'en est pas de même pour les incisions latérales, qui ont pour siège des tissus plus vasculaires, et, par celte raison, mieux disposés à la cicatrisation.

Les soins relatifs à la délivrance ont été décrits avec ce temps du travail. .Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à ce sujet.

Lorsque l'accouchement est entièrement terminé, on procède à la toilette de la femme. Il est bon que ces détails soient exécutés par une assistante ou par la garde. La patiente, au moment où s'éteint l'excitation du travail, reprend rapidement un sentiment de réserve, qui lui rend sa nudité pénible. Les soins qu'elle subit sans résistance pendant l'accouchement pourraient la froisser après la délivrance. Cependant, lorsque le praticien est seul, ou qu'il ne peut compter sur l'assistance d'un aide intelligent, il doit procéder luimême au nettoyage de l'accouchée et faire disparaître avec soin toutes les souillures qui sont la conséquence de la parturition.

Le sang de la délivrance sera enlevé avec la main ou l'éponge; le jupon qui couvrait la patiente dans la dernière période du travail sera glissé vers les pieds ; le chef superficiel de la première alèze sera relevé et passé sous les fesses de la femme de manière à ce qu'elle repose sur une surface relativement propre, et que les parties nettoyées ne contractent pas de nouvelles souillures.

Avec une éponge imbibée d'eau tiède, on efface rapidement les traces de sang qui maculent les membres et le tronc, et on lave doucement les parties génitales.

Tout cela doit être exécuté rapidement, avec le plus grand soin, pour que. la femme ne soit pas découverte aussi complètement, plus de quatre ou cinq minutes. On lui communiquera le moins de mouvements possible.

La toilette terminée, la patiente se soulève un peu et on débarrasse le lit de tous les linges sanglants, en tirant à terre la toile cirée et lalèzc superficielle qui la recouvre. L'accouchée repose alors sur la seconde alèze qui est propre, on abaisse la chemise, qui, jusque-là, est restée roulée au-dessus des hanches, on place une serviette devant la vulve, et tout est terminé.

On a proposé différents procédés d'intervention pour activer la terminaison de l'accouchement. Les auteurs de ces procédés ont méconnu le véritable mécanisme du travail, ou se sont fait illusion, comme cela arrive souvent, sur les résultats qu'ils ont cru obtenir. Je signalerai seulement celui de Bourbousc de Laiïore, qui affirme que, le plus souvent, la lenteur du travail dépend de l'arrêt de la présentation sur le bord de la symphyse pubienne. 11 prétend avoir obtenu très-rapidement, parfois en quelques minutes, la terminaison , d'accouchements commencés depuis plus de 24 heures, en appuyant, avec le doigt, de haut en bas et d'arrière en avant, sur la partie accessible de la présentation.

JOULW 4 ce. *1

ACCOl'CRLMLM.

EMPLOI OU CHLOROFORME UVNS l'aCCOUCHEME>T

L'anesthésie appliquée à la chirurgie est certainement une des plus belles conquêtes de l'art moderne ; et il était tout simple de l'employer contre les douleurs de la parturilion. Simpson, le premier, en 1817, administra l'élher à une femme chez laquelle la version était devenue nécessaire. Le résultat heureux de cette première expérience et de celles qu'il pratiqua dans les cas d'accouchements naturels, répondit rapidement en Angleterre l'usage île fanesthésie obstétricale. La découverte que Simpson fit, l'année suivante, des propriétés du chloroforme, contribua encore à sa vulgarisation. Cette même année, le professeur d'Kdimbourg publia la correspondance de vingt-cinq praticiens, dont quelques-uns occupent un rang distingué dans la science, et près desquels il avait fait une enquête sur les résultats qu'ils avaient obtenus à ce point de vue. Les faits réunis s'élevaient à environ 700. Ces praticiens étaient unanimes à reconnaître les bienfaits de l'anesthésic obstétricale. Pas un accident n'était survenu, et cependant alors la nouvelle méthode en était à ses débuts, l'expérience n'avait pas encore fait connaître les minutieuses précautions que l'on prend de nos jours pour diminuer les dangers du chloroforme.

Depuis cette époque, les laits se sont multipliés à ce point que Simpson a pu eu citer personnellement 1,M0 dès l'année 1850, et Churchill 5,000, tous heureux, pas un seul cas de mort n'était survenu pendant l'administration des aneslhésiques.

On peut objecter que les promoteurs d'une idée nouvelle ont beaucoup de tendance à exagérer les succès et a dissimuler les revers. Cela est vrai, mais il est rare qu'ils puissent les cacher complètement à leurs adversaires, et en Angleterre Montgomery et Lee firent une opposition fort vive à l'anesthésic obstétricale Ce dernier a prétendu que bien des accoucheurs anglais cachent la vérité. Cette assertion peut être fondée, mais il faut des faits pour le prouver et il n'en cite aucun, llamsbotham, qui ne témoigne guère plus de confiance envers ses confrères, a voulu faire obstacle ù l' entraînement général et réserver les anesthésiques pour les cas de dystocie. Il base son opinion sur des raisons théoriques qui sont infirmées par l'expérience et ne cite aucun cas de mort pendant l'opération. Il rapporte deux faits malheureux appartenant au docteur S. et à Murphy. Le premier relati l'a une femme, ayant un bassin rétréci, en travail pour la quatrième fois et qui avait déjà été aneslhésiée avec succès dans ses deux derniers accouchements. Cinq heures et demie après la déli* vrance elle succomba à un excès de suffocation accompagnée de convulsions. Il s'était déjà produit un accès de dispnée subit, qui avait été précédé et suivi d'un état parfaitement calme et naturel. La seconde femme mourut au bout de 24 heures après la délivrance dans les mêmes conditions et après des accès répétés.

Faut-il attribuer ces morts tardives à l'action du chloroforme? Hainsbotham l'affirme, mais il est très-permis d'en douter. Kn chirurgie, quand le chloroforme tue, c'est ordinairement sur-le-champ, pendant qu'on l'administre» et non pas lorsqu'on a lieu de croire qu'il est expulsé de l'organisme.

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Ramsbotham met ù la charge de l'ancsthésie des accidents survenus pendant les suites de couches: la manie puerpérale, la péritonite, les cas de paralysie qu'il a observés, etc. Ce sont là des assertions qu'il est aussi difficile de prouver que de réfuter. Il faudrait pouvoir, pour cela, établir exactement la relation de cause à effet, et faire la part des coïncidences. Ou serait plutôt tenté d'admettre l'opinion diamétralement opposée des partisans du chloroforme: que la suppression delà douleur favorise les bonnes suites découches. En effet, l'ébranlement nerveux qu'elle produit est une source de graves dangers.

Il existe cependant un cas de mort survenu en 1 8;>ô, a Buffalo, en Amérique, mais la femme en travail s'était chloroformisée elle même en l'absence du médecin, et on ne saurait en rendre l'art responsable.

Eu résumé, sur des milliers d'observations, on n'a pas signalé un seul cas de mort survenu pendant l'accouchement sous l'influence du chloroforme administré par un médecin, tandis qu'en chirurgie ces faits ne sont pas rares. ,

Faut-il en conclure, avec Simpson, que les accouchées se trouvent, en raison de leur état, dans des conditions d'immunité particulières? Ou serait presque tenté de 4e croire. Mais le point important de la question et qui mérite l'attention la plus sérieuse, c'est l'absence d'un danger immédiat engageant la responsabilité du praticien, et qui le ferait hésiter à employer un ageut réputé capable de donner la mort. Jusqu'à présent, au moins, les accidents survenus en chirurgie ne peuvent être invoqués contre l'ancsthêsie obstétricale, et si le chloroforme présente, pendant le travail, quelques inconvénients dont je parlerai tout à l'heure, au moins semble-t-il exempt de dangers.

Aux États-Unis, le nouvel agent fut accueilli avec autant de faveur qu'en Angleterre, et l'Association américaine signalait déjà, en 1850, 2,000 accouchements heureux, dans lesquels les anesthésiques furent employés, sansqu'on ait eu à déplorer un seul cas funeste. En Allemagne il fut également adopte bien qu'avec moins d'enthousiasme.

En France, l'application des anesthésiques à la pratique obstétricale lut acceptée avec une réserve extrême et qui se transforma bientôt en une répugnance très-prononcée. P. Dubois, en 18-47, en communiquant, à l'Académie de médecine, les première faits, au nombre de cinq, qu'il avait observés, formulait les conclusions suivantes : « Les conclusions qui découlent de ces faits sont: d'une part, que l'éther peut prévenir la douleur dans les opérations obstétricales, qu'il peut suspendre d'une manière plus ou moins complète les douleurs naturelles physiologiques de l'accouchement ; d'autre part, que Tébriété de l'éther ne suspend ni les contractions utérines, ni même celle des muscles abdominaux, et qu'elle neutralise la résistance du plancher périnèal ; enfin que, l'éther n'a pas paru agir d'une manière défavorable sur la santé et la vie de l'enfant, i

Ces conclusions étaient certainement de nature à encourager les expériences, et à faire naître le légitime espoir que l'obstétrique devait bénéficier, autant que la chirurgie, de cette admirable découverte. P. Dubois ne

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signalait que des avantages, sans indiquer un seul inconvénient, et cependant il terminait sa communication en disant: « Si l'on me demande maintenant ce que je pense de celle application, je dirai que je ne crois pas que, dans l'état actuel, les inhalations soient applicables, au moins d'une manière générale, à la pratique des accouchements. »

Velpeau et Malgaigne signalaient, avec raison, l'étrange contradiction qui existait entre l'exposition dos faits et cette dernière phase; Malgaigne ajoutait : « A mes yeux il y a une distance infranchissable, une sorte d'abîme entre les conclusions scientifiques et les conclusions pratiques de la communication de M. Dubois, i

On conçoit qu'un maître aussi expérimenté et aussi prudent se soit gardé d'un enthousiasme prématuré pour un agent dont la puissance pouvait cacher des dangers. Mais sa réserve ne devait pas prendre la forme d'une espèce de condamnation. Cette condamnation singulière, car elle n'était basée que sur des succès, en petit nombre à la vérité, a pesé en France sur l'avenir de l'anesthésie de toute l'autorité de celui qui l'a formulée. Les élèves de 1\ Dubois sont restés sous le coup de sa parole et ont accepté le jugement sans chercher à en appeler à l'expérience. A différentes époques, quelques praticiens françains: J. Houx, Houzelot, Laborie, etc., ont tenlè de stériles efforts pour donner à l'opinion médicale une impulsion plus conforme à l'évidence des faits. Les expériences primitives de 1\ Dubois n'ont pas été renouvelées, et on banni de la Clinique l'usage du chloroforme dans les accouchements naturels, pour en limiter l'emploi au cas d'opérations.

Il résulta de cette abstention une pénurie d'observations qui contribua, dans une proportion notable, à augmenter les répugnances des accoucheurs français. Les accidents survenus entre les mains des chirurgiens leur faisaient redouter un malheur semblable, et ils se souciaient peu d'en encourir la responsabilité, en appliquant l'anesthésie à une fonction physiologique qui, bien que douloureuse, peut cependant s'accomplir sans ce secours. ' Je le répète, cette crainte n'est pas fondée. Les statistiques anglaises et américaines sont d'autant plus rassurantes que les cas de mort survenus entre les mains des chirurgiens étrangers ont été signalés, et que nous n'avons aucune raison de croire qu'il n'en eût pas été de même pour les accoucheurs.

Ce n'est pas la première fois que les maitres qui dirigent chez nous la science des accouchements se montrent peu favorables aux belles idées qui nous viennent de l'étranger, et, pour n'en citer qu'un exemple, je rappellerai que l'accouchement prématuré artificiel, que tout le inonde accepte de nos jours, n'a reçu parmi nous son droit décile, qu'après la plus vive opposition, soixante-dix ans après sa vulgarisation en Angleterre, et surtout après que presque toutes les nations du continent en eurent reconnu les avantages. Nous ne devons pas attendre que les faits de cette nature s'imposent, comme malgré nous, à notre pratique, il faut leur ouvrir largement les portes, lorsqu'ils fout autant d'honneur à l'intelligence humaine.

L'anesthésie est l'antidote de la douleur : que cette-douleur soit le résultat d une opération ou d'un accouchement, il est inhumain, lorsqu'elle est mal supportée, de refuser à la femme de la lui supprimer.

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Les grandes découvertes qui surgissent brusquement dans la science ont tout d'abord leurs partisans et leurs adversaires; les uns ne voient que les résultats heureux, les autres s'attachent surtout à en montrer les mauvais côtes. Puis arrive une période de calme où l'on juge, sans passion et sans parti pris, la valeur réelle des choses. Cette période est arrivée pour le chloroforme.

11 est certain que les partisans anglais du chloroforme ont un peu exagéré son action favorable sur les phénomènes du travail et les suites de couches. Il est certain aussi que ses adversaires ont mis à sa charge, sans preuves suffisantes, les accidents post-puerpéraux qu'on a pu observer après son administration. De part et d'autre, on n'a pas tenu assez compte des coïncidences possibles.

11 me semble ressortir de l'examen impartial des faits, que le chloroforme agit uniquement sur l'élément douleur, et qu'il disparait de l'organisme sans porter son action sur les fonctions physiologiques, lorsqu'il est administré avec prudence. Ce résultat est déjà d une haute importance, car, en supprimant la douleur, il supprime en môme temps l'ébranlement nerveux qui en est la conséquence.

Je mentionnerai seulement un motif d'opposition basé sur la malédiction biblique : In dolore paries. J'abandonne cette question aux casuistes, en m 'étonnant qu'elle ait pu être posée à une époque où l'intelligence humaine a atteint de si hautes limites. Simpson a pris la peine bien inutile de réfuter cette manière de voir, qui ne peut être soutenue que par des gens comprenant aussi mal les préceptes de la religion que les droits de l'humanité.

Si l'on peut discuter l'opportunité de l'anesthèsie dans l'accouchement naturel, au moins est-on maintenant d'accord sur les phénomènes physiologiques qu'il détermine chez la femme en travail. Examinons donc l'action des anesthésiques sur les organes contractiles qui concourent à l'accouchement, sur l'état général de la femme et sur celui de l'enfant.

Il est à présent démontré que le chloroforme ne diminue pas la puissance contractile de l'utérus ; il est nécessaire, pour que les muscles de la vie organique soient influencés par cet agent, qu'il soit administré à des doses considérables et qui ne doivent jamais être employées dans la porturilion. Simpson, Dubois, Danyou, Murphy, Denham, ont constaté que les contractions de l'utérus étaient normales. Stoltz les croit plus énergiques, tandis que Bouvier, Siebold, Lee et Montgomery pensaient, au contraire, qu elles pouvaient être considérablement affaiblies. Ces résultats divers, qui ont été observés au début de la nouvelle pratique, pouvaient s'expliquer par des coïncidences ou par l'influence du degré d'anesthésie. Il est établi maintenant que, lorsque le chloroforme est administré avec méthode et prudence, l'utérus semble n'en ressentir aucun effet. Pour cette raison, il. est bien difficile d'admettre, avec les Anglais, que le col se dilate plus rapidement.

La contractilité des muscles volontaires n'est pas atteinte lorsqu'on ne dépasse pas les limites que nous indiquerons plus lo'in. Le fait a été constaté par Dubois, Simpson, Houzelot, etc. Longet explique la persistance de la contractilité abdominale par le rôle respirateur des muscles qui forment sa paroi et