SOINS AD FŒTUS PENDANT LE TRAVAIL

Il est nécessaire de constater, pendant le travail, la vitalité du fœtus. Les investigations sur ce point doivent être minutieuses. Si le fœtus est mort, il est bon que l'accoucheur en prévienne, non pas la patiente, mais la famille pour qu'on ne lui attribue pas un accident dont il ne saurait être responsable. La mort du fœtus peut avoir une grande influence sur les déterminations qu'on est appelé à prendre dans l'intérêt de la mère, car alors on n'a jplus à se préoccuper des dangers qui pourraient en résulter pour le produit de la conception. Il peut se faire que sa vitalité soit simplement compromise ; il n'est pas mort, mais dans un état de souffrance qui impose l'obligation de terminer rapidement le travail.

L'auscultation fournit, sur ce point, les renseignements les plus précis. Lorsque les battements du cœur, interrogés à plusieurs reprises et pendant plusieurs minutes, cessent de se faire entendre, surtout si la femme ne perçoit plus les mouvements actifs, on est en droit de croire que le fœtus a cessé de vivre. Si les bruits du cœur, d'abord réguliers, deviennent plus fréquents, tumultueux, intermittents; si leur rhythme se ralentit, si leur intensité s'affaiblit, on doit en conclure que l'enfant est dans un état de souffrance dont le prolongement constituerait le plus grave danger. Il faut, dans ces conditions, terminer le travail aussi rapidement quo possible.

Comme on le voit, l'auscultation pendant le travail est d'une absolue nécessité, et, en dehors des renseignements utiles qu'elle fournit au point de vue . du diagnostic des présentations et des positions, elle éclaire le praticien sur les dangers que peut courir l'enfant, et elle lui permet de dégager à temps sa propre responsabilité.

Avant la découverte de l'auscultation obstétricale, les auteurs qui attachaient une juste importance au diagnostic de la vie du fœtus n'étaient pas en possession d'éléments de certitude, surtout dans les premières périodes du travail. Ils ont cherché avec soin toutes les circonstances qui pouvaient deve-

nir une preuve, et les travaux qui ont été publiés sur ce point sont extrêmement nombreux. La plupart des signes de la mort du fœtus, consignés dans leurs recliercbes, n'ont plus qu'une importance très-secondaire, ou même à peu près nulle. Nous en donnerons le résumé, qui pourra servir comme supplément d'instruction ; quelques-uns ont cependant conservé une importance réelle.

On a considéré comme un signe de mort du fœtus :

4° L'absence complète de ses mouvements pendant le travail. — Ce caractère est bon à constater, mais il n'a de valeur qu'à titre de contingent et lorsqu'il se groupe avec d'autres signes de même nature. Il faut noter qu'après la rupture des membranes et l'écoulement du liquide amniotique, les mouvements • du fœtus sont moins faciles et leur perception moins nette, car l'enfant se trouve immédiatement pressé par les parois de l'utérus;

2° L'absence de cépbalœmatome sur le sommet ou de bosse sanguine sur la région, qui se trouve pendant un certain temps en rapport avec l'orifice utérin dilaté. — 11 est difficile de déterminer à quelle époque précise la bosse sanguine se produit dans ces conditions. Cela dépend du degré de dilatation et de l'énergie des contractions. Du reste, ce signe n'est nullement constant et il manque fort souvent chez des enfants parfaitement vivants. Il faut ajouter que le fœtus peut succomber à un moment du travail postérieur à la formation de la bosse sanguine, et dans ce cas, quoi qu'en dise Merriman,la sensation que fournit le toucher quand le travail se prolonge, ne présente rien de particulier ;

5° Le chevauchement persistant des os du crâne après la contraction. — Cela n'est exact que pour les fœtus macérés, dont la mort remonte à un certain nombre de jours. Alors le cerveau, ramolli, ne réagit plus par sa masse, d'une manière très-sensible sur la boite crânienne, et, si le chevauchement ne persiste pas, on sent au moins que les os jouissent entre eux d'une mobilité anormale. Mais il est absolument inexact qu'on puisse noter rien de semblable quand la mort a lieu pendant le travail, ou à une époque rapprochée de son début. Alors le chevauchement disparait avec la contraction.

Dans mes expériences sur l'aide-forceps, j'ai soumis la tète du fœtus à terme, dont le décès remontait à 56 et 48 heures, à des pressions énormes et de manière à obtenir des réductions qui ont atteint jusqu'à 5 centimètres dans le diamètre bi-pariètal. Après l'opération, les os reprenaient leur situation normale, et la différence dans l'étendue du diamètre comprimé ne dépassait pas 2 ou 5 millimètres ;

4° La mollesse et la flaccidité des lèvres et l'immobilité de la langue dans . les présentations de la face. — L'absence des mouvements de la langue a une signification dont il faut tenir compte, mais la différence qui existe entre la fermeté des lèvres d'un fœtus mort et d'un autre vivant, me parait une subtilité enfantée par la théorie. Il en est de même de la constriclion de l'anus, sur le doigt qui le pénètre dans les présentations du siège. L'oritice anal d'un nouveau-né est fort élroit, lorsqu'on introduit dedans le doigt d'un adulte, on le distend au delà de ses limites naturelles, et il ne peut réagir avec assez d'énergie pour qu'on puisse en percevoir la sensation ;

DES SOINS A IMPACT.

5° L'écoulement du méconium. — Dans les présentations du siège, l'écoulement du méconium est un phénomène en quelque sorte normal. Il s'explique par la pression que la paroi utérine exerce sur l'abdomen du fœtus. Dans ces conditions, le phénomène n'a aucune importance. Il a plus de gravité dans les autres présentations ; cependant la seule conclusion qu'il soit permis d'en tirer, c'est que le fœtus subit ou a subi une compression du cordon, qui a porté atteinte à l'intégrité de la circulation. Mais l'accident a pu être passager, et ce symptôme isolé n'est nullement un signe de mort du fœtus ;

6° L'altération et la fétidité du liquide amniotique. — Ce signe n'a pas de valeur; l'enfant peut être parfaitement vivant, bien que le liquide qui l'environne soit épaissi, et qu'il ait subi dans ses caractères physiques des modifications très-apparentes ;

7U La flaccidité, le refroidissement du cordon prolabé, et l'absence de battements dans ses artères. — Ce dernier caractère a seul une très-grande valeur, et, lorsque les pulsations de la tige ombilicale font complètement défaut, on peut en conclure que le fœtus est mort. Seulement il faut, pour que ce signe puisse être constaté, que le cordon soit accessible, ce qui est fort rare, sinon dans les présentations du siège et les procidences de la tige ombilicale.

Comme on le voit, ces signes, à part le dernier, ont une bien faible valeur, si on les compare aux résultats que fournit l'auscultation.

Les soins que réclame le fœtus pendant le travail diffèrent selon la présentation et la position. Nous examinerons donc successivement ce qu'il convient de faire dans les diverses présentations.

Présentation du sommet. — Aussitôt que la tète est expulsée, on explore avec le doigt la région cervicale du fœtus et on s'assure que le cordon ne forme pas quelques circulaires autour d'elle. Dans les cas où il en existe, et pour éviter les embarras possibles d'une brièveté accidentelle du cordon, on cherche à le dégager en accrochant avec le doigt recourbé sa partie accessible. On tire ensuite sur la portion qui se dirige vers le placenta et on fait disparaître les circulaires en le passant au-dessus de la tète du fœtus.

Dans les cas où les circulaires serrés et multiples occasionnent une brièveté accidentelle assez grande pour que la portion placentaire du cordon ne puisse être glissée au-dessus de la tète, si surtout cette disposition était assez prononcée pour arrêter l'expulsion du fœtus ou pour inspirer des craintes sur son état de santé, on couperait le cordon, et l'accouchement serait terminé sans retard.

Immédiatement après le dégagement de la tête, il arrive souvent que l'utérus cesse de se contracter pendant quelques minutes. Lorsque l'accouchement n'a rien présenté d'insolite, qu'il n'existe pas de circulaires, que la face du fœtus n'est pas congestionnée, enfin que rien ne révèle chez lui un état de souffrance, on peut attendre le retour de l'effort utérin, en le favorisant cependant par des manipulations ou des frictions sur le ventre de l'accouchée. La tête du fœtus sera soutenue et dirigée de manière à ce que la face soit à l'abri des souillures du lit. Dans le cas où son état inspire quelques préoccupations, on engage la femme à faire des efforts. La tête fœtal", saisie avec les deux mains,'

serait soulevée vers le pubis, et des tractions ménagées seraient faites pour faciliter le dégagement de l'épaule dirigée vers le sacrum. H faut attendre, pour agir, que la tète du fœtus ait opéré sa rotation externe ; ou au moins il faut faire les tractions dans le sens où elledoit se produire pour ne pasamener les épaules en direction transversale au détroit inférieur. En cas d'insuffisance de cette manœuvre, on accroche, avec l'indicateur recourbé, le creux axillaire de l'épaule située en arrière, et on termine l'extraction sans retard. Le nouveau-né, placé sur le dos, sera un peu éloigné de la vulve pour qu'il soit plus facile de couper et de lier le cordon.

Dans le cas où l'occiput reste en arrière, on a donné le précepte de tenter un mouvement artificiel de rotation au moment où la tète est encore située dans l'excavation, et cela au moyen des doigts glissés jusqu'à l'occiput. Cette manoeuvre, qu'elle soit pratiquée pendant ou dans l'intervalle des contractions, ne peut avoir un résultat utile, en raison du défaut de points d'appui que présente la surface glissante de la tête. L'action des doigts serait, en outre, extrêmement gênée et fort limitée, et alors même qu'on pourrait obtenir un déplacement très-faible, l'impulsion serait insuffisante pour agir dans le môme sens sur le tronc.

L'application du forceps dans ces conditions serait bien préférable ; son action lente et soutenue permettrait d'obtenir un résultat satisfaisant. C'est une question à poser ; et bien qu'on puisse encore espérer un mouvement de rotation spontanée sur les parties molles, je n'hésite pas à conseiller l'instrument pour les primipares présentant une rigidité des parties de nature à faire redouter les accidents qui accompagnent l'expulsion de la tête eu occipito-postérieure. Dans le cas d'insuccès, le forceps aurait l'utilité de permettre d'imprimer à la tête un mouvement de flexion plus prononcé et de mieux diriger l'occiput dans Taxe de la vulve.

M° Lacliapelle a démontré l'inutilité de l'intervention manuelle ; et, dans un cas où elle épuisa cette ressource jusqu'à introduire la main dans le vagin pour saisir l'occiput et lui imprimer un mouvement de rotation, elle fut obligée de terminer avec le forceps.

Présentation de là face. — Elle doit être abandonnée à elle-même; les tentatives pour la réduire en présentation du sommet ne seraient raisonnables qu'alors qu'elle est encoro située au-dessus de l'excavation. Même dans ces conditions, l'opération présente les plus grandes difficultés ; on trouve dans les recueils d'observations des anciens auteurs la preuve qu'ils l'ont vraiment tentée, et, dans presque tous les cas, ils ont été obligés de terminer l'accouchement par la version. Nous n'avons plus les mêmes raisons de redouter les présentations de la face. Un sait que la seule condition indispensable de son heureuse terminaison est le mouvement de rotation qui ramène le menton sous le pubis, et que ce mouvement s'opère spontanément dans la grande majorité des cas. Il faut donc l'attendre ; si par hasard il venait à manquer, on aurait encore la ressource de le produire artificiellement au moyen du forceps. Nous reviendrons sur cette complication en traitant de la dystocie.

On a recommandé de ménager les pressions sur le périnée lorsque lemen-

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ton arrive sous la symphyse de peur que les vais-seaux cervicaux comprimés gur cette partie ne déterminent un état apoplectique du fœtus.

Présentation de l'extrémité pelvienne. — Nous avons dit que dans cette présentation il était bon de faire placer la femme en travers sur le lit, afin que l'intervention fut plus facile. Aussitôt que les membres inférieurs sont déga* gés on les enveloppe d'un linge, pour éviter les glissements, et on les soutient avec la main. Si une jambe reste engagée dans l'excavation, on l'extrait pour éviter que le pied ou le genou, ne s'arc-boutent sur le périnée. AussiUU que les hanches sont hors de la vulve, on porte le doigt sur l'insertion ombilicale pour juger de l'état du cordon. Parfois on le trouve tendu, et il ne cède pas aux tractions modérées qu'on exerce sur lui. Il ne faut pas en conclure que sa brièveté est capable d'entraver l'expulsion ; car lorsqu'il existe des circulaires autour du cou, le cordon peut résister aux tractions et cependant présenter, de la région cervicale du fœtus au placenta, une longueur très-suffisante pour permettre l'accouchement. Quand la tige ombilicale passe entre les cuisses du fœtus, il faut la dégager comme on le fait pour les circulaires du cou.

Le râle de l'accoucheur se borne à soutenir l'enfant en appuyant les mains sur de larges surfaces, et en les rapprochant de la vulve à mesure que les parties la franchissent. Le mouvement de rotation doit être surveillé, et on imprimera au corps la direction que doit suivre la tête. // faut surtout bien se garder d'exercer aucune traction dans le but de hâter la terminaison du travail; celte manœuvre aurait pour résultat de déplacer les membres supérieurs situés sur le devant de la poitrine. Ils pourraient se trouver accrochés par l'orifice utérin, qui forme un anneau assez serré sur les parties qui le traversent. Us se trouvent alors remontés sur les régions latérales de la tète et s'engagent avec elle dans l'excavation ; ce qui constitue un cas de dystocie assez sérieux que nous examinerons en son lieu. De plus, le mouvement de rotation des régions encore contenues dans l'utérus peut être entravé par les tractions , la tète au lieu de se présenter au détroit inférieur, l'occiput en avant et en état de flexion, pourrait se défléchir est rester en position transversale.

J'ai dit que l'accouchement par le siège peut être considéré comme un accouchement compliqué de procidence du cordon, et c'est ce qui constitue ses dangers. Dès que l'ombilic a franchi la vulve, le cordon est exposé aux compressions sur différents points de son trajet par les régions fœtales non expulsées. Mais le danger est beaucoup moindre tant que le cordon est encore en rapport avec les parties molles et élastiques constituées par le tronc. C'est surtout au moment où la tète occupe l'excavation que la lige ombilicale court le risque d'être pressée entre les parois osseuses du bassin et le crâne, qui agit et par sa résistance et par son poids. Cette dernière période est la plus dangereuse pour le fœtus, et il est absolument nécessaire d'écarter les coin-' plicalions qui peuvent en augmenter la durée.

C'est justement la crainte des accidents qui surviennent dans les présentations de cette nature, qui porte les jeunes praticiens à se hâter, dans l'espoir de les éviter. L'intervention intempestive, les tractions, bien loin de conjurer le danger, le font naître quand il n'existe pas.

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Lorsque la tète est en rapport avec le détroit inférieur et en bonne position, c'est-à-dire l'occiput en avant, on n'a aucune raison de temporiser. Alors l'intervention, qui n'a plus d'inconvénient, doit être la règle. L'expulsion spontanée peut durer encore plusieurs minutes, et ce temps est suffisant pour compromettre l'existence du fœtus. Il est vrai qu'on a sous la main un moyen de constater l'état de la circulation placentaire. C'est le cordon ombilical ; mais il ne faut pas oublier que les irrégularités de ses battements ne se manifestent fréquemment qu'à un moment où la vie du nouvel être est gravement atteinte.

On a conseillé pour favoriser la flexion de la tête, .d'appuyer les doigts sur l'occiput pour le faire basculer et déporter le tronc en haut vers la symphyse. Quand on juge utile d'intervenir, il faut toujours avoir immédiatement recours aux procédés les plus efficaces, et laisser de coté ceux qui peuvent être insuffisants.

On placera le fœtus à cheval sur l'avant-bras gauche, garni d'un linge ; l'indicateur et le médius seront introduits dans sa bouche. On déterminera ainsi la flexion aussi complètement que possible. L'indicateur et le médius de la main droite, recourbés, seront placés sur los épaules, de chaque côté du cou, et on exercera des tractions de manière à imprimer à la tète le mouvement qu'elle suit dans son expulsion naturelle.

Cazeaux* a indiqué un phénomène qui révèle l'état de souffrance du fœtus, en dehors des renseignements fournis par le cordon. Lorsque le corps est en dehors de la vulve, ce sont des efforts de respiration qui soulèvent la poitrine, et qui accusent une gène dans la circulation placentaire.

Ce signe est fort important en effet, mais il n'est pas toujours perceptible. Il ne faut pas oublier que les mouvements thoraciques sont assez faibles et que le fœtus repose sur son plan antérieur ce qui rend leur constatation encore plus difficile. L'issue du méconium, alors que le corps est soustrait aux pressions de l'utérus a une valeur tout aussi grande, et c'est un phénomène qu'on peut mieux apprécier.

Cazeaux, dans ces conditions, pour remédiera l'asphyxie menaçante, quand l'extraction immédiate est impossible, conseille d'introduire deux doigts dans la bouche du fœtus afin de donner accès à l'air atmosphérique ; ou de remplacer les doigts par une grosse sonde. Ce dernier moyen me parait peu efficace. Il faut alors soutenir le fœtus de manière a ne pas comprimer la poitrine, ou utiliser les pressions en les rendant intermittentes pour favoriser la respiration.

Lorsque l'occiput restera en arrière jusqu'à la fin du travail le mode d intervention sera le même.

Présentations du tronc. — Dans ces présentations, on doit intervenir, mais les procédés auxquels on a recours appartiennent à l'étude de la dystocie.