SOINS AU NOUVEAU-NÉ BIEN PORTANT

Après avoir placé l'enfant sur le dos à quelque distance de la vulve, et lorsque ses cris ont indiqué qu'il est dans de bonnes conditions de santé, on applique sur le cordon deux ligatures, l'une sur le bout placentaire, l'autre, a quatre travers de doigts de l'ombilic, en prenant soin que le contact des membres du nouveau-né ne vienne pas souiller le vêtement de l'accoucheur; on coupe alors le cordon, avec des ciseaux, entre les deux ligatures. Nous avons dit l'utilité de la première, signalons la nécessité de la seconde. Il a été publié un grand" nombre de travaux sur la ligature du cordon, et beaucoup d'auteurs, se basant sur ce qui se passe chez les animaux, ont été d'avis de la rejeter, comme inutile. Cette opinion doit être repoussée, elle est mal fondée et dangereuse. La section du cordon opérée par les dents des animaux donne lieu à une solution de continuité mâchée, presque analogue à celle déterminée par l'écrasement linéaire, et qui s'oppose déjà à l'hémorrhagie. De plus, le jeune, en naissant, ne pousse pas les cris et ne fait pas les efforts qu'on observe chez le fœtus humain, et c'est Je point important qui constitue surtout la différence.

11 existe entre la circulation fœtale ou placentaire et la circulation définitive une espèce d'antagonisme qui fait que la première cesse spontanément au moment où la seconde s'établit. Mais, si les efforts ou les cris troublent momentanément la circulation définitive, le sang tend à reprendre son ancienne direction, et s'écoule par l'extrémité divisée du cordon ombilical. Le phénomène peut s'opérer avec assez d'intensité pour qu'on ait vu périr d'hémorrhagie des enfants dont la ligature n'avait pas été suffisamment serrée. Rien ne révèle l'accident, si ce n'est la pâleur et la somnolence du nouveauné; le sang est absorbé par les vêtements, et souvent il est trop tard pour remédier au danger lorsqu'on l'aperçoit.

Quelques auteurs recommandent de couper le cordon, de pincer son extrémité entre les doigts, et de n'appliquer la ligature qu'après avoir transporté l'enfant sur la table où on doit le nettoyer. Cette manière de procéder me parait devoir être réservée pour les cas où le nouveau-né est en état de souffrance. Elle ne présente aucun avantage et me semble moins commode que celle que j'indique.

Le lien doit être assez résistant pour supporter un effort de constriction très-énergique. On emploie plusieurs doubles de bon fil ciré, ou un mince cordon de soie de 30 centimètres de longueur. La strict ure doit être beaucoup

ACCOUCIILMK.NT.

plus forte que pour oblitérer une artère, car les éléments lamineux du cordon offrent une résistance dont il faut tenir compte, et le calibre des vaisseaux doit être entièrement oblitéré. Si la tige ombilicale était très-volumineuse, on pourrait, pour assurer le résultat de la ligature, comprendre dans un nouveau nœud l'extrémité libre du cordon repliée vers l'enfant. Cela est très-préférable aux mouchetures qui ont été conseillées sur son trajet pour le dégorger. Les éléments qui infiltrent le cordon ne sont pas, comme on semble le croire, un simple liquide dont l'écoulement est facile.

Avant de placer la ligature, il est nécessaire d'examiner s'il n'existe pas, comme cela arrive parfois, une hernie ombilicale. On comprend les accidents qui surviendraient inévitablement, si l'intestin était étranglé par le nœud. Il faut avoir également soin de placer le lien assez loin de l'anneau pour que la peau qui existe à la racine du cordon ne soit pas étreinte par la ligature. Il en résulterait, pour le fœtus, des douleurs extrêmement vives et des complications sérieuses. Il est prudent de placer la ligature à deux travers de doigts de l'ombilic, pour éviter ces accidents.

Cette petite opération terminée, on enlève le fœtus de la manière suivante : la région cervicale est placée entre le médius et l'annulaire de la main droite ou gauche, selon la situation de l'accouchée. L'occiput repose ainsi dans la paume de la main. La malléole d'un membre inférieur est saisie entre l'indicateur et le médius, l'autre malléole entre le médius et l'annulaire de la main restée libre ; sa prise est ainsi parfaitement assurée, et on transporte le fœtus sur la table préparée pour le recevoir, sans crainte de le sentir glisser ou même de le laisser tomber sur le parquet.

L'enfant placé sur la table garnie d'une alèze, on le débarrasse de l'enduit sébacé dont il est couvert. Cette matière n'est pas miscible à l'eau ; il faut donc la délayer en pratiquant des frictions avec les doigts enduits d'une couche de cérat, en prenant soin d'éviter le9 souillures qui résulteraient du contact des petits membres. 11 ne faut pas craindre de faire des frictions assez vigoureuses ; il importe que cela soit terminé rapidement, car la sensation de froid que subit le fœtus dans son brusque changement de milieu et do température, pourrait avoir pour lui des inconvôniens graves, si elle se prolongeait trop longtemps. Le coryza qui survient chez les nouveau-nés, dans ces circonstances, a souvent une importance extrême, c^ar il s'oppose a la succion, l'enfant ne peut prendre régulièrement le sein de la nourrice, et la nutrition en souffre d'une manière sérieuse.

Lorsque la couche desmegma est très-épaisse, on en enlève l'excès par le raclage avec le dos d'un couteau. On a recours ensuite au cérat pour délayer le reste. On achève le nettoyage avec une éponge et de l'eau tiède, ou en frottant avec un linge sec. On peut plonger pendant une ou deux minutes l'enfant dans un bain tiède, après lequel on l'essuie avec soin, au moyen de serviettes chauffées. La tête sera spécialement séchée, à cause de l'humidité qui est retenue par les cheveux.

Pendant le nettoyage on s'est assuré que l'enfant n'est atteint d'aucUn vice de conformation apparent.

La toilette terminée, on procède à l'habillage. Tous ces soins Sont ordiuai-

DES SOINS A L'ENFANT

rement administrés par la garde ou la nourrice, mais lorsque l'accoucheur manque d'aides il est bien obligé de les donner lui-même.

Il est regrettable qu'à la Clinique on ne familiarise pas les élèves avec ces détails qui ont une certaine importance pratique. Je l'ai dit, le rôle de l'accoucheur est fort modeste dans le plus grand nombre de cas, il doit donc éviter de se montrer embarrassé ou maladroit dans l'exécution de ce qu'il doit faire. Il est rare que le jeune médecin sache habiller l'enfant qu'il vient de recevoir, et le plus souvent il subit les railleries des assistants, pour la manière dont il fagote le nouveau-né, parfois il ignore même comment se disposent les vêtements. Il est plus facile de décrire une application de forceps que l'emmaillottage d'un enfant. Cependant j'insisterai assez sur ce point pour bien me faire comprendre, l'ignorance de ces détails vulgaires sont reprochés à l'homme de l'art comme une preuve d'inexpérience, et cela avec raison, car ils sont de sa compétence.

On doit commencer par couvrir la tète, préalablement bien séchée; pendant ce temps le reste du corps est couvert de serviettes chaudes pour éviter qu'il ne prenne froid. La coiffure de l'enfant est formée selon la saison, de deux ou de trois pièces. La première est une calotte en toile qui s'applique immédiatement sur la tête ; la seconde une calotte en laine pour l'hiver; la troisième est le bonnet de mousseline garni, qui recouvre les deux autres et doit être le seul apparent. Le plus souvent, les bonnets sont trop grands et ne tiendraient pas sur la tête du nouveau-né, si on ne prenait le soin de serrer une petite coulisse qui se trouve fixée au bord postérieur et qui permet de les rétrécir d'une manière convenable.

On procède ensuite à l'habillage de la partie supérieure du corps. Les manches de la chemisette doivent être préalablement passées dans celles de la brassière, les poignets relevés sur cette dernière. Ces deux pièces doivent être revêtues en même temps. On éprouve une certaine difficulté à introduire les bras de l'enfant à travers lesraanches; les membres sont dans la flexion et font une certaine résistance, les doigts s'écartent et s'accrochent en route. Pour faciliter cette introduction, on coiffe la main du nouveau-né d'un cornet en papier un peu fort, et qu'on engage dans la manche par le sommet du cône, le membre passe alors sans difficulté. La brassière introduite, on croise par derrière la chemisette, puis la brassière, et on les fixe en haut, soit avec une épingle, soit avec les cordons disposés pour cela.

On s'occupe alors de la compresse ombilicale, pièce fine, de toile carrée, percée d'un trou au centre par lequel on fait passer le cordon» Cette compresse doit être enduite de cérat, sans cela le cordon pourrait se coller après, et être tiraillé ou arraché en changeant la bande, avant le moment où il tombe spontanément. La compresse est repliée sur elle-même de manière à envelopper le cordon qui est placé à gauche du ventre. On fixe la compresse aU moyen d'une bande de quatre doigts de hauteur, médiocrement serréj et qu'on attache avec une épingle ou avec un cordon disposé dans ce but.

Le lange et la couche doivent être superposés et appliqués au même niveau sur la brassière. Ces deux pièces doivent se croiser indépendamment;

sur le plan dorsal du nouveau-né, d'abord la couche dont on relève l'extrémité inférieure entre les jambes de l'enfant qui ne doivent pas être serrées. On en fait de même pour le lange qui est attaché avec trois épingles ; sa partie libre est relevée sur le plan antérieur, et étalée en éventail, de façon à ce que son extrémité libre dirigée en haut vienne se croiser en arriére où ou attache les coins au moyen d'épingles.

Les vêtements de l'enfant doivent être assez peu serrés, pour qu'il puisse exécuter quelques mouvements. Si ce n'était pas une trop grande entreprise que de lutter contre la routine du trousseau, je rejetterais le lange pour lui substituer le vêtement adopté en Angleterre. Il laisse aux enfants une liberté de mouvements qui leur est plus favorable que l'immobilité à laquelle nous les condamnons.

Voici de quelle manière les Anglaises composent l'habillement de leur nouveau-né : i° une chemise de toile fine ; 2° une couche triangulaire, en toile, que Ton passe sous les reins, l'angle inférieur dirigé en bas est ramené entre les cuisses et attaché sur le plan antérieur de l'enfant, avec les angles supérieurs qu'on ramène en avant ; o° une pièce en taffetas gommé superposée à la précédente. Si la saison est froide, on ajoute une ou deux pièces semblables en tissu de laine, pour garantir le nouveau-né du froid; 1° une longue robe à inanches en flanelle ; r>° enfin le costume est complété par des bas en laine et des chaussons en tricot.

S'il fait froid, ou si l'enfant a de la disposition à renverser la tête en arrière. On complète l'habillement au moyen d'un fichu de mousseline placé en fanchon sur la tète et dont les coins ramenés en avant se croisent sur la poitrine, puis sont attachés en arrière. La tète se trouve ainsi parfaitement soutenue. En l'absence de cette précaution, il faut recommander aux personnes qui tiennent l'enfant, de soutenir l'occiput lorsqu'elles le lèvent ou le couchent, dans les premiers temps de la naissance.

Si la mère nourrit, l'enfant prendra le sein peu d'heures après la naissance. Quand la nourrice est attendue, on se contente souvent de donner pendant douze ou vingt-quatre heures de l'eau sucrée pour tout aliment au nouveau né, sous prétexte qu'il n'a pas besoin d'autre chose. Il faut, en attendant la nourrice, donner du lait. On n'a aucune raison pour lui imposer une diète qui pourrait avoir de sérieux inconvénients.

le nom de mort apparente, l'état morbide des nouveau-nés qui ont souffert dans la dernière période du travail et dont l'existence est plus ou moins compromise. Cette dénomination, que Naegelc a substituée à celle, avant lui adoptée, d'apoplexie ou d'asphyxie des nouveau-nés, manque d'exactitude. 11 faut laisser les gens du monde se contenter des apparences, pouf le médecin l'enfant est mort ou il est vivant, les battements du cœur indiquent qu'il existe encore, en conséquence la dénomination de mort apparente ne peut lui être appliquée. Nœgele et Cazeaux définissent la mort apparente: un état de l'enfant nouveau-né sur lequel on ne voit aucun signe de vie, et sur lequel on ne reconnaît pas la mort. Cette définition est fautive, car non-seulement les battements du cœur sont un signe de v ie, niais encore on observe parfois après son

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expulsion des inspirations à distances inégales des mouvements pour dilater la poitrine bien que sa situation soit tellement grave qu'il succombe malgré les soins les plus empressés.

Je crois qu'il serait plus exact de caractériser cette situation du nouveauné : de mort imminente.

Les causes qui déterminent l'état de souffrance de l'enfant peuvent agir sur trois appareils: sur la circulation, la respiration et l'inervation. Examinons les effets qui se produisent dans ces différents cas.

Appareil de la circulation. — Les troubles qui surviennent du côté de la circulation peuvent être divisés en deux groupes. Les uns sont de nature asphyxique, les autres de nature hémorrhagique.

Lésions asphyxiques. — Dans l'immense majorité des cas, ce sont celles qu'on observe. Elles reconnaissent toutes pour cause un arrêt de la circulation fœtale résultant, soit de la compression du cordon, qui survient après la rupture des membranes lorsque le travail se prolonge trop longtemps ou que la présentation est mauvaise ; soit des circulaires de la tige ombilicale ou des nœufs trèsserrés sur son trajet. Bien qu'on ait mis en doute l'efficacité de cette dernière cause, il existe des faits assez nombreux qui en démontrent la réalité. La circulation peut être encore atteinte par le décollement prématuré du placenta, qui interrompt toute relation avec la mère ; où môme par la rétraction énergique de l'utérus dans les présentations du siège, lorsque le tronc est expulsé. On a encore admis que la syncope prolongée de la mère pouvait avoir le même résultat ; si théoriquement la chose peut être considéré comme possible, je n'ai point rencontré, dans les recueils d'observations, de faits qui en prouvent la réalité au moment du travail.

Quel que soit le mécanisme de l'interruption de la circulation fœtale le résultat est identiquement le même, il détermine l'asphyxie. J'ai dit (page 31 1) qu'on ne trouvait dans le placenta aucun appareil spécial destiné à la respiration du fœtus; mais cependant l'acide carbonique produit dans l'organisme fœtal pendant le travail d'assimilation est expulsé par la voie placentaire à mesure qu'il se forme. Lorsqu'une cause quelconque arrête le cours du sang dans le cordon, celte cause ne suspend pas la production de l'acide carbonique qui s'accumule dans le sang veineux, et l'asphyxie survient rapidement. 11 n'existe, comme on l'a dit à tort, aucune différence sur ce point avec ce qu'on observe chez l'adulte.

Telle est la cause à peu près unique de la mort du fœtus dans ces conditions. On a voulu l'expliquer d'une façon différente, et détailler l'action de la compression, en localiser les effets de manière à expliquer la mort par un autre mécanisme. Ainsi on a admis que la compression pouvait porter exclusivement sur les artères ; le sang continuerait d'aflluer par la veine ombilicale restée perméable, mais gêné dans son retour vers le placenta par la compression des artères du cordon, il s'accumulerait dans l'organisme fœtal, et l'enfant périrait par apoplexie ; ou bien, la compression porterait seulement sur la veine ombilicale et alors le sang s 'écoulant librement parles artères, et cessant d'être renouvelé par la veine oblitérée, le fœtus périrait anémique. Disous tout d'abord que l'apoplexie est prodigieusement rare chez le fœtus si

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môme elle s'est jamais manifestée par un simple arrêt de la circulation ; et que l'anémie n'est évidente que lorsqu'il existe une rupture sur le trajet des vaisseaux placentaires. Ces théories, que rien ne justifie, ont été émises a 'priori et ont été inspirées par les différences qu'on observe dans la physionomie de l'enfant en état de mort imminente. Sous ce rapport on observe, il est vrai, deux nuances bien tranchées.

Ma face est tuméfiée, injectée et bleuâtre ; les yeux sont saillants, les lèvres d'un bleu foncé et gonflées, la langue est collée au palais. La peau est en général violacée et on voit des taches livides sur les parties supérieures du corps ; les membres sont immobiles et le cordon semble gorgé de sang ;

î« La face est pâle et les téguments paraissent privés de sang, la mâchoire inférieure est abaissée, la bouche entrouverte, les membres sont flasques, pendants et le corps semble affaissé.

Dans les deux cas, les battements du cœur sont faibles et irréguliers et les lésions anatomiques les mêmes. À l'autopsie, on trouve de la sérosité sanguinolente sous les téguments crâniens. Les os de cette région sont injectés, les sinus veineux et les vaisseaux de l'encéphale sont congestionnés ; le cœur est rempli de sang noir, ainsi que le foie, dont la surface peut même être le siège d'une exsudation sanguine. Comme on le voit, les variétés qui existent dans l'aspect de l'enfant, que l'asphyxie soit bleue ou qu'elle soit pâle, ne sont qu'apparentes, et les caractères anatomiques prouvent qu'il n'existe pas de différences dans la cause productrice ou dans la nature de la lésion.

Jacquemier* interprète ces différences dans l'aspect de l'enfant de la manière suivante : Quand la cause asphyxique a agi d'une manière brusque et rapide, la peau est décolorée ; si, au contraire, l'asphyxie s'est établie lentement, comme dans les cas où elle est due à un travail longtemps prolongé après la rupture des membranes, les téguments prennent une coloration bleuâtre. Cette manière de voir, qui rencontre cependant de nombreuses exceptions, a été confirmée par les recherches de Devergie, qui a observé des différences analogues. Chez les adultes, lorsque la mort survient brusquement, comme cela arrive sous un écoulement de terrain qui les ensevelit complètement, la face est pâle. Elle est bleuâtre, au contraire, dans les asphyxies par l'acide carbonique, quand le gaz délétère s'est dégagé progrès* sivement et en petite quantité.

Le danger que courent les enfants en état de mort imminente a ses degrés, il n'est pas le même pour tous, et tes fonctions essentielles à la vie sont plus ou moins sérieusement atteintes.

Dans un premier degré, l'enfant exécute quelques mouvements, mais la respiration est nulle. La circulation semble normale et les battements du cœur sont presque réguliers et perceptibles parla palpation. Cet état dure plusieurs minute», puis spontanément, où, sous l inlluencc de soins, il fait tout à coup une inspiration assez énergique', biéhtùt suivie de cris, et la fonction pulmonaire s'établit régulièrement. Dans ces cas, le danger n'était pas menaçant, car, en général, lorsque l'état de souffrance est très-sérieux, ce n'est qu'un certain temps après que la respiration est normale que l'enfant commence à crier.

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Parfois, au moment de l'expulsion, les troubles de la circulation sont à peine sensibles, et, à la naissance, les battements du cœur sont forts, fréquents, mais la respiration est nulle. Progressivement la circulation s'affaiblit et se ralentit, les mouvements du cœur, peu intenses, tombent rapidement au chiffre de 50 et même de 20 par minute. Les pulsations du cordon diminuent du côté de l'extrémité placentaire, et bientôt ne sont plus perçus que vers cette région. L'enfant se refroidit et bientôt cesserait de vivre si on n'intervenait pas.

Dans un degré plus avancé, il y a absence de mouvements et de respiration, les muscles sont dans la résolution; cependant on peut voir, par intervalles, quelques mouvements des lèvres, des narines ou de la paroi thoracique, ou môme des inspirations ébauchées, courtes, brusques, qui ressemblent au hoquet et séparées entre elles par d'assez longues intermittences. Ces respirations incomplètes sont loin d'introduire dans la poitrine une quantité d'air suffisante à la persistance de la vie.

Enfin, dans un dernier degré, la résolution des membres est complète et le seul signe de vie qui persiste réside dans les mouvements du cœur, qui sont perceptibles à l'auscultation. Lorsque le cœur ne bat plus, toute intervention est inutile et la mort du fœtus ne laisse aucune espèce de chance de succès.

Lésions hémorrliagiques. — Elles sont excessivement rares et résultent d'une déchirure du placenta ou de la rupture d'un des vaisseaux du cordon. Cette dernière lésion peut survenir surtout dans les cas où les vaisseaux se divisent sur les membranes avant de s'insérer au placenta ; on conçoit alors que la rupture des membranes et la pression de l'enfant, si elles s'opèrent sur ce point, puissent déterminer la rupture d'un vaisseau assez volumineux pour causer une hémorrhagie mortelle.

Dans ces conditions, si l'enfant n'a pas péri avant son expulsion, il naît pâle et faible. Les conséquences de l'hémorrhagie sont proportionnées à l'intensité de l'accident. Si la masse du sang qui lui reste est insuffisante pour impressionner le système nerveux, et mettre en jeu les appareils immédiatement nécessaires à f entretien de la vie, elle s'éteint* rapidement. Dans le cas contraire, il reste faible et languissant jusqu'à ce que l'alimentation ait réparé ses pertes.

Malheureusement ce n'est qu'après la délivrance qu'on connaît la source du mal, et souvent on a déjà appliqué des remèdes qui l'ont augmenté au Heu de la conjurer. Les lésions hémorrliagiques sont excessivement rares, et pour cette raison on les écarte a priori du diagnostic, et l'on a d'abord malheureusement recours à la ressource employée dans les cas d'asphyxie du fœtus ; la saignée du cordon»

Appareil de la re«piraiion. — Les lésions de la respiration ne se manifestent qu'après la naissance. Dans le plus grand nombre des cas, elles se trouvent liées aux troubles asphyxiques et n'en sont que la conséquence. L'intoxication carbonique qui rend les centres nerveux impropres à transmettre l'action réflexe, laquelle, d'après Marshall-Hall, est produite par l'impression du froid subi par le fœtus dans son brusque changement de milieu et de température. Selon cet auteur, la cause de la première inspiration est l'irritation produite par le contact de l'air extérieur sur les nerfs cutanés, cette sensation

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serait transmise à la moelle allongée qui réagit, à son tour, sur les nerfs inspirateurs et produit la respiration.

A l'état normal, la première respiration est saccadée; la pénétration de l'air dans les poumons s'accompagne d'une faible crépitation qui dure quelques secondes. Ce bruit est produit par le déplissement des vésicules pulmonaires, puis on entend un râle muqueux qui persiste pendant quelques minutes. Ce n'est en général qu'après deux ou trois efforts d'inspiration que l'enfant commence a pousser des cris qui sont d'autant plus énergiques que la respiration est plus complète. Le début de cette fonction s'accompagne souvent d'une expulsion, par la bouche, de fluides muqueux qui obstruaient les premières voies. Mais si un obstacle persistant s'oppose à l'hématose, le système nerveux, sidéré par l'intoxication carbonique, ne réagit pas et la fonction pulmonaire ne peut s'établir; ici la lésion est secondaire, et ce n'est qu'après qu'on aura fait disparaître les troubles asphyxiques, que nous venons d'étudier, que l'acte pulmonaire pourra s'accomplir.

Nous n'avons donc à examiner que les lésions de la respiration qui se produisent en dehors de l'asphyxie ou des altérations du système nerveux que nous examinerons tout à l'heure.

Dans ces conditions, les obstacles à la respiration proviennent de mucosités qui obstruent les parties supérieures des voies aériennes et s'opposent mécaniquement à l'introduction de l'air dans la poitrine. Les conséquences de cette, obstruction prolongée est de déterminer l'état asphyxique, qui est alors consécutif au lieu d'être cause première, comme nous venons de le voir.

De toutes les complications qui menacent la vie du nouveau-né, il n'en est pas de plus facile à écarter, car ordinairement les muscosités sont accumulées seulement dans le pharynx et les fosses nasales, il est rare qu'il en pénètre assez dans la trachée pour constituer un obstacle sérieux à la respiration, et l'enfant s'en débarrasse le plus souvent spontanément.

Cependant, si à l'état d'isolement l'accumulation des mucosités n'est pas un accident très-grave, il peut le devenir lorsqu'un commencement d'asphyxie enlève à l'enfant une partie de ses forces. Et il ne faut pas perdre de vue que les différents phénomènes morbides qui constituent l'état de mort imminente peuvent se combiner entre eux et emprunter à cette association une gravité particulière.

Appareil de l'innervation. — Les lésions de l'appareil céphalo-rachidien n'ont d'action manifeste qu'après la naissance, et leur résultat peut être encore d'arrêter la respiration qui est placée sous leur influence ; elles déterminent en résumé l'asphyxie, qui n'arrive ici qu'en troisième ordre.

Les deux fonctions essentielles de la vie intra-utérine : circulation et nutrition, sont régies par le système ganglionnaire. Aussi voit-on les anencèphales se développer et arriver au terme de la gestation comme si l'organisme était complet et normal. Mais au moment où une nouvelle fonction doit s'établir, . pour qu'ils puissent commencer leur existence indépendante, les vices de conformation de l'appareil nerveux font obstacle à la continuité de la vie et le fœtus succombe en naissant.

Ces lésions sont par elles-mêmes au-dessus des ressources de l'art, et les

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complications du travail sont naturellement étrangères a leur production.

Les accidents dépendants du travail qui peuvent atteindre l'appareil céphalo-rachidien doivent être divisés en deux groupes. Les uns portent sur la moelle allongée et sont déterminés par des tractions énergiques pratiquées sur le corps lorsque la tête est retenue dans le bassin. Les autres portent sur le cerveau et reconnaissent pour cause la compression de la tète sur les parois des détroits déformés, ou l'application des instruments destinés à l'extraire.

Ces sortes de lésions entrent rarement comme contingent dans les phénomènes qui constituent l'état de mort imminente. En voici la raison : lorsque la moelle allongée est lésée, la mort est immédiate et comme foudroyante. On ne reçoit donc pas un enfant en état de souffrance, mais un mort-né. Quand, au contraire, le cerveau a été contus, ou même plus sérieusement atteint par des fragments d'os fracturés, il est remarquable que, le plus souvent, les accidents immédiats sont peu marqués. Il existe une stupeur légère, de la dilatation des pupilles, un peu de résolution musculaire tenant a l'ébranlement cérébral, parfois de la paralysie et de l'anesthésic s'il existe un épanchement. Mais la respiration de l'enfant s'établit assez facilement, et il pousse des cris comme dans l'état normal. Ce n'est que plusieurs jours après que les phénomènes cérébraux se montrent sous l'influence de l'inflammation consécutive.

La paralysie est limitée à un côté de la face lorsque le nerf facial a été seul comprimé par l'application du forceps.

Traitement de l'état de mort Imminente. — Le diagnostic des différentes

lésions qui déterminent l'état de mort imminente est extrêmement difficile car les phénomènes les plus tranchés : l'absence de respiration et la résolution musculaire peuvent être déterminées par les diverses causes de souffrance que nous venons d'examiner. Il en résulte que l'on applique à toutes le même traitement, qui est celui de l'asphyxie. C'est, du reste, celte lésion qu'on observe dans l'immense majorité des cas.

Cette incertitude n'a d'inconvénients qu'au point de vue de l'hémorrhagie fœtale déterminée par des ruptures vasculaires. On ne peut guère le constater qu'après la délivrance, et non-seulement on a déjà perdu un temps précieux, mais on peut avoir employé des moyens plus nuisibles qu utiles, tels que la saignée par le cordon. Les lésions nerveuses sont congénitales et au-dessus des ressources de l'art, ou mortelles avant la naissance, comme dans la lésion du bulbe ; ou bien elles portent sur le cerveau, et le plus souvent n'opposent aucun obstacle à l'établissement de la respiration.

Lorsque l'enfant naît en état de mort imminente, la première chose qu'on doive soupçonner est l'accumulation de mucosités qui s'opposent à l'introduction de l'air dans les" voies aériennes. En effet, cette complication survient le plus ordinairement dans les cas où il existe en même temps un trouble dans la circulation. On porte le doigt dans la bouche du fœtus, jusqu'au pharynx, et on enlève tout ce qui peut obstruer le passage. On se sert également, pour cela, de l'extrémité flexible d'une plume munie de ses barbes.

Si la face de l'enfant est congestionnée ou présente une teinte violacé*, on

est fondé à croire que la cause de la souffrance est plus sérieuse et qu'elle prend sa source dans une lésion de la circulation.

Pour combattre les troubles asphyxiques, on a conseillé de ne pas couper le cordon et de laisser la circulation se continuer de la mère au fa*tus. Il est évident que ce moyen serait excellent si les adhérences placentaires étaient intactes, ce qui est fort rare quand l'enfant est expulsé. Dans tous les cas, les contractions utérines ne tarderaient pas à détacher le placenta probablement avant que le nouveau-né en ait reçu un secours efficace. Cependant, comme ce moyen a une grande valeur, on pourrait le mettre en usage dans les cas rares, où l'expulsion de l'enfant se fait sans écoulement notable de sang, ce qui annonce une adhérence placentaire à peu près complète, et où l'utérus inerte n'a pas de tendance à se contracter.

Le moyen qu'on emploie d'abord le plus souvent est la section du cordon qu'on laisse saigner, surtout lorsque la face du nouveau-né est congestionnée. On ne doit pas tirer plus de 25 à 30 grammes de sang. Il ne faut pas s'attendre à ce que la face pâlisse immédiatement sous celte influence. Le cordon coupé, l'enfant est transporté sur la table destinée à le recevoir ; là les mouvements sont moins gênés et les soins plus faciles. Parfois le cordon ne fournit pas de sang ; on presse alors son trajet pour exprimer celui qu'il contient ; si celte manœuvre est insuffisante, il ne faut pas insister plus longtemps $ur la saignée et avoir recours immédiatement à l' insufflation.

Depaul a publié un bon mémoire sur le traitement de l'asphyxie des nouveau-nés par l'insufflation pulmonaire. Cependant il est regrettable qu'il n'en indique l'usage qu'après qu'on aura employé inutilement, pendant dix minutes, les autres moyens moins efficaces. Théoriquement et pratiquement, ce procédé est infiniment supérieur à tous les autres. Il existe dans le sang veineux un excès d'acide carbonique qui empoisonne le fœtus, le procédé le plus énergique pour l'en débarrasser, consiste à introduire dans les poumons de l'air qui s'empare de cet excès d'acide. Les autres moyens qu'on met en usage sollicitent simplement les manifestations de l'action réflexe qui doit ramener la respiration fœtale , ils n'agissent donc que médialement. L'insufflation a une action directe , et la seule excuse qu'on puisse alléguer pour en retarder l'application , c'est qu'on n'a pas l'instrument nécessaire pour la pratiquer.

Pour moi , une règle essentielle de la thérapeutique consiste, lorsque plusieurs agents tont indiqués, à avoir recours de suite à celui qui présente le plus de garanties d'efficacité, et à reléguer les autres au second plan. Cette conduite est d'autant plus nécessaire, dans les circonstances qui nous occupent, que la rapidité des soins est une des conditions importantes de leur

ccès , et dix minutes perdues à des pratiques accessoires peuvent coûter la vie de l'enfant qu'on cherche à sauver.

La pratique de l'insufflation pulmonaire est fort ancienne, on l'employait déjà au dix - septième siècle dans les cas d'asphyxie. Comme toutes les questions de cette nature, l'insufflation a subi des phases qu'il serait sans intérêt de rappeler, il nous suffit de dire qu'elle est unanimement adoptée dans le traitement de la mort imminente des nouveau-nés. On a inventé, pour le pratiquer,

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un assez grand nombre d'instruments qui tous ont été oubliés, et on emploie exclusivement le tube que Chaussier a introduit vers la fin du siècle dernier dans la pratique obstétricale.

Ce tube, en argent, est long de 15 centimètres, et muni, à l'une de ses extrémités, d'un pavillon qui sert d'embouchure. 11 est recourbé à 5 centimètres de son extrémité laryngienne. Cette portion, aplatie transversalement . est munie avant sa courbure d'une plaque soudée à angle droit, et munie d'une mince éponge destinée à fermer l'orifice supérieur du larynx quand l'instrument est appliqué. Le tube de Chaussier était terminé en cul-de-sac , avec deux ouvertures latérales, assez mal disposées pour le retour de l'air, car elles étaient plus ou moins en contact avec les parois de la trachée. Depaul a substitué avec avantage a cette disposition, une seule ouverture terminale. J'ai fait subir à l'instrument une autre modification, qui consiste à supprimer la plaque garnie d'èponge. Cette plaque n'est d'aucune utilité, elle n'oblitère nullement l'orifice glottique, et gène en masquant les parties. Débarrassé de cette plaque , le tube laryngien peut prendre place dans une trousse ordinaire.

L'instrument est bien disposé pour remplir le but qu'on se propose, mais on peut suppléer à son absence par divers autres instruments, tels qu'une sonde en gomme élastique dont on coupe le bout, ou un cathéter d'homme en argent ; dans un cas pressant, il faut utiliser ce qu'on a sous la main. Appelé fortuitement pour donner des soins à un enfant eu état de mort apparente, j'ai pratiqué l'insufflation avec un chalumeau pour souder les bijoux.

L'insufflation de bouche à bouche, malgré ses désavantages, pourrait être mise en œuvre. Les inconvénients de ce procédé tiennent à ce que l'air n'étant plus directement poussé dans les voies aériennes, s'introduit dans l'estomac, qu'il distend. Le diaphragme se trouve alors soulevé mécaniquement, et il ne peut s'abaisser aussi facilement pour concourir à la respiration.

Pour pratiquer l'insufflation, l'enfant est placé sur le dos et soutenu par un coussin, de manière à ce que la tète soit légèrement renversée en arrière. L'indicateur, de la main gauche, est introduit jusqu'à la base, de la langue, qui est déprimée et ramenée en avant pour que lepiglotte soit soulevée. La sonde, tenue comme une plume à écrire, est inclinée de façon à ce que sa convexité soit tournée en dehors, et dirigée vers le larynx; on fait passer son bec audessous delà glotle, puis elle est redressée çt ramenée sur la ligne médiane, de sorte qu'elle pénètre facilement dans la trachée. On explore avee le doigt la région antérieure du cou, pour s'assurer que le tube n'est pas entré dans l'œsophage par une erreur de direction. Le résultat de cet examen est confirmé par les premières insufflations qui distendent la poitrine ou l'estomac, selon que l'introduction de l'instrument a été faite régulièrement ou non.

Pour éviter que l'air ne sorte par la bouche et les narines à mesure qu'il est introduit, il faut comprimer les narines et clore très-exactement la bouche, non pas au moyen des doigts appliqués .immédiatement , ils glissent sur les parties, et il faut exercer une pression assez forte pour qu'ils ne se dérangent pas à chaque instant. Cette pression, indépendamment des inconvénients qu'elle pourrait avoir pour le fœtus , deviendrait bientôt excessivement fali-

ACCOUCIffiMEWT.

gaule pour le praticien, car l'insufflation dure parfois plus d'une heure, et on ne peut pas toujours compter sur le secours d'un aide assez intelligent pour qu'on lui abandonne cette partie de l'opération. 11 faut donc placer une compresse fine sur fa face de l'enfant , on la dispose de manière à entourer la bouche et le nez, les doigts ont ainsi un point d'appui plus fixe, l'obturation des ouvertures est plus exacte avec une fatigue moindre.

Pendant qu'on pratique l'insufflation, il faut éviter que le nouveau-né ne se refroidisse. On placera sous l'oreiller qui le soutient, des bouteilles d eau chaude , et on couvrira l'enfant des langes de laine plusieurs fois doublés et préalablement chauffés. Les serviettes, qu'on emploie habituellement dans ce but, sont incommodes, elles perdent trop rapidement leur chaleur, et il faut les changer à chaque instant ; ces soins seront abandonnés aux assistants. Le médecin doit exclusivement s'occuper de l'insufflation, qui sera continue et sans interni ption.

Chaque insufflation doit être lente et progressive, c'est-à-dire se terminer par une poussée d'air plus forte. Les obstacles à son introduction dans les poumons sont assez grands, et il faut une certaine énergie pour qu'il pénètre toutes les vésicules pulmonaires.

ta crainte de déterminer un emphysème traumatique est exagérée; il faudrait souffler brusquement, je dirai même brutalement et sans mesure pour déterminer un pareil résultat.

Le nombre des inspirations doit être de dix à douze par minute, ta rétractilité du poumon et l'élasticité de la poitrine sont suffisantes pour expulser spontanément l'air introduit. Cependant, on pourra, afin d'obtenir des expirarations plus profondes, combiner avec l'insufflation des pressions méthodiques sur la poitrine.

Le plus souvent l'air, en s'échappant par le tube , le remplit de mucosités qui obstruent la trachée ou les bronches, et dont la présence est révélée par un bruit de gargouillement. Il faut alors retirer l'instrument et le nettoyer rapidement avant de le replacer.

L'insufflation ranime parfois le fœtus au bout de quelques minutes , et bientôt on voit se produire une inspiration spontanée. Il ne faut pas cependant cesser pour cela de secourir l'enfant, il ne tarderait pas à retomber dans son état primitif.

Les insufflations seront continuées jusqu'à ce que le nouveau-né respire régulièment six ou huit fois par minute. Les inspirations spontanées peuvent se produire pendant un certain temps , et les battements du cœur atteindre \ 10 à 120 pulsations par minute ; puis, progressivement, la circulation se ralentit'ot la fonction du poumon s'affaiblit et s'arrête. Dans ces conditions il est inutile, d'après Uepaul, de continuer l'insufflation ; la mort de l'enfant est inévitable.

Elle s'explique dans ces cas par les lésions fonctionnelles profondes que l'intoxication carbonique imprime au système nerveux. Ces insuccès se manifestent également chez l'adulte, et on voit assez souvent dans les cas d'asphyxie, le sujet succomber après un retour passager à la vie.

Dans certains cas, ce n'est qu'au bout de plus d'une heure de soins que le

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nouveau-né commence à respirer spontanément. Il faut donc persister, sans se décourager, à combattre l'asphyxie, aussi longtemps que les battements du cœur sont perceptibles. Quand le cœur a cessé de se contracter il ne reste aucun espoir de ranimer l'enfant, et il serait inutile de le tenter, si au moment de la naissance l'auscultation ne révélait aucun bruit dans la région cardiaque. C'est le seul critérium qui guide l'accoucheur, il ne doit tenir, en dehors de ce symptôme, aucun compte du temps très -prolongé, qui s'est écoulé sans que l'enfant ait reçu les premiers soins.

Legallois et W. Edwards ont démontré que le besoin de respiration croit avec l'âge et qu'il est encore si faible à la naissance que la fonction pulmonaire après un commencement d'action, peut demeurer suspendue pendant une heure ou deux sans qu'il en résulte une impossibilité absolue de ranimer l'enfant. Weese en 4845 publia l'observation d'un nouveau-né enfoui pendant une demi -heure dans le sable et qui fut rappelé à la vie. Mascka, dans deux mémoires, appela l'attention sur celte question et mentionna deux faits très-curieux. Dans le premier, le nouveau-né, que sa mère voulait faire disparaître, fut enterré sous une couche de terre de 30 centimètres d'épaisseur pendant quatre heures. On parvint cependant à le ranimer. Dans le second fait, on constata les battements du cœur vingt-trois heures après la naissance, sans autre signe de vitalité. Les soins qui furent administrés n'eurent aucun résultat. On trouve dans Fa Gazette des Tribunaux du 20 février 1850, le récit d'une tentative d'infanticide dans lequel le nouveau-né enterré par sa mère fut exhumé au bout de trois quarts d'heure et ranimé. Mœrklin a publié un travail sur des faits analogues. Enfin plus récemment Bardinet rapporta deux cas dans lesquels l'un des enfants fut efficacement secouru après avoir séjourné pendant quatre heures sous une couche de terre de 20 centimètres. L'autre donna des signes de vie après avoir été considéré comme mort-né pendant quinze heures.

Ces faits très-rares, sont extrêmement curieux et semblent tous relatifs à des enfants chez lesquels la respiration ne s'est pas établie au moment de la naissance. Il est difficile dans l'état actuel de nos connaissances physiologiques d'en donner une explication satisfaisante. La persistance de la circulation entraine, dans les conditions normales la production de l'acide carbonique, dont on connaît l'action rapidement mortelle. II est probable qu'il existe dans ces cas, un espèce d'état sVncopal et que malgré la persistance de la circulation, les phénomènes d'assimilation sont à peu près complètement suspendus. L'absence de l'air dans les poumons indique que le sang suit la même voie que pendant la vie fœtale et qu'il passe par le trou de Botal, sans traverser l'appareil pulmonaire. Edward et Brown-Séquard ont fait jouer à la température ambiante un certain râle sur la prolongation de l'existence chez les enfants en état de mort imminente. Le froid serait une condition très-défavorable à cette prolongation.

Il serait à désirer que l'air employé pour pratiquer l'insufflation fut aussi pur que possible. Il est évident que l'air atmosphérique présente des conditions chimiques infiniment plus favorables pour le but qu'on se propose, que celui qui a traversé les poumons de l'opérateur. L'air expiré ne contient

plus que 16,03 pour 100 d'oxygène, au lieu de 20,09; tandis qu'il s'est chargé de 4,207 d'acide carbonique, proportion assez considérable et qui ne doit pas être sans influence sur le résultat qu'on obtient.

J'avoue qu'il m'est impossible de partager l'opinion de Depaul, lorsqu'il dit : « je n'hésite pas à donner la préférence à l'air qui sort directement de la poitrine. » Les succès qu'on obtient de cette manière ne sont point un motif qui empêche de désirer de les obtenir plus complets. Et pour ranimer un asphyxié un air pur est évidemment préférable à un air altéré. Plusieurs auteurs se sont préoccupés de ce point de la question et ont inventé divers instruments pour insuffler l'air atmosphérique ou même l'oxygène, qui ne doit pas être employé. Ces instruments, pompes ou soufflets ont l'inconvénient d'être coûteux et embarrassants. Ils n'ont guère été utilisés que par leurs auteurs. Je leur préfère la poire en caoutchouc, qui sert aux injections d'air dans la trompe d'Eustache, seulement il la faut beaucoup plus petite et d'une contenance de 125 centimètres cubes. Cette capacité très-suflisante représente le quart de celle que pourrait remplir l'adulte, qui introduit 500 centimètres cubes d'air dans sa poitrine à chaque inspiration. Celte petite poire est extrêmement facile à manier ; elle se dilate spontanément quand on cesse de la presser. Elle s'ajuste sans difficulté à la canule et on la relire après chaque insufflation. Le seul reproche qu'on pourrait lui faire, c'est d'ajouter un instrument de plus à la trousse de l'accoucheur, mais véritablement ce reproche ne serait pas sérieux, le prix de l'instrument est insignifiant, et son volume peut être réduit à quelques centimètres. Il faut avoir soin avant d'en faire usage de le purger complètement de la poudre qu'il contient et qui est le résultat de la vulcanisation.

Cet accessoire de la canule n'est pas nécessaire mais il est fort utile. Il fournit a la respiration du fœtus un air plus pur, dont la quantité est réglée, et il évite au praticien une fatigue parfois excessive, lorsqu'il doit, sans interruption, continuer l'insufflation parfois plus d'une heure. Lorsqu'on emploie la poire de caoutchouc, il faut confier à un aide le soin de fermer la bouche et le nez du fœtus, et ne s'occuper qu'à manœuvrer la canule.

Quelques auteurs ont agité la question de la température de l'air insufflé ; les uns ont prétendu qu'il était plus favorable de le chauffer, les autres préféraient, au contraire, qu'il fûl pris à la température ambiante. L'air insufflé à basse température agit non-seulement en oxygénant le sang, mais encore en sollicitant une action réflexe, dont le point de départ est la surface pulmonaire, et le terme, les muscles inspirateurs; sous ce rapport, l'air atmosphérique présente donc encore un avantage.

Examinons maintenant les autres moyens qui sont employés pour combattre la mort imminente des nouveau-nés. Us ont, nous l'avons dit, pour but de stimuler l'enveloppe cutanée et de provoquer les manifestations de l'action réflexe. Leur action diffère de celle produite par l'insufflation, elle est moins directe et moins énergique. 11 sera cependant avantageux de combiner, dans les limites du possible, cette dernière méthode avec les autres procédés, que nous exposerons suivant l'ordre de leur importance. Mars» hall-Hall a insisté sur l'efficacité d'une aspersion vigoureuse au

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moyen de l'eau froide sur tout le corps de l'enfant, qu'on plonge immédiatement ensuite dans un bain chaud. Celte manœuvre doit être exécutée rapidement de façon à ce que les alternatives de chaud et de froid se succèdent à de courts intervalles. On pourrait ajouter un troisième temps à l'opération, en pratiquant des frictions énergiques sur tout le corps avec la main ou un morceau de flanelle après la sortie du bain.

Je conseille de rendre le bain stimulant, par l'addition d'une forte proportion de farine de moutarde, par exemple 500 grammes pour iO litres d'eau. La révulsion est alors rapide, puissante et générale. Cela vaudra mieux que d'y ajouter du vin comme quelques auteurs l'ont conseillé. Cette addition n'aurait absolument aucun effet et il suffit pour s'en convaincre de réfléchir que l'alcool dans un pareil état de dilution est absolument inerte.

Marschall-Hall a indiqué également un nouveau mode de traitement de l'asphyxie destiné à remplacer l'insufflation. Le malade couché sur le dos et attaché à une planche, on place un poids déterminé qui pèse sur la partie antérieure de son corps, puis on imprime à la planche des mouvements de rotation sur son axe, au nombre de 15 à 18 par minute. Pendant ce mouvement, la poitrine dirigée vers le sol est soustraite à l'action du poids qui la presse, la langue pendante entraine l'èpiglotte et dégage l'orifice des voies aériennes, le malade est en état d'inspiration. Lorsque, au contraire, la face se trouve dirigéeen haut, l'air est chassé delà cavité thoracique par l'action du poids qu'elle supporte, et le patient est en état d'expiration. Ce procédé a donné, entre les mains des Anglais, de nombreux succès dans l'asphyxie de l'adulle. Je ne connais pas d'observations de cette nature qui soient relatives au nouveau-né, et il serait intéressant de savoir ce qu'on peut en espérer dans les cas de mort imminente. Les résultats heureux constatés chez l'adulte sont d'autant plus encourageants qu'il existe dans l'asphyxie de ce dernier une circonstance qui aggrave le danger. C'est l'arrêt de la circulation capillaire dans les poumons, qui hâte la cessation des mouvements du cœur. Cette cause aggravante manque chez le fœtus, dont la circulation continue à se faire par le trou de Botal, c'est ce qui explique en partie la persistance, souvent assez longue, des battements du cœur en l'absence d'une première respiration.

Smellie recommandait, dans les cas de mort imminente du nouveau-né, la flagellation sur les fesses. Cette pratique, comme on le voit, date d'un peu plus loin que Moreau, auquel on semble l'attribuer; et encore, le célèbre accoucheur ne s'en donne pas comme l'inventeur, car il la tenait de Nicholls son maître. Je préfère à la percussion sur les fesses, la flagellation de la poitrine et des lombes avec un linge mouillé comme le recommande Cazeaux.

Desormeaux préconisait la douche thoracique pratiquée au moyen d'une gorgée d'eau-de-vie qu'on insufflait avec force sur les parois de la poitrine. L'insufflation pulmonaire a plus d'efficacité et d'énergie, il faudra donc d'abord la mettre en œuvre.

Je mentionnerai, sans y attacher d'importance, la succussion du fœtus, situé de manière à ce que les pieds soient plus élevés que la téte. Je doute que Dewees, qui signale ce moyen, en ait jamais obtenu de bons résultats. Rœderer, Raulin et Chaussier ont cru pouvoir éveiller l'action des muscles

thoraciques en exerçant des succions sur les seins du nouveau-né. L'électricité a étêemployée dans le même but par II kt, Gardien et Leroy (d'Ktiolles). Son efGcacité a été contestée, et son usage nécessite un appareil spécial qu'on n'a pas toujours sous la main. J'ajouterai que tous les praticiens ne sont pas familiarisés avec cette manœuvre, qui nécessite dans ces conditions une direction spéciale, sous peine de rendre l'instrument plus dangereux qu'utile.

On a conseillé de stimuler les muqueuses, par l'introduction dans la bouche du fœtus, de liquides excitants ou irritants, tels que l'eau-de-vie ou le vinaigre, ces moyens sont dangereux et doivent être absolument repousses. Il ne faut pas oublier que la déglutition n'existe pas et qu'on s'exposerait à faire pénétrer les liquides dans la trachée; ce qui compliquerait la situation au lieu de l'améliorer.

Dubois a conseillé d'appliquer des sangsues derrière les oreilles dans le but de remédier à la congestion cérébrale. La congestion cérébrale lient à l'asphyxie et disparait avec elle, ce n'est donc qu'un phénomène secondaire. Cependant on pourra appliquer les sangsues à titre de moyen accessoire lorsque le cordon ne fournit pas de sang.

Dans les cas où l'état de mort imminente dépend d'une hémorrhagie, les moyens que nous venons d'indiquer seront impuissants pour rappeler le nouveau-né à la vie, si la quantité du sang qui lui reste est insuffisante pour amener le système nerveux et lui permettre d'accomplir ses fonctions. Je ne crois pas que la transfusion ait jamais été appliquée dans ces circonstances, et cependant il est peu de conditions où elle soit mieux indiquée et où elle offre moins de dangers. La voie d'introduction serait la veine ombilicale.

Si, malgré l'hèmorrhagie, on parvenait à ranimer l'enfant, il faut prendre les plus grandes précautions pour le mettre à l'abri d'un refroidissement qui pourrait être mortel. Les nouveau-nés bien portants produisent peu de chaleur après les pertes de sang, leur aptitude à développer du calorique est considérablement diminuée. 11 faudra donc, pendant les premiers jours, les envelopper de ouate et garnir le lit de bouteilles d'eau chaude. On aura soin également de les maintenir continuellement, dans les commencements, dans la position horizontale ; situation nécessaire pour prévenir les syncopes qui surviennent après les pertes de sang. Ils seront traités comme les enfants nés en état de faiblesse, dont nous allons nous occuper tout à l'heure.

Nous ne possédons aucun moyen efficace de remédier aux lésions traumatiques du système nerveux. Nous avons dit que dans ces conditions, la mort est immédiate ou que les accidents ne se révèlent qu'au bout de quelques jours sous l'influence de la réaction inflammatoire. Dugès et quelques auteurs paraissent avoir fait naître quelques inspirations spontanées au moyen de l'insufflation, mais elles cessaient avec l'intervention, et l'enfant ne tardait pas à succomber. Ces observations présenteraient plus d'intérêt si le diagnostic de la lésion avait été rigoureusement établi. Je le répèle, la lésion du bulbe amène une mort immédiate, et les accidents 'du côté du cerveau sont très-rarement accompagnés de symptômes immédiats.

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