ARTICULATIONS DU BASSIN

Les diverses pièces osseuses du bassin sont unies entre elles au moyen de surfaces articulaires ou symphyses , et cette union est assurée par un appareil ligamenteux extrêmement puissant. Au premier abord, et en examinant l'étendue des symphyses, la solidité des ligaments, on pourrait croire que la nature a condamné à une immobilité absolue les diverses pièces qui constituent la cavité pelvienne et que l'étude des articulations ne présente aucun intérêt au point de vue de l'accouchement. Cette opinion serait erronée, et nous verrons plus tard que, sous l'influence de la gestation, les os pelviens acquièrent une mobilité obscure et qu'il se fait dans les articulations du bassin des modifications qui méritent d'être notées. Cependant il ne faudrait pas exagérer l'importance de ces modifications et croire que le ramollissement des symphyses et leur écart ornent jouent un rôle important dans l'accouchement naturel. Nous dirons plus loin ce qu'il faut penser des diverses hypothèses qui ont été émises sur ce sujet. Chez l'homme, les articulations du bassin sont considérées comme des amphiarthroses ; mais chez la femme, surtout en état de gestation, le développement plus prononcé des synoviales et les changements anatomiques dont les autres éléments sont le siège permettent de les ranger dans les arthrodies. Je leur conserverai cependant le nom de symphyses, consacré par l'habitude.

Les symphyses pelviennes sont au nombre de quatre : i" la sumpliyse des pubis; 2° les deux sacro-iliaques; 5° la sacro-coca/gienne.

gymphy»e de» pabl». — Cette articulation est constituée par l'union des pubis qui a lieu dans une étendue de trois centimètres environ. Mais nous devons faire remarquer que le contact n'a pas lieu d'une manière immédiate sur toute l'épaisseur de l'os, qui se trouve sur ce point obliquement coupé d'arrière en avant et de dedans en dehors, de sorte que l'union immédiate n'a lieu que dans la portion postérieure de la symphyse. Là, on voit une facette semi plane, Ellipsoïde dans le sens vertical et un peu rugueuse; c'est le point de contact continu. Plus en avant, on observe une surface Fi^F^?M^^ étroite et plus longue qui limite la facette articu- ticaie, suivant i'e>ai*w»ur. —

. . .11 i i 1- Uwment pubien supérieur.

laire en avant et 1 entoure en haut et en bas; __s Ligament triangulaire. c'est le point de contact rontigu. L'obliquité du r,. Point «ic contact contai. -

\. Point contact continu.

plan fait qu il existe en avant un intervalle triangulaire dont la base, plus large en haut et en bas qu'à la partie moyenne, est tournée en avant et le sommet en arrière. Toutes ces parties sont encroûtées d une couche épaisse de cartilage.

ANATOMIK.

Il existe des variétés très-grandes dans l'étendue respective des parties contiguës. Chez certains sujets, l'union immédiate n'a lieu que sur une bande très-limitée de la partie postérieure. Chez d'autres, au contraire, l'espace triangulaire signalé plus haut n'existe pas, et le contact immédiat a lieu dans toute l'étendue de la surface.

Les cartilages d'incrustation sont en quelque sorte confondus dans le point de contact immédiat, et remplissent l'intervalle des facettes. Cependant tout à fait en arrière, elles laissent entre elles un espace linéaire où elles ne sont que contiguës et revêtues par une synoviale. On observe ordinairement un bourrelet saillant à la face postérieure de la symphyse qui est constituée, par le cartilage. Les surfaces obliques de la partie antérieure sont également tapissées de cartilage, mais ils ne comblent pas l'espace triangulaire décrit plus haut, qui se trouve rempli par le ligament inter-pubien .

La symphyse pubienne est entourée d'une enveloppe fibreuse continue dans toutes ses parties, mais qu'on a divisée en plusieurs faisceaux sous le nom de ligaments pour en faciliter la description. Ces faisceaux sont au nombre de cinq : 1° Ligament inter-pubien ; 2" pubien supérieur ; 3° pubien inférieur ou triangulaire ; 4" pubien antérieur ; 5" pubien postérieur.

'\° Liqament inter-pubien ou interosseux. Ce ligament est formé de faisceaux fibreux, très-serrés dans la plus grande partie de leur étendue; il adhère intimement aux cartilages entre lesquels il est placé, et comble le vide de ô à A millimètres qui existe en avant de la symphyse du pubis. Il est composé de fibres croisées en sautoir, disposées par plans parallèles, comme on en observe dans les disques intervertébraux. Ce ligament est le plus important de ceux qui concourent ù former cette articulation.

2° Le ligament pubien supérieur n'est autre chose que la partie la plus élevée de celui que nous venons de décrire; il est très-épais et se continue également avec un cordon fibreux qui se trouve à la partie supé- Fig. 7. - i.i6*«xt» 6o ami». - I. Ligament «art*- Heure des os pubis, dont il cache les

hairf. — S. Sacro- ......

inégalités.

5° Le ligament sous-pubien ou triangulaire (fig. fi) dérive également de la partie inférieure de V inter-pubien. Il est placé au sommet de l'arcade à Laquelle il fait perdre sa forme aiguë, par la disposition triangulaire à base inférieure qu'il affecte. Cruveilhier a trouvé à ses fibres une disposition croisée en sautoir. Il se continue en bas avec l'aponévrose moyenne du périnée.

-i" Ligament pubien antérieur. Il est constitué par une mince couche de

hral antérieur. — 2- llin-loml*in*.

iliaque nntt'ripur. — 4. Grand sarro-sriatique. 5. Pubien ■nlérfair. — 6. Membrane obturatriée.

AHTK.ll-ATIOINS DU BASSIN.

fibres confondues en arrière avec, celles de Yinter-pubien. Les faisceaux partent des épines du pubis et se portent obliquement, et en se croisant réciproquement, sur la face antérieure du pubis opposé ; les fines du côté gauche passent au-devant de celles du côté droit.

5° Ligament pubien postérieur. Il se confond en haut et en bas avec V interpubien. Il est extrêmement mince et semble n'être qu'une partie du périoste de la face postérieure du pubis ; il recouvre la saillie souvent très-notable que forment ces os en arrière au niveau de leur articulation. La grossesse rend parfois apparente la disposition de ses fibres, qui se dirigent obliquement de haut en bas de l'un des pubis à l'autre. '

L'ankylose des pubis a été observée plusieurs fois, et Velpeau *, malgré l'opinion de Hunter, la considère en quelque sorte comme un phénomène naturel. L'épaisseur de la symphyse est de 15 millimètres.

ftymphyue sacro-iliaque. — Elle est constituée pari union de l'os coxal et du sacrum. Comme dans celle que nous venons de décrire, il y a une partie où le contact est direct entre les deux os, etune autre où il n'existe qu'un rapport de contiguïté. Ici le contact intime a lieu en avant et sur la surface auriculaire. Toute la partie rugueuse et inégale comprise entre ce point et le bord postérieur de l'os coxal, et l'espace correspondant du sacrum sont unis par des faisceaux fibreux.

Les surfaces en contact sont encroûtées de cartilages, plus épais sur le sacrum que sur l'os coxal ; ils semblent intimement unis hors l'état de gestation. Mais pendant la grossesse les éléments constituants deviennent plus apparents, et ordinairementon peut voir une synoviale interposée aux surfaces articulaires. Les surfaces articulaires sont sinueuses, alternativement concaves et convexes. Leur double obliquité est très-prononcée ; elles regardent en même temps d'une part vers le sommet du sacrum et d'autre part vers sa face postérieure et supérieure.

Le sacrum enclavé comme un coin entre les coxaux est parfaitement disposé pour offrir une résistance efficace au poids du corps qui le presse de haut en bas, et dont il distribue la charge latéralement aux coxaux et inférieurement aux fémurs.

Les ligaments qui concourent a former cette articulation sont au nombre de sept:

1° Ligament sacro-iliaque antérieur. Constitué par une couché mince de fibres étendues transversalement entre le sacrum et l'os coxal (fig. 7), il recouvre l'articulation en avant et semble du à un simple épaississement du périoste.

2° Ligament sacro-iliaque supérieur (fig. H). Il est très-épais et se dirige transversalement de la base du sacrum à la partie attenante de l'os coxal et se confond avec le précédent.

.7* Ligament sacro-iliaque inférieur. Indiqué simplement par Cruveilhier qui ne précise pas ses insertions.

4° Ligament sacro-iliaque postérieur. Faisceaux puissants de fibres irrégulières qui sont situés en arrière de la surface auriculaire et constituent l'union médiate que nous avons signalée plus haut. Ces faisceaux très-résistants, qui

A.NATOMIK.

forment le ligament inter-osseux, sont séparés par des pelotons de graisse. Les uns sont transversaux, les autres descendent un peu obliquement de l'os coxal au sacrum, et s'entre-croisent dans ce trajet. A leur point d'insertion ils adhérent si intimement au périoste, qu'on arracherait plutôt cette membrane

que de les rompre. Cruveilhier

décrit spécialement un de ces faisceaux sous le nom de ligament sacro-iliaque, vertical jmlërieur ; il est composé de plusieurs parties superposées dont la plus superficielle est la plus longue. Il s'étend de la région iliaque postérieure et supérieure, jusqu'aux tubercules représentant les apophyses traitsverses de la troisième et de la quatrième vertèbre sacrée.

?? Ligament il m • lombaire (Pig. 7). Il est constitué par un

H»f. H. Lic»«mt» i-»Lvi».^H»TÉniniR*. — 1. Grand Ugfr- fn:-rpnil triiiMnilatrf» énAUliV^

mentMcro-sdttiqnr, - t. iviit lijramrnt sarro-sriati- laisc eau triangulaire tpaisue*-

- .". Ligament s.u ro-iliai|i»e postérieur, i. l.i«a- résistant; il S attache d'uiiepai't

' al apophyse transversale de In

cinquième vertèbre lombaire et d'autre part au renflement que présente In crête iliaque au-devant de l'épine postérieure et supérieure.

6° Grand ligament-sacro-sciatique. Il naît de In lèvre interne de In tubérosité ischiatique, qui présente un crête pour cette insertion, et de la branche ascendante de l'ischion ; aussitôt il devient étroit et très-épais, se dirige de bas en haut et de dehors en dedans, puis s'élargit considérablement et s'insère au bord du coxal du sacrum et de la crête iliaque jusqu'à l'épine postérieure et supérieure de cet os. Il recouvre le petit ligament sacro-sciatique auquel il adhère à son insertion coccygienne. Ses libres s'entre-croisent en X au niveau de sa partie la plus étroite. Plusieurs de ces faisceaux qui sont internes a leur insertion sciatique deviennent externes en arrivant au coccyx, et réciproquement.

7" Le petit ligament sacro-scia tique est situé au-devant du précédent; il est t rès-mince et naît du sommet de l'épine sciatique, se porte horizontalement en dedans et en arrière, se place en s'élargissant au-devant du grand ligament sacro-sciatique auquel il s'unit intimement et se fixe par une insertion distincte h la partie inférieure du bord externe du sacrum et du coccyx.

Symphyse sncro cocc > «Jeune — Elle est formée par le sommet du sacrum, qui offre une surface ovalaire plus élevée au milieu que sur les côtés, et par In base du coccyx, qui présente également une surface ovalaire à grand diamètre transversal et déprimée à son centre. Ces deux surfaces sont encroûtées d'un cartilage analogue aux disques inter-vertébraux, mince au centre et plus épais à la circonférence.

Chez la femme adulte il existe une synoviale qui, d'après Lenoir*, se déve-

AIHÏCIXATIONS DK BASSIN

loppe sous l'influence des mouvements que ces deux os exécutent l'un sur l'autre. Cette articulation est complétée par les ligaments suivants : \° le ligament sacro-cocqjgien antérieur, parfois divisé en deux faisceaux latéraux. Ses fibres descendent parallèlement de la face antérieure du sacrum à la face correspondante du coccyx ; 2" le ligament coœygien postérieur, plus épais que le précédent, triangulaire, aplati; il est composé de plusieurs couches; les plus superficielles vont jusqu'au sommet du coccyx, et les plus profondes ne vont que jusqu'à la première pièce de cet os; il s'insère en haut au bord inférieur du canal sacré, qu'il complète en arrière, et en bas à la face postérieure du coccvx. Une bandelette fibreuse est étendue entre les cornes du sacrum et du coccyx; une autre, plus forte, unit la face latérale du sacrum ai celle du coccyx (Cruveilhier).

Articulation» faiter-eoecygteiraM. — Elles se ressemblent toutes par In structure. Elles présentent des surfaces irrègulières, encroûtées de cartilages, revêtues de synoviales et se correspondant exactement. Elles sont maintenues par des ligaments périphériques assez lâches, formés par les plans fibreux qui entourent le coccyx. Les diverses pièces osseuses qui constituent le coccyx ne sont pas toujours toutes mobiles les unes sur les autres ; il existe souvent une soudure de la première avec le sacrum; parfois il n'y a de mobile que la première sur la seconde. Dans tous les cas, cette dernière articulation se soude beaucoup plus tardivement que les autres et jouit d'une assez grande mobilité qui explique la possibilité d'une luxation, comme la soudure de toutes les pièces rend possible une fracture pendant le travail de l'accouchement.

Membrane obturât riee (fig. 7). — Elle ne joue aucun rôle comme moyen de contention des parties osseuses, et, ainsi que le pense Cruveilhier, il est probable que le trou si large qu'elle ferme n'a pas d'autre but que de rendre le bassin plus léger sans nuire à sa solidité. Cependant elle a une destination très-secondaire, il est vrai, mais dont il faut tenir compte pendant le travail de la parturition. La compression que subissent les parties molles maternelles est moins énergique lorsqu'elles reposent sur un plan membraneux que lors • qu'elles rencontrent les résistances du tissu osseux. La membrane obturatrice concourt donc avec les ligaments sacro-sciatiques à diminuer la compression que subissent les parties maternelles lorsque la tête du fœtus descend dans l'excavation. Elle est constituée par des faisceaux fibreux aponévrotiques entrecroisés dans tous les sens, mais dont la direction principale, cependant, se rapproche de l'horizontale. Elle s'insère dans sa demi-circonférence externe au pourtour du trou sous-pubien et dans sa demi-circonférence interne à la face postérieure de la branche ascendante de l'ischion. Dans sa partie supérieure, elle estéchancrèe et convertit en canal une gouttière qui donne passage aux vaisseaux et nerfs sous-pubiens.