SÉCRÉTIONS

sécrétion biliaire. — La sécrétion biliaire commence du quatrième au cinquième mois; à partir de ce moment on trouve dans l'intestin grêle une matière colorée en brun verdâtre. Peu à peu et progressivement on l'observe dans le gros intestin où elle s'accumule jusqu'au moment de la naissance. C'est le inéconium dont nous donnerons tout à l'heure la composition. La bile qui en est un des éléments importants lui fournit sa couleur, ce qui est démontré par l'analyse chimique et par l'observation directe. Le contenu de l'intestin des fœtus monstrueux qui manquent de foie est blanc, visqueux et sans coloration. Bans les premiers temps où elle est sécrétée, la bile coule directement dans l'intestin; vers le septième mois elle commence

SÉCIl ÉTIONS.

à s'accumuler dans la vésicule biliaire, qu'elle distend au moment de la naissance. Elle est douceAtre, fade, et ne contient pas de principe amer comme celle de l'adulte.

Le foie est le siège de deux fonctions importantes, qui semblent débuter a la môme époque : la production du sucre dont nous venons de parler, et la sécrétion biliaire.

On sait que chez l'adulte la bile contient deux parties distinctes : une excrémentielle qui est expulsée avec les matières fécales, l'autre qui est reprise dans l'acte digestif. Rien n'indique qu'il en soit de môme chez le fœtus. La sécrétion est chez ce dernier proportionnellement beaucoup moins abondante et sa composition chimique n'est pas exactement la môme : ce qui s'explique par le rôle différent qu'elle est appelée à jouer dans ces deux périodes de l'existence chez le fœtus ; elle n'est point un élément de digestion, parce que le tube intestinal ne contient qu'un peu de mucus et les produits d'exfoliation de l'épithélium de la muqueuse. Le foie n'est donc, pendant la vie intra-utérine, qu'un organe de dépuration du sang. C'est l'opinion adoptée de nos jours par les embryôlogistes qui font autorité.

Il est certain que la bile contenue dans l'intestin ne saurait représenter la totalité des matières décomposées dans toute la masse organique du fœtus. Hais j'ai indiqué, comme voie de retour probable de ces matériaux, les artères ombilicales ; la présence d'une augmentation d'urée dans le sang du placenta comparé à celui de la circulation fœtale rend mon hypothèse trèsprobable. (Voir p. 258.)

Sécrétion intestinale et pancréatique. — L'intestin sécrète seulement du mucus et des cellules épithélialesen quantité assez considérable. Cette sécrétion commence très-probablement aussitôt que la muqueuse de l'intestin est organisée, et c'est le seul produit qu'il renferme avant l'apparition de la bile.

La production du suc pancréatique a été peu étudiée dans cette période de l'existence. Comme son rôle est essentiellement digestif, on peut croire que c'est à une époque très-voisine du terme de la gestation que la glande commence à fonctionner d'une manière un peu active.

Les divers produits de sécrétion, en s'unissaut, forment le méconium.

Le méconium est brun, ou brun verdâtre, visqueux, tenace, adhérent, dès le sixième mois de la vie fœtale. Avant cette époque il est plus grisâtre, cette teinte est due à la prédominance des éléments épithéliaux provenant de l'intestin gréle, sur les autres parties constituantes. Le méconium examiné au microscope par Tardieu et Robin s'est montré constitué par : 1° un mucus transparent, tenace, tenant en suspension tous les autres éléments; 2° des granulations moléculaires grisâtres, et quelques granulations graisseuses; 5" des cellules d'épithélium prismatiques extrêmement abondantes avant le cinquième mois, où elles constituent la plus grande partie du contenu intestinal ; vers l'époque de l'accouchement elles sont isolées et en petite quantité ; 4° des cristaux de cholestérine qui se montrent à partir du septième mois; bien qu'on ne les rencontre que trois fois sur cinq, leur présence n'est point, comme dans la bile de l'adulte, le résultat d'un fait pathologique ; quand ils

504 OVOLOCIE ET EMBÏIYOLOGIE.

existent, ils sont petits et nombreux ; 5" des grains ou grumeaux de la matière colorante verte de la bile (biliverdine ou bilifulvine), constituant la partie essentielle du rnëeonium. Ils sont mêlés, molécule à molécule, au mucus qui les tient agglutinés. Ces grumeaux sont d'un beau vert, globuleux quelquefois, ovoïdes plus souvent, ou polyédriques à contour net. Parfois on trouve encore dans le méconium des poils et des cheveux. S. Simon en a donné l'analyse suivante :

Cholestérine, 00 ; matière extractive et résine biliaire, 10,40 ; matière casêeuse, 54,00; pirromel, 6,00 ; vert biliaire, 4,00; cellules, mucus, i>6,00.

Lassaigne, dans une analyse semblable, n'a point trouvé de picromel. On sait du reste que cette matière est un produit artificiel provenant des réactions de l'analyse; e'csl du glycoeolle mélangé de matières grasses.

Sécrétion urinaire. — La sécrétion urinaire commence probablement aussitôt que les corps de Wolff sont développés, et la grande majorité des embryologistes considèrent cet organe comme remplissant une fonction analogue à celle des reins qui le remplacent. La fonction urinaire se produit donc pendant toute la durée de la vie intra-utérine, et l'urine est versée d'abord dans le cloaque, puis dans la vessie, lorsque celte cavité s'est isolée sous forme de réservoir spécial. Le fait est hors de doute, et il n'est pas rare, dans la présentation du siège, de voir l'urine du fœtus sortir en jet aussitôt que les parties génitales sont apparentes au dehors. Les contractions utérines pressent sur son abdomen, surtout lorsque les cuisses, fléchies sur le plan antérieur, augmentent le diamètre de la région ; alors la vessie comprimée vide au dehors le liquide qu'elle contient.

* La sécrétion urinaire étant démontrée, il s'agit de déterminer si pendant la vie intra-utérine l'enfant expulse d'une manière continue le produit de cette sécrétion dans le suc amniotique, pour former, comme le prétendent Depaul et quelques vieux auteurs, une des principales sources des eaux de l'anmios.

Cette question a une véritable importance en embryologie, car jusqu'à présent elle n'a point été résolue. J'espère pouvoir formuler cette solution en démontrant que l'urine peut rester contenue dans la vessie sans s'épancher au dehors pendant la vie intra-utérine et sans que ce réservoir subisse une distension pathologique. Cependant une portion de ce liquide peut être versée dans la e, îvité amniotique, mais alors en très faible quantité. J'appuierai mon opinion sur le résultat de l'analyse chimique et sur l'examen des nouveau-nés présentant une iinperforation des organes génitaux. Seulementje tirerai de ces derniers faits une conclusion absolument opposée' à celle que Depaul a cru entrevoir.

Vogt, dans son analyse du liquide amniotique (voir page 185), ne signale même pas la présence de l'urée. Ueiss constate son existence, mais en quantité si faible, qu'il ne l'a pas inscrite à part, et il note sous le même chiffre : « Matière animale extractive soluble dans l'eau et dans l'alcool, chlorure « de sotlium, urée 4, 6 pour 1 ,000. » Or, celte matière animale indéterminée, inscrite à part dans l'analyse de Vogt, serait de 5,69 pour 1000, ce qui permet d'évaluer la quantité d'urée contenue dans l'eau de l'anmios à 0,91

sécrétions. 505

pour 1000, proporlion véritablement insignifiante, surtout si l'on considère que la quantité d'urée contenue dans l'urine normale est de 22 pour 1 000.

L'analyse chimique montre donc d'une manière évidente que l'urine n'entre que comme un contingent excessivement faible et peut-être même eidentel, dans le liquide amniotique, puisque sur deux analyses on voit qu elle manque une fois. Les auteurs qui soutiennent le contraire, n'ont jamais eu recours à l'analyse chimique pour démontrer leur opinion.

Examinons maintenant l'autre élément de la question.

Duparque en 1842 a publié un travail sur la rétention d'urine chez le fœtus, par imperforation des conduits excréteurs de l'urine. 11 envisage le fait au point de vue de la dystocie. Huit ans plus tard Depaul communiqua à l'Académie de médecine un mémoire sur le même sujet (publié en 1800) dans lequel il répèle exactement les remarques et les considérations exprimées par Duparque. Bien qu'il se soit également placé sur le terrain de la dystocie, réservant pour un autre travail, qui paraîtra peut-être un jour, ce qui se rattache à la fonction urinaire du fœtus, il formule quelques assertions purement physiologiques, qui tranchent la question d'une manière qui me semble erronée.

Depaul rapporte dans son travail quatre observations de fœtus dont les organes génitaux étaient imperforés, et dont la cavité abdominale était distendue par la vessie remplie d'une quantité considérable de liquide. L'auteur en conclut que le fœtus à l'état normal excrète l'urine dans la cavité amniotique par des efforts incessants pendant la plus grande partie de la vie extrautérine.

•Si on effleure ces faits d'un regard superficiel, on sera certainement de l'avis de l'auteur; mais si on les scrute avec soin, on ne tardera pas à s'apercevoir qu'ils n'ont aucune signification au point de vue physiologique.

Voici pourquoi : toutes ces observations sont relatives, non pas à des fœtus normaux ayant une simple imperforation du canal de l'urèthre, mais à des foetus monstrueux présentant en même temps plusieurs anomalies de développement. Dans la première, la seule qui appartienne à l'auteur, le rectum s'ouvre dans la vessie, les testicules adhèrent à ce dernier organe et n'ont point leur structure propre. Dans la seconde, empruntée à Portai, même terminaison du rectum, absence d'organes sexuels; de plus les reins sont anormaux. Dans le troisième, empruntée à Féarn, le rectum se termine en cul-desac dans la cavité pelvienne et la jambe droite a subi un arrêt de développement. Dans le quatrième, de Delbovier, le rectum s'ouvre dans la vessie; le pancréas privé de vaisseaux et de canal excréteur, n'est constitué que par un amas de follicules de la grosseur d'un pois ; le rein droit hypertrophié présente une anomalie de structure, le gauche est atrophié et fibreux, son uretère a l'aspect d'un cordon fibreux.

Depaul, dans l'observation qui lui est propre, a noté l'hypertrophie des parois de la vessie; il en conclut qu'elle fait des efforts incessants pour se débar rasser du liquide qu'elle contient. Dans ces conditions, les efforts incessants auraient un tout autre résultat ; car, physiologiquenient, la tension permanente

JOCtIM ACC. 20

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OVOI.OGIE ET K.MWIYOI.OGIK.

d'un muscle qui ne peut revenir sur lui-même a pour résultat d'en déterminer l'atrophie.

Je ne crois pas qu'un seul physiologiste s'expose à conclure de ce qu'on observe chez des monstres, dont les fonctions sont troublées par de semblables anomalies, à ce qui doit se passer chez le fœtus normalement développé.

Mais Depaul prend soin lui-même de détruire les considérations physiologiques qu'il esquisse dans son travail, en rapportant une cinquième observation empruntée à Gaudon, et dans laquelle la vessie présentait l'énorme distension signalée dans les autres faits , et cependant elle communiquait librement avec un urèthre parfaitement normal. Depaul l'a constaté lui-même. Les anomalies de développement consistaient en l'al>sence de la prostate et l'oblitération de l'orilice vésical de l'uretère gauche. La vessie flasque, bien qu'énormément développée, ne rencontre aucun obstacle à l'excrétion, et cependant elle contient deux litres environ de liquide ! Que devient devant ce fait la théorie de l'auteur? Mais, dans les quatre premières observations, le réservoir urinaire communique avec le rectum , les uretères, l'ouraque ou une petite portion de l'urèthre oblitéré, »'t, s'il existe une pression de l'organe sur le liquide qu'il contient, on doit le voir pénétrer avec force dans ces différents canaux et les distendre, leur faire subir une dilatation considérable. Il n'en est rien, ils conservent tous leur calibre normal ou semblent rétrécis.

Il est donc incontestable que la prétendue pression que Depaul a cru observer n'existe pas, et que, dans tous les cas signalés, il s'agit d'un développement anormal de la vessie coïncidant avec d'autres vices de conformation. Il n'est nullement certain que le contenu de la vessie soit uniquement constitué par de l'urine ; en général, il existe en même temps un ascile qui remplit la cavité abdominale, et Duparque est assez disposé à voir là une hypersécrétion séreuse produite par ces vastes surfaces anormales.

(Servis a présenté à la Société obstétricale de Londres la vessie, les uretères et les reins considérablement distendus d'un nouveau-né qui a vécu cinq semaines. Les parois de la vessie étaient hypertrophiées, les uretères assez dilatés pour permettre l'introduction du doigt , et cependant il n'existait aucune oblitération ou rétrécissement de l'urèthre , pouvant faire obstacle à l'émission des urines, ta fonction urinaire s'était accomplie normalement de la naissance à la mort, qui sembla duc à un affaiblissement progressif. Graily Ilewit rappela, à ce propos, un cas tout semblable signalé par llicks. Ces faits prouvent que la distension de l'appareil urinaire peut survenir sous l'influence d'une cause étrangère à l'oblitération du canal de l'urèthre. Nous sommes loin d'être en mesure de trancher la question d'une manière aussi nette que l'a fait Depaul, car nous ignorons tout à fait la cause réelle des lésions que nous venons de signaler.

Lorsqu'on édifie une théorie sur des observations , il faut non pas citer seulement celles qui sont favorables à la thèse qu'on soutient , mais il faut

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tenir compte également de colles qui en démontrent l'inexactitude. Sans <cla on n'envisage la question que sous une seule de ses faces, et on formule des conclusions erronées, puisqu'elles ne s'appliquent point à la généralité des faits, mais seulement à des cas choisis pour les besoins de la cause.

Je réparerai sur ce point l'omission de Depaul, en examinant des fœtus non plus monstrueux , mais chez lesquels l'imperforation de l'urélhre n'accompagne pas d'autres vices de conformation ; et nous verrons alors que, bien qu'il n'existe aucune voie d'excrétion pour l'urine, la vessie dans ces cas n'a pas subi de dilatation. Je n'ai point fait de recherches pour relever tous les cas de cette nature qui peuvent se rencontrer dans les recueils scientifiques, j'ai seulement noté ceux que le hasard a mis sous mes yeux : on verra qu'ils sont très-suffisants. Smellie dit à propos d'un enfant né la veille et qui n'avait pas encore uriné : « Ayant examiné les parties, je trouvai le gland imperforé et mal conformé ; il y avait très-peu de prépuce, et pas le moindre vestige d'urèlhre. La-dessus je fis une ouverture avec une petite lancette, je réitérai cette incision plusieurs fois; j'essayai encore d'introduire une petite sonde, mais tous mes efforts furent infructueux... Plus tard cependant l'urination se fit à travers les incisions. » Smellie ne note point que le ventre fut volumineux, ce qui n'aurait point échappé à un semblable observateur. C'est seulement l'absence de la fonction qui lui a révélé l'état du canal, et on peut supposer raisonnablement qu'avec ce vice de conformation l'excrétion urinaire ait pu se produire pendant la vie intra-utérine.

Delamotte cite un homme « à qui toute la verge n'était point percée, auquel il se fit une ouverture au-dessus du scrotum, ensuite d'un petit abcès par où l'urine prit son cours. » Comme la fistule existait depuis longtemps il ne fit aucun traitement. Le sphincter vésical était conservé, et la fonction s'accomplissait sous l'influence de la volonté. H semble qu'en pareil cas rétablissement d'une fistule soit une terminaison assez ordinaire, car Crnveilhier en parle en ces termes : * L'oblitération dans une étendue plus ou moins considérable du canal de l'urèthre s'observe chez les enfants nouveau-nés comme chez les adultes; dans ces deux cas, il y a fistule urinaire ; chez ceux-ci, hypospadias, epispadias, fistule ombilicale chez les enfants. »

Gardien parle des enfants qui naissent avec une imperforalion île la verge <»u du méat urinaire. Il n'en cite aucune observation, mais il dit qu'en pareil cas le liquide amniotique est tout aussi abondant que dans l'œuf des fœtus normaux, ce qui prouve que l'urine n'est point une de ses sources les plus abondantes ; il ne dit mot du développement anormal de la vessie. Tories reçut en 1857 une petite fille qui présentait une imperforalion du canal de l'urèthre, sans autre anomalie. L'enfant était grêle, et il eût été facile de constater la distension exagérée de la vessie si elle eût existé. Ce ne lut qu'a la fin du deuxième jour que Torres, après avoir constaté l'absence de miction, reconnut l'oblitération du canal. Tous ses efforts pour établir une voie artificielle au moyen de la dissection furent impuissants, et il dut recourir à la ponction avec le trocart dans le lieu où devait exister l'urèthre. Il s'établit

308 ovoi.ogik et kmdhyoi.ogik.

une fislnlo urinaire. Au boni de quelques jours, l'excrétion, d'abord continue, devint intermittente et soumise à l'influence de la volonté ; l'enfant se rétablit.

Textor fils reçut un enfant dont le gland offrait une légère dépression à la place de l'oriiiee urélliral. Il y plongea la pointe d'un bistouri sans rencontrer le canal ; il enfonça ensuite un trocart explorateur à diverses reprises dans la direction du canal jusqu'au eol de la vessie, mais sans obtenir une goutte d'urine. Textor se disposait à pratiquer la ponction sus-pubienne, mais le lendemain l'enfant avait uriné. Whilbead rapporte un fait identique. Pour remédier à l'hnperforation qui occupait toute la longueur du gland, il pratiqua une ponction infructueuse, et lit enfin une incision à la face inférieure de la verge ; elle rétablit le cours des urines.

J'ai moi-même observé un fait semblable chez l'enfant d'une de mes clientes. L'accouchement n'avait rien présenté de particulier, l'enfant volumineux et vigoureusement constitué avait une imperl'oration du gland, qui persiste encore. On pratiqua, deux jours après la naissance, une ponction sur le canal de l'urèthre à un centimètre environ de la base du gland. C'est par la fistule qui a été la suite de celte ponction que se fait rémission des urines. L'enfant avait deux ans lorsque je l'ai examiné pour la première fois. '

Je puis donc rigoureusement conclure des divers documents que je viens d'exposer que : 1° la rétention d'urine chez le fœtus ne détermine aucun trouble fonctionnel pendant la vie intra-utérine lorsqu'il n'existe pas d'autres vices de conformation; 2° c'est seulement après la naissance, lorsque la nutrition s'accomplit par un nouveau mode, lorsque la fonction de l'intestin commence, qu'on voit la vessie se distendre et les accidents apparaître; 5° le fœtus n'excrète pas d'une manière continue l'urine dans le sac amniotique, ce n'est en quelque sorte qu'accidentellement qu'on constate sa présence, et au môme titre que le méconium, qui ne s'y trouve pas mêlé dans les cas ordinaires; i° les matériaux de désassimilation de l'organisme fœtal, notamment l'urée, retournent <i la mère par la voie du placenta, comme le prouvent les analyses, de Picard et Stass (voir page 229), qui ont constaté que le sang du placenta contenait une proportion plus considérable d'urée que le sang de l'adulte, et du fœtus lui-même ; 5° enfin, les observations de Depaul sont relatives à des monstres qui présentaient en outre des anomalies presque nécessairement incompatibles avec la persistance de la vie intra-utérine; on ne peut donc s'appuyer sur de semblables faits pour en tirer des conclusions physiologiques applicables au fœtus normal.

Svcrt-tlon uéhmmém. — Smegma cutané. — Vernis atséeux. — Vers le milieu de la vie fœtale, on commence à voir apparaître sur le corps du nouvel être les traces d'un enduit blanchâtre qui augmente progressivement jusqu'à la naissance. Yauqnelin et Buniva considéraient cette matière comme un sédiment formé par l'eau de l'amnios; Plenck et Hicherand, comme un produit de sécrétion de la peau du fœtus. Cette dernière opinion a été justifiée par l'analyse, elle est aujourd'hui unanimement adoptée. La quantité de smegma cutané est très-variable suivant les sujets, parfois l'enfant en présente à peine quelque trace, parfois, au contraire, il en est recouvert d'une couche qui

SKCHÉTIONS.

peut atteindre un centimètre d'épaisseur sur quelques points. Toutes les parties du corps n'en sont pas également revêtues, on l'observe surtout à la tète, au dos et a la poitrine. Cotte matière est d'un blanc jaunâtre, extrêmement tenace, peu miscible à l'eau en raison des éléments gras qu'elle contient. Examiné au microscope par Robin et Tardieu, le smegma cutané s'est montré composé : 1° de cellules épitbélinles pavimenteuses, plutôt polyédriques qu'aplaties, plus petites que celles qui font partie de la peau ; elles sont transparentes, incolores et très-souvent plissées, elles manquent de noyau et sont rarement granuleuses; 2° des granulations graisseuses en faible quantité et très-petites.

Bueck en donne une analyse cbimique qui concorde mal avec les rechercbes de Robin et Tardieu, car il note, contrairement à ces derniers observateurs, une prédominance des éléments gras sur l'épitliélium. Sur 100 parties, Rueck a trouvé : Eau 81, Yo, — Oléine, margarine 10, 15, — Épitbélium, etc. 5,40.

Sécrétion laiteuse chez le* nouveau-nés. — Rien que celte fonction passagère n'apparaisse qu'après la naissance, elle se relie si intimement à la vie fœtale qu'elle semble en être la dernière expression. C'est pour celte raison que je lui donne une place parmi les fonctions du fu.'tus.

Parmi les auteurs du dix-huitième siècle qui ont noté la sécrétion laiteuse chez les nouveau-nés , c'est Morgagni qui a le mieux étudié ce phénomène bientôt oublié. De nos jours, Scanzoni, mais surtout Natalis Guillot et Gubler, ont repris d'une manière très-complète l'étude de la question.

Dans les deux ou trois premiers jours de la vie, la sécrétion lactée est peu abondante, ce liquide se montre à l'état séreux et en quantité à peine notable. Le quatrième jour, la mamelle devient dure, plus volumineuse et laisse échapper un fluide blanc et opaque; à partir de ce moment, la sécrétion s'accroît jusqu'au huitième jour, puis reste stationnaire jusqu'au vingtième où elle disparait ordinairement. N. Guillot fait coïncider le début de celle sécrétion avec la chute du cordon, mais Gubler l'indique comme plus précoce et Rétablissant en même temps (pie la fièvre de lait de la mère. L'état de santé de l'enfant ne parait pas, d'après ce dernier observateur, avoir une influence manifeste sur la sécrétion lactée, et des sujets souffreteux et chétifs ont présenté un développement assez considérable de la glande. Il est fort remarquable que la mamelle, dans ces conditions, puisse devenir le siège de phlegmons , survenait exclusivement sens l'influence de l'en'jorgement lacté; la déplétion artificielle de la glande suffit souvent pour arrêter les symptômes de l'inflammation. Assez souvent aussi les inflammations de la mamelle coïncident avec le développement d'un érysipèle.

La sécrétion du lait chez les nouveau-nés s'observe au même degré dans les deux sexes. Lorsqu'elle est arrivée à sa période d'état, les glandes mammaires sont très-sensiblement tuméfiées. Le lait, exprimé par pression, sort goutte à goutte et quelquefois en jet. Il se sépare, comme le lait de femme, en deux parties, l'une séreuse et l'autre crémeuse. Sa composition est presque absolument identique à celui de la mère et sa réaction alcaline est plus notable. Au moyen du microscope, on y distingue les globules sphéroïdes par-

r>l() ovoi oc k eî i miiuyomn;ik.

fait» meut mm blables à ceux qu'on observe chez l'adulle. On y découvre, lorsqu il est recueilli en quantité suffisante, le caséum, la graisse et le sucre.

Quevenne en a fait une analyse qu'il est curieux de rapprocher de celles du lait de femme et d'anesse.

Voici les résultats de celle analyse :

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