MODIFICATIONS DE L* UTÉRUS

nons de décrire dans le corps de l'utérus, on reneuiilre une couche dont les éléments ont une disposition complètement différente , c'est la couche moyenne. Dans la région où s'insère le placenta, elle semble empiéter sur lu couche interne, considérablement amincie. Les fibres de cette dernière s'écartent pour livrer passage aux nombreux vaisseaux qui forment les sinus.

La couche moyenne relativement très-épaisse au niveau du placenta diminue dans le reste du corps et s'amincit surtout vers le col. Elle est constituée par des bandes de largeur variable qui se croisent dans toutes les directions. De larges orifices vat*cul aires séparent ces bandes ou écartent leurs fibres. Les faisceaux de la couche moyenne se recourbent en anses autour des veines utérines, et chaque anse croisée par un autre faisceau forme un anneau complet qui entoure une veine. Plusieurs veines peuvent être contenues dans un seul de ces canaux, mais chacune d'elles est entourée d'un anneau spécial secondaire. Un faisceau peut à lui seul former un anneau complet; ou observe même parfois que les extrémités d'une anse s'enroulent en spirale autour du vaisseau.

domine on le voit, ce plan est essentiellement constitué par une suite de sphincters étreignant chacun des vaisseaux; la contraction utérine n'a donc pas seulement pour résultat l'aplatissement de leur calibre, ils se trouvent obturés par une stricturc qui empêche l'écoulement du liquide sanguin. On conçoit toute l'importance physiologique qui résulte de celle disposition au point de vue de l'hémorrhagie. Hélie est le premier qui ait décrit avec précision cette particularité.

A mesure qu'on s'éloigne du point d'insertion du placenta les anneaux musculaires sont moins accusés parce que les vaisseaux sont moins nombreux. Cependant, sur les bords de l'organe la couche moyenne s'unit a la couche externe pour former autour des vaisseaux des anneaux constricteurs. On en observe même dans les ligaments larges autour des artères volumineuses qui se rendent à l'utérus.

Les connexions des éléments musculaires différent un peu pour les veines et les artères. Les fibres sont intimement unies aux veines, réduites à leur tunique interne.

Les artères sont au contraire isolées des anneaux par une mince gaine celluleuse qui leur donne une certaine indépendance et permet leurs mouvements de retrait et d'extension.

La couche moyenne du tissu utérin n'est pas nettement limitée et ses fibres passent souvent dans les deux plans qui l'enveloppent. Elle n'existe pas dam le col qui est simplement constitué par les couches interne et externe. Nous joim acc. Ïj

Fij;. 91. — Cotciie umiiKsi. nt mat iikiun juTAinr.\»\T

AU rOXtt DE L'or.CAVK, Mil I KQI II. KTAlT lïMSHK Ll. l'IA-

ckvta. — Les faisceaux entre-croisés forment .tutour •les vaisseaux des anses ou des anneaux qui les étreisnent. 1. sinus. — i. FaiM-caux appartenant à la couche interne. — 3. Couche supcrllcicllc disséquée. — l. Tioinpe.

354 GIlOSSfcSSK.

noterons seulement ici les conséquences pathologiques qui en résultent dans les, cas où le placenta s'insère sur celte région. L'absence d'anneaux contractiles autour des vaisseaux rend les héuiorrhagies beaucoup plus incoercibles, et explique la mortalité si grande des fcnmio qui présentent celte anomalie.

Couche interne du tissu musculaire. — Sur les parois antérieures et postérieure de la face interne de l'utérus, existe un faisceau légèrement saillant,

de forme triangulaire ; son angle inférieur descend jusqu'à l'orifice interne du col et les supérieurs s'étendent d'un oriiiee lubairc à l'autre. Ces deux faisceaux existent constamment et sont parfaitement apparents, excepté sur le lien d'implantation du placenta où ils sont déformés.

Leurs éléments se groupent par un mécanisme identique à celui que nous avons noté dans le faisceau médian de la couche externe. Immédiatement audessus de l'orilice interne du col, des fibres circulaires constituent, en se recourbant vers le haut, l'angle inférieur plus ou inoins large du faisceau triamm-

Fip. 9i . -Si-Hucr. isrnvsi: m l'iim.l» - I'i an M>i t.RHCitL de . ° ©

té r*iuM MiKiuiriii:. — 1. »*aroi uUriiuv -1 inr.uidibuiuiu laire. De nouvelles libres

des trompes. - 7>. Faisceau Insulaire. - I. Fibics arci- transversnlps vi..nilPlll

formes tapissant la voule de l'ulênu.- S. Entre-croisement irausversaiCS MUineill t II

des libre* arriformes uni >c rontimieii' snu> le faisceau se rCCOUl'bant S V ajouter

triangulaire. — G. Orifices îles sinus. - 7. ."orlion du fai*- . . ,

ceau irian^ilaire de b lace postérieure «)ui a «••..'• enlève dauS «3»» SOI1 trajet ascendant,

le voisinage des trompe» . — 8. Fibrr« du col - 9. Fibres ||j;ue a mfè celle particula»

Ira ns versa les. — 10. Fibre* obliques. r

rite, que, sur la face postérieure, le faisceau triangulaire reçoit à peu près constamment les éléments ascendants par son bord gauche, tandis que du bord droit émergent successivement des fibres qui montent sur la paroi utérine, puis deviennent transversales et se dirigent vers les bords de l'organe. Ce courant régulier dans sa direction traverse la ligne médiane sans présenter aucun entrecroisement avec des libres marchant dans une direction opposée. On observe la même disposition dans les faisceaux triangulaires de la paroi antérieure; seulement les libres transversales de la région inférieure du corps se recourbent sur son bord droit pour eu augmenter le volume, et c'est de son bord gauche qu'émanent les libres ascendantes qui deviennent transversales sur les parties plus élevées de l'organe.

MODIFICATIONS DK bUTÉHUS.

Les libres de ce faisceau ont doue une direction générale oblique et spiroïde ascendante de gauche à droite; lorsqu'il est enlevé, les libres de la couche sous-jaccnte conservent également une direction spiroïde dans le même sens. Seulement ha spire est beaucoup moins accusée et plus transversale. Un certain nombre de libres, surtout à la partie inférieure du corps, échappent à ce mouvement et se rendent d'un bord à l'autre, en conservant dans leur trajet à peu près le môme niveau horizontal. Hunier, dans la planche XIV de son

atlas a parfaitement mis en relief cette disposition. Le faisceau triangulaire se limite à sa base, située au niveau de l'orifice interne des trompes, par un bord formé de libres transversales dont les extrémités constituant les angles supérieurs du triangle, se terminent par deux pointes aiguës qui plongent dans les infudibulum tubaires.

Les libres de la région située au-dessus de l'orifice des trompes, sont dirigées d'arrière en avant et forment des arceaux qui tapissent la voûte de la cavité ; et de là descendent sur les parois, en passant sous le faisceau triangulaire. Les plus internes de chaque côté forment sur Fiff. os. — l'un rnorosn oc u cocchf. mm* m. i/ctéhc». —

■ ... - 1. lufandibttlum des lroui|K>s. — t. Fi lire* verticales prove-

ia ligne médiane un entre- nant du ron,| ,)p rateras. nhm srvi formes. - i. sinus

croisement très- marqué. «tériM. - 5. Fibres ol>li<|iies à direction s|.irotdc. — 6. Fi-

, ^ . lues .lu col.

Parvenues au-dessus des orifices tubaires, elles se dirigent en dehors pour gagner les bords latéraux et commencent la série des libres transversales. La couche des libres arciformes du fond de l'utérus est épaisse, et une partie de ces éléments va s'unir et se confondre avec ceux de la couche moyenne.

Autour de l'infundibulum des trompes, elles sont disposées en anneaux concentriques qui s'étendent jusqu'au point où cesse l'évasement. Chaque fascicule ne forme pas toujours un anneau complet, surtout dans la partie où leur diamètre est plus grand. Après un certain trajet, on voit surgir des fibres nouvelles qui achèvent le cercle commencé.

Les anneaux les plus excentriques continuent la série des fibres de la ligne médiane que nous venons d'indiquer. On observe encore sur ce point un

356 giiossksse.

entre-croisement partiel et les fibres supérieures des anneaux les plus grands traversent parfois la ligne médiane et vont former la partie inférieure des grands anneaux du côté oppose. La présence des faisceaux circulaires qui entourent l'orifice des trompes est constante et nous l'avons vue notée par presque tous les auteurs depuis Sue.

Dans le col, les fibres ne sont pointaussi régulièrement fasciculées que dans le corps de l'organe. Les saillies rameuses qui constituent l'arbre de vie prennent beaucoup de développement pendant la gestation, mais elles perdent Irur régularité, et leurs libres se dispersent en remontant latéralement jusqu'à l'orifice interne. Elles forment des arcades superposées dans toute la bailleur des bords de celte ca\ Né.

L'orifice interne du col est nettement déliminé par un relief de libres régulièrement transversales qui forme une Qgpécede spbincter dont l'action se fait parfois énergiquement sentir au moment de la délivrance. Les fibres circulaires qu'on observe dans I orifice externe ont moins de régularité et semblent entrelacées. Les éléments musculaires du col utérin ont une direction généralement transversale, surtout dans I* plan profond, qui s'unit cl se confond avec les libres de la couche externe, la couche moyenne manquant dans cette région.

C oup d'œll d'ensemble sur le muscle utérin et déductions physiologique»

qui en résultent. — Si on examine dans sou ensemble le muscle utérin, il

me parait possible de spécialiser assez nettement le mode d'action de chacune de ses couches et de comprendre le rôle de chaque légion dans les phénomènes mécaniques de l'accouchement.

Dans le corps les trois couches ont une épaisseur à peu près égale, excepté au niveau du placenta. L'interne et l'externe sont bien disposées pour l'acte expulsil à elles surtout incombe la tâche de vaincre les résistances du col. Tous les faisceaux ne semblent pas également bien disposés pour obtenir ce résultat, c'est ce que je vais examiner. Notons d'abord que dans ces deux couches la disposition des fibres présente une certaine concordance. Le faisceau médian de la couche externe à fibres verticales est un peu analogue au muscle triangulaire de la face interne. A la partie moyenne du corps on trouve, dans les deux couches, des fibres transversales qui se correspondent.

La région située au-dessus de l'insertion des trompes, et qui comprend environ le tiers de l'organe à une époque voisine du terme, est entièrement constituée par des fibres arci formes, antéro-postérieures, et transversales en dehors, seulement antéro-postérieures eu dedans. Tous les éléments musculaires de celte région agissent dans le même sens, en rapprochant le fond de l'utérus du col, en poussant directe) tient en bas le produit de la conception. Les anneaux musculaires qui entourent l'orifice des trompes agissent de même par leur portion située au-dessus de cet orifice.

La force qui agit directement de haut en bas rencontre donc dans le corps, comme auxiliaire, les fibres à directions plus ou moins exactement verticales, telles que celles qui constituent les faisceaux médian et triangulaire, et le prolongement vertical des fibres arciformes du fond qui viennent

MODIFICATIONS DE l/CTÉRUI.

se terminer sur les parois et les bords de l'organe. Ces divers éléments sont les plus puissants de tout l'appareil surtout vers la région située au-dessus des trompes.

Les fibres transversales prédominent dans le corps : leur action ne me parait pas directement explusiveetleur contraction a pour résultat de diminuer les diamètres horizontaux de la cavité utérine, et lu donnent la forme d'un cylindre résistant qui fournit aux fibres delà région supérieure et aux verticales un point d'appui solide.

Les fibres circulaires du col sont complètement antagonistes de celles du fond ; l'anneau contractile qu'elles forment résiste energiquement à la dilatation. Je ferai remarquer que la force qui doit produire cette dilatation ne réside nullement, comme on le croyait, dans les éléments musculaires qui se continuent avec la région cervicale; quelques auteurs ont cru que des fibres du corps de l'utérus venaient, dans une di ection verticale, se confondre avec celles du col et en opéraient ladilatation en exerçant aes tractions sur les différents points de sa circonférence. Aucun des faisceaux qui l'avoisinent n'agissent dans re sens. I,es fibres transversales du corps, bien loin d'y concourir, augmenteraient plutôt la résistance, et les fibres verticales provenant des faisceaux médian et triangulaire disparaissent avant d'atteindre même son orifice supérieur, la dilatation doit donc s'opérer sous l'influence de l'effort des fibres arciformes et verticales, transmis a a. col par l'œuf et son contenu.

Je serais disposé à considérer le muscle utérin dans son ensemble lorsqu'il entre en action comme un levier du premier genre. Sa puissance résiderait dans les plans du fond et les fibres verticales, le point d'appui dans les fibres transversales de la région inférieure, et la résistance dans le col.

Je sais qu'en envisageant ainsi l'action générale de la force utérine, je néglige quelques points secondaires. Ainsi la co'vhe moyenne irrégulière que nous examinerons tout à l'heure, en dehors de son rôle spécial, doit contribuer à l'expulsion du fœtus; il existe en outre dans les autres couches des fibres à directions oblique, spiroîde, des entre-croisements qui doivent remplir un rôle. Les leviers que ces faisceaux représentent doivent nécessairement agir selon leurs points d'insertion. Mais ces agents secondaires ne peuvent modifier d'une manière sensible la théorie que j'expose; leur action disparait devant la puissance manifeste des grands plans musculaires dont nous venons d'analyser la direction, et je m'abstiendrai de préciser l'usage de faisceaux irréguliers pour ne pas émettre sur ce point des hypothèses dont la démonstration m'échappe.

Les faisceaux annulaires qui circonscrivent les orifices lunaires, envisagés dans leur ensemble, ont probablement pour fonction de rendre plus profonds les infundibulum des trompes qui n'existent pas dans l'utérus gravide à terme lorsque l'œuf est intact, mais qui sont très-marqués après l'accouchement. La contraction de ces anneaux diminue donc la capacité du fond de l'organe lorsque la rupture des membranes ou l'expulsion partielle du fœtus ont amoindri le volume des parties sur lesquelles l'utérus réagit. Noos verrons en traitant, dans ladystoeie, del'enchatonnement du placenta que le« faisceaux

orbiculaires Ont parfois une certaine action dans la production de ce phénomène.

La couche moyenne du tissu utérin parait destinée à agir surtout sur la circulation. La disposition de ses éléments si bien décrite par Hélie laisse peu de doute à ce sujet. Elle est épaisse là où les vaisseaux sont nombreux. A l'insertion du placenta, elle annihile en quelque sorte la couche interne et s'augmente de tout ce que cette dernière perd en épaisseur. Les anses qu'elle forme autour des vaisseaux pour les élreindre montrent bien clairement que c'est là surtout sa destination; vers le col elle s'amoindrit considérablement et disparait complètement dans cette dernière partie de l'organe. Sur les bords de l'utérus, elle se confond avec la couche externe, qui sur ce point concourt au môme but et enveloppe dans un réseau d anneaux les éléments vasculaires jusque dans les ligaments larges. Il est possible que jusqu'à un certain point la couche moyenne concourt à la rétraction de l'organe; mais la disposition de ses fibres indique clairement que ce n'est point là sa principale destination.

Les fibres que j'ai signalées comme extrinsèques, et qui sont indépendantes par leur extrémité libre des trois couches que nous venons d'examiner, ont des rôles assez différents. Les faisceaux qui entourent l'ovaire et les trompes ont pour but l'adaptation du pavillon, et déterminent l'érection des périodes menstruelles. Ils sont donc inactifs pendant la gestation. Ceux qui existent dans les ligaments larges au voisinage des bords de l'utérus sont des constricteurs des vaisseaux. Enfin les ligaments ronds, pubiens et postérieurs, les utèro-sacrés et les faisceaux utéro-vésicaux subissent un développement en rapport avec l'ampliation de l'organe en gestation, après l'accouchement leur rétraction lente ramène l'utérus à sa position normale et le fixe dans la situation qu'il doit de nouveau occuper.

Examen dex éléments dn thmu imuteulnlre utérin. — Les éléments musculaires de l'utérus appartiennent à l'ordre des fibres lisses. Dans l'état de vacuité de l'organe, les fibrilcs, dont la direction est inextricable, sont rudimentaires. Leur longueur est de 0,05 à 0,07 et leur largeur de 0,005. Sous l'influence de la gestation, elles subissent une extension progressive de leurs diamètres. Au cinquième mois, elles sont longues de 0,14 à 0,27 et larges de 0,04 à 0,02. Vers la fin du sixième mois, elles mesurent dans le sens longitudinal de 0,2 à 0,52 et dans le sens transversal 0,05. Leur longueur est donc de sept à onze fois plus grande que dans l'état de vacuité.

Cet accroissement des fibres existantes n'est pas le seul phénomène qu'on observe; on en voit de nouvelles surgir sous l'influence delà grossesse. Il est probable que ces formations nouvelles, qui semblent s'arrêter vers le sixième mois, s'opèrent dans toute l'étendue de l'organe, puisqu'elles se manifestent dans les faisceaux que j'ai désignés sous le nom d'extrinsèques. Cependant c'est surtout dans les couches internes qu'on l'observe.

Dans les ligaments larges, les fibres musculaires qui, dans certains points, n'étaient visibles qu'au microscope, subissent l'augmentation de volume et par l'adjonction d'éléments nouveaux que nous venons de signaler dans le corps de l'utérus, leur nature devient bien plus manifeste.

MODIFICATIONS DF l/lTÊlil'S.

Les fibriles élémentaires se réunissent entre elles pour former des fibres molles et beaucoup moins distinctes que les fibres striées et dont l'isolement est fort difficile. Après un trajet de quelques* millimèlres, ou d'un ou deux centimètres, elles disparaissent, soit en se terminant par deux pointes aiguës, en s'enfonçant dans les fibres voisines qui masquent leurs extrémités, soit en passant d'un fascicule dans un autre. Les fascicules dont la direction peut être suivie dans une certaine étendue ne sont donc pas composés de fibres longues parallèlement accolées, et se terminant, comme dans les muscles striés, à peu près vers un même point, mais bien par une succession de fibres, qui naissent et se terminent isolément sur les différents points de son parcours et dont chacune est très-courte. Hèlie compare avec raison celte disposition à celle qu'on observe dans le sacro-lombaire, dont les faisceaux disposés en étage n'occupent individuellement qu'une partie de la longueur totale du muscle. Chacun de ces faisceaux nait sur un point plus élevé que celui qui le précède et se termine au delà du point où ce dernier se fixe.

Ce mode d'agrégation s'observe également dans l'agencement des fibrilles élémentaires dont la réunion constitue les fibres du muscle utérin.

Le seul tissu qu'on rencontre entre les couches, les faisceaux ou les fibres musculaires du muscle utérin, est du tissu celluleux aréolaire ou filamenteux dont les éléments s'accroissent avec la gestation. On ne trouve de tissu fibreux que dans la couche qui double le péritoine.

Modification* de texture que «nblt la membrane Interne de l'utérus pendant la gestation. — Li muqueuse utérine qui constitue sa membrane interne forme les caduques et la muqueuse utéro-placentaire. J'ai fait l'histoire de ces membranes (p. 193) et je n'ai rien à ajoutera ce chapitre auquel je renvoie le lecteur.

Modification» de textnre qui se produisent dan* la membrane externe de l'utérus. — Pendant la gestation, le péritoine conserve avec l'utérus les rapports que nous avons signalés en examinant l'organe à l'état de vacuité. Il subit donc une extension considérable dans toute son étendue. Cette extension se fait par un double mécanisme. D'abord un peu par le dèplissement des ligaments larges; cependant cette cause ne peut être admise que dans des limites restreintes; car, sur certains points, tels que le fond de l'organe, l'insertion des trompes et des cordons empêche le glissement de la membrane. L'extension se fait surtout par l'adjonclion d'éléments nouveaux dans le tissu de la séreuse, comme nous l'avons noté pour l'élément musculaire de la malrice. Ce qui prouve que l'augmentation en surface ne tient pas à une distension mécanique simple, c'est que non-seulement l'épaisseur du péritoine n'est pas diminuée, mais encore que sur quelques poinls elle est augmentée. Cependant dans certains cas, probablement lorsque, sous l'influence d'une cause pathologique, le volume de l'utérus s'aecroit brusquement, on observe des éraillures, des cicatrices dans le voisinage des trompes, des cordons sus-pubiens et des ligaments de l'ovaire (Jacquemier*). Dan» ces cas les éléments nouveaux n'ont pas suffi au développement de l'enveloppe péritonéale. Je ferai cependant remarquer que les points où s'observent ces altérations, prouvent que le glissement joue un certain rôle dans les phéno-

560 grossesse.

menés d'extension, puisque les éraillures ont lieu justement la où il cesse de pouvoir se produire.

Vers le fond de l'utérus, l'adhérence de la membrane externe est fort intime, elle est moindre sur les faces de l'organe, ce qui tient probablement au développement de la couche musculaire qui tapisse cette membrane.

Taisneaox utérin*. — Nous nous bornerons à signaler l'augmentation des veines et des artères qui se rendent à l'utérus. Nous avons étudié, dans différents chapitres [Anatomie de l'utérus; Menstruation; Muqueuse utêro placentaire; Placenta), tout ce qui a rapport à leur distribution, à leurs connexions, etc. Nous ne pouvons que renvoyer In lecteur à ce que nous en avons dit, pour ne pas faire de répétition inutile.

Les vaisseaux lymphatiques de l'utérus augmentent de volume pendant la grossesse, mais ils ne subissent aucune- modification dans leurs dispositions.

\erf» de l'aiérn» pendant la grownewse. — Cette question, qui a donné lieu à de nombreuses controverses, a perdu une partie de son intérêt depuis qu'il semble bien démontré que si quelque augmentation de volume des nerfs utérins s'observe pendant la grossesse, cette augmentation porle entièrement sur le névrilème. Hirschfeld a observé que ce ne sont pas les tubes nerveux , mais bien le névrilème qui s'accroît dans ses éléments. Jobert de Lamhalle, qui a étudié les nerfs utérins chez la femme et les animaux à l'état de vacuité ou en gestation, n'a jamais constaté aucune modification dans leurs conditions anatomiques. Ils paraissent plus volumineux seulement à cause de l'infiltration plus considérable du tissu cellulaire qui les entoure. Snow Deck en a fait également l'anatomic comparée et prétend que leur volume est exactement le même pendant la grossesse ou en dehors de cette condition et qu'ils n'ont subi que le changement de position que l'ampliation de l'organe leur imprime. C'est également l'opinion de Cruveilhier, de Boullard et de Farre ; il semble donc démontré que pendant la gestation les nerfs de l'utérus ne changent pas de volume et qu'il ne se produit point de ganglions nouveaux.

Boulard a seulement observé que le plexus hypogastrique est un peu remonté. Il a suivi des filets provenant de ce plexus , jusque dans la portion sous-vaginale.du roi utérin. Robin n'a jamais rencontré de filets nerveux dans la muqueuse de l'organe qui en serait complètement dépourvue.

Propriété* du ti**o ntérin pendant la gentatlon. — Ces propriétés sont la sensibilité et la eontractilité.

Sensibilité. — Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le degré de sensibilité de la cavité utérine à l'état physiologique. En général, on la considère comme très-obtuse ou à peu près nulle en dehors de la grossesse. Cela est vrai pour la cavité et l'orifice externe du col, mais pour le corps il est impossible d'admettre une pareille erreur, depuis que l'usage de la sonde utérine s'est introduit dans la pratique, et qu'on a pu contrôler, au moyen du cathétérisme, des idées tout à l'ail théoriques et uniquement basées sur ce qu'on croyait savoir du mode de distribution des nerfs de l'organe.

Dans certains cas pathologiques on constatait bien que l'utérus était le siège de douleurs horriblement aiguës, mais on les attribuait aux modifications de

MODIFICATIONS DE l/lTfilU'S. 301

texture déterminées par la maladie. Quelques auteurs plus radicaux ont même refusé de faire plier la théorie devant l'évidence des faits , et ont prétendu que l'utérus n'était nullement le siège de la douleur et que ce phénomène se produisait dans les plexus nerveux du voisinage. Beau leur assignait pour siège le plexus lombaire et considérait la douleur qui résulte de la contraction utérine pendant l'accouchement comme une névralgie lomboabdominale !

Les accoucheurs ont en général accordé a l'utérus une sensibilité obtuse, se développant notablement pendant la gestation.

Les gynécologistes modernes ont rompu avec cette tradition erronée dans les ouvrages spéciaux récemment publiés sur les affections utérines.

Simpson , qui atténue avec tant d'indulgence les inconvénients de la sonde utérine, convient que le cathétérisme produit dans certains cas du malaise et des nausées. Aran, après avoir parlé des sensations obtuses du col, dit :• a Seule, la cavité interne du corps possède une sensibilité spéciale très-vive, « mais d'une nature particulière et qui parait avoir principalement son siège « ù l'orifice de communication de la cavité du corps et de la cavité du col. » Et plus loin, « l'introduction de la sonde donne lieu à des douleurs plus ou u moins vives. »

Scanzoni dit que le cathétérisme détermine parfois de violentes coliques utérineâ. Becquerel, qui semble fort disposé à mettre en doute la sensibilité de l'utérus, admet cependant qu'il peut être le siège de sensations douloureuses, de coliques.

Nonat, qui a étudié avec plus de précision ce point de physiologie , dit : u Le cathétérisme développe dans l'utérus des sensations variables, suivant « le degré de sensibilité individuelle. En général , l'orifice utéro-vaginal se « montre insensible. Quand l'instrument traverse le conduit cervical , les i malades n'accusent qu'une sensibilité fort obscure; mais le plus souvent, * les douleurs vives se font sentir dès que la sonde atteint l'orifice cervico- <i utérin. Ces douleurs diminuent à mesure que l'instrument s'avance dans « la cavité du corps ; parfois elles se réveillent lorsqu'on touche le fond de h celte cavité. Des accidents nerveux variés, en général fugaces et passagers, a des crises hystéri formes, des vomissements, etc., peuvent être la consé- « quence de cette opération. »

Mon expérience personnelle me porte ù accepter d'une manière complète les opinions de Nonat. J'ai souvent pratiqué le cathétérisme uniquement dans le but d'éclairer cette question controversée ; et dans l'état physiologique, ce n'est qu exceptionnellement que la sonde a été introduite sans provoquer de douleurs.

Non-seulement l'utérus est doué d'une vive sensibilité, mais encore il n'est pas d'organe creux de l'économie accessible au cathétérisme qui se montre aussi intolérant. L'estomac, la vessie et le rectum peuvent être explorés sans quil en résulte de douleurs notables; l'utérus, au contraire , manifeste vivement son état de souffrance sur le point touché par la sonde, et souvent il se produit des symptômes qui , bien que passagers, ont un certain retentissement sur l'appareil de l'innervation. Qu'on considère les phénomènes, tels que

les crises hystériformes, les nausées, etc., comme des actions réflexes, je ne m'y oppose pas; niais qu'on cherche à placer le siège de la douleur locale en dehors de l'utérus, c'est véritablement fermer les yeux devant l'évidence pour avoir le plaisir de faire «les théories.

Dans les douleurs utérines de la dysménorrhée, je conçois qu'on puisse avoir quelques doutes sur le siège du mal ; les symptômes sont complexes et l'appareil ovarien peut jouer un rôle dont l'importance n'est pas exactement déterminée. Mais lorsqu'il s'agit d'un phénomène simple absolument local, le doute n'est pas pins permis , qu'il n'est permis de considérer comme une névralgie lombo-abdominale la douleur qui résulte, pendant l'accouchement, d'une contraction utérine, ou celle qui accompagne, après la délivrance, l'expulsion d'un caillot volumineux.

La sensibilité utérine dans l'état de vacuité est donc un fait parfaitement démontré, mais est-il également évident qu'elle se trouve augmentée par le fait de la gestation? J'avoue qu'il est lort difficile de résoudre cette question. Le degré de sensibilité dans les deux cas est tout à fait individuel. Les mouvements actifs du fietus sont très-douloureux, surtout vers le terme de la grossesse chez certaines femmes ; chez d'autres ils sont à peine ressentis. Les unes accusent dans l'organe gestateur des douleurs dont le siège précis, un peu vague, peut se trouver en dehors de lui ; d'autres n'accusent rien de semblable. Enfin la contraction utérine elle-même est supportée d'une manière très-différente par les divers sujets chez lesquels on en observe l'efTet. Ces différences constatées, il faudrait étudier s'il existe une concordance entre la sensibilité de I organe dans l'état de vacuité et pendant la grossesse, et encore, dans cette élude, il faudrait tenir compte du mode spécial d'action qui réveille la sensibilité dans ces deux conditions.

Le cathétérisme fait naître la douleur par un simple phénomène de contact exempt de violence ; il produit une sensation un peu analogue à celle que ressent la muqueuse oculaire touchée par un corps étranger. Cependant cette analogie n'a rien de précis, car dans ce dernier cas l'action est toute locale, tandis que pour la muqueuse utérine elle retentit parfois sur l'organisme, bien que cette membrane soit dépourvue d'éléments nerveux propres. Les mouvements actifs du fœtus sont perçus d'une, manière médiate à travers les membranes, et le contact s'opère au moyen des membres du lœtus par des surfaces assez larges et sur un tissu modifié dans ses éléments primitifs. Enfin, la douleur qui survient sous l'influence de la contraction a une cause trèsdifférente ; elle est circonscrite dans le tissu lui-même et n'emprunte rien au milieu environnant. C'e'st par un effort violent et passager de la fibre musculaire qui se trouve pour un instant dans un état de tension particulier que la sensation se développe.

Comme on le voit, cette question n'est pas aussi simple qu'on le pensait, et, à l'affirmation des auteurs qui prétendent que la gestation donne à l'utérus la sensibilité qui lui manque, on pourrait substituer une formule plus exacte en disant : L'utérus est sensible à l'état de vacuité et rien ne prouve que cette propriété augmente sous l'influence de la gestation dans le corps de l'utérus.

MODIFICATIONS DE l/lTÉRUS. 565

Il n'en est pas de même pour le col et il acquiert, à la fin de la grossesse et surtout pendant le travail, une sensibilité qui est fort obscure en dehors de la gestation.

Contractilité. — Dubois et Pajot* ont scindé l'étude desdivers éléments qui constituent la contractilité de l'utérus et eu ont fait quatre propriétés distinctes : \" contractilité, 2° rétractililé, 5° irritabilité, \° élasticité. Malgré le talent déployé par les auteurs pour démontrer l'importance de celte distinction, je crois que si on peut diviser ces différents attributs du muscle utérin pour la commodité de l'étude, il ne faut pas les isoler les uns des autres aussi complètement qu'ils l'ont fait dans leur excellent ouvrage.

La contractilité est la propriété fondamentale du muscle à l'état physiologique, qu'il soit lisse ou strié. Les autres propriétés en sont nécessairement la conséquence. Un tissu contractile est rétractile et inévitablement élastique et irritable, ou plutôt excitable, pour employer une expression plus généralement admise. Il est physiologiquement impossible de séparer un de ces attributs du muscle, et, sous ce rapport, la gestation n'a point créé une situation spéciale à l'utérus.

Cependant il existe deux manifestations de l'activité musculaire qui diffèrent un peu dans leur modalité d'action et qui, bien que régies parla môme influence, doivent être étudiées à part. C'est la contractilité et la tonicité (rétractilité, contractilité de tissu).

La contractilité est une propriété nouvelle développée par la gestation. Dubois et Pajot pensent qu'elle préexiste à cette fonction et qu'elle se manifeste très-sensiblement chez certains sujets irritables pendant l'ovulation, même lorsqu'elle n'est pas suivie de la fécondation.

La contractilité à cette époque existe, il est vrai, dans certains groupes de fibres musculaires extrinsèques de l'utérus, et cette indépendance d'action est une des raisons qui m'ont f;iit les étudier à part. Mais, dans le corps de l'organe, il me parait absolument impossible d'apprécier des phénomènes de contractilité. Sous l'influence de la congestion menstruelle, l'organe se laisse distendre par le sang. — ce qui prouve une certaine élasticité, — puis il revient sur lui-même après que la congestion est passée, — eu vertu de sa tonicité. Il est vrai encore que certaines femmes éprouvent pendant les règles des douleurs qui ont quelque analogie de siège et de forme avec celles que développe la contraction et qu'on nomme coliqut'ft utérines. Mais tout cela n'implique nullement l'évidence de la contraction. L'examen anatomique du tissu n'est point favorable à une pareille idée. L'élasticité et la tonicité sont des attributs du muscle, mais on peut les rencontrer dans d'autres tissus, et la fibre musculaire de l'utérus, en dehors de la gestation, est dans un état tellement rudimentaire, qu'il est difficile de traduire par le mot : contractilité, les phénomènes dont il est le siège. Jusqu'à ce que l'expérimentation ait démontré l'évidence de cette propriété, je dirai avec Cazeaux qu'elle n'existe que pendant la grossesse. Il n'est, bien entendu, question ici que de l'état physiologique, car, sous l'influence du développement de certains produits morbides, l'utérus subit des modifications de tissu qui peuvent lui permettre de se contracter.

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Pendant la grossesse, et à mesure que son tissu musculaire se perfectionne, l'utérus acquiert progressivement une contractilité de plus en plus énergique, d'abord dans le corps, puis, beaucoup plus tardivement, dans la région du col. Je suis même disposé à admettre que dans sa portion située au-dessous de l'orifice interne, les facultés contractiles du col sont à peu prés nulles dans l'état physiologique, même pendant l'accouchement; on observe là plutôt un phénomène de tonicité, de résistance a l'extension, qu'une contractilité évidente. Après l'accouchement, la flaccidité du col, qui persiste pendant un certain temps, prouve que la tonicité elle-même a cessé de se manifester, probablement à cause de la brusque modification que la région a subie dans son étendue.

Dans le corps de l'utérus la puissance contractile est variable sur ses différents points. Son intensité est en rapport avec l'épaisseur des faisceaux musculaires et la régularité du groupement des fibres qui les composent. Sous ce rapport, le fond de l'organe l'emporte de beaucoup sur les autres régions. J'ai déjà dit que c'était vers le fond que résidait surtout la force active d'expulsion, et que la contraction des fibres circulaires du corps semblait surtout avoir pour but de former un point d'appui aux fibres arciformcs de la voûte.

Marshal, Hall, Tyler Smith, Spiegelberg et quelques autres savants étrangers, admettent que l'utérus peut être le siège d'une contractilité péristaltique. H est probable que lorsque l'organe subit une excitation directe et limitée a un point de sa surface, l'impression se répand de proche en proche au delà du point excité et avec une certaine lenteur comme on l'observe en général dans les muscles de la vie organique. Mais ce n'est point là une contraction péristaltique dans le sens que nous attribuons à ce mol, et le fait me paraît avoir besoin d'être démontré pour la femme avant que d'être admis à titre de phénomène normal.

Chez les animaux dont la portée est de plusieurs petits, chacun des fœtus contenus à la suite les uns des autres dans les cornes utérines, forment des renflements distincts. Chacun de ces rendements semble une matrice indépendante et se contracte isolément. Le plus rapproché du vagin entre d'abord en action ; le fœtus expulsé, la contraction se manifeste dans le renflement le plus inférieur de la corne située de l'autre coté. Si c'est à droite qu'a commencé l'expulsion la contractilité se manifeste ensuite à gauche, puis revient à droite. Les deux cornes deviennent ainsi alternativement le siège de contractions partielles jusqu'à l'expulsion complète des fœtus.

La contractilité mise en action s'accompagne presque toujours de douleurs, mais il n'est point exact de dire que la douleur en est inséparable. I'ius tard, en étudiant la contraction, nous verrons que vers la ïin de. la grossesse il s'en produit qui sont faiblement ressenties par la femme, et que, même pendant le travail, on observe parfois des sujets qui se plaignent à peine de contractions très-énergiques. Sous ce rapport, les différences sont toutes individuelles. Kn général, l'acuité de la sensation est proportionnelle à l'énergie de la contraction. Il existe un rapport moins constant entre la faiblesse ou la force du sujet et l'énergie avec laquelle le phénomène se manifeste; et des

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femmes épuisées par la maladie ou d une constitution ehétive présentent parfois une puissance de contractilité supérieure à celle qu'on observe chez des sujets vigoureux. On a dit que les femmes livrées aux rudes travaux de la campagne souffraient moins que celles qui habitent les villes. Je crois que cette affirmation, si souvent répétée, aurait besoin d'être vérifiée au moyen de documents qui font absolument défaut. Dans les hôpitaux d'accouchement, où on reçoit des femmes qui ont en général une existence assez rude, et dont un certain nombre n'ont quitté la campagne que pour cacher leur état, la contractilité de l'utérus parait tout aussi douloureuse que chez les femmes dont la vie est entourée de plus de confort. Malgré les imprudences que commettent les femmes de la campagne, il semble vrai que leurs suites de couches sont bonnes en général, et c'est probablement de celte absence d'accidents qu'on a conclu que chez elles le phénomène douleur avait moins d'intensité pendant l'accouchement.

Un a dit aussi que la contractilité utérine élait beaucoup moins douloureuse chez les animaux domestiques et presque indolore chez ceux qui vivent à l'état sauvage. Il suffit de réfléchir que celte dernière affirmation est une simple hypothèse que personne n'a été à même de vérifier, pour la réduire à sa juste valeur. Mais en ce qui concerne les mammifères domestiques, si on ne peut apprécier la violence des douleurs que font naître les contractions utérines, s'il est difficile surtout de comparer leur intensité avec celles qu'éprouve la femme, il suffit d'avoir assisté au part de nos grandes femelles domestiques pour être parfaitement convaincu qu'elles souffrent trés-vivemetlt. Les cris qu'elles poussent, leur agitation ou leur attitude abattue en sont des preuves assez manifestes. Lorsque le travail se prolonge, leur corps est parfois couvert de sueur, elles se laissent tomber brusquement sur la litière comme des masses inertes, elles se jettent contre les murs et leur état général indique qu'elles ressentent les souffrances les plus vives. Chez les petits mammifères la manifestation de la douleur est moins évidente, et il est probable que c'est ce qui a donné lieu a l'opinion que je discute et qui est erronée lorsqu'on lui donne un caractère de généralité.

Bien que l'utérus reçoive des nerfs du système rachidien, la contractilité de l'organe est absolument indépendante de la volonté. Quelques auteurs citent des faits relatifs à des femmes dont les contractions se suspendaient sous l'influence d'une émotion causée par la présence de l'accoucheur ou des élèves qui devaient assister à l'accouchement, et ils en concluent que dans certains cas la contractilité est régie par la volonté. Cette conclusion n'est nullement acceptable, en voici les raisons. Lue émotion vive est tout aussi capable de paralyser les fonctions des muscles de la vie organique, que de troubler celles des muscles volontaires. Sous l'influence de la peur, le cœur bat plus vite, les règles peuvent s'arrêter, l'intestin et la vessie laissent échapper des excrétions involontaires. Ces phénomènes ne sont pas plus un résultat de la volonté que la contractilité utérine. Il faut voir là uniquement des manifestations de l'action réflexe, qui a été si bien étudiée en ces derniers temps.

Une preuve assez forte que la contractilité utérine échappe à l'action du

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système nerveux rachidien, c'est que, dans certains cas de lésions de la moolle déterminant des paraplégies complètes, la eontractilité de l'organe n'a pas été atteinte, l'accouchement s'est terminé spontanément et sans le concours des muscles abdominaux qui prennent ù l'état normal une part active à l'expulsion du fœtus.

Lorsque la eontractilité utérine s'arrête sous l'influence d'une impression morale ou par d'autres causes dont la détermination est le plus souvent impossible, elle peut être excitée par les agents qui font naître la contraction dans les autres muscles de l'organisme : tel* que l'électricité, le contact d'un corps étranger, un liquide irritant, etc. Mais, eu dehors de ces agents, qu'on pourrait appeler généraux, à propos du tissu musculaire, il en est un dont l'action excite spécialement le muscle utérin : c'est l'ergot de seigle. Nous verrons plus lard l'importance considérable de ce médicament dans certains cas où la eontractilité utérine doit être rapidement obtenue.

Il peut se faire que la eontractilité dépasse les limites normales de son action et que par son énergie, sa persistance, elle devienne un danger. L'art est encore puissant pour l'enrayer, et les opiacés l'arrêtent presque aussi sûrement que l'ergot de seigle l'excite.

En dehors des agents qui mettent en jeu la propriété contractile de l'utérus, certaines femmes présentent sur ce point une prédisposition particulière. Che£ elles, sous l'influence de causes légères, l'utérus se contracte, et, dans le cours d'une même grossesse, on peut voir ce phénomène se produire plusieurs fois avec assez d'intensité pour déterminer un avortement si l'intervention du médecin n'en arrête pas la marche. J'ai dans ma collection un embryon de deux mois et demi qui a été expulsé moins de deux heures après une frayeur très-vive éprouvée par la mère. D'autres femmes, au contraire, et c'est la disposition heureusement la plus ordinaire, subissent, sans que la eontractilité s'éveille, des accidents très-propres à la l'aire naître.

La eontractilité de l'utérus peut être également diminuée lorsque l'organe subit une distension anormale sous l'influence d'une grossesse gémellaire ou par le développement d'une hydropisie de l'amnios. Dans ces conditions, la puissance contractile de l'utérus est ordinairement affaiblie ou même momentanément abolie, surtout lorsque la dèplélion de l'organe a lieu d'une manière rapide. La distension extrême peut également déterminer un effet opposé, la fibre musculaire réagit contre l'œuf, qui allonge son diamètre longitudinal au delà des limites normales. La eontractilité entre alors en action à une époque prématurée, et l'accouchement a lieu avant terme.

La mort du fœtus, en l'absence d une distension exagérée, peut amener le même résultat.

On a prétendu que la eontractilité persistait quelque temps après la mort et on en donne comme preuve les accouchements qui se produisent lorsque la vie semble éteinte dans le reste de l'organisme. Il est certain qu'au moyen de l'électricité on peut faire contracter l'organe; mais il me paraît difficile d'admettre que spontanément il se produise, dans ces conditions, des contractions actives et puissantes. L'organe revient sur lui-même il est vrai, et diminue de volume dans les premières heures qui suivent le décès, lorsque

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l'enfant a été extrait ou expulsé ; mais ce phénomène me parait appartenir à la tonicité, que nous examinerons tout à l'heure, et non à la contractilité dans le sens actif qu'on donne à cette propriété. Le cœur est le seul muscle qui se contracte spontanément après la mort, et encore ce phénomène, qui ne s'observe que dans certaines circonstances, réside seulement dans l'oreillette droite. Clarkc, Ellis et Shaw l'ont vu persister sur ce point, eu s'affaiblissent progressivement pendant quatre heures chez un pendu. La contractilité développée sous l'influence desexcitants seiuanifestebeaucoup plus longtemps, niais c'est à la contractilité spontanée qu'on attribue les parturilions post mortem, et c'est ce que je considère comme une opinion inexacte; car si la tonicité persiste, la contractilité spontanée de cet organe s'éteint avec la vie.

Dans les cas d'accouchements post mortem, les obstacles qui tiennent au col avaient disparu sous l'influence d'une dilatation antérieure à la mort. Il n'est question ici que des accouchements posthumes qui ont lieu dans les premières heures qui suivent le décès. Lorsque le phénomène se produit au bout de plusieurs jours, comme on en a noté quelques faits, il est dû à la pression des gaz contenus dans l'abdomen et qui résultent de la décomposition putride.

L'exercice de la contractilité utérine est soumise à des intermittences comme l'action de tous les autres muscles de l'organisme. Kilo esj passagère, surtout lorsqu'elle est énergique, parce que la durée de la contraction est d'autant plus courte que l'effort a été plus violent. Ce principe est également vrai pour les autres muscles de l'économie. Mais celte loi emprunte une importance toute particulière à l'état de gestation; pendant que la contraction se produit, — surtout pendant le travail, lorsque l'œuf n'est plus intact et que les eaux sont écoulées, — le raccourcissement des fibres musculaires qui enlacent les vaisseaux utérins, porte atteinte à l'intégrité de la circulation et le fœtus en souffrirait certainement si cet état se prolongeait au dch'i de quelques minutes. Sa puissance diminue ou s'épuise par un exercice trop énergiquement répété dans un court espace de temps, et sur ce point encore, l'organe rentre dans la loi commune. Cependant il n'est pas de muscle de l'économie qui puisse résister à la fatigue au même degré que l'utérus.

L'espace de temps qui sépare chaque manifestation de la contractilité varie entre moins d'une minute et plusieurs jours selon qu'on l'observe au moment du travail et pendant la gestation.

On a voulu faire jouer à la contractilité utérine un rôle dont la réalité est tout entière à démontrer, en prétendant qu'elle assure et régularise la circulation de l'organe, surtout dans les veines où elle échapperait en grande partie à l'action du cœur. La nutrition du fœtus serait, dit-on, à chaque instant compromise si l'utérus ne pouvait déplacer et renouveler le sang qui remplit ses canaux. Cette théorie, absolument hypothétique, ne repose sur aucun fait, sur aucune expérience, et considérer le muscle utérin comme une espèce de cœur accessoire chargé par ses contractions d'assurer l'intégrité de la circulation, est une véritable hérésie physiologique. Spiegelberg prétend que l'utérus est le siège de mouvements péristaltiques, seulement lorsque la circulation est complètement interrompue. Dans les hémorrhagies ces mou-

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vements sont très-faibles ou n'existent pas, tant que le cœur possède encore de< facultés contractiles.

Ce qu'il nous reste à dire de la contractilité.sera mieux à sa place lorsque, à propos des phénomènes de l'accouchement, nous étudierons la contraction utérine.

Tonicité (Contractilité de tissu, rétractilité). — La tonicité du muscle utérin n'est nullement spéciale à cet organe. On la retrouve dans les autres muscles, qui sont en état de tension permanente équilibrée et en partie dissimulée par l'action des puissances antagonistes. C'est la tonicité des muscles sains d'un côté de la face qui entraîne ceux du côté opposé paralysés, dans l'hémiplégie faciale. Lors ju'on coupe un muscle dans le sens transversal, les deux bouts divisés se rétractent. Si l'on détache ses deux insertions osseuses, il revient sur lui-même et diminue de longueur.

C'est exactement ce qui se produit pour l'utérus. Il n'a point d'insertions osseuses; mais, sous l'influence de la gestation, l'œuf qui se dilate lui donne, sinon des insertions, au moins des points d'appui dont le maximum d'écartément est le col et le fond, de sorte que les deux faces de l'organe, l'antérieure et la postérieure, sont entre elles en équilibre de tension. Lorsque l'œuf est rompu ou le fœtus expulsé, l'utérus se trouve dans les conditions d'un muscle séparé de ses insertions, sa tonicité se manifeste et il revient sur lui-même.

La tonicilé est donc une espèce de contraction à l'étal passif, et je serais tenté de considérer la contraction comme une manifestation de la tonicité, portée brusquement et d une manière passagère a son summum d'intensité.

Mulgaigne, dans son Anatomie chirurgicale, admet pour les muscles de la vie de relation, la eontractilitè et la tonicité comme propriétés distinctes. Mais, pour lui, la seule différence qui sépare ces deux états, c'est que l'un est le résultat de la volonté, tandis que l'autre échappe à son action. Comme, dans l'uléj-us, ces deux propriétés s'exercent en dehors de la volition, elles doivent donc être considérées comme n'en formant qu'une seule. Richet considère la eontractilitè et la tonicité dans les muscles volontaires comme une seule propriété de ces organes.

La tonicité ne disparait pas immèdiatemenl après la mort du sujet. Les expériences de Wundt prouvent qu'elle persiste pendant un certain temps chez les animaux. Le fait est parfaitement établi pour l'utérus, et on a vu l'organe se rétracter après l'opération césarienne pratiquée post viortem. La manifestation de la tonicité est donc différente de la eontractilitè en ce qu'elle se produit spontanément lorsque la vie est éteinte, tandis que la eontractilitè spontanée cesse complètement.

Il faut, je le répète , attribuer l'expulsion du fœtus après la mort de la mère, non pas, comme on l'a dit, à la eontractilitè qui n'existe plus, mais uniquement à la tonicilé qui persiste un certain temps.

La tonicité est une propriété inhérente au muscle; cependant aucun orgHiie de l'économie, la vessie exceptée, ne la possède à un degré aussi élevé que l'utérus. Dans un espace de temps fort court on voit son diamètre subir une réduction considérable après l'expulsion du fœtus ; et son action continue ramène- au bout de quelques semaines l'organe à des dimensions presque

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semblables à celles de l'état de vacuité. Cependant ce n'est pas à la tonicité seule que la diminution doit être attribuée au bout de quelques jours ; en étudiant les phénomènes des suites de couches , nous verrous par quel mécanisme disparaissent les éléments musculaires nouveaux qui se sont développés sous l'inlluence de la gestation.

La tonicité est une force continue, mais très-inférieure en puissance à la contractilité. Elle suffit à diminuer la capacité de l'organe, lorsque rien ne s'oppose à son action. Si, au contraire, il survient une héinorrhagie interne après la délivrance, la tonicité est vaincue et l'utérus peut reprendre des dimensions presque égales à celles qu'il avait avant l'accouchement. Comme on le voit, sa résistance est assez faible. Cependant Dubois et Pajot lui attribuent un phénomène qu'on observe dans les accouchements laborieux, lorsque l'intervention est réclamée trop tardivement après la rupture des membranes, et qui consiste en un spasme continu et énergique de l'utérus appliqué si intimement sur le corps du fœtus, que les manœuvres qu'on doit pratiquer en sont rendues très-pénibles ou impossibles.

Nous entrons ici dans le domaine de la pathologie, et il est difficile d'établir si, sous cette influence, c'est la contractilitô qui devient continue au lieu H'èlre intermittente, ou si c'est la tonicité qui acquiert une puissance considérable. Dans certaines affections nerveuses , spasmodiques , le tétanos par exemple, il est incontestable que c'est à la contraction et non à la tonicité du muscle qu'est due la perturbation de la motilité.

L'exercice de la tonicité peut être suspendu ou affaibli par différentes causes ; elle semble disparaître pendant un temps plus ou moins prolongé sous l'influence d'une fatigue excessive, d'efforts trop énergiques, ou par une distension de la fibre musculaire portée au delà de certaines limites : cela semble assez bien établi par les expériences de Wundt , et permet d'expliquer certains cas d'inertie utérine qu'on observe après l'accouchement. Lorsque le travail a eu une terminaison trop brusque , qu'il s'est trop longtemps prolongé, ou que l'œuf avait un volume anormal, l'organe flasque et mou dans la cavité abdominale semble dépourvu de toute tonicité. Les phlegmasies puerpérales, en général, ont un résultat analogue, et du moment que la maladie commence à se manifester, le volume de l'organe reste stationnaire, pour reprendre sa marche décroissante quand la convalescence s' établi! .

En l'absence de tout étal morbide apparent, ce phénomène peut se produire, pendant quelques jours dans les suites de couches et disparaître spontanément, sans que rien explique cette irrégularité d'action.

Les agents thérapeutiques : électricité, ergot de seigle, etc., qui produisent la contractilitô, réveillent également la tonicité, mais elle se trouve anéantie par l'opium qui paralyse la contraction. Celte identité d'action des agents thérapeutiques sur la contraclililé et la tonicité me parait une raison de plus pour admettre l'identité de leur nature, et pour considérer ces deux états de la fibre musculaire comme une môme propriété se manifestant sous deux aspects différents.

L'énergie de la tonicité diffère dans les diverses régions de l'organe ; trèsinlensej au fond et ù l'orifice supérieur du col, elle est moindre dans le

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corps et presque complètement nulle à la région cervicale située au-dessous de l'orifice supérieur. Lorsque après l'accouchement on porte la main sur l'organe à travers la paroi abdominale, on sent qu'il a une forme globuleuse et une consistance assez ferme ; si, au contraire, on touche le col par le vagin, il est mou, presque flottant et ne revient sur lui-même que beaucoup plus tardivement : ce qui lient probablement à ce qu'il a subi une distension considérable dans un temps relativement fort court. La tonicité présente également, d'une manière générale, des différences selon les sujets. Chez les primipares, elle semble plus active que chez les multipares; aussi est-il généralement admis que les tranchées utérines, dues à un retour des contractions, sont plus fréquentes chez les femmes qui ont eu plusieurs accouchements, et l'utérus reprend plus lentement son volume primitif.

La tonicité de l'utérus se manifeste sans causer de douleurs, et les tranchées utérines qui surviennent pendant les premiers jours qui suivent l 'accouchement, sont produites par une manifestation de la contraction qui vient eu aide à la tonicité pour expulser un caillot développé dans la cavité utérine.

Dans le travail régulier, et aussi longtemps que l'œuf est intact, la contractilité agit seule; la tension de la paroi utérine s'oppose complètement à la rétraction de l'organe. Si, au contraire, par une cause quelconque la rup* turc des membranes précède le travail, c'est la tonicité qui d'abord se manifeste. Car les éléments de tension se sont amoindris et la fibre musculaire se raccourcit. Puis la contractilitè se développe et les deux phénomènes marchent simultanément pendant le reste du travail.

\crtm moiewa de l'utérus. — Action réflexe. — En relation avec les systèmes ganglionnaire et cérébro-spinal, l'utérus emprunte ses propriétés motrices à ces deux sources : à la première d'une manière directe et immédiate, à l'autre indirectement. Nous avons dit tout à l'heure que les sensations exlé Heures communiquées a l'utérus et qui agissent sur sa contractilitè sont des actions réflexes.

On a cherché à déterminer les différents points de l'appareil cérébro-spinal dont l'excitation pouvait se transmettre à l'utérus. Les documents que la science possède sur ce sujet peuvent être divisés en deux groupes; dans le premier, les expériences reposent sur des vivisections; dans le second, sur les phénomènes physiologiques qu'on peut faire naître chez la femme et dont la pratique peut tirer un bénéfice plus ou moins notable.

1° Les résultats obtenus au moyen de la section complète de la moelle épinière ne sont pas concordants. Serres a pratiqué cette section chez les animaux à une période un peu éloignée du moment du part, et ils sont morts un bout de quelques jours sans avorter. Dans d'autres cas , il a attendu le commencement du travail, qui s'est arrête sous l'influence de l'opération et l'animal est mort au bout de quelques jours sans être délivr \ Brachet a vu le même résultat se produire chez des cabiais dont il avait divisé la moelle entre la douzième et la treizième vertèbre.

Ségalas a observé la persistance du travail lorsque la section était pratiquée sur un point élevé du canal rachidien ; lorsque, au contraire, on opérait vers la région inférieure, la contraction disparaissait.

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Brachel et Ollivier ont constaté chez la femme que les lésions de la moelle épinière déterminant la paralysie, n'entravaient pas l'action contractile de l'utérus, lorsqu'elles avaient pour siège une région élevée de l'axe rachidien ; mais que l'organe était frappé d'une impuissance plus ou moins complète, lorsque la maladie se développait sur un point plus rapproché de la région sacrée. Ces observations confirment les expériences de Ségalas, mais elles sont infirmées par des faits assez nombreux de femmes paraplégiques qui sont accouchées spontanément.

Tyler Smith signale des expériences pratiquées par Simpson sur des truies, et qui n'ont pas été publiées, dans lesquelles le part n'a pas été entravé par la section de la moelle à sa partie inférieure.

Nous ne pouvons qu'enregistrer ces résultats contradictoires en faisant remarquer que les connexions du système ganglionnaire ont lieu avec le système cérébro-spinal, dans des points assez élèves, pour qu'on puisse à la rigueur admettre la continuité de l'action réflexe, malgré les mutilations que nous venons de signaler.

Tyler Smith considère le bulbe rachidien comme le point central de l'action réflexe. Spicgelberg est du môme avis, et pense que les impressions qui ont pour point de départ les organes centraux descendant le long du bulbe et de la moelle, communiquent par la portion abdominale du grand sympathique et sont transmisa l'utérus parles nerfs sacrés. Les troubles sympathiques de l'innervation pendant la grossesse, qui ont pourpoint de départ l'utérus, suivraient la même voie pour se transmettre aux organes dont la fonction est troublée. Dans ses expériences, il a provoqué des mouvements de l'utérus en irritant le bulbe rachidien et la moelle épinière, surtout vers la région sacrée. Serre, en excitant ce dernier point, avait déjà obtenu le même résultat et provoqué l'avortement.

2* Chez les femmes en gestation les modes d'excitation de l'action réflexe sont assez nombreux ; mais, si on peut jusqu'à un certain point constater la manifestation de ce phénomène, il est rare qu'on le voie se développer avec assez de régularité ou d'énergie pour qu'on puisse beaucoup compter dans la pratique sur le résultat des moyens que nous allons indiquer.

Tyler Smith, tout en reconnaissant que la contractilité de l'utérus est coin plélement soustraite à l'empire de la volonté, croit cependant que les contractions abdominales, les efforts énergiques d'inspiration, peuvent exciter la contractilité de l'organe comme pourrait le faire le contact d'un corps étranger. Cette hypothèse n'est pas suffisamment justifiée par l'observation ; elle peut, il est vrai, s'appuyer sur des coïncidences qu'on comprend facilement; mais il est encore plus fréquent de voir des femmes, dont le travail se ralentit, se désoler et faire les plus grands efforts pour ranimer des contractions qui continuent à faire défaut.

I/action réflexe qui se produit sur l'utérus par l'excitation du mamelon est bien connue. En Angleterre, ou attache une assez grande importance a ce moyen ; Rigby, Marshal Hall et Tyler Smith s'en montrent grands partisans dans les cas d'inertie qui succèdent a l'accouchement, et, dans ces conditions, ils donnent sans retard le sein de la mère au nouveau-né.

\m même phénomène se produit, mais d'une manière moins certaine, par l'application du froid sur la paroi abdominale ou la vulve, ou par l'injection de la glace ou d'un liquide froid. L'irritation du rectum ou du vagin excite également quelquefois la contraclilité de l'utérus.

Tous ces phénomènes sont des manifestations de l'action réflexe et ih> ne peuvent recevoir raisonnablement aucune autre explication.

L*i plupart des organes et des fonctions de l'économie subissent des modifications sous l'influence de la gestation. Quelques-unes de ces modifications sont constantes; d'autres peuvent manquer ou se montrer d'une manière passagère. Chez certains sujets les troubles fonctionnels prennent les proportions d'un état morbide plus ou moins grave, nous les étudierons en traitant des maladies de la grossesse ; chez d'autres ils sont à peine sensibles.

Nous allons examiner ces changements successivement dans les organes ou appareils dans lesquels ils se manifestent.

Quelques-uns de ces phénomènes ont déjà été étudiés précédemment, ou se rattachent plus directement à d'autres chapitres où leur description sera mieux à sa place. Pour éviter les répétitions, je me contenterai, dans ces cas, d'une indication sommaire renvoyant le lecteur au chapitre où ils se trouvent plus amplement traités.

modifications de l'ovaire. - - Sa fonction physiologique est suspendue pendant la grossesse, son volume est augmenté d'une manière notable, et sa direction transversale dans l'état de vacuité devient, sous l'influence du déplissement des ligaments larges, presque verticale, et l'organe se trouve rapproché du corps de l'utérus. (Voir Menstruation, page lk27. — Corps jaunes, page 92.)

Modifications de la trompe. — Elle est surtout modifiée dans sa direction, qui devient, comme celle de l'ovaire, presque verticale, et dans son point d'insertion sur l'utérus. Au lieu d'être, connue dans l'état de vacuité, attachée à l'angle supérieur de l'organe, elle s'insère vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Les changements anatomiques qu'elle présente sont peu sensibles.

Modifications du vaglu. — Lorsque l'utérus s'élève au-dessus du détroit su* périeur, le vagin est forcé de s'allonger poursuivre le mouvement ascensionnel. Les éléments musculaires de sa tunique moyenne deviennent beaucoup plus nombreux, surtout à sa partie supérieure où ils se confondent avec ceux du col ulérin, de manière à ce qu'il est difficile, à moins de diviser le vagin par une section verticale, de déterminer le point où finit cet organe et où commencera l'utérus. Vers le sixième ou septième mois on observe parfois une éruption trèsabondante, surtout vers bipartie supérieure de l'organe, de petites granulations saillantes, assez dures et parfaitement appréciables par le loucher. Elles peinent recouvrir la muqueuse d'un semis assez serré pour que les intervalles qui les séparent soient à peine perceptibles. Cazeaux attribue ces granulations à l'hypertrophie des follicules mucipares de la région. 11 semble hors de doute «pie la muqueuse vaginale possède un nombre considérable de follicules,